Bệnh Nhi khoa
Suy tim ở trẻ em là gì? Nguyên nhân, chẩn đoán, cách điều trị
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 24 phút đọc
Th1
Tác giả: PGS. TS. Nguyễn Văn Bàng, TS. Lê Ngọc Lan,
Đặng Thị Hải Vân, BSNT. Nguyễn Thị Hải Anh, ThS. Lê Trọng Tú
Bài viết Suy tim ở trẻ em là gì? Nguyên nhân, chẩn đoán, cách điều trị trích trong chương 7 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội
Mục tiêu học tập
- Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân phổ biến của suy tim ở trẻ em.
- Nêu được tóm tắt những nét cơ bản về loạn sinh lý bệnh học chủ yêu liên quan trực tiếp đến điều trị.
- Trình bày được các triệu chứng và phân độ suy tim.
- Trình bày được các nguyên tắc và phác đồ điều trị một trường hợp suy tim cấp ở trẻ em.
ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TIM
Suy tim là một hội chứng lâm sàng trong đó tim không còn đủ khả năng bơm máu để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc không đủ khả năng nhận lượng máu tĩnh mạch trở về, hoặc cả hai tình hạng trên.
Nếu như tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành là nguyên nhân quan trọng gây suy tim ở người lớn thì tim bẩm sinh và bệnh lý cơ tim lại đang là nguyên nhân nổi bật ở suy tim trẻ em trong những năm qua. Theo thống kê ở các nước phát triển, tỷ lệ tim bẩm sinh là 0,8% trẻ đẻ ra sống và tỷ lệ suy tim do tim bẩm sinh chỉ 0,1 – 0,2%. Bệnh lý cơ tim hiếm gặp ở trẻ em, tỷ lệ 0,8-1,3/100000 trẻ (chủ yếu là bệnh cơ tim giãn), nhưng tỷ lệ suy tim trong nhóm bệnh cơ tim lại chiếm tỷ lệ cao. Tại các nước đang phát triển, thấp tim còn là một trong các nguyên nhân lớn của suy tim. Mặc dù tỷ lệ thấp tim được thống kê đầy đủ nhưng tỷ lệ suy tim do nguyên nhân này thì chưa được báo cáo. Tỷ lệ suy tim ở trẻ em Việt Nam chưa có con số thống kê.
Bệnh cảnh của suy tim ở trẻ em không giống người lớn, chủ yếu thể hiện bằng các biểu hiện đường tiêu hóa và toàn thân như kém ăn, khó ăn, buồn nôn, nôn nhiều, chậm phát triển thể chất (chậm tăng cân, còi cọc). Mặt khác, nhiều bệnh lý ở trẻ em có thể dẫn đến suy tim. Nhìn chung, tiên lượng suy tim trẻ em sẽ tốt hơn người lớn trong trường hợp tim bẩm sinh vì các tổn thương có thể sửa chữa được và suy tim có thể cải thiện.
CÁC NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU Ở TRẺ EM
Chúng tôi giới thiệu 2 cách phân loại nguyên nhân suy tim ở trẻ em: theo cơ chế suy tim và theo lứa tuổi. Trong thực hành, người ta thường phân chia nguyên nhân suy tim theo lứa tuổi (Bảng 1).
Theo cơ chế suy tim, chúng tôi chia làm 2 nhóm nguyên nhân: quá tải tuần hoàn và suỵ bơm. Nhóm quá tải tuần hoàn bao gồm giãn các buồng tim, chức năng thất trái có thể bình thường hoặc thậm chí tăng co bóp, tăng áp lực động mạch phổi hoặc tĩnh mạch phổi ở các mức độ. Nguyên nhân suy bơm bao gồm cả bất thường bẩm sinh và mắc phải, chức năng thất trái hoặc thất hệ thống bất thường và hầu hết có tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
Bảng 1. Nguyên nhân suy tim theo cơ chế
| Nhóm nguyên nhân | Bệnh |
| Quá tải tuần hoàn | – Tình g liên quan tăng lượng máu lên phổi
+ Tim bẩm sinh shunt trái-phải (TLT, CODM, cửa sổ chủ phế, TSNT) + Tổn thường khác như bất thường TMP trở về, thân chung động thách, tim 1 thất. . + Chuyển gốc động mạch – Thiếu máu, rò động tĩnh mạch, Beri-Beri – Hở van tim: Hở van hai lá, hở van động mạch chủ do bẩm sinh, do thấp tim hoặc do viêm nội tim mạc nhiễm khuẩn. |
| Suy bơm | – Bẩm sinh: hiện đường và thất trái, hẹp động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, bất thường động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi.
