Tổng quan về thuốc vận mạch: Dùng sao hiệu quả?

Thuốc vận mạch

Nguồn: Sách Thuốc tim mạch trong thực hành lâm sàng (PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng – Ths. BSNT. Phạm Trần Linh)

Chủ đề: Thuốc vận mạch

Tác giả

Phạm Minh Tuấn

Đoàn Tuấn Vũ

Nhà thuốc Ngọc Anh xin giới thiệu đến bạn đọc về thuốc vận mạch trong điều trị tim mạch qua bài viết sau đây.

TỔNG QUAN VỀ THUỐC VẬN MẠCH

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch được biết đến từ năm 1775 khi bác sĩ người Anh Withering lần đầu tiên ứng dụng trong lâm sàng để điều trị suy tim.

Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch được định nghĩa là các thuốc tăng cường sức co bóp của cơ tim và tác động lên trương lực mạch máu gây co mạch hoặc giãn mạch.

Thuốc vận mạch được sử dụng để cải thiện và hỗ trợ huyết động trong các trường hợp nặng, suy sụp huyết động, đặc biệt là các trường hợp sốc.

Ngày nay, thuốc vận mạch thường xuyên được sử dụng tại các đơn vị điều trị tích cực (ICU) để duy trì huyết động cho những bệnh nhân nặng như một biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng.

Dù có các bằng chứng cho thấy điều trị bằng thuốc vận mạch có thể làm tăng nguy cơ tử vong nhưng trong một số trường hợp việc sử dụng dopamine, dobutamine, milrinone hoặc noradrenaline là biện pháp cần thiết để cứu sống bệnh nhân.

Hiện nay các biện pháp hỗ trợ cơ học như bóng đối xung động mạch chủ (IABP), oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO), thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)… được sử dụng nhiều trong lâm sàng để làm tăng cung lượng tim và huyết áp nhưng thiết bị này chỉ được sử dụng trong một số hoàn cảnh đặc biệt, chẳng hạn như bệnh nhân chờ ghép tim hoặc chờ can thiệp tái tưới máu, do vậy trong phần lớn các trường hợp việc ổn định huyết động bằng các thuốc vận mạch đường tĩnh mạch là bước khởi đầu quan trọng nhất.

Thuốc tăng cường sức co bóp cơ tim và các thuốc vận mạch ngày càng trở thành những thuốc nền tảng trong điều trị một số hội chứng tim mạch quan trọng.

PHÂN LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

Hiện nay, chưa có một thống nhất phân loại nào về các thuốc vận mạch được sử dụng trên lâm sàng. Do mỗi thuốc khác nhau đều tác động trên các receptor khác nhau, các receptor này gây ra các hiệu ứng khác nhau trên nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể; chính vì vậy tác dụng của mỗi thuốc trên lâm sàng là phức tạp và khó dự đoán chính xác, do đó các phân loại các thuốc chỉ mang tính chất tương đối.

Phân loại theo cấu tạo hóa học

Các thuốc vận mạch có thể được chia thành hai nhóm theo cấu trúc phân tử, bao gồm catecholamin và non-catecholamin. Các thuốc catecholamin lại được chia nhỏ hơn thành hai nhóm nhỏ gồm catecholamin tự nhiên và các catecholamin tổng hợp.

a. Các catecholamin: là hợp chất hữu cơ có chứa nhân catechol và một chuỗi bên amin. Có những catecholamin được tổng hợp tự nhiên trong cơ thể người, đóng vai trò như những hormon hoặc chất truyền tín hiệu thần kinh (neurotransmitter): epinephrine, norepinephrine, dopamine.

Các catecholamine tổng hợp như phenylephrine (loại bỏ 1 nhóm hydroxyl của nhân thơm -phenyl trong phân tử epinephrine nên có thời gian bán thải dài hơn vì không bị chuyển hóa bởi COMT), isoproterenol (tương tự epinephrine nhưng có chứa gốc -isopropylamine), dobutamine (cấu trúc phân tử lớn, thay thế nguyên tử hydro của gốc amine trong phân tử epinephrine bằng 2-(3,4-dihydroxyphenyl)ethyl; bởi vẫn còn nhân catechol nên bị bán thải rất nhanh bởi COMT).

b. Các non-catecholamin: Bao gồm các thuốc như milrinone, levosemindan hay vasopressin.

