Bệnh thận - tiết niệu
Suy thượng thận: Nguyên tắc chung, chẩn đoán và điều trị
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 30 phút đọc
Bài viết Suy thượng thận: Nguyên tắc chung, chẩn đoán và điều trị Dịch từ: Chapter 24, The Washington Manual of Medical Therapeutics 36th bởi bác sĩ Nguyễn Thế Bảo Trường Đại học Y Dược Cần Thơ – Liêu Minh Huy Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Để tải về file pdf mời các bạn click vào link ở đây.
NGUYÊN TẮC CHUNG
Suy thượng thận có thể do bệnh lý tại tuyến thượng thận (suy thượng thận nguyên phát, bệnh Addison) với sự thiếu hụt cả cortisol và aldosterone cùng với sự gia tăng nồng độ adrenocorticotropic hormone (ACTH) trong huyết tương, hoặc do thiếu hụt ACTH gây ra bởi các bệnh lý của tuyến yên hoặc vùng hạ đồi (suy thượng thận thứ phát) thì chỉ kèm theo thiếu hụt cortisol đơn độc.
Suy thượng thận nguyên phát thường là do viêm tuyến thượng thận tự miễn, có thể đi kèm với bất thường của các tuyến nội tiết khác (ví dụ như suy giáp).
Suy thượng thận cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh lý thâm nhiễm tuyến thượng thận, như lymphoma thượng thận, ung thư di căn, nhiễm cytomegalovirus lan tỏa, do nhiễm mycobacterium hoặc vi nấm. Lưu ý, có một số tác nhân nhiễm trùng thường gặp hơn trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Nhồi máu thượng thận xuất huyết có thể xảy ra trong thời gian hậu phẫu, rối loạn đông máu, tình trạng tăng đông hoặc nhiễm trùng huyết. Xuất huyết tuyến thượng thận thường gây đau bụng hoặc hạ sườn kèm sốt, CT scan bụng thấy được hai tuyến thượng thận có đậm độ cao.
Các nguyên nhân hiếm gặp hơn là loạn sản chất trắng thượng thận thường gây suy thượng thận ở người nam trẻ tuổi và có thể do các loại thuốc như ketoconazole và etomidate do gây ức chế tổng hợp hormone steroid.
Suy thượng thận thứ phát thường là do điều trị với glucocorticoid; ACTH có thể bị ức chế kéo dài tới một năm sau khi ngưng điều trị. Các bệnh lý của tuyến yên và vùng hạ đồi cũng có thể gây thiếu hụt ACTH, nhưng thường biểu hiện với dấu hiệu khác của những rối loạn này rõ ràng hơn.
Liệu pháp ức chế chốt kiểm soát (Checkpoint inhibitors), thường được dùng như liệu pháp miễn dịch để điều trị nhiều loại ung thư, có thể gây ra viêm tuyến yên hoặc hiếm gặp hơn là viêm tuyến thượng thận, từ đó có nguy cơ gây suy thượng thận thứ phát hoặc nguyên phát.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng
Suy thượng thận nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có các tình trạng sau nhưng không giải thích được: hạ huyết áp, sụt cân và nôn ói kéo dài, hạ natri máu, tăng kali máu và hạ đường huyết.
Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận thường không đặc hiệu, vì thế nếu không cẩn thận thì sẽ dễ dàng chẩn đoán sót một tình trạng nguy hiểm nhưng điều trị dễ dàng này.
- Triệu chứng bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, sụt cân, yếu và mệt. Hạ huyết áp tư thế và hạ natri máu cũng thường gặp.
- Triệu chứng thường biểu hiện mạn tính nhưng tình trạng shock có thể xuất hiện đột ngột và nguy hiểm trừ khi được điều trị phù hợp. Thường các đợt suy thượng thận cấp này được khởi phát bởi một bệnh lý, chấn thương hay phẫu thuật. Tất cả các triệu chứng trên là do thiếu hụt cortisol và xuất hiện trên cả suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.
Tăng sắc tố da (do dư thừa ACTH đáng kể), tăng kali máu và giảm thể tích dịch ngoại bào (do thiếu hụt aldosterone) chỉ xảy ra trên suy thượng thận nguyên phát.
Cận lâm sàng chẩn đoán.
Test kích thích cosyntropin có thể dùng để chẩn đoán. Cosyntropin, 250 μg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, và đo nồng độ cortisol huyết tương khoảng 30-60 phút sau đó. Đáp ứng bình thường là cortisol huyết tương > 18 μg/dL. Test này được dùng để xác định suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, chỉ trừ khi tình trạng suy tuyến yên mới xuất hiện trong khoảng thời gian vài tuần gần đây (ví dụ như mới xuất hiện sau phẫu thuật tuyến yên; xem thêm phần về Adenoma tuyến yên và suy tuyến yên) (Lý giải thêm: cosyntropin là hóa chất nhân tạo có tác dụng giống ACTH).
Triệu chứng lâm sàng thường sẽ giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát. Tăng kali máu, tăng lắng đọng sắc tố, và các bệnh tự miễn liên quan tới các tuyến nội tiết khác gợi ý nhiều tới suy thượng thận nguyên phát, trong khi sự thiếu hụt hormone tuyến yên, triệu chứng của khối u tuyến yên (như đau đầu, mất thị trường) hoặc tiền căn có bệnh về tuyến yên hoặc hạ đồi gợi ý tới suy thượng thận thứ phát nhiều hơn.
