Kỹ thuật y khoa
Tổng quan về truyền máu và các chế phẩm máu
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 15 phút đọc
BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH
TỔNG QUAN
Nhóm máu
- Kháng nguyên trên màng HC và kháng thể trong huyết tương(không có trên màng HC).
- Nhóm máu A(kháng nguyên A) – kháng thể B
- Nhóm máu B(kháng nguyên B) – kháng thể A
- Nhóm AB(kháng nguyên AB)=> không kháng thể AB => có thể nhận các nhóm máu khác.
- Nhóm O(không kháng nguyên) – kháng thể AB => có thể cho máu nhóm khác
- Rh dương(có kháng nguyên Rh)
- Rh âm sẽ tạo ra kháng thể Rh khi tiếp xúc với máu Rh dương. Không quan trọng trong truyền máu lần đầu, nhưng sẽ bị tán huyết khi truyền máu lần sau. Kháng thể anti-Rh là IgG có thể qua nhau thai tự do.
- Người Việt Nam tỷ lệ nhóm máu: O > B > A > AB
Phản ứng chéo
- Trộn Plasma người nhận vào HC người cho xem có hiện tượng tán huyết(do hiện diện kháng thể) xảy ra hay không.
Sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em
• Thể tích truyền dựa vào cân nặng chứ không phải con số tuyệt đối cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
• Trẻ em bệnh tim bẩm sinh tím có ngưỡng truyền máu khác nhau
• Vitamin K được bổ sung thường quy cho trẻ sơ sinh để phòng ngừa bệnh lý xuất huyết ở trẻ sơ sinh
• Máu được chiếu xạ (irradiated blood) nên được truyền cho trẻ < 6 tháng tuổi, hoặc khi tình trạng miễn dịch không rõ ràng hoặc khi có bằng chứng khiếm khuyết tế bào T
Máu và chế phẩm máu
Hồng cầu
- 1 Đơn vị HC lắng(250ml): dự đoán nâng Hb lên 1g/dl, tăng HCT lên 3%
- Chỉ định: Hb ≤ 7g/dl, HCT ≤ 21%
- Mục tiêu: tùy trường hợp. Sốc nhiễm trùng Hb ≥ 10g/dl (hoặc duy trì 7 – 9 g/dl ở người lớn tuổi, NMCT, TBMM não).
- Tốc độ truyền: 40 giọt/ phút = 120ml/h hoặc 2 – 4 ml/kg/h hoặc 1000 ml/ 3-4h.
Tiểu cầu
Loại tiểu cầu:
- 1 đơn vị thông thường 70 – 100 ml, 4 – 6 đơn vị tăng 20 – 40 G/L với người 60 – 70 kg.
- 1 Kit = 7 khối, truyền 1 kit, làm tăng 35 – 50 G/L
- 1 đơn vị đậm đặc 150ml, làm tăng TC 20 – 30 G/L.
Liều thường dùng:
- 0,1 đơn vị/ kg
- 100 giọt/ phút = 300ml/h hoặc hoặc chảy tự do( lưu ý: lắc liên tục trong khi truyền)
Chỉ định khi TC:
- ≤ 10 G/L, dù không có nguy cơ chảy máu
- ≤ 20, có nguy cơ chảy máu, suy tủy
- ≤ 50, đang chảy máu hoặc có chỉ định làm thủ thuật
- ≤ 100, phẫu thuật quan trọng: não, tim, mắt,..
Chống chỉ định:
- XHGTC MD (ITP)
- XHGTC có huyết khối (TTP)
- HC tan máu và tăng ure máu (HUS)
Tình huống:
- Truyền mà không tăng TC do bất đồng hệ miễn dịch HLA( trên BC).
- Xử trí: truyền TC máy: 1 khối TC máy ~ 4 đơn vị TC thường.
Huyết tương tươi đông lạnh
Đặc điểm:
- Có thể tích # 200 – 300ml
- Có chứa: yếu tố V, yếu tố VIII(70% so với trong máu bình thường), albumin, immonoglobulin.
