ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Để tải về bài viết ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH, mời bạn click vào link ở đây

Bản Dịch Của Bác Sĩ Trần Minh Thành- Khoa HSTC-CĐ

Một bệnh nhân nam 73 tuổi, hút thuốc 50 gói/ năm, tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được thở oxy tại nhà và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh nhân trực đưa đến khoa cấp cứu (ED) trong tình trạng khó thở. BS ghi nhận 1 tuần khó thở tiến triển khi gắng sức và ho ngày càng nhiều kèm theo đờm mủ. Anh ta phủ nhận tình trạng sốt, ớn lạnh, ho ra máu. khó thở kịch phát về đêm và phù 2 chi dưới. Anh ấy đã sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít vài lần mỗi ngày và đã tăng tốc độ dòng oxy bổ sung lên 4 lít/phút mà không có cải thiện đáng kể. Vào buổi sáng nhập viện, anh ấy khó thở, khó thở khi nghỉ ngơi. Thăm khám ghi nhận: không sốt, nhịp tim nhanh 110 nhịp/phút và tăng huyết áp lên đến 178/90 mmHg; Anh ta có tần số thở là 36 lần / phút và độ bão hòa oxy 85% với oxy cannula 4 lít phút. Một KHĐM được thực hiện trong khi thở oxy cho thấy: pH 7,24, pCO2 60 mmHg, PO2 55 mmHg. Trong thăm khám ghi nhận: anh ấy tỉnh táo, trong tình trạng đau nhẹ. sử dụng các cơ hô hấp phụ để hít vào và thở ra. Ngoài ra ghi nhận khắc đáng chú ý là nhịp tim nhanh, thở khò khè lan toả cuối kỳ thở ra hai bên và không có ran. X quang ngực cho thấy căng phồng phổi mà không có hình mờ khu trú.

CÂU HỎI

Phương pháp tiếp cận ngay lập tức với bệnh nhân suy hô hấp cấp tăng CO2 máu là gì?

TRẢ LỜI

Thông khí áp lực dương không xâm lấn.

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) là phương pháp hỗ trợ thông khí được ưa chuộng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp thứ phát sau đợt cấp COPD (AECOPD). Bệnh nhân này được điều trị với bilevel NIPPV với áp lực hít vào là 12 cmH2O và áp lực thở ra là 5 cmH20 với nồng độ oxy là 50% qua mặt nạ mũi miệng. Độ bão hòa oxy của anh ấy được duy trì từ 88 đến 92%. Anh ta được cho 500 mg azithromycin tiêm tĩnh mạch và 60 mg methylprednisolon tiêm tĩnh mạch. Trong vòng vài giờ, nhịp hô hấp của anh ấy đã giảm xuống còn 22 lần/phút và anh ấy có vẻ thoải mái với việc cải thiện trong khí máu động mạch của mình.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

CHẨN ĐOÁN VÀ TÁC ĐỘNG CỦA ĐỢT CẤP COPD

Lịch sử tự nhiên của COPD được nhấn mạnh bởi các giai đoạn giật cấp, trong đó bệnh nhân có các triệu chứng gia tăng và sử dụng nhiều nguồn lực chăm sóc sức khỏe hơn. Các triệu chứng phổ biến của AECOPD bao gồm tăng sản xuất đờm. ho và khó thở do tăng viêm đường thở, nút nhầy và bẫy khí [1, 2]. Các đợt cấp của COPD có liên quan đến tỷ lệ tử vong là 10% trong bệnh viện, 43% sau 1 năm và 50% trong 5 năm tiếp theo [3 5], Bản thân các đợt cấp có liên quan đến sự suy giảm từng bước chức năng phối và chất lượng cuộc sống giảm sút [6]. Các tác nhân thường được xác định nhất đối với AECOPD là vi rút đường hô hấp. đặc biệt là vi rút Rhinovirus, cũng như vi khuẩn gây bệnh và tiếp xúc với môi trường.

