[Tìm hiểu chung] Thuốc chẹn beta trong điều trị rối loạn nhịp tim

Nguồn: Sách Thuốc chẹn beta trong thực hành lâm sàng

Tác giả: PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng

Năm xuất bản: 2020

Chủ đề: Thuốc chẹn beta trong điều trị rối loạn nhịp tim

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi tới bạn đọc chủ đề: Thuốc chẹn beta trong điều trị rối loạn nhịp tim qua bài viết dưới đây

ĐẠI CƯƠNG

Thuốc chống rối loạn nhịp bao gồm nhiều nhóm thuốc khác nhau tác dụng dưới những cơ chế khác nhau làm giảm gánh nặng về rối loạn nhịp, cải thiện triệu chứng và dự phòng tử vong. Các rối loạn nhịp có thể khởi phát từ tầng trên thất (các cơn tim nhanh trên thất, cơn nhanh nhĩ, cuồng nhĩ hay rung nhĩ) hay từ tầng thất (ngoại tâm thu thất, cơn tim nhanh thất, rung thất). Những rối loạn nhịp này có thể nguyên phát hoặc xuất hiện thứ phát trên nền bệnh tim thực tổn như suy tim, nhồi máu cơ tim, … làm nặng thêm tình trạng bệnh, thậm chí trực tiếp hoặc gián tiếp khiến bệnh nhân tử vong.

Hiện nay, có khá nhiều cách phân loại các thuốc chống rối loạn nhịp khác nhau. Tuy nhiên, các thuốc chống rối loạn nhịp được phân chia theo bảng phân loại kinh điển Vaughan Williams là phổ biến nhất. Trong đó, thuốc chẹn beta được xếp vào nhóm II trong bốn nhóm các thuốc chống loạn nhịp.

Bảng phân loại Vaughan Williams:

Nhóm I (Chẹn kênh Na+)

• Nhóm IA: Procainamide, Quinidine

• Nhóm IB: Lidocaine

• Nhóm IC: Flecainide

Nhóm II (Chẹn thụ thể beta giao cảm)

• Không chọn lọc: propranolol
• Chọn lọc Beta 1: bisoprolol, metoprolol

Nhóm III (Chẹn kênh Kali)

• Amiodarone, sotalol

Nhóm IV (Chẹn kênh Calci)

• Verapamil, diltiazem

RỐI LOẠN NHỊP THẤT

Dựa trên cơ sở về tính an toàn cũng như hiệu quả mạnh mẽ trong điều trị rối loạn nhịp thất nhằm làm giảm nguy cơ đột tử mà thuốc chẹn beta luôn là một trong những thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị nội khoa. Thuốc chẹn beta tác động thông qua cơ chế ức chế rối loạn nhịp qua trung gian giao cảm, làm chậm nhịp xoang, ức chế tình trạng giải phóng quá mức calci thông qua thụ thể ryanodine.

Hiệu quả của chẹn beta đã được chứng minh qua nhiều bằng chứng lâm sàng đặc biệt trên những đối tượng suy tim có phân suất tống máu giảm hay rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim.

Ngoại tâm thu thất

a.Tổng quan

Ngoại tâm thu thất (NTT/T) là rối loạn nhịp phổ biến, được khởi phát từ cơ tâm thất, xuất hiện trong nhiều hoàn cảnh khác nhau. Ngoại tâm thu thất có thể là nguyên phát hoặc cũng có thể thứ phát trên nền bệnh tim thực tổn (suy tim, nhồi máu cơ tim, …) hay do các rối loạn khác như sau sử dụng chất kích thích, cường giáp, suy giáp, thiếu oxy máu, …

Chiến lược điều trị ngoại tâm thu thất dựa vào việc bệnh nhân có triệu chứng hay không có triệu chứng và có bệnh tim thực tổn hay không. Và điều chỉnh các yếu tố khởi kích (trigger) ngoại tâm thu như hạn chế sử dụng rượu, cafe, trà, các chất kích thích, điều chỉnh các rối loạn điện giải, thiếu oxy, các trạng thái cường giao cảm, tăng huyết áp không kiểm soát.

