Điều trị bệnh nhân COVID-19 nhập viện

Tác giả: Đồng Phú Khiêm, Nguyễn Thị Ngọc, Nguyễn Phương Mai, Nguyễn Lân Hiếu

Bài viết ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN COVID-19 NHẬP VIỆN được trích trong chương 4 sách Chẩn đoán và điều trị COVID-19, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CHUNG

1.1. Lựa chọn các liệu pháp điều trị cần dựa trên giai đoạn, mức độ nặng của bệnh

Trong giai đoạn sớm khi vi rút nhân chia (thường từ 1-10 ngày từ khi có triệu chứng), lựa chọn các liệu pháp điều trị có tác động ức chế vi rút. Sau khoảng thời gian này, liệu pháp ức chế vi rút ít hiệu quả.

Ở giai đoạn có rối loạn miễn dịch (thường từ ngày thứ 8 từ khi có triệu chứng; tuy nhiên, có trường hợp rối loạn miễn dịch xảy ra sớm hơn) các liệu pháp tác động vào miễn dịch như corticosteroid hay ức chế IL-6 là có lợi. Dùng các liệu pháp này trước khi có bằng chứng tổn thương phổi trên lâm sàng không những không có lợi mà còn có hại.

1.2. Dùng sớm các liệu pháp điều trị phù hợp để ngăn ngừa chuyển nặng

Dùng sớm corticosteroid ở giai đoạn có rối loạn miễn dịch; thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác (Ví dụ ức chế IL-6) hoặc tăng liều corticosteroid (pulse) nếu cần khi có dấu hiệu xấu đi trên lâm sàng. Biến chứng nguy hiểm thường gặp nhất trong COVID-19 là huyết khối động mạch phổi – vì vậy cần dùng thuốc chống đông sớm và liều hợp lý để kiểm soát tình trạng tăng đông và ngăn ngừa biến chứng này.

1.3. Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp

Nhận biết sớm các dấu hiệu nguy cơ (chưa tiêm vắc xin, người già có bệnh nền, phụ nữ có thai, suy giảm miễn dịch). Theo dõi sát diễn tiến bệnh của từng bệnh nhân, đặc biệt chú ý đến nhu cầu hỗ trợ hô hấp và các biến chứng khác (ví dụ: huyết khối, tràn khí, suy thận cấp, rối loạn đường huyết,…) để xử lý kịp thời.

2. TỔNG QUAN CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ COVID-19

Các liệu pháp điều trị COVID-19 được chia thành 2 nhóm gồm các liệu pháp điều trị đặc hiệu và các liệu pháp điều trị hỗ trợ.

(Xem thêm CHƯƠNG 7: THUỐC VÀ CHẾ PHẨM ĐIỀU TRỊ COVID-19)

2.1. Các liệu pháp điều trị đặc hiệu

Là các liệu pháp điều trị nhằm ức chế sự xâm nhập, sao chép và hoạt động của vi rút để hạn chế khả năng gây bệnh nặng của vi rút hoặc các liệu pháp tác động ngăn ngừa, cải thiện tình trạng bệnh nặng theo cơ chế bệnh sinh.

2.1.1. Các liệu pháp ức chế vi rút

a. Thuốc kháng vi rút

Trong vòng 10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng: Đây là giai đoạn vi rút hoạt động, tải lượng vi rút thường còn cao. Cho đến nay đã có nhiều bằng chứng khoa học cho thấy việc sử dụng các liệu pháp có tác dụng ức chế vi rút ở giai đoạn này có thể làm giảm nguy cơ tiến triển nặng ở nhóm những bệnh nhân có nguy cơ, vì vậy liệu pháp ức chế vi rút đã được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và nhiều hiệp hội y khoa trên thế giới khuyến cáo nên dùng cho bệnh nhân trong giai đoạn này.

REMDESIVIR

Remdesivir là tiền chất nucleotide adenosine được chuyển hóa thành nucleoside triphosphate cạnh tranh với ATP dẫn đến kết thúc sớm quá trình sao chép RNA của vi rút. Remdesivir triphosphate cũng có thể ức chế sự tổng hợp RNA của vi rút thông qua sự kết hợp vào khuôn mẫu RNA của vi rút. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng remdesivir có hiệu quả trong việc rút ngắn thời gian hồi phục của các bệnh nhân COVID-19, tuy nhiên không giảm nguy cơ tử vong.

Chỉ định

• Người bệnh điều trị nội trú có suy hô hấp phải thở oxy, liệu pháp oxy thông qua ống thông mũi dòng cao (HFNC), thông khí không xâm nhập (NIV), sử dụng trong vòng 10 ngày từ khi khởi phát bệnh.
• Ưu tiên nhóm nguy cơ cao: người ≥ 65 tuổi, người có bệnh nền, chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥
• Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập, Với các trường hợp được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình.

