Bệnh cổ trướng là gì? Nguyên nhân, triệu chứng và cách chẩn đoán

nhathuocngocanh.com – Bài viết Bệnh cổ trướng là gì? Nguyên nhân, triệu chứng và cách chẩn đoán. Để tải file PDF của bài viết xin vùi lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

• Cổ trướng được định nghĩa là tụ dịch bệnh lý trong khoang phúc mạc. Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan, chiếm khoảng 75% đến 80% ca bệnh.

• Các đặc điểm lâm sàng :

  Bệnh nhân có biểu hiện trướng bụng; dịch có thể phát hiện khi khám lâm sàng với dấu gõ đục vùng thấp. Siêu âm, chụp CT, hoặc chụp MRI có thể xác nhận chẩn đoán. Ở đa số bệnh nhân, tiền sử và khám sẽ cho biết các dấu hiệu quan trọng về căn nguyên của cổ trướng (ví dụ như các dấu hiệu của suy tim hoặc bệnh gan mạn tính). Các nguyên nhân bao gồm các bệnh dẫn đến tăng áp cửa, giảm albumin máu và u tân sinh.

• Xơ gan :

  Ở bệnh nhân xơ gan, cổ trướng hình thành do rối loạn chức năng thận và các bất thường về tuần hoàn ở tĩnh mạch cửa và nội tạng. Giữ lại natri là yếu tố chính trong cơ chế sinh bệnh. Giãn động mạch các cơ quan nội tạng (thứ phát do xơ hóa gan) dẫn đến tăng hình thành hạch bạch huyết, kích hoạt hệ renin angiotensin và hệ thần kinh giao cảm, và giải phóng hoóc-môn chống bài niệu. Điều này làm thận giữ lại natri và nước. Tăng sức cản đối với dòng máu tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng áp cửa, hình thành tĩnh mạch bàng hệ và shunt máu đến hệ tuần hoàn cơ thể. Khoảng 50% bệnh nhân bị xơ gan xuất hiện cổ trướng trong vòng 10 năm.

• Các nguyên nhân khác :

  Các nguyên nhân gây ra tăng áp cửa ngoài xơ gan bao gồm suy tim xung huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, viêm gan do rượu, viêm gan tối cấp, viêm gan bán cấp, di căn gan nặng và hội chứng Budd-Chiari, có thể liên quan đến cổ trướng. Các tình trạng gây ra giảm albumin máu như hội chứng thận hư và bệnh lý ruột gây mất protein có thể dẫn đến cổ trướng. Các bệnh phúc mạc bao gồm viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và bệnh ác tính cũng có thể gây ra cổ trướng.

  

Bệnh căn học

Nguyên nhân thường gặp nhất của cổ trướng là xơ gan, sau đó là suy tim xung huyết và cổ trướng ác tính. Có thể phân nhóm căn nguyên thành hai nhóm chính tùy thuộc vào chúng có ảnh hưởng trực tiếp đến phúc mạc hay không.

Bệnh gây ra cổ trướng không ảnh hưởng trực tiếp đến phúc mạc thường gặp hơn và bao gồm các tình trạng sau đây:

• Tình trạng gây ra tăng áp cửa: xơ gan, viêm gan do rượu, viêm gan tối cấp (ví dụ: do ngộ độc do paracetamol), viêm gan bán cấp, bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch gan, di căn gan nặng, suy tim xung huyết, viêm màng ngoài tim co thắt
• Các bệnh trạng gây ra giảm albumin huyết: hội chứng thận hư, bệnh lý ruột làm mất protein
• Tình trạng khác: phù niêm, khối u ở buồng trứng (ung thư, khối u lành tính và hội chứng quá kích buồng trứng), cổ trướng do viêm tụy, cổ trướng nhũ trấp và cổ trướng do rò rỉ mật, chấn thương phẫu thuật niệu dục.

Viêm phúc mạc nguyên phát gây ra do lây lan nhiễm trùng từ máu và hạch bạch huyết đến phúc mạc và hiếm gặp (<1% tất cả các ca bệnh viêm phúc mạc). Viêm phúc mạc thứ phát (nhiễm trùng từ đường tiêu hóa hoặc đường mật) thường gặp hơn. Tuy nhiên, bệnh phúc mạc thứ phát và nguyên phát hiếm gặp so với các nguyên nhân không phải phúc mạc và bao gồm các tình trạng sau đây:

• Cổ trướng ác tính: ung thư trung biểu mô phúc mạc, ung thư di căn phúc mạc và ung thư buồng trứng
• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn: bệnh lao, Chlamydia trachomatis, nhiễm nấm và ký sinh trùng (Candida albicans, Histoplasma capsulatum, bệnh nấm Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Entamoeba histolytica)
• Các bệnh phúc mạc khác: lupus ban đỏ hệ thống

Khoảng 5% bệnh nhân bị cổ trướng có 2 nguyên nhân hình thành cổ trướng trở lên (cổ trướng do nhiều nguyên nhân khác nhau). Thường những bệnh nhân này bị xơ gan và có thêm 1 nguyên nhân gây cổ trướng, như ung thư di căn phúc mạc.