– Sau phẫu thuật tim bẩm sinh với chức năng thật giảm. – Viêm nhiễm viêm cơ tim virus, bệnh liên quan HIV, bệnh Chaga. – Bệnh cơ tim giãn: do vô căn, có tính chất gia đình, bệnh thần kinh cơ hoặc rối loạn chuyển hóa. – Rối loạn nhịp tim nhịp nhanh hoặc block nhĩ thất hoàn toàn. – Bệnh thất trái không giãn nở, nhiễm độc anthracyclin. – Các bệnh chuyển hóa: thiếu vitamin B1, bệnh thiếu L-cartinine, bệnh ứ đọng glycogen (thể Pompe) – Bệnh cường giáp trạng |
Bảng 2. Phân loại nguyên nhân phổ biến gây suy tim ở trẻ em theo lứa tuổi
Thai nhi
Trẻ sơ sinh non tháng
Trẻ sơ sinh đủ tháng
|
Trẻ nhỏ
Trẻ lớn
|
SINH LÝ BỆNH HỌC SUY TIM
Trong điều kiện bình thường, cung lượng tim được đảm bảo nhờ 4 yếu tố phối hợp sau:
- Tần số nhịp tim
- Tiền gánh
- Hậu gánh
- Khả năng co bóp cơ tim.
Khi có bất kỳ thay đổi nào, sinh lý hay bệnh lý, cơ thể cũng có các cơ chế thích nghi để duy trì cung lượng tim (CO: cardiac output) đảm bảo cung cấp đủ oxy cho nhu cầu tồ chức trong một giới hạn ổn định hẹp, bằng hàng loạt cơ chế bù trừ sau:
+ Giãn sợi cơ để đáp ứng với tiền gánh (luật Starling-Frank)
+ Tăng thể tích (phì đại) các tế bào cơ tim
+ Tăng tổng họp các protein có vai trò co bóp và điếu hoà tại tế bào cơ tim
+ Tăng khả năng tách và sử dụng oxy tại tổ chức
+ Tăng cường các cơ chế thần kinh – thể dịch: là cơ chế quan họng nhất trong suy tim.
Trong suy tim, để tồn tại, cơ thể tìm cách lập lại cân bằng, chủ yếu thông qua sự đáp ứng của hệ thần kinh – thể dịch và đáp ứng sinh lý và tế bào. Trong giai đoạn đầu của suy tim, cơ thể huy động nhiều cơ chế để bù trừ cho chức năng tim đang suy yếu, nên các triệu chứng lâm sàng thường không rõ hoặc chỉ biểu hiện khi gắng sức lâu. Nhưng khi nguyên nhân suy tim tồn tại lâu, các cơ chế trên mất dần tác dụng và các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Lưu lượng tim là tích số giữa thể tích nhát bóp và tần số tim. Thể tích nhát bóp lại phụ thuộc vào tiền gánh (công thể tích hay thể tích buồng thất cuối tâm trương), hậu gánh (công áp lực hay sức cản ngoại vi), và khả năng co bóp cơ tim. Khi một trong các yếu tố này bất thường sẽ làm thay đổi cung lượng tim. Tần số tim quá nhanh hoặc quá chậm cũng làm ảnh hưởng cung lượng tim.
