Thấp tim ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Văn Bàng, TS. Lê Ngọc Lan,

Đặng Thị Hải Vân, BSNT. Nguyễn Thị Hải Anh, ThS. Lê Trọng Tú

Bài viết Thấp tim ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị trích trong chương 7 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được nguyên nhân và sinh lý bệnh thấp m.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, kể tên các xét nghiệm và biện luận.
3. Nêu được tiêu chuẩn Jones và vận dụng được tiêu chuẩn Jones chẩn thấp tim.
4. Trình bày điều trị bệnh thấp tim.
5. Trình bày mục đích và cách phòng thấp tim.

Thấp tim là bệnh lý tim mắc phải được biết đến từ thế kỷ 17. Đến năm 1761 đã phát hiện được các tổn thương van tim liên quan đến bệnh. Từ năm 1819, các triệu chứng chính trong thấp tim đã được mô tả và đến đầu thế kỷ 20 các nghiên cứu miễn dịch học đã khẳng định mối liên quan giữa viêm họng do liên cầu và bệnh.

Thấp tim được phân loại trong nhóm bệnh tổ chức liên kết hoặc bệnh tạo keo mạch máu. Đây là phản ứng quá mức của quá trình viêm thể hiện ở nhiều cơ quan: tim, khớp, hệ thần kinh trung ương và/hoặc da. Bệnh xuất hiện sau nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β ở vùng hầu họng từ 2 đến 3 tuần. Tổn thương nặng nề nhất của bệnh là xơ hóa các van tim và tổ chức dưới van, gây rối loạn huyết động và bệnh van tim mạn tính, làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Dịch tễ học

Nửa đầu thế kỷ 20, bệnh còn phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới. Tại Mỹ, trong những năm 1935 đến 1960 tần suất bệnh khoảng 40-65/100.000 người. Trong vài chục năm gần đây, bệnh giảm đi rõ rệt, hầu như không gặp ở các nước công nghiệp phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu và Nhật Bản. Trên thế giới, trong khoảng thời gian 1985 – 2005, thống kê cho thấy các khu vực mắc bệnh thấp tim cao nhất gồm châu Phi cận Sahara 5,7/1000, Thái Bình Dương và Australia và New Zealand 3,5/1000, vùng trung tâm Nam Á 2,2/1000. Ước chừng 2,4 triệu trẻ em lứa tuổi 5-14 tuổi bị bệnh thấp tim.

Việt Nam nằm trong số những nước có tỷ lệ mắc cao. Điều tra của Viện Nhi quốc gia vào những năm 1978 – 1981 tại một số vùng, tỷ lệ mắc thấp tim là 0,72 đến 0,94% và tỷ lệ này khác nhau tùy theo vùng địa lý và dân cư. Chương trình phòng thấp cấp 2 đã được ngành Nhi triển khai từ năm 1976, nhờ đó tỷ lệ mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh, tỷ lệ tử vong do thấp tim ở trẻ em ngày càng có chiều hướng giảm. Thống kê năm 1993-1996 tại miền Bắc Việt Nam tỷ lệ lưu hành thấp tim ở trẻ em nói chung là 0,45%. Tại Hà Nội, theo nghiên cứu của Viện Tim mạch năm 1998, tỷ lệ lưu hành bệnh là 0,17% (trong đó nội thành 0,06%, còn ngoại thành 0,65%), tỷ lệ mới mắc là 3,1/100.000 người và chủ yếu là ở ngoại thành. Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2001, tần suất thấp tim ở trẻ em từ 6 đen 15 tuổi là 0,24% (Hoàng Trọng Kim và cs). Bệnh có yếu tố xã hội: bệnh thường gặp ở những gia đình đông con, mức sống thấp, nhà ở chật, ẩm thấp. Những địa phương triển khai tốt chương trình phòng chống bệnh thấp tim và chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tỷ lệ mắc bệnh giảm rõ. Tỷ lệ mắc ở nông thôn cao hơn là 0,62%, trong khi ở thành phố là 0,41%; miền núi 0,2%.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên hay gặp nhất ở trẻ em tuổi học đường từ 5 đến 15 tuổi. Trẻ dưới 5 tuổi rất ít mắc bệnh thấp tim. Tần suất mắc bệnh không phụ thuộc vào giới tính.