• NTT/T không triệu chứng, không có bệnh tim thực tổn: Nếu gánh nặng ngoại tâm thu ở mức thấp (2 – 3 %) có thể không cần điều trị. Bệnh nhân cần được theo dõi và đánh giá lại định kỳ. Hiện nay chưa có bằng chứng rõ ràng về cải thiện tiên lượng sống còn khi điều trị ngoại tâm thu thất bằng thuốc (chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci) hoặc can thiệp triệt đốt khi không có biểu hiện triệu chứng, không có bệnh tim đi kèm. Nếu gánh nặng ngoại tâm thu lớn (> 10-15% hoặc > 10000 ngoại tâm thu/ ngày) hoặc có giảm phân suất tống máu nghi ngờ là hậu quả của NTT (bệnh cơ tim do loạn nhịp) thì cần điều trị bằng thuốc hoặc triệt đốt. Trong trường hợp khởi trị bằng thuốc chống rối loạn nhịp, thuốc chẹn beta nên được cân nhắc như một thuốc đầu tay giúp làm giảm gánh nặng triệu chứng do ngoại tâm thu thất.
• NTT/T không triệu chứng, có bệnh tim thực tổn: Ít khi chỉ điều trị NTT/T một cách đơn độc mà cần kết hợp điều trị bệnh tim kèm theo (bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp, suy tim EF giảm, tăng huyết áp, bệnh mạch vành…)
• NTT/T có triệu chứng: Chẹn beta được coi như là sự lựa chọn đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục còn triệu chứng khi đã điều trị thuốc thì có thể cân nhắc triệt đốt nếu gánh nặng NTT/T nhiều và NTT/T là đơn ổ.
• Ngoại tâm thu thất trong thai kỳ: Ngoại tâm thu thất trong thai kỳ cũng khá thường gặp và là một bệnh cảnh đặc biệt khi hầu hết các nhóm thuốc chống rối loạn nhịp đều ảnh hưởng bất lợi tới thai nhi. Trong bối cảnh đó, thuốc chẹn beta giao cảm (vd, bisoprolol hay metoprolol) được cho là an toàn để kiểm soát các rối loạn nhịp thất trong những trường hợp ngoại tâm thu thất số lượng nhiều, gây triệu chứng và thực sự cần điều trị.

b. Một số loại thuốc chẹn beta thường dùng điều trị NTT/T

• Metoprolol: Có 2 dạng phóng thích nhanh và phóng thích chậm, dùng liều thấp nhất mà làm giảm được triệu chứng (trừ khi có các chỉ định khác của chẹn beta)
  • Metoprolol tartrate: uống 50 – 200mg/ ngày chia làm 2 – 3 lần
  • Metoprolol succinate: uống 25 – 100mg/lần, 1 – 2 lần/ ngày.
• Bisoprolol: uống 2,5 – 10mg, 1 lần/ngày.
• Atenolol: uống 25 – 100mg/ ngày
• Propranolol: 10 – 40mg mỗi 6 giờ, điều chỉnh tùy theo đáp ứng và sự dung nạp của bệnh nhân.

Nhịp nhanh thất

a. Tổng quan

Nhịp nhanh thất là những cơn tim nhanh có nguồn gốc tính từ sau chỗ chia đôi của bó His. Cơ chế có thể do vòng vào lại trong tâm thất (Cơn tim nhanh thất do vòng vào lại bó nhánh, cơn tim nhanh thất do vòng vào lại nhánh,…) hoặc ổ ngoại vị (cơn tim nhanh thất tự phát từ đường ra thất phải,…) hoặc các cơn tim nhanh thất liên quan đến sẹo cơ tim (cơn tim nhanh thất trên nền thiếu máu cơ tim,…). Nhịp nhanh thất được chia làm hai loại là nhịp nhanh thất không bền bỉ và nhịp nhanh thất bền bỉ dựa trên thời gian kéo dài của cơn. Cơn kéo dài dưới 30 giây được gọi là cơn tim nhanh thất không bền bỉ, cơn kéo dài trên 30 giây được gọi là cơn tim nhanh thất bền bỉ.

• Điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ:
  • Không có triệu chứng: Thông thường nhịp nhanh thất không triệu chứng, không có bệnh tim cấu trúc kèm theo thì có thể không cần điều trị. Nếu nhịp nhanh thất không triệu chứng trên nền bệnh tim sẵn có (bệnh mạch vành, suy tim…) thì cần điều trị tối ưu các bệnh lý đó và chỉ định của các biện pháp điều trị (thuốc chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp, cấy ICD, triệt đốt) sẽ tùy từng bệnh cảnh.
  • Có triệu chứng: Thuốc chẹn beta thường được chọn là biện pháp khởi đầu để điều trị. Mặt khác cũng có nhiều bệnh nhân có nhịp nhanh thất không bền bỉ có kèm theo những vấn đề về tim mạch khác (mà trong đó thuốc chẹn beta được chỉ định như bệnh mạch vành,suy tim…), những bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi ích từ nhiều mặt của thuốc chẹn beta.
• Điều trị nhịp nhanh thất bền bỉ:
  • Điều trị cấp cứu bằng sốc điện chuyển nhịp nếu huyết động không ổn định. Nếu huyết động ổn định có thể chuyển nhịp bằng thuốc.
  • Tìm và đảo ngược các nguyên nhân có thể gây ra nhịp nhanh thất bền bỉ.
  • Về điều trị lâu dài có các biện pháp cấy ICD, dùng thuốc chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp và triệt đốt qua catheter. Gần như các bệnh nhân có tiền sử nhịp nhanh thất bền bỉ (khi không có nguyên nhân có thể đảo ngược được) đều là ứng cử viên cho việc cấy ICD để dự phòng đột tử thứ phát. Gần như hầu hết các bệnh nhân đều có chỉ định điều trị bằng thuốc chẹn beta để ngăn ngừa cơn tái phát.
  • Chưa có thuốc chống rối loạn nhịp nào được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất bền bỉ ngoại trừ thuốc chẹn beta. Vì thế thuốc chống loạn nhịp thường được chỉ định ở những bệnh nhân đã cấy ICD để tránh cho máy phải sốc nhiều lần hoặc chỉ định ở những bệnh nhân không có mong muốn cấy ICD.
• Trong bệnh cảnh cơn tim nhanh thất đa hình thái qua trung gian catecholaminergic, thuốc chẹn beta là lựa chọn đầu tay nhằm giảm biến cố tim mạch như tử vong, hay ngất. Một số tác giả ưu tiên lựa chọn nadolol hơn so với các loại thuốc chẹn beta khác.

b. Các thuốc chẹn beta điều trị nhịp nhanh thất

• Metoprolol:
  • Nhịp nhanh thất bền bỉ: Metoprolol tartrate uống 12,5 – 25 mg hai lần/ ngày, tăng dần dựa trên đáp ứng, tối đa 200 mg/ngày chia 2 – 3 lần. Metoprolol succinate uống 25 – 100 mg chia 1 – 2 lần/ngày.
  • Nhịp nhanh thất không bền bỉ: Điều trị giống ngoại tâm thu thất, sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả (trừ khi bệnh nhân có kèm thêm các dấu hiệu khác của thuốc chẹn beta như suy tim, sau nhồi máu cơ tim…). Metoprolol tartrate uống 50 – 200 mg/ngày chia làm 2 – 3 lần, metoprolol succinate uống 25 – 100 mg/lần, 1 – 2 lần/ ngày.
• Bisoprolol: Uống 2,5 – 10 mg, 1 lần/ngày.
• Atenolol: Uống 25 – 100 mg/ngày.
• Propranolol: 10 – 40mg mỗi 6 giờ, điều chỉnh tùy theo đáp ứng và sự dung nạp của bệnh nhân.