Khi cung lượng tim giảm, cơ chế bù trừ sớm và quan trọng nhất là tăng trương lực giao cảm (cường giao cảm), làm tăng epinephrin (adrenalin) và norepinephrin (noradrenalin) trong máu để làm tăng cung lượng tim nhờ tăng nhịp và tăng co bóp cơ tim, và làm tái phân bố máu (giảm tưới máu da, thận và các tạng để tăng cung cấp máu cho tim và não). Nhưng đồng thời cường giao cảm kéo dài cũng gây các tác hại như tăng chuyển hóa, tăng hậu gánh do co mạch, tăng loạn nhịp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim thiếu máu thận, gan, ruột và đọc trực tiếp cho cơ tim. Để đảm bảo cung lượng các sợi cơ tim giãn nhiềụ hơn và cần một thể tích cuối tâm trương lớn hơn. Ngoài ra do tim giảm khả năng tống máu, nên máu trong buồng thất cuối tâm trương nhiều hơn bình thường nên áp lực buồng tim cuối tâm trương cũng cao hơn. Nói cách khác tim sẽ trong tình trạng tăng tiền gánh thất. Dần dần, cơ các thành thất sẽ dày lên làm trầm trọng thêm rối lọan chuyển hóa oxy tại tế bào cơ tim. Khả năng bơm máu của cơ tim giảm dần, làm ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn, gây khó thở, ứ đọng máu ngoại vi gây phù, giảm tưới máu tổ chức, đặc biệt là thận, làm giảm bài tiết ở thận và khởi động hệ renin-angiotensin-aldosteron, càng gây co mạch, ứ muối và nước, ứ máu ở thành tâm nhĩ gây kích thích tăng tiết yếu tố giữ natri (atrial natrium factor), càng gây tăng thể tích, quá sức làm việc, thiếu oxy cơ tim càng nặng lên trong vòng xoắn bệnh lý này. Chính vì vậy, trong điềutrij suy tim người ta chặn đứng vòng xoăn này bằng cách sử dụng các thuốc chẹn thụ j thể beta giao cảm ức chế men chuyển.
Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim, do:
+ Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp.
+ Tim có ít sợi cơ để tạo lực và co cơ khi tim bóp.
+ Tâm thất giãn nở còn kém.
+ Khả năng đáp ứng với tác động của catecholamin kém hơn ở trẻ lớn và người trưởng thành.
CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Trên lâm sàng, suy tim có thể diễn biến rất cấp tính hay còn gọi là suy tim cấp (Acute heart failure) hoặc xảy ra từ từ và thường gọi là suy tim mạn hay suy tim sung huyết (Congestive heart failure).
Suy tim mạn
Các triệu chứng của suy tim trẻ em khó hơn phát hiện, có thể lẫn trong triệu chứng nguyên nhân bệnh nên trẻ thường được chẩn đoán suy tim ở giai đoạn nặng. Cha mẹ có thể không chú ý thấy trẻ khó thở hay các bất thường trong ăn uống của trẻ nên quá trình hỏi bệnh cần sự tỉ mỉ. Triệu chứng lâm sàng suy tim trẻ nhỏ thường thấy là khó thở và ăn uống khó khăn. Khó thở trong suy tim trẻ nhỏ có thể nhầm lẫn với triệu chứng viêm tiểu phế quản, thường có khò khè đôi khi có ran ở phổi. Sự khó khăn trong ăn uống gồm các đặc điểm quấy khóc khi ăn, vã mồ hôi khi bú, thậm chí không muốn ăn, thời gian bữa bú kéo dài trên 20 phút, giảm lượng sữa ăn được hoặc nôn sau ăn. Hậu quả là trẻ chậm tăng cân, tiến triển lâu dài dẫn đến kém phát triển chiều cao.
Khi khám lâm sàng cần tìm các triệu chứng:
- Kích thích vật vã, tiếng khóc yếu.
- Thở nhanh hoặc khó thở co kéo lồng ngực hoặc cánh mũi hay thở rên.
- Diện tim to, nhịp tim nhanh và có thể có nhịp ngựa phi
- Khám thường phát hiện gan to rõ. Tĩnh mạch cổ nổi khó phát hiện vì cổ ngắn. Triệu chứng phù ít gặp trong suy tim trẻ nhỏ, có thể gặp trong suy tim nặng. Nếu xuất hiện thì phù thường biểu hiện ở mi mắt hoặc mắt cá chân đôi khi cả ở bìu. Triệu chứng tiểu ít cần được khai thác kỹ và đánh giá chính xác lượng nước tiểu.
Triệu chứng lâm sàng của suy tim trẻ sơ sinh không đặc hiệu, có thể nhầm lẫn với bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết.
Triệu chứng suy tim ở trẻ lớn gồm mệt, giảm gắng sức, thở nhanh hoặc khó thở khi nằm, đau bụng, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, bụng chướng, phù vùng thấp. Các triệu chứng về tiêu hóa như đau bụng, nôn, chán án thường nổi bật, đôi khi triệu chứng về hô hấp không rõ ràng.
Đối với tim bẩm sinh thông liên thất và thông liên nhĩ thường không suy tim trong 2 tuần đầu, do đó cần chú ý các dị tật khác như hẹp eo động mạch chủ, bất thường tĩnh mạch phổi trở về.