Nhiều bệnh nhân bị cổ trướng một cách khó hiểu có thể có hơn 1 yếu tố nguy cơ giữ lại natri và nước (ví dụ như suy tim, hội chứng thận hư, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu), có thể dần dần gây ra quá tải dịch và cổ trướng.

Tăng áp cửa

Chênh lệch nồng độ giữa albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng (SAAG) là ≥11 g/L (≥1,1 g/dexilit). Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng áp cửa thứ phát do xơ gan. Nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan tại Hoa Kỳ bao gồm uống rượu (80 g ethanol hàng ngày trong 10 đến 20 năm), viêm gan B và C, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh gan tự miễn và chuyển hóa. Bệnh gan không phải xơ gan (ví dụ viêm gan do rượu, suy gan tối cấp hoặc di căn gan nặng) cũng có thể gây ra tăng áp cửa. Các nguyên nhân tăng áp cửa không do gan có thể dẫn đến cổ trướng. Các nguyên nhân này bao gồm suy tim xung huyết (thường gặp nhất) và viêm màng ngoài tim co thắt. Hở van ba lá nặng kèm theo suy tim phải có thể gây ra cổ trướng.

Các nguyên nhân không liên quan đến tăng áp cửa

SAAG <11 g/L (<1,1 g/dexilit). Các nguyên nhân gây ra cổ trướng không liên quan đến tăng áp cửa bao gồm nhiễm khuẩn và nấm cũng như nhiễm Chlamydia, bệnh lao và HIV có thể dẫn đến viêm phúc mạc. Ung thư di căn phúc mạc, hội chứng thận hư, luspus ban đỏ hệ thống hoặc phù niêm cũng có thể gây ra cổ trướng. Ngoài ra, phẫu thuật hoặc chấn thương đến hệ bạch huyết hoặc hệ niệu sinh dục cũng có thể gây ra cổ trướng. Các nguyên nhân hiếm gặp là cổ trướng nhũ trấp, cổ trướng do rò rỉ mật hay do viêm tụy, và khối u ở buồng trứng (ung thư biểu mô buồng trứng, khối u lành tính và hội chứng quá kích buồng trứng).

Những cân nhắc khẩn cấp

(Xem Chẩn đoán khác biệt để biết thêm chi tiết)

Cổ trướng mới chẩn đoán luôn đòi hỏi đánh giá khẩn cấp kèm hình ảnh học, thường bắt đầu bằng siêu âm vùng bụng để xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán này và phát hiện bằng chứng xơ gan hoặc bệnh ác tính. Cũng đòi hỏi siêu âm màu Doppler và chọc dò để chẩn đoán. Bệnh nhân biểu hiện với cổ trướng nên được đánh giá các tình trạng khẩn cấp hoặc biến chứng sau đây.

Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn

Biến chứng nghiêm trọng nhất của cổ trướng là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng so sánh các phác đồ kháng sinh đã mô tả tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 10% đến 28%. Mức này giảm so với tỷ lệ tử vong khoảng 50% vào những năm 1980 và 40% vào những năm 1990. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là một cấp cứu y khoa, trong khi viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát là một cấp cứu phẫu thuật. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát được định nghĩa là nhiễm trùng dịch cổ trướng vô trùng trước đó

mà không có nguyên nhân nhiễm trùng trong bụng rõ ràng. Bệnh có thể có triệu chứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng trong các giai đoạn ban đầu. Đau bụng và sốt là các triệu chứng đặc trưng nhất. Chọc dò chẩn đoán là xét nghiệm quan trọng nhất để xác nhận cổ trướng và giúp chẩn đoán nguyên nhân và để xác định xem dịch có bị nhiễm trùng hay không. Chọc dò chẩn đoán cần được thực hiện khi nhập viện ở tất cả các bệnh nhân bị xơ gan và cổ trướng và ở tất cả các bệnh nhân nhập viện bị cổ trướng nếu bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây:

• Đau bụng
• Nôn
• Tiêu chảy
• Liệt ruột hoặc phản ứng dội
• Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như sốt, sốc hoặc tăng bạch cầu
• Bệnh não gan
• Giảm chức năng thận.

Các xét nghiệm thường quy phân tích dịch cổ trướng là đếm số lượng tế bào và phân loại , nồng độ albumin, nồng độ protein toàn phần và nuôi cấy trong chai nuôi cấy máu. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (PMN) >250/mm^3 chỉ ra viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và cần điều trị kháng sinh khẩn cấp. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính rất cao kèm lactate dehydrogenase cao hoặc nhuộm Gram dương hoặc nuôi cấy nhiều vi sinh vật khác nhau có thể gợi ý viêm phúc mạc do thủng ruột (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát) và là một cấp cứu phẫu thuật. Ngoài thuốc kháng sinh, điều trị cần bao gồm truyền albumin qua đường tĩnh mạch để ngăn ngừa hội chứng gan thận.

Tràn máu phúc mạc

Tràn máu phúc mạc có thể do chấn thương bên trong hoặc có thể xảy ra đến 50% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan có biến chứng cổ trướng. Tràn máu phúc mạc cấp tính nặng có thể do vỡ dãn tĩnh mạch trong màng bụng và là biến chứng bất thường đòi hỏi phẫu thuật kịp thời. Bệnh nhân có thể có biểu hiện tăng cổ trướng đột ngột và đau bụng kèm theo giảm đáng kể thể tích khối hồng cầu. Tràn máu phúc mạc xảy ra ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan có thể cần phải nút động mạch qua ống thông.