Có sự liên quan chặt chẽ giữa trẻ em bị bệnh thấp tim và các bệnh viêm đường mũi họng mạn tính. Do đó bệnh gặp nhiều hơn vào mùa lạnh ẩm.

Bệnh để lại hậu quả nặng nề nếu không được phát hiện sớm và phòng bệnh đầy đủ. Di chứng van tim làm ảnh hưởng đến cuộc sống lâu dài của người bệnh. Theo Tổ chức Y tế thế giới (1996), ước tính có 12 triệu người mắc bệnh, trên 2 triệu người cần tái nhập viện và trong vòng 20 năm tới có đến 1 triệu người cần phẫu thuật tim với hàng ngàn người tàn phế. Trên thế giới (1985-2005) ước tính có 233000 đến 492000 ca tử vong mỗi năm vì thấp tim, 95% trong số đó là ở các nước đang phát triển. Theo thống kê năm 1993 – 1996 ở miền Bắc Việt Nam, tại cộng đồng, tỷ lệ trẻ có di chứng van tim cao (0,28%), trong đó hở van 2 lá: 73%, hở hẹp van hai lá: 10%, hẹp van hai lá: 11%, hở hai lá và hở động mạch chủ: 6%.

BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β

Bệnh thấp tim liên quan chặt chẽ tới viêm họng do liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β (theo phân loại Lancefield) không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Viêm họng do vi khuẩn này có thể xảy ra thành dịch nhỏ ở trường học hoặc khu dân cư đông. Thấp tim xuất hiện ở 3% số người mang VI khuẩn kéo dài sau khi khỏi bệnh trên 3 tuần, trong khi đó chỉ gặp ở 0,3% những người mang vi khuẩn dưới 3 tuần. Tuy nhiên liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β cũng tồn tại trong vùng họng của 8,8% đến 12,3% trẻ em bình thường ở lứa tuổi đi học, nhưng hiệu giá kháng thể ASLO thấp dưới 200 đv Todd (Hoàng Trọng Kim và cs).

Hầu hết các chủng của liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β đều có thể gây bệnh thấp tim. Vỏ của vi khuân có 3 thành phần chính. Thành phần cơ bản đầu tiên là peptidoglycan, tạo nên sự bên vững của vi khuẩn. Thành phần thứ hai là polysaccharid, đây là cấu trúc hoá miễn dịch của vi khuẩn đặc trưng cho những typ huyết thanh khác nhau. Carbohydrat nàỵ tương đôi giống glycoprotein hiện diện ở tổ chức van 2 lá. Thành phần thứ 3 là dạng kết hợp của protein M, R và T, trong đó chủ yếu là protein M- typ kháng nguyên đặc hiệu của liên cầu nhóm A, có khả năng chống thực bào. Có trên 130 loại protein M trong đó gây bệnh thấp tim thường liên quan đến protein M 1, 3, 5, 6, 14, 16, 18, 19, 24, 27 và 29 do protein này liên quan đến tổ chức tim ở người đặc biệt là protein màng và myosin cơ tim.

Liên cầu còn sản xuất ra một số enzym ngoại bào (streptolysin s và O), độc tố gây hồng ban.

Đặc điểm viêm họng liên cầu

Viêm họng liên cầu có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi đi học, sau đó giảm dần. Bệnh thường gặp khi thời tiết lạnh, ẩm, thay đổi khí hậu. Có thể xảy ra thành dịch nhỏ trong các trường học, khu dân cư đông.

Triệu chứng cơ năng: sốt cao, đau đầu, đau bụng, đôi khi kèm theo mệt mỏi, đau rát họng, nuốt đau, ho, thở hôi.

Khám họng: họng đỏ, sung huyết, xuất tiết. Không có viêm hốc mủ hoặc loét, amidan sưng to, phù nề, sưng huyết. Có thể có chấm xuất huyết ở vòm miệng.

