Ngộ độc phosphate hữu cơ: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Ngộ độc phosphate hữu cơ: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

• Có thể bị ngộ độc do phơi nhiễm nghề nghiệp hoặc do tình cờ phơi nhiễm, ăn vào có chủ ý, hoặc chiến tranh hoá học với các khí độc thần kinh.
• Biểu hiện rất khác nhau tùy thuộc vào liều lượng, độc tố của tác nhân và đường phơi nhiễm.
• Việc chẩn đoán thường dựa trên tiền sử phơi nhiễm, với các triệu chứng thực thể đặc trưng như thừa cholinergic, nhưng có thể khó chẩn đoán khi bệnh nhân vô tình bị phơi nhiễm, bất tỉnh hay lơ mơ.
• Điều trị tiêu chuẩn là phương pháp hồi sức, chăm sóc nâng đỡ, khử nhiễm và sử dụng Atropin.
• Phơi nhiễm do tai nạn hoặc phơi nhiễm do nghề nghiệp thường có kết quả điều trị tốt.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Ngộ độc xảy ra sau khi tiếp xúc với thuốc trừ sâu phốt phát hữu cơ (ví dụ: chlorpyrifos, dimethoate, malathion, parathion) hoặc các chất độc thần kinh (ví dụ: tabun, sarin) qua da, đường hô hấp hoặc đường tiêu hóa, gây ức chế acetylcholinesterase ở các synap thần kinh. Thuật ngữ ngộ độc phốt phát hữu cơ chỉ áp dụng cho những chất chứa phốt phát hữu cơ gây ức chế acetylcholinesterase. Chủ đề này sẽ tập trung vào vấn đề ngộ độc thuốc trừ sâu.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới ngộ độc phốt phát hữu cơ phụ thuộc vào mức độ sử dụng và khả năng dễ tiếp cận. Tại Mỹ và các quốc gia phát triển khác, có tương đối ít người tham gia vào hoạt động nông nghiệp, các tiêu chuẩn về sức khỏe và an toàn lao động được thực thi thường xuyên, nhờ đó, tỷ lệ mắc ngộ độc nghiêm trọng hoặc gây tử vong trở nên hiếm gặp.((Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, et al. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health. 2007;7:357. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, các thắc mắc về khả năng phơi nhiễm và báo cáo phơi nhiễm diện hẹp với Bộ phận Thông tin Độc tố tại Hoa Kỳ lại phổ biến đến mức đáng ngạc nhiên.((Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, et al. 2015 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ national poison data system (NPDS): 33rd annual report. Clin Toxicol (Phila). 2016;54:924-1109. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh căn học

Phốt phát hữu cơ được sử dụng như thuốc trừ sâu trong một loạt các trường hợp bao gồm phun tưới trong nông nghiệp, mồi bả và thuốc xịt tại chỗ, phương pháp diệt trừ mối, các sản phẩm chống chấy rận và ve.

Chúng cũng có thể được sử dụng làm chất gây độc thần kinh trong vũ khí hóa học; tuy nhiên, chúng khác biệt với thuốc trừ sâu ở chỗ chúng đã được chọn lọc riêng các đặc tính không thuận lợi (tức là có độc tính tương đối cao đối với con người, tính hiệu nghiệm cao, khởi phát nhanh, dễ bay hơi, hấp thụ tốt khi phơi nhiễm qua da hoặc hít phải, và kháng tác dụng của thuốc giải độc).

Sinh lý bệnh học

Cơ chế tác động chính của phốt phát hữu cơ là ức chế acetylcholinesterase thần kinh (AChE). Điều này dẫn đến tình trạng thừa acetylcholine quá mức ở các điểm giao cảm, đối giao cảm, CNS và điểm tiếp hợp thần kinh cơ. Các phản ứng đối giao cảm thường chiếm ưu thế ở giai đoạn sớm trong hầu hết các trường hợp ngộ độc, gây tiết dịch quá mức, co thắt phế quản, tiêu chảy và đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim. Phản ứng giao cảm có thể dẫn đến tình trạng tăng huyết áp và nhịp tim nhanh. Tác động của cholinergic với CNS là rất quan trọng trong các trường hợp ngộ độc nặng, vì chúng góp phần gây ra hội chứng co giật và suy hô hấp. Kích thích tiếp hợp thần kinh cơ sẽ dẫn đến hội chứng rung cơ cục bộ ở giai đoạn đầu và có thể dẫn đến tình trạng suy yếu kéo dài nhiều ngày trong nhiều tuần bên cạnh các biểu hiện đặc trưng khác. CNS khởi phát chậm và bệnh thần kinh ngoại vi (chủ yếu là khả năng vận động) là không phổ biến, nhưng có thể trở nên nghiêm trọng và dẫn đến tình trạng khuyết tật vĩnh viễn Vẫn chưa biết nhiều về cơ chế bệnh nền và độ nhạy.((Lotti M, Moretto A. Organophosphate-induced delayed polyneuropathy. Toxicol Rev. 2005;24:37-49. Tóm lược))

Esterase (như acetylcholinesterase và estease nhắm mục tiêu hệ thần kinh) đều bị phốt phát hữu cơ ức chế thông qua quá trình phosphoryl hóa. Acetylcholinesterase bị ức chế sẽ tái kích hoạt tự phát ở tốc độ rất chậm; oxime sẽ tăng tốc độ phản ứng này. Tuy nhiên, acetylcholinesterase được phosphoryl hóa có thể bị mất một bên chuỗi alkyl chưa enzyme hóa, còn lại một nhóm hydroxyl trong phân tử (“ổn định hóa”). Không còn khả năng tái tạo.

Ngăn ngừa sơ cấp

Công tác phòng ngừa tập trung vào các quy định về thuốc trừ sâu (ví dụ: hạn chế các chất có độ độc hại cao hơn), đảm bảo rằng các tiêu chuẩn an toàn và sức khỏe nghề nghiệp phù hợp đều được thực thi và thuốc trừ sâu được đóng gói và bảo quản một cách an toàn. Các chiến lược khác tập trung vào sức khỏe tinh thần của người sử dụng và việc sử dụng thuốc trừ sâu đúng cách hơn.((Eddleston M, Buckley NA, Gunnell D, et al. Identification of strategies to prevent death after pesticide self poisoning using a Haddon matrix. Inj Prev. 2006;12:333-337. Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một nông dân 50 tuổi có tiền sử lạm dụng rượu và bị trầm cảm được đưa đến phòng cấp cứu sau khi đã uống có chủ đích khoảng 200 mL thuốc trừ sâu 4 giờ trước đó. Ông ở trạng thái nửa tỉnh nửa mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim và xuất tiết nhiều từ miệng. Nhịp tim của ông là 120 nhịp/phút, huyết áp 90/60 mmHg và độ bão hòa oxy là 65%. Ngực có ran nổ lan tỏa và ran ngáy liên tục. Biểu hiện rung cơ cục bộ xuất hiện rõ ràng ở vùng cơ quanh hốc mắt, cơ ngực và cơ chân. Ông không thể tự chủ các cơn tiểu tiện và đại tiện.

Các bài trình bày khác

Biểu hiện rất khác nhau tùy thuộc vào liều lượng, độc tố của tác nhân và đường phơi nhiễm Biểu hiện sau phơi nhiễm diện hẹp (ví dụ: qua da) có thể là phổ biến, nhưng dẫn đến độc tính nghiêm trọng thì rất hiếm gặp, với các triệu chứng thông thường khó có thể phân biệt được với hội chứng cúm (ví dụ: mệt mỏi, sổ mũi, nhức đầu, chóng mặt, chán ăn, ra mồ hôi, tiêu chảy và yếu cơ). Các triệu chứng buồn nôn, nôn mửa và nhiễu loạn thị giác cũng có thể xuất hiện. Mùi lạ từ dung môi cũng có thể ngửi thấy được. Ngộ độc nặng (thường do cố tình ăn/uống vào hoặc do chiến tranh hóa học) có thể đi kèm co giật hoặc suy hô hấp. Triệu chứng TKTW khởi phát muộn và bệnh thần kinh ngoại vi (chủ yếu là khả năng vận động) là không phổ biến, nhưng có thể trở nên nghiêm trọng và dẫn đến tình trạng khuyết tật vĩnh viễn.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Ở hầu hết các ca bệnh, chẩn đoán được dựa trên tiền sử phơi nhiễm với các dấu hiệu đặc trưng của chứng thừa cholinergic. Việc chẩn đoán có thể trở nên khó khăn khi bệnh nhân vô tình bị phơi nhiễm, bất tỉnh hoặc lẫn lộn. Cần tiến hành một thử nghiệm trị liệu bằng atropine ở tất cả các ca bệnh nghi ngờ, hoặc không chắc về chẩn đoán, bởi đây là một cách nhanh chóng và an toàn để khẳng định chẩn đoán. Hoạt tính của cholinesterase cũng có thể được sử dụng để giúp khẳng định chẩn đoán; tuy nhiên, việc chậm có kết quả cũng khiến cho cuộc thử nghiệm này trở nên kém hữu ích hơn.

Tiền sử

Thời gian khởi phát của các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể có thể nhanh hơn hoặc chậm hơn lên tới 1 ngày, tùy thuộc vào việc các tác nhân có đòi hỏi phải kích hoạt quá trình trao đổi chất để tạo độc tố hay không. Tiền sử làm việc với thuốc trừ sâu và/hoặc tự hại trước đó, trầm cảm, nghiện ma túy hoặc rượu, hoặc bệnh tâm thần có thể hỗ trợ việc chẩn đoán. Việc sử dụng đồng thời các chất khác, đặc biệt là rượu, rất phổ biến trong các trường hợp tự ngộ độc. Nếu bệnh nhân ở tình trạng tỉnh táo, họ có thể báo cáo việc uống thuốc trừ sâu; tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều thừa nhận điều này.