Phân loại dựa vào ảnh hưởng đến huyết động

Về tác dụng lên huyết động, các thuốc vận mạch được chia thành hai nhóm chính: Thuốc gây co mạch (vasoconstrictor) và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim (inotrope). Mặc dù vậy, các thuốc gây co mạch cũng có các đặc tính gây tăng co bóp cơ tim, trong khi các thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim cũng có tác động nhất định trên mạch máu, vì vậy hiện nay người ta còn chia ra ba nhóm thuốc vận mạch:

  • Thuốc co mạch – tăng sức co cơ tim (inoconstrictor): epinephrine, norepinephrine, dopamine.
  • Thuốc giãn mạch-tăng sức co bóp cơ tim (inodilator): dobutamine, milrinone…
  • Thuốc co mạch (vasoconstrictor): phenylephrine, vasopressin…

Phân loại dựa vào vị trí, cơ chế tác dụng

Các thuốc vận mạch còn được phân loại theo đích tác dụng (các receptor), bao gồm:

  • Các thuốc tác động lên receptor adrenergic: epinephrine, norepinephrine, dobutamine…
  • Thuốc tác động trên receptor dopaminergic: dopamine.
  • Thuốc tác động lên receptor vasopressin (chủ yếu là receptor V1): vasopressin.
  • Thuốc điều hòa tín hiệu phosphodiesterase nội bào: milrinone, amrinone.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Các receptor

Các thuốc vận mạch tác dụng thông qua các receptor tại các cơ quan đích, hiểu biết đầy đủ về sự phân bố các receptor và tác dụng của từng loại thuốc vận mạch lên các receptor là điều cốt lõi để sử dụng hiệu quả các thuốc vận mạch.

a. Alpha-adrenergic receptor

Các receptor alpha có chung một nhóm các chức năng, bao gồm co cơ trơn mạch máu, co động mạch vành. Hoạt hóa receptor α1 gây tác dụng chủ yếu làm co các cơ trơn, cụ thể làm co cơ trơn thành mạch, gây co mạch. Hoạt tính của receptor α1 còn làm thay đổi chuyển hóa và tăng sức co cơ tim thông qua các cơ chế chưa được rõ ràng. Hoạt hóa các receptor hậu synap α2 gây giãn mạch thông qua sự sản xuất nitric oxide. Phối hợp giữa các hoạt động co mạch – giãn mạch của receptor alpha giúp điều chỉnh sự tưới máu, nhất là đối với tuần hoàn của mạch vành.

b. Beta-adrenergic receptor

Hoạt hóa receptor β1 chủ yếu gây ảnh hưởng trên tim. Các chất có hoạt tính đồng vận receptor β1 làm tăng tần số tim, tăng sức co cơ tim, từ đó làm tăng hiệu năng co bóp của tim và tăng cung lượng tim. Tần số tim tăng là kết quả của tăng tính tự động nút xoang, tăng tính tự động và khả năng dẫn truyền xung động của cơ tâm thất, tăng tốc độ dẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất. Tăng thể tích nhát bóp đạt được nhờ kết quả của tăng sức co cơ tim. Hoạt hóa receptor β2 làm giãn các cơ trơn. Đối với các giường mạch của hệ thống mạch vành, mạch tạng và mạch cơ vân, hoạt hóa receptor β2 gây tác dụng giãn mạch. Thêm vào đó receptor β2 còn làm tăng tần số tim và tăng sức co cơ tim, dù tác dụng này không nhiều.

c. Dopaminergic receptor

Đã có trên 7 loại receptor dopaminergic được phát hiện, trong đó receptor D4 là loại được tìm thấy ở tim người. Thông qua receptor dopaminergic, dopamine làm tăng cung lượng tim thông qua tăng sức co cơ tim và ở những mức liều nhất định, làm tăng tần số tim. Tại thận, dopamine tác động trên receptor D1 và D2 gây tác động lợi tiểu và tăng thải natri. Trên mạch máu phổi, các receptor D1, D2, D4 và D5 gây ra các tác dụng giãn mạch.

d. Vasopressin receptor

Vasopressin là một peptid giúp điều hòa sự giữ nước của cơ thể, còn được biết đến là hormon chống bài niệu, được giải phóng khi cơ thể bị mất nước, làm thận tăng giữ nước (mà không giữ muối), giúp cô đặc và giảm thể tích nước tiểu.