Khi chưa xác định rõ được nguyên nhân thì nồng độ ACTH trong huyết tương có thể dùng để phân biệt suy thượng thận nguyên phát (khi có thì nồng độ ACTH sẽ tăng cao đáng kể) và suy thượng thận thứ phát. Nồng độ renin cao và aldosterone thấp trong máu gợi ý suy thượng thận nguyên phát. • Hầu hết những trường hợp suy thượng thận nguyên phát là do viêm thượng thận tự miễn, nhưng những nguyên nhân khác cũng nên được nghĩ tới. Hình ảnh phì đại hay vôi hóa tuyến thượng thận trên X quang gợi ý tới các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc xuất huyết. • Những bệnh nhân bị suy thượng thận thứ phát nên được xét nghiệm để phát hiện sự thiếu hụt các hormone khác của tuyến yên và nên được đánh giá khả năng có khối u ở tuyến yên hoặc vùng hạ đồi (xem thêm phần Adenoma tuyến yên và Suy tuyến yên).
ĐIỀU TRỊ
Cơn suy thượng thận cấp có kèm hạ huyết áp nên được điều trị ngay lập tức. Bệnh nhân cần được đánh giá để tìm bệnh lý nền gây ra tình trạng suy thượng thận cấp.
Khi đã chẩn đoán suy thượng thận cấp thì cần sử dụng hydrocortisone 100mg đường tĩnh mạch mỗi 8h và truyền nhanh saline 0,9% và dextrose 5% cho tới khi điều chỉnh được tình trạng hạ huyết áp. Liều của hydrocortisone nên được giảm từ từ trong vài ngày khi triệu chứng và bệnh nguyên gây suy thượng thận được điều chỉnh, sau đó chuyển sang duy trì bằng đường uống. Bổ sung thêm mineralcorticoid là không cần thiết cho tới khi liều của hydrocortisone < 100 mg/ngày.
Khi chưa chẩn đoán được tình trạng suy thượng thận (tức chưa xác định được có hay không suy thượng thận và là do nguyên phát hay thứ phát) thì sử dụng trước một liều dexamethasone, 10 mg đường tĩnh mạch kèm theo truyền nhanh saline 0,9% cùng với dextrose 5%. Test kích thích cortrosyn nên được tiến hành bất kể thời gian trong ngày. Dexamethasone được sử dụng vì nó không ảnh hưởng tới việc đo cortisol trong huyết tương. Sau khi hoàn thành test kích thích cortrosyn, nên sử dụng hydrocortisone, 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ cho tới khi có kết quả xét nghiệm. (Lưu ý: hydrocortisol có hoạt tính mineralcorticoid là 1, trong khi dexamethasone là 0, vì vậy nên nếu là suy thượng thận cấp nguyên phát thì hydrocortisol đủ để mang lại sự thiếu hụt của mineralcorticoid lẫn glucocorticoid luôn. Còn là suy thượng thận cấp thứ phát thì chỉ ảnh hưởng glucocorticoid.).
Hydrocortisone liều cao như vậy là đủ hiệu quả để mang lại tác dụng mineralcorticoid cho tình trạng suy thượng thận nguyên phát đang nghi ngờ cho tới khi chẩn đoán được xác định.
Liệu pháp duy trì ở mọi bệnh nhân cần phải bổ sung cortisol bằng prednisone. Hầu hết bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát cũng cần phải bổ sung thêm aldosterone bằng fludrocortisone.
- Nên khởi đầu điều trị với prednisone, 5 mg đường uống mỗi sáng. Sau đó chỉnh liều hướng tới mục tiêu giữ liều thấp nhất có thể giảm được triệu chứng của bệnh nhân, để giảm bớt nguy cơ loãng xương và các triệu chứng khác của hội chứng Cushing. Hầu hết bệnh nhân cần sử dụng khoảng 4,0 tới 7,5 mg đường uống mỗi ngày. Khi sử dụng kèm theo các thuốc rifampin, phenytoin hay phenobarbital sẽ làm tăng chuyển hóa glucocorticoid và cần phải được tăng liều cao hơn.
- Khi có các bệnh nền khác, chấn thương hay chuẩn bị phẫu thuật, liều glucocorticoid phải được tăng lên. Với các tình trạng bệnh nhẹ, nên tăng gấp đôi liều prednisone trong 2-3 ngày. Nếu bệnh thuyên giảm thì tiếp tục lại với liều duy trì.
- Khi nôn ói cần được chăm sóc y tế ngay với liệu pháp glucocorticoid đường tĩnh mạch và truyền dịch tĩnh mạch. Bệnh nhân có thể tự tiêm tĩnh mạch lọ dexamethasone 4mg khi có nôn ói hoặc tình trạng bệnh nặng khi không có chăm sóc y tế kịp thời.
- Với các bệnh lý nền nặng hay chấn thương, nên sử dụng hydrocortisone, 50 mg đường tĩnh mạch mỗi 8h, sau đó giảm dần liều khi bệnh thuyên giảm. Liệu pháp tương tự cũng được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật, với liều hydrocortisone được dùng trước khi mổ. Liều có thể giảm dần để duy trì trong 2-3 ngày sau khi được phẫu thuật không phức tạp.
Trong suy thượng thận nguyên phát, nên chỉ định fludrocortisone, 0,1 mg đường uống mỗi ngày. Liều được điều chỉnh để duy trì huyết áp (khi đứng và khi nằm) và nồng độ kali huyết tương trong khoảng giới hạn bình thường; liều thường dùng là 0,05-0,20 mg đường uống mỗi ngày.
Bệnh nhân nên được giáo dục để quản lý tình trạng bệnh nền của bản thân, bao gồm điều chỉnh liều prednisone khi mắc các bệnh khác. Bệnh nhân nên được đeo thẻ hoặc vòng tay để nhận diện bệnh.
