Viêm tuyến giáp Hashimoto: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

Các thuốc dùng trong xử trí VIÊM TUYẾN GIÁP HASHIMOTO có bán tại nhà thuốc Ngọc Anh, chúng tôi giao hàng toàn quốc, tư vấn miễn phí 098 572 9595

VIÊM TUYẾN GIÁP HASHIMOTO là gì?

Bệnh được Hashimoto mô tả từ năm 1912 với các đặc điểm: Tuyến giáp thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho, tuyến giáp bị xơ hoá, teo tế bào tuyến giáp, đồng thời xuất hiện nhiều tế bào ái toan mạnh. Viêm tuyến giáp Hashimoto là một biểu hiện viêm mạn tính thâm nhiễm lympho bào.

Năm 1956, Rose và Witebsky gây bệnh thực nghiệm trên thỏ. Sau đó các kháng thể kháng giáp đã được Doniach và Roitt phát hiện trong huyết tương người bệnh viêm giáp Hashimoto.

Cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ hoàn toàn, tuy nhiên tất cả các tác giả đều công nhận đây là một bệnh tự miễn. Trước đây khi chưa tìm được tự kháng thể trong máu người bệnh, bệnh thường chỉ được chẩn đoán xác định qua sinh thiết tuyến giáp.

Bệnh còn có các tên gọi khác như: Viêm tuyến giáp tự miễn, viêm tuyến giáp lympho mạn tính. Hiện nay các tác giả thống nhất có hai dạng:

Viêm tuyến giáp Hashimoto đối với thể kinh điển.
Các dạng viêm tuyến giáp tự miễn khác, trong đó có những biến dạng của Hashimoto, một số dạng thương tổn gần giống với Hashimoto như viêm tuyến giáp lympho trẻ em và thiếu niên, viêm tuyến giáp teo (các dạng này gây myxoedeme “vô căn”), viêm tuyến giáp teo không có triệu chứng.

Về dịch tễ học, tuy chưa có điều tra cơ bản nhưng nhiều ghi nhận cho thấy viêm giáp Hashimoto khá phổ biến, tần suất có chiều hướng gia tăng. Bệnh xảy ra ở nữ nhiều hơn (90%), bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp từ 30-60 tuổi, có yếu tố gia đình, có thể xảy ra cùng lúc với một số bệnh tự miễn khác như: thiếu máu ác tính, đái tháo đường, teo tuyến thượng thận vô căn, suy cận giáp vô căn, nhược cơ, viêm khớp dạng thấp, viêm gan mạn tấn công, bạch biến, bạc tóc sớm, xơ gan do mật, hội chứng Sjogren. Riêng hội chứng Schmidt bao gồm các bệnh sau: Viêm tuyến giáp Hashimoto, suy thượng thận vô căn, suy cận giáp, đái tháo đường, suy buồng trứng.

Hình ảnh: Siêu âm tuyến giáp trong Viêm giáp Hashimoto

BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH

Viêm tuyến giáp Hashimoto là một bệnh miễn dịch, có sự phối hợp giữa miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch.

Miễn dịch tế bào: Quá trình tự miễn gây tổn thương tế bào tuyến giáp.

– Tế bào tuyến giáp trở thành các tự kháng nguyên, biểu hiện trên bề mặt của tế bào. Nguyên nhân sâu xa dẫn đến hiện tượng này chưa được rõ, kháng nguyên phản ứng trong một diễn tiến phức tạp với các kháng thể đặc hiệu, với các tế bào có khả năng miễn dịch và bổ thể cuối cùng gây huỷ hoại tế bào tuyến giáp.

