Kỹ thuật Peel trung bình và TCA Blue Peel trong peel da bằng hóa chất

Tập sách: Quy trình kỹ thuật trong da liễu thẩm mỹ, Jeffrey S.Dover Murad Alam. Quyển: Thay da bằng hóa chất, Suzan Obagi MD. Phần 3: Peel trung bình.

Để tải file pdf đầy đủ chương 5 Kỹ thuật Peel trung bình và TCA Blue Peel trong peel da bằng hóa chất của tác giả Suzan Obagi vui lòng click Tại đây.

GIỚI THIỆU

Peel trung bình là loại hình peel phổ biến nhất được sử dụng với mục đích tái tạo và trẻ hóa bề mặt da. Mặc dù các công nghệ mới như laser đã được đưa vào sử dụng và có hiệu quả tương đối tốt trong việc trẻ hóa da, nhưng với các nhược điểm như giá thành cao đối với một số bệnh nhân, không được khuyến khích sử dụng cho một số loại/tình trạng da và quan trọng nhất là không linh hoạt (tức không thể áp dụng một cách cá nhân hóa trên cơ thể bệnh nhân). Khi được thực hiện đúng cách, peel da có thể đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật thẩm mỹ và có thể được sử dụng để giải quyết hầu hết các vấn đề về da. Kỹ thuật peel hóa chất có thể được sử dụng kết hợp với tái tạo bề mặt bằng laser, laser không xâm lấn và các thủ thuật phẫu thuật để cải thiện kết quả tổng thể cho bệnh nhân.

=> Đọc thêm: Peel da bằng hóa chất: Cơ chế hoạt động và phân loại các hoạt chất peel.

CHỈ ĐỊNH PEEL M.Đ TRUNG BÌNH

Chỉ định cho peel nông và sâu sẽ được đề cập trong từng chương tương ứng. Chương này sẽ chỉ tập trung vào peel trung bình. Kiến thức về giải phẫu da và các bệnh lý da đặc trưng từng khu vực (nếp nhăn, lentigo, nám, sẹo, dày sừng quang hóa) là rất quan trọng để có thể thực hiện một quy trình tái tạo bề mặt an toàn và hiệu quả (BẢNG 5.1). Nếu tái tạo da ở lớp quá nông, có thể không trị liệu triệt để được tình trạng da của BN. Ngược lại, tái tạo bề mặt sâu hơn mức cần thiết chỉ làm tăng nguy cơ biến chứng và kéo dài thời gian phục hồi.

LÃO HÓA DA (NỘI VÀ NGOẠI TẠI)

Nhiều thay đổi phức tạp liên tục xảy ra trên da phản ánh quá trình lão hóa nội và ngoại tại của da. Bắt đầu từ khoảng 18 tuổi, có sự suy giảm (tự nhiên) các chức năng của nguyên bào sợi dẫn đến giảm sản xuất collagen và elastin, được gọi là “lão hóa nội tại”. Mức giảm này theo thứ tự khoảng 1% mỗi năm. Các yếu tố bên ngoài như bức xạ tia cực tím (UVR), ánh sáng nhìn thấy năng lượng cao và ánh sáng hồng ngoại tác động lên da để thúc đẩy quá trình lão hóa và được gọi là “lão hóa ngoại tại”. Ở lớp biểu bì, vòng đời của tế bào sừng chậm dần lại theo sự gia tăng tuổi tác, và với sự lão hóa ngoại tại, biểu bì bắt đầu có biểu hiện thô ráp, rối loạn sắc tố và teo TB sừng kèm theo.

=> Đọc thêm: Lựa Chọn Loại Peel Phù Hợp Cho Mỗi Bệnh Nhân.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Đọc lại chương 2 để nắm kỹ cách đánh giá một bệnh nhân trước peel. Nói chung, điều cần lưu ý hàng đầu vẫn là lựa chọn phương thức tái tạo bề mặt phù hợp cho bệnh nhân, cân nhắc kỳ vọng của bệnh nhân và chuẩn bị thích hợp cho da của bệnh nhân trước và sau khi tái tạo bề mặt da (xem Chương 3). Đảm bảo đánh giá đầy đủ các khuyết điểm và sẹo trên da và ghi lại các khuyết điểm trên da tại thời điểm tư vấn và chụp ảnh trước và sau mỗi lần thực hiện peel.

Tương tự, cho bệnh nhân xem những bức ảnh trước và sau khi điều trị, đồng thời cho phép bệnh nhân tự đánh giá liệu phương pháp điều trị này có mang lại mức độ cải thiện mà họ mong muốn hay không. Cho BN xem hình trước sau cũng là cách các BS nhận ra bệnh nhân này có kỳ vọng thực tế hay không.

Đánh giá bệnh nhân bao gồm tiền sử bệnh tật, tiền sử xã hội và gia đình (BẢNG 5.2). Loại trừ tất cả các bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với peel. Bệnh nhân nên được khám trong tình trạng không trang điểm, trong phòng đủ ánh sáng.

Bệnh nhân có sẹo mụn nên được soi bằng cách đặt nguồn sáng chếch 1 góc so với phương vuông góc để có thể phân biệt rõ hơn hình thái sẹo. Các tình trạng bất thường về da có thể gây ra phản ứng đẳng cấu đến các khu vực tái tạo bề mặt cũng cần được xác định (ví dụ như mụn cóc phẳng, bệnh bạch biến, bệnh vẩy nến) (Hình 5.1). Bệnh nhân đang điều trị nám da nên khai thác thêm có đang sử dụng IUD hormone, đặt vòng hoặc sử dụng thuốc tránh thai hay không. Vì việc này sẽ tiếp tục kích thích hình thành nám và có thể dẫn đến thất bại trong điều trị hoặc thậm chí tình trạng trở nên tồi tệ hơn.