Thuốc cũng làm tăng huyết áp nhờ tác dụng co mạch (trung bình) thông qua hoạt hóa các receptor V1 ở các giường mao mạch nhưng chủ yếu là các cơ trơn ở tiểu động mạch ngoại biên. Khi hoạt hóa các receptor này ở mức độ cao, sức cản mạch sẽ tăng lên đáng kể và trở thành một cơ chế bù trừ quan trọng giúp giữ mức huyết áp bình thường khi cơ thể ở trạng thái sốc giảm thể tích.

Trong các điều kiện sinh lý thông thường, hoạt hóa receptor V1 gây co mạch nhưng không làm thay đổi huyết áp vì có sự bù trừ của phản xạ baroreceptor.

Cơ chế tác động của các thuốc vận mạch lên các receptor

a. Tác dụng của các thuốc vận mạch nhóm cathecholamines lên các receptor

Bảng 11.1: Tác dụng của các thuốc vận mạch nhóm cathecholamines lên các receptor

Receptor
α1 α2 β1 β2 DA1 DA2
Adrenaline +++ ++ +++ ++
Noradrenaline +++ +++ +
Dobutamine + +++ +
Dopamine ++ + ++ +++ +++ +++
Isoproterenol ++ ++

DA: Dopaminergic

b. Sự phân bố các receptor catecholamine trong cơ thể và tác dụng

Bảng 11.2. Phân bố receptor catecholamine trong cơ thể và tác dụng

Phân bố chủ yếu Tác dụng
α1 Cơ trơn mạch máuCơ trơn tạng ( ruột..)

Tế bào gan

Co cơ trơn mạch máu, co cơ trơn tạngTăng tân tạo glucose, tăng ly giải glycogen
α2 Não, tủy sống, gan, tử cung, tiểu cầuTế bào thần kinh tận Ức chế tiết các chất dẫn truyền thần kinh, ức chế tiết noradrenalin
β1 Chủ yếu ở tim

Thận

Mô mỡ

Tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim, tăng tính kích thích cơ tim, tăng dẫn truyền nhĩ thấtTăng tiết renin

Tăng ly giải mô mỡ

β2 Cơ trơn (mạch máu, phế quản, tử cung, bàng quang)Cầu thận (tế bào juxta glomerular)

Tuyến tụy, tế bào gan

Mô mỡ

Giãn cơ trơn mạch máu, khí quản, phế quản, cơ trơn tử cung, bàng quangTăng tiết renin

Ức chế tiết insulin, tăng tân tạo glucose

Tăng ly giải tế bào mỡ

DA1 Thần kinh trung ương ( vỏ não, đồi thị, dưới đồi…)Hậu giao cảm cơ trơn

Thận: ống lượn gần, ống góp

Tăng tiết adenyl cyclase
DA2 Thần kinh trung ươngTiền hạch giao cảm

Thận: cầu thận, tuyến vỏ thượng thận

Giảm tiết adenyl cyclase

c. Cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch ức chế phosphodiesterase

Cơ chế tác dụng của milrinone

Milrinone là thuốc ức chế phosphodiesterase III, ở tế bào cơ tim và mạch máu làm giảm giáng hóa AMP vòng, làm tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào từ đó làm tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch.

Do đó milrinone là thuốc vận mạch có đặc tính giãn mạch khá mạnh, bao gồm giãn cả động mạch và tĩnh mạch hệ thống cũng như hệ mạch phổi.