Hạch dưới hàm sưng to và đau.

Đôi khi có biểu hiện sốt tinh hồng nhiệt kèm theo: phát ban trên da, đặc biệt ở cổ, thân, mặt trong đùi; lưỡi đỏ.

Cơ địa

Mặc dù chỉ có tỷ lệ nhỏ (3%) những người không điều trị viêm họng liên cầu có thể mắc thấp tim, nhưng với những người đã từng mắc một đơtj thấp tim, tỷ lệ này rất cao: 50%. Những nghiên cứu dịch tễ học lớn cũng chỉ ra thấp tim có yếu tố gia đình. Thấp tim gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm HLA-DR 1, 2, 3, 4, 7; Dw 10, DRw 53 và/ hoặc allotype D8/17.

Sinh lý bệnh

Giai đoạn cấp của thấp tim được đặc trưng bởi phản ứng xuất tiết và viêm lan tỏa tô chức liên kết hoặc collagen. Mặc dù tổn thương bệnh là lan tỏa nhưng tổn thương ban đâu là tim, khớp, não, da và tổ chức dưới da. Viêm mạch toàn bộ chủ yếu ở các mạch máu nhỏ, thường ở dạng nốt, nhưng khác các bệnh viêm mạch khác, trong thấp tim không có hiện tượng tắc mạch.

Những thay đổi cấu trúc cơ bản là thoái hóa fibrin, ở tổ chức liên kết kẽ, mô trở nên phù nề, đứt đoạn, xâm nhập sợi collagen. Tổn thương này phối hợp với sự thâm nhiễm các tế bào mono, bao gồm các tế bào lớn xơ hoá hoặc đa nhân (tế bào Aschoff). Hạt Aschoff là tổn thương đặc hiệu của bệnh, nhưng chỉ gặp 30-40% các trường họp được sinh thiết ở người mới mắc hoặc mắc thấp tim tái phát. Hạt này có thể thấy ở mọi nơi trong tim (nhiều ở vách liên thất, thất trái, nhĩ trái) nhưng không gặp ở các tổ chức khác như khớp, não. Hạt tồn tại nhiều năm sau đợt thấp tim cấp.

GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương vi thể

Tổn thương trong bệnh thấp tim là tổ chức liên kết. Quá trình tổn thương chia 3 giai đoạn: xuất tiết, tăng sinh (hạt Aschoff) và sẹo hóa. Khi van tim tổn thương ở giai đoạn sẹo hóa thì không có khả năng phục hồi.

Tổn thương ngoài tim:

• Khớp: phù nề mô mềm, tiết dịch, không có tổn thương sụn tiếp họp, không hóa mủ.
• Hạt dưới da: phù nề, lắng đọng fibrin, histocyt, fibroblast ở mô liên kết dưới da.
• Não: viêm mạch máu các nhân xám vùng thân não, dưới đồi.

Tổn thương đại thể

Van tim: Tổn thương hay gặp nhất là van hai lá và van động mạch chủ. Lá van dày, cuộn mép van, vôi hóa gây hở hẹp van. Trong y văn có đề cập tổn thương van 3 lá nhưng không gặp tổn thương van động mạch phổi.

Tổ chức dưới van: Các dây chằng co rút vôi hóa co kéo van tim làm van hạn chế vận động góp phần gây hở hẹp van.

Tim to, giãn, dày.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện sau nhiễm viêm họng liên cầu từ 2-3 tuần.

Biểu hiện khớp

Xảy ra sau khi viêm họng liên cầu từ 2-5 tuần, triệu chứng xuất hiện sớm và thường gặp nhất trong thấp tim, khoảng 40-70% các trường họp thấp tim đợt đầu.

Vị trí: khớp lớn và nhỡ như cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu, vai… ít gặp viêm khớp nhỏ.

Các khớp có biểu hiện viêm: sưng, nóng, đỏ, đau. Có thể có tràn dịch khớp, không hóa mủ. Tuy nhiên có thể chỉ đau khớp mà không có biểu hiện viêm.