CÂU HỎI LÂM SÀNG
Câu 1
Một người phụ nữ 42 tuổi tới phòng cấp cứu do hai đợt ngất trong vòng 3 ngày qua. Bệnh nhân khỏe mạnh cho tới khoảng một tháng trước khi mà cô bắt đầu cảm thấy mệt mỏi tăng dần và yếu. Trong 2 tuần qua, cô có chán ăn, buồn nôn và đau bụng. Tiền sử y tế của bệnh nhân không có gì đáng kể và hiện cô không dùng thuốc gì. Có đôi khi uống rượu vang và không dùng thuốc lá hay ma túy.
Nhiệt độ 36,7C, HA 86/52 mmHg, mạch 90 l/ph, nhịp thở 18 l/ph. Kiểm tra tim phổi bình thường. Bụng đau nhẹ với phần còn lại bình thường. Da thấy tăng sắc tố ở nếp gấp da bàn chân. Dấu hiệu nào dưới đây có khả năng thấy nhất ở bệnh nhân này?
- Tăng đường máu
- Tăng kali máu
- Tăng natri máu
- Giảm canxi máu
- Giảm clo máu
Đáp án đúng là B:
| Suy thượng thận nguyên phát | |
| Bệnh sinh | Viêm tuyến thượng thận tự miễn (phổ biến nhất)
Nhiễm trùng (vd lao) Thâm nhiễm di căn |
| Biêu hiện lâm sàng | Mệt, yếu, chán ăn/sụt cân
Buồn nôn, nôn, đau bụng Thèm muối, tụt huyết áp tư thế Tăng sắc tố da Đợt cấp của suy thượng thận: lú lẫn, tụt HA/shock |
| Kết quả xét nghiệm | Giảm natri máu, tăng kali máu, tăng bạch cầu ưa acid
Cortisol buổi sáng thấp, ACTH cao |
| Điều trị | Glucocorticoids (vd hydrocortisone, prednisolone)
Mineralcorticoids (fludrocortisone) |
Bệnh nhân này có các biểu hiện điển hình của suy thượng thận nguyên phát (PAI: primary adrenal insufficiency), còn được biết là bệnh Addison. Các triệu chứng ban đầu của suy thượng thận nguyên phát thường là không đặc hiệu và có thể bao gồm mệt mỏi, khó chịu, yếu và sụt cân. Các triệu chứng tiêu hóa (VD buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy) xảy ra đến 90% bệnh nhân. Thiếu aldosterone gây giảm thể tích và thiếu cortisol gây mất trương lực mạch máu, các thay đổi này có thể biểu hiện như tụt huyết áp, hoa mắt khi thay đổi tư thế hoặc ngất. Các dấu hiệu ở da có thể bao gồm tăng sắc tố toàn thân hoặc từng mảnh (do sự đồng tiết hormone kích thích melanocyte và ACTH) và đôi khi là bạch biến (do sự phá hủy tự miễn tế bào hắc tố).
Sự bài tiết hormon chống bài niệu (ADH) tăng lên trong suy thượng thận nguyên phát, điều này gây ra do cả tác nhân kích thích giải phóng ADH không do thẩm thấu trong bệnh cảnh giảm thể tích và giảm sự ức chế ADH trong điều kiện giảm cortisol. Với sự bài tiết ADH tăng, có tăng dư thừa nước dẫn đến giảm natri máu, bất thường điện giải phổ biến nhất trong suy thượng thận nguyên phát. Thiếu aldosterone cũng gây thừa kali ở thận, do đó, tăng kali máu cũng thường xuất hiện.
Lựa chọn A:Giảm đường máu là biến chứng có thể xảy ra trong thiếu cortisol do suy thượng thận nguyên phát, và có thể được khởi phát do nhịn ăn, nhiễm trùng hoặc uống rượu. Tăng đường máu không thấy trong bệnh cảnh không mắc đái tháo đường typ 1 cùng tồn tại.
Lựa chọn C: Giảm Natri máu, hơn là tăng Natri máu, là bất thường điện giải phổ biến nhất trong suy thượng thận nguyên phát và là do tăng bài tiết ADH.
Lựa chọn D: Suy thượng thận nguyên Phát có thể gây tăng canxi máu nhẹ do tăng giải phóng canxi từ xương, tăng tái hấp thu canxi ở ống lượn gần, và cô đặc thể tích. Suy thượng thận nguyên phát với nhược cận giáp trạng cùng lúc dẫn đến giảm canxi máu có thể được thấy trong hội chứng tự miễn nhiều tuyến typ 1 nhưng rất hiếm.
Lựa chọn E: Ngoài việc giữ Kali, thiếu cũng kích thích giữ ion hidro và clo ở thận, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa tăng Clo máu nhẹ.
Mục tiêu học tập:
Suy thượng thận nguyên phát mạn tính biểu hiện của sụt cân, mệt mỏi và các triệu chứng đường tiêu hóa. Giảm thể tích và giảm trương lực mạch máu có thể gây tụt huyết áp và ngất. Phần lớn bệnh nhân có giảm natri máu do mất natri qua thận và tăng bài tiết hormone chống bài niệu (ADH). Tăng Kali máu cũng phổ biến do giữ Kali ở thận trong bệnh cảnh giảm aldosterone.
Câu 2
Một người phụ nữ 29 tuổi đến khoa cấp cứu do yếu cơ toàn thân nặng lên và choáng váng, khiến cô khó khăn đi lại. Bệnh nhân có mệt, buồn nôn, đau bụng lan tỏa, và sụt 10kg (22 Ib) trong 3 tháng qua. Cô có tiền sử suy giáp và dùng levothyroxine. Bệnh nhân làm tiếp viên hàng không.