RỐI LOẠN NHỊP NHĨ

Rung nhĩ

a.Tổng quan

Một trong những vấn đề trong điều trị rung nhĩ đó là kiểm soát tần số tim. Theo các nghiên cứu hiện tại, để kiểm soát tần số tim cấp thuốc chẹn beta, verapamil, diltiazem được ưu tiên dùng hơn digoxin.

Sử dụng chẹn beta hay verapamil/diltiazem còn phụ thuộc triệu chứng, huyết động, chức năng tâm thu thất trái (LVEF) của bệnh nhân vì diltiazem/verapamil có thể gây tác dụng inotrope âm tính.

Trong kiểm soát tần số tim lâu dài, đơn trị bằng chẹn beta thường được chọn là lựa chọn đầu tay dựa trên các nghiên cứu thấy rằng nó kiểm soát tần số tim tốt hơn digoxin. Một điều thú vị là tiên lượng về lợi ích của chẹn beta được thấy rõ trong suy tim EF giảm khi bệnh nhân có nhịp xoang nhưng lại mất đi khi bệnh nhân rung nhĩ.

Khi phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu RCT, các thuốc chẹn beta không làm giảm tử vong do tất cả nguyên nhân so với placebo ở những bệnh nhân với nền rung nhĩ (HR 0.97; 95%, CI 0.83 – 1.14; p = 0.73), trong khi lợi ích rõ ràng ở những bệnh nhân nhịp xoang (HR 0.73; 95%CI 0.67 – 0.80; p < 0.001). Phân tích 3066 bệnh nhân suy tim EF giảm kèm rung nhĩ cho thấy tính nhất quán trên các dưới nhóm và không có sự mâu thuẫn giữa các nghiên cứu RCT. Mặc dù chưa mang lại những lợi ích về tiên lượng ở bệnh nhân suy tim, khuyến cáo vẫn cân nhắc sử dụng chẹn beta là thuốc đầu tay kiểm soát tần số thất ở tất cả các bệnh nhân rung nhĩ dựa trên khả năng cải thiện triệu chứng và chức năng do kiểm soát tần số, sự dung nạp tốt ở mọi lứa tuổi.

b.Các thuốc chẹn beta thường dùng trong kiểm soát tần số tim trong rung nhĩ (theo ESC 2016)

• Bisoprolol: điều trị lâu dài liều dùng từ 1,25 – 20 mg uống 1 lần/ngày hoặc có thể chia liều
• Carvedilol: điều trị lâu dài liều dùng từ 3,125 – 50 mg uống 2 lần/ngày

• Metoprolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp liều dùng 2,5 – 10 mg bolus tĩnh mạch, kiểm soát dài hạn dùng tổng liều 100 – 200 mg/ngày
• Nebivolol: điều trị lâu dài 2,5 – 10 mg uống 1 lần/ngày hoặc chia liều
• Esmolol: kiểm soát tần số tim giai đoạn cấp 0,5 mg/kg bolus tĩnh mạch trong thời gian trên 1 phút sau đó duy trì 0,05 – 0,25 mg/kg/ph.

Có một số thuốc chẹn beta khác nhưng không được khuyến cáo là biện pháp riêng biệt kiểm soát tần số tim đó là atenolol, propranolol, labetalol.

Nhịp nhanh nhĩ

a. Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

Nhìn chung, các biện pháp điều trị giai đoạn cấp có thể khởi đầu bằng thuốc chẹn beta (hoặc chẹn kênh calci), có thể chấm dứt nhịp nhanh nhĩ hoặc làm chậm tần số thất. Khuyến cáo của ESC 2019 về rối loạn nhịp trên thất xếp chẹn beta (đường tĩnh mạch: esmolol, metoprolol) ở mức khuyến cáo IIa – C, sử dụng khi không có suy tim mất bù và thất bại khi điều trị bằng adenosine.

Trong điều trị nhịp nhanh nhĩ mạn tính, các biện pháp điều trị tương đối hạn chế. Triệt đốt qua catheter được khuyến cáo ở mức I-B, thuốc chẹn beta được sử dụng khi không thể hoặc bệnh nhân không có mong muốn triệt đốt.