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

  • Các thuốc vận mạch được sử dụng nhằm điều trị các rối loạn huyết động, đặc biệt là các rối loạn huyết động có liên quan tới sốc.
  • Trong hầu hết các tình huống cấp cứu, thuốc vận mạch được sử dụng để điều biến sự tuần hoàn của máu, tái lập tưới máu mô và cơ quan.
  • Lựa chọn thuốc vận mạch phù hợp dựa vào tình trạng lâm sàng, các đánh giá về cung lượng tim, thể tích nhát bóp, sức cản mạch hệ thống, tình trạng dịch, tình trạng co hay giãn mạch.
  • Sử dụng các thuốc vận mạch cần hiểu rõ cơ chế tác dụng, tác dụng, liều dùng, cách dùng của từng loại thuốc.
  • Luôn theo dõi sát tình trạng, đáp ứng của bệnh nhân để có những điều chỉnh phù hợp.

CHỈ ĐỊNH

Adrenaline (Epinephrine)

a. Đặc điểm tác dụng của adrenaline

  • Adrenaline có hoạt tính đồng vận cả receptor alpha và beta adrenergic, do đó tác dụng hết sức đa dạng, gây thách thức khi sử dụng trên lâm sàng.
  • Tác dụng adrenaline phụ thuộc vào liều:
  • Liều từ 2 đến 10 µg/phút, tác dụng của adrenaline trên các receptor beta là chủ đạo. Tác dụng hoạt hóa β1 làm tăng tần số tim, tăng thể tích nhát bóp, vì vậy làm tăng cung lượng tim cũng như tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Tác động hoạt hóa các receptor β2, gây giãn cơ trơn tại các tiểu động mạch của cơ vân, phần nào đối nghịch lại tác động co mạch gây ra bởi các receptor alpha tạo nên nhiều tác động khác nhau trên mức HA trung bình.
  • Liều cao hơn 10 µg/phút, adrenaline gây hoạt hóa ưu thế receptor alpha, gây co mạch, làm tăng HA trung bình thông qua tăng tổng sức cản ngoại vi.
  • Adrenaline có nguy cơ gây rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, co mạch tạng mạnh ở liều cao, làm tăng nguy cơ thiếu máu tạng ( đặc biệt các tạng trong ổ bụng).

b. Chỉ định adrenaline

  • Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, vô tâm thu, nhịp chậm.
  • Vai trò đầu tay, tối quan trọng trong phản ứng phản vệ, đặc biệt là sốc phản vệ.
  • Hỗ trợ huyết động trong điều trị sốc nhiễm khuẩn nặng, sốc tim.
  • Điều trị co thắt phế quản nghiêm trọng ( trong hen phế quản nguy kịch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng).
  • Nhịp chậm có triệu chứng hoặc bloc nhĩ thất không đáp ứng với atropin hoặc tạo nhịp ngoài.

Noradrenaline (Norepinephrine)

a. Đặc điểm tác dụng của noradrenaline

  • Noradrenaline tác động lên cả receptor α và β. Là đồng vận của cả receptor α1 và α2, hoạt hóa receptor β1 yếu hơn adrenalin, tác động trên receptor β2 thì yếu hơn nhiều.
  • Tăng sức cản mạch hệ thống (với tác dụng trên receptor α1).
  • Tăng sức co cơ tim, nhưng tác dụng này vừa đủ để duy trì cung lượng tim không đổi (khi sức cản hệ thống tăng). Khi tăng liều noradrenaline có thể làm tăng hoạt hóa receptor β1, tăng hồi lưu tĩnh mạch, do vậy có thể làm tăng cung lượng tim.
  • Trên tần số tim, do phản xạ baroreceptor, noradrenalin có thể gây giảm tần số tim. Khi dùng với liều cao, do tác dụng trên receptor β1 tăng, norepinephrine có thể làm tăng tần số tim.

b. Chỉ định dùng noradrenaline

  • Noradrenaline được coi là thuốc vận mạch đầu tay cho tất cả các tình trạng sốc, bao gồm cả những sốc không phân biệt được nguyên nhân (sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc giảm thể tích…).
  • Noradrenaline được khuyên dùng trong tình huống sốc tim, đặc biệt sốc tim do nhồi máu cơ tim. Các khuyến cáo gần đây ưu tiên sử dụng phối hợp noradrenaline và dobutamine, thay vì dopamine trong các tình huống sốc tim.