Nhiệt độ 37,4 C (99,3F), HA 80/50 mmHg, mạch 110 l/ph. Có hạ huyết áp tư thế. BMI 19 kg/m2. Khám thấy niêm mạc miệng khô và tăng sắc tố. Phối trong khi nghe và các tiếng tim bình thường. Bụng mềm và đau lan tỏa nhẹ. Kết quả xét nghiệm như sau:
Công thức máu:
- Hb 11 g/dL
- Tiểu cầu 240 G/L
- Bạch cầu 7,5 G/L
- Trung tính 60%
- Ưa acid 10%
- Lympho 30%
Hóa sinh:
- Ure nitrogen máu 30 mg/dL
- Creatinin 1,2 mg/dL
Ý nào dưới đây là nguyên nhân có khả năng nhất của bệnh hiện tại của bệnh nhân này ?
- Viêm tự miễn
- Rối loạn ăn
- Dùng lợi niệu quá mức
- Ung thư tiềm ẩn
- Nhiễm kí sinh trùng
- Nhiễm virus
Đáp án đúng là A:
| Suy thượng thận nguyên phát | |
| Nguyên nhân bệnh | Viêm tuyến thượng thận tự miễn (phổ biến nhất)
Nhiễm trùng (vd lao) Thâm nhiễm ung thư |
| Biểu hiện lâm sàng | Mệt, yếu, chán ăn/sụt cân
Buồn nôn, nôn, đau bụng Thèm muối, tụt HA tư thế Tăng sắc tố da Đợt cấp: lú lẫn, tụt HA/shock |
| Kết quả xét nghiệm | Hạ natri máu, tăng kali máu, tăng bạch cầu ưa acid
Cortisol buổi sáng thấp, ACTH cao |
| Điều trị | Glucocorticoids (vd hydrocortisone, prednisone)
Mineralocorticoid (vd fludrocortisone) |
Bệnh nhân này có khả năng có suy thượng thận nguyên phát (PAI: primary adrenal insufficiency), phổ biến nhất là do đáp ứng tự miễn chống lại vỏ tuyến thượng thận hai bên. Nó thường kết hợp với các bệnh tự miễn khác (vd suy giáp nguyên phát, bạch biến).
Các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận nguyên phát gây ra do thiếu sản xuất hormone ở cả 3 lớp của vỏ thượng thận. Giảm sản xuất mineralocorticoid (chủ yếu là aldosterone) dẫn đến mất Na ở thận với hậu quả giảm thể tích máu (và sụt cân), tụt HA, và tụt HA tư thế. Giảm sản xuất glucocorticoids (vd cortisol) gây mệt và góp phần làm hạ HA. Cũng có giảm feedback âm tính lên ACTH, dẫn đến nồng độ ACTH và tiền chất của nó, proopiomelanocortin (POMC) cao, điều này gây tăng sắc tố da và niêm mạc do tăng nồng độ melanocyte-stimulating hormone, cái mà có nguồn gốc từ POMC. Tăng bạch cầu ưa acid ngoại vi là phổ biến, có khả năng do giảm di chuyển bạch cầu ưa acid từ dòng máu vào mô trong điều kiện cortisol thấp. Vì lí do không rõ ràng, đau bụng và thiếu máu đẳng sắc cũng thường có.
Giảm sản xuất androgen tuyến thượng thận (vd dehydroepiandrosterone) có thể dẫn đến giảm ham muốn tình dục và và các đặc điểm sinh dục thứ phát (vd lông mu), các tác dụng này điển hình chỉ được thấy ở phụ nữ vì sản xuất androgen ở tinh hoàn vẫn tiếp tục ở nam giới.
Lựa chọn A: Biếng ăn tâm thần có thể biểu hiện với sụt cân và mất kinh nguyệt, tuy nhiên, nó sẽ không giải thích niêm mạc tăng sắc tố và cần BMI <= 18,5 để chẩn đoán.
Lựa chọn C: Dùng quá nhiều lợi niệu có thể gây giảm thể tích máu, hạ HA, và các triệu chứng tư thế khác, tuy nhiên, nó sẽ không giải thích niêm mạc tăng sắc tố, tăng bạch cầu ưa acid ngoại vi, và đau bụng của bệnh nhân này.
Lựa chọn D: Tng thư phổi tế bào nhỏ có thể gây sụt cân và đôi khi biểu hiện với sản xuất ACTH lạc chỗ, tuy nhiên, điều này dẫn đến cường cortisol (vd tăng cân, tăng HA) hơn là suy thượng thận.
Lựa chọn E: Tăng bạch cầu ưa acid phổ biến ở nhiễm kí sinh trùng (vd giun lươn), tuy nhiên, nhiễm kí sinh trùng ít có khả năng khi không có sốt và sẽ không giải thích niêm mạc tăng sắc tố.
Lựa chọn F: Viêm đường tiêu hóa do virus có thể gây mệt mỏi, sụt cân, và nguy ngập về tiêu hóa, nhưng các triệu chứng điển hình cải thiện trong vòng 1 tuần. Khoảng thời gian nhiều tháng của các triệu chứng của bệnh nhân này, kết hợp với niêm mạc tăng sắc tố, khiến PAI có khả năng hơn.
Mục tiêu học tập:
Suy thượng thận nguyên phát phổ biến nhất gây ra do đáp ứng tự miễn chống lại vỏ thượng thận 2 bên và thường xảy ra kết hợp với các bệnh tự miễn khác (vd suy giáp nguyên phát, bạch biến). Các biểu hiện lâm sàng gây ra do thiếu mineralocorticoid, glucocorticoids, và androgen và bao gồm mệt, sụt cân, tụt HA, và tăng sắc tố da và niêm mạc.