Thường bị trên 2 khớp. Khớp viêm thường không đối xứng và có tính chất di chuyên từ khớp này sang khớp khác.

Thời gian viêm mỗi khớp kéo dài vài ngày, không bao giờ quá 10 ngày. Viêm khớp thường khỏi nhanh sau 2 đến 3 ngày dùng thuốc kháng viêm. Nếu các triệu chứng không cải thiện sau dùng thuốc 2-3 ngày thì cần phải nghĩ đến bệnh khác. Các khớp viêm không được điều trị cũng tự khỏi trong vòng 3 -4 tuần.

Không để lại di chứng: cứng khớp, teo cơ, hạn chế vận động kéo dài.

Biểu hiện tại tim

Là biểu hiện nặng và nguy hiểm nhất của bệnh thấp tim. Thê này gặp khoảng 30-70% các trường hợp thấp tim. Viêm tim có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng van tim. Có 3 mức độ, trong đó viêm tim nhẹ là viêm nội tâm mạc đơn thuần, viêm tim nặng hơn bao gồm viêm cơ- nội tâm mạc và viêm tim toàn bộ.

Viêm nôi tâm mạc

Viêm nội tâm mạc thường gặp trong bệnh thấp tim, biểu hiện chính là viêm các van tim, đặc biệt là van hai lá và van động mạch chủ. Viêm nội tâm mạc ít khi xuất hiện đơn thuần (trừ thấp tim thể múa giật) mà thường kèm theo viêm cơ tim.

Triệu chứng cơ năng ở mức độ nhẹ: trẻ mệt, hồi hộp, đánh trống ngực. Không có biểu hiện của suy tim hoặc chỉ khó thở khi gắng sức nhiều, nghỉ ngơi hết nhanh.

Triệu chứng thực thể gồm:

Tiếng T1 mờ ở mỏm.

Các tiếng thổi: có thể xuất hiện 1, 2 hoặc cả 3 tiếng bệnh lý sau:

• Tiếng thổi tâm thu ở mỏm, tiếng thổi trong viêm tim đợt đầu thường nhẹ, cường độ 2/6 đến 3/6, lan nhẹ ra nách. Khi chỉ có tiếng thổi này đơn thuần cần phân biệt với tiếng thổi tâm thu cơ năng.
• Tiếng thổi giữa tâm trương ở mỏm (tiếng Carey-Coombs), nhẹ, ngắn.
• Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn 3 trái do viêm van động mạch chủ gây hở van động mạch chủ.

Viêm cơ – nội tâm mạc

Biểu hiện viêm cơ-nội tâm mạc bao gồm các triệu chứng viêm nội tâm mạc và suy tim Tùy thuộc mức độ suy tim, các biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Cơ năng: Trẻ mệt nhiều, khó thở khi gắng sức hay liên tục. Trẻ có thể đái ít, vã mồ hồi, tím nhẹ ngoại biên.

Thực thể:

• Tại tim: Ngoài tiếng thổi ở trên còn có nhịp tim nhanh, có thể không đều, nhịp ngựa phi. Diện tim to, tiếng tim có thể mờ nhẹ trong trường hợp suy tim nặng.
• Gan to, ấn tức, mật độ mềm hoặc chắc, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
• Phù tím
• Phổi ứ huyết.

Viêm tim toàn bộ

Bao gồm viêm cơ nội tâm mạc kết hợp viêm màng ngoài tim. Tràn dịch màng ngoài tim thường ở mức độ nhẹ đến vừa, đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm, không để lại di chứng viêm màng ngoài tim mạn tính, co thắt. Trong thấp tim không gặp viêm màng ngoài tim đơn thuần mà không kèm viêm cơ nội tâm mạc.

Các biểu hiện nói chung thường nặng.

Cơ năng: Trẻ khó thở nhiều, liên tục, đau nặng trước ngực trái, đái ít.

Thực thể: Ngoài các biểu hiện của viêm cơ nội tâm mạc (suy tim thường nặng), tùy thuộc mức độ tràn dịch tiếng tim mờ cả TI và T2 hoặc cọ màng tim. Diện tim to.