Dobutamine

a. Đặc điểm tác dụng của dobutamine

  • Dobutamine làm tăng sức co bóp cơ tim, từ đó tạo ra tác dụng làm tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim phụ thuộc liều.
  • Dobutamine làm giảm nhẹ sức cản mạch hệ thống, trừ khi sử dụng với liều cao ( > 10 – 15 µg/kg/phút), vì lúc này tác dụng trên receptor α1 chiếm ưu thế. Vì vậy, tác dụng trên HA của dobutamine là rất khó để dự đoán trước, phụ thuộc vào mức độ thay đổi của cung lượng tim (CO) và sức cản mạch hệ thống (SVR) so với mức nền ban đầu.
  • Dobutamine ảnh hưởng tới tần số tim, tác dụng này phụ thuộc liều, do đó sẽ ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp. Dobutamine liều thấp (< 5 µg/kg/phút) làm tăng thể tích nhát bóp thông qua tác dụng tăng sức co cơ tim mà không làm tăng nhịp quá nhiều nhưng với liều cao (>10 µg/kg/phút) dobutamine gây giảm thể tích nhát bóp do tác động gây nhịp nhanh, làm giảm thời gian đổ đầy thất thì tâm trương.
  • Sử dụng dobutamine kéo dài gây tình trạng kháng thuốc do hiện tượng điều hòa giảm của receptor β1, vì vậy đòi hỏi liều dùng cao hơn để đạt hiệu quả lâm sàng.

b. Chỉ định Dobutamine

Các chỉ định chủ yếu:

  • Các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái gây nên: sốc tim, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp, giảm tưới máu tạng (rối loạn ý thức, tăng men gan, suy thận chức năng…) tăng áp lực đổ đầy tâm thất trái cuối thì tâm trương (≥18 mmHg) trong các bệnh cảnh suy tim cấp hoặc đợt cấp mất bù suy tim mạn tính.
  • Dobutamine sử dụng để hỗ trợ huyết động trong nhồi máu cơ tim cấp có HA tâm thu < 100 mmHg, sử dụng phối hợp với các thuốc vận mạch khác trong sốc tim ( noradrenalin, adrenalin…)
  • Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropin hoặc tạo nhịp ngoài.

Một số chỉ định khác:

  • Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật hoặc các thủ thuật chẩn đoán phức tạp.
  • Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân suy tim khi lâm sàng mệt nhiều.
  • Điều trị bắc cầu ở bệnh nhân suy tim với điều trị nền tảng (ví dụ: ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm).
  • Liệu pháp bắc cầu cho bệnh nhân suy tim trơ trong thời gian chờ ghép tim hoặc đặt thiết bị hỗ trợ cơ học.
  • Liệu pháp duy trì liên tục cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối điều trị giảm nhẹ và chăm sóc tại nhà hoặc viện dưỡng lão.
  • Hỗ trợ huyết động cho bệnh nhân hồi tỉnh sau phẫu thuật tim.
  • Để cải thiện chức năng thận và lượng nước tiểu ở bệnh nhân suy tim ứ huyết nằm viện có biểu hiện giảm cung lượng, khi các điều trị cơ bản và thuốc lợi tiểu kém hiệu quả.
  • Hỗ trợ chức năng tâm thu thất phải khi có suy thất phải.
  • Đánh giá dự trữ co bóp tâm thất (trái hoặc phải) trong các nghiệm pháp gắng sức.
  • Đánh giá hẹp van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân cung lượng thấp và chênh áp qua van động mạch chủ thấp.
  • Đánh giá tưới máu cơ tim trong các nghiệm pháp gắng sức như: Siêu âm tim gắng sức, cộng hưởng từ cơ tim gắng sức đánh giá tưới máu cơ tim…