Phơi nhiễm tối thiểu (ví dụ: qua da) có thể dẫn đến hội chứng giống như cúm (ví dụ: mệt mỏi, sổ mũi, nhức đầu, chóng mặt, chán ăn, ra mồ hôi, tiêu chảy và yếu cơ). Buồn nôn và nôn mửa là các triệu chứng thường gặp. Bệnh nhân cũng có thể báo cáo các dấu hiệu nhiễu loạn thị giác như thị lực mờ hoặc không kiểm soát được.

Khám lâm sàng

Các triệu chứng đặc trưng cụ thể nhất là rung cơ cục bộ (ví dụ: vùng cơ quanh hốc mắt, cơ ngực và cơ chân) và tiết dịch quá mức (ví dụ: chảy nước mắt, tiết nước bọt hoặc đa tiết phế quản), và mùi lạ từ dung môi cũng có thể ngửi thấy được. Đồng tử thường có dạng đầu đinh ghim và sẽ không phản ứng với naloxone. Tiếng ran nổ và ran ngáy vùng ngực có thể xuất hiện do dịch tiết niêm mạc quá nhiều, cho thấy tình trạng co thắt phế quản hoặc phù phổi. Có thể lưu ý thấy tình trạng đi đại tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ. Hạ thân nhiệt nhẹ đến trung bình thường xuất hiện khi nhập viện nếu bệnh nhân không được điều trị bằng atropine. Co giật và suy hô hấp thường gặp hơn ở các trường hợp bị ngộ độc nặng (ví dụ: do sử dụng có chủ đích hoặc chiến tranh hóa học). Các loại thuốc khẩn cấp DUMBELS dễ nhớ (Diarrhoea, Urination, Miosis, Bronchorrhoea, Emesis, Lacrimation, Salivation: Tiêu chảy, Đi tiểu, Đồng tử thu hẹp, Đa tiết phế quản, Nôn, Tiết nước mắt, Tiết nước bọt) thường được sử dụng đối với các triệu chứng đặc trưng của bệnh cholinergic.

Phản xạ gân xương thường xuyên xảy ra sớm, sau đó giảm tần suất hoặc mất dần. Triệu chứng TKTW khởi phát muộn và bệnh thần kinh ngoại vi (chủ yếu là khả năng vận động) là không phổ biến, nhưng có thể trở nên nghiêm trọng và dẫn đến tình trạng khuyết tật vĩnh viễn.

Nhịp tim và huyết áp không phải là dấu hiệu hữu ích, vì chúng có thể tăng hoặc giảm. Độ bão hòa oxy thường ở mức thấp. Bệnh nhân có thể ở trạng thái nửa tỉnh nửa mê hoặc hôn mê.

Phản ứng với atropine

Tất cả bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm độc sẽ được thử nghiệm trị liệu với atropine (1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch). Sau khi dùng atropine, những bệnh nhân không bị ngộ độc phốt phát hữu cơ sẽ có xu hướng bị khô da và xuất hiện màng nhầy, tăng nhịp tim, đồng tử giãn vừa phải, và giảm âm ruột. Nếu ít hoặc không nhìn thấy các biểu hiện đặc trưng này, khả năng bị ngộ độc phốt phát hữu cơ được tăng lên rất nhiều.

Độ hoạt tính của Cholinesterase

Thử nghiệm này được sử dụng khi kết quả chẩn đoán cần được khẳng định, tuy nhiên, nó lại được xem là ít hữu ích hơn thử nghiệm atropine bởi vì cần phải tiến hành điều trị trước khi có kết quả. Nồng độ holinesterase trong huyết tương thường bị giảm xuống dưới mức bình thường trong những trường hợp bị ngộ độc phốt phát hữu cơ nghiêm trọng; tuy nhiên, do đây là một chất chỉ điểm phơi nhiễm nhạy cảm, nó không phải là một chất chỉ điểm tốt về mức độ nghiêm trọng.((Davies JO, Eddleston M, Buckley NA, et al. Predicting outcome in acute organophosphorus poisoning with a poison severity score or the Glasgow coma scale. QJM. 2008;101:371-379. Toàn văn Tóm lược))

Acetylcholinesterase tế bào hồng cầu (RBC-AChE) là enzyme tương tự với AChE thần kinh, và sự tương quan giữa nồng độ với mức độ nghiêm trọng của tình trạng ngộ độc trở nên rõ hơn rất nhiều; chúng cũng có thể được sử dụng để theo dõi phản ứng với các tác nhân oxime (thuốc giải độc cho trường hợp ngộ độc – thường là pralidoxime). Một vài loại phốt phát hữu cơ có sự mức tương quan rất thấp giữa độ hoạt tính của cholinesterase và mức độ nghiêm trọng lâm sàng. Ví dụ: profenofos có thể gây ra hoạt tính không thể phát hiện được ở những bệnh nhân không có triệu chứng.((Eddleston M, Worek F, Eyer P, et al. Poisoning with the S-Alkyl organophosphorus insecticides profenofos and prothiofos. QJM. 2009;102:785-792. Toàn văn Tóm lược)) Có rất nhiều vấn đề kỹ thuật liên quan đến phương pháp thu thập và lưu trữ trước khi phân tích, và trong thực nghiệm, thử nghiệm này thường khó giải thích.((Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược)) Thử nghiệm này chỉ nên được thực hiện khi nó có thể được thực hiện nhanh tại chỗ.

Các xét nghiệm khác

Chụp X-quang ngực thường giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, như viêm phổi do hít phải là một biến chứng thường gặp, và cần được kiểm tra nếu các triệu chứng thực thể ở ngực xuất hiện khu trú hoặc không đáp ứng với atropine. QT kéo dài và loạn nhịp tim đôi khi có thể được nhìn thấy trên điện tâm đồ; do đó, những bệnh nhân có triệu chứng cần được kiểm tra điện tâm đồ và tiến hành thường xuyên nếu nhịp tim bất thường hoặc tình trạng hạ huyết áp kéo dài. Cần kiểm tra khí máu để theo dõi tình trạng suy hô hấp và nhiễm toan chuyển hóa

[VIDEO: Radial artery puncture animated demonstration ] [VIDEO: Femoral artery puncture animated demonstration ]

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Thuốc trừ sâu sẵn có

• Một yếu tố chính giúp xác định tần suất các trường hợp ngộ độc cấp tính gây tử vong và không gây tử vong do thuốc trừ sâu xảy ra tại nhiều quốc gia khác nhau.((Ajdacic-Gross V, Weiss MG, Ring M, et al. Methods of suicide: international suicide patterns derived from the WHO mortality database. Bull World Health Organ. 2008;86:726-732. Toàn văn Tóm lược))

Lịch sử tự gây hại hoặc xung đột giữa các cá nhân gần đây

• Được xem là một yếu tố nguy cơ (tự gây ngộ độc có chủ đích với thuốc trừ sâu) trên tất cả các nền văn hóa khác nhau.((Gajalakshmi V, Peto R. Suicide rates in rural Tamil Nadu, South India: verbal autopsy of 39 000 deaths in 1997-98. Int J Epidemiol. 2007;36:203-207. Toàn văn Tóm lược)) ((Abeyasinghe R, Gunnell D. Psychological autopsy study of suicide in three rural and semi-rural districts of Sri Lanka. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43:280-285. Tóm lược)) 7. Phillips MR, Yang G, Zhang Y, et al. Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet. 2002;360:1728-1736. Tóm lược ((Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, et al. Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychol Med. 2005;35:1467-1474. Tóm lược))

Bệnh tâm thần

• Được xem là một yếu tố nguy cơ (tự gây ngộ độc có chủ đích với thuốc trừ sâu) trên tất cả các nền văn hóa khác nhau.((Gajalakshmi V, Peto R. Suicide rates in rural Tamil Nadu, South India: verbal autopsy of 39 000 deaths in 1997-98. Int J Epidemiol. 2007;36:203-207. Toàn văn Tóm lược)) ((Abeyasinghe R, Gunnell D. Psychological autopsy study of suicide in three rural and semi-rural districts of Sri Lanka. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43:280-285. Tóm lược)) 7. Phillips MR, Yang G, Zhang Y, et al. Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet. 2002;360:1728-1736. Tóm lược ((Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, et al. Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychol Med. 2005;35:1467-1474. Tóm lược))

Lạm dụng rượu hoặc ma túy

• Được xem là một yếu tố nguy cơ (tự gây ngộ độc có chủ đích với thuốc trừ sâu) trên tất cả các nền văn hóa khác nhau.((Gajalakshmi V, Peto R. Suicide rates in rural Tamil Nadu, South India: verbal autopsy of 39 000 deaths in 1997-98. Int J Epidemiol. 2007;36:203-207. Toàn văn Tóm lược)) ((Abeyasinghe R, Gunnell D. Psychological autopsy study of suicide in three rural and semi-rural districts of Sri Lanka. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43:280-285. Tóm lược)) 7. Phillips MR, Yang G, Zhang Y, et al. Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet. 2002;360:1728-1736. Tóm lược ((Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, et al. Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychol Med. 2005;35:1467-1474. Tóm lược))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tiền sử tự hại, bệnh tâm thần, lạm dụng rượu, hoặc xung đột giữa các cá nhân gần đây, cũng như tình trạng sẵn có và dễ tiếp cận của thuốc trừ sâu.