- Được truyền ngày trong vòng 30 phút sau khi phá đông và truyền qua màng lọc 170micron. Nếu không sử dụng ngay phải bảo quản ở nhiệt độ 2 – 6 độ C và truyền trong 24 giờ.
- Liều bắt đầu 10 -15ml/kg hoặc 2 – 4 đơn vị tăng yếu tố đông máu lên 30%.
- Thiếu nhiều yếu tố đông máu(bệnh gan)
- Truyền HC số lượng lớn (do hòa loãng yếu tố đông máu)
- Đông máu rải rác trong lòng mạch
- Quá liều Warfarin: Hóa giải tác dụng của kháng Vit K: 5 – 8ml/kg huyết tương tươi đông lạnh
Chống chỉ định: bù thể tích tuần hoàn
Tủa lạnh
Đặc điểm:
- Điều chế từ huyết tương tươi đông lạnh
- Chứa nhiều các yếu tố đông máu: VIII, XIII, Fibrinogen,..
Chỉ định:
- Thiếu các yếu tố đông máu: VIII(hemophillia), XIII, von Willebrand
- Thiếu Fibrinogen: HC đông máu rải rác trong lòng mạch.
Máu toàn phần
Đặc điểm:
- Có thể tích 250 – 350 – 450 ml có chứa chất chống đông, không có TC còn chức năng và không có yếu tố đông máu không bền vững (V, VIII)
- Phải truyền trong vòng 30 phút sau khi lấy ra khỏi tủ bảo quản(2-6 độ C) và phải xong trong 4 giờ.
- Tránh: truyền chung đường TM với thuốc khắc: đặc biệt Calci gây đông máu, Glucose 5% gây tan HC. Có thể truyền chung với NaCl 0,9%.
- Khi truyền số lượng lớn > 5 đơn vị ở người có bệnh gan => nguy cơ hạ Calci máu=> Cho Calci gluconate: 5 – 10ml.
Chỉ định:
- Thay thế HC trong mất máu cấp kèm giảm thể tích tuần hoàn(mất trên 30% thể tích máu # 1,5 lít ở người 50kg).
- Thay HC khi không có sẵn HC.
TÌNH HUỐNG TRUYỀN MÁU TRÊN LÂM SÀNG
Xuất huyết tiêu hóa
- Truyền HC lắng(1 đơn vị 250ml), tăng Hb 1g/dl, truyền 40 giọt/ phút
Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Truyền TC đậm đặc(1 đơn vị 150ml) 0,1 đơn vị/ kg, 100 giọt/phút.
Rối loạn đông máu( thiếu Vit K, xơ gan, K gan,..)
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh 1 đơn vị(250ml).
- Truyền: 12 – 15ml/kg.
- Tốc độ: 40 giọt/ phút
Bạch cầu cấp, bạch cầu kinh
- Truyền HC lắng khi BC < 100 ngàn
Suy tủy
- Không chảy máu: truyền HC lắng
- Chảy máu: truyền TC đặc
Tán huyết do miễn dịch
- Truyền HC rửa(rửa bằng nước muối sinh lý)
Thalassemia
- Truyền định kỳ HC lắng, mục tiêu Hb: 10 g/dl
Hemophillia
- Truyền tủa lạnh( yếu tố VIII)
Thiếu máu thiếu sắt (số lượng HC< 5 T/L, nhỏ nhược sắt, Ferritin thấp)
- Chỉ truyền HC lắng khi: Hb < 7g/dl
Bổ sung sắt:
- Bổ sung sắt Gluconate đường uống: 2 – 3 mg sắt/kg/ ngày (100mg Fe gluconate chứa 11g Fe++)(<=> 18 – 27 mg Fe Gluconate/kg/ngày).
- Tương đương bù # 300mg x 3 lần/ ngày(uống ngay sau ăn để bớt cảm giác khó chịu dạ dày, uống nhiều nước tránh táo bón, bổ sung Sorbitol nếu táo bón).
- Thông thường những ngày đầu: # 300mg Fe gluconate/ ngày, sau đó 300mg Fe gluconate x 3 lần/ ngày.
- Bổ sung Vit C để tăng hấp thu Fe.