CÁC LƯU Ý KHI TÁI TẠO DA MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH

Chương 2 đã nêu đầy đủ các chống chỉ định cho tái tạo bề mặt da. Nói chung, peel da có kết quả tốt nhất khi da được chuẩn bị kỹ và hoạt chất peel được đưa vào độ sâu thích hợp (tất nhiên bệnh nhân phải thuộc type da và tình trạng có thể điều trị được). Hơn nữa, những vùng thường không thể tái tạo bề mặt bằng laser có thể được peel da hóa học bằng đa dạng các loại hóa chất (BẢNG 5.3), cho phép tái tạo bề mặt đa phương thức một cách an toàn chỉ trong một lần thực hiện, nhằm trẻ hóa toàn diệ. Tương tự như vậy, với việc chuẩn bị da kỹ lưỡng, bệnh nhân thuộc hầu hết các sắc tộc đều có thể được điều trị. Những bệnh nhân có nước da sẫm màu hơn vẫn có nguy cơ cao bị tăng sắc tố tạm thời sau viêm (PIH) với bất kỳ loại peel nào và thậm chí giảm sắc tố vĩnh viễn nếu peel ‘chạm’ tới lớp trung bì lưới. Tuy nhiên, có thể giảm nguy cơ này bằng cách tăng thời gian chuẩn bị da 3 tháng thay vì 6 tuần như da thông thường. Do đó, mặc dù nguy cơ PIH cao không phải là chống chỉ định, nhưng nó cần được dự đoán và giải quyết trước khi tái tạo bề mặt. Peel trung bình và sâu cần điều kiện là tình trạng dinh dưỡng BN khỏe mạnh và hệ thống miễn dịch hoạt động tốt để vết thương mau lành.

Những bệnh nhân đã phẫu thuật giảm béo thường thiếu các chất dinh dưỡng quan trọng, sắt và protein. Bệnh nhân được ghép tạng hoặc những người đang điều trị bệnh tự miễn đều bị suy giảm chức năng miễn dịch, khiến họ có nguy cơ bị nhiễm trùng. Những bệnh nhân này có thể cần được dự phòng bằng thuốc kháng sinh đường uống trong thời gian peel (penicillin, cephalosporin, hoặc trimethoprim / sulfamethoxazole).

Sử dụng retinoid đường uống gần đây từng được coi là một chống chỉ định tuyệt đối với tái tạo bề mặt da do liên quan đến việc tăng hình thành sẹo phì đại ở những bệnh nhân này. Nhiều nghiên cứu gần đây và hàng loạt trường hợp đã chỉ ra rằng khẳng định trên có thể không đúng. Những bệnh nhân được triệt lông bằng laser, tái tạo bề mặt da bằng laser, hoặc peel da ở độ sâu trung bình trong các nghiên cứu này không gia tăng tỉ lệ gặp biến cố/tác dụng phụ. Mặc dù những nghiên cứu này cỡ mẫu nhỏ, nhưng chúng cho thấy các yếu tố hình thành sẹo lồi tương đối phức tạp và ‘đánh đổ’ nhận định rằng isotretinoin làm giảm khả năng lành thương. Trong Chương 12, một tác giả sử dụng isotretinoin trong giai đoạn phục hồi (nếu BN có chỉ định) để kiểm soát dầu và viêm, nhưng cũng chính tác giả này lại đợi 6 tháng sau khi sử dụng isotretinoin rồi mới thực hiện peel sâu. Nói chung, đối với peel trung bình, có thể thận trọng ngừng sử dụng isotretinoin từ 3 đến 4 tháng trước khi peel. Nếu bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm như mụn trứng cá hoặc bệnh trứng cá đỏ, có thể cần uống kháng sinh (doxycycline) trước.

Thời điểm tái tạo bề mặt da kết hợp với các phương pháp phẫu thuật được đặt lên bàn cân, bởi vì bệnh nhân đều muốn tối ưu các phương pháp điều trị và giảm thời gian họ phải nghỉ làm hoặc chờ lành thương. Hiện nay, đã có các nghiên cứu công bố thời gian phù hợp để tái tạo da sau nâng cung mày, tạo hình cung mày, và cắt các vết nhăn da (căng da phẫu thuật). Nói chung, cần phải cẩn thận để giảm thiểu độ sâu hoạt chất peel trên các vạt da (lớp đáy biểu bì hoặc lớp nhú bì) và tránh xa các vết mổ, còn các vùng da không phẫu thuật thì có thể laser hoặc peel sâu.

Tương tự các thủ thuật tự chọn (không bắt buộc) khác, chống chỉ định tuyệt đối của tái tạo da bề mặt là mang thai, nhiễm trùng đang hoạt động ở vùng điều trị, cơ địa sẹo lồi, và không có khả năng tuân thủ liệu trình điều trị thời gian dài.

=> Tham khảo thêm: Peel nông là gì, chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành peel.

TÁI TẠO DA TẦNG TRUNG BÌNH

Cơ chế tác dụng

Peel nông hay sâu tùy thuộc vào axit được sử dụng và nồng độ của axit. Tuy nhiên, việc phân loại độ sâu của dung dịch peel chỉ bằng tính axit hoặc nồng độ là sai lầm và nguy hiểm, vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hơn thế. Một cách đầy đủ, cần xem xét các yếu tố sau: nồng độ axit, tổng lượng axit áp lên da, độ dày của da, phần trăm diện tích bề mặt cơ thể được điều trị trong phiên đó, điều kiện da trước thực hiện thủ thuật và, trong một số trường hợp là cả thời gian tiếp xúc của axit trên da. Chương 1 đã nêu rõ các đặc tính hóa học của từng hoạt chất sử dụng trong peel da.

Đối với peel trung bình, BS phải hiểu được cơ chế hoạt động chính của axit trên da trước khi chỉ định, đặc biệt là đối với peel kết hợp (BẢNG 5.4). Hoạt chất peel hoặc gây hiệu ứng tiêu sừng, hoặc gây biến tính protein. Peel tiêu sừng chủ yếu áp dụng để tẩy phần da chết, trong khi chất biến tính protein có thể được sử dụng cho các lớp da rất nông hoặc rất sâu.