Tăng tiết dịch (thường gặp)

• Có thể quan sát thấy tăng xuất tiết phế quản trầm trọng và có vai trò chẩn đoán.
• Biểu hiện chảy nước mắt và tiết nước bọt quá mức cũng có thể xảy ra.

Rung cơ cục bộ (thường gặp)

• Các biểu hiện này rất đáng chú ý ngay từ đầu và có tính chẩn đoán. Chúng thường xuất hiện ở vùng cơ quanh hốc mắt, ở cơ ngực hoặc cơ chân, và không đáp ứng với atropine.

Đồng tử co nhỏ đầu kim (thường gặp)

• Các triệu chứng này hầu như xuất hiện phổ biến ở những ca bệnh nặng trước khi điều trị bằng atropine và không đáp ứng với naloxone (một chất đối kháng thụ thể opioid được sử dụng trong liệu trình điều trị sử dụng quá liều opioid).

Mùi đặc trưng (thường gặp)

• Mùi đặc trưng của dung môi thường có thể được phát hiện trên bệnh nhân.

Phổi có ran ẩm và ran ngáy (thường gặp)

• Thở khò khè và tiếng lép bép lan rộng cho thấy co thắt phế quản và phù phổi.

Trạng thái nửa tỉnh nửa mê/hôn mê (thường gặp)

• Bệnh nhân có thể ở trong trạng thái nửa tỉnh nửa mê; tình trạng hôn mê cho biết tiên lượng bệnh trở nên tồi tệ hơn.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Rối loạn thị giác (thường gặp)

• Bệnh nhân có thể ghi nhận dấu hiệu nhìn mờ.

Nôn (thường gặp)

• Buồn nôn và nôn mửa là các triệu chứng ngộ độc thường gặp khi bị ngộ độc phốt phát hữu cơ.

Hội chứng giống cúm (thường gặp)

• Phơi nhiễm, thậm chí qua da, có thể dẫn đến hội chứng giống cúm (chẳng hạn như: mệt mỏi, sổ mũi, đau đầu, chóng mặt, chán ăn, đổ mồ hôi, tiêu chảy và yếu cơ).

Tiểu tiện hoặc đại tiện không tự chủ (thường gặp)

• Bệnh nhân có thể ghi nhận tình trạng đi tiểu không tự chủ, hoặc có thể đó là biểu hiện xuất hiện khi bệnh nhân ở trạng thái nửa tỉnh nửa mê hoặc hôn mê.

Yếu cơ gốc chi (thường gặp)

• Triệu chứng này có thể xảy ra sớm hơn hoặc sau khi các triệu chứng khác xuất hiện. Không đáp ứng với atropine.

phản xạ gân sâu bất thường (thường gặp)

• Thường tăng lúc đầu, sau đó giảm hoặc mất dần. Không đáp ứng với atropine.

Nhịp tim bất thường (thường gặp)

• Có thể quan sát thấy tình trạng nhịp tim quá chậm hoặc quá nhanh.

Huyết áp bất thường (thường gặp)

• Có thể quan sát thấy triệu chứng tăng huyết áp, tuy nhiên, tình trạng hạ huyết áp kháng trị là một dấu hiệu đáng lo ngại hơn, cho biết một tiên lượng xấu trầm trọng.

Giảm hô hấp (thường gặp)

• Độ bão hòa oxy thường thấp. Suy hô hấp thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị ngộ độc nặng.

Hạ thân nhiệt (thường gặp)

• Tình trạng hạ thân nhiệt nhẹ đến trung bình thường xuất hiện khi nhập viện nếu không điều trị bằng atropine.

Co giật (không thường gặp)

• Co giật thường gặp hơn ở những bệnh nhân bị ngộ độc nặng.

Triệu chứng thần kinh trung ương khởi phát muộn và bệnh thần kinh ngoại vi (chủ yếu là khả năng vận động) (không thường gặp)

• Khởi phát sau 1 đến 5 tuần. Bệnh thần kinh có thể tiến triển tăng nặng và dẫn đến tình trạng bị khuyết tật vĩnh viễn. Cũng có thể xuất hiện các triệu chứng đặc trưng của bệnh rối loạn dây thần kinh vận động chi trên.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Thử nghiệm trị liệu với atropine • Atropine (1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch với một liều duy nhất) được sử dụng như là một thử nghiệm trị liệu ở tất cả các ca bệnh nghi ngờ hoặc khi việc chẩn đoán được nghi ngờ. • Khả năng mắc ngộ độc phốt phát hữu cơ sẽ tăng lên đáng kể nếu quan sát thấy ít hoặc không có các biểu hiện đặc trưng sau đây: khô da và môi miệng bị khô, tăng nhịp tim, giãn đồng tử vừa phải và giảm âm ruột. • Nếu bệnh nhân không có phản ứng, có thể tăng liều; liều không có tác dụng càng cao thì chẩn đoán càng có khả năng đúng. • Thử nghiệm có thể sẽ không gây ra độc tính nghiêm trọng nếu bệnh nhân không mắc ngộ độc độc phốt phát hữu cơ.	Không có hiệu quả kháng acetylcholin
Cholinesterase trong huyết tương • Được sử dụng để xác nhận chẩn đoán. Kết quả bình thường là không phù hợp với tình trạng ngộ độc nghiêm trọng do bất kỳ loại phốt phát hữu cơ nào. • Ít hữu ích hơn thử nghiệm atropine vì cần điều trị trước khi có kết quả. • Một thử nghiệm có độ nhạy cao; tuy nhiên, nó sẽ nhạy hơn rất nhiều khi tiếp xúc với một số loại phốt phát hữu cơ so với những loại khác, và tương quan kém với mức độ nghiêm trọng.	Giảm độ hoạt tính của cholinesterase
Cholinesterase trong tế bào hồng cầu • Được sử dụng để khẳng định chẩn đoán, nhưng ít hữu ích hơn thử nghiệm atropine vì cần điều trị trước khi có kết quả. • Độ hoạt tính giảm cần tương quan tốt với mức độ ức chế thần kinh acetylcholinesterase (AChE). Tuy nhiên, các phản ứng giữa AChE, phốt phát hữu cơ và oxime (thuốc giải độc) sẽ tiếp tục trong một vài giờ sau khi lấy mẫu trong ống nghiệm nếu mẫu chưa được xét nghiệm ngay hoặc được pha loãng và làm lạnh nhanh. • Do đó, kết quả được báo cáo có thể khó giải thích nếu thời gian phân tích và xử lý mẫu bệnh phẩm thay đổi. • Một vài loại phốt phát hữu cơ có sự tương quan rất thấp với độ nặng trên lâm sàng. Ví dụ: profenofos có thể gây ra triệu chứng không thể phát hiện được ở những bệnh nhân không có triệu chứng.[11]	Giảm độ hoạt tính của cholinesterase

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
CXR • Được sử dụng để loại trừ chẩn đoán bệnh viêm phổi hít và cần được kiểm tra nếu các triệu chứng thực thể ở ngực xuất hiện khu trú hoặc không đáp ứng với atropine.	Bình thường; đông đặc nếu hít phải
ECG • Những bệnh nhân có triệu chứng cần được kiểm tra và tiến hành thường xuyên nếu nhịp tim bất thường hoặc tình trạng hạ huyết áp kéo dài.	QT kéo dài; loạn nhịp tim
Khí máu • Kiểm tra để theo dõi tình trạng suy hô hấp. Suy hô hấp do tiết dịch quá mức, co thắt phế quản, hít phải, tê liệt, rối loạn chức năng hô hấp trung tâm, và / hoặc an thần là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, nhưng cũng là nguyên nhân dễ điều trị nhất. Nhiễm toan chuyển hóa cũng phổ biến trong ngộ độc organophosphate.	Nhiễm toan chuyển hóa, giảm oxy máu, tăng CO2 máu

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Ngộ độc Carbamate	• Về cơ bản không thể phân biệt lâm sàng với bệnh ngộ độc do phốt phát hữu cơ, bởi vì một số thuốc trừ sâu carbamate kháng cholinesterase. • Khởi phát và cải thiện nhanh hơn cho biết chẩn đoán này.	• Không có xét nghiệm nào giúp phân biệt lâm sàng.
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Chlorphenoxy	• Thường không có triệu chứng thực thể ở ngực, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim và tăng tiết dịch.	• Độ hoạt tính của Cholinesterase được kỳ vọng ở mức bình thường. • Tiêu cơ vân là một triệu chứng phổ biến ở những bệnh nhân bị ngộ độc nặng.
Quá liều opioid	• Tăng tiết dịch quá mức là rất ít và không quan sát thấy triệu chứng rung cơ cục bộ.	• Phản ứng nhanh với naloxone giúp khẳng định chẩn đoán ở hầu hết các ca bệnh trừ khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng tổn thương não do thiếu oxy. • Độ hoạt tính của Cholinesterase được kỳ vọng ở mức bình thường.
Đột quỵ thân não	• Không quan sát thấy tình trạng tăng tiết dịch quá mức.	• Phản ứng với hoạt tính của atropine và cholinesterase được kỳ vọng là bình thường. • Chụp sọ não có thể giúp phát hiện đột quỵ; tuy nhiên, hình ảnh có thể xuất hiện bình thường lúc đầu.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Mục tiêu chính của việc điều trị là giảm tỷ lệ tử vong cao và mức độ của các biến chứng nghiêm trọng bằng cách sử dụng atropine và/hoặc pralidoxime cùng với các biện pháp chăm sóc hỗ trợ và khử phơi nhiễm ở bệnh nhân. Việc điều trị cho những bệnh nhân này cần có sự trợ giúp ngay từ ban đầu của các chuyên gia và chăm sóc tích cực.