Trẻ lớn bị Fallot 4 có thể bị suy tim do biến chứng của thiếu máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hở van ĐMC, hoặc quá tải shunt chủ phổi.
Suy tim cấp
Đây là thể suy tim hay gặp trong nhi khoa. Trẻ càng nhỏ càng dễ bị suy tim cấp do những đặc diêm đã mô tả ở phần 2. Ngược lại, người lớn chỉ suy tim cấp trong một số điêu kiện đặc biệt như nhồi máu cơ tim lan rộng, tắc mạch phổi lớn hoặc sau mổ tim. Một số nguyên nhân đặc biệt có thể gây suy tim rất nhanh ở trẻ em như thiếu vitamin B1, viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp, ngộ độc giáp trạng, viêm cơ tim cấp do virus, hẹp eo động mạch chủ nặng hoặc còn ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, tràn dịch màng tim nặng gây chèn ép tim cấp (tamponade), cơn nhịp tim nhanh trên thất kéo dài.
Triệu chứng:
Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn đột ngột:
- Trẻ vật vã
- Da tái, đầu chi lạnh, ẩm mồ hôi, nổi vân tím.
- Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.
- Thời gian lấp đầy lòng mạch (Capillary refilling time) hay thời gian hồng da trở lại (Temps de recoloration cutanée) còn gọi là Refill kéo dài trên 3 giây.
- Huyết áp hạ hoặc không đo được.
- Diện tim to, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, có thể nghe tiếng ngựa phi.
Các biểu hiện lâm sàng ứ đọng ngoại vi tiểu và đại tuần hoàn:
- Khó thở nhanh, thở rên, co kéo lồng ngực dữ dội hoặc thở ngáp.
- Mức độ nặng hơn là biểu hiện phù phổi cấp: ran ẩm nhỏ hạt hai đáy phổi lan dần lên.
- Gan to ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi rõ.
- Đái ít hoặc vô niệu.
- Phù nhẹ hoặc kín đáo.
Phân độ suy tim mạn ở trẻ em
Phân loại theo chức năng tim (NYHA: Hội Tim mạch New York):
Áp dụng cho trẻ lớn, không có giá trị ở trẻ nhỏ.
- Độ 1: Hoạt động bình thường và gắng sức không gây khó thở, mệt.
- Độ 2: Chỉ khó thở, mệt khi hoạt động gắng sức
- Độ 3: Khó thở, mệt khi làm việc nhẹ.
- Độ 4: Khó thở, mệt ngay cả khi nghi ngơi.
Phân độ Ross
Phân độ Ross ban đầu được xây dựng để đánh giá suy tim ở trẻ nhũ nhi, sau đó cải tiến để đánh giá mức độ suy tim ở cả trẻ lớn hơn. Trong tiêu chuẩn Ross, trẻ nhũ nhi là trẻ 0-1 tuổi, trẻ lớn là trẻ 1-10 tuổi.
- Độ 1: Không có triệu chứng
- Độ 2: Trẻ nhũ nhi: khó thở nhẹ hoặc khó thở khi bú, chưa gây chậm lớn. Trẻ lớn: khó thở khi gắng sức.
- Độ 3: Trẻ nhũ nhi: khó thở rõ hoặc khó thở khi bú rõ, chậm lớn.
Trẻ lớn: khó thở khi gắng sức nhẹ. - Độ 4: Các triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở rên, vã mồ hôi.