Tiêu sừng

Như tên của nó, các tác nhân tiêu sừng phá vỡ liên kết giữa các tế bào sừng với nhau. Những tác nhân này có thể sử dụng để tiêu sừng biểu bì từ các lớp nông tới sâu (nhưng vẫn giới hạn ở thượng bì). Tuy nhiên, đây cũng được coi là hình thức tạo thuận cho các hoạt chất peel khác xâm nhập xuống lớp sâu hơn (VD axit trichloroacetic (TCA) khi được sử dụng kết hợp với chất tiêu sừng). Hai loại axit chính được sử dụng để peel hỗn hợp là axit glycolic và dung dịch Jessner. Dung dịch của Jessner bao gồm resorcinol, axit salicylic và axit lactic trộn trong etanol với nồng độ 14% mỗi loại.

Dung dịch Jessner có ưu điểm hơn axit glycolic ở chỗ axit salicylic là chất ưa dầu. Do đó dung dịch Jessner có thể thấm vào các tổn thương mụn hoặc da dầu tốt hơn so với chất ưa nước như axit glycolic. Một ưu điểm nữa của dung dịch Jessner là bác sĩ không phải theo dõi chặt chẽ thời gian tiếp xúc với da như đối với dung dịch axit glycolic.

Biến tính protein

Phenol và TCA là hai chất gây biến tính protein. TCA là một trong những axit phổ biến nhất trong peel trung bình với độ an toàn cao. Còn phenol đại diện cho dòng axit dùng để peel sâu. TCA và phenol hoạt động bằng cách làm đông tụ các protein cấu thành nên các tế bào của lớp biểu bì và trung bì cũng như các mạch máu. Khi một lượng axit nhất định đã được áp lên da, chúng sẽ tiếp tục đông tụ protein cho đến khi chúng tương tác trọn vẹn với mô. Chúng không thể bị vô hiệu hóa một khi chúng đã được hấp thụ vào da. Sau khoảng 2 phút áp TCA lên da, có thể quan sát thấy toàn bộ phản ứng với mô da và có thể đưa ra quyết định nếu muốn peel sâu hơn. Phenol thâm nhập nhanh hơn rất nhiều và tiến tới mô đích gần như ngay lập tức. Việc tiếp tục áp thêm lớp nữa lên trực tiếp đẩy lớp peel vào sâu hơn. Khi được sử dụng đúng cách, các axit này có thể được sử dụng với mục đích tiêu sừng hay biến tính protein tùy theo ý đồ của BS.

Có bốn phương pháp để tính toán nồng độ TCA. Phương pháp an toàn nhất và được nhiều người đồng ý nhất là tính trọng lượng trên thể tích (W: V). Vì vậy, bác sĩ nên mua TCA từ một nguồn đáng tin cậy để tỉ lệ pha là chính xác nhất (cá nhân tác giả chỉ mua TCA từ Delasco (Council Bluffs, IA)). Tương tự, có nhiều biến thể về công thức peel dầu phenol / croton đòi hỏi một nguồn cung ứng đáng tin cậy.

=> Tham khảo bài viết sau: Kỹ thuật TCA Peel vùng cổ, ngực, cánh tay và bàn tay.

PEEL TCA

Như đã đề cập trước đây, sẽ không chính xác khi gọi peel TCA là dung dịch peel nông, trung bình hoặc sâu nếu chỉ dựa trên nồng độ TCA. Nồng độ axit chỉ là một biến số trong vô vàn biến số quyết định độ sâu của dung dịch peel. Ví dụ: 1 mL 40% TCA thoa lên mặt thì chúng có thể xâm nhập vào lớp đáy, trong khi 6 mL 40% TCA thoa trên cùng một diện tích bề mặt cơ thể (khác mặt) mới có thể ‘chạm’ tới lớp trung bì giữa hoặc sâu hơn. Thể tích càng lớn, hoạt chất càng dễ xâm nhập sâu.

Ngày nay, chúng ta có thể thực hiện peel da ở nhiều độ sâu khác nhau dựa trên việc tạo ra các biến thể của công thức peel một cách cá nhân hóa, tương tự như cách chúng ta cài đặt chế độ laser để tái tạo bề mặt da.

TCA, 10% đến 50%, có thể được sử dụng đơn trị. Bản chất nó ưa nước; do đó nó có thể xâm nhập một phần qua lớp phospholipid kép và vùng da dày sừng. Vì không dự đoán được khả năng xâm nhập của dung dịch peel lên từng vùng da, nên liều TCA càng cao càng khó sử dụng. Để tạo điều kiện cho TCA thấm đều hơn, da nên được chuẩn bị trước với một chế độ chăm sóc tỉ mỉ nhằm ‘bào’ mỏng lớp sừng và ‘làm mịn’ chúng. Da dầu thì cần kiểm soát dầu trước khi peel. Một liệu trình isotretinoin ngắn (khoảng vài tháng), kết thúc trước khi peel khoảng 3 đến 6 tháng sẽ giúp kiềm dầu hiệu quả. Vào ngày thực hiện peel, da cần được tẩy nhờn đúng cách bằng cồn 70% và trong một số trường hợp có thể sử dụng axeton.

Để giảm rủi ro khi peel TCA nồng độ cao, nên thực hiện peel kết hợp. Các hoạt chất peel ‘bổ trợ’ này giúp tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của dung dịch TCA, cho phép BS sử dụng nồng độ TCA thấp hơn nhưng vẫn đạt được mục tiêu điều trị.

Ba công thức peel TCA sửa đổi hiện đang phổ biến nhất là Dung dịch Jessner – TCA peel, glycolic acid- TCA peel, và Blue Peel (Bảng 5.5). Những loại peel trên thường có mô đích là lớp nhú bì và sâu nhất là tới lớp trên cùng của trung bì lưới. Chỉ định peel TCA và TCA sửa đổi bao gồm: tổn thương da do ánh sáng, dày sừng quang hóa, lentigo, tàn nhang, nếp nhăn nhỏ và sẹo rất nông, không tăng sinh xơ (có thể co giãn). Những loại peel này không phù hợp với các sẹo xơ, các nếp nhăn sâu không thể co giãn hoặc chùng nhão mức độ nhiều. Nếu vết sẹo hoặc nếp nhăn được cải thiện bằng cách kéo căng da, thì phương pháp lột da có độ sâu trung bình có thể giúp cải thiện nó. Tuy nhiên, trong các trường hợp tổn thương nêu trên, việc sử dụng peel với hiệu ứng làm căng da của chúng cũng đem lại sự cải thiện nhất định.