Nghi ngờ ngộ độc

Tất cả bệnh nhân bị nghi ngờ phơi nhiễm đáng kể cần được điều trị giả định, bởi vì cần phải tiến hành điều trị trước khi có kết quả xét nghiệm. Phương pháp tiếp cận ban đầu tập trung vào hồi sức tim phổi và chăm sóc hỗ trợ. Quá trình điều trị này bao gồm tăng nhanh liều atropine sử dụng ngay từ ban đầu cho đến khi kiểm soát được tình trạng tiết dịch và không còn triệu chứng ở ngực, cũng như truyền dịch tĩnh mạch, duy trì đường thở và thông khí.((Abedin MJ, Sayeed AA, Basher A, et al. Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh. J Med Toxicol. 2012;8:108-117. Tóm lược)) Sau khi bệnh nhân bắt đầu ổn định, bước tiếp theo là khử nhiễm. Quá trình điều trị này bao gồm tắm rửa cho bệnh nhân, trước tiên cởi bỏ quần áo bị nhiễm bẩn của bệnh nhân, và hút dịch dạ dày nếu đường hô hấp được bảo vệ.

Ngộ độc nghề nghiệp hoặc ngộ độc không chủ ý

Các triệu chứng thường ở mức nhẹ đến trung bình ở những bệnh nhân này, những người có thể báo cáo phơi nhiễm qua da hoặc đường hô hấp với một tác nhân cụ thể. Quy trình chăm sóc hỗ trợ và khử nhiễm được khuyến cáo sử dụng. Hút dịch hoặc rửa dạ dày có thể được thực hiện nếu đường hô hấp được bảo vệ. Tuy nhiên, lượng phốt phát hữu cơ sẽ được hấp thụ nhanh chóng, và không có bằng chứng đối với việc tăng hiệu quả điều trị cho liệu pháp này.((Li Y, Tse ML, Gawarammana I, et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47:179-192. Tóm lược)) Bằng chứng cho thấy than hoạt tính không mang lại hiệu quả trong việc làm giảm tác dụng lâm sàng.((Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al; Ox-Col Poisoning Study collaborators. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:579-587. Toàn văn Tóm lượ)) Atropine được khuyến cáo sử dụng để kiểm soát tiết dịch.((Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược))

Ăn vào có chủ đích hoặc khủng bố/chiến tranh với các chất gây độc thần kinh

Các triệu chứng thường tiến triển nặng ở những bệnh nhân này, những người có thể bị lẫn lộn hoặc rơi vào trạng thái nửa tỉnh nửa mê. Quy trình chăm sóc hỗ trợ và khử nhiễm được khuyến cáo sử dụng. Hút dịch hoặc rửa dạ dày có thể được thực hiện nếu đường hô hấp được bảo vệ. Tuy nhiên, lượng phốt phát hữu cơ sẽ được hấp thụ nhanh chóng, và không có bằng chứng đối với việc tăng hiệu quả điều trị cho liệu pháp này.((Li Y, Tse ML, Gawarammana I, et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47:179-192. Tóm lược)) Bằng chứng cho thấy than hoạt tính không mang lại hiệu quả trong việc làm giảm tác dụng lâm sàng.((Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al; Ox-Col Poisoning Study collaborators. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:579-587. Toàn văn Tóm lượ)) Atropine được sử dụng để kiểm soát tiết dịch.

Pralidoxime (một dạng oxime) cũng có thể được sử dụng để tái kích hoạt acetylcholinesterase bị ức chế; tuy nhiên, nó chỉ tái kích hoạt các phức hợp acetylcholinesterase-phốt phát hữu cơ ‘chưa được ổn định hóa’. ‘Ổn định hóa’ là quá trình mà acetylcholinesterase được phosphoryl hóa có thể bị mất một bên chuỗi alkyl chưa enzyme hóa, còn lại một nhóm hydroxyl trong phân tử, với kết quả là không còn khả năng tái tạo. Pralidoxime thường được sử dụng ở các ca nhiễm độc nặng, tuy nhiên, bằng chứng thường mâu thuẫn và có kết quả âm tính.((Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. A study on comparative evaluation of add-on pralidoxime therapy over atropine in the management of organophosphorus poisoning in a tertiary care hospital. JK Science. 2011;13:65-69. Toàn văn)) ((Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. Efficacy of pralidoxime in organophosphorus poisoning: revisiting the controversy in Indian setting. J Postgrad Med. 2014;60:27-30. Toàn văn Tóm lược)) ((Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. Toàn văn Tóm lược)) 1[A]Evidence Việc sử dụng liều cao thường quy như WHO đã đề xuất trước đây rõ ràng không có lợi.((Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning – a randomised controlled trial. PLoS Med. 2009;6:e1000104. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã gợi ý những lợi ích đáng kể từ các liều khác trong các môi trường khác nhau.((Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:2136-2141. Tóm lược)) Nó không phải luôn luôn có hiệu quả, đặc biệt là chống lại một số organophosphates hình thành phức hợp acetylcholinesterase mà tuổi tác nhanh chóng. Tác dụng phụ có thể nghiêm trọng và phổ biến hơn nếu dùng nhanh liều pralidoxime cao. Cần các thử nghiệm lâm sàng khác để xác định xem các chiến lược định lượng khác có thể hữu ích trong các nhóm bệnh nhân cụ thể hay không. Nếu cho dùng bên ngoài thử nghiệm, liều lượng nên được chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân, được đo bằng các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh hoặc xét nghiệm RBC-acetylcholinesterase.((Thiermann H, Zilker T, Eyer F, et al. Monitoring of neuromuscular transmission in organophosphate pesticide- poisoned patients. Toxicol Lett. 2009;191:297-304. Tóm lược)) Cholinesterase huyết tương cũng có thể được tái hoạt hóa bởi pralidoxime nhưng phản ứng có thể thay đổi, nhỏ hơn và không duy trì được. Do đó, nó không nên được sử dụng để theo dõi phản ứng với oximes.((Konickx LA, Worek F, Jayamanne S, et al. Reactivation of plasma butyrylcholinesterase by pralidoxime chloride in patients poisoned by WHO class II toxicity organophosphorus insecticides. Toxicol Sci. 2013;136:274-283. Toàn văn Tóm lược))

Benzodiazepines có thể được yêu cầu ở một số bệnh nhân để kiểm soát co giật hoặc để an thần cho bệnh nhân thở máy.((Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược)) ((Roberts DM, Aaron CK. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007;334:629-634. Tóm lược))

Hạ huyết áp và tê liệt kháng trị

Thật không may, một số biểu hiện ngộ độc phốt phát hữu cơ nghiêm trọng thường không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn. Đặc biệt, hạ huyết áp nặng là một dấu hiệu đáng ngại, và có thể thử liều atropine và vasopressors cao nhưng với thành công hạn chế. Các chức năng TKTW và tê liệt cũng thường không đáp ứng tốt với thuốc giải độc, và có thể cần được chăm sóc hỗ trợ tích cực kéo dài. Không có phương pháp điều trị nào được chứng tỏ là ngăn ngừa bệnh thần kinh bị trì hoãn, nhưng thật may vì đây là một biến chứng không phổ biến.

Hội chứng trung gian

Khoảng 1 đến 5 ngày sau khi ngộ độc, thường khi các dấu hiệu khác đang khỏi, có thể xảy ra tăng yếu cơ gần và chứng liệt thần kinh sọ não. Trong trường hợp nặng, suy hô hấp có thể xảy ra. Điều trị hỗ trợ với giám sát chặt chẽ và hỗ trợ thở máy nếu cần. Thông thường, cần thở máy tới 2 hoặc 3 tuần. Tái phát suy hô hấp vào ngày sau khi rút ống và cần đặt lại ống nội khí quản cũng rất phổ biến.

Bệnh thần kinh bị trì hoãn do phốt phát hữu cơ

Bệnh thần kinh bị trì hoãn có thể là một biến chứng, với khởi phát từ 1 đến 5 tuần sau khi uống, thường là sau các tác dụng cấp tính. Nó có thể trùng lặp với hội chứng trung gian. Đây chủ yếu là bệnh thần kinh vận động, nhưng cũng có thể có các vấn đề về thần kinh vận động trên và các khuyết tật nhận thức. Không có cách điều trị nào đã biết, nhưng có thể khỏi dần trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Bắt đầu (tóm tắt)
Nghi ngờ ngộ độc
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
	Thêm	Khử nhiễm
	Thêm	Atropine
Cấp tính (tóm tắt)
Ngộ độc nghề nghiệp hoặc tai nạn
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
	Thêm	Khử nhiễm
	Thêm	Atropine
Ăn vào có chủ đích hoặc khủng bố/chiến tranh với các chất gây độc thần kinh
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
	Thêm	Khử nhiễm
	Thêm	Atropine
	Bổ sung	Benzodiazepines
	Bổ sung	Pralidoxime
Tiếp diễn (tóm tắt)
Hội chứng trung gian
	1	Chăm sóc hỗ trợ
Bệnh thần kinh khởi phát muộn do phốt phát hữu cơ
	1	Chăm sóc và phục hồi hỗ trợ