Bảng 1. Các loại kháng nguyên gồm

Kháng nguyên	Trọng lượng phân tử	Cấu trúc	Chức năng	Chú thích
Thyroglobulin (Tg)	660	5496 acid amin	Tiền hormon giáp	Chất keo chính
Thyroid peroxydase (TPO)	102	926 acid amin	Tổng hợp T3,T4	Gắn màng tế bào
Thụ thể TSH (TSH- R)	100	744 acid amin	Chuyển thông tin TSH	Kháng thể có thể kích thích hoặc ức chế

Các kháng thể trong bệnh viêm giáp Hasimoto gồm: kháng thể kháng Thyroglobulin (Tg Ab), kháng thể kháng Thyroid peroxydase (TPO Ab), được gọi là kháng thể kháng microsom; và kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH-R Ab). Trong giai đoạn đầu của bệnh viêm giáp Hashimoto, Tg Ab tăng rõ, TPO Ab tăng vừa; sau đó Tg Ab giảm dần và có thể biến mất, nhưng TPO Ab vẫn tồn tại nhiều năm. TSH-R Ab (loại ức chế) thường chỉ tăng trong thể viêm giáp teo kèm phù niêm và ở những người mẹ sinh con không có tuyến giáp.

Sự tăng các kháng thể Tg Ab và TPO Ab rất có giá trị trong chẩn đoán viêm giáp Hashimoto, trong lúc TSI (Thyroid stimulating immunoglobulin: globulin miễn dịch kích thích giáp) và TSH-R Ab giúp chẩn đoán bệnh Basedow chỉ cần thiết khi lâm sàng không rõ.

– Các tế bào có khả năng miễn dịch làm tăng sinh một cách bất thường một dòng lympho T phụ, diễn tiến này xảy ra do khiếm khuyết lympho T ức chế. Người ta biết có hai nguyên nhân góp phần trong sự tăng sinh này: các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (virus, chuyển hoá…). Khi tế bào lympho T phụ tăng sinh, chúng sẽ tác động lên lympho B sản xuất tự kháng thể (do sự kết hợp) và những lympho T tiêu huỷ (Lymphocytes T tueur) trực tiếp tấn công và tiêu huỷ tế bào tuyến giáp.

Miễn dịch thể dịch:

Sự hoạt hoá các lypmpho B bởi các lypmpho T phụ dẫn đến sự tăng sinh và biệt hoá lypmpho B thành tương bào. Các tương bào này có khả năng sản xuất kháng thể chống lại các thành phần của tuyến giáp. Trong viêm giáp Hashimoto, người ta thấy nồng độ các kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng thể kháng Microsome, ngoài ra người ta cũng đã phát hiện các kháng thể chống lại các cấu chất khác của tuyến giáp (kháng mitochondrie, kháng bộ máy Golgi).

Sau hết cũng cần nhấn mạnh sự hiện diện của kháng thể chống lại các phản ứng miễn dịch, được gọi là kháng thể kháng idiotypes, các kháng thể này có khả năng chống lại các tình trạng bệnh lý.

Tương quan với bệnh Basedow: Basedow cũng là một bệnh tự miễn, có những điểm tương đồng khá rõ rệt với viêm giáp Hashimoto, không loại trừ những trường hợp Basedow có tiến triển dẫn đến một viêm giáp
Giải phẫu bệnh: Có thể thấy các hình ảnh mô học khác nhau trên viêm giáp Hashimoto như sau:

– Trong thể có tuyến giáp lớn, người ta thấy tuyến giáp gia tăng thể tích với lớp vỏ dày, nhu mô tuyến giáp màu vàng nhạt khá đồng chất, tế bào tuyến giáp tuy có giảm về số lượng nhưng lại phì đại về thể tích với chất keo (colloid), tế bào tuyến có những hốc nhỏ, tính acid cao với hạt nhân gia tăng sự bắt màu (gọi là tế bào Askénazie hoặc tế bào Hurthle). Điểm chủ yếu là sự thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào.

– Trong thể teo tuyến giáp: Do hậu quả của sự xơ hoá chiếm ưu thế, trong lúc sự thâm nhiễm lympho và tương bào không mạnh bằng.

Ở cả hai thể, các kháng thể gắn lên tế bào màng đáy, dùng miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện được hiện tượng này.