Câu 3
Một người đàn ông 66 tuổi đến phòng khám do buồn nôn, mấ, mệt, và yếu nhiều. Tiểu sử y tế đáng chú ý là tăng huyết áp được điều trị với amlodipine. Bệnh nhân có thấp khớp đau nhiều cơ, ông được chỉ định prednisone hằng ngày 12 tháng trước cho nó, nhưng dừng uống 7 ngày trước bởi vì ông không hạnh phúc với việc tăng cân. Nhiệt độ 36,7C (98,1F), HA 100/70 không có thay đổi theo tư thế, mạch 100, và nhịp thở 18. Khuôn mặt của bệnh nhân tròn và đa huyết, có lắng đọng mỡ ở trên xương đòn. Kết quả xét nghiệm như sau:
- Na huyết thanh 131 mEq/L
- Kali huyết thanh 4,3 mEq/L
- Clo 96 mEq/L
- Bicarbonate 24 mEq/L
- Ure nitrogen máu 10 mg/dL
- Creatinin huyết thanh 0,9 mg/dL
- Canxi 9,6 mg/dL
- Glucose máu 71 mg/dL
Xquang ngực không có gì đáng kể. Bất thường về hóa sinh nào dưới đây có khả năng nhất biểu hiện ở bệnh nhân này?
- Giảm ACTH, giảm aldosterone, giảm nồng độ cortisol
- Giảm ACTH và giảm nồng độ aldosterone
- Giảm ACTH và giảm nồng độ cortisol
- Tăng ACTH và giảm nồng độ cortisol
- Tăng ACTH và tăng nồng độ cortisol
Đáp án đúng là C:
| Suy thượng thận nguyên phát với thứ phát | ||
| Nguyên phát | Thứ phát | |
| Cơ chế | Phá hủy vỏ thượng thận 2 bên | Gián đoạn trục vùng dưới đồi-tuyến yên |
| Nguyên nhân bệnh có khả năng | Viêm tuyến thượng thận tự miễn
Nhiễm trùng, ung thư |
Liệu pháp glucocorticoids mạn tính
Bệnh thâm nhiễm |
| Cortisol | Giảm | Giảm |
| Aldosterone | Giảm | Bình thường |
| ACTH | Tăng | Giảm |
| Biểu hiện lâm sàng |
|
|
Bệnh nhân này, có buồn nôn, yếu, và mệt sau khi dừng đột ngột liệu pháp glucocorticoids mạn tính, có khả năng nhất có suy thượng thận (AI: adrenal insufficiency) thứ phát (trung ương), gây ra do gián đoạn trục vùng dưới đồi – tuyến yên (HPA: hypothalamic-pituitary axis). Sử dụng glucocorticoids ngoại sinh mạn tính (vd prednisone) ức chế bài tiết cả corticotropinreleasing hormone từ vùng dưới đồi và ACTH từ tuyến yên trước. Khi dừng đột ngột glucocorticoids ngoại sinh, tuyến yên có thể không có khả năng tăng tiết ACTH để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cho đến 6-12 tháng, gây suy thượng thận thứ phát.
Bất kỳ bệnh nhân nào dùng glucocorticoids mạn tính >= 3 tuần đều có nguy cơ phát triển suy thượng thận thứ phát, có nguy cơ tăng lên ở những người có thời gian điều trị kéo dài và những người có biểu hiện Cushing (vd đa huyết mặt, bướu mỡ trên xương đòn). Chẩn đoán suy thượng thận thứ phát được xác nhận bằng cách đo nồng độ thấp của cả cortisol buổi sáng và ACTH. Bởi vì tiết aldosterone từ vỏ thượng thận được điều hòa chủ yếu bởi angiotensin II hơn là ACTH, nồng độ aldosterone bình thường trong suy thượng thận thứ phát. Hạ natri máu nhẹ có thể có bởi vì thiếu cortisol có thể làm tăng bài tiết ADH, nhưng mặt khác, các bất thường điện giải trong suy thượng thận thứ phát điển hình rất ít.
Lựa chọn A, B và D: Suy thượng thận nguyên phát gây ra do phá hủy cả 3 lớp của vỏ thượng thận 2 bên (vd viêm tuyến thượng thận tự miễn). Có nồng độ thấp của cả cortisol và aldosterone, và nồng độ ACTH tăng do không có feedback âm tính gây ra bởi cortisol lên trục vùng dưới đồi – tuyến yên. Nồng độ aldosterone thấp gây tăng kali máu và giảm thể tích máu, với giảm thể tích máu gây tăng tiết nhiều ADH và hạ natri máu nhiều hơn là xảy ra trong suy thượng thận thứ phát. Thêm nữa, tăng nồng độ ACTH gây tăng sắc tố thông qua tăng nồng độ tiền chất ACTH, proopiomelanocortin.
Lựa chọn E: Tăng nồng độ ACTH và cortisol có thể được thấy khi một cách sinh lý trong đáp ứng với stress hoặc bệnh lý trong hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH (bệnh Cushing, sản xuất ACTH lạc chỗ).
Mục tiêu học tập:
Sử dụng kéo dài glucocorticoid ngoại sinh có thể gây ra suy thượng thận (AI: adrenal insufficiency) thứ phát (trung ương) do gián đoạn trục vung dưới đồi – tuyến yên. Kết quả xét nghiệm cho thấy nồng độ ACTH và cortisol thấp và nồng độ aldosterone bình thường. Ngược lại, bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát có tăng ACTH, aldosterone và cortisol thấp, và bất thường điện giải nhiều (vd tăng kali máu, hạ natri máu).