Cổ trướng kháng trị

Bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị (liều thuốc lợi tiểu tối đa không đủ để kiểm soát cổ trướng hoặc các biến chứng/ảnh hưởng bất lợi không chấp nhận được với liệu pháp lợi tiểu) có thể được kiểm soát bằng chọc tháo thể tích lớn (LVP) và bổ sung albumin hoặc tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPSS). Tỷ lệ sống sót ngắn hạn sau khi xuất hiện cổ trướng kháng trị là thấp. Do đó, cần cân nhắc ghép gan cho những bệnh nhân này.

Bệnh não gan

Các bệnh nhân bị cổ trướng do xơ gan dễ bị mắc bệnh não gan. Ban đầu, các triệu chứng và dấu hiệu có thể rất khó nhận ra. Các triệu chứng khác nhau, từ thay đổi chữ viết tay, bất thường chu kỳ ngủ và lú lẫn, đến hôn mê rõ ràng. Xác định và điều trị kịp thời bằng lactulose và rifaximin sẽ ngăn các biến chứng có thể gây tử vong như viêm phổi hít. Các yếu tố thúc đẩy tiềm ẩn (ví dụ như hạ kali máu, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng huyết) cũng cần được điều tra và điều trị kịp thời.

Hội chứng gan thận

Chức năng thận xấu đi ở bệnh nhân bị cổ trướng có thể là do hội chứng gan thận, cần được điều trị khẩn cấp. Giảm lượng nước tiểu và/hoặc tăng creatinine huyết thanh sẽ gợi ý hội chứng gan thận ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và viêm gan do rượu cũng dễ bị hội chứng gan thận. Có thể cần truyền albumin qua đường tĩnh mạch cùng với midodrine và somatostatin. Ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, cần điều trị nguyên nhân tiềm ẩn.

Những dấu hiệu cần chú ý

• Viêm màng ngoài tim co thắt
• Viêm phúc mạc thứ phát

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Đánh giá ban đầu cần bao gồm đánh giá toàn diện bệnh sử của bệnh nhân và xác định căn nguyên. Ở bệnh nhân không có nguy cơ xơ gan, cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây ra cổ trướng như ung thư, suy tim xung huyết, bệnh lao, lọc máu hoặc viêm tụy. Cổ trướng do nhiều hơn một nguyên nhân có thể xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân, và biểu hiện lâm sàng có thể gây nhầm lẫn. Ở bệnh nhân có tình trạng cổ trướng xấu đi, không tuân thủ điều trị là một khả năng, cùng với bệnh gan mất bù do bị ung thư biểu mô tế bào gan hoặc tổn thương gan chồng lên.

Tiền sử

Tìm hiểu nguy cơ và sự hiện diện của bệnh gan là cần thiết. Lượng và thời gian uống rượu cần được xem xét chi tiết vì viêm gan do rượu có thể gây ra cổ trướng không kèm xơ gan. Thường phải uống vào ethanol 80 g/ngày trong 10 đến 20 năm mới gây ra xơ gan, nhưng đối với phụ nữ và những người đồng mắc viêm gan C thì lượng ít hơn cũng đủ để gây bệnh. Bệnh sử chi tiết bao gồm loại rượu và lượng rượu uống vào mỗi ngày là hữu ích trong việc tính toán tổng lượng ethanol uống vào. Nồng độ cồn của bia là 3% đến 8%, rượu vang là 7% đến 18%, và rượu mạnh là >37,5%. Đơn vị cồn tiêu chuẩn tại Hoa Kỳ và Anh Quốc đều chứa khoảng 17,75 mL (0,6 ounce chất lỏng) mỗi ly. Đơn vị tiêu chuẩn của Hoa Kỳ tương đương một lon hoặc chai bia 360 mL (12 ounce), một ly rượu vang 150 khi dùng bữa (5 ounce) hoặc 45 mL (1,5 ounce) rượu mạnh chưng cất 40%. Tiền sử các độc tố hoặc các loại thuốc như paracetamol cũng cần được hỏi kỹ.

Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm viêm gan C; các yếu tố này bao gồm truyền máu trước năm 1992, dùng chung kim tiêm trong khi lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, hít ma túy và xăm mình. Cần xem xét viêm gan B ở những bệnh nhân sinh ra trong khu vực dịch bệnh cao (ví dụ như châu Phi, các khu vực châu Á và quần đảo Caribe) và những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác như nhiều bạn tình, tiêm chích ma túy, lọc máu, nhân viên y tế, tiếp xúc với người bị nhiễm vi-rút viêm gan B trong gia đình hoặc chẩn đoán STD (bệnh lây truyền qua đường tình dục) khác.