NIPPV

NIPPV được chỉ định trong trường hợp suy hô hấp cấp thứ phát sau đợt cấp COPD [7. 8]. Mục tiêu của NIPPV trong bối cảnh này là giảm công thở. cải thiện thông khí, điều chỉnh tình trạng tăng CO2 máu và ngăn ngừa việc đặt nội khí quản. NIPPV tránh được nhiều nguy cơ của thông khí xâm nhập (qua ống nội khí quản), bao gồm nguy cơ hít sặc, tụt huyết áp hoặc chấn thương khi soi thanh quan và đặt ống nội khí quản. Ngoái ra. NIPPV bảo vệ đường thở, có thế làm giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở và thường không cần dùng thuốc an thần. Độ bão hòa oxy mục tiêu trong đợt cấp COPD là 88 92%, có liên quan đến tỉ lệ tử vong thấp hơn so với hỗ trợ oxy không chuẩn độ [9].

NIPPV làm giảm tỷ lệ tử vong khi nhập viện trong đợt cấp COPD, thêm vào đó nó cũng giảm nhu cầu đặt nội khí quản và thời gian nằm viện [8, 10]. NIPPV cũng đã được chứng minh là làm giảm tần số hô hấp và cải thiện tình trạng nhiễm toan hô hấp [11] .

Các cài đặt điển hình cho NIPPV trong đợt cấp COPD là bilevel positive pressure support, với áp lực hít vào được đặt ở 8 -12 cmH2O và áp lực thở ra được đặt ở 3-5 cm H2O. Giao diện mặt nạ Oronasal (che miệng và mũi) thường được sử dụng do những lợi ích đã biết về thông số sinh lý và tính khả dụng rộng rãi. Nếu không được dung nạp, mặt nạ mũi hoặc đệm mũi có thể thoải mái hơn. với lưu ý rằng chúng thường có rò rỉ khí lớn hơn [12, 13]. Các giao diện mới hơn bao gồm các thiết bị Helmet có thể có thêm lợi ích, bao gồm sự thoải mái của bệnh nhân và khả năng uống trong khi được thông khí áp lực dương, nhưng không được sử dụng rộng rãi vào thời điểm này [14].

Các chi định và chống chỉ định tuyệt đối với NIPPV được liệt kê dưới đây. Bệnh não do suy hô hấp tăng CO2 không phải là chống chỉ định, nhưng cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên đi đảm bảo cải thiện tình trạng tri giác và tình trạng toan hô hấp trong những giờ đầu [15].

“Thất bại NIPPV” được mô tả tốt hơn với sự tiến triển hoặc thiếu cải thiện của suy hô hấp mặc dù đang NIPPV, thường dẫn đến thở máy xâm nhập (IMV) [16]. Khoảng 30% bệnh nhân AECOPD được điều trị bàng NIPPV thuộc loại này [17]. NIPPV thất bại có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong được báo cáo dao động từ 13,5% trong ICU đến 60,2% và cao hơn tỷ lệ tử vong của những người ban đầu được đưa vào IMV [17, 18].

THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

Thuốc giãn phế quản dạng hít là phương pháp điều trị chính trong đợt cấp COPD. Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (ví dụ, albuterol) đã được chứng minh là thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và đáng tin cậy. Không có sự khác biệt nào về hiệu quả giữa thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic dược cung cấp qua máy khi dừng hoặc bình xịt định liều (MDI) [19], mặc dù máy phun khí dung có thể được ưu tiên sử dụng nếu bệnh nhân suy hô hấp vả không thể tạo ra áp lực hít vào năm cần thiết để phân phối thuốc MDl tối ưu. Nair và cộng sự. không tìm thấy sự khác biệt về đáp ứng giãn phế quản tối đa giữa liều 2,5mg / 3mL và 5 mg / 3 mL albuterol khí dung trong đợt cấp COPD [20].