Có thể dễ dàng thấy rằng việc kết hợp các hoạt chất peel khác nhau với TCA có hai mục đích, hoặc ‘tăng tốc’ hoặc ‘giảm tốc’. Peel ‘tăng tốc’ tức là sử dụng cá chất peel tiêu sừng như dung dịch Jessner hoặc axit glycolic nhằm tăng tốc độ xâm nhập và độ sâu của lớp peel TCA. Theo đó, dung dịch Jessner sẽ được áp vào da trước, sau đó tới TCA.

Cơ chế tương tự được áp dụng với hỗn hợp peel axit glycolic – TCA, sử dụng 70% axit glycolic (tiêu sừng) trước khi sử dụng 35% TCA. Lượng TCA 35% cần để xâm nhập tới lớp nhú bì lúc này sẽ ít hơn so với chỉ peel bằng TCA đơn thuần.

=> Xem thêm: Công thức Peel Phenol-dầu Croton là gì? Quy trình thực hiện peel.

Đối với peel ‘giảm tốc’, chẳng hạn như Blue Peel (Obagi Cosmeceuticals, Long Beach, CA), cho phép toàn bộ quá trình peel được diễn ra ‘chậm lại’ để người ta có thể kiểm soát tốt hơn độ xâm nhập của TCA. Blue Peel với thành phần là thuốc nhuộm xanh không ion, glycerin và saponin khi kết hợp với một lượng TCA 30% nhất định sẽ lần lượt tạo ra dung dịch TCA – Blue Peel 15%, 20%, 22,5% hoặc 24% (xem BẢNG 5.5). Màu xanh dương, có nhiệm vụ nhuộm lớp sừng, cho phép bác sĩ nhìn thấy nơi dung dịch đã được áp lên da, trong khi vẫn có thể nhìn thấy các dấu hiệu xâm nhập sâu, chẳng hạn như sương trắng và ban đỏ. Vì dung dịch peel TCA thông thường là một dung dịch không màu, khi làm cần chú ý tránh bôi lại những vùng đã được thoa trước đó, nên việc kết hợp với thuốc nhuộm là hợp lý. Vì TCA có tính ưa nước, việc sử dụng saponin làm chất nhũ hóa sẽ tạo ra nhũ tương TCA-dầu-nước đồng nhất, thấm vào da chậm hơn và đều hơn.

Peel Phenol

Peel phenol cũng sẽ được đề cập trong một số chương tới với các ứng dụng trong điều trị bệnh lý da tầng sâu như nếp nhăn sâu / cứng, sẹo mụn hoặc như một phương tiện để làm căng và nâng một số vùng nhất định như mí mắt hoặc môi.

Theo cách tương tự như TCA, phenol hoạt động dựa trên cơ chế biến tính và đông tụ protein. Tuy nhiên, vì tốc độ xâm nhập nhanh của phenol mà BS phải hết sức thận trọng trong quá trình áp lên da. Ngoài ra, khi điều trị một vùng rộng như mặt, nồng độ phenol trong huyết thanh có thể nhanh chóng tăng cao, dẫn đến nhiễm độc toàn thân và loạn nhịp. Sau khi được hấp thụ, phenol được thoái giáng một phần ở gan và bài tiết qua thận. Do đó, tất cả bệnh nhân phải được thăm khám tổng quát về chức năng tim, thận và gan trước khi làm thủ thuật. Theo dõi loạn nhịp và truyền dịch tĩnh mạch khối lượng lớn trong quá trình thực hiện thủ thuật là bắt buộc để tránh các biến cố về tim mạch. Tuy nhiên, sử dụng các công thức có nồng độ thấp hơn như Hetter VL và giới hạn vùng áp phenol trong một đơn vị thẩm mỹ nhất định (quanh miệng hoặc quanh hốc mắt), thì BS hoàn toàn có thể không cần theo dõi hay bù dịch tĩnh mạch trong suốt quá trình peel.

Lượng phenol được hấp thụ tỉ lệ thuận với diện tích bề mặt cơ thể tiếp xúc với chúng chứ không hẳn vì nồng độ. Nên để giảm thiểu độc tính, peel bằng phenol nên được thực hiện trên các đơn vị thẩm mỹ nhỏ trên mặt với thời gian nghỉ 15 phút giữa các vùng. Đây là khoảng thời gian an toàn để phenol được hấp thụ hết trước khi áp lượt phenol mới. Vùng mặt thường được điều trị ở các phần như trán, má phải, má trái, mũi và vùng quanh miệng và quanh mắt.

=> Xem thêm: Kỹ thuật Peel sâu là gì? Các bước tiến hành và chuẩn bị peel sâu.

Kỹ thuật

Peel TCA

TCA thường được sử dụng cho peel trung bình, với mô đích là lớp nhú bì.

châm chích và bỏng rát, tăng dần và đạt đỉnh sau đó giảm dần. Cho đến khi đạt được độ xâm nhập mong muốn thì có thể tiếp tục áp lên da lớp tiếp theo. Tuy nhiên, khi quá trình peel kết thúc, BN sẽ có ít hoặc thậm chí không còn cảm giác khó chịu. Để tăng khả năng dung nạp của hoạt chất peel, nên dùng kết hợp meperidine (50-100 mg), hydroxyzine (50 mg), diazepam (5 mg) và ibuprofen (400-600 mg) (Hộp 5.1). Một số bác sĩ thực hiện peel dưới tác dụng của an thần tĩnh mạch hoặc gây mê toàn thân (thường kết hợp với thủ thuật phẫu thuật mà bệnh nhân cần được an thần). Tác giả không sử dụng thuốc gây tê tại chỗ vì chúng có thể ảnh hưởng tới khả năng xâm nhập của TCA (thay đổi quá trình hydrat hóa da). Ngoài ra, gây tê tại chỗ không đủ giảm đau nếu peel ‘đi’ qua lớp biểu bì. Hiệu quả nhất trong việc là sử dụng phương án hạ nhiệt độ phòng (Zimmer Aesthetic Division, Đức) kết hợp với thuốc an thần bằng đường uống.