Cần hỏi tiền căn gia đình của bệnh gan như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt). Một nguyên nhân đang tăng dần của xơ gan là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, với các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, đái tháo đường và tăng lipid máu. Các nguyên nhân khác của xơ gan bao gồm bệnh tự miễn (ví dụ như viêm xơ đường mật nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm gan tự miễn) và các bệnh gan chuyển hóa (ví dụ như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt)). Tiền sử của bệnh tự miễn có thể xuất hiện ở các bệnh nhân bị viêm gan tự miễn. Bệnh nhân bị xơ gan ứ mật nguyên phát có thể có biểu hiện ngứa. Có thể thấy đau khớp và các thay đổi về màu da ở bệnh nhân bị bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt).

Cần xem xét các nguyên nhân thường gặp khác của cổ trướng khi kiểm tra tiền sử. Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ kèm với khó thở khi nằm gợi ý suy tim xung huyết. Bệnh nhân có thể có tiền sử bệnh tim (ví dụ như bệnh mạch vành, đã phẫu thuật tim trước đó, đau ngực khi gắng sức hoặc can thiệp mạch vành qua da). Bệnh nhân bị bệnh ác tính ở đường tiêu hóa có thể có bệnh ác tính đã biết hoặc các triệu chứng gợi ý bệnh ác tính (ví dụ như giảm cân/ăn mất ngon). Hội chứng Budd-Chiari có biểu hiện cổ trướng cấp tính và trướng bụng xuất hiện nhanh trong vài ngày. Bệnh sử viêm tụy cấp tính có thể thấy được ở bệnh nhân cổ trướng do viêm tụy và cổ trướng do rò rỉ mật xảy ra sau khi phẫu thuật đường mật.

Những người nhập cư từ các vùng lưu hành dịch bệnh sán máng (Nam Phi, châu Phi) có thể bị tăng áp cửa không do xơ gan thứ phát do bệnh sán máng gây suy nhược.

Khám lâm sàng

Bệnh nhân thường tích tụ dịch nhanh chóng, vì thế họ có thể mau no và khó thở. Phát hiện lâm sàng hữu ích nhất trong chẩn đoán là phình hông và gõ đục vùng thấp. Đánh giá tình trạng dẫn đến cổ trướng rất quan trọng. Dấu hiệu của xơ gan như sao mạch, bàn tay son và tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng thường hữu ích, nếu hiện diện. Các dấu hiệu khác chỉ ra bệnh gan bao gồm chứng vàng da, teo cơ, móng trắng và gan và lá lách phình to. Tĩnh mạch cổ nổi sẽ gợi ý suy tim xung huyết hoặc viêm màng ngoài tim co thắt khi không có cổ trướng căng, tăng áp lực động mạch phổi hoặc suy thận.

Các dấu hiệu khác cần tìm kiếm là phản ứng dội, có thể chỉ ra viêm phúc mạc. Nếu xuất hiện tràn dịch màng phổi, khám ngực thường cho thấy gõ đục, không có hoặc giảm rì rào phế nang và rung thanh giảm. Độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng so với siêu âm như là tiêu chuẩn phát hiện cổ trướng lần lượt có phạm vi tương ứng từ 50% đến 94% và 29% đến 82%. Có thể sờ thấy khối u ở buồng trứng khi khám vùng bụng hoặc khám bằng hai tay. Bệnh nhân có hội chứng thận hư sẽ bị phù ngoại vi rõ ràng và tiền sử bệnh thận.

Xét nghiệm hình ảnh

Ở bệnh nhân có biểu hiện trướng bụng, cổ trướng đầu tiên cần phân biệt với mỡ do béo phì. Cần chỉ định siêu âm nếu phát hiện lâm sàng không chắc chắn. Để chẩn đoán, khoảng 1500 mL dịch cổ trướng cần hiện diện để phát hiện gõ đục vùng hông. Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế đã đề xuất hệ thống đánh giá cấp độ cổ trướng sau đây:

• Cấp độ 1: cổ trướng nhẹ chỉ phát hiện được bằng siêu âm
• Cấp độ 2: cổ trướng trung bình với bụng trướng ra hai bên mức độ trung bình
• Cấp độ 3: cổ trướng nặng hoặc đại thể có dấu hiệu bụng trướng rõ ràng.

Siêu âm vùng bụng là thể thức tiết kiệm chi phí nhất để xác nhận cổ trướng và phát hiện xơ gan hoặc bệnh ác tính. Siêu âm màu Doppler có thể hữu ích trong việc xác định tình trạng thông suốt của tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa và cần được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nếu có. Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc hẹp tĩnh mạch gan có thể phát hiện chính xác hơn với siêu âm màu Doppler. Có thể cần đến MRI hoặc chụp CT ba pha trong một số trường hợp như nghi ngờ có bệnh ác tính. Đường kính lá lách trên 12 cm hoặc tái thông tĩnh mạch rốn chỉ ra tăng áp cửa.

Xét nghiệm thường quy

Cần chỉ định nhóm xét nghiệm gan và nhóm xét nghiệm chuyển hóa cơ bản cho tất cả các bệnh nhân. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát là yếu tố nguy cơ của hội chứng gan thận và chức năng thận cần được theo dõi. Tăng bilirubin và các thông số đông máu xấu đi gợi ý tình trạng xơ gan xấu đi. Tính toán điểm số theo Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) và xác định phân loại Child-Pugh sẽ giúp đánh giá xơ gan nền. Điểm số MELD dựa trên các phép đo khách quan (creatinine, bilirubin trong huyết thanh, và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR)) và phân loại Child-Pugh dựa trên cả các phép đo khách quan và chủ quan (albumin trong huyết thanh, thời gian prothrombin, bilirubin trong huyết thanh, mức độ cổ trướng và bệnh não). Cũng chỉ định công thức máu để xác định số lượng tiểu cầu, vì giảm tiểu cầu là một chỉ báo tăng áp cửa. Xét nghiệm huyết thanh để phát hiện vi-rút viêm gan A, B và C nên được đề nghị thường quy để xác định tình trạng phơi nhiễm và sự cần thiết phải tiêm chủng.