Bảng 2. Phân biệt các biểu hiện miễn dịch giữa viêm giáp Hashimoto và Basedow

	Basedow	Viêm giáp Hashimoto
Triệu chứng sinh học
Thâm nhiễm lympho	Thường gặp	Gần như luôn luôn có
Globulin miễn dịch trong chất đệm	+	+
Loại thâm nhiễm mô học	Lympho B và T	Lympho B và T
Phức hợp miễn dịch lưu thông	+	+
Phì đại tuyến ức	Thường gặp	Thường gặp
Tăng gammaglobulin	Hiếm	Thường gặp
TSI (kháng thể kích thích giáp)	Gần như luôn có	Rất hiếm
TSH-R Ab	Thường có	Hiếm (thể teo giáp)
TgAb	Hiếm	Tăng rõ giai đoạn đầu
TPOAb	Hiếm	Tăng vừa nhiều năm
Miễn dịch trung gian tế bào	+	+
Bất thường lympho T ức chế	+	+
Các bệnh tự miễn có thể kết hợp:
	Thiếu máu Biermer Đái tháo đường Nhược cơ Bệnh Addison Xuất huyết giảm tiểu cầu Bạch biến	Thiếu máu Biermer Đái tháo đường Nhược cơ Bệnh Addison Viêm gan mạn tấn công Hội chứng Sjorgren
Nhóm HLA:
	HLA B8-DRw 3	Thể teo tuyến giáp: HLA B8-DRw3 Thể tuyến giáp lớn: HLA DR5.

CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

Viêm giáp Hashimoto có thể được chẩn đoán do các biểu hiện của viêm tuyến giáp hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng giáp.

Các biểu hiện viêm tại tuyến giáp: Tuyến giáp lớn gần đây, có khi kèm triệu chứng đau mơ hồ ở tuyến giáp, trong giai đoạn này có khi phát hiện một biểu hiện nhiễm độc giáp nhẹ.

Tuyến giáp có thể lớn lan toả cả hai thùy, đối xứng, theo hình dạng của tuyến giáp, mật độ đàn hồi. Cũng có thể gặp một tuyến giáp không đều đặn, có nhiếu nốt nhỏ, không đối xứng, trội lên ở một thùy, tạo một vùng cứng chắc.

Có thể gặp trường hợp tuyến giáp lớn đè ép các cơ quan lân cận gây khó nuốt nhẹ do đè ép thực quản, thay đổi giọng nói do đè ép dây thần kinh quặt ngược…

Dấu hiệu suy giáp: Một số trường hợp các biểu hiện suy giáp giúp hướng tới chẩn đoán. Tuyến giáp lớn kèm suy giáp ở người lớn rất gợi ý chẩn đoán viêm giáp Hashimoto. Riêng ở người già, viêm giáp Hashimoto có thể gặp dưới dạng một bệnh cảnh suy giáp nặng với tuyến giáp teo, cứng (trước đây gọi là suy giáp vô căn).

2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy ít hữu ích trong chẩn đoán. Tốc độ lắng máu tăng nhẹ, điện di protein thấy gammaglobulin tăng.
Thăm dò giúp chẩn đoán: Hormon giáp giảm, TSH tăng, Thyroglobulin tăng.
Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp giảm.
Xạ hình tuyến giáp thấy tuyến giáp trắng trong phần lớn các trường hợp. Chỉ nên làm xạ hình tuyến giáp trong trường hợp độ tập trung iod phóng xạ không quá thấp, hình ảnh tuyến giáp lớn thường đối xứng, không đồng chất, iod tập trung không đồng đều, từng vùng đậm nhạt khác
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán, thấy hình ảnh tuyến giáp không đồng chất.
Xét nghiệm miễn dịch học giúp chẩn đoán xác định: TPO Ab và Tg Ab dương tính trong hầu hết các trường hợp Hashimoto, trong đó TPO Ag nhạy hơn (TPO Ab: 90- 100%, Tg Ab: 90%). Ngoài ra các kháng thể khác cũng hiện diện nhưng tỷ lệ thấp hơn nhiều: TBI Ab (Thyrotropin binding inhibiting antibodies) 15-20%, TGI (Thyroid growth immunoglobulin), TGBI (Thyroid growth blocking immunoglobulin), kháng thể kháng T3, T4, kháng thể kháng thụ thể TSH loại ức chế.
Chọc hút sinh thiết tuyến giáp bằng kim nhỏ cũng giúp chẩn đoán: thấy hình ảnh thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho và hiện diện tế bào Hurthle (là tế bào nang giáp dị sản ái toan – tế bào Hurthle cũng có thể gặp trong u giáp lành tính hoặc ác tính).