Dopamine

a. Đặc điểm tác dụng của dopamine

  • Rất khó để dự đoán tác dụng của dopamine trên huyết động: Dopamine kích thích trực tiếp các receptor alpha và beta adrenergic, đồng thời bản thân dopamine có thể được chuyển hóa thành norepinephrine và có khả năng kích thích sự giải phóng của norepinephrin từ hệ thần kinh giao cảm.
  • Dopamine tác dụng phụ thuộc liều rất rõ ràng:
  • Liều thấp (từ 0,5 – 2 µg/kg/phút) dopamine kích thích receptor D1, gây giãn mạch thận, mạch lách, mạch não và mạch vành.
  • Liều từ 2 – 5 µg/kg/phút, dopamine kích thích sự giải phóng của noradrenalin, đồng thời thể hiện các tác dụng hỗn hợp trên receptor.
  • Liều từ 5 – 10 µg/kg/phút, dopamin kích thích receptor β1 gây tăng thể tích nhát bóp, tăng tần số tim, tăng cung lượng tim.
  • Liều 10 µg/kg/phút, dopamine hoạt hóa cả receptor β1 và alpha adrenergic, trong đó tác động trên receptor alpha chiếm ưu thế, gây co mạch ở hầu hết các giường mao mạch.
  • Thực tế lâm sàng:
  • Dopamine phải dùng liều ít nhất 4,0 μg/kg/phút mới có thể tăng sức co bóp cơ tim, tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim, làm giảm sức cản hệ thống và giảm sức cản mạch phổi, do đó không làm thay đổi nhiều huyết áp.
  • Liều cao hơn 4,0 μg/kg/phút, thể tích nhát bóp và cung lượng tim tăng dần đến đỉnh cao nguyên, sức cản hệ thống và sức cản mạch phổi tăng, do đó làm tăng huyết áp phụ thuộc liều.

b. Chỉ định dopamine

  • Liều thấp dopamine có thể xem xét dùng kết hợp với lợi tiểu quai để tăng lượng nước tiểu và tăng tưới máu thận, cũng như bảo tồn chức năng thận.
  • Tác dụng co mạch ở liều trung bình đến cao ở dopamine được áp dụng trên lâm sàng để nâng huyết áp ở các trường hợp tụt huyết áp do nguyên nhân tim hoặc giãn mạch quá mức (sốc nhiễm trùng…).
  • Chỉ định tăng co bóp cơ tim, tăng tưới máu tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn co bóp cơ tim.
  • Nhịp chậm có triệu chứng không đáp ứng với atropine hoặc tạo nhịp ngoài.
  • Trong sốc tim, các thử nghiệm đa trung tâm đã chỉ ra có vẻ dopamine kém hiệu quả hơn so với noradrenaline trong sốc tim.
Hình 11.1: Phân tích dưới nhóm hiệu quả điều trị bằng noradrenaline với dopamine ở các loại sốc. (Daniel DB et al. N Engl J Med 2010; 362:779-789).
Hình 11.1: Phân tích dưới nhóm hiệu quả điều trị bằng noradrenaline với dopamine ở các loại sốc. (Daniel DB et al. N Engl J Med 2010; 362:779-789).

Milrinone

a. Đặc điểm tác dụng

  • Thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase.
  • Tác dụng nổi trội là giãn mạch, là thuốc có tác dụng giãn mạch trung bình. Milrinone tác dụng tăng co bóp cơ tim thông qua cơ chế ức chế enzym PDE III, từ đó làm tăng AMP vòng.
  • Milrinone có thể cải thiện chức năng tâm trương.
  • Nhờ tác dụng giãn mạch, milrinone làm giảm sức cản phổi, giảm áp lực động mạch phổi, giảm sức cản hệ thống do đó làm hạ huyết áp, làm giảm áp lực đổ đầy thất.
  • Ít làm tăng nhu cầu oxy của tim, giúp cải thiện huyết động trung tâm ở bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi.
  • Milrinone có thể hoạt hóa các receptor adrenergic, cải thiện huyết động ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta giao cảm, điều này rất quan trọng ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: carvedilol..).