Phân độ suy tim dựa theo các dấu hiệu lâm sàng
| Dấu hiệu | Độ 1 | Độ 2 | Độ 3 | Độ 4 |
| Khó thở | Khi gắng sức | Khó thở nhẹ-vừa | Khó thở nặng | Khó thở nặng |
| Gan to | Dưới bờ sườn< 2cm sườn | 2-4cm dưới bờ sườn | > 4cm dưới bờ sườn | Gan to chắc ít thay đổi |
| Số lượng nước tiểu | Bình thường | Chưa bị ảnh hưởng nhiều | Giảm ít | Giảm nhiều |
| Đáp ứng điều trị | Tốt | Có | Có | Không |
Thang điểm PHFI của Đại học New York trong đánh giá tình trạng suy tim
| Điểm | Dấu hiệu triệu chứng |
| + 2 | Chức năng thất bất thường trên siêu âm hoặc ngựa phi |
| + 2 | Phù, tràn dịch màng phổi, cổ trướng do suy tim |
| + 2 | Chậm lớn hoặc suy kiệt |
| + 1 | Tim to trên X quang hoặc trên lâm sàng |
| + 1 | Giảm hoạt động thể lực hoặc thời gian bù kéo dài |
| + 2 | Giảm tưới máu trên lâm sàng |
| + 1 | Phù phổi trên Xquang hoặc khi khám lâm sàng |
| +2 | Nhịp nhanh xoang khi nghỉ ngơi |
| + 2 | Rút lõm nồng ngực |
| + 1 | gan to < 4cm dưới bờ sườn |
| + 2 | gan to 4cm dưới bờ sườn |
| + 1 | Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nhẹ |
| + 2 | Thở nhanh hoặc khó thở mức độ trung bình nặng |
| Thuốc | |
| + 1 | Digoxin |
| + 1 | Lợi tiểu liều nhẹ hoặc trung bình |
| + 2 | Lợi tiểu liều cao hoặc hai loại lợi tiểu |
| + 1 | Giãn mạch ức chế men chuyển hoặc ức chế receptor angiotensin hoặc loại khác |
| + 1 | Chẹn beta giao cảm |
| + 2 | Phải sử dụng thuốc chống đông (không có van nhân tạo) |
| + 2 | Thuốc chống loạn nhịp hoặc máy phá rung |
| + 2 | Tim một tâm thất |
| Số điểm tổng cộng gợi ý là 11,4 ± 4,1 | |
Cận lâm sàng
X quang: thường thấy diện tim to (tỷ lệ tim – ngực > 0,5 ở trẻ lớn và >0,55 ở trẻ nhỏ), phổi ứ huyết, và đôi khi có các biểu hiện của bệnh chính là nguyên nhân gây suy tim.
Điện tim: không có giá trị chẩn đoán suy tim nhưng giúp chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế suy tim. Ngoài hình ảnh dày thất phải hoặc trái do các bệnh chính, còn thấy hình ảnh giảm điện thế (QRS thấp), thay đổi đoạn ST-T nhưng nói chung ít đặc hiệu.
Siêu âm tim: là phương tiện rất có giá trị để chẩn đoán xác định biểu hiện suy tim và cả nguyên nhân. Tinh trạng giảm sức co bóp cơ tim xác định qua các thông số sau:
- Giảm phân số co cơ FS <25% (Fractional shortening) hay phân số tống máu EF <55% (Ejection fraction).
- Tuy nhiên, suy tim tâm trương chiếm tỷ lệ lớn ở trẻ em thì FS và EF lại bình thường. Khi đó cần đánh giá suy tim qua các thông số khác trên siêu âm tim.
Khí máu chỉ định trong tình trạng suy tim nặng có suy hô hấp.
Định lượng men BNP (brain natriuretic peptid) và NT-proBNP (amino termianl proBNP). Sự tăng sức căng thành tim đặc biệt là thành tâm thất trái sẽ kích thích cơ tim mà chủ yếu là cơ thất trái sản xuất hormon BNP (brain natriuretic peptid). Sự tăng áp lực hoặc thể tích trong buồng tâm thất cũng tăng sản xuất BNP. Đây là hormon lọi niệu có tác dụng thải natri ở thận, một phần ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần kinh giao cảm. BNP tăng cao trong suy tim nói chung đặc biệt trong suy tim cấp. NT-proBNP là chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa BNP, tuy không có hoạt tính sinh học nhưng thời gian bán thải dài hơn và ổn định hơn BNP nên NT-proBNP được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Định lượng chất này giúp chẩn đoán phân biệt suy tim với khó thở do do nguyên nhân khác. Nồng độ BNP cao cũng tiên lượng tử vong ở suy tim trẻ em.
Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân suy tim:
- Đường máu, điện giải đồ máu như calci, phospho.
- Trẻ sơ sinh bị suy tim, cần làm xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng, ngạt.
- ASLO và CRP khi nghi ngờ thấp tim cấp
- Xét nghiệm về rối loạn chuyển hóa và gen có thể cân nhắc làm với bệnh cơ tim tiên phát vì hơn 50% nguyên nhân bệnh cơ tim giãn do gen.