Các lựa chọn điều trị

Bắt đầu
Nghi ngờ ngộ độc
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
		» Hồi sức tim phổi, dịch truyền tĩnh mạch, kiểm soát đường thở và thở máy nên được sử dụng sớm. Tất cả bệnh nhân nên có một đường truyền tĩnh mạch. » Theo dõi liên tục là cần thiết, do có thể quan sát thấy diễn biến trầm trọng nhanh chóng, ngay cả ở những bệnh nhân ban đầu chỉ có triệu chứng không đáng kể.
	Thêm	Khử nhiễm
		» Cần bỏ quần áo bị nhiễm bẩn, da rửa sạch, và hút dịch dạ dày nếu đường thở đã được bảo vệ. » Cần tuân theo các biện pháp phòng ngừa chuẩn cho nhân viên: đeo găng và áo choàng đơn sạch, và tăng sự thông gió của khu vực. » Điều trị bệnh nhân bị nhiễm chất độc thần kinh thể’ hiện nguy cơ đáng kể’ hơn cho nhân viên; tuy nhiên, những rủi ro như vậy không liên quan đến thuốc trừ sâu ít dễ bay hơi và ít độc hại hơn. » Khử nhiễm không bao giờ được ưu tiên hơn việc chăm sóc hỗ trợ và hồi sức.
	Thêm	Atropine
		Các lựa chọn sơ cấp » atropine: 2 mg tiêm tĩnh mạch ban đầu, tiếp theo là liều gấp đôi (ví dụ: 4 mg, 8 mg, 16 mg, vv) cứ sau 5 phút cho đến khi các dịch tiết được kiể’m soát » Atropine được dùng để’ kiể’m soát các chất tiết, đặc biệt là những chất gây tổn thương hô hấp. Nó cũng có thể’ chống lại nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và hạ thân nhiệt, và giảm tác dụng lên hệ TKTW.[12] [23] » Điều trị chủ yếu được điều chỉnh dựa trên chống xuất tiết, với liều tiêm nhanh tăng gấp đôi cho mỗi 5 phút cho đến khi phổi thông khí tốt hơn, không còn ran ứ đọng.[13] Nhịp tim nên trên 80 bpm, và da sẽ cảm thấy khô khi bệnh nhân được điều trị đầy đủ bằng atropine. Đồng tử cũng sẽ được nới rộng, nhưng điều này có thể’ lâu hơn. » Nhịp tim nhanh không nên loại trừ việc sử dụng thêm atropine nếu các chất tiết không được kiể’m soát; thà điều trị quá mức còn hơn điều trị dưới mức. » Sau khi xuất tiết được kiể’m soát, bệnh nhân có thể’ được điều trị bằng truyền dịch IV. Các yêu cầu về atropine biến thiên cao; liều hàng ngày nằm trong khoảng từ 10 mg đến 1000 mg hoặc cao hơn. Tham khảo ý kiến một chuyên gia để được hướng dẫn về liều tiêm truyền.
Cấp tính
Ngộ độc nghề nghiệp hoặc tai nạn
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
		» Nên sử dụng dịch truyền tĩnh mạch, kiể’m soát đường thở và thở máy sớm. Tất cả bệnh nhân nên có một đường truyền tĩnh mạch. » Theo dõi liên tục là cần thiết, do có thể’ quan sát thấy diễn biến trầm trọng nhanh chóng, ngay cả ở những bệnh nhân ban đầu chỉ có triệu chứng không đáng kể’. » Hút dịch hoặc rửa dạ dày có thể’ được thực hiện nếu đường hô hấp đã được bảo vệ. Tuy nhiên, lượng phốt phát hữu cơ sẽ được hấp thụ nhanh chóng, và không có bằng chứng đối với việc tăng hiệu quả điều trị cho liệu pháp này.[14] Bằng chứng cho thấy than hoạt tính không mang lại hiệu quả trong việc làm giảm tác dụng lâm sàng.[15]
	Thêm	Khử nhiễm
		» Cần bỏ quần áo bị nhiễm bẩn, da rửa sạch, và hút dịch dạ dày nếu đường thở đã được bảo vệ. » Cần tuân theo các biện pháp phòng ngừa chuẩn cho nhân viên: đeo găng và áo choàng đơn sạch, và tăng sự thông gió của khu vực. » Khử nhiễm không bao giờ được ưu tiên hơn việc chăm sóc hỗ trợ.
	Thêm	Atropine
		Các lựa chọn sơ cấp » atropine: 2 mg tiêm tĩnh mạch ban đầu, tiếp theo là liều gấp đôi (ví dụ: 4 mg, 8 mg, 16 mg, vv) cứ sau 5 phút cho đến khi các dịch tiết được kiể’m soát » Các triệu chứng thường nhẹ đến trung bình ở những bệnh nhân này. » Atropine được dùng để’ kiể’m soát các chất tiết, đặc biệt là những chất gây tổn thương hô hấp. Cũng có thể’ chống lại nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt và giảm tác dụng lên hệ TKTW.[12] [23] » Điều trị chủ yếu được điều chỉnh dựa trên chống xuất tiết, với liều tiêm nhanh tăng gấp đôi cho mỗi 5 phút cho đến khi phổi thông khí tốt hơn, không còn ran ứ đọng.[13] Nhịp tim nên trên 80 bpm và da sẽ cảm thấy khô khi bệnh nhân được điều trị đầy đủ bằng atropine. Đồng tử cũng sẽ được nới rộng, nhưng điều này có thể’ lâu hơn.» Nhịp tim nhanh không nên loại trừ việc sử dụng thêm atropine nếu các chất tiết không được kiể’m soát; thà điều trị quá mức còn hơn điều trị dưới mức. » Sau khi dịch tiết được kiể’m soát, bệnh nhân có thể’ được điều trị bằng truyền dịch IV. Các yêu cầu về atropine biến thiên cao; liều hàng ngày nằm trong khoảng từ 10 mg đến 1000 mg hoặc cao hơn. Tham khảo ý kiến chuyên gia để’ được hướng dẫn về liều tiêm truyền
Ăn vào có chủ đích hoặc khủng bố/chiến tranh với các chất gây độc thần kinh
	1	Hồi sức + chăm sóc hỗ trợ
		» Hồi sức tim phổi, dịch truyền tĩnh mạch, kiể’m soát đường thở và thở máy nên được sử dụng sớm. Tất cả bệnh nhân nên có một đường truyền tĩnh mạch. » Các triệu chứng thường nặng ở những bệnh nhân này. » Hút dịch hoặc rửa dạ dày có thể’ được thực hiện nếu đường hô hấp đã được bảo vệ. Tuy nhiên, lượng phốt phát hữu cơ sẽ được hấp thụ nhanh chóng, và không có bằng chứng đối với việc tăng hiệu quả điều trị cho liệu pháp này.[14] Bằng chứng cho thấy than hoạt tính không mang lại hiệu quả trong việc làm giảm tác dụng lâm sàng.[15] » Thật không may, một số biểu hiện ngộ độc phosphat hữu cơ nghiêm trọng thường không đáp ứng với điều trị thông thường. Đặc biệt, hạ huyết áp nặng là một dấu hiệu đáng ngại, và có thể’ thử liều atropine và vasopressors cao nhưng với thành công hạn chế. Các chức năng TKTW và liệt cơ thường không đáp ứng tốt với thuốc giải độc, và có thể cần được chăm sóc hỗ trợ tích cực kéo dài.
	Thêm	Khử nhiễm
		» Cần bỏ quần áo bị nhiễm bẩn, da rửa sạch, và hút dịch dạ dày nếu đường thở đã được bảo vệ. » Cần tuân theo các biện pháp phòng ngừa chuẩn cho nhân viên: đeo găng và áo choàng đơn sạch, và tăng sự thông gió của khu vực. » Điều trị bệnh nhân bị nhiễm chất độc thần kinh là mối nguy hiể’m đáng kể’ hơn cho nhân viên y tế. » Khử nhiễm không bao giờ được ưu tiên hơn việc chăm sóc hỗ trợ và hồi sức.
	Thêm	Atropine
		Các lựa chọn sơ cấp » atropine: 2 mg tiêm tĩnh mạch ban đầu, tiếp theo là liều gấp đôi (ví dụ: 4 mg, 8 mg, 16 mg, vv) cứ sau 5 phút cho đến khi các dịch tiết được kiểm soát » Atropine được dùng để kiểm soát các chất tiết, đặc biệt là những chất gây tổn thương hô hấp. Nó cũng có thể chống lại nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và hạ thân nhiệt, và giảm tác dụng lên hệ TKTW.((Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược)) ((Roberts DM, Aaron CK. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007;334:629-634. Tóm lược)) » Điều trị chủ yếu được điều chỉnh dựa trên chống xuất tiết, với liều tiêm nhanh tăng gấp đôi cho mỗi 5 phút cho đến khi phổi thông khí tốt hơn, không còn ran ứ đọng.((Abedin MJ, Sayeed AA, Basher A, et al. Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh. J Med Toxicol. 2012;8:108-117. Tóm lược)) Nhịp tim nên trên 80 bpm và da sẽ cảm thấy khô khi bệnh nhân được điều trị đầy đủ bằng atropine. Đồng tử cũng sẽ được nới rộng, nhưng điều này có thể lâu hơn. » Nhịp tim nhanh không nên loại trừ việc sử dụng thêm atropine nếu các chất tiết không được kiểm soát; thà điều trị quá mức còn hơn điều trị dưới mức. » Sau khi dịch tiết được kiểm soát, bệnh nhân có thể được điều trị bằng truyền dịch IV. Các yêu cầu về atropine biến thiên cao. Liều atropine hàng ngày từ 10 mg đến 1000 mg hoặc hơn. Tham khảo ý kiến chuyên gia để được hướng dẫn về liều tiêm truyền. » Có một sản phẩm độc quyền kết hợp có chứa atropine và pralidoxime trong một bút tiêm tự động.
	Bổ sung	Benzodiazepines
		Các lựa chọn sơ cấp » diazepam: 5-10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 10-15 phút ban đầu lên đến tối đa là 30 mg, sau đó 5-10 mg mỗi 2-4 giờ khi cần thiết HOẶC » lorazepam: 2-4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 10-15 phút ban đầu lên đến tối đa là 8 mg » Cho dùng để kiểm soát co giật hoặc kích động. Cũng hữu ích để duy trì an thần ở bệnh nhân đặt nội khí quản. » Có ít rủi ro trong các tình huống chăm sóc đặc biệt, nhưng có khả năng gây mê quá mức nếu bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ.
	Bổ sung	Pralidoxime
		Các lựa chọn sơ cấp » Liều nên được chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân. » pralidoxime: 1000-2000 mg tiêm tĩnh mạch ban đầu, tiếp theo là 250-500 mg / giờ truyền liên tục trong 2-3 ngày, sau đó từ từ giảm tốc độ truyền; hoặc 30 mg / kg tiêm tĩnh mạch trong 20 phút ban đầu, tiếp theo là 4-8 mg / kg / giờ truyền trong 2-3 ngày, sau đó từ từ giảm tốc độ truyền; hoặc 1000 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong ngộ độc ít nghiêm trọng hơn » Pralidoxime (một oxime) có thể được dùng để kích hoạt lại acetylcholinesterase bị ức chế. Tuy nhiên, nó chỉ kích hoạt lại các phức hợp acetylcholinesterase¬organophosphate ‘không ổn định hóa’. ‘Ổn định hóa’ là quá trình mà acetylcholinesterase được phosphoryl hóa có thể bị mất một bên chuỗi alkyl chưa enzyme hóa, còn lại một nhóm hydroxyl trong phân tử, với kết quả là không còn khả năng tái tạo. » Pralidoxime thường được dùng trong các trường hợp ngộ độc nặng. Bằng chứng là mâu thuẫn nhưng thường không hỗ trợ sử dụng thường xuyên.((Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. A study on comparative evaluation of add-on pralidoxime therapy over atropine in the management of organophosphorus poisoning in a tertiary care hospital. JK Science. 2011;13:65-69. Toàn văn))((Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. Efficacy of pralidoxime in organophosphorus poisoning: revisiting the controversy in Indian setting. J Postgrad Med. 2014;60:27-30. Toàn văn Tóm lược))((Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. Toàn văn Tóm lược))1[A]Evidence Nghiên cứu lớn nhất và được ghi chép rõ nhất cho thấy việc sử dụng liều cao thường quy có thể gây hại nhiều hơn lợi trong nhiều trường hợp, bất chấp tái kích hoạt RBC- acetylcholinesterase.((Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning – a randomised controlled trial. PLoS Med. 2009;6:e1000104. Toàn văn Tóm lược))Cần các thử nghiệm lâm sàng khác để xác định xem các chiến lược định lượng nhất định có thể hữu ích trong các nhóm bệnh nhân cụ thể hay không. » Nó không phải lúc nào cũng có hiệu quả, đặc biệt là chống lại một số phốt phát hữu cơ hình thành phức hợp acetylcholinesterase ổn định nhanh chóng. Tác dụng phụ có thể nghiêm trọng và phổ biến hơn nếu dùng nhanh liều pralidoxime cao. Nếu cho dùng bên ngoài thử nghiệm, liều lượng nên được chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân, được đo bằng các nghiên cứu dẫn truyền thần kinh hoặc xét nghiệm RBC- acetylcholinesterase. ((Thiermann H, Zilker T, Eyer F, et al. Monitoring of neuromuscular transmission in organophosphate pesticide- poisoned patients. Toxicol Lett. 2009;191:297-304. Tóm lược)) » Cholinesterase huyết tương cũng có thể được tái hoạt hóa bởi pralidoxime nhưng phản ứng có thể thay đổi, nhỏ hơn và không duy trì được. Do đó, nó không nên được sử dụng để theo dõi phản ứng với oximes.((Konickx LA, Worek F, Jayamanne S, et al. Reactivation of plasma butyrylcholinesterase by pralidoxime chloride in patients poisoned by WHO class II toxicity organophosphorus insecticides. Toxicol Sci. 2013;136:274-283. Toàn văn Tóm lược))
Tiếp diễn
Hội chứng trung gian
	1	Chăm sóc hỗ trợ
		» Khoảng 1 đến 5 ngày sau khi ngộ độc, thường khi các dấu hiệu khác đang khỏi, có thể xảy ra tăng yếu cơ gần và chứng liệt thần kinh sọ não. Trong trường hợp nặng, suy hô hấp có thể xảy ra.
Bệnh thần kinh khởi phát muộn do phốt phát hữu cơ
	1	Chăm sóc và phục hồi hỗ trợ
		» Bệnh thần kinh khởi phát muộn có thể là một biến chứng, với khởi phát từ 1 đến 5 tuần sau khi uống, thường là sau các tác dụng cấp tính. Nó có thể trùng lặp với một hội chứng trung gian. Đây chủ yếu là bệnh thần kinh vận động, nhưng cũng có thể có các vấn đề về thần kinh vận động trên và các khuyết tật nhận thức. Không có cách điều trị nào đã biết, nhưng có thể khỏi dần trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Giai đoạn đầu