b. Chỉ định milrinone

  • Bệnh nhân suy tim ứ huyết, cung lượng tim thấp, milrinone phối hợp với dobutamine để cải thiện huyết động (chú ý tụt huyết áp).
  • Cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân suy tim tâm trương, tăng áp động mạch phổi.
  • Cải thiện huyết động ở bệnh nhân mất bù có dùng chẹn beta giao cảm do đặc tính hoạt hóa các receptors adrenergic.
  • Liệu pháp điều trị duy trì cho bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối chờ cấy ghép các thiết bị cơ học hoặc ghép tim.
  • Milrinone dùng trong chẩn đoán tăng áp động mạch phổi có khả năng đảo ngược hay không (trong thông tim) nhờ tác dụng giãn mạch phổi.
  • Milrinone không dùng cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mmHg
  • Milrinone không phải là chỉ định đầu tay cho các trường hợp suy tim có sốc, tụt huyết áp.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

  • Các thuốc vận mạch không có chống chỉ định tuyệt đối, trừ khi bệnh nhân được ghi nhận có dị ứng với thuốc.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Tác dụng không mong muốn của các loại thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim phụ thuộc vào cơ chế tác dụng. Đối với các loại thuốc cường beta giao cảm, rối loạn nhịp là một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất. Một số tác dụng phụ cụ thể sẽ được mô tả ở đây.

Adrenaline (Epinephrine)

  • Những tác dụng phụ do bản thân cơ chế tác động thần kinh của thuốc như: nhịp nhanh, lo lắng, bồn chồn, run rẩy, chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, đỏ bừng và đỏ da mặt và da.
  • Tăng huyết áp và tăng hậu gánh.
  • Có thể làm cho tình trạng thiếu máu cơ tim tồi tệ hơn.
  • Giảm lưu lượng máu đến da và ruột, có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử.
  • Gây co mạch thận, có thể làm giảm lưu lượng máu qua thận và mức lọc cầu thận.
  • Hạ kali máu và tăng đường huyết.
  • Có thể gây ra tình trạng tăng nhãn áp góc đóng.
  • Tăng nguy cơ phát triển các khối u lành thượng thận.
  • Gây hoại tử mô cục bộ nếu xảy ra thoát thuốc ngoại mạch.

Trong một số bệnh cảnh đặc biệt, adrenaline còn có thể gây ra những tác dụng phụ khó lường như sau:

  • Có thể gây tụt huyết áp trong trường hợp bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn mà chưa được bồi phụ đầy đủ.
  • Có thể gây ra tình trạng “quá mức nhạy cảm” với noradrenaline nếu dùng kết hợp, khiến huyết áp khó kiểm soát.
  • Khi có cản trở đường ra thất trái, adrenaline có thể làm tệ hơn tình trạng huyết động do giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

Noradrenaline (Norepinephrine)

Với cơ chế và đích tác động có nhiều điểm chung với adrenaline, noradrenaline cũng gây ra nhiều tác dụng phụ tương tự. Cụ thể như sau:

  • Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim.
  • Tăng huyết áp.
  • Làm tình trạng thiếu máu cơ tim tệ hơn.
  • Hoại tử mô nếu xảy ra thoát thuốc ngoại mạch.
  • Giảm lưu lượng máu đến dẫn đến thiểu dưỡng thậm chí hoại tử các cơ quan bộ phận “không sống còn”, đặc biệt là da và ruột.
  • Co mạch thận có thể làm giảm lưu lượng máu thận.
  • Tăng đường huyết.
  • Ngoài ra, việc dừng sử dụng noradrenaline quá nhanh có thể dẫn đến tụt huyết áp đột ngột, vì vậy noradrenaline phải được “cai” một cách từ từ, đi kèm với sự theo dõi sát và liên tục các trị số huyết áp.

Dobutamine

Với cơ chế kích thích các thụ thể beta, dobutamine mang đến tác dụng như tăng tần số tim, tăng sức co bóp và tăng tính kích thích của cơ tim, nâng huyết áp, kèm theo đó là sự giãn nhẹ mạch ngoại biên và giãn phế quản. Các tác dụng phụ của thuốc cũng chủ yếu đến từ chính cơ chế tác động của nó.