Đối với những cơn tim nhanh nhĩ đơn ổ tái phát nhiều lần hoặc mạn tính, thuốc chẹn beta cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị đặc biệt trong những trường hợp không sẵn sàng hoặc bệnh nhân không muốn lựa chọn phương pháp thăm dò điện sinh lý và triệt đốt để điều trị. Thuốc chẹn beta còn có thể sử dụng kết hợp cùng ivabradine để kiểm soát cơn nhanh nhĩ.

b. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

– Trước tiên cần phải điều trị các bệnh lý nền gây ra nhịp nhanh nhĩ đa ổ.

– Điều trị giai đoạn cấp có thể sử dụng chẹn beta đường tĩnh mạch (IIa – B).

– Điều trị lâu dài có thể dùng chẹn beta chọn lọc nếu nhịp nhanh nhĩ đa ổ tái phát (IIa – B).

Cuồng nhĩ

Khuyến cáo của ESC 2019: Trong kiểm soát tần số thất giai đoạn cấp ở bệnh nhân cuồng nhĩ có huyết động ổn định, chẹn beta đường tĩnh mạch có thể sử dụng nếu đáp ứng thất nhanh (IIa – B).

Tuy nhiên trong y văn có ít tài liệu về sử dụng chẹn beta là liệu pháp khởi đầu cho cuồng nhĩ (ngoại trừ esmolol). Esmolol là thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch, được ưu tiên hơn các chẹn beta tĩnh mạch khác vì thời gian khởi phát tác dụng nhanh và kinh nghiệm sử dụng nhiều năm. Esmolol bắt đầu có tác dụng trong từ 1 – 2 phút, thời gian tác dụng từ 10 – 20 phút.

Trong điều trị cuồng nhĩ lâu dài, thuốc chẹn beta có thể cân nhắc sử dụng nếu không thể triệt đốt hoặc bệnh nhân không muốn triệt đốt (IIa – C).

CƠN TIM NHANH TRÊN THẤT

Tổng quan

Cơn tim nhanh trên thất theo phân loại trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của ESC năm 2019 bao gồm các dạng sau:

• Cơn tim nhanh nguồn gốc tâm nhĩ

• • Nhịp nhanh xoang

• • Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

• • Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

• • Cuồng nhĩ

• • Rung nhĩ

• Nhịp nhanh bộ nối nhĩ thất: Nhịp nhanh bộ nối, nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

• Nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)
• Trong khuôn khổ mục này sẽ bàn luận kĩ hơn về vai trò của thuốc chẹn beta trong cơn tim nhanh kịch phát trên thất (Cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất và cơn tim nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất).
  • Về mặt cơ chế cơn tim nhanh kịch phát trên thất, cơn tim nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất được hình thành do tồn tại vòng vào lại ngay tại vị trí nút nhĩ thất, khi xung điện đi trong vòng vào lại này sẽ cho xung đi xuôi xuống khử cực tâm thất và xung đi ngược lên khử cực tâm nhĩ ngược chiều. Trên điện tâm đồ lúc này thu được cơn tim nhanh với phức bộ QRS thanh mảnh và thường không còn sự hiện diện của sóng P, hoặc trong một số trường hợp sóng P có xuất hiện nhưng đi sau phức bộ QRS và âm ở DII, DIII, aVF.

• • Đối với cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, cơ chế hình thành cơn liên quan đến sự tồn tại của đường dẫn truyền phụ nhĩ – thất, tạo ra vòng vào lại nhĩ thất, xung điện đi theo nút nhĩ thất qua bó His xuống khử cực tâm thất, sau khi khử cực thất thì xung tiếp tục đi ngược lên để khử cực nhĩ thông qua đường dẫn truyền phụ, sau khi khử cực nhĩ xung tiếp tục đi qua nút nhĩ thất và bó His để đi xuống khử cực thất, khép kín vòng vào lại. Biểu hiện trên điện tâm đồ là cơn tim nhanh QRS thanh mảnh.