Câu 4
Một người phụ nữ 31 tuổi đến phòng khám do mệt nặng và đau bụng trong tháng qua kể từ khi cô sinh con. Cô đẻ mổ khẩn cấp có biến chứng xuất huyết đáng kể cần truyền nhiều đơn vị máu. Bệnh nhân báo cáo rằng cô không thể cho con bú và phải đổi sang sữa công thức để cho con cô ăn. Cô cũng báo cáo rằng đôi khi hoa mắt khi đứng. Nhiệt độ 36,1C (97F), HA 96/64, mạch 96. Da khô, bụng không đau khi sờ. Bệnh nhân có lông mu và lông nách thưa. Phần còn lại của khám không đáng kể. Kết quả xét nghiệm nào dưới đây có khả năng nhất được thấy ở bệnh nhân này?
| ACTH | Natri huyết thanh | Kali huyết thanh | |
| A. | Giảm | Giảm | Bình thường |
| B. | Tăng | Giảm | Tăng |
| C. | Tăng | Giảm | Bình thường |
| D. | Bình thường | Tăng | Giảm |
| E. | Giảm | Tăng | Tăng |
Đáp án đúng là A:
Bệnh nhân này có khả năng có hội chứng Sheenhan, gây ra do nhồi máu tuyến yên trong điều kiện xuất huyết sau đẻ. Như ở bệnh nhân này, bệnh nhân có thể có các biểu hiện liên quan đến mất nhiều hormone tuyến yên, bao gồm suy sản xuất sữa (do mất tiết prolactin), khô da và mệt (do giảm TSH), và giảm lông cơ thể (do mất FSH và LH với nhược năng sinh dục trung ương), thêm vào suy thượng thận (AI: adrenal insufficiency) thứ phát/trung ương.
Suy thượng thận đặc trưng bởi thiếu cortisol. Nó biểu hiện với các triệu chứng đường tiêu hóa (vd đau bụng, buồn nôn, chán ăn) và mất trương lực mạch máu (vd hụt HA tư thế). Stress sinh lý (phẫu thuật, ốm) có thể khỏi phát đợt cấp và dẫn đến suy sụp mạch máu. Thêm nữa, bởi vì cortisone hoạt động như một chất ức chế ADH, suy thượng thận thường dẫn đến hội chứng ADH không phù hợp với hạ natri máu.
Mặc dù các biểu hiện này xảy ra ở cả suy thượng thận nguyên phát và trung ương (tuyến yên/thứ phát, vùng dưới đồi/thứ ba), các biểu hiện hơn nữa phân biệt dựa vào vị trí thiếu hormone:
- Suy thượng thận nguyên phát (bệnh Addison) gây ra do phá hủy vỏ thượng thận. ACTH tăng, và bệnh nhân phát triển tăng sắc tố do cùng bài tiết melanocyte-stimulating hormone cùng với ACTH. Thiếu aldosterone dẫn đến tăng kali máu, mất muối, cô đặc thể tích, và tăng HA (Lựa chọn B).
- Suy thượng thận trung ương (vd hội chứng Sheehan) gây ra do bệnh của tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, dẫn đến thiếu ACTH, tăng sắc tố da không xảy ra. Bởi vì vỏ thượng thận được bảo tồn, sinh tổng hợp aldosterone ( điều hòa chủ yếu bởi hệ thống renin- angiotensin-aldosterone) không bị ảnh hưởng và Kali sẽ bình thường. Tụt huyết áp có thể xảy ra nhưng thường nhẹ.
Lựa chọn C: Bệnh nhân có hội chứng Sheehan, cái mà có thể gây ra suy thượng thận thứ phát và gây ACTH thấp. Suy thượng thận nguyên phát gây tăng ACTH và hạ natri máu, nhưng kali điển hình tăng.
Lựa chọn D: Cường aldosterone (hội chứng Conn) ghi tăng Natri huyết thanh và Kali giảm. ACTH bình thường.
Lựa chọn E: Mặc dù suy thượng thận thứ phát gây ra ACTH thấp, kali huyết thanh sẽ bình thường do ảnh hưởng tiếp tục của aldosterone.
Mục tiêu học tập:
Suy thượng thận gây ra các triệu chứng đường tiêu hóa và mất trương lực mạch máu (vd hạ HA tư thế), hạ natri máu thường do hội chứng ADH không phù hợp. Không giống những bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát (vd bệnh Addison), bệnh nhân suy thận trung ương (thứ phát hoặc thứ ba) không xuất hiện tăng Kali máu hoặc tăng sắc tố da.
| Hội chứng Sheehan | |
| Bệnh sinh |
|
| Biểu hiện lâm sàng |
|
Câu 5
Một người đàn ông 35 tuổi đến phòng khám sau 1 năm yếu, mệt, và sụt cân. Anh ta chán ăn và tiêu chảy từng đợt. Bệnh nhân không cải thiện sau nhiều đợt gặp bác sĩ tâm lý lâm sàng, người đã gợi ý anh đánh giá một nguyên nhân thực thể gây ra các triệu chứng của anh. Tiền sử y tế của anh không có gì đáng kể, và anh hiện không dùng thuốc gì. Bệnh nhân không dùng thuốc lá, rượu, hay ma túy. Tiền sử gia đình đánh chú ý là suy giáp (chị em).