BIẾN CHỨNG

Biến chứng chính của viêm giáp Hashimoto là dẫn đến suy giáp. Ở các người bệnh trẻ chỉ có 10-15% với bệnh cảnh tuyến giáp lớn kèm suy giáp sẽ đưa đến suy giáp vĩnh viễn. Ở người già thường gặp biến chứng suy giáp vĩnh viễn hơn, với một bệnh cảnh dương tính với các test tự kháng thể và TSH tăng cần điều trị lâu dài.

Hiếm khi viêm giáp Hashimoto dẫn đến một bệnh cảnh Lymphoma tuyến giáp, tuy nhiên hai bệnh cảnh này có liên quan với nhau hay không, cho đến nay vẫn chưa được rõ. Lymphoma tuyến giáp biểu hiện bởi sự tăng nhanh thể tích tuyến giáp dù đang được điều trị hormon liên tục. Lymphoma tuyến giáp được chẩn đoán dựa trên kết quả phẫu thuật, sinh thiết.

Chưa tìm thấy bằng chứng adenocarcinoma giáp xảy ra nhiều hơn trên viêm giáp Hashimoto, tuy nhiên hai bệnh này có thể đồng thời xảy ra trên tuyến giáp của người bệnh. Cần nghĩ đến ung thư giáp khi có nốt cứng ở tuyến giáp không cải thiện với điều trị tích cực với hormon giáp. Cần sinh thiết bằng kim nhỏ để làm rõ chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ

Corticoid không hiệu quả trên diễn tiến tự miễn của viêm giáp Hashimoto. Thuốc chỉ có chỉ định trong rất ít trường hợp có viêm tại chỗ rõ.
Điều trị chủ yếu là hormon thay thế với L.Thyroxin liều trung bình: 80- 100µg/ngày, uống ngày 1 lần, nhằm ức chế TSH và điều chỉnh sự suy giáp. Không nên dùng T3 vì thuốc tác dụng mạnh, có thể làm người bệnh khó chịu và phải uống 2 lần/ngày.
Về phẫu thuật: Rất hiếm khi có chỉ định.

TIÊN LƯỢNG

Về phương diện tuyến giáp, có khi tuyến lớn dần gây chèn ép các cơ quan lân cận, sờ thấy tuyến giáp cứng, cần cảnh giác ung thư hoá. Có khi tuyến giáp ổn định hoặc giảm thể tích dần.

Diễn tiến đến suy giáp xảy ra gần như hầu hết viêm giáp Hashimoto, đây là giai đoạn cuối của bệnh.

Không điều trị viêm giáp Hashimoto thường dẫn đến phù niêm. Tuyến giáp lớn và phù niêm thường cải thiện tốt với điều thị hormon thay thế. Viêm giáp Hashimoto có khi trải qua giai đoạn gia tăng phóng thích T3,T4 gây triệu chứng nhiễm độc giáp thoáng qua. Biểu hiện này trước đây được gọi là “cường giáp tự khỏi” (spontanous resolving hyperthyroidism) với biểu hiện độ tập trung iod phóng xạ giảm. Tuy nhiên biểu hiện này cũng có thể gặp trong viêm giáp bán cấp: tuyến giáp không mềm, máu lắng không tăng, tự kháng thể kháng giáp dương tính mạnh, chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ thấy thâm nhiễm lympho, và tế bào Hurthle. Chỉ điều trị triệu chứng, dùng propranolol cho đến khi triệu chứng cải thiện, phụ trợ thêm T4 có khi cũng cần thiết.

Hashimoto có khi nằm trong bối cảnh bệnh lý đa nội tiết tự miễn, do đó cần theo dõi thêm các biểu hiện tự miễn khác như thiếu máu ác tính, suy thượng thận, suy giáp, hoặc đái tháo đường. Hashimoto có khi dẫn đến một bệnh Basedow với lồi mắt và thương tổn da nặng. Viêm giáp mạn tính Hashimoto có thể làm giảm triệu chứng nhiễm độc giáp do vậy bệnh Basedow trong trường hợp này thường chỉ biểu hiện tổn thương mắt và da rầm rộ mà không có nhiễm độc giáp, bệnh cảnh được gọi là Basedow bình giáp.