ĐIỂU TRỊ SUY TIM Ở TRẺ EM
Các nguyên tắc chung của điều trị suy tim trẻ em
Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh suy tim ở trẻ em, điều trị bao gồm các nguyên tắc sau:
Loại bỏ nguyên nhân trực tiếp (bệnh chính) gây suy tim
Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị các nguyên nhân thực thể gây suy tim trong việc điều trị suy tim ở trẻ em. Nguyên nhân suy tim do tim bẩm sinh nếu được phẫu thuật thì suy tim có thể khỏi hoàn toàn.
Chống lại tình trạng suy tim
a. Giảm tải
- Giảm tiền gánh bằng lợi niệu, hạn chế muối và nước
- Giảm hậu gánh: bằng các thuốc giãn mạch (đặc biệt chú ý vai trò thuốc ức chế men chuyển), tránh tinh trạng tăng tiết catecholamin đột ngột (xúc động quá mức, đau đớn).
- Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ thể nói chung và cơ tim nói riêng: nghỉ ngơi, tránh mọi loại gắng sức, hạ sốt, chống rét đột ngột, phòng chống mọi nhiễm khuẩn bội phụ.
b. Tăng sức co bóp cơ tim
- Cung cấp oxy kịp thời khi có biểu hiện khó thở, đặc biệt là trong suy tim cấp.
- Sử dụng các amines giống giao cảm (Dobutamin, dopamin), milrinone, glycosid tim (Digoxin).
- Chống toan máu: toan máu làm giảm khả năng co bóp của cơ tim và làm giảm hoặc mất tác dụng các thuốc chống suy tim, nhất là các catecholamin.
Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ
- Nghỉ ngơi yên tĩnh, nằm đầu cao
- Hạn chế dịch, ăn nhạt, thức ăn giàu năng lượng
- Tránh mọi hoạt động gây gắng sức, táo bón, tránh nóng lạnh đột ngột.
- Chăm sóc, an ủi; gia đình ở cạnh, tránh gây sợ hãi, đảm bảo giấc ngủ.
Một số điểm cụ thể trong điều trị suy tim ở trẻ em
Trong điều trị suy tim cấp
- Tìm và loại bỏ hoặc điều trị kịp thời các nguyên nhân chính: nhất là các nguyên nhân hay gặp như suy thận cấp thể tăng huyết áp, rối loạn điện giải cấp tính nặng, thiếu vitamin B1, cơn cường giáp trạng kịch phát.
- Cung cấp oxy qua sonde, qua mặt nạ hoặc nếu cần, quá máy thở.
- Nằm đầu cao, cởi bỏ quần áo chật gây cản trở việc thở.
- Lợi niệu mạnh, đường tĩnh mạch (Lasix).
- Các amin hoạt mạch và tăng co bóp cơ tim
Trong số các amin hoạt mạch, dobutamin và dopamin hay được dùng, nhất là trong suy tim cấp và trong sốc, vì tác dụng nhanh, hết tác dụng ngay khi ngừng truyền, có cả tác dụng giãn mạch ngoại biên và ít gây loạn nhịp.
- Dobutamin: tăng co bóp cơ tim, không có tác dụng alpha gây co mạch như dopamin khi dùng liều cao. Liều thông thường: 5 – 10 μg/kg/phút truyền TM. Có thể bắt đầu từ 2 μg và tăng dần tới 20 μg/kg/phút.
- Dopamin: truyền tĩnh mạch, liều nhỏ (3-5 μg/kg/phút) có tác dụng dopaminergic gây giãn mạch thận và thân tạng, gây tăng lưu lượng máu qua thận, lợi niệu; liều trung bình (6-15 μg/kg/phút) có tác dụng gây co mạch nên được dùng trong sốc là chủ yếu, không dùng trong suy tim.
- Các thuốc ức chế enzym phosphodiesterase amrinon (cũng như milrinon, enoximon) là thuốc ức chế men phosphodiesterase không thuộc nhóm glycosid, có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim do tăng AMP vòng và tăng luồng calci vào nội bào, đồng thời làm giãn mạch và giảm hậu gánh.
- Thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch tác dụng nhanh như nitroprussid natri, hydralazin hoặc thuốc ức chế men chuyển tác dụng nhanh và mạnh như enalapril (Renitec).
- Máy tim phổi nhân tạo (ECMO extracorporeal membrane oxygenation) được chỉ định trong suy tim cấp có khả năng hồi phục như viêm cơ tim, hoặc trong mổ tim.