Thuốc kháng cholinergic dạng hít tác dụng ngẩn (ví dụ: ipratropium bromide) thường được sử dụng cùng với liệu pháp chủ vận beta dạng hít [7], Dữ liệu được trộn lẫn xem liệu sự kết hợp của thuốc kháng cholinergic và chất chủ vận beta có tạo ra giãn phế quán vượt quá mức đơn độc hay không [21,22].

Không khuyến cáo sử dụng tiêm tĩnh mạch methylxanthine hoặc thuốc chủ vận beta để điều trị đợt cấp COPD.

GLUCOCORTICOID

Tất cả bệnh nhân nhập viện điều trị AECOPD nên dùng glucocorticoid toàn thân. Liệu pháp này cải thiện chức năng phổi, giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị, cải thiện các triệu chứng và giảm thời gian lưu trú [23, 24]. Một đánh giá có hệ thống đã thiết lập rằng mười bệnh nhân sẽ cần dược điều trị bằng corticosteroid toàn thân để ngăn ngừa một lần điều trị thất bại [25]. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch không có lợi thế hơn liệu pháp uống, trừ khi bệnh nhân không thể dung nạp thuốc uống [26, 27]. Nên ngừng uống steroid sau 5 ngày nếu bệnh nhân đã cải thiện vẽ mặt lâm sàng.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng duy nhất, liệu trình prednisone đường uống kéo dài 5 ngày trong AECOPD cho thấy hiệu quả không thua kém so với liệu trình 14 ngày [28].

Liều lượng lý lường của corticosteroid trong đợt cấp COPD vẫn chưa được biết rõ. Các hướng dẫn GOLD khuyến cáo liều tương đương 40 mg prednisone một lần mỗi ngày [7]. Các chiến lược liều dùng đã được công bố từ 40 mg prednisone một lần mỗi ngày đến 125mg methylprednisolone đến bốn lần một ngày [7, 27,29]. Steroid toàn thân, đặc biệt ở liều cao hơn, có liên quan đến tăng đường huyết [30].

KHÁNG SINH

Mặc dù không phải tất cả các đợt cấp COPD đều do vi khuẩn gây bệnh, nhưng kháng sinh được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân có đợt cấp từ trung bình đến nặng, bao gồm tất cả các bệnh nhân cần nhập viện [7]. Thuốc kháng sinh đã được chứng minh là làm giảm thất bại điều trị trong các đợt cấp nặng [31].

Một số nỗ lực đã được thực hiện để xác định các nhóm phụ có thể được hưởng lợi từ kháng sinh: ví dụ, những bệnh nhân có đờm mủ, tăng protein phản ứng c (CRP) hoặc procalcitonin. Đờm mủ có thể liên quan đến nhiễm vi khuẩn, nhưng lợi ích lâm sàng của kháng sinh chưa được xác định một cách khá quan ở nhóm này [32, 33]. Clark và cộng sự. cho thấy CRP tăng cao không phân biệt một cách đáng tin cậy giữa các bệnh nhiễm trùng do vi rút và vi khuẩn nên không có ích trong việc hướng dẫn quyết định sử dụng kháng sinh [34]. Procalcitonin là một dấu ấn sinh học đầy hứa hẹn, có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn và vi rút [35]. Sử dụng kháng sinh có hướng dẫn của procalcitonin có kết quả tương tự nhưng ít sử dụng kháng sinh hơn trong AECOPD [35] Tuy nhiên, dữ liệu gần đây bao gồm bệnh nhân bị viêm phổi hoặc AECOPD là không thể lặp lại phát hiện này [36].

Sự lựa chọn kháng sinh cho đợt cấp COPD phái phản ánh kháng sinh đồ tụi chờ và mô hình kháng thuốc. Thời gian điển hình là 5 ngày [7], có hiệu quả điều trị tương tự với liệu trình 7 và 10 ngày [37].