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Một phụ nữ 24 tuổi đến phòng khám sau 3 tuần giảm khả năng chịu nóng và tăng thêm ăn. Mặc dù tăng lượng calo lấy vào, cô vẫn sút cân. Tiền sử y tế của bệnh nhân không có gì đáng kể để và cô hiện không dùng thuốc gì. Bệnh nhân không hút thuốc lá hoặc dùng ma túy và hiếm khi uống rượu. Bệnh nhân có kinh lần cuối cùng là 3 ngày trước và ít bất thường.

Nhiệt độ 37,2C, HA 130/75 mmHg, mạch 110 l/ph và đều, nhịp thở 14 l/ph. Thăm khám thấy tuyến giáp to nhẹ, di động, và không đau. Kiểm tra dây thần kinh sọ bình thường, mặc dù có lid lag nhẹ. Kết quả xét nghiệm như sau:

T4 tự do tăng

T3 tự do tăng

TSH giảm

Lượng bắt iod xạ hình <5% (bình thường 8-25%). Tuyến giáp không được thấy khi làm scan tuyến giáp. Ý nào dưới đây là chẩn đoán có khả năng nhất cho bệnh nhân này ?

Bệnh Graves
Viêm tuyến giáp không đau
Struma ovarii (u giáp buồng trứng)
Viêm tuyến giáp bán cấp
Bướu giáp dạng nốt nhiễm độc

Đáp án đúng là B:

Viêm tuyến giáp
	Biểu hiện lâm sàng	Xét nghiệm chẩn đoán
Viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Viêm tuyến giáp hashimoto)	Biểu hiện nhược giáp ưu thế Bướu cổ lan tỏa	Kháng thể TPO dương tính Radioiodine uptake biến đổi
Viêm tuyến giáp không đau (Viêm tuyến giáp im lặng)	Biến thể của viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Pha cường giáp nhẹ Bướu cổ không đau, nhỏ Hồi phục tự nhiên	Kháng thể TPO dương tính Radioiodine uptake thấp
Viêm tuyến giáp bán cấp (view tuyến giáp de Quervain)	Có khả năng là quá trình viêm sau virus Sốt cao và các triệu chứng cường giáp Bướu cổ đau	Tăng tỉ lệ máu lắng và CRP Radioiodine uptake thấp

Bệnh nhân này bị viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp im lặng), đặc trưng bởi ngộ độc giáp cấp với tuyến giáp to nhẹ và TSH giảm. Viêm tuyến giáp không đau là một rối loạn tự miễn được cho là một biến thể của viêm tuyến giáp hashimoto, mặc dù các biểu hiện cổ điển của viêm tuyến giáp hashimoto là nhược giáp mạn tính. Một rối loạn tương tự cũng có thể được thấy trong vòng 1 năm sau khi có thai nhưng là viêm tuyến giáp giới hạn sau đẻ. Phản ứng ảnh viêm của nang tuyến trong viêm tuyến giáp không đau đôi khi cớ thể dẫn đến pha nhược giáp kéo dài, nhưng phần lớn bệnh nhân hồi phục chức năng tuyến giáp bình thường.

Bệnh nhân mắc cường giáp và TSH giảm nên được xạ hình tuyến giáp để phân biệt viêm tuyến giáp không đau với bệnh Graves. Trong viêm tuyến giáp không đau, xạ hình iod sẽ giảm gợi ý sự giải phóng hormone tuyến giáp đã tạo thành trước đó. Ngược lại, bệnh Graves gây cường giáp do tăng sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. Xạ hình iod sẽ tăng bắt lan tỏa và các thường biểu hiện ngoại tuyến giáp (lồi mắt, phù niêm trước xương chày).(Lựa chọn A)

Lựa chọn C: U giáp buồng trứng là một nguyên nhân rất hiếm gặp của ngộ độc giáp và do sự sản xuất hóc môn tuyến giáp bởi u quái buồng trứng. Nó thường biểu hiện ở phụ nữ tuổi trên 40 có khối ở khung chậu, cổ trướng hoặc đau bụng. Tuyến giáp sẽ không to trong bệnh này.

