Thăm khám bệnh nhân thần kinh trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Bài viết Thăm khám bệnh nhân thần kinh trong hồi sức tích cực ICU – Tác giả: Thạc sĩ bác sĩ Hồ Hoàng Kim

Không như các thăm khám khác, khám thần kinh thay đổi cả về mục tiêu và cấu trúc của nó tùy thuộc vào bệnh nhân có hợp tác hay không. Trong khi trọng tâm của việc thăm khám bệnh nhân đáp ứng là xác định các thiếu hụt thần kinh khu trú tiềm ẩn (Hình 15.1 và Bảng 15.1), thì bệnh sử và việc kiểm tra các bệnh nhân không đáp ứng nhằm xác định nguyên nhân của tình trạng không đáp ứng và xác định (các) tổn thương cơ bản trong não (Box 1, Hình 15.2 và Bảng 15.2). Phương pháp lâm sàng để xác định chết não (thân não) là một ví dụ cổ điển của khám cấu trúc thực thể (Hình 15.3 và Bảng 15.3).

Bảng 1 Danh sách checklist bệnh sử bệnh nhân: Bệnh nhân không phản ứng
Có	Không	Khởi phát hôn mê như thế nào?
□	□	Tối cấp (trong vài giây)? Nếu có, hãy xem xét xuất huyết dưới nhện, xuất huyết trong não, chấn thương sọ não, động kinh, giảm tưới máu não (ví dụ như ngừng tim, thuyên tắc phổi)
□	□	Cấp tính (trong vòng vài phút)? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ do thiếu máu cục bộ (thân não), thiếu oxy / tăng CO2 máu, nhiễm độc, chấn thương não thứ phát (chấn thương đầu)
□	□	Bán cấp (trong vài giờ)? Nếu có, hãy xem xét nhiễm trùng thần kinh trung ương, nhiễm độc, bệnh não chuyển hóa, não úng thủy, chấn thương não thứ phát (chấn thương đầu)
□	□	Bị trì hoãn (trong vài ngày)? Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm não (không truyền nhiễm), não úng thủy, bệnh não chuyển hóa hoặc nội tiết, tụ máu dưới màng cứng mãn tính, các bệnh thoái hóa myeline.
Có	Không	Các triệu chứng tiền triệu ra sao?
□	□	Đau đầu? Nếu có, hãy xem xét xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ, viêm màng não, chấn thương sọ não
□	□	Yếu một bên mặt (“rũ xuống”) hoặc tê? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ, tụ máu dưới màng cứng mãn tính.
□	□	Một bên cánh tay hoặc chân yếu hoặc tê? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ, tụ máu dưới màng cứng mãn tính
□	□	Rối loạn lời nói? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ, nhiễm trùng thần kinh trung ương, khối u, tụ máu dưới màng cứng mãn tính, não úng thủy
□	□	Buồn nôn hoặc nôn mửa? Nếu có, hãy xem xét tăng áp lực nội sọ (ví dụ như chấn thương, khối u), bệnh tiểu não
□	□	Chóng mặt? Nếu có, hãy xem xét bệnh lý tiểu não / thân não
□	□	Suy giảm/ mất thị lực? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ, giảm tưới máu não, hội chứng bệnh não có hồi phục sau, bệnh lý tuyến yên
□	□	Chóng mặt? Nếu có, hãy xem xét bệnh lý tiểu não/ thân não
□	□	Thay đổi nhân cách và/ hoặc lú lẫn? Nếu có, hãy xem xét viêm não (không nhiễm), đột quỵ, bệnh não chuyển hóa hoặc nội tiết, động kinh, khối u, nhiễm độc, tụ máu dưới màng cứng mãn tính, não úng thủy
□	□	Căng cứng kèm theo hoặc không (kéo dài, hơn vài giây) các cơn co cơ? Nếu có, hãy xem xét bệnh động kinh với trạng thái tinh thần suy nhược sau trực tràng hoặc động kinh trạng thái không co giật.