Hộp 5.1: Peel Tips
Cách tăng độ sâu dung dịch peel	Bào mỏng lớp sừng bằng axeton Tăng lực áp dung dịch peel lên da Tăng thể tích dung dịch peel áp lên da Tăng nồng độ Có thể mồi bằng các dung dịch peel nông hoặc mài da trước khi peel (a)
Cải thiện sự hài lòng	Giảm nhiệt độ phòng hoặc sử dụng quạt công suất cao Giảm đau đường uống: ibuprofen, meperidine, hydrocodone Tạo không gian thư giãn An thần tĩnh mạch Phong bế thần kinh (b)
a: Cần thận trọng với các kỹ thuật xâm lấn. b: Có thể không cần vô cảm toàn bộ (như phong bế thông thường).

Để thực hiện peel da tốt phải biết cách nhận biết các dấu hiệu khi hoạt chất peel đi xuống từng tầng da. Đối với peel có TCA tham gia, các biểu hiện lâm sàng tương đối giống nhau, chỉ khác là khi kết hợp với các hoạt chất peel khác nhau thì các dấu hiệu này xuất hiện nhanh hay chậm thôi.

Trong thực hành lâm sàng, BS nên học cách peel nông trước khi peel sâu, thành thục peel ‘giảm tốc’ trước khi học peel ‘tăng tốc.

Như đã đề cập, BN khác nhau có độ dày da khác nhau, điều này cũng đúng với từng vùng: má, vùng quanh miệng và mũi có da dày hơn, mắt có da mỏng nhất và trán có thể thay đổi.

Dụng cụ peel TCA tương đối đơn giản, gồm cồn 70% và / hoặc axeton, kim hút ẩm, khăn giấy (để thấm nước mắt hoặc axit chảy ra), tăm bông (cho mí mắt và mũi) và miếng bọt biển để thoa peel (Hình. 5.2). Nên chuẩn bị nước hoặc nước muối sinh lý để rửa mắt.

Trước peel BN sẽ được rửa mặt sạch sẽ và không thoa lotion hoặc dưỡng ẩm. Da không được chuẩn bị hoặc còn dầu có thể ảnh hưởng tới khả năng xâm nhập của peel; do đó, phải làm sạch và tẩy nhờn trên mặt bằng cồn 70% và có thể là axeton trước khi tiếp tục. BS nên liên tục theo dõi trong toàn bộ quá trình peel, để không bỏ sót các dấu hiệu bất thường (Hộp 5.2). TCA tương tác với lớp biểu bì và làm đông tụ chúng, dẫn đến hiện tượng sương trắng nhẹ, không tổ chức hóa (sương trắng cấp 1) (Hình. 5.3A). Tiếp tục áp các lớp trên da sẽ hình thành một lớp sương trắng ‘rắn’ với background màu hồng (sương trắng cấp 2) (Hình. 5.3B). Background trên được gọi là “pink sign” và sẽ còn rõ chừng nào các mạch máu của lớp nhú bì vẫn còn nguyên vẹn và lưu lượng máu đi qua bình thường (Hình. 5.3A – C). Hình thành lớp sương trắng cấp 2 là mục tiêu đối với peel tới lớp đích là nhú bì. Khi véo da vùng này, có thể thấy tình trạng phù nề rõ.

Hộp 5.2: Dấu hiệu nhận biết peel sâu
Sương trắng	Level 1: nhẹ, không tổ chức hóa. Level 2 (a): sương trắng ‘rắn’ với dấu hiệu “pink sign”. Level 3 (b): sương trắng ‘rắn’ và mất dấu hiệu “pink sign”. Rã sương: Khi hoạt chất đã tác dụng hết với lớp da, lớp sương trắng trên da sẽ bắt đầu tan biến.
Pink sign	Hồng ban phản ứng ở bên dưới lớp sương giá ‘rắn’ cho thấy rằng đám rối mao mạch nông vẫn còn nguyên vẹn, trong khi lớp peel đã xâm nhập tới lớp nhú bì. (a)
Mất pink sign	Mất hồng ban cho thấy đám rối mao mạch đã bị đông tụ lại. (a)
Thượng bì	Khi dung dịch peel đã xâm nhập vào lớp thượng bì những chưa làm đông tụ protein ở tầng da này, sẽ có thời điểm BS véo da thấy xuất hiện các nếp nhăn sâu hoặc lớp biểu bì trượt trên tầng da phía dưới. Tiếp tục áp dung dịch peel lên da sẽ thấy mất đi hiện tượng này vì các tầng da bắt đầu có hiện tượng đông tụ (từ biểu bì tới trung bì). Khoảng thời gian khi hiện tượng này mất đi cũng là lúc BS nên dừng vì hoạt chất đã đi tới mô đích (đối với peel trung bình). Hiện tượng này có thể khó phát hiện trên các nền da dày.
	Khi peel xâm nhập tới lớp bì, véo da BN sẽ thấy tình trạng phù nề. BS cần quan sát và thực hành nhiều để nhận biết được dấu hiệu này. Khi test véo da thấy xuất hiện phù nề là đã đạt endpoint của peel trung bình.
a: Độ sâu tối đa khuyến nghị đối với peel trung bình. b: Độ sâu tối đa khuyến nghị đối với peel sâu.

Tuy nhiên, nếu tiếp tục áp các lớp TCA mới, hoạt chất sẽ tiếp cận tới lớp trung bì lưới phía trên, trên lâm sàng sẽ quan sát thấy lớp sương trắng đặc và mất nền hồng (sương trắng cấp độ 3) (Hình. 5.3C). Lúc này toàn bộ lớp nhú bì đã ‘ngập’ trong hoạt chất peel. Đây là mức khuyến nghị tối đa cho một lần peel TCA. Nếu tiếp tục áp, TCA sẽ tiếp cận tới lớp trung bì lưới, làn da của BN lúc này sẽ chuyển màu “xám”, làm gia tăng nguy cơ sẹo và mất sắc tố da sau thủ thuật.