Lựa chọn D: Viêm tuyến giáp bán cấp cũng gây ra cường giáp với TSH giảm và giảm bắt giữ iod xạ hình. Tuy nhiên, nó liên quan đến bướu cổ đau.

Lựa chọn E: Bệnh tuyến giáp dạng nốt là một nguyên nhân phổ biến của cường giáp ở người già. Xạ hình sẽ thấy tăng bắt giữ hoặc kiểu nốt (adenoma nhiễm độc) hoặc không đồng nhất (bướu cổ đa nốt nhiễm độc).

Mục tiêu học tập:

Viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp im lặng) đặc trưng bởi ngộ độc giáp cấp và tuyến giáp to nhẹ và TSH giảm. Xạ hình tuyến giáp thấy giảm bắt giữ iod phóng xạ.

Câu 2

Một phụ nữ 28 tuổi, chửa 2 đẻ 0 sảy 2 đến phòng khám sau khi sảy thai. Cô sảy thai ở 3 tháng đầu vào 9 tháng trước. Bệnh nhân không có vấn đề y tế nào khác. Cô không trải qua bất kỳ sự thay đổi nào về ăn uống, cân nặng, tiêu chảy, táo bón, không chịu được nóng hay lạnh, khó thở, hoặc khàn giọng. Mẹ của bệnh nhân mắc suy giáp được điều trị bằng levothyroxine và tăng huyết áp được điều trị bằng hydroclorothiazid. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá và rượu. Khám thấy tuyến giáp rắn, không đau, to đối xứng. Không nổi hạch cổ, và các thăm khám khác bình thường. Nồng độ TSH của cô là 7,4 microU/mL, và T4 tự do bình thường. Siêu âm khung chậu bình thường. Tự kháng thể nào dưới đây có khả năng nhất liên quan đến bệnh của bệnh nhân này?

Kháng thể anticardiolipin
Kháng thể kháng ti thể
Kháng thể anti TPO
Immunoglobulin kích thích tuyến giáp
Kháng thể chẹn thụ thể TSH

Các nguyên nhân của sảy thai tái phát
Cấu trúc	Tiết niệu: xơ hóa, dính, polyps Cervical insufficiency: thiểu sản cổ tử cung, cổ tử cung mở sớm hơn bình thường
Nhiễm sắc thể	Thể lệch bội Chuyển đoạn/sắp xếp lại Thể khảm
Miễn dịch/máu	Rối loạn tăng đông máu (vd hội chứng kháng phospholipid) Không dung nạp alloimmune
Nội tiết	Bệnh tuyến giáp Hội chứng buồng trứng đa nang Đái tháo đường Cường prolactin máu
Khác	Tuổi mang thai cao Khiếm khuyết khả năng tiếp nhận của nội mạc Giảm dự trữ buồng trứng Bệnh celiac

Bệnh nhân này mắc nhược giáp dưới lâm sàng (nồng độ thyroxine bình thường và tăng nhẹ TSH) và tuyến giáp to không đau đối xứng, phù hợp với bệnh viêm tuyến giáp Lympho bào mãn tính (Hashimoto). Kháng thể antithyroid peroxidase (anti-TPO) và antithyroglobulin có mặt ở trên 90% bệnh nhân với bệnh viêm tuyến giáp hashimoto, và nồng độ cao của anti-TPO liên quan đến tăng nguy cơ tiến triển từ dưới lâm sàng thành suy giáp thực sự. Nồng độ anti- TPO cao cũng liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai ở cả phụ nữ bình giáp và nhược giáp (có thể do gián đoạn chuyển hóa tuyến giáp, mà cơ thể đặc biệt nhạy cảm khi mang thai với nó).

Điều trị bằng levothyroxine được khuyến cáo ở bệnh nhân mắc suy giáp dưới lâm sàng có tăng kháng thể anti-TPO kể cả khi họ không có triệu chứng. Điều trị có khả năng làm giảm nguy cơ sảy thai trong tương lai. Nồng độ kháng thể anti-TPO thường cao nhất ở giai đoạn đầu tiến triển của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto nhưng giảm theo thời gian và khi điều trị hóc môn tuyến giáp.