Chống chỉ định

• Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc.
• Suy chức năng đa cơ quan nặng, mức lọc cầu thận (eGFR) < 30 mL/ phút, tăng enzym gan ALT > 5 lần ngưỡng bình thường trên (ULN).

Liều lượng

• Người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi, cân nặng > 40 kg: Ngày đầu tiên 200 mg/lần/ngày tiếp theo 100 mg/lần/ngày truyền tĩnh mạch trong vòng 30-120 phút.
• Trẻ em < 12 tuổi, cân nặng từ 3,5 đến 40 kg: Ngày đầu tiên 5 mg/kg/lần/ ngày, tiếp theo 2,5 mg/kg/lần/ngày.
• Trẻ em < 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: giống liều của người lớn.
• Người suy giảm chức năng thận: MLCT ≥ 30 mL/phút, không cần chỉnh liều.

Thời gian điều trị

• 5 ngày: nghiên cứu đã cho thấy những bệnh nhân theo liệu trình 10 ngày không có cải thiện hơn trên lâm sàng so với những bệnh nhân dùng liệu trình 5 ngày.
• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân giảm miễn dịch, có thể cân nhắc điều trị remdesivir kéo dài đến 10 ngày.

Thận trọng

• Không khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ có thai, cho con bú trừ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ.
• Khuyến cáo xét nghiệm ALT và PT trước khi chỉ định. Ngừng remdesivir khi ALT tăng > 10 lần so với trước sử dụng, hoặc tăng ALT kèm tổn thương chức năng gan trên lâm sàng, cận lâm sàng.
• Có thể gặp nhịp chậm xoang hoặc các phản ứng quá mẫn → Truyền chậm trong 120 phút để hạn chế tác dụng không mong muốn.
• Chloroquine, hydrocloroquine, chất cảm ứng CYP3A4 làm giảm tác dụng của remdesivir: tránh kết hợp thuốc.

MOLNUPIRAVIR

Molnupiravir là tiền chất isopropylester của chất tương tự nucleoside β- D – N 4 – hydroxycytidine (NHC) xâm nhập vào tế bào chuyển đổi thành NHC triphosphat (MTP), được sử dụng làm chất nền thay vì cytidine triphosphate (CTP) hoặc uridine triphosphate (UTP) dẫn đến các sản phẩm RNA đột biến. Molnupiravir ức chế sự nhân lên của SARS-CoV-2 trong mô phổi, ngăn chặn sự lây truyền và làm giảm nồng độ RNA SARS-CoV-2.

Chỉ định

Molnupiravir đang được tiến hành thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III tại 1 số nước như Hoa Kỳ, Ấn Độ. Tại Việt Nam, thuốc được sử dụng theo chương trình can thiệp cộng đồng có kiểm soát của Bộ Y tế dùng cho bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ.

Chống chỉ định

• Phụ nữ có thai, cho con bú.
• Viêm gan siêu vi cấp, suy gan, suy thận.
• Viêm tụy cấp hoặc mạn.

Liều lượng: 800 mg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày.

Thận trọng: Ngừng thuốc kháng vi rút khi có chỉ định dùng thuốc kháng viêm, chống đông.

FAVIPIRAVIR

Là chất tương tự nucleotide gắn với RpRd của vi rút, gây ức chế sự phiên mã RNA.

Favipiravir giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng bệnh nhân COVID-19, tuy nhiên hiện còn thiếu các bằng chứng lâm sàng.

Chỉ định: Bệnh nhân COVID-19 mức độ nhẹ.

Chống chỉ định

• < 18 tuổi
• Phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch có thai. Phụ nữ cho con bú.
• Suy gan nặng, suy thận nặng.

Liều dùng: 1600 mg/12 giờ x 1 ngày và 600 mg/12 giờ. Thời gian điều trị: 7-14 ngày.

Thận trọng: rối loạn tâm thần, tăng acid uric và làm nặng thêm bệnh gout.

b. Kháng thể đơn dòng

CASIRIVIMAB + IMDEVIMAB

Casirivimab và imdevimab là các kháng thể đơn dòng tái tổ hợp của người (IgG1κ và IgG1λ) đối với protein đột biến của SARS-CoV-2. Casirivimab và imdevimab liên kết với các biểu mô vùng liên kết thụ thể ngăn chặn gắn vi rút vào thụ thể ACE2 ở người.

Chỉ định

• Người lớn và trẻ em (≥ 12 tuổi và ≥ 40 kg) mắc COVID-19 mức độ nhẹ, vừa hoặc những người có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng.
• Dự phòng sau phơi nhiễm COVID-19 ở những người có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng:
  • Những người không được tiêm chủng đầy đủ hoặc những người không có đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm vắc xin và tiếp xúc với cá nhân bị nhiễm SARS-CoV-2.
  • Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm không phải là một biện pháp thay thế cho vắc
  • Không sử dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm.