CAI THUỐC LÁ

Mặc dù không phải là phương pháp điều trị đợt cấp. việc cai thuốc lá cần được chú ý ở những bệnh nhân hút thuốc lá và đến cơ sở chăm sóc sức khỏe có các triệu chứng cấp tính. Cai thuốc lá có thể làm giảm 1/3 lần xuất đợt cấp COPD [5].

Một số liệu pháp hiệu quả có sẵn có thể thúc đẩy việc kiêng hút thuốc kéo dài, mặc dù vậy sự kết hợp giữa dược trị liệu với điều chỉnh hành vi là có bằng chứng mạnh mẽ nhất [38].

ĐƯỜNG VIỀN BẰNG CHỨNG

LOẠI BỎ CARBON DIOXIDE NGOÀI CƠ THỂ

Loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO2R) đề cập đến việc loại bỏ carbon dioxide (CO2) khỏi máu thông qua thiết bị trao đổi khí ngoài cơ thể. Quá trình này, được khám phá ban đầu cho hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), có thể là một phần của quá trình oxy hóa màng ngoài cơ thể qua tĩnh mạch (VV) thông thường (ECMO) hoặc ECMO qua động mạch (AV) [39], Tuy nhiên, gần đây, các vòng mạch lưu lượng thấp hơn chỉ 0,3-1 L/phút là được đề xuất cho mục đích loại bỏ CO2, đặc biệt trong AECOPD để bổ sung NIPPV và ngăn ngừa nhu cầu đặt nội khí quản [39, 40]. Một phân tích hồi cứu so sánh 21 bệnh nhân COPD không cái thiện với N1PPV và sau đó được đặt nội khí quản với 21 bệnh nhân được điều trị bằng thiết bị hỗ trợ phối ngoài cơ thể [PECLA]. Không có sự khác biệt nào được ghi nhận trong ICU hoặc thời gian nằm viện, mặc dù những người được điều trị bằng PECLA đã giảm PCO2, cải thiện pH và không cần dùng thuốc an thần, cho phép họ ăn, tập thể dục và giao tiếp [41].

Những tác giả khác đã đánh giá ECCO2R như một công cụ để tạo điều kiện rút nội khí quản ở bệnh nhân AECOPD với một số thành công, mặc dù với số lượng rất nhỏ; n = 5 và n = 20, tương ứng [42, 43]. Các nghiên cứu nhóm khác đã được công bố với những lợi ích tương tự, nhưng đã báo cáo các biến chứng chảy máu đáng kể [44, 45]. Một nghiên cứu tổng hợp gần đây kết luận rằng ECCO2R đối với AECOPD vẫn còn đang thử nghiệm, ghi nhận cả lợi ích tiềm năng nhưng cũng có nguy cơ biến chứng nghiêm trọng [46]. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên tiềm năng nào về chủ đề này đã được công bố, mặc dù một số thứ nghiệm đang được tiến hành [40].

AECOPD VÀ HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH

Tỷ lệ thuyên tắc phổi (PE) cao trong bối cảnh AECOPD không rõ, dao động từ 16-25% [47-49]. Một đánh giá hệ thống gần đây bao gồm 880 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 16,1 %, với phần lớn các cục máu đông nằm ở các động mạch gần chứ không phải ớ các động mạch nhánh hạ phân thùy [49]. Trong phân tích này, bệnh nhân PE và AECOPD có thời gian nằm viện lâu hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.

Mối liên hệ cơ học giữa AECOPD và bệnh huyết khối tắc mạch vẫn chưa rõ ràng tại thời điểm này, và không có mối liên hệ nhân quả nào được thiết lập giữa PE và AECOPD. Các bác sĩ lâm sàng nên duy trì mức độ cảnh giác cao đối với bệnh huyết khối tắc mạch khi chăm sóc bệnh nhân AECOPD vì mối liên quan dã biệt và ý nghĩa đối với việc xử trí, đặc biệt là nhu cầu kháng đông.