Clonidine

Ức chế tiết acetylcholine và hoạt động như một thuốc an dịu TKTW. Một thử nghiệm nhỏ đã chỉ ra rằng liều thấp đến trung bình được dung nạp,((Perera PM, Jayamanna SF, Hettiarachchi R, et al. A phase II clinical trial to assess the safety of clonidine in acute organophosphorus pesticide poisoning. Trials. 2009;10:73. Tóm lược)) nhưng cần các thử nghiệm lớn hơn để xác định xem nó có hiệu quả về mặt lâm sàng hay không.

Magiê

Ức chế tiết acetylcholine và hoạt động như một thuốc chống co giật. Các thử nghiệm nhỏ, không thuyết phục đã báo cáo tỷ lệ tử vong thấp hơn; tuy nhiên, các nghiên cứu lớn hơn đang được tiến hành.

Sodium bicarbonate

Cơ chế hoạt động không xác định; tuy nhiên, các thử nghiệm nhỏ và nghiên cứu trên động vật chất lượng thấp đã báo cáo tỷ lệ tử vong thấp hơn.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc nặng nên được theo dõi chặt chẽ trong 4 đến 5 ngày đầu tiên. Theo dõi thường quy đối với bệnh thần kinh khởi phát muộn do phốt phát hữu cơ thường không được khuyến cáo, vì biến chứng này hiếm khi xảy ra với các chất phốt phát hữu cơ hiện có.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Quá liều atropine	Ngắn hạn	Cao
Biến chứng thường gặp nhất của điều trị là quá liều atropine, biểu hiện như mê sảng, tắc ruột do liệt, và sốt. Điều trị đơn giản là ngừng điều trị atropine cho đến khi các triệu chứng này hết và bắt đầu lại khi các dấu hiệu cholinergic xảy ra.
Nhiễm toan chuyển hóa	Ngắn hạn	Trung bình
Thường gặp trong ngộ độc kháng cholinesterase và thường chỉ ra tình trạng thiếu oxy mô. Điều trị nên bao gồm oxy hóa đầy đủ và thở máy và đảm bảo thay thế dịch đầy đủ (nhưng điều này không cụ thể cho biến chứng này). Sodium bicarbonate đôi khi được khuyến cáo, nhưng bằng chứng hiện tại là hạn chế.((Roberts DM, Buckley NA. Alkalinisation for organophosphorus pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004897. Toàn văn Tóm lược))
Viêm phổi hít	Ngắn hạn	Ttrung bình
Điều này có thể đơn giản là do hít phải dung môi, nhưng cũng có thể do sự tiết dịch quá mức và khả năng miễn dịch bị suy giảm. Thuốc kháng sinh thường được sử dụng, nhưng có lẽ ít có giá trị trong quá trình hồi sức hô hấp.

Tiên lượng

Phơi nhiễm ngẫu nhiên hoặc phơi nhiễm do nghề nghiệp gần như luôn có kết quả điều trị tốt. Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân tự gây ngộ độc và có triệu chứng tử vong, ngay cả ở những đơn vị chăm sóc đặc biệt tốt nhất.((Davies JO, Eddleston M, Buckley NA, et al. Predicting outcome in acute organophosphorus poisoning with a poison severity score or the Glasgow coma scale. QJM. 2008;101:371-379. Toàn văn Tóm lược)) Một số phốt phát hữu cơ (ví dụ, dimethoate, monocrotophos, parathion) dường như có nhiều khả năng gây tử vong hơn những loại khác. Các dấu hiệu cho thấy khả năng tử vong cao là hôn mê và hạ huyết áp kháng trị.