Chọc dò dịch màng bụng

Chọc dò dịch màng bụng để chẩn đoán được chỉ định cho các bệnh nhân mới khởi phát cổ trướng trong khi nhập bệnh viện bất kỳ, dấu hiệu lâm sàng xấu đi (như sốt, đau bụng hoặc căng tức, trạng thái tâm thần thay đổi, tắc ruột, hạ huyết áp), xuất huyết tiêu hóa (nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát cao) hoặc bất kỳ bất thường nào về kết quả xét nghiệm chỉ ra nhiễm trùng (như tăng bạch cầu máu ngoại vi, nhiễm toan, chức năng thận xấu đi). Xét nghiệm thường quy cho dịch cổ trướng là đếm số lượng tế bào và phân loại , nồng độ albumin, và nồng độ protein toàn phần. Cũng cần đo albumin trong huyết thanh đồng thời (hoặc cùng ngày). Các xét nghiệm tùy chọn khác đối với dịch cổ trướng là nuôi cấy trong chai nuôi cấy máu (nếu nghi ngờ nhiễm trùng, đây là xét nghiệm thường quy), đo glucose, lactate dehydrogenase và amylase, và nhuộm Gram. Chỉ định phết và nuôi cấy lao nếu nghi ngờ viêm phúc mạc do lao, và xét nghiệm tế bào để phát hiện ung thư di căn phúc mạc tiềm ẩn. Cần chỉ định các xét nghiệm này nếu chọc dò dịch để chẩn đoán sau đó cho thấy chênh lệch giữa albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng <11 g/L (1,1 g/dexilit) gợi ý nguyên nhân cổ trướng không phải do xơ gan. Nồng độ tryglyceride cần được xác định nếu nghi ngờ cổ trướng nhũ trấp và bilirubin trong trường hợp có thể bị cổ trướng do rò rỉ mật. Chấn thương hoặc tắc nghẽn mạch bạch huyết có thể gây ra cổ trướng nhũ trấp.

Một nghiên cứu dùng siêu âm để đo lường độ dày thành bụng và độ sâu cổ trướng ở 52 bệnh nhân chứng minh rằng phần tư dưới bên trái là vị trí tối ưu để chọc dò dịch, do thành bụng mỏng hơn và độ sâu của dịch cao hơn.

Tỷ lệ mắc mới khối tụ máu sau khi chọc dò là khoảng 1%, thậm chí khi bị rối loạn đông máu và không dùng tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh. Nhiều bác sĩ thường cho truyền thường quy tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh trước khi chọc dò dịch. Những bệnh nhân bị đông máu nội mạch lan tỏa hoặc có bằng chứng lâm sàng về tiêu sợi huyết không nên cho chọc dò dịch vùng bụng cho đến khi các tình trạng này đã cải thiện. Tràn máu phúc mạc, xuất huyết nặng và tử vong, và nhiễm trùng do nguyên nhân y khoa là các biến chứng rất hiếm gặp.

Sinh thiết gan

Khi nghi ngờ xơ gan và biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, sinh thiết gan có thể phát hiện và loại trừ xơ gan như là nguyên nhân gây ra cổ trướng. Sinh thiết gan cũng có thể phát hiện căn nguyên của xơ gan như bệnh thừa sắt (chứng nhiễm sắc tố sắt), bệnh gan do rượu hoặc viêm gan vi-rút. Xác định chính xác giai đoạn của xơ hóa và đánh giá mức độ viêm sẽ hướng dẫn điều trị trong trường hợp viêm gan vi-rút.