  • Nhịp nhanh.
  • Tăng ngoại tâm thu thất (ở khoảng 5% bệnh nhân theo một số nghiên cứu).
  • Mặc dù tăng huyết áp tâm thu là một tác dụng phổ biến của dobutamine, trong một số ít trường hợp, tụt huyết áp có thể xảy ra do giảm sức cản mạch hệ thống.
  • Có thể gây tình trạng viêm mạch (nhất là khi sử dụng kéo dài).
  • 1 – 3% các bệnh nhân được điều trị bằng dobutamine có thể buồn nôn, nhức đầu, đau thắt ngực, đau ngực không đặc hiệu, đánh trống ngực, khó thở, nổi mẩn da, sốt,… và cũng đã ghi nhận những trường hợp có giảm tiểu cầu.
  • Giảm nhẹ nồng độ kali máu.
  • Đặc biệt ở những bệnh nhân có cản trở đường ra thất trái ( hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại..) dobutamine có thể khiến tình trạng cản trở đường ra trở nên nặng nề hơn.
  • Dobutamine chứa natri metabisulfite, có thể gây ra những phản ứng mẫn cảm ở bệnh nhân có hen.

Dopamine

Dopamine tác động nhiều thụ thể, nhiều cơ quan nên tác dụng không mong muốn cũng rất đa dạng và phụ thuộc liều.

  • Về tim mạch, dopamine có thể gây ra những tác dụng phụ như: rối loạn nhịp thất, rung nhĩ (với liều rất cao), ngoại tâm thu, nhịp nhanh, đau thắt ngực, đánh trống ngực, bất thường dẫn truyền tim, giãn phức bộ QRS, nhịp chậm, tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp…
  • Về hô hấp: gây khó thở.
  • Tiêu hóa: buồn nôn, nôn.
  • Chuyển hóa / dinh dưỡng: có thể gây ra tăng ure huyết.
  • Hệ thần kinh trung ương: nhức đầu, lo âu.
  • Mắt: tăng áp lực nội nhãn; giãn đồng tử.
  • Hiện tượng hoại thư đầu chi có thể xảy ra khi dùng dopamine liều cao trong thời gian dài hoặc thậm chí ở liều thấp khi dùng ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên.

Milrinone

Các tác dụng phụ của milrinone bao gồm :

  • Nhịp nhanh, tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất.
  • Milrinone rút ngắn thời gian dẫn truyền ở nút AV, từ đó có thể gây tăng tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ.
  • Tụt huyết áp do tác dụng giãn mạch của thuốc.
  • Làm tình trạng thiếu máu cơ tim tồi tệ hơn.
  • Gây tăng men gan, có thể gây giảm tiểu cầu nếu dùng kéo dài.
  • Phản ứng viêm tại chỗ tiêm truyền.
  • Ở những bệnh nhân có cản trở đường ra thất trái, milrinone có thể khiến tình trạng cản trở đường ra thất trái càng nặng nề hơn.

Xem thêm:

Sử dụng thuốc chống đông trong các bệnh lý thuyên tắc huyết khối

Thuốc chống đông trong điều trị tim mạch có mấy nhóm?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bertram G. Katzung, MD, PhD. Basic & Clinical Pharmacology, Fourteenth Edition 2018, by McGraw-Hill Education.
  2. Lionel H. Opie, MD., Bernard J. Gersh, MBChB,. Drugs and the Heart, 8th Ed 2013, by Elsevier Inc.
  3. Kanu Chatterjee, Eric J Topol. Cardiac Drugs, Second Edition 2015, by Jaypee Brothers Medical Publishers
  4. Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003709.
  5. AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.
  6. Allwood MJ., CObbold AF., Ginsburg J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.
  7. Datar S, Gutierrez E, Schertz A, Vachharajani V. Safety of Phenylephrine Infusion Through Peripheral Intravenous Catheter in the Neurological Intensive Care Unit. J Intensive Care Med 2018; 33:589.
  8. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.
  9. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.
  10. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 2003; 31:1752.
  11. Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001; 29:487.
  12. Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care 2018; 22:131.
  13. Bohr DF. Adrenergic receptors in coronary arteries. Ann N Y Acad Sci 1967; 139:799.
  14. Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here