Nhiệt độ 37,2C (99F), HA 106/66mmHg , mạch 94 l/ph, nhịp thở 14 l/ph. Khám, bệnh nhân không có vẻ bị bệnh cấp. Cổ anh không có tuyến giáp to hay nổi hạch. Kiểm tra tim phổi bình thường, bụng mềm và âm ruột bình thường, không có cơ quan to. Sức cơ và phản xạ gân sâu bình thường và đối xứng. Kết quả xét nghiệm như sau:
Hemoglobin 12,3 g/dL
Bạch cầu 4,7 G/L
Na 130 mEq/L
Kali 5,5 mEq/L 8 AM cortisol 7,2 microgam/dL (bt 5-23 ug/dL)
TSH 2,5 microUI/L
Ý nào dưới đây là bước tiếp theo tốt nhất trong quản lý bệnh nhân này ?
- Cortisol tự do nước tiểu 24h
- Thử nghiệm kích thích bằng ACTH
- Thử nghiệm giảm đường máu bằng insulin
- Hydrocortisone truyền tĩnh mạch
- Thử nghiệm ức chế dexamethasone qua đêm liều thấp
Đáp án đúng là B:
Bệnh nhân này có yếu kéo dài, sụt cân, hạ natri máu, và tăng kali máu kèm theo nồng độ cortisol bình thường thấp. Điều này là biểu hiện điển hình của suy thượng thận nguyên phát (PAI: primary adrenal insufficiency), còn được biết tới là bệnh Addison. Suy thượng thận nguyên phát có thể do viêm tuyến thượng thận tự miễn, nhiễm trùng (lao), ung thư, hoặc xuất huyết tuyến thượng thận. Các triệu chứng bắt đầu không đặc hiệu và bao gồm mệt mỏi, yếu và sụt cân. Các triệu chứng đường tiêu hóa xảy ra ở phần lớn bệnh nhân. Thiếu aldosterone làm giảm thể tích, có thể biểu hiện như tụt huyết áp hoặc ngất. Các dấu hiệu ở da có thể bao gồm tăng sắc tố ở da hoặc bạch biến. Phần lớn bệnh nhân có hạ Natri máu do do mất muối, giảm thể tích, và tăng giải phóng ADH. Phần lớn cũng có tăng Kali máu do thiếu andosterone.
Đánh giá ban đầu nên bao gồm cortisone huyết thanh lúc 8 giờ sáng và ACTH huyết thanh.
- Nồng độ cortisol thấp (< 5 microgam/dL) và ACTH cao xác nhận suy thượng thận nguyên phát, và nồng độ cortisol thấp kèm ACTH thấp gợi ý suy thượng thận trung ương (tuyến yên (thứ phát) hoặc vùng dưới đồi (tam phát)).
- Nồng độ cortisol bình thường cao hoặc cao (>15 microgam/dL) về cơ bản loại trừ suy thượng thận nguyên phát.
- Một vài bệnh nhân với các biểu hiện gợi ý nhiều đến suy thượng thận nguyên phát có thể có nồng độ cortisol bình thường thấp (5-15 microgam/dL) trong giới hạn bình thường, như ở bệnh nhân này.
Bởi vì thế, và bởi vì đánh giá ACTH có thể mất nhiều ngày, thử nghiệm kích thích bằng ACTH (test cosyntropin) thường được thực hiện đồng thời để khẳng định nhanh chóng chẩn đoán. Cosyntropin là một ACTH tổng hợp.
- Truyền 250-microgam liều cosyntropin thông thường khởi động tăng nhanh cortisol huyết thanh.
- Ngược lại, bệnh nhân suy thận nguyên phát sẽ không có tăng đáng kể
- Thêm nữa, phần lớn bệnh nhân với suy thượng thận trung ương có đáp ứng kém (rất nhỏ) do teo tuyến thượng thận bởi ACTH thấp kéo dài.
- Nếu kết quả vẫn không giúp xác định, xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến yên sâu hơn có thể được cân nhắc.
Lựa chọn A: Nồng độ cortisol nước tiểu giảm trong suy thượng thận nguyên phát nặng, nhưng độ nhạy quá thấp để dùng chẩn đoán ban đầu. Cortisol nước tiểu 24h là một trong những đánh giá ban đầu của hội chứng Cushing (sung huyết mặt, rạn da, tăng huyết áp ở tuổi trẻ).
Lựa chọn B: Cortisol được sinh tổng hợp để đáp ứng với hạ đường máu. Trong thử nghiệm hạ đường máu bằng insulin, insulin được dùng để gây ra hạ đường huyết, và đo nồng độ cortisol. Tuy nhiên, thử nghiệm này nặng nề về kĩ thuật và có thể nguy hiểm ở một số bệnh nhân.
Lựa chọn D: Hydrocortisone truyền tĩnh mạch được dùng trong đợt cấp suy thượng thận (vd đau bụng, sốt, mất ổn định huyết động). Bệnh nhân này có các triệu chứng mãn tính ổn định, và chẩn đoán nên được xác nhận trước khi điều trị
Lựa chọn E: Dexamethasone ức chế giải phóng ACTH từ tuyến yên, do đó làm giảm sản xuất cortisol tuyến thượng thận. Thử nghiệm ức chế dexamethasone được dùng để đánh giá cường cortisol (cushing) nhưng không dùng trong suy thượng thận nguyên phát.
Mục tiêu học tập:
Đánh giá suy thượng thận nên bao gồm cortisol huyết thanh lúc 8 giờ sáng và ACTH huyết tương. Thêm nữa, thử nghiệm kích thích bằng ACTH (test cosyntropin) có thể xác nhận bệnh nhân mắc suy thượng thận nguyên phát (và phần lớn bệnh nhân với suy thượng thận trung ương) và nên được thực hiện khi đánh giá ban đầu.