Lựa chọn A: Nguy cơ sảy thai tái diễn cũng tăng ở những bệnh nhân có hội chứng kháng thể kháng phospholipid (APS: antiphospholipd syndrome). Kháng thể anticardiolipin và lupus anticoagulant thường được kiểm tra ở những phụ nữ bị sảy thai tái diễn. Tuy nhiên, APS không liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc bướu cổ.

Lựa chọn B: Kháng thể kháng ti thể có trong viêm đường mật nguyên phát, đặc trưng có mệt và ngứa liên quan đến tăng nồng độ alkaline phosphatase, và có thể tiến triển thành xơ gan.

Lựa chọn D: Immunoglobulin kích thích tuyến giáp (TSIs) có ở các bệnh nhân mắc bệnh Graves. TSIs kích thích receptor TSH ở các tế bào nang giáp, gây sản xuất quá mức hóc môn tuyến giáp hơn là nhược giáp.

Lựa chọn E: Kháng thể chẹn thụ thể TSH có thể chẹn tương tác của TSH với thụ thể của nó ở tế bào nang giáp và là nguyên nhân ít phổ biến gây suy giáp. Những người nhược giáp có kháng thể chẹn thụ thể TSH sẽ có teo tuyến giáp hơn là to. Kháng thể anti-TPO có khả năng liên quan nhiều hơn đến sảy thai.

Mục tiêu học tập:

Kháng thể anti-TPO có ở hơn 90% bệnh nhân mắc viêm tuyến giáp hashimoto, và nồng độ cao của anti-TPO liên quan đến tăng nguy cơ tiến triển thành suy giáp. Nồng độ anti- TPO cao cũng liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai ở cả phụ nữ bình giáp và suy giáp.

Câu 3

Một phụ nữ 34 tuổi đến phòng khám do cảm giác khó chịu vì nhịp tim nhanh trong một vài in qua. Cô không có đau ngực hay khó thở. Bệnh nhân báo cáo rằng mức độ lo lắng của cô đã tăng lên gần đây do stress công việc, và cô sụt gần 2 kg (4,4Ib) trong thời gian này. Kỳ kinh nguyệt cuối cùng của cô là 5 ngày trước. Tiền sử y tế không đáng kể, và cô không dùng thuốc gì. Khám, tuyến giáp to lan tỏa và không đau. Kết quả xét nghiệm như sau:

Công thức máu

Hb 12,9 g/dL
Hematocrit 39%
Tiểu cầu 200 G/L
Bạch cầu 8,5 G/L

Hóa sinh

Na 139 mEq/L
Kali 4,2 mEq/L
Clo 100 mEq/L
Bicarbonate 25 mEq/L
Ure 10 mg/dL
Creatinin 1,0 mg/dL
Canxi 9,2 mg/dL
Glucose 102 mg/dL
TSH <0,001 microU/mL
T4 tự do 4,6 ng/dL (0,9-2,4 ng/dL)

ECG thấy nhịp xoang nhanh 120/p. Xạ hình iod phóng xạ <5%, và anti-thyroid peroxidase antibodies (anti-TPO) có nồng độ cao. Ý nào dưới đây là bước tiếp theo phù hợp nhất trong quản lý bệnh nhân này?

Alprazolam
Levothyroxine
Methimazole
Prednisone
Propranolol
Iod phóng xạ

Đáp án đúng là E:

Ngộ độc giáp với RAIU bình thường hoặc tăng	Ngộ độc giáp với RAIU giảm
Bệnh Grave Bướu giáp đa nhân nhiễm độc Nốt độc	Viêm tuyến giáp không đau (im lặng) Viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain) Viêm tuyến giáp do amiodarone Quá liều (hoặc dùng lén lút) levothyroxine U giáp buồng trứng (u quái giáp) Do iod gây ra Di căn ung thư tuyến giáp nhiều