NGUỒN THAM KHẢO

1. Wedzicha JA. Svemungal TAR. COPD exacerbations: de lining Lheir cause and prevail ion. Lancet. 2(Ml7,37O<Q5gQ>:7^6 96.
2. Amhomsen NR. Miinfreda J, Warren CP. Hersh field ES. I larding CiK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations ur chronic obsiniciivc pulmonary disease. Ann Jniern Med. 1987;I()6<2);196 204,
3. Iloogendcom M, Koogcnveen RT. Ru I ten* van Mol ken Mi*. Vcstho J. Fcenstra TL. Clise fatality o f COPD exacerbations: a mcta-analysis and statistical modelling approach. Eur Rcspir J. 2011:37(31:508 15.
4. Miillerovti It. Maselli DJ. Locantorc N. Vcstho i. Hurst JR. Wcdzicha JA, cl al. Hospitalized exacerbations o f COl’D: risk factors and outcomes in the ECLIPSE cohort. Chest. 201$; 147(41:999 1007.
5. Stoller IK. Clinical practice. Acute exacerbations o f chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2002;346(I3):988 94.
6. Sccmtingal TA. Donaldson GC. Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ. Wcdzicha JA. Effect o f exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ain J Respir Crit Care Med. I998;IS7($ Pl l):1418-22.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention o f Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2018:201« Report.
8. Wcdzicba JA. Calvcrlcy PMA, Albert RK. cl al. Prevention of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Rcspir J. 2017:50:1 — 12.1602265 https: //doi. urgf 10.1183/13993003.02265-2016.
9. Austin MA. Wills KE. Blizzard L. Walters Ell. Wood-Baker R. Effect o f high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010:341×5462.
10. Brochard L. Mancebo J, Wysocki M. Lofaso F, Conti G. Rauss A. Ct al. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995:333113 ):817-22.
11. Lightowlcr JV, Wedzicha JA. Elliott MW, Ram FSF. Non-invasivc positive pressure ventilation Io treat respiratory failure resulting from exacerbations o f chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003:326(73X21:185.
12. Navalesi p. Panfulla F, Frigcrio p. Grcgorclti C< Nava s. Physiologic evaluation o f nonin vast VC mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med. 20(10:28(61:1785 90.
13. Girault c . Uriel A. Benichou J, H cl lot MF, Dachnioui F, ‘famton F. Ct al. Interface strategy during nonin vast vc positive pressure ventilation for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med. 2009:3711):124 31
14. Nava 8, Navalcsi p, Grcgorctti c . Interfaces and humidification for nonin vast VC mechanical ventilation. Resptr Cure. 2009;54(l ):7I 84.
15. Anion A. Gut’ll R. Gomez J, Serrano J, Castellano A, Carrasco JL, Ct al. Predicting the result o f noninvasive ventilation in severe acute exacerbations o f palicuts with chronic airflow limitation. Chest. 2000:117(3 ):R28 33.
16. Conti G. Antonelli M, Navalcsi p. Rocco M. Butt M. Spadelta G, cl al. Noninvasivc vs. conventional mechanical ventilation 111 patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure o f medical treatment in the ward: <1 randomized trial. Intensive Care Med. 2002:28(121:1701-7.
17. Confalonicri M. Garun G. Caltaruzzu MS. Osborn JF, Antonelli M. Conti G. et al. A chart o f failure risk for non invasive ventilation in patients with COP I) exacerbation Fur Rcspir J. 2005:25(2):348 55.
18. Stefan MS. Nathanson Bl I. Higgins TL. Steingrub JS. Lagu T. Rolhbcrg MB, Ct al. Comparative effectiveness of non invasive and invasive ventilation in critically ill patients with acute exacerbation o f chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. 2015:43(7): 1386 94.
19. van Golfen WH. Douma WR. Slcbos DJ, Kerstjens HA. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2OI6;(8):CD0l 1826.
20. Nair s. Thomas E. Pearson SB. Henry MT. A randomized controlled triul to assess the optima I dose and effect P age 9 o f nebulized albuterol in acute exacerbations of COPD. Chest. 2005:128(1 ):48 54.