□	□	Các cơn co cơ ngắn (vài giây) trước khi sụp đổ? Nếu có, hãy xem xét giảm tưới máu não, giảm oxy máu
□	□	Sốt, các triệu chứng hoa mắt, viêm tai giữa, viêm xoang và / hoặc phát ban? Nếu có, hãy xem xét bệnh viêm màng não
Có	Không	Tiền sử y khoa?
□	□	Mất ý thức trước đây hoặc bệnh thần kinh trung ương đã biết? Nếu có, hãy xem lại hồ sơ y tế trước đây
□	□	Bệnh tim (van tim) (ví dụ: hẹp eo động mạch chủ?) Nếu có, hãy xem xét giảm tưới máu não
□	□	COPD, bệnh về cơ hay tủy sống? Nếu có, hãy xem xét tình trạng tăng CO2 máu
□	□	Bệnh gan hay thận? Nếu có, hãy xem xét bệnh não gan hoặc bệnh não do urê huyết
□	□	Bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận hay tuyến yên? Nếu có, hãy xem xét bệnh não nội tiết
□	□	Rối loạn lo âu/ trầm cảm? Nếu có, hãy xem xét tình trạng độc chất, choáng váng do tâm thần, hôn mê cuồng loạn
□	□	Nhiễm HIV hoặc suy giảm miễn dịch trầm trọng? Nếu có, hãy đặc biệt xem xét nhiễm trùng thần kinh trung ương (cơ hội) (ví dụ: viêm màng não do lao, viêm màng não do cryptococcus với tăng áp lực nội sọ)
Có	Không	Tiền sử xã hội?
□	□	Người hút thuốc lá? Nếu có, hãy xem xét đột quỵ
□	□	Lạm dụng rượu? Nếu có, hãy xem xét nhiễm độc, bệnh não gan, động kinh, thiếu vitamin B, viêm màng não
□	□	Lạm dụng ma tuý? Nếu có, hãy xem xét tình trạng nhiễm độc
Có	Không	Tiền sử sử dụng thuốc và khả năng tuân thủ?
□	□	Thuốc chống đông máu hay thuốc chống kết tập tiểu cầu? Nếu có, hãy xem xét xuất huyết nội sọ
□	□	Thuốc chống động kinh? Nếu có, hãy xem xét bệnh động kinh, dùng thuốc quá liều
□	□	Liệu pháp hormone (ví dụ như hormone tuyến giáp, steroid)? Nếu có, hãy xem xét bệnh não nội tiết
□	□	Thuốc giảm lo âu hay thuốc an thần? Nếu có, hãy xem xét quá liều / say
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh trung ương, hãy xem thêm “Tiền sử bệnh nhân trong danh sách kiểm tra: Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng”

==>>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân chấn thương nặng trong hồi sức cấp cứu ICU

Bảng 15.1 Các phát hiện lâm sàng thường gặp và cách giải thích của khám cấu trúc “từ đầu đến chân” để sàng lọc sự hiện diện của thiếu hụt thần kinh ở bệnh nhân có đáp ứng (Hình 15.1)
Bước	Khám	Dấu chứng thường gặp	Giải thích
1	Nhìn “tại giường”	Co giật tinh tế, giật	(Khu trú) động kinh
1	Nhìn “tại giường”	Các chuyển động đơn điệu, rập khuôn	(Khu trú) động kinh
2	Ngửi	Mùi rượu, aldehyd	Ngộ độc rượu/ say
		Mùi trai cây chinh, thối	Nhiễm ceton do đái thao đường
		Mùi gan nấu chính	Bệnh não gan
		Mùi phân XHTH	Xuất XHTH dưới, bệnh não gan
		Mùi khai nước tiểu	Bệnh não urê huyết; nhiễm trùng niệu
3	Định hướng	Rối loạn thời gian	Lú lẫn nhẹ
		Rối loạn không gian/ tình huống	Lú lẫn mức độ nhẹ; sảng
		Rối loạn nhân thân/ kích động	Lú lẫn, mê sảng mức độ nặng
4	Nói	Giọng khàn	Liệt dây thần kinh thanh quản (bệnh lý thân não), phình/ bóc tách động mạch chủ kèm theo đột quỵ
		Nói ngọng, líu nhíu	Suy giảm khả năng phối hợp cơ lưỡi / hầu họng, bệnh lý tiểu não
		Phát âm kém nhưng nói trôi chảy, khả năng hiểu và lặp lại nguyên vẹn	Rối loạn vận ngôn
		Hiểu nhưng nói không trôi chảy và khó lặp lại	Mất ngôn ngữ Broca