- Thời gian điều trị tối thiểu 4 tháng, có hiệu quả tốt sau 6 tháng.
AN TOÀN TRUYỀN MÁU
- Rõ tên BN, nhóm máu BN và nhóm máu truyền
- Kiểm tra lần cuối tại giường trước khi truyền: đồng thời máu BN và máu truyền trên tấm kính có huyết thanh Anti-A, Anti-B, Anti-AB=> các phản ứng phải giống hệt nhau của máu BN và máu truyền.
- Dùng kim 16 – 14 G để ngừa tán huyết, và để truyền nhanh khi cần
- NaCl 0,9% tương hợp với HC lắng
- Nếu cần truyền nhiều hay nhanh cần kèm với NaCL 0,9% được làm ấm ở 39 độ C tránh nhiệt độ 40 độ C vì gây tán huyết.
- Truyền chậm ở 30 phút đầu tiên(theo dõi các phản ứng) trừ khẩn cấp
- Người không có bệnh lý Tim Mạch truyền 1 – 2 đơn vị HC lắng trong 1 – 2 giờ
- Người có nguy cơ dư nước truyền chậm 1 đơn vị trong 3 – 4 giờ
- Bộ lọc 170 Micron dùng để lọc: BC, fibrin, mãnh vỡ TC
- Truyền nhanh bằng cách dùng máy bơm máy: áp lực trên 300 mmHg.
Các trường hợp kông sử dụng các đơn vị máu và chế phẩm máu
– Thủng, hở, nứt, vỡ ở túi đựng, ống dây, vị trí cắm dây truyền.
- Màu hồng hoặc đỏ ở phần trên mặt phân cách huyết tương và hồng cầu hoặc toàn bộ huyết tương
- Huyết tương có màu sắc bất thường
- Phần hồng cầu đổi màu tím đỏ hoặc đen sẫm hoặc màu sắc bất thường khác.
– Có cục đông, vẩn, tủa.
– Có nổi váng trên bề mặt.
Lựa chọn đơn vị máu hoà hợp miễn dịch
Truyền đơn vị máu toàn phần và khối hồng cầu hoà hợp nhóm máu hệ ABO với người nhận
| Nhóm máu người bệnh nhận máu | Nhóm máu đơn vị máu truyền | |
|---|---|---|
| Khối hồng cầu | Máu toàn phần | |
| O | O | O |
| A | A hoặc O | A |
| B | B hoặc O | B |
| AB | AB hoặc A hoặc B hoặc O | AB |
Truyền các đơn vị chế phẩm huyết tương hòa hợp nhóm máu hệ ABO với người bệnh nhận
| Nhóm máu người bệnh nhận máu | Nhóm máu đơn vị huyết tương truyền |
|---|---|
| O | O hoặc B hoặc A hoặc AB |
| A | A hoặc AB |
| B | B hoặc AB |
| AB | AB |
Có thể truyền tủa lạnh không hoà hợp nhóm hệ ABO cho người bệnh nhận máu
Có thể truyền tủa lạnh không hoà hợp nhóm hệ ABO cho người bệnh nhận máu với:
- Liều lượng truyền không vượt quá 10 ml/kg cân nặng cơ thể trong khoảng thời gian 12 giờ.
Chọn lựa các chế phẩm tiểu cầu và bạch cầu hạt
| Nhóm máu người bệnh nhận máu | Nhóm máu của đơn vị máu, chế phẩm máu truyền | |
|---|---|---|
| Đơn vị máu, chế phẩm máu còn huyết tương nguyên thuỷ | Đơn vị máu, chế phẩm máu đã loại bỏ huyết tương nguyên thuỷ | |
| O | O | O |
| A | A | A hoặc O |
| B | B | B hoặc O |
| AB | AB | AB hoặc A hoặc B hoặc O |
Chọn lựa các đơn vị máu toàn phần, khối hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu hạt theo nhóm Rh(D)
| Nhóm máu người bệnh nhận máu | Nhóm máu của đơn vị máu truyền |
|---|---|
| D(-) | D(-) |
| D(+) | D(+) hoặc D(-) |
Bảo đảm hòa hợp miễn dịch trong một số trường hợp cấp cứu
Quy định truyền máu cấp cứu
Trong trường hợp cấp cứu, không kịp làm đầy đủ xét nghiệm theo quy định hoặc không xác định được nhóm máu người bệnh hoặc không lựa chọn được đơn vị máu, chế phẩm máu phù hợp, nếu được sự đồng ý bằng văn bản của bác sỹ điều trị có thể cấp phát như sau:
- Truyền thay nhóm máu cho người bệnh có chỉ định truyền máu toàn phần, khối hồng cầu theo hướng dẫn ở trên
- Truyền khối hồng cầu hòa hợp hệ ABO và Rh(D) âm cho người bệnh nhóm máu Rh(D) âm hoặc không xác định nhóm Rh(D).