Tổng quan về chẩn đoán khác biệt

Thường gặp

Viêm gan C

Viêm gan do rượu

Suy tim xung huyết

Hội chứng thận hư

Viêm tụy

Không thường gặp

Viêm gan B

xơ gan ứ mật nguyên phát

Viêm gan tự miễn

Bệnh thừa sắt

Bệnh Wilson

Viêm màng ngoài tim co thắt

Hội chứng Budd-Chiari

Suy thận mạn tính

Bệnh lý ruột gây mất protein

Ung thư di căn phúc mạc

Phù niêm

Bệnh sán máng

Lupus ban đỏ hệ thống

Suy gan ác tính

Di căn gan

Không thường gặp

Viêm phúc mạc thứ phát

Cổ trướng nhũ trấp

Chấn thương phẫu thuật cơ quan niệu sinh dục

Cổ trướng do rò rỉ mật

Khối u ở buồng trứng

Hở van tim ba lá

Chẩn đoán khác biệt

Thường gặp
Viêm gan C
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Phơi nhiễm với máu/dịch cơ thể (ví dụ như tiền sử sử dụng ma túy, truyền máu)	Chứng vàng da	»Xét nghiệm huyết thanh viêm gan C: dương tính »PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi gen) để phát hiện RNA vi-rút viêm gan C: dương tính	»Sinh thiết gan: chứng xơ hóa và tình trạng viêm Để xác định giai đoạn của chứng xơ hóa và cấp độ của tình trạng viêm.
		»Kiểu gen của vi-rút viêm gan C: kiểu gen 1-6. Xác định đáp ứng điều trị. Kiểu gen 1 thường gặp và ít đáp ứng với điều trị nhất.
◊   Viêm gan do rượu
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử sử dụng rượu quá mức, vàng da, khó chịu vùng bụng, buồn nôn	Vàng da, gan to đau, âm thổi động mạch gan, sao mạch, bàn tay son, các dấu hiệu của bệnh não gan	»GGT huyết thanh: Tăng »Thông số gan: bilirubin tăng, AST tăng cao hơn so với ALT	»PT: kéo dài »Albumin: Thấp »Siêu âm: những thay đổi về độ phản âm của nhu mô gan do viêm gan. Gan teo bất thường gợi ý xơ gan.
◊   Suy tim xung huyết
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi làm giới hạn khả năng vận động, phù chân, phù bụng, HTN (tăng huyết áp), đái tháo đường, bệnh van tim, người hút thuốc, tiền sử gia đình có người đột tử do bệnh tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi, tiền sử đau ngực, can thiệp tim	Phù ngoại vi, ran, khó thở, tĩnh mạch cổ nổi, chi lạnh, huyết áp kẹt, tràn dịch màng phổi	» Peptid bài niệu natri từ não (BNP)/N-terminal prohormone BNP (NT- pro-BNP): Tăng ECG: phì đại thất trái CXR: tim to, tràn dịch màng phổi, dịch trong rãnh liên thùy bé	Siêu âm tim Doppler: có thể có phân suất tống máu thất trái thấp, các bất thường về chức năng van do phì đại thất trái, giãn thất trái

 

Thường gặp
◊   Hội chứng thận hư
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Trướng bụng/khó chịu ở vùng bụng/đau bụng, phù chi, phù mắt, tăng huyết áp, bệnh sử thiểu niệu	Phù nề (hốc mắt, bìu, môi hoặc vùng ngoại vi), trướng bụng, tăng huyết áp, giảm thể tích máu, hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, co mạch ngoại vi	»Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu cao	»Alumin trong huyết thanh: Thấp »Cholesterol máu: Cao
◊   Viêm tụy
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau bụng khởi phát cấp tính lan sau lưng; buồn nôn, nôn	Đau thượng vị khi ấn	»Lipase huyết thanh: Tăng Ở các mức độ ngưỡng tiêu chuẩn amylase trong huyết thanh và lipase trong huyết thanh có độ nhạy và đặc hiệu như nhau. »Amylase huyết thanh: Tăng Ở các mức độ ngưỡng tiêu chuẩn amylase trong huyết thanh và lipase trong huyết thanh có độ nhạy và đặc hiệu như nhau. Amylase trở về bình thường trước lipase. »Chụp CT ổ bụng: tình trạng viêm tụy và có thể cho thấy hoại tử tụy	»Siêu âm ổ bụng: có thể cho thấy sỏi mật
Không thường gặp
◊   Viêm gan B
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Phơi nhiễm với máu/chất dịch cơ thể	Có thể bình thường, lách to, tĩnh mạch bàng hệ ở thành bụng, vàng da	>»Xét nghiệm huyết thanh viêm gan B: dương tính Kháng nguyên bề mặt của vi-rút viêm gan B là chất chỉ điểm huyết thanh quan	»DNA vi-rút viêm gan B: dương tính »Sinh thiết gan: hiện diện của xơ hóa gan và viêm gan

 

Không thường gặp
◊   Viêm gan B
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
		Quan trọng nhất để phát hiện viêm gan B hoạt động.	Sẽ hữu ích để xác định sự cần thiết phải điều trị.
◊   Xơ gan ứ mật nguyên phát
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Ngứa, mệt mỏi	Sao mạch, trầy da, sắc tố melanin ở da, u vàng mí mắt, u vàng (hiếm gặp), gan to, lách to, vàng da, teo cơ, phù nề	»Kháng thể kháng ti lạp thể: dương tính »Men gan: phosphatase kiềm cao>6 tháng	»Sinh thiết gan: phá hủy ống mật không đối xứng Bốn giai đoạn: tình trạng viêm khu trú ở bộ ba cửa, giảm số lượng ống mật, tình trạng viêm lan rộng đến nhu mô xung quanh, xơ gan rõ ràng kèm các nốt tân tạo.
◊   Viêm gan tự miễn
Tiền sử	Khám	<Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Mệt mỏi, đau khớp, đau nhiều cơ, tiền sử bệnh tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp hoặc viêm loét đại tràng	Vàng da, đau phần tư trên bên phải	»Kháng thể kháng nhân: dương tính »Kháng thể kháng cơ trơn: dương tính »IgG (globulin miễn dịch G): Cao
◊   Bệnh thừa sắt
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Mệt mỏi, sắc tố da, đái tháo đường (tiểu nhiều, khát nhiều), rối loạn chức năng tình dục, tiền sử gia đình bị bệnh gan, đau khớp	Các dấu hiệu suy tim (ran, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi), rối loạn nhịp, viêm khớp, gan to	»Độ bão hòa Transferrin: >45% »Đột biến C282Y: dương tính	»Đột biến H63C HFE: dương tính »Sinh thiết gan: lắng đọng sắt quá mức