Đặc điểm chung của 2 cơn tim nhanh kịch phát trên thất là đều có vai trò của nút nhĩ thất trong cơ chế hình thành cơn. Đồng thời biểu hiện trên điện tâm đồ thường là những cơn tim nhanh QRS thanh mảnh (< 120 ms) và đều. Trong một số trường hợp đặc biệt như có block nhánh từ trước hay xảy ra hiện tượng dẫn truyền lệch hướng thì sẽ thu được cơn tim nhanh QRS giãn rộng (> 120 ms) và đều.

Thuốc chẹn beta là nhóm thuốc kinh điển trong điều trị cơn tim nhanh kịch phát trên thất. Do cơ chế tác động của thuốc là ảnh hưởng vào dẫn truyền của nút nhĩ thất, do đó thuốc chẹn beta có thể sử dụng để cắt cơn tim nhanh cũng như là duy trì nhịp xoang nhằm giảm tái phát cơn.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn tim nhanh trên thất gần đây nhất của ESC năm 2019 vẫn nhấn mạnh vai trò của các thuốc chẹn beta trong điều trị và dự phòng cơn tim nhanh trên thất.

Vai trò của chẹn beta trong điều trị cơn tim nhanh trên thất

Tóm tắt khuyến cáo trong điều trị cơn tim nhanh trên thất của ESC năm 2019

• Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng để cắt những cơn tim nhanh QRS thanh mảnh trên lâm sàng nếu không kèm theo rối loạn huyết động (bất kể cơ chế là do cơn tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất hay do vòng vào lại nút nhĩ thất). Trong trường hợp này, các thuốc chẹn beta đường truyền tĩnh mạch mang lại hiệu quả tốt nhất.
• Các thuốc thường được sử dụng trên lâm sàng như:
  • Esmolol: 0,5 mg/kg tiêm bolus tĩnh mạch hoặc 0,05 – 0,3 mg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục.

• • Metoprolol: 2,5 – 15 mg truyền tĩnh mạch trong đó tiêm bolus 2,5 mg.

• • Lưu ý: Hạn chế sử dụng các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch khi đang trong tình trạng suy tim cấp mất bù.

• • Trong những trường hợp cơn tim nhanh QRS giãn rộng (mà cơ chế có thể do cơn tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng hoặc do block nhánh từ trước) thường không ưu tiên sử dụng thuốc chẹn beta để cắt cơn. Trong trường hợp này thường ưu tiên adenosine hoặc amiodarone.
• Trong trường hợp điều trị lâu dài và mục đích duy trì nhịp xoang, thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF được coi là phương pháp lựa chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân không thích hợp hoặc không muốn điều trị RF, có thể sử dụng chẹn beta giao cảm như một thuốc đầu tay nhằm hạn chế tái phát các cơn tim nhanh trên thất (Chỉ định loại IIa – mức bằng chứng B).

HỘI CHỨNG QT DÀI (LONG QT SYNDROME – LQTS)

Tổng quan

Hội chứng QT dài là một rối loạn tái cực thất được mô tả bởi sự kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ mà có thể dẫn đến rối loạn nhịp thất có triệu chứng và tăng nguy cơ đột tử. Các triệu chứng của bệnh nhân có hội chứng QT dài gồm có trống ngực, ngất, co giật, ngừng tim và đột tử. Hội chứng QT dài làm tăng nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp nguy hiểm đã được biết đến là xoắn đỉnh. Hội chứng này có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. QT dài mắc phải thường là do dùng thuốc, các tình trạng hạ kali, hạ magie máu, nhịp chậm có thể làm kéo dài khoảng QT.

Hội chứng QT dài bẩm sinh là do đột biến gen. Đã có ít nhất 17 gen đột biến được xác định cho đến nay trong hội chứng bẩm sinh này. Đột biến ở trong 3 gen kinh điển KCNQ1 (LQT1, chiếm 35-40%), KCNH2 (LQT2; 25 – 30%) và SCN5A (LQT3; 5 – 10%), chiếm ít nhất 75 – 80% tổng số bệnh nhân LQTS, đột biến trong các gen khác đóng góp thêm khoảng 5%. Có khoảng 15 – 20% số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng LQTS bẩm sinh nhưng không phát hiện được gen đột biến và được gọi là LQTS âm tính về kiểu gen.