Biểu hiện thần kinh (Sydenham Chorea)

Đây là biểu hiện muộn của bệnh, thường sau viêm họng liên cầu từ 3 đến 6 tháng. Gặp khoảng 10-30% các trường hợp. Đây là tổn thương ngoại tháp do tổn thương các nhân xám dưới vỏ. Các triệu chứng thần kinh không để lại di chứng. Bệnh gặp nhiều ở trẻ gái hơn trẻ trai. Biểu hiện bệnh xảy ra từ từ và gồm 3 nhóm triệu chứng sau:

• Rối loạn về vận động: có nhiều mức độ. Trẻ có thể vụng về, phối hợp động tác kém, không thực hiện được các vận động tinh tế. Nặng hơn, có biểu hiện giảm cơ lực, xuất hiện động tác bất thường không tự chủ, không định hướng, tăng lên khi xúc động, mất khi ngủ.

Các rối loạn vận động có thể gặp hai bên cơ thể hoặc bên này nhiều hơn bên kia.

• Rối loạn ngôn ngữ: trẻ hiểu tốt nhưng khó diễn đạt ngôn ngữ, nói ngọng, nhại từ.
• Rối loạn cảm xúc: hay xúc động, lo âu, kém tập trung chú ý.

Múa giật thường không kèm các biểu hiện khác của thấp tim trừ viêm tim và thường gặp viêm tim nhẹ. Cần phân biệt múa giật với tics, tăng động hoặc các bất thường hành vi khác.

Múa giật có thể tiến triển nặng dần nếu không điều trị, tuy nhiên cũng có thể giảm dần sau vài tuần rồi khỏi tự nhiên.

Các biểu hiện ở da

Thường hiếm gặp. Kéo dài vài ngày, khỏi không để lại di chứng.

Hạt dưới da (Meynet): hạt cứng, từ 0,5 – 1cm, di động dưới da, gặp nhiều nền xương chẩm, xương bả vai, cạnh cột sống, quanh khớp. Ấn không đau. Hạt dưới da không đặc hiệu, có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ. Tổn thương này hiếm gặp: khoảng 3%.

Ban vòng: gặp ở 5-10 % bệnh nhân, ban hồng hoặc vàng nhạt, giữa nhạt màu, khi ấn tay mất màu, hình tròn, kích thước từ 1 – 2cm. Ban thường ở thân mình và gốc chi, không gặp ả mặt.

Các biểu hiện khác

Hiếm gặp: viêm phổi kẽ, đau bụng, hồng cầu niệu.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm xác định bệnh thấp tim

Máu lắng và/hoặc CRP.

Điện tâm đồ: tìm thời gian khoảng PR

Xét nghiệm tìm bằng chứng nhiễm liên cầu: cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn, test nhanh tìm liên cầu, phản ứng ASLO. Hiệu giá ASLO xuất hiện sau viêm họng liên cầu 1 đến 2 tuần, tăng cao nhất lúc 3 đến 6 tuần, sau đó giảm dần.

Siêu âm tim Doppler: nên được thực hiện với tất cả các trường hợp nghi ngờ hoặc đã được chân đoán xác định thấp tim. Siêu âm tim Doppler còn được khuyến cáo chỉ định đê đánh giá xem bệnh nhân có bị viêm tim khi chưa có biểu hiện tiếng thổi bệnh lý trên lâm sàng đặc biệt là ở những trẻ có nguy cơ trung bình hoặc cao bị thấp tim. Siêu âm tim đánh giá hình dạng van tim, cột cơ, mức độ hẹp hở các van tim, kích thước các buồng tim, chức năng tim, tràn dịch màng tim… Hiện nay siêu âm tim có giá trị rất lớn trong phát hiện những tổn thương van tim ban đầu do viêm – viêm tim dưới lâm sàng (subclinical carditis) tức là khi các triệu chứng chưa phát hiện được trên lâm sàng. Tổn thương viêm các van tim phát hiện được trên siêu âm Doppler bao gồm:

Tiêu chuẩn siêu âm tim Doppler cho viêm tim (dưới lâm sàng):

Bệnh lý hở van hai lá (đủ 4 tiêu chuẩn)

• Nhìn thấy ở ít nhất 2 mặt cắt
• Độ dài của phổ hở > 2cm ở ít nhất 1 mặt cắt
• Vận tốc đỉnh > 3m/s
• Dòng phụt ngược toàn bộ thì tâm thu

Bệnh lý hở van động mạch chủ (đủ 4 tiêu chuẩn)

• Nhìn thấy ở ít nhất 2 mặt cắt
• Độ dài của phổ hở > 1 cm ở ít nhất 1 mặt cắt
• Vận tốc đỉnh > 3m/s
• Dòng phụt ngược toàn bộ thì tâm trương

Xét nghiệm xác định c độ nặng của bệnh

Xquang: bong tim to, cac cung tim thay đôi, ứ đọng máu ở phổi

Điện tâm đồ: Phát hiện giày thất, dày nhĩ, loạn nhịp…

Các xét nghiệm khác: điện giải đồ, khi máu

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Biểu hiện bệnh thấp tim đa dạng, các triệu chứng không đặc hiệu do đó chẩn đoán bệnh phải dựa vào nhóm các biểu hiện. Tiêu chuẩn Jones được đề xuất lần đầu năm 1944, sửa đổi năm 1992 và đưa vào áp dụng năm 1994.

Tiêu chuẩn Jones 1992

Tiêu chuẩn chính:

• Viêm tim
• Viêm đa khớp
• Múa giật
• Ban vòng
• Hạt dưới da

Tiêu chuẩn phụ:

• Sốt
• Đau khớp
• Phản ứng viêm: máu lắng tăng hoặc CRP (+)
• PR kéo dài theo lứa tuổi trên điện tâm đồ.

Tiêu chuẩn Jones sửa đổi năm 2015

Tiêu chuẩn chính

Quần thể nguy cơ thấp:

• Viêm tim: lâm sàng hoặc đưói lâm sàng Viêm khớp: Viêm đa khớp
• Múa giật Ban vòng Hạt dưới da Tiêu chuẩn phụ:

Quần thể nguy cơ thấp:

• Đau đa khớp
• Sốt > 38,5 độ
• Tốc độ máu lắng > 60mm/giờ đầu và/hoặc CRP > 30mg/l
• Khoảng PR kéo dài (theo lứa tuổi)

Quần thể nguy cơ trung bình và cao:

• Viêm tim: lâm sàng hoặc dưới lâm sàng
• Viêm khớp: Viêm một khớp hoặc viêm đa khớp hoặc đau đa khớp.
• Múa giật
• Ban vòng
• Hạt dưới da

Quần thể nguy cơ trung bình và cao:

• Đau một khớp
• Sốt >38 độ
• Tốc độ máu lắng > 30mm/giờ đầu và/hoặc CRP > 30mg/l
• Khoảng PR kéo dài (theo lứa tuổi)

Quần thể nguy cơ thấp: là quần thể mà trong đó tỷ lệ bị thấp tim ở trẻ lứa tuổi học đường là ≤ 2/100000, tỷ lệ thấp tim ở mọi lứa tuổi là ≤ 1/100000.

Bằng chứng nhiễm liên cầu: cấy nhớt họng tìm thấy vi khuân, test nhanh tìm hen cầu, phản ứng ASLO >250 đv Todd/ml.

Tiêu chuẩn Jones áp dụng cho chẩn đoán thấp tim cấp, mới mắc.

Chẩn đoán khi:

• 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu hoặc
• 1 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu.

Lưu ý: Khi đã lấy viêm tim làm tiêu chuẩn chính, không sử dụng PR kéo dài làm tiêu chuẩn phụ. Khi lấy viêm đa khớp làm tiêu chuẩn chính, không sử dụng đau khớp làm tiêu chuẩn phụ.