Câu 6
Một người phụ nữ 38 tuổi đến phòng khám do sụt cân 3 tuần nay, buồn nôn, đau bụng, và chóng mặt do tư thế. Cô ta du lịch đến Thái Lan 6 tháng trước và cảm thấy mệt kể từ đó. Tiền sử y tế đáng kể là hen dai dẳng mức độ trung bình được điều trị với khí dung chẹn beta 2 và khí dung corticosteroid. Trong vòng hai năm qua, bệnh nhân có nhiều đợt hen nặng cần đến prednison đường uống. Cô cũng mắc suy giáp được điều trị bằng levothyroxine. Bệnh nhân đã kết hôn và là một người mẹ nội trợ ở nhà.
HA 90/60mmHg, mạch 96 l/ph. Khám thấy to amindan 2 bên. Khám ra thấy tăng sắc tố ở nếp nhăn bàn chân và niêm mạc cũng như vài mảng bạch biến. Xét nghiệm ban đầu thấy hạ natri máu và tăng kali máu nhẹ với chức năng thận bình thường. Công thức máu bình thường, nhưng công thức bạch cầu tăng bạch cầu ưa acid mức độ trung bình. Xét nghiệm tiếp theo xác nhận cortisol 8h sáng thấp. Ý nào dưới đây là nguyên nhân có khả năng nhất của bệnh suy thượng thận của bệnh nhân này?
- Xuất huyết tuyến thượng thận
- Khối u tuyến thượng thận
- Viêm tuyến thượng thận tự miễn
- Sử dụng glucocorticoids ngoại sinh quá mức
- Nhiễm HIV
- Lao
Đáp án đúng là C:
| Suy thượng thận nguyên phát | |
| Nguyên nhân bệnh |
|
| Biểu hiện lâm sàng |
|
| Kết quả xét nghiệm |
|
| Điều trị |
|
Bệnh nhân này có nhiều biểu hiện của suy thượng thận nguyên phát (PAI: primary adrenal insufficiency) mãn tính, bao gồm sụt cân, đau bụng, mệt. Tăng sắc tố da là dấu hiệu phổ biến và do đồng tiết hormone kích thích hắc tố bào với ACTH (cả hai có nguồn gốc từ proopiomelanocortin), tăng lên trong đáp ứng với suy thượng thận. Thêm nữa, mất sản xuất mineralocorticoid có thể gây tụt HA, hạ natri máu, và tăng kali máu. Tăng bạch cầu ưa acid và quá sản mô lympho (vd amidan) phổ biến nhưng không đặc hiệu.
Viêm tuyến thượng thận tự miễn chịu trách nhiệm cho >90% các trường hợp suy thượng thận nguyên phát ở các nước phát triển. Nó do tự kháng thể chống lại enzym tuyến thượng thận chịu trách nhiệm sinh tổng hợp corticosteroid. Viêm tuyến thượng thận tự miễn có thể xảy ra như
một rối loạn đơn độc hoặc kết hợp với các hội chứng tự miễn khác (vd suy giáp nguyên phát, bạch biến).
Lựa chọn A: Xuất huyết tuyến thượng thận hai bên do sepsis (vd não mô cầu) có thể dẫn đến suy thượng thận nguyên phát, tuy nhiên, nó ít phổ biến hơn, và khởi phát các biểu hiện lâm sàng điển hình cấp tính và trầm trọng.
Lựa chọn B: Khối u tuyến thượng thận tăng chức năng là một nguyên nhân có khả năng của cường cortisol, không phải suy thượng thận nguyên phát. Di căn tuyến thượng thận hai bên có thể gây PAI nhưng hiếm xảy ra.
Lựa chọn D: Glucocorticoid ngoại sinh có thể ức chế bài tiết ACTH của tuyến yên và sản xuất corticotropin-releasing hormone của vùng dưới đồi, dẫn đến suy thượng thận trung ương (thứ phát). Ngược lại với suy thượng thận nguyên phát, bài tiết melanocyte-stimulating hormone không tăng do đó bệnh nhân không biểu hiện tăng săc tố da. Cũng thế, do sản xuất mineralocorticoid được kiểm soát bởi hệ thống renin-angiotensin, nồng độ aldosterone sẽ bình thường và tăng kali máu không được thấy trong suy thượng thận nguyên phát.
Lựa chọn E: Suy thượng thận nguyên phát trong bệnh HIV có thể do nhiễm trùng cơ hội (vd cytomegalovirus, mycobacteria không điển hình, nhiễm nấm) hoặc ức chế sinh tổng hợp glucocorticoid bởi thuốc chống nấm azole. Tuy nhiên, Bệnh nhân này không có nhiễm trùng cơ hội rõ ràng, và các dấu hiệu tự miễn khác của cô khiến viêm tuyến thượng thận tự miễn có khả năng nhiều hơn.
Lựa chọn F: Suy thượng thận nguyên phát do lao điển hình thấy với bệnh hạt kê và không phổ biến ở các nước phát triển. Ít khả năng rằng bệnh nhân này mắc lao và các biểu hiện phát triển nhanh chóng của suy thượng thận nguyên phát do lao sau chuyến du lịch đến Thái Lan của cô 6 tháng trước.
Mục tiêu học tập:
Viêm tuyến thượng thận tự miễn là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thượng thận nguyên phát (PAI) ở các nước phát triển. Các đặc điểm chính phân biệt suy thượng thận nguyên phát với suy thượng thận trung ương là tăng sắc tố da và tăng kali máu thấy trong PAI.