		Nói trôi chảy nhưng không hiểu và khó lặp lại	Mất ngôn ngữ Wernicke, mất thinh giác
		Nói trôi chảy và hiểu nhưng không thể lặp lại	Mất ngôn ngữ dẫn truyền
		Hiểu và lặp lại nhưng lời nói không trôi chả	Mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ
		Nói trôi chảy và có thể lặp lại nhưng không hiểu	Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ
5	Thị giác	Chứng sợ ánh sáng	Viêm/ kích thích màng não
5	Thị giác	Song thị (nhìn đôi)	Tổn thương dây III, IV hoặc VI, nhược cơ
		Song thị (nhìn đôi)	Tổn thương dây III, IV hoặc VI, nhược cơ
		Suy giảm thị lực một bên mắt	Tổn thương dây thần kinh thị giác một bên, tổn thương vỏ não một bên, thuyên tắc võng mạc, viêm động mạch thái dương
		Suy giảm thị lực một bên mắt
		Suy giảm thị lực trên cả hai mắt	Nhiễm độc, tác dụng của thuốc, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên, thiếu máu cục bộ não sau hai bên / chấn thương não, hội chứng bệnh não có hồi phục sau, bệnh lý tuyến yên, thuyên tắc mỡ


6	Vị trí / chuyển động của mắt	Co thắt hướng nhìn lên gián đoạn / nhịp nhàng	Khủng hoảng thị lực, sững sờ tâm thần
		Ánh mắt liên hợp nằm ngang về phía tổn thương	Tổn thương bán cầu (đột quỵ, chấn thương)
		Ánh mắt không hòa hợp	Tổn thương dây III hoặc VI
7	Chuyển động mắt được điều khiển (theo ngón tay)	(Một bên) không có khả năng theo ngón tay nhìn ra ngoài	Dây VI một bên hoặc tổn thương thân não
		(Một bên) không có khả năng nhìn theo ngón tay lên, xuống và vào trong	Dây III một bên hoặc tổn thương thân não
		(Một bên) không thể nhìn theo ngón tay vào trong và xuống dưới	Tổn thương dây IV một bên hoặc thân não
		Rung giật nhãn cầu có hướng	Tổn thương tiểu não
8	Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng	Đơn phương, biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp	Tăng áp lực nội sọ, sắp xảy ra thoát vị não hai bên
		Một bên, không phản ứng, giãn	Thoát vị chuyển tiếp, vỡ / phình động mạch PCOM (đau đầu), tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên.
		Một bên, phản ứng, co nhỏ	Hội chứng Horner
		Hai bên, phản ứng/ hoạt động, (tối đa) giãn	Nhiễm độc, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên, căng thẳng tột độ, chứng nhiễm độc từ trước
9	Nhạy cảm khuôn mặt	Tê / dị cảm một bên	Thiếu máu cục bộ vỏ não đối bên, tổn thương dây V cùng bên
10a	Cau mày	Không làm được	Tổn thương dây VII ngoại biên cùng bên
10b	Nhắm mắt	Không hoàn toàn (ví dụ: có thể nhìn thấy lông mao), một bên	Tổn thương vỏ/ não một bên, tổn thương dây VII ngoại biên cùng bên
10c	Cười	Bất đối xứng một bên	Tổn thương vỏ/ não một bên, tổn thương dây VII ngoại biên cùng bên
10c	Cười	Một bên xệ xuống	Tổn thương vỏ / não một đối bên, tổn thương dây VII ngoại biên cùng bên
11	Nuốt	Rối loạn nuốt	Không nuốt được tại vùng hàm mặt (ví dụ như tổn thương vỏ não), tổn thương thân não, bệnh thần kinh cơ, hành động nuốt bị suy giảm (không qua trung gian thần kinh)
12	Uốn lưỡi	Lệch sang 1 bên	Tổn thương dây XII cùng bên hoặc tổn thương thân não
12	Uốn lưỡi	Cắn lưỡi	Động kinh, co giật toan thể
13	Cổ cứng	Có	Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, kích ứng màng não, viêm cột sống cổ dính khớp (bệnh nhân cao tuổi!)