Hầu hết các bệnh nhân LQT1 biểu hiện bởi sự kéo dài khoảng QT một cách nghịch thường ở pha phục hồi sau test gắng sức (có thể dùng test gắng sức để làm bộc lộ rõ LQT1 ẩn giấu trên điện tâm đồ). Các biến cố được khởi kích bởi hoạt động thể lực đặc biệt là bơi lội là đặc điểm (nhưng không đặc hiệu) của LQT1. Còn các biến cố xảy ra khi nghỉ hoặc trong lúc ngủ là đặc điểm (nhưng không đặc hiệu) của LQT3.

Theo khuyến cáo của ESC 2015, LQTS được chẩn đoán khi (trong trường hợp không có nguyên nhân thứ phát gây QT dài):

• QTc ≥ 480 ms khi lặp lại điện tâm đồ 12 chuyển đạo hoặc điểm nguy cơ LQTS > 3 (I – C).

• LQTS được chẩn đoán khi xác định được đột biến gen của LQTS bất kể khoảng QT (I – C).

Về điều trị hội chứng QT dài bẩm sinh gồm có những biện pháp cơ bản là thay đổi lối sống, dùng thuốc chẹn beta và cấy ICD.

Vai trò của chẹn beta trong điều trị LQTS bẩm sinh

Chẹn beta là biện pháp điều trị chính bắt đầu từ giữa những năm 1970. Chúng được dùng cho cả bệnh nhân có và không có triệu chứng. Chúng làm giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân LQTS. Nhưng các biến cố tim mạch không bị ngăn chặn hoàn toàn mặc dù đã sử dụng thuốc: 32% bệnh nhân có triệu chứng sẽ có biến cố tim mạch sau 5 năm, 14% bệnh nhân có ngừng tim trước đó sẽ tái phát trong vòng 5 năm. Bên cạnh đó các dữ liệu gợi ý rằng chẹn beta chỉ hiệu quả ở khoảng 70% số bệnh nhân. Vẫn còn khoảng 30% bệnh nhân dễ xảy ra rối loạn nhịp.

Chẹn beta rất có hiệu quả trong phòng ngừa các biến cố tim mạch được khởi kích từ các stress bao gồm cả các bài tập thể lực mạnh. Tuy nhiên, chẹn beta không có ảnh hưởng có ý nghĩa nào đến các biến cố tim mạch khởi kích từ giấc ngủ. Tuy vậy, chẹn beta vẫn nên được sử dụng vì các biến cố tim mạch xảy ra sau gắng sức vẫn có thể xảy ra ở những bệnh nhân này.

Đối với những bệnh nhân LQTS có triệu chứng, chẹn beta kéo dài liều tối đa có thể dung nạp được được khuyến cáo và tránh dừng thuốc một cách đột ngột. Gần đây, một số chuyên gia cho rằng không phải tất cả các thuốc chẹn beta đều có hiệu quả như nhau trong dự phòng các biến cố tim mạch mặc dù các bằng chứng về vấn đề này vẫn còn hạn chế. Các dữ liệu cho rằng propranolol và nadolol có hiệu quả hơn là metoprolol và atenolol. Tuy nhiên một nghiên cứu lớn khác lại cho thấy cả 4 thuốc này đều hiệu quả như nhau trong việc làm giảm nguy cơ của biến cố tim mạch đầu tiên trong hội chứng QT dài.

Tóm lại chẹn beta vẫn là thuốc đầu tay để điều trị và quản lý bệnh nhân LQTS cả ở nhóm có triệu chứng và không có triệu chứng.

Khuyến cáo của ESC 2015 về sử dụng chẹn beta trong điều trị LQTS:

• Chẹn beta được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng LQTS (I – B).
• Chẹn beta được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân mang đột biến gen gây ra LQTS và khoảng QT bình thường (IIa – B).
• Cấy ICD và kèm theo sử dụng chẹn beta được khuyến cáo bệnh nhân LQTS có ngừng tim trước đó (I – B).
• Cấy ICD kèm theo sử dụng chẹn beta nên được cân nhắc ở bệnh nhân LQTS có ngất và/hoặc nhanh thất khi đã dùng chẹn beta liều thích hợp (IIa – B).