 

Không thường gặp
◊   Hội chứng Budd-Chiari
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Vàng da, đau bụng, buồn nôn/nôn, tiền sử tăng đông máu di truyền hoặc mắc phải, rối loạn tăng sinh tủy xương, bệnh tăng hồng cầu vô căn hoặc ưu huyết khối di truyền hay mắc phải	Vàng da, gan to, lách to, mất phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh, giãn tĩnh mạch bụng, giãn tĩnh mạch bàng hệ ở hông và đến quá lưng, phù nề bàn chân	»Siêu âm Doppler: hoại tử gan ở trung tâm tiểu thùy	»MRI: huyết khối tĩnh mạch gan »Chụp tĩnh mạch gan: kiểu mạng nhện, có thể bị huyết khối ở tĩnh mạch chủ dưới Kiểu mạng nhện do nhiều đường lưu thông phụ giữa các nhánh của tĩnh mạch gan và bao gan.
◊   Suy thận mạn tính
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Trướng bụng/khó chịu ở vùng bụng, phù chi, phù mắt, tăng huyết áp	Phù nề (hốc mắt, bìu, môi hoặc vùng ngoại vi), trướng bụng, tăng huyết áp, thiểu niệu	»Urê và creatinine huyết thanh: Tăng	>»Siêu âm thận: thận thường nhỏ
◊   Bệnh lý ruột gây mất protein
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiêu chảy, phù nề (vùng ngoại vi, quanh hốc mắt, bìu hoặc môi)	Phù nề hốc mắt, phù nề bìu, phù nề môi	»Albumin trong huyết thanh: Thấp	»Alpha 1 antitrypsin trong phân: Cao
◊   Ung thư di căn phúc mạc
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử bệnh ác tính nền ở đường tiêu hóa, phổi hoặc vú, hoặc melanoma ác tính	Hạch bạch huyết quanh rốn, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính (ung thư đường tiêu hóa), âm thổi động mạch gan (ung thư biểu mô tế bào gan)	»Xét nghiệm tế bào của dịch trong khoang phúc mạc đã ly tâm: có thể cho thấy các tế bào ác tính Gần như tất cả các bệnh >nhân sẽ có kết quả xét nghiệm tế bào dương tính nhưng chỉ hai phần ba bị cổ trướng liên quan đến ung thư biểu mô bị ung thư di căn phúc mạc. Một phần ba bệnh nhân	»Chụp CT ổ bụng: ung thư di căn phúc mạc hoặc tổn thương dạng khối u ở vùng bụng »Sinh thiết nhắm vào cơ quan: Có khối u ác tính Hướng dẫn bởi chẩn đoán hình ảnh, nội soi hoặc nội soi ổ bụng sinh thiết có thể được chỉ định tùy

 

Không thường gặp
◊   Ung thư di căn phúc mạc
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
		Bị cổ trướng liên quan đến bệnh ác tính sẽ bị di căn gan nặng, tắc nghẽn mạch bạch huyết kèm cổ trướng nhũ trấp, hoặc ung thư biểu mô tế bào gan gây ra tăng áp cửa.	Thuộc vào vị trí nghi ngờ bệnh ác tính.
◊   Phù niêm
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
>Không chịu được lạnh, mệt mỏi, khàn giọng, táo bón	Khô da, rụng tóc, nhịp tim chậm	>»TSH huyết thanh: Tăng Có thể thấp hoặc bình thường nếu bị nhược giáp trung ương. »T4 tự do trong huyết thanh: Thấp
◊   Bệnh sán máng
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử đi du lịch nước ngoài (Ai Cập, Châu Phi hạ Sahara, Brazil, Venezuela, Trung Quốc, Indonesia, Philippines), tiếp xúc với nước ngọt, sốt cấp tính, đau đầu, đau phần tư trên bên phải, đau cơ, tiêu chảy ra máu, đau hạ vị mạn tính, đau hố chậu trái, tiêu chảy xen kẽ với táo bón, máu trong phân, co giật, tiểu máu, tiểu đau, cơn đau quặn thận	Gan to, lách to	»Xét nghiệm phân: thấy trứng Có thể cần đến ba mẫu bệnh phẩm, vì phát tán trứng có thể thay đổi. »Xét nghiệm huyết thanh phát hiện sán máng: có thể dương tính

 