13	Cổ cứng	Cảm giác điện dọc theo cột sống đến tứ chi (dấu hiệu Lhermitte)	Bệnh lý cột sống lưng (đa xơ cứng, viêm tủy, thiếu vitamin B12, chèn ép tủy sống)
14	Sự nhạy cảm thân minh	Tê bì một bên	Tổn thương vỏ não/ não đối bên
		Tê bì hai bên	Tổn thương tủy
		Đau từng đoạn hoặc dị cảm	Tổn thương thần kinh lan đi hoặc ngoại vi
15	Trương lực cơ cánh tay	Tăng 1 bên	Tổn thương võ/ não đối bên
		Giảm 1 bên	Tổn thương tủy cổ không hoàn toàn/ một bên, tổn thương đám rối cánh tay
		Tăng 2 bên	Tổn thương não giữa, tiểu não hoặc thân não, bệnh Parkinson, chứng paratonia, hội chứng người cứng
		Giảm cả 2 bên	(Cấp tính) chấn thương tủy cổ, suy nhược thần kinh – cơ, suy nhược mắc phải ICU
16	Sức mạnh của cơ canh tay	Yếu 1 bên	Tổn thương vỏ não/ não đối bên, tổn thương đám rối cánh tay cùng bên, tổn thương tủy sống không hoàn toàn/ một bên
16	Sức mạnh của cơ canh tay	Yếu 2 bên	Tổn thương tủy sống, suy nhược thần kinh – cơ, yếu mắc phải ICU.

===>> Xem thêm: Thăm khám bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng trong hồi sức cấp cứu (ICU)

Bảng 15.1 (tiếp theo)
Bước	Khám	Dấu chứng hay gặp	Giải thích
17	Kiểm tra độ trôi	Một cánh tay trôi ra / đi xuống	Tổn thương vỏ não/ não đối bên
18	Cảm giác cánh tay	Tê bì 1 bên	Tổn thương vỏ não / não đối bên, tổn thương đám rối cánh tay cùng bên
18	Cảm giác cánh tay	Tê bì 2 bên	Tổn thương tủy
19	Nắm tay	Một bên yếu hoặc không nắm được	Tổn thương vỏ não / thân não đối bên, tổn thương đám rối cùng bên, tổn thương thần kinh/ mô cục bộ
		Sức mạnh giảm hai bên	Tổn thương tủy sống không hoàn toàn (ví dụ hội chứng dây thần kinh trung ương), suy nhược thần kinh cơ, yếu mắc phải ICU
		Mất khả năng cầm nắm gián đoạn	Run tay (bệnh não do gan hoặc chuyển hóa)
20	Test ngón tay – mũi	Mất điều hòa, run, lệch mũi một bên	Tổn thương tiểu não cùng bên
		Không chỉ tới mũi	Suy nhược thần kinh cơ, tổn thương vỏ não
		Chỉ sai mũi cả hai bên.	Tổn thương tiểu não hai bên, bệnh tiểu não, nhiễm độc (ví dụ như rượu), tồn dư của thuốc gây mê sau phẫu thuật
21	Trương lực cơ chân	Tăng 1 bên	Tổn thương vỏ não / não đối bên
		Giảm 1 bên	Tổn thương tủy không hoàn toàn / một bên, tổn thương đám rối thắt lưng
		Tăng cả 2 bên	Tổn thương não giữa, tiểu não hoặc thân não, bệnh Parkinson, paratonia, hội chứng người cứng, hội chứng serotonin hoặc căng cứng ác tính
		Giảm cả 2 bên	(Cấp tính) chấn thương tủy sống, suy nhược thần kinh cơ, suy nhược mắc phải ICU
22	Độ mạnh cơ chân	Yếu 1 bên	Tổn thương não / vỏ não đối bên, tổn thương đám rối thắt lưng
22	Độ mạnh cơ chân	Yếu 2 bên	Tổn thương tủy sống, suy nhược thần kinh cơ, yếu mắc phải ICU
23	Test gót – cẳng	Run, mất điều hòa	Tổn thương tiểu não cùng bên