Hướng dẫn điều trị

Quốc tế

Management of acute organophosphorus pesticide poisoning

Nhà xuất bản: Consensus work group

Điểm số bằng chứng

1. Hiệu quả và độ an toàn của oxime ở những bệnh nhân nhiễm độc chất hữu cơ cấp phát: có bằng chứng thuyết phục từ một tổng quan hệ thống cho thấy các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho kết quả khác nhau về hiệu quả của pralidoxim trong bệnh nhân nhiễm độc phosphate hữu cơ cấp tính, với hiệu quả điều trị biến thiên từ có lợi đến có hại. Phân tích này kết luận rằng bằng chứng hiện tại là không đủ để cho biết liệu oxime có hại hay có lợi.((Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. Toàn văn Tóm lược)) Bằng chứng cấp độ A: Đánh giá hệ thống (SR) hoặc các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) với >200 người tham gia.

Các bài báo chủ yếu

• Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược
• Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al; Ox-Col Poisoning Study collaborators. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:579-587. Toàn văn Tóm lược
• Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. Toàn văn Tóm lược
• Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning – a randomised controlled trial. PLoS Med. 2009;6:e1000104. Toàn văn Tóm lược

Case lâm sàng

Case

Bạn đang ở phòng cấp cứu tại một vùng quê khi người bố vội vàng mang đứa con 3 tuổi đến. Bạn nhanh chóng được biết là hai bố con đang ở trong nông trại của họ hàng, nơi người ta đang phun thuốc diệt bọ trong một nhà kho cũ. Cô bé có vẻ ổn, nhưng khi đang ở nông trại thì đau bụng dữ dội, ho, chảy nước dãi và nước mắt. Trên đường đi, đứa trẻ khó thở tăng dần và người bố thấy cô bé ỉa đùn và đái dầm.

1. Chẩn đoán thích hợp nhất là gì?

2. Làm thế nào để chẩn đoán?

Đáp án

Ngộ độ phosphate hữu cơ.

Tóm tắt: Một đứa trẻ 3 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, trong khi giúp bố phun thuốc diệt bọ, xuất hiện tăng tiết đờm dãi, chảy nước mắt, khó thở, và triệu chứng tiêu hóa.

• Chẩn đoán khả thi nhất: Ngộ độc phosphate hữu cơ
• Thiết lập chấn đoán: Trường hợp này nghi ngờ cao nên không trì hoãn điều trị; chẩn đoán xác định dựa vào giảm men pseudocholinesterase huyết tương và nồng độ cholinesterase hồng câu.
• Liệu pháp điều trị tốt nhất: Thải độc ra khỏi trẻ, điều trị hỗ trợ, dùng atropin hoặc pralidoxime.

Phân tích

Mục tiêu

1. Hiểu được triệu chứng cơ năng, thực thể và điều trị ngộ độ phosphate hữu cơ.
2. Làm quen với các phương pháp điều trị của các bệnh lý ngộ độc chất.

Xem xét

Đứa trẻ này là một minh chứng của ngộ độc phosphate hữu cơ, nguyên nhân hàng đău gây tử vong do ngộ độc không phải thuốc ở trẻ em. Cô bé bị phơi nhiễm trong lúc phun thuốc trừ sâu ở trong nhà kho vâ có nguy cơ tiếp tục hấp thu chất độc.

Chú ý: Với một số trẻ tiếp xúc với chất độc, cha mẹ có thể mang tới một đồ chứa chất độc. Với những trường hợp còn lại, hoặc là không có đồ chứa hoặc là triệu chứng không liên quan tới tiếp xúc độc chất. Trong tất cả các trường hợp, để chắn chắn chẩn đoán tai nạn ngộ độc, cần thăm khám và hỏi bệnh kĩ càng, cùng với chỉ số nghi ngờ cao ở trẻ nhỏ.

Tiếp cận

Định nghĩa

TRIỆU CHỨNG HỆ NICOTINIC: Tim (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp); cơ (rung giật cơ, yếu cơ, run); suy hô hấp do liệt cơ hoành; tăng huyết áp.

TRIỆU CHỨNG HỆ MUSCARINIC: Tiêu hóa (nôn, đại tiểu tiện không tự chủ); hô hấp (tăng tiết dịch phế quản, co thắt phế quản); tim (hạ huyết áp, nhịp tim chậm); tăng tiết nước dãi, nước mắt; co đồng tử.

Tiếp cận lâm sàng

Hàng nghìn trẻ bị ngộ độc mỗi năm với khoảng 90% tiếp xúc tại nhà. Một nửa số tai nạn xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi. Trẻ từ 6-12 tuổi ít có nguy cơ tiếp xúc hơn, và trẻ trên 12 tuổi thường cố tình tiếp xúc với chất độc. Tử vong do vô tình nhiễm độc đã hiếm gặp hơn kể từ khi có nhiều biện pháp được áp dụng, bao gồm việc đưa phòng ngừa chất độc như một phẫn của thăm khám trẻ khỏe mạnh, phát triển các trung tâm kiểm soát chất độc hại trong khu vực, bao bì chống trẻ em và cải thiện các xử trí y tế.

Ngộ độc phosphate hữu cơ có thể xảy ra do ngấm qua da, qua niêm mạc, do hít vào hoặc uống phải. Thường gặp trong thuốc trừ sâu như parathion, malathion và diazinon, phospho hữu cơ gắn không hồi phục với men cholinesterase của neuron và tế bào hồng cău, cũng như với men pseudocholinesterase của gan. Triệu chứng thường gặp là do không dừng được tác dụng của acetylcholine tại receptor.

Triệu chứng thực thể và cơ năng do dư thừa cholinergic thường được ghi nhớ bởi mnemonic “dumb bells” bao gồm:

D: diarrhea/defecation (tiêu chảy/đại tiện).

U: urination (tiểu).

M: miosis (co đồng tử).

B: brachycardia (nhịp chậm).

B: bronchorrhea (tăng tiết dịch phế quản).

E: emesis/excitation of muscles (nôn/kích thích cơ).

L: lacrimation (tăng tiết nước mắt).

S: salivation (tăng tiết nước bọt).

Ngoài triệu chứng hệ muscarinic và nicotinic, ảnh hưởng thần kinh trung ương còn ngủ gà, co giật và ngưng thở.

Xác nhận sự phơi nhiễm với chất độc bao gồm giảm nồng độ pseudocholinesterase huyết tương và nồng độ erythrocyte cholinesterase hồng cău, nhưng ít có sự tương quan giữa những nồng độ này với mức độ phơi nhiễm hoặc các triệu chứng quan sát được. Do đó, cần phải được duy trì để có thể chẩn đoán nhanh và chính xác sự tiếp xúc với hợp chất phosphate hữu cơ.

Điều trị bệnh nhân phơi nhiễm phospho hữu cơ bao gồm nhanh chóng loại bỏ chất độc bằng cách cởi bỏ quần áo và rửa sạch các bề mặt da. Với các trường hợp nuốt phải, rửa dạ dày hoặc than hoạt tính có thể được sử dụng nhưng những hợp chất này thường nhanh chóng bị hấp thu và tác dụng sau loại bỏ phần nào bị hạt chế. Xử trí ABC có thê được áp dụng: bảo vệ đường thở (Airway) (có thể cần đặt ống); duy trì hô hấp (Breathing) (có thể cần hút đờm dãi thường xuyên) và đảm bảo tuần hoàn thích hợp (Circulation).

Hai liệu pháp đặc biệt để ngăn cản sự ảnh hưởng của ngộ độc phospho hữu cơ bao gồm atropine và pralidoxime. Atropin hoạt động bằng cách gắn đối kháng lên thụ thể muscarinic; có thể căn phải sử dụng liều lớn, lặp lại và đôi khi liên tục. Thông thường, số lượng liều atropine tương ứng với mức độ phơi nhiễm và có thể giúp dự đoán thời gian điều trị. Pralidoxime là một hợp chất oxime tái hoạt hóa cholinesterase, thường sử dụng cho bệnh nhân có yếu cơ nặng, đặc biệt nếu bệnh nhân cần thở máy do yếu cơ.

Chú ý cẩn thận tới môi trường của một đứa trẻ có thể giúp phòng ngừa rất nhiều trường hợp ngộ độc chất. Tư vấn cha mẹ “cách ly chất độc” tại nhà là bước đầu tiên trong phòng ngừa ngừa. Các tài liệu dưới dạng video hoặc viết trên giấy đều có sẵn trên AAP, các cơ sở y tế của bang và khu vực, các trung tâm kiểm soat chất độc. Tất cả gia đình đều được dạy để làm quen với mạng lưới quốc gia về kiểm soát chất độc, liên lạc miễn phí qua 1- 800-222-1222.

Câu Hỏi Lượng Giá

Câu 1: Các trẻ học tại trường xây dựng vào năm 1951 có nguy cơ ngộ độc chất nào dưới đây?

1. Arsen
2. Amiăng
3. Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT)
4. Thủy ngân
5. Polychlorinated biphenyls (PCBs)

Câu 2: Một đứa trẻ 8 tuổi, chậm phát triển trí tuệ nuốt phải chất trong nhiệt kế thủy ngân. Có khả năng thấy triệu chứng nào dưới đây nhất?

1. Thất điều, loạn ngôn và dị cảm
2. Đau ngực và khó thở
3. Viêm miệng lợi, run và rối loạn tâm thần kinh
4. Không có triệu chứng
5. Xơ phổi

Câu 3: Một đứa trẻ 4 tuổi được tìm thấy bên cạnh 1 lọ thuốc trừ sâu chứa arsen. Triệu chứng nào dưới đây có khả năng xảy ra nhất?

1. Nhịp chậm với block độ 3
2. Táo bón
3. Viêm dạ dày ruột xuất huyết và thoát dịch ra khoang gian bào
4. Tăng phản xạ
5. Hạ thân nhiệt

Câu 4: Tiếp xúc với chất độc trong môi trường có thể có thể xảy ra theo nhiều cách. Cơ chế phơi nhiễm nào dưới đây có khả năng xảy ra nhất?