- Truyền thay nhóm máu cho người bệnh có chỉ định truyền huyết tương theo hướng dẫn ở trên
- Sau khi cấp phát cấp cứu, cần phải thực hiện đầy đủ xét nghiệm theo quy định cần thiết theo quy định của truyền máu thông thường (không cấp cứu).
Vì vậy, trong trường hợp cấp cứu cần truyền máu khẩn cấp có thể truyền hồng cầu nhóm máu O Rh(D) âm cho người bệnh.
Điều kiện truyền máu nhóm Rh(D) dương cho người nhận mang nhóm Rh(D) âm
Chỉ truyền máu nhóm Rh(D) dương [trong trường hợp không có máu nhóm Rh(D) âm] cho người nhận mang nhóm Rh(D) âm trong trường hợp đe dọa đến tính mạng người bệnh và có đủ các điều kiện sau:
- Người bệnh là nam giới.
- Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: cân nhắc lợi ích điều trị hiện tại và nguy cơ tai biến cho thai nhi nếu người bệnh mang thai trong tương lai
- Xét nghiệm hòa hợp miễn dịch sử dụng huyết thanh chống globulin ở nhiệt độ 37oC cho kết quả âm tính
- Có sự đồng ý bằng văn bản trong kết quả hội chẩn giữa người phụ trách hoặc người được ủy quyền của đơn vị phát máu, bác sỹ điều trị và được sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà của người bệnh.
Bảo quản và truyền máu/ chế phẩm máu tại khoa lâm sàng
| Loại chế phẩm máu | Yêu cầu bảo quản/ thời gian truyền |
|---|---|
| Khối hồng cầu và máu toàn phần | – Nếu đã lấy ra khỏi tủ lạnh tại khoa Xét nghiệm trên 30 phút tuyệt đối không được bảo quản trở lại tủ lạnh để sử dụng lại. – Mỗi đơn vị khối hồng cầu/máu toàn phần được bắt đầu truyền trong vòng 30 phút sau khi bỏ ra ngoài thiết bị bảo quản và truyền xong trong thời gian không quá 4 giờ |
| Huyết tương tươi đông lạnh | – Cần được truyền trong vòng 30 phút sau khi phá đông. – Nếu tình trạng người bệnh cho phép nên truyền mỗi đơn vị trong vòng 30- 60 phút để đảm bảo chất lượng các thành phần trong huyết tương được nguyên vẹn nhất |
| Khối tiểu cầu | – Cần được truyền trong vòng 30 phút sau khi phá đông. – Nếu tình trạng người bệnh cho phép nên truyền mỗi đơn vị trong vòng 30- 60 phút để đảm bảo chất lượng các thành phần trong huyết tương được nguyên vẹn nhất |
| Tủa lạnh giàu yếu tố VIII | – Cần được truyền trong vòng 30 phút sau khi phá đông |
Lưu ý về theo dõi thực hiện truyền máu
Điều dưỡng thực hiện theo dõi sát DHST của người bệnh và tốc độ truyền trong 15 phút đầu:
- Đánh giá mỗi 5 phút/ lần và ghi vào phiếu truyền máu.
- Tốc độ truyền không vượt quá 30 ml/giờ.
- Nếu tình trạng người bệnh không có diễn biến bất thường, thực hiện truyền máu theo tốc độ bác sĩ đã chỉ định và ghi DHST vào phiếu theo dõi 30 phút/lần cho tới khi kết thúc.