23	Test gót – cẳng	Không đưa gót chân lên ống chân	Tổn thương não / vỏ não đối bên, suy nhược thần kinh cơ, suy nhược mắc phải ICU, tổn thương đám rối thắt lưng hoặc thần kinh ngoại vi
24		Tăng 1 bên	Tổn thương vỏ não / não đối bên
	Độ căng của các phản xạ	Tăng cả 2 bên	Tổn thương vỏ / não lan tỏa, tổn thương nơron vận động hai bên, tổn thương tủy sống mãn tính
		Giảm	Yếu mắc phải ICU, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ
		Vắng	Tổn thương nơron vận động dưới, tổn thương tủy sống (giai đoạn cấp tính)
25	Myoclonus	Vô cảm, không liên tục	Do thuốc, có thể do sinh lý
25	Myoclonus	Duy trì	Do thuốc, tổn thương não hoặc tủy sống
26	Phản xạ gan bàn chân	Ngón chân ngóc lên một bên	Tổn thương vỏ não / não đối bên
		Ngón chân ngóc lên một bên	Tổn thương vỏ não / não đối bên
		Ngón chân lên cả hai bên	Tổn thương vỏ não / não lan tỏa, tổn thương tủy sống mãn tính
		Ngón chân lên cả hai bên
		Không đáp ứng	Hôn mê sâu, bệnh thần kinh ngoại biên

aCác nguyên nhân phổ biến gây lú lẫn cấp tính ở những bệnh nhân nặng là nhiễm trùng (thần kinh trung ương), sốt, thiếu oxy, giảm tưới máu não / hệ thống, trạng thái sau động kinh, chấn thương, hạ đường huyết, bệnh não do chuyển hóa / nội tiết / do thuốc, động mạch não thông sau: PCOM, Đơn vị chăm sóc đặc biệt: ICU.

Bảng 15.2 Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp và giải thích của thăm khám cấu trúc “từ đầu đến chân” ở bệnh nhân không phản ứng (Hình 15.2)
Bước	Khám	Dấu hiệu thường gặp	Giải thích
1a	Đường thở	Tắc nghẽn	Tăng CO2 và/ hoặc thiếu oxy, hôn mê gây tắc nghẽn đường thở
1b	Hô hấp	Kiểu thở Cheyne-Stokes	Hemispheric lesion/disturbance
		Tăng thông khí	Tổn thương não giữa
		Thở không đều	Tổn thương thân não
		Ngưng thở	Tổn thương cầu não
		Ngừng thở	Ngừng tim, tổn thương tủy
1c	Tuần hoàn	Mạch trung tâm yếu	Giảm tưới máu não nghiêm trọng, sắp ngưng tim
1c	Tuần hoàn	Không mạch trung tâm	Cardiac arrest
2	Nhìn “từ đầu tới chân”	Rung giật cơ, giật	Trạng thái động kinh không co giật
		Các chuyển động đơn điệu, rập khuôn	Trạng thái động kinh không co giật
		Tím “trung tâm”	Hạ oxy, hôn mê với hô hấp bị tổn thương và / hoặc tắc nghẽn đường thở
		Trắng như một tờ giấy	Xung quanh giai đoạn ngưng tim
		Vàng da	Bệnh não gan; sảng do nhiễm trùng
		Đỏ đầu và ngực trên	Hôn mê do tăng CO2 máu
3	Ngửi	Mùi rượu, aldehyde	Ngộ rượu / say
		Mùi trai cây	Nhiễm Ceton acid
		Mùi gan nấu chín	Bệnh não gan
		Mùi phân XHTH	Xuất huyết đường tiêu hóa dưới, bệnh não gan
		Nước tiểu	Bệnh não tăng ure huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu với sảng do nhiễm trùng
4	Mức độ ý thức	Bệnh nhân có thể bị kích thích nhẹ đến trung bình nhưng sau đó lại chìm vào giấc ngủ.	Buồn ngủ / thờ ơ / sững sờ