1. Tiếp xúc với ami-ăng từ các nguyên liệu mỹ thuật độc lại
2. Tiếp xúc với beryllium từ quần áo của bố mẹ
3. c. Nhiễm độc sắt từ khí thải xe cộ
4. Ngộ độc chì do nuốt phải mẩu bút chì
5. Phơi nhiễm với benzen qua bánh rau

Đáp Án

• Câu 1: B. Giữa 1947 và 1973, ami-ãng được dùng để phun trên trần nhà như chất chống hỏa hoạn. Sự xuống cấp sẽ giải phóng các vi sợi vào trong không khí. Trần nhà hoặc dán tường có thể bảo vệ chống lại các chất sinh ung thư này.
• Câu 2: D. Đứa trẻ trong câu hỏi này không có khả năng xuất hiện triệu chứng (lượng thủy ngân ít); nếu nuốt cấp tính một lượng lớn hơn có thể gây triệu chứng tiêu hóa. Nếu thủy ngân bay hơi, có thể gặp triệu chứng tiêu hóa, cùng với sốt, rét run, đau đầu, thay đổi thị lực, ho, đau ngực, có thể viêm phổi vô khuẩn và phù phổi. Tiếp xúc với các muối thủy ngân vô cơ (thuốc trừ sâu, chất khử trùng, chất cháy nổ, pin khô) có thể gây bỏng dạ dày thực quản, buồn nôn, nôn, đau bụng, nôn máu, tiêu máu, suy tuần hoàn hoặc tử vong. Thất điều, loạn ngôn và dị cảm được thấy trong ngộ độc metyl thủy ngân (tiếp xúc với cá bị nhiễm độc). Viêm miệng lợi, run tay chân và rối loạn tâm thần kinh gặp trong ngộ độc thủy ngân vô cơ mạn tính; thực vậy, cụm “nóng giận như những thợ làm mũ” bắt nguồn từ mối nguy hiểm nghề nghiệp của người lao động thời kì đầu công nghiệp khi tiếp xúc với hơi nước chứa thủy ngân trong quá trình làm mũ nỉ.
• Câu 3: C. Ngộ độc arsen cấp có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng và tiêu chảy. Thoát dịch ra khoảng gian bào và xuất huyết ruột có thể dẫn tới shock giảm thể tích. Triệu chứng tim mạch bao gồm nhịp nhanh thất (QT kéo dài) và suy tim sung huyết (CHF). Những bệnh nhân này có thể xuất hiện co giật, phù não, bệnh não và hôn mê. Ban đầu, bệnh nhân mất phản xạ gân sâu, liệt, dị cảm đau và suy hô hấp giống hội chứng Guillain-Barré. Cũng có thể gặp sốt, thiếu máu, rụng tóc từng mảng, viêm gan và suy thượng thận.
• Câu 4: B. Các hợp chất tan trong mỡ có thể di chuyển qua rau thai (trừ benzen). Quần áo của bố mẹ có thể lây truyền các hợp chất tiềm tăng nguy hiểm. Các vật phẩm mĩ thuật có thể không chứa ami-ãng. Khí thải từ xe cộ chứa nhiều chất gây ô nhiễm, trong đó có nhiều chất gây ung thư nhưng không thường gây ngộ độc sắt. “Chì” trong bút chì thực chất là than chì (carbon) và không chứa nguyên tố chì.

Đúc kết lâm sàng

• Ngộ độc hợp chất phospho hữu cơ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ngộ độc không do thuốc ở Mỹ.
• Mnenonic “dumb beels” liệt kê các triệu chứng cơ năng và thực thể của việc hoạt hóa cholinergic quá mức.
• Liệu pháp điều trị ngộ độc phospho hữu cơ bao gồm điều trị hỗ trợ và sử dụng atropin hoặc pralidoxime

Refences

1. Fortenberry JD, Mariscalco MM. General principles of poisoning management. In: McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD, eds. Oski’s Pediatrics: Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:747-754.
2. Rodgers GC, Condurache T, Reed MD, Bestic M, Gal p. Poisonings. In: Kleigman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed.
3. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2007:339-357.
4. Tenenbein M. Toxic ingestions and exposures. In: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, eds. Rudolph’s Pediatrics. 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003:354-379.

Tài liệu tham khảo

1. Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, et al. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health. 2007;7:357. Toàn văn Tóm lược
2. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, et al. 2015 annual report of the American Association of Poison Control Centers’ national poison data system (NPDS): 33rd annual report. Clin Toxicol (Phila). 2016;54:924-1109. Toàn văn Tóm lược
3. Lotti M, Moretto A. Organophosphate-induced delayed polyneuropathy. Toxicol Rev. 2005;24:37-49. Tóm lược
4. Ajdacic-Gross V, Weiss MG, Ring M, et al. Methods of suicide: international suicide patterns derived from the WHO mortality database. Bull World Health Organ. 2008;86:726-732. Toàn văn Tóm lược
5. Gajalakshmi V, Peto R. Suicide rates in rural Tamil Nadu, South India: verbal autopsy of 39 000 deaths in 1997-98. Int J Epidemiol. 2007;36:203-207. Toàn văn Tóm lược
6. Abeyasinghe R, Gunnell D. Psychological autopsy study of suicide in three rural and semi-rural districts of Sri Lanka. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2008;43:280-285. Tóm lược
7. Phillips MR, Yang G, Zhang Y, et al. Risk factors for suicide in China: a national case-control psychological autopsy study. Lancet. 2002;360:1728-1736. Tóm lược
8. Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, et al. Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychol Med. 2005;35:1467-1474. Tóm lược
9. Eddleston M, Buckley NA, Gunnell D, et al. Identification of strategies to prevent death after pesticide self poisoning using a Haddon matrix. Inj Prev. 2006;12:333-337. Tóm lược
10. Davies JO, Eddleston M, Buckley NA, et al. Predicting outcome in acute organophosphorus poisoning with a poison severity score or the Glasgow coma scale. QJM. 2008;101:371-379. Toàn văn Tóm lược
11. Eddleston M, Worek F, Eyer P, et al. Poisoning with the S-Alkyl organophosphorus insecticides profenofos and prothiofos. QJM. 2009;102:785-792. Toàn văn Tóm lược
12. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371:597-607. Toàn văn Tóm lược
13. Abedin MJ, Sayeed AA, Basher A, et al. Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh. J Med Toxicol. 2012;8:108-117. Tóm lược
14. Li Y, Tse ML, Gawarammana I, et al. Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2009;47:179-192. Tóm lược
15. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al; Ox-Col Poisoning Study collaborators. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:579-587. Toàn văn Tóm lược
16. Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. A study on comparative evaluation of add-on pralidoxime therapy over atropine in the management of organophosphorus poisoning in a tertiary care hospital. JK Science. 2011;13:65-69. Toàn văn
17. Banerjee I, Tripathi SK, Roy AS. Efficacy of pralidoxime in organophosphorus poisoning: revisiting the controversy in Indian setting. J Postgrad Med. 2014;60:27-30. Toàn văn Tóm lược
18. Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. Toàn văn Tóm lược
19. Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning – a randomised controlled trial. PLoS Med. 2009;6:e1000104. Toàn văn Tóm lược
20. Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2006;368:2136-2141. Tóm lược
21. Thiermann H, Zilker T, Eyer F, et al. Monitoring of neuromuscular transmission in organophosphate pesticide- poisoned patients. Toxicol Lett. 2009;191:297-304. Tóm lược
22. Konickx LA, Worek F, Jayamanne S, et al. Reactivation of plasma butyrylcholinesterase by pralidoxime chloride in patients poisoned by WHO class II toxicity organophosphorus insecticides. Toxicol Sci. 2013;136:274-283. Toàn văn Tóm lược
23. Roberts DM, Aaron CK. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. BMJ. 2007;334:629-634. Tóm lược
24. Perera PM, Jayamanna SF, Hettiarachchi R, et al. A phase II clinical trial to assess the safety of clonidine in acute organophosphorus pesticide poisoning. Trials. 2009;10:73. Tóm lược
25. Roberts DM, Buckley NA. Alkalinisation for organophosphorus pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD004897. Toàn văn Tóm lược

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

Nicholas Buckley, MD, FRACP

Professor of Clinical Pharmacology

Pharmacology Department, Sydney Medical School, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia CÔNG KHAI THÔNG TIN: NB declares that he has no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

Steven B. Bird, MD, FACEP

Assistant Professor of Emergency Medicine

Division of Medical Toxicology, University of Massachusetts Medical School, North Worcester, MA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: SBB declares that he has no competing interests.

Cynthia K. Aaron, MD, FACMT, FACEP

Program Director

Medical Toxicology, Regional Poison Center, Children’s Hospital of Michigan, Detroit, MI

CÔNG KHAI THÔNG TIN: CKA holds stock in Merck Pharmaceuticals and is a paid consultant for ToxEd. She was briefly a paid consultant for Lexi-Comp.

Kent R. Olson, MD

Professor Medical Director

San Francisco Division, California Poison Control System, San Francisco, CA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: KRO declares that he has no competing interests.

Ruben Thanacoody, MD, FRCP(Edin)

Consultant Physician and Clinical Toxicologist

National Poisons Information Service (Newcastle), Newcastle-upon-Tyne, UK CÔNG KHAI THÔNG TIN: RT declares that he has no competing interests.

Xem thêm:

Ngộ độc cacbon monoxit: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