RAIU = radioactive iodine uptake

Bệnh nhân này có cường giáp nguyên phát (tăng T4 tự do, TSH bị ức chế), với các dấu hiệu của ngộ độc giáp bao gồm mạch nhanh, lo lắng, và sụt cân. Cường giáp nguyên phát có thể do:

Sản xuất quá mức hormone tuyến giáp (vd bệnh Graves, bướu giáp nhân độc)
Giải phóng hormone đã tạo ra (vd viêm tuyến giáp không đau, viêm tuyến giáp bán cấp)

Các bệnh sinh trên có thể được phân biệt bằng xạ hình iod phóng xạ (RAIU), cái sẽ tăng trong các trường hợp sản xuất quá mức hormone và thấp hoặc không phát hiện được trong các trường hợp giải phóng hormone đã tạo ra. Ở bệnh nhân này, RAIU thấp và bướu giáp không đau phù hợp nhất với viêm tuyến giáp không đau (im lặng).

Viêm tuyến giáp không đau có tự kháng thể thyroid peroxidase và được xem là một dạng của viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính (Hashimoto). Nó tương tự viêm tuyến giáp sau đẻ nhưng định nghĩa loại trừ bệnh nhân trong 1 sau năm mang thai. Theo sau 1 pha cường giáp tự khỏi, bệnh nhân thường phát triển một pha nhược giáp, cái mà có thể kéo dài hoặc trở lại bình giáp. Viêm tuyến giáp không đau không cần liệu pháp đặc hiệu. Tuy nhiên, do cường giáp gây kích thích quá mức hệ giao cảm, chẹn beta (vd propranolol) có thể được chỉ định để kiểm soát triệu chứng, đặc biệt là hồi hộp trống ngực và run tay.

Lựa chọn A: Alprazolam là một benzodiazepin được dùng chủ yếu để điều trị lo lắng ngắn hạn. Ở bệnh nhân này, chẹn tác dụng của kích thích quá mức hệ giao cảm sẽ có khả năng giảm triệu chứng của cô, và các liệu pháp điều trị triệu chứng thêm vào là không cần.

Lựa chọn B: Levothyroxine cần cho những bệnh nhân xuất hiện nhược giáp đáng kể.

Lựa chọn C và F: Methimazole hoạt động chủ yếu bằng cách giảm sản xuất hormone tuyến giáp, RAI gây phá hủy qua phóng xạ vào tế bào nang giáp. Do đó, các điều trị này được dùng cho nhiễm độc giáp do sản xuất quá mức hormone tuyến giáp nhưng không có ích cho bệnh nhân giải phóng quá nhiều hormone đã tạo ra.

Lựa chọn D: Prednisone được dùng để điều trị đau tuyến giáp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp bán cấp (de Quervain) mà không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid. Mặc dù viêm tuyến giáp bán cấp sẽ liên quan đến RAIU thấp, nhưng nó thường biểu hiện với bướu giáp đau và điển hình được thúc đẩy bởi một nhiễm trùng đường hô hấp trên. Prednisone cũng được dùng ở một số bệnh nhân mắc ngộ độc giáp do amiodarone.

Mục tiêu học tập:

Viêm tuyến giáp không đau là một dạng của viêm luyến giáp ly pho bào mạn tính (Hashimoto). Nó đặc trưng bởi pha cường giáp tự khỏi do giải phóng hormone tuyến giáp đã tạo ra, sau đó là pha nhược giáp hoặc trở lại tình trạng bình giáp. Nó không cần liệu pháp đặc hiệu, nhưng chẹn beta có thể được chỉ định để kiểm soát triệu chứng do cường giáp (vd hồi hộp trống ngực, run rẩy).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008). Giáo trình sau đại học chuyên ngành Nội tiết và Chuyển hóa. NXB Đại học Huế. 2008. 221 –
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Nội tiết học đại cương, NXB Y học Chi nhánh Thành phố Hồ Chí

Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and thyroiditis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11^th Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008: chap 12.
Fauci, Braunwald et al (2008). Harrison’s Principles of Internal 2214-2320.
G Michael Besser and Michael O Thorner (2003). Comprehensive clinical endocrinology. 3^rd 2003.
Ladenson P, Kim M. In: Goldman L and Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23^rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007: chap 244.