Không thường gặp
◊   Lupus ban đỏ hệ thống
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Viêm khớp, mệt mỏi, sốt (không có nhiễm trùng), lo âu, trầm cảm, phát ban da, hiện tượng Raynaud	Phát ban dạng cánh bướm, viêm khớp, gan to, lách to, bệnh lý thần kinh ngoại biên	»ANA: dương tính Bệnh nhân có kết quả ANA dương tính mà không tổn thương nội tạng ít khả năng có lupus ban đỏ hệ thống	»Kháng thể kháng dsDNA: dương tính »Kháng thể kháng Sm (Smith): dương tính
◊   Suy gan ác tính
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử xơ gan, bệnh gan mạn tính, lú lẫn, nói lắp, dễ bị kích thích	Lú lẫn rõ rệt, nói không mạch lạc, ngủ gà nhưng vẫn tỉnh, hôn mê, co giật	»PT: kéo dài »INR: kéo dài »AST: Tăng »ALT: Tăng »pH máu động mạch: Thấp pH thấp (<7,3) mặc dù đổ đầy nội mạch bình thường, áp lực chỉ ra suy gan trong trường hợp ngộ độc paracetamol. »Nồng độ paracetamol trong huyết thanh: thấp hoặc cao Tất cả bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp tính cần được đo nồng độ paracetamol để xác định liệu họ có cần điều trị N- acetylcysteine hay không. »Bilirubin: Tăng	»Amoniac trong máu: Cao »Glucose máu: Thấp Glucose thấp chỉ ra suy gan nặng.
◊   Di căn gan
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử ung thư tiềm ẩn, ăn mất ngon, sụt cân và suy mòn	Gan có nốt, có thể có vàng da	»Chụp CT: di căn gan	»Sinh thiết gan: mô học ác tính

 

Không thường gặp
◊   Di căn gan
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
			Xác định nguyên nhân ung thư và hướng dẫn điều trị.
◊   Viêm phúc mạc thứ phát
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử bệnh lao hoặc HIV, có thể bị sốt nhẹ, mệt mỏi và đau bụng	Đau bụng khi ấn hoặc khối u ở vùng bụng, sốt, dày mạc treo ruột khi sờ bụng (viêm phúc mạc do bệnh lao)	»Nhuộm Gram, phết và nuôi cấy dịch màng bụng: hiện diện của vi khuẩn (Escherichia coli, Bacteroides fragilis), Mycobacterium tuberculosis, nấm (Pseudomonas, Enterococcus) Phết có thể cho thấy vi sinh vật trong trường hợp viêm phúc mạc do thủng nhưng hiệu quả rất thấp trong các trường hợp nhiễm trùng khác. Nuôi cấy vi khuẩn Mycobacterium cho kết quả dương tính ở 62% đến 83% trường hợp viêm phúc mạc do bệnh lao.	»Nội soi màng bụng: u hạt hoại tử bã đậu kèm theo trực khuẩn kháng a xít trong trường hợp bệnh lao Sinh thiết phúc mạc phát hiện viêm phúc mạc do bệnh lao ở hầu hết các ca bệnh. »Kháng thể HIV: dương tính với HIV »Chụp CT ổ bụng: có thể phát hiện thấy dày màng treo ruột và bệnh phúc mạc
◊   Cổ trướng nhũ trấp
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử chấn thương vùng bụng, khối u, phẫu thuật bụng	Hạch to, trướng bụng, gõ đục vùng hông	»Nồng độ triglyceride, dịch cổ trướng: >110 mg/dexilit
◊   Chấn thương phẫu thuật cơ quan niệu sinh dục
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử gần đây phẫu thuật vùng bụng hoặc chấn thương vùng bụng	Giảm lượng nước tiểu	»Chụp CT ổ bụng: có thể cho thấy chấn thương bàng quang hoặc các vùng

 

Không thường gặp
◊   Chấn thương phẫu thuật cơ quan niệu sinh dục
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
		Khác thuộc hệ niệu sinh dục
◊   Cổ trướng do rò rỉ mật
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử phẫu thuật đường mật, chấn thương vùng bụng hoặc viêm túi mật; đau bụng, nôn	Trướng bụng, đau khi ấn và liệt ruột	»Chụp hình ảnh đồng vị phóng xạ hệ gan mật: có thể phát hiện thấy rò rỉ mật	»Bilirubin trong dịch cổ trướng: Cao
◊   Khối u ở buồng trứng
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Đau bụng và trướng bụng, chảy máu âm đạo, kinh nguyệt không đều	Khối u ở buồng trứng hoặc vùng chậu	»Chụp CT ổ bụng: có thể thấy khối u ở buồng trứng »Chọc dò dịch: xét nghiệm tế bào có thể dương tính cho tế bào ác tính
◊   Hở van tim ba lá
Tiền sử	Khám	Xét nghiệm 1	Các xét nghiệm khác
Tiền sử sốt thấp khớp, giảm khả năng vận động	Âm thổi toàn tâm thu, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi	»CXR: chứng tim to	»Siêu âm tim: giãn thất phải, chậm đóng van ba lá »Thông tim: tăng áp suất nhĩ phải và áp suất thất phải cuối kỳ tâm trương

Hướng dẫn chẩn đoán

Châu Âu:

• Treatment of ascites and spontaneous bacterial peritonitis – part I

Nhà xuất bản: Danish Society for Gastroenterology and Hepatology
Xuất bản lần cuối: 2012=

• EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis

Nhà xuất bản: European Association for the Study of the Liver

Xuất bản lần cuối: 2010

Bắc Mỹ:

• Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012

Nhà xuất bản: American Association for the Study of Liver Diseases

Xuất bản lần cuối: 2013