Đối với bệnh nhân da sẫm màu, có thể khó quan sát thấy “pink sign”. Vì lý do này, người ta có thể phải dựa vào dấu hiệu “trượt biểu bì” để đánh giá độ sâu của hoạt chất peel. Dấu hiệu “trượt biểu bì” là một dấu hiệu thoáng qua biểu hiện các nếp nhăn sâu khi BS thực hiện hành động kéo da, xảy ra trước khi protein kết tủa và đông tụ hoàn toàn ở lớp nhú bì (Hình. 5.4). Giải thích như sau: lớp nhú bì bị phù nề và các sợi fibril giữa hai tầng da bị phá vỡ cho phép lớp biểu bì có thể di chuyển tự do trên lớp trung bì. Dấu hiệu này biến mất khi các protein của lớp nhú bì cũng bị đông tụ và ‘hòa nhập’ vào với lớp protein lớp biểu bì đã bị đông tụ trước đó. Lúc này hoạt chất peel đã tiếp cận tới lớp trung bì lưới (phía trên), dấu hiệu pink sign cũng biến mất (Hình 5.5). Ở da dày hơn, dấu “trượt biểu bì” có thể không rõ ràng, và lúc này pink sign là dấu chứng hữu hiệu để đánh giá độ sâu của hoạt chất.

Peel glycolic Acid-Trichloroacetic Acid

Da mặt được rửa sạch bằng xà phòng và nước. Sau đó áp glycolic acid 70% nhanh và đều lên bề mặt da. Sau 2 phút, dùng nước để trung hòa dung dịch peel.

Một lượng nhỏ TCA 35% được thoa đều lên da bằng gạc hoặc tăm bông lớn. Thời gian áp lên da là 2-3 phút. Sau đó BS có thể quyết định xem nên dừng hay áp thêm. Để tránh khác biệt màu da sau peel, nên áp dụng kỹ thuật feather đi dọc xuống tới đường hàm và dọc theo đường chân tóc.

Peel dung dịch Jessner-Trichloroacetic Acid

Da được làm sạch bằng xà phòng (tốt nhất là sữa rửa mặt tạo bọt) và sau đó là nước. Sau đó làm sạch dầu bằng acetone.

Sử dụng một miếng gạc kt 2 inch x 2 inch hoặc tăm bông, thoa đều dung dịch Jessner, vừa đủ để chớm hình thành 1 lớp sương trắng. Sau 6 phút, thoa đều một lượng nhỏ TCA 35% bằng dụng cụ tương tự. Thời gian áp lên da là 2-3 phút. Sau đó BS có thể quyết định xem nên dừng hay áp thêm. Để tránh khác biệt màu da sau peel, nên áp dụng kỹ thuật feather đi dọc xuống tới đường hàm và dọc theo đường chân tóc.

Peel trichloroacetic Acid-Blue Peel

Bề mặt da được làm sạch với cồn hoặc với axeton đối với da rất nhờn. Dung dịch Blue Peel sẽ được pha với TCA 30% ngay trước khi sử dụng (xem BẢNG 5.5). Những người mới nên thành thục với các dung dịch có nồng độ thấp hơn trước. Số lượng lớp phủ (thể tích) được áp dụng cho da phải được điều chỉnh theo độ dày của da. Dung dịch được thoa đều lên mặt và feathering đều lên chân tóc, dái tai và dọc theo đường viền hàm. Dung dịch Blue peel có thể nhuộm tóc thành màu xanh nhưng sẽ mất đi sau 1 thời gian ngắn.

Mỗi lần áp nên cách nhau 2 đến 3 phút để BS có thể đánh giá đúng độ sâu của dung dịch peel. Nên nhớ, sương trắng cấp độ 2 sẽ là endpoint. Nếu áp dụng nhiều lớp TCA hơn, nền màu hồng sẽ mất đi, thay vào đó là sương trắng cấp độ 3. Đây là độ sâu khuyến nghị tối đa đối với 1 số vùng trên khuôn mặt của peel TCA – Blue Peel. Hình. 5.6 biểu thị sương trắng, trượt biểu bì, pink sign và tình trạng phù nề xuất hiện theo thứ tự thời gian.

Peel da vùng ngoài mặt vừa dễ lại vừa khó, bởi vì da vùng này có ít cầu trúc phụ trợ để phục hồi sau peel hơn. Tốt nhất nên thận trọng đối với các khu vực ngoài mặt. Khi feathering từ mặt đến cổ, nên áp dung dịch peel sâu hơn ở đoạn đường viền hàm và đi nông dần từ viền hàm tới ngay trên xương đòn (Hình. 5.7A). Điều này sẽ giúp da mặt và cổ đều nhau sau peel (blending effect).

Phenol Peels

Hetter VL Peel

Dung dịch peel có thành phần phenol thấp (ít phenol và ít dầu croton hơn) giúp hoạt chất có thể tiếp cận tới lớp trung bì lưới mà ít có khả năng biến chứng hơn so với peel Baker-Gordon kinh điển. Các công thức peel phenol sửa đổi, nhẹ hơn, như dung dịch Hetter VL, có thể được sử dụng để peel 1 đơn vị thẩm mỹ mặt mà không cần lo lắng về tình trạng rối loạn nhịp và cũng không cần truyền dịch tĩnh mạch. Điều trị cùng lúc nhiều vùng sẽ cần đánh giá chức năng tim mạch, chức năng gan và thận trước đó, cũng như truyền dịch đường tĩnh mạch thích hợp và theo dõi rối loạn nhịp trong và sau peel.

Da sẽ được rửa sạch và loại bỏ bã nhờn bằng cồn 70% hoặc axeton. Lắc nhẹ chai để trộn đều các thành phần, lấy 1 lượng vừa đủ dung dịch peel bằng pipet ra bát đã chuẩn bị sẵn. Trước mỗi lần áp lên da, phải khuấy đều dung dịch trong bát rồi mới nhúng dụng cụ (Hình. 5.8A – B). Dụng cụ thường dùng là tăm bông (Hình. 5.8C). Phải chú ý không để dung dịch nhỏ giọt hoặc chảy xuống mặt. Đối với peel phenol, sương trắng xuất hiện rất nhanh (Hình. 5.8D). Endpoint đối với peel phenol là một lớp sương trắng phủ đều trên khắp bề mặt da, và cũng vì chúng xuất hiện rất nhanh nên người thực hiện phải chú ý các biểu hiện trên da để không thoa quá lượng cần thiết.