Theo dõi tình trạng người bệnh suốt quá trình truyền máu, phát hiện sớm tai biến và kịp thời xử trí (nếu có)
TAI BIẾN TRONG TRUYỀN MÁU
Phản ứng sớm
| Người bệnh có biểu hiện phản ứng truyền máu | |||
|---|---|---|---|
|
|||
| Mức độ | Nhẹ | Trung bình | Nặng |
| Triệu chứng | – Ngứa, phản ứng da tại chỗ: mày đay | – Khó chịu, ngứa, đỏ bừng mặt và tại chỗ, nổi mày đay tại chỗ. – Rét run, sốt, nhịp nhanh, đánh trống ngực. – Khó thở mức độ nhẹ. – Đau đầu |
– Rét run, sốt, nhịp nhanh (tăng > 20% nhịp tim). – Hạ huyết áp (giảm > 20% huyết áp tâm thu). – Xét nghiệm nước tiểu có Hemoglobin. – Chảy máu không giải thích được. – Đau ngực, khó thở, suy hô hấp. |
| Xét nghiệm | – Thông báo trong vòng 15 phút từ thời điểm phát hiện: cho khoa xét nghiệm nhập thông tin, phối hợp xử trí phản ứng trung bình và nặng. – Lấy mẫu máu mới từ tĩnh mạch bên đối diện với tĩnh mạch dùng để truyền máu thực xét nghiệm: |
||
- Nhóm máu và Rh.
- Coombs trực tiếp và gián tiếp.
- Sàng lọc kháng thể bất thường.
– Cấy máu từ đơn vị máu
Đánh giá
Phát hiện tổn thương phổi cấp và xử trí nhằm giảm thiểu rủi ro.
Định hướng xử trí
– Giảm tốc độ truyền máu.
– Tiêm bắp thuốc kháng Histamin: chlorpheniramine 0.1mg/kg hoặc tương đương.
– Đánh giá lại.- Ngừng truyền máu, thay bộ dây truyền và giữ đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch nước muối sinh lý.
– Tiêm thuốc kháng histamin: chlorpheniramine 0.1 mg/kg và thuocó hạ sốt đường uống hoặc đặt hậu môn.
– Dùng corticoid 1 – 2 mg/kg đường tĩnh mạch và thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu sốc phản vệ như co thắt phế quản, thở rít,..
– Theo dõi nước tiểu về màu sắc và lưu lượng.
– Đánh giá lại.- Xử trí như mức độ trung bình.
– Duy trì đường thở và thở Oxy qua mặt nạ.
– Truyền dung dịch nước muối sinh lý (bắt đầu 20 – 30 ml/kg) để duy trì huyết áp tâm thu. Nếu hạ huyết áp thì truyền nhanh trong vòng 5 phút và nâng cao chân người bệnh.
– Tiêm bắp chậm Adrenalin 0.01 mg/kg.
– Tiêm Corticoid 1 – 2 mg/kg tĩnh mạch và dùng thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu của sốc phản vệ.
– Cho thuốc lợi tiểu Furosemide 1mg/kg đường tĩnh mạch.
– Kiểm tra mẫu nước tiểu mới lấy để tìm dấu hiệu tiểu Hemoglobin (nước tiểu đỏ hoặc hồng).
– Thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ và ghi chép cân bằng dịch đầu vào và đầu ra. Duy trì cân bằng dịch.
Tiếp theo
– Nếu cải thiện, có thể tiếp tục truyền máu.
– Nếu không cải thiện trong vòng 30 phút hoặc xấu đi, điều trị như đối với phản ứng mức độ trung bình.- Nếu tình trạng cải thiện có thể bắt đầu truyền 01 đơn vị máu mới, truyền chậm và theo dõi chặt chẽ.
– Nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện trong vòng 15 phút hoặc xấu đi, phải điều trị như phản ứng mức độ nặng đe dọa tính mạng.
– Ngừng truyền máu
Báo cáo
– Báo cáo sự cố theo quy định.