Các trường hợp ngoại lệ:

• Múa giật: Chẩn đoán múa giật trong thấp tim là một chẩn đoán loại trừ. Khi xác định chắc chắn múa giật trong thấp tim không cần bất cứ tiêu chuẩn nào khác đã được coi là thấp tim cấp.
• Viêm tim tái phát: Bệnh nhân đã bị thấp tim khi có 1 tiêu chuẩn chính (thường là viêm tim) và bằng chứng nhiễm liên cầu được xác định là thấp tim cấp.
• Viêm tim âm ỉ (“late-onset” carditis, insidious form): thường ở tuổi thanh thiếu niên, bệnh diễn biến từ khá lâu, có tổn thương tim: suy tim, biểu hiện bệnh lý van tim. Trong trường họp này không cần bằng chứng nhiễm liên cầu khi xác định thấp tim.

Chẩn đoán phân biệt

Khi biểu hiện tim:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân thấp tim cũ.
• Bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim
• Viêm cơ tim virus

Khi biểu hiện khớp:

• Viêm khớp dạng thấp
• Đau xương phát triển: đau mỏi khóp, dọc theo xương dài, đau nhiều vào tối và đêm. Gặp ở trẻ đang tuổi tăng nhanh về chiều cao.
• Bệnh máu: bạch cầu cấp.
• Bệnh khớp nhiễm trùng: viêm mủ khóp, cốt tủy viêm,..

Khi biểu hiện thần kinh:

• Múa giật
• Tic vận động
• Bệnh lý thân kinh: u não, tai biến mạch não do dị dạng mạch, viêm não.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Kháng sinh chống liên cầu khuẩn

Kháng viêm

Điều trị triệu chứng

Chế độ nghỉ ngơi

Điều trị cụ thể

Kháng sinh chống liên cầu khuẩn

Penecillin (uống hoặc tiêm) 1.000.000 đv/ngày x 10 ngày hoặc

Benzathin penecilin G 1.200.000 (tiêm mông) x 1 lần

Nếu dị ứng penecillin: rovamycin 150.000 đv/kg/ngày x 10 ngày

Kháng viêm

Tùy theo thể bệnh của thấp tim, chỉ định điều trị kháng viêm khác nhau. Hiện nay có xu hướng dùng thuốc kéo dài ngày hơn, phụ thuộc đáp ứng của trẻ bệnh (giảm dần các phản ứng viêm). Cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc kháng viêm.

Viêm đa khớp đơn thuần

Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày (chia 4 lần, uống sau ăn no) sau đó 60 mg/kg trong 3 đến 4 tuần.

Viêm tim nhẹ

Presnisolon 2mg/kg/ngày x 10 ngày, sau đó ngừng và tiếp tục.

Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày sau đó 60 mg/kg trong 3 đến 4 tuần.

Hoặc Aspirin đơn thần 100mg/kg/ngày trong 2 tuần sau đó 60mg/kg/ngày trong 4 đến 6 tuần tiếp theo.

Viêm tim nặng

Prednisolon 2mg/kg/ngày x 2 tuần sau đó giảm liều rồi ngừng sau 2 – 4 tuần nữa. 1 tuần trước khi ngừng giảm liều kết hợp:

Aspirin 100mg/kg/ngày x 10 ngày sau đó 60 mg/kg trong 5 đến 10 tuần hoặ lâu hơn tuỳ thuộc tiến triển của bệnh.

Điều trị triệu chứng

Suy tim

Digoxin: nên dùng cố định liều 0,010 – 0,015 mg/kg/ngày (uống)

Lasix: 1-2 mg?kg/ngày (uống hoặc tiêm)

Bổ sung kali: viên kali, thức ăn giàu kali.

Chế độ ăn nhạt tương đối hay tuyệt đối tùy thuộc vào mức độ suy tim. Hạn chế nước (ăn uống, truyền dịch) khi suy tim nặng.

Múa giật

Giảm lo lắng

Không điều trị đặc hiệu cho múa giật. Có thể dùng những thuốc sau:

Aminazin 1-2 mg/kg/ngày uống hoặc tiêm, hoặc Haloperidol 0,03 – 0,05 mg/kg/ ngày hoặc depakin.