- An thần loại ít gây ức chế cơ tim (Atarax, cloral, benzzodiazepine): chỉ cho khi đã đảm bảo chắc chắn việc thông khí nhân tạo (sau khi đặt nội khí quản, thở máy).
- Dinh dưỡng đủ năng lượng cần thiết (120-150Kcal/kg/ngày) nhỏ giọt dạ dày hoặc bơm thật chậm qua sonde dạ dày nhiều lần trong ngày.
Khi tình trạng suy tim khá hơn, chuyển sang điều trị như suy tim từ từ được trình bày dưới đây.
Trong điều trị suy tim từ từ ở trẻ em
Ngoài các biện pháp chung như loại bỏ nguyên nhân gây suy tim, chăm sóc dinh dưỡng, cân lưu ý đên những biện pháp điều trị chủ yếu sau:
a. Các thuốc lợi niệu
Thuốc lợi tiểu có tác dụng giảm phù nề và sung huyết trong suy tim, nhưng không có tác dụng cải thiện cung lượng tim, thậm chí nếu chỉ dùng liều cao còn gây giảm cung lượng tim. Furosemid (Lasix) là thuốc lợi niệu mạnh hay được dùng như một liệu pháp chủ chốt bằng tiêm tĩnh mạch trong suy tim cấp. Trong suy tim từ từ hay qua giai đoạn câp, thường dùng lasix dạng uống phôi họp với các thuốc giữ kali (Aldacton, spirolacton) (xem bảng 3).
b. Cách dùng các thuốc tăng co bóp cơ tỉm
Glycosid tim:
Digoxin làm tăng co bóp cơ tim được dùng trong các trường họp giảm sức co bóp cơ tim tức suy tim tâm thu. Từ lâu, digoxin cũng được sử dụng rộng rãi trong điêu trị suy tim trẻ em mặc dù thiếu các thử nghiệm. Ở người lớn, nghiên cứu thấy digoxin làm giảm tần suất nhập viện, tăng chất lượng cuộc sống, tuy nhiên thuốc không cải thiện tỷ lệ sông sót. Rối loạn điện giải đặc biệt là hạ magie, hạ kali máu cần được điều trị trước khi dùng digoxin nhằm hạn chế ngộ độc digoxin. Dùng digitalis đường tĩnh mạch thường không cần thiết do tác dụng chậm hơn dobutamin và dopamin và giới hạn an toàn điều trị hẹp. Đa số trường hợp chỉ cần dùng đường uống. Giảm liều ở bệnh nhân suy tim dùng carvedilol và amiodaron. Chú ý theo dõi triệu chứng ngộ độc digoxin qua các triệu chứng lâm sàng và điện tim. Đặc biệt lưu ý những trường hợp trẻ sơ sinh, trẻ suy tim nặng kéo dài, trẻ có rối loạn điện giải, nôn trớ nhiều hay giảm chức năng thận ngay từ đâu vì rất dễ ngộ độc. Tính nhạy cảm đối với digoxin rất thay đổi tùy từng cá thê, liêu thông thường có thể gây ngộ độc ở trẻ này nhung có thể chưa đủ để có tác dụng ở trẻ khác. Vì vậy, trong điều trị cần dò liều thích họp cho từng bệnh nhân.
c. Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn thụ thể beta được dùng trong các trường họp suy giảm chức năng thất hệ thống từ vừa đến nặng nhất là khi đó là thất trái đặc biệt trong bệnh cơ tim giãn. Thuốc sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm thuốc này ở trẻ em là carvedilol. Thay thế cho carveldilol có thể dùng metoprolol hoặc bisoprolol. Thuốc chẹn beta không được dùng trong suy tim cấp mất bù.
d. Các thuốc giãn mạch
Các thuốc giãn mạch làm giảm hậu gánh có tác dụng tăng cung lượng tim mà không tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim, nhưng ít có tác dụng giảm tình trạng ứ huyết. Ngòai nitroprussid natn va hydralazin hay được dùng trong suy tim cấp các thuốc sưc chế men chuyên angiotensin như enalapril (Renitec) tuy tác dụng chậm nhưng là thuốc giãn mạch hỗn hợp (cả động mạch và tĩnh mạch) có tác dụng rất ổn định và an tòan nên thường được dùng trong điều trị suy tim mạn. Sự cải thiện lâm sàng đã được chứng minh trong trường hợp tim bẩm sinh shunt trái – phải. Thuốc ức chế men chuyển cần được dùng liều thấp sau đó tăng dân đến tối đa trong ngưỡng an toàn. Liều captopril trẻ nhũ nhi l,5-6mg/kg/ngày, trẻ lớn 2,5-6mg/kg/ngày chia 2-4 lần. Enalapril là lựa chọn sô 1 ở trẻ trên 2 tuổi. Chú ý tác dụng hạ huyết áp và suy thận, ngoài ra còn có tác dụng ho, phù mạch. Tránh sử dụng ức chế men chuyển trong suy tim do nguyên nhân quá tải áp lực. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II được dùng khi bệnh nhân bị suy giảmchức năng co bóp của thất có thể có lợi khi chẹn hệ thống renin-angiotenin-aidosterone mà không đáp ứng với thuốc ức chế men chuyển.