		Bệnh nhân chỉ có thể thức tỉnh bởi các kích thích mạnh mẽ và lặp đi lặp lại, và khi không bị quấy rầy, nhanh chóng trở lại trạng thái không phản ứng	Lơ mơ
		Bệnh nhân không thể bị kích thích ngay cả bằng các kích thích mạnh	Hôn mê
5	Phản ứng vận động với kích thích đau trung tâm	Khu trú cơn đau	Tổn thương vỏ não lan tỏa, bệnh não
		Chuyển động hoặc ngưng không khu trú hóa	Tổn thương vỏ não lan tỏa, bệnh não, hôn mê nhẹ, hiện tượng Lazarus
		Sự uốn cong ở một chi trên	Tổn thương vỏ não / não đối bên
		Duỗi ở một chi trên	Tổn thương não hoặc thân não sâu một đối bên
		Gập ba ở chi dưới	Phản xạ tủy không khu trú, hiện tượng Lazarus
		Sự gấp và xoay trong của cánh tay và cổ tay cùng với sự mở rộng của các chi dưới (“mất vỏ”)	Tổn thương não sâu, hạch nền, đồi thị hoặc não giữa trên
		Khép, duỗi, xoay cánh tay và cổ tay cùng với duỗi của các chi dưới (“mất não”)	Tổn thương não giữa dưới hoặc cầu não
		Trương lực cơ mềm, không có phản ứng với kích thích đau đớn	Tổn thương hành tủy, hôn mê sâu
		Da cực kỳ nóng khi chạm vào	Sảng nhiễm trùng, nhiễm trùng thần kinh trung ương, say nắng, hôn mê tăng thân nhiệt
		Da quá lạnh	Hạ thân nhiệt nặng (<28 °C)
6	Vị trí và chuyển độ nhãn cầu	Tonic hướng lên trên	Tổn thương vỏ lan tỏa
6	Vị trí và chuyển độ nhãn cầu	Ánh mắt hướng lên ngắt quãng / nhịp nhàng (co thắt)	Cơn cơ vận nhãn bất thường (oculogyric crisis); sững sờ thần kinh
		Ánh mắt hướng lên ngắt quãng / nhịp nhàng (co thắt)
		Ánh mắt liên hợp nhìn ngang về phía tổn thương	Tổn thương bán cầu (đột quỵ, chấn thương)
		Ánh mắt liên hợp nhìn ngang về phía tổn thương	Tổn thương bán cầu (đột quỵ, chấn thương)
		Ánh mắt liên hợp nằm ngang không nhìn tổn thương	Điểm động kinh thuộc về bán cầu, tổn thương đồi thị hoặc cầu não
		Ánh mắt bóng bàn	Tổn thương bán cầu hoặc thân não hai bên
		Ánh mắt nhìn xuống	Tổn thương đồi thị hoặc não giữa, não úng thủy
		Nhãn cầu chìm xuống	Tổn thương não giữa
		Rung giật nhãn cầu hội tụ	Tổn thương não giữa
		Ánh mắt không hòa hợp	Tổn thương thân não
		Nhãn cầu nhấp nhô	Tổn thương cầu não
		Độ lệch xiên của nhãn cầu	Tổn thương thân não hay tiểu não
		Vàng cũng mạc	Bệnh não gan
		Cũng mạc trắng	Thiếu máu
		Xuất huyết kết mạc một bên	Viêm nội tâm mạc, nhiễm độc aspirin, viêm màng não
		Xuất huyết kết mạc hai bên	Siết cổ, treo cổ, chấn thương ngực nặng có chèn ép
7	Kích cỡ và phản ứng của	Một bên, biến dạng hình trứng, phản ứng ánh sáng chậm chạp	Tăng áp lực nội sọ, sắp xảy ra thoát vị cùng bên
	đồng tử	Một bên, không phản ứng, dãn	Thoát vị chuyển tiếp, vỡ / phình động mạch PCOM tiến triển, tổn thương dây thần kinh thị giác cùng bên.