Vitamin nhóm B

Chế độ nghỉ ngơi

Tùy thuộc mức độ bệnh, thời gian nghỉ ngơi kéo dài khác nhau. Nói chung nên nghỉ hoàn toàn trong giai đoạn bệnh tiến triển, sau đó hoạt động nhẹ. Sau giai đoạn nằm viện, các trẻ bệnh cần được hướng dẫn chế độ sinh hoạt ở nhà, đặc biệt trong các hoạt động ở trường học, tránh hoạt động thể lực quá mức: lao động, chơi thể thao trong nhiều tháng đến nhiều năm tùy mức độ bệnh.

	Viêm khớp đơn thuần					Viêm tim nhẹ	Viêm tim vừa và nặng
Tại giường	1-2 tuần					3- 4 tuần	Đến khi hết suy tim
Hạn chế hoạt động trong nhà	1-2 tuần					3- 4 tuần	2 -3 tháng

DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Khoảng 75% thấp tim cấp tiến triển tốt sau 6 tuần điều trị, chỉ khoảng dưới 5% các triệu chứng vẫn còn sau 6 tháng trong trường hợp múa giật hoặc viêm tim dai dẳng.

Thấp tim có thể tái phát. Tái phát hay xảy ra trong những năm đầu, sau 5 năm nguy cơ tái phát giảm. Những trẻ bị tái phát sẽ có nguy cơ bệnh tim mạn tính cao hơn hẳn so với trẻ không bị tái phát.

Khoảng 70% bệnh nhân viêm tim trong đợt thấp tim đầu tiên khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Nếu trong đợt đầu có suy tim nặng và viêm màng ngoài tim thì khoảng 70% số bệnh nhân này có thể có tổn thương tim kéo dài, trong khi đó nếu chỉ viêm tim nhẹ thì chỉ 20% có thể trở thành bệnh tim mạn tính. Bệnh nhân múa giật mà không có biểu hiện viêm tim trên lâm sàng vẫn có nguy cơ hẹp hai lá sau nhiều năm.

PHÒNG BỆNH

Phòng thấp cấp 1 (phòng tiên phát)

Đối tượng: bệnh nhân bị viêm họng liên cầu.

Mục đích: phòng mắc bệnh thấp tim.

Phương pháp:

• Penicillin (uống hoặc tiêm) 1.000.000 đv/ngày X 10 ngày hoặc + Benzathin penicilin G 1.200.000 (tiêm mông) X 1 lần hoặc Amoxicillin 50mg/kg, uống 1 lần/ngày, trong 10 ngày.
• Nếu dị ứng penicillin: Rovamycin 150.000 đv/kg/ngày X 10 ngày hoặc Clindamycin 20mg/kg/ngày chia 2-3 lần, trong 10 ngày hoặc Azithromycin 12mg/kg/lần/ngày, trong 10 ngày hoặc Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia 2 lần, trong 10 ngày

Phòng thấp cấp 2 (phòng thứ phát)

Đối tượng: bệnh nhân đã mắc thấp tim.

Mục đích: phòng thấp tim tái phát.

Phương pháp:

• Thuốc: penicillin chậm (Benzathin penicilin G) 1.200.000 đv/lần, tiêm mông.
• Khoảng cách giữa các lần tiêm: 3 tuần/lần nếu thấp tim tái phát, di chứng van tim 4 tuần/lần cho những trường họp còn lại.
• Thời gian tiêm: 5 năm: nếu không tái phát, không có di chứng van tim.

Đến năm 21 (25) tuổi: nếu tái phát và không có di chứng van tim. Suốt đời: nếu có di chứng van tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Gia Khánh (2013). Thấp tim. Bài giảng Nhi khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Michael Gewitz, Robert s. Baltimore et al (2015). Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever in the Era of Doppler Echocardiography-A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation .2015;131:1806-1818.

3. Lloyd Y. Tani (2016). Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Moss & Adams ’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult, ninth edition, Wolters Kluwer, volume 2,1374-1405.