CHẸN BETA TRONG DỰ PHÒNG ĐỘT TỬ DO TIM

Cơ chế hiệu quả chống loạn nhịp của thuốc chẹn beta bao gồm ức chế cạnh tranh β-adrenoceptor của hệ giao cảm trung gian qua cơ chế nảy cò, làm chậm tần số nút xoang và có thể ức chế giải phóng quá mức calci bởi kênh thụ thể ryanodine. Chẹn beta có hiệu quả trong ức chế các nhịp ngoại tâm thu và rối loạn nhịp cũng như giảm đột tử ở cả bệnh nhân có hoặc không có suy tim.

Chẹn beta hiệu quả và thường là thuốc chống rối loạn nhịp an toàn có thể được coi là liệu pháp chống rối loạn nhịp chủ yếu. Tuy nhiên một nghiên cứu sổ bộ 34661 bệnh nhân với nhồi máu cơ tim ST chênh hoặc không ST chênh cho thấy ở bệnh nhân với hai hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ của sốc tim (ví dụ tuổi > 70, tần số tim > 110 chu kỳ/phút, huyết áp tâm thu < 120mmHg), nguy cơ của sốc hoặc tử vong tăng có ý nghĩa ở những bệnh nhân điều trị bằng chẹn beta (NSTEMI: OR 1.23 (95%CI 1.08 – 1.4), p = 0.0016; STEMI: OR 1.3 (95% CI 1.03 – 1.63), p = 0.025).

Nhìn chung, chẹn beta là lựa chọn đầu tay để quản lý các rối loạn nhịp thất và dự phòng đột tử do tim.

Xem thêm:

Thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim: Lựa chọn và cách sử dụng

Vai trò thuốc chẹn beta trong điều trị tăng huyết áp: Phân loại, khuyến cáo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension,endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace 2017; 19:891.

2. Lip GY, Heinzel FR, Gaita F, et al. European Heart Rhythm Association/Heart Failure Association joint consensus document on arrhythmias in heart failure, endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace 2016; 18:12.

3. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2018; 15:e190.

4. Hamon D, Swid MA, Rajendran PS, et al. Premature ventricular contraction diurnal profiles predict distinct clinical characteristics and beta-blocker responses. J Cardiovasc Electrophysiol 2019; 30:836.

5. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators.N Engl J Med 1999; 341:1882.

6. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, Cheng CC, Wu TJ, Wang SP, Chiang BN, Chang

7. Sustained atrial tachycardia in adult patients. Electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1994;90:1262-1278

8. Mehta AV, Sanchez GR, Sacks EJ, Casta A, Dunn JM, Donner RM. Ectopic automatic atrial tachycardia in children: clinical characteristics, management and follow-up. J Am Coll Cardiol 1988;11:379-385

9. Arsura E, Lefkin AS, Scher DL, Solar M, Tessler S. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of verapamil and metoprolol in treatment of multifocal atrial tachycardia. Am J Med 1988;85:519524.

10. Schwartz PJ, Ackerman MJ. The long QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J 2013; 34:3109.

11. Roden DM. Drug-induced prolongation of the QT interval. N Engl J Med 2004; 350:1013.

12. Khan IA. Clinical and therapeutic aspects of congenital and acquired long QT syndrome. Am J Med 2002; 112:58.

13. Wehrens XH, Vos MA, Doevendans PA, Wellens HJ. Novel insights in the congenital long QT syndrome. Ann Intern Med 2002; 137:981.
14. Silvia G. Priori, Carina Blomstrom-Lundqvist, Andrea Mazzanti, et al. (2015)2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 36, 2793-867.

15. Josep Brugada, Demosthenes G. Katritsis, Elena Arbelo, et al. (2019)2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal. 00, 1-65.