– Hoàn thiện báo cáo phản ứng không mong muốn liên quan đến truyền máu và chế phẩm máu, lưu hồ sơ bệnh án.
Không được tiếp tục truyền đơn vị máu, chế phẩm máu có liên quan đến tai biến sau khi đã ngừng truyền quá 4 giờ.
Tán huyết
Do truyền nhầm nhóm OAB=> HC bị hủy bởi kháng thể
- Sốt, lạnh run, đau lưng, đau nơi truyền máu.
- Nặng: tụt HA, chảy máu, suy hô hấp, hoại tử ống thận cấp
(b) Xử trí:
- Ngừng truyền, gửi máu BN và máu trong túi đi XN lại nhóm máu.
- Tăng lượng nước tiểu > 100ml/h: NaCL 0,9%, Furosemide
- Nâng đỡ tuần hoàn: vận mạch nếu cần.
Sốt, lạnh run
Do KN-KT trong huyết tương, TC hoặc BC người cho đi kèm HC( gặp ở người truyền máu nhiều lần, mẹ nhiều con)
- Ngừng truyền máu.
- Loại trừ tán huyết: phản ứng chéo và Coomb
- Loại trừ nhiễm trùng
(b) Dự phòng ở BN có tiền căn sốt sau truyền máu:
- Truyền Acetaminophen trước.
Dị ứng, phản vệ
Do dị ứng với Protein trong huyết tương gặp ở BN thiếu IgA.
- Đỏ da, mề đay, ngứa, co thắt phế quản, rối loạn vận mạch và đôi khi sốc phản vệ.
(b) Xử lý:
- Tạm ngưng truyền máu
- Đánh giá tình trạng BN và cho kháng histamin(diphehydramine)
- Nếu BN cải thiện => tiếp tục truyền máu
- Dự phòng: cho thuốc kháng Histamin trước với BN có tiền căn dị ứng khi truyền máu
Phản ứng muộn
Nhiễm trùng, tán huyết, dư thể tích tuần hoàn, phù phổi không do tim, rối loạn điện giải.
Tán huyết muộn 7 – 10 ngày sau truyền máu
- HC giảm dần, Coomb trước âm sau dương.
- BN không có triệu chứng gì.
Dư thể tích tuần hoàn
- Do truyền nhanh.
- Triệu chứng: đau đầu, thở nhanh, suy tim ứ huyết.
- Xử trí: giảm tốc độ truyền, cho lợi tiểu.
- Tốc độ truyền ở người lớn 2 – 4 ml/kg/h có thể giảm xuống còn 1ml/kg/h.
Hạ thân nhiệt
Do truyền số lượng lớn(>3 đơn vị), lạnh. Xử trí:
- Máy sửi ấm, nhưng không quá 40 độ C vì gây tán huyết.
- Làm ấm máu trước khi truyền bằng cách truyền cùng với NaCL 0,9% ấm(39 độ C).
Phù hổi không do tim
Xảy ra sau 4 giờ do bất tương hợp kháng thể BC được truyền vào.
- Triệu chứng: SHH, tim nhanh, sốt, lạnh run, X quang có thâm nhiễm phổi, không có T/C của suy tim ứ huyết.
- Xử trí: điều trị nâng đỡ, thâm nhiễm phổi sẽ hết sau vài ngày.
Rối loạn điện giải do citrate(chất chống đông)
Ở người gan bình thường sẽ chuyển Citrate thành HCO3-
- Giảm calci máu ở người bệnh gan: do tăng tạo chelate của Ca nội mạch khi có citrate.
- Hạ kali máu: khi citrate chuyển thành HCO3- sẽ làm kiềm máu=> Kali di chuyển vào trong tế bào. Gặp khi truyền máu số lượng lớn.
- Tăng kali máu: gặp ở BN suy thận, sơ sinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Clinical Guide to Transfusio – Canadian
- Truyền máu và chế phẩm máu. Bệnh học nội khoa
- Hướng dẫn hoạt động truyền máu. Số: 26/2013/TT- BYT. ngày 16 / 09 / 2012. Bộ Y Tế
- NT HN. Truyền các chế phẩm máu. Xem file PDF Tại đây.