		Hai bên, không đáp ứng, co	Tổn thương cầu não
		Hai bên, đáp ứng, co	Tổn thương đồi thị, nhiễm độc, bệnh não (chuyển hóa)
		Hai bên, đáp ứng, dãn	Nhiễm độc, căng thẳng tột độ, động kinh (không co giật)
		Hai bên, không đáp ứng, dãn	Tổn thương não giữa hoặc thân não, nhiễm độc, do thuốc nhỏ mắt, tổn thương dây thần kinh thị giác hai bên.
8	Co cơ mí mắt	Nhịp nhàng	Trạng thái động kinh không co giật
9	Phản xạ giác mạc	Không có	Tổn thương thân não
10	Phản xạ mắt – não	Độ lệch của mắt cùng về phía vị trí đối bên	Tổn thương vỏ não lan tỏa với thân não còn nguyên vẹn
		Một mắt vẫn ở vị trí chính giữa	Tổn thương cầu não cùng bên
		Không đáp ứng: mắt búp bê	Tổn thương thân não
11	Cắn lưỡi	Có	Trạng thái tinh thần sau co giật, động kinh trạng thái không co giật, hôn mê kèm theo co giật
12	Cổ cứng	Có	Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, kích ứng màng não
13	Trương lực cánh tay	Tăng 1 bên	Tổn thương võ/ não đối bên
14	Mất chức năng ruột và bàng quang	Present	Trạng thái tinh thần sau co giật, động kinh trạng thái không co giật, hôn mê kèm theo co giật
15	Trương lực cơ chân	Tăng 2 bên	Tổn thương não giữa, tiểu não hoặc thân não, hội chứng serotonin hay căng cơ ác tính
15	Trương lực cơ chân	Giảm 2 bên	Hôn mê, chấn thương tủy sống (cấp tính), suy nhược thần kinh cơ, suy nhược mắc phải ICU
16	Độ căng phản xạ	Tăng phản xạ 1 bên	Tổn thương vỏ/ não đối bên
		Tăng phản xạ 2 bên	Tổn thương vỏ / não lan tỏa, tổn thương nơron vận động hai bên, tổn thương tủy sống mãn tinh.
		Giảm	Yếu mắc phải ICU, bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ
		Vắng	Tổn thương nơron vận động dưới, tổn thương tủy sống (giai đoạn cấp tính)
17	Myoclonus	Có thể kích thích; không duy trì	Do thuốc; có thể là sinh lý
17	Myoclonus	Có thể kích thích; duy trì	Do thuốc; động kinh
18	Phản xạ gan bàn chân	Ngón chân cái ngóc lên 1 bên	Tổn thương vỏ/ não đối bên
		Ngón chân cái ngóc lên cả 2 bên	Tổn thương vỏ/ não lan tỏa
		Không đáp ứng cả 2 bên	Hôn mê sâu; bệnh thần kinh ngoại biên.

Bảng 15.3 Các dấu hiệu phù hợp với chẩn đoán chết não (thân) (Hình 15.3)
Bước	Thăm khám	Dấu hiệu phù hợp với chẩn đoán chết não
1	Mức độ thức tỉnh	Không phản ứng với âm thanh, lời nói và kích thích đau đớn (Thang điểm hôn mê Glasgow 3)
2	Phản ứng của vận động với kích thích đau trung ương	Không nhăn mặt, cử động cơ mặt hoặc phản ứng vận động ngoại vi
3	Vị trí / chuyển động của mắt	Mắt ở vị trí giữa, không chuyển động mắt
4	Kích thước đồng tử và khả năng phản ứng với ánh sáng	Đồng tử trung bình hoặc giãn ra, không phản ứng với ánh sáng
5	Ciliospinal reflex	Vắng
6	Phản xạ giác mạc	Vắng
7	Phản xạ mắt – tim	Vắng
8	Phản xạ mắt – đầu	Nhãn cầu vẫn đứng chinh giữa (hiện tượng mắt búp bê)
9	Phản xạ tiền đình ốc tai	Nhãn cầu vẫn đứng chinh giữa; không có rung giật nhãn cầu
10	Phản xạ hàm	Vắng
11	Phản xạ bịt miệng	Vắng
12	Phản xạ ho	Vắng
13	Trương lực cơ tứ chi	Mềm