21. Cydulka RK, Emcrmtin CL. Effects o f combined treatment with glycopyrrolate and albuterol in acute exacerbation o f chronic obstructive pulmonary disease Ann Emerg Med. I995;25(4):47O 3.
22. O’Driscoll BR. Taylor RJ, Horsley MG. Chambers DK. Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet (London. England). 1989:1(8652): 1418-20.
23. Niewoehner DE. Erbland ML. Deupree RII. Collins D. Gross NJ, Light RW. Ct al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department o f Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999:340(25):! 94] 7.
24. Aaron SI). Vundemheen KL, Hebert p. Dales R. Sticll IG. Ahuja J. cl al. Outpatient oral prednisone after emergency treatment o f chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2OO3:348(26):2618-25.
25. Walters JAE, Gibson K i. Wood- Baker R. Hannay M, Walters Ell. Systemic corticosteroids Cor acme exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009; ]
26. de Jong YP, Uil SM. Grotjuhnn IIP. Poslmu DS. Kcrsljcns HA, van den Berg JW. Oral or IV prednisolone in the treatment oi’ COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007; 132(61:1741 7.
27. Lindciiaucr PK. Pekow PS. Lahti MC, Lee Y. Benjamin EM, Rolliberg MB Association o f corticosteroid dose and route o f administration with risk o f treatment failure in acute exacerbation o f chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2OIO:3O3(23):2359 67.
28. Lcuppi JD, Schuetz p. Bingisser R. Bodmer M, Bricl M. Drescher T. et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations o f chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013:309(2 0:2223-3].
29. Bonilla Arcos D. Krishnan JA. Vatidivier RW. Scvransky JE. Chccklcy w , Kiser TH. Ct al. High-dose versos low-dose systemic steroids in the treatment o f acute exacerbations o f chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. Chronic Obsir Pulm Dis. 20l6;3(2):580 8.
30. Woods JA. Wheeler JS. Finch CK, Pinner NA. Curticostcroids in the treatment o f acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. I nt J Citron Obstruct Pulman Dis. 2014:9:421-30.
31. Vollenwcidcr DJ. Janet! ll.Slcurer- Slcy CA. Garcia-Aynicrich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012:12:CD010257.
32. Mirnvilllcs M. Krucsmann F, lluverstock D. Perroncel R. Choudhri SH. Arvis p Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J. 2012:39(61:1354 60.
33. Slock Icy R A. O’ Brien c . Pye A. 111II SL. Relationship o f sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations o f COPD. Chest. 2000; 117(61:1638-45.
34. Clark TW. Medina MJ. Batham s. Curran MD. Purmar s, Nicholson KG. C-reaclivc protein level and microbial aetiology in patients hospitalised with acute exacerbation o f COPD. Eur Rcspir J. 2015;45( 11:76-86.
35. Stolz D. Christ-Crain M, Bingisser R, Lcuppi J, Miedinger D, Muller c , et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalc itun in-guidance with standard therapy. Chest. 20 0 7 J 3 I(I):9 19.
36. Huang D f. Yealy DM . Filbin MR, Brown AM. Chang CH. Doi Y. Ct al. Procalciton ill-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl Ì Med. 20IR;379(3):236-49.
37. l-‘alagas ME. Avgeri so , Multhaiou DK. Diniopoutos G, Stempos It Short- versus long-dural ion antimicrobial treatment lor exacerbations of chronic bronchitis a mcta-analysis. J Antimicroh Chcmothcr. 2008;62(3):442 50.
38. an Eerd EA, van dvr Meer RM. van Schayck ()C, Kolz D. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2()I6;(8):CDOI0744.
39. Morelli A. Del Surbu L. Pesenti A. Ranieri VM . Fan E. Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R) tn patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2(J17;43(4):519 30.
40. Peltenuzzo T, Fan E, Del Sortto L. Extracorporeal carbon dioxide removal in acule exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Transl Med. 2018;6(2):31.