Thủ thuật kết hợp

Trong kỷ nguyên tái tạo da bằng laser frac, chúng ta dường như đã dần lãng quên đi peel da bằng hóa chất. Tuy nhiên, peel thực sự có những ưu điểm riêng của mình. Chúng có khả năng linh hoạt trong điều trị các vùng trên mặt, cổ và ngực mà laser không làm được, đồng thời tái tạo bề mặt da một cách an toàn hơn. Trên thực tế, peel da thường được kết hợp với tái tạo bề mặt bằng laser, laser không xâm lấn và các thủ thuật phẫu thuật khác trong một quy trình toàn diện.

Để lập kế hoạch điều trị kết hợp các phương pháp BS cần đánh dấu và giải thích cho bệnh nhân những khu vực nào cần laser mạch máu, khu vực nào cần can thiệp cắt đốt (như các u tuyến mồ hôi, tăng sản tuyến bã, u mạch anh đào, dày sừng tiết bã) và những khu vực nào cần tái tạo da tầng trung bình/tầng sâu. Trình tự thực hiện các thủ thuật cũng rất quan trọng (Hình. 5.9). BS cũng nên lưu ý một số điều sau: (1) Tránh để dung dịch peel tiếp xúc với vết thương hở do phẫu thuật hoặc tái tạo bề mặt bằng laser, (2) vẽ ranh giới các vùng được điều trị bằng các phương pháp khác nhau và độ sâu can thiệp khác nhau.

Đối với các phẫu thuật căng da mặt hoặc treo cung mày, có thể thực hiện từ peel nông tới peel trung bình để cải thiện tình trạng da mà không ảnh hưởng tới vết mổ/vạt da (nếu có). Vùng da quanh vết mổ chỉ nên peel nông (không quá lớp nhú bì) và tuyệt đối không để dung dịch peel tiếp xúc với vết mổ. Ngoài ra, có thể thực hiện tái tạo bề mặt trước, làm sạch da, sau đó mới tiến hành phẫu thuật (Hình.5.10).

Trẻ hóa vùng cổ và ngực khó hơn so với trẻ hóa da mặt, vì cổ có ít cấu trúc phụ, là yếu tố quan trọng trong việc chữa lành vết thương. Ở các vùng này, lời khuyên là nên peel nông (nhú bì) nhiều lần thay vì peel sâu một lần. Đối với các nếp nhăn vùng cổ (tương đối rõ), có thể dùng peel phenol sửa đổi (như công thức Hetter VL).

Kết luận lại, lên kế hoạch thực hiện tuần tự các thủ thuật can thiệp da là điều rất quan trọng, chúng giúp BS có thể kiểm soát tác động của hoạt chất/tia trong từng thủ thuật một: (1) laser không xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu (laser mạch máu hoặc sắc tố) sẽ được thực hiện đầu tiên; (2) tiếp theo là đốt điện; (3) tiếp theo là peel trung bình; (4) peel phenol trong 1 đơn vị thẩm mỹ da (nếu có); (5) da được làm sạch để loại bỏ tất cả các axit còn sót lại; và (6) sau đó có thể thực hiện tái tạo da bằng laser tại một số vùng nhất định (Hình. 5.11).

Chăm sóc sau thủ thuật

Ở các bước cuối cùng trong thủ thuật peel trung bình/sâu, chúng tôi thường làm sạch lại da bằng xà phòng và nước. Nếu có dùng Blue Peel, thuốc nhuộm màu xanh sẽ được loại bỏ bằng chất tẩy rửa đi kèm trong bộ sản phẩm hoặc thậm chí bằng xà phòng rửa bát tạo bọt Dawn. Tuy nhiên vẫn nên dặn BN sẽ còn sót một chút thuốc nhuộm trên mặt và tóc nhưng sẽ hết nhanh thôi.

Peel trung bình

Da sau peel trung bình thường mất từ 6 đến 7 ngày để lành hoàn toàn. Ngày đầu tiên sẽ tương đối khó chịu nên BS cần trấn an BN, khuyên đắp các túi lạnh lên mặt 10 phút mỗi giờ (không dùng đá đối với da ngoài mặt). BN sẽ cần ngủ nghiêng góc 45 độ trong vài ngày đầu đế giảm phù mặt. Tình trạng này, đặc biệt là sau peel phenol, thường bắt đầu ngay sau khi làm thủ thuật và đạt đỉnh điểm sau 24 đến 48 giờ. Đến 72 giờ, hầu hết các vết sưng tấy đã thuyên giảm hoàn toàn, nhưng da bắt đầu có biểu hiện tách lớp. Bệnh nhân sẽ thấy làn da của họ tối dần và căng lên trông giống như đang đeo mặt nạ. Các khu vực đã được peel bằng phenol hoặc tái tạo bề mặt bằng laser sẽ có một lượng tương đối dịch tiết protein (màu vàng) xuất hiện. Những khu vực này sẽ có biểu hiện khác nhau trong toàn bộ quá trình lành thương. Dịch tiết này có thế giống như mủ, vì vậy cần trấn an rằng nó là điều bình thường và sẽ tự khỏi.

Các BS thường có phác đồ sau thủ thuật khác nhau. Chúng tôi đã sửa đổi và đơn giản hóa việc chăm sóc hậu phẫu cho bệnh nhân dựa trên kinh nghiệm 20 năm. Trừ khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đã được phẫu thuật chỉnh hình gần đây, thì không cần dùng kháng sinh dự phòng. Đế giảm nguy cơ nhiễm trùng tụ cầu sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định bôi thuốc mỡ mupirocin vào lỗ mũi ba lần một ngày bắt đầu từ 1 tuần trước khi tái tạo bề mặt và tiếp tục cho đến khi da lành hẳn. Bước đơn giản này đã làm giảm rất nhiều ca nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Tác giả không kê prednisone đường uống cho vết sưng tấy, trừ khi bệnh nhân có tiền sử bị sưng nề quá mức. Các biện pháp đơn giản như ngủ nghiêng 45 độ và chườm lạnh 10 phút mỗi giờ trong ngày đầu tiên giúp giảm phù nề.