Các thiết bi hỗ trợ
Máy tạo nhịp (pacemaker) chỉ định block nhĩ thất cấp 2 hoặc 3 mà gây giảm chức năng thất. Máy phá rung (ICD implantable cardioverter defibrillator) chỉ định khi có cơn ngừng tim hoặc cơn tim nhịp nhanh thất liên quan đến TBS. Máy tái đồng bộ tim (CRT cardiac resynchronization therapy) có thể dùng trong trường hợp suy chức năng thất trái EF < 35%, block nhánh trái hoàn toàn, QRS dài hơn so với tuổi, NYHA II-IV. Máy tim phổi nhân tạo (ECMO extracorporeal membrane oxygenation) và thiết bị hỗ trợ thất (VAD ventricular assist device) trong suy tim có khả năng hồi phục.
Ghép tim là lựa chọn cho suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng với phẫu thuật hay thuốc nội khoa. Tỷ lệ sống sót sau 1 năm ghép tim là 80% ở trẻ em, 90% ở trẻ nhũ nhi.
Bảng 3. Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị suy tim ở trẻ em (Theo Nelson 20th)
Furosemid:
- Tiêm TM khi cấp tính
- Uống
Spirolacton uống
0,5-2mg/kg, có thể nhắc lại nhiều lần mỗi lần cách nhau vài giờ.
1-4mg/kg/24 giờ chia 2-3 lần
2- 3mg/kg/24 giờ, chia 2-3 lần
| Thuốc và đường dùng | Liều |
Digoxin:
|
|
Kích thích bêta giao cảm:
|
2-20 μg/kg/phút
2-20 μg/kg/phút |
| Milrinone | 0,25 – 0,75 μg/kg/phút |
| Thuốc giãn mạch: Nitroprussid, nhỏ giọt TM
Hydralazin
Captopril (uống) Enalapril (uống) |
0,5-8 μg/kg/phút, theo dõi HA liên tục
0,1-0,5 mg/kg, theo dõi HA thường xuyên 0,75-5mg/kg/24 giờ chia 2-4 lần Nhũ nhi 1,5-6mg/kg/ngày chia 2-4 lần Trẻ lớn 2,5-6mg/kg/ngày chia 2-4 lần 0,08-0,5mg/kg/ngày chia 1-2 lần |
Chen thu thể beta:
|
|
KẾT LUẬN
Suy tim ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ nhỏ có những đặc điểm khác biệt về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, diễn biến cũng như đặc tính nhạy cảm thuốc so với trẻ lớn và người lớn. Vì vậy, đòi hỏi người thầy thuốc nhi khoa phải lưu ý đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị, tránh bỏ sót hoặc chẩn đoán và điều trị muộn gây hậu quả nghiêm trọng đến tính mạng trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Bernstein (2016). Heart failure. Nelsons Textbook of , 20th edition, Elsevier, Philadelphia!, 2, 2282-2287.
- Myung K.Park (2014). Congestive heart failure. Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th, Elsevier, Philadelphial, 737-744.
- Nguyễn Thị Thanh Lan (2016). Suy tim. Sách giảo khoa nhỉ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 485-528.
- Shaddy E.R, Penny J.D (2010). Chronic cardiac failure: Physiology and Treatmeant. Pediatric Cardiology, 3rd, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphial, 257-269.
- Kantor P.F, Lougheed J., Dancea A. et al (2013). Presentation, Diagnosis and Medical management of heart failure in children: Canadian cardiovascular society guidelines. Canadian Journal of Cardiology, 29 1535-1552.
- Jayaprasad N. (2016). Heart failure in children. Heart views 17(3) 92-99