Bệnh nhân nên làm sạch da hai lần một ngày bằng cleanser nhẹ và tránh dùng khăn mặt. Vào trưa và cuối buổi chiều, thoa chất làm se bằng gạc ngâm trong dung dịch Domeboro Astringent (Moberg Pharma, Cedar Knolls, NJ) trong khoảng 10 phút. Sau mỗi lần rửa, bệnh nhân được bôi chất làm mềm (thuốc mỡ Vaniply) (Dược phẩm đặc biệt, Rochester, MN) hoặc thuốc mỡ Aquaphor (Beiersdorf, Hamburg, Đức).

Tất cả các chất làm sạch và thuốc mỡ được thực hiện trên da với kỹ thuật “vỗ nhẹ”. Bệnh nhân được hướng dẫn tránh chà xát da ngay cả khi rửa mặt hoặc bôi thuốc mỡ, vì điều này có thể làm bong da sớm. Các khu vực được peel bằng phenol hoặc tái tạo bề mặt bằng laser sẽ được rửa bằng giấm loãng (pha 1 thìa cà phê giấm trắng trong 2 cốc nước tinh khiết hoặc nước cất). Ngâm gạc trong dung dịch này, vắt đi và đặt lên vùng peel phenol hoặc laser trong 10 phút mỗi giờ. Việc này sẽ làm dịu da, giảm tiết dịch và giúp quá trình phục hồi dễ chịu hơn nhiều. Sau mỗi lần rửa, bệnh nhân bôi chất làm mềm lên da (thuốc mỡ Vaniply hoặc thuốc mỡ Aquaphor).

Ngày đầu tiên, vùng được peel TCA sẽ hơi căng hoặc âm ấm. Các khu vực peel phenol hoặc laser có thể cảm thấy giống như bị cháy nắng nhẹ. Sau 24 giờ, sẽ không còn đau nữa. Nếu còn đau, nên nghi ngờ nhiễm trùng hoặc chấn thương và BS phải kiểm tra ngay.

Sau 4 đến 5 ngày, da sẽ bắt đầu bong ra thành từng mảng dày, bắt đầu từ những vùng cử động (quanh miệng hoặc quanh hốc mắt) tới vùng ít cử động (trán). Peel nhú bì sẽ lành trong 7 ngày, còn peel tới lớp trung bì lưới sẽ mất 10 ngày để lành. Bất kỳ thời gian lành thương nào nhanh hơn hoặc kéo dài hơn đều là dấu hiệu cho thấy lớp peel quá nông hoặc quá sâu. So với tái tạo bề mặt da bằng laser CO2, peel da bằng hóa chất nói chung ‘dễ dàng’ hơn nhiều cho bệnh nhân cũng như bác sĩ thực hiện.

Bệnh nhân được hẹn tái khám ở ngày thứ 3 hoặc thứ 4 để đảm bảo rằng họ đang tuân thủ hướng dẫn của BS từ chế độ sử dụng thuốc đến chăm sóc hậu thủ thuật. Các dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc viêm da tiếp xúc thường có thể được phát hiện sớm vào thời điểm này. Bệnh nhân được khám lại vào ngày thứ 7 để đảm bảo rằng tất cả các khu vực đã lành và có thể để thấm phần dịch tiết còn lại (nếu có). Hơn nữa, BS cũng cần đánh giá xem BN có đang sử dụng thuốc mỡ mupirocin và dùng valacyclovir theo quy định hay 0.

Bệnh nhân nên làm sạch da hai lần một ngày bằng cleanser nhẹ và tránh dùng khăn mặt. Vào trưa và cuối buổi chiều, thoa chất làm se bằng gạc ngâm trong dung dịch Domeboro Astringent (Moberg Pharma, Cedar Knolls, NJ) trong khoảng 10 phút. Sau mỗi lần rửa, Trong toàn bộ quá trình lành thương, bệnh nhân phải tránh tập thể dục, tiếp xúc với nhiệt, bồn tắm, bể bơi / bể sục và ánh nắng mặt trời. Họ phải rửa tay sau khi đi vệ sinh hoặc chăm sóc động vật. Họ phải để thú cưng tránh xa các khu vực sinh hoạt

Bệnh nhân nên tiếp tục dưỡng da sau khi da tái biểu mô hoàn toàn. Quá trình này thường được bắt đầu lại sau 1 tuần sau khi lành thương hoàn toàn hoặc 2 tuần đối với laser hoặc peel sâu. Nên tránh tuyệt đối tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong 4 đến 6 tuần đầu sau thủ thuật. Độ săn chắc của da có thể cải thiện trong ít nhất một vài tuần và tiếp tục cho đến 3 tháng sau đó.

KẾT LUẬN

Tất cả các bác sĩ thực hiện các thủ thuật trẻ hóa da phải thành thạo sử dụng peel để cải thiện tình trạng da của BN dưới dạng một thủ thuật độc lập hoặc kết hợp với laser và phẫu thuật.

Peel có thể được điều chỉnh để đạt được các độ sâu khác nhau, giải quyết các vùng không thể dùng laser và được sử dụng trên nhiều loại/tình trạng da. Peel hóa học đã vượt qua được thử thách của thời gian mặc dù sự ra đời của nhiều loại thiết bị laser và năng lượng trên thị trường đã chứng minh được sự ưu việt. Trên thực tế, nhiều bác sĩ thường xuyên thực hiện peel da bằng hóa chất nhận thấy rằng đây là một thủ thuật không thể thiếu và sẽ chấp nhận đổi laser lấy peel nếu cần. Tối ưu hóa kết quả phụ thuộc vào việc đánh giá bệnh nhân thích hợp, lựa chọn thủ thuật, lựa chọn độ sâu và kỹ thuật thích hợp (Hình. 5.12-5.15).