Chống chỉ định: Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

Liều lượng

• Điều trị bệnh nhân COVID-19 nhẹ, vừa: Tiêm tĩnh mạch (ưu tiên), tiêm dưới da (thay thế): Casirivimab 600mg và imdevimab 600mg liều duy nhất.
• Dự phòng sau phơi nhiễm: Tiêm dưới da Casirivimab 600mg và im- devimab 600mg liều duy nhất. Có thể lặp lại casirivimab 300mg và im- devimab 300mg 4 tuần/lần nếu tiếp tục phơi nhiễm.
• Suy gan, suy thận: Không có khuyến cáo điều chỉnh liều.

SOTROVIMAB

Sotrovimab là một kháng thể đơn dòng IgG1k của người tái tổ hợp liên kết với epitope được bảo tồn trên vùng liên kết của thụ thể protein đột biến của SARS-CoV-2. Sotrovimab ức chế một bước không xác định xảy ra sau khi gắn vi rút và trước khi hợp nhất giữa vi rút và màng tế bào.

Chỉ định: Người lớn và trẻ em (≥ 12 tuổi và ≥ 40 kg) mắc COVID-19 mức độ nhẹ, vừa hoặc những người có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng.

Chống chỉ định: Không.

Liều lượng:

• 500 mg liều duy nhất, truyền tĩnh mạch > 30 phút.
• Không có khuyến cáo điều chỉnh liều lượng ở bệnh nhân suy thận, suy gan.

BAMLANIVIMAB VÀ ETESEVIMAB:

Bamlanivimab và etesevimab là kháng thể đơn dòng vô hiệu hóa tái tổ hợp IgG1k của người đối với protein đột biến của SARS-CoV-2. Chúng liên kết với các thụ thể khác nhau do đó ngăn chặn sự gắn protein đột biến vào thụ thể ACE2 của con người.

Chỉ định: Điều trị bệnh nhân COVID-19 nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân người lớn và trẻ em (≥12 tuổi và ≥ 40 kg) hoặc những người có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng.

Liều lượng:

• Bamlanivimab 700 mg và etesevimab 1,4 g liều duy nhất càng sớm càng tốt sau khi xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính và trong vòng 10 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng
• Không có khuyến cáo điều chỉnh liều lượng trên bệnh nhân suy thận, suy gan

Lưu ý:

• Nhóm kháng thể đơn dòng được chứng minh có hiệu quả trong giai đoạn sớm của bệnh ưu tiên sử dụng trong vòng 10 ngày từ ngày khởi phát triệu chứng.
• Nhóm kháng thể đơn dòng có thể làm giảm hiệu quả của vắc xin COVID-19 (Adenovirus Vector, vi rút bất hoạt) và thuốc phòng ngừa COVID-19 (mRNA)

→ Xử trí: Hoãn tiêm vắc xin ≥ 90 ngày sau khi điều trị bằng các sản phẩm kháng thể đơn dòng.

c. Liệu pháp truyền huyết tương người khỏi

Huyết tương người khỏi có thể cung cấp miễn dịch thụ động dưới dạng kháng thể trung hòa chống lại mầm bệnh. Các kháng thể liên kết với vi rút có thể làm giảm sự xâm nhập của vi rút vào tế bào và tăng cường sự thanh thải vi rút thông qua quá trình thực bào hoặc quá trình gây độc tế bào phụ thuộc vào kháng thể. Cung cấp các kháng thể có khả năng ngăn ngừa bệnh hoặc rút ngắn thời gian hoặc mức độ nghiêm trọng để ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng.

Khi tình trạng nhiễm trùng đã tiến triển đến mức gây tổn thương cơ quan thì vai trò của huyết tương người khỏi chưa rõ ràng. Do đó cần thận trọng trong quyết định lựa chọn liệu pháp này theo cá thể hóa bệnh nhân và cân nhắc lợi ích nguy cơ khi sử dụng.

Chỉ định

• Giai đoạn đầu của bệnh và/hoặc bị suy giảm khả năng miễn dịch dịch thể.
• Không khuyến cáo cho bệnh nhân COVID-19 thở máy.
• Huyết tương người khỏi cũng đang được đánh giá ở các quần thể bệnh nhân ngoại trú với COVID-19 không nặng và như một biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm.

Tiêu chuẩn người hiến tặng

• Tuổi 18-55 và trọng lượng ≥ 50 kg.
• Nồng độ protein toàn toàn phần ≥ 65 g/l.
• Sau khi hết các triệu chứng và kết quả PCR SARS-CoV-2 âm tính ≥14 ngày.

Liều lượng

• Liều tối ưu: Chưa được thống nhất, phụ thuộc vào nồng độ kháng thể. Liều thông thường 1-2 đơn vị (200-250 ml/đơn vị). Liều cho trẻ em dựa trên trọng lượng cơ thể.
• Lặp lại liều: Không có dữ liệu để xác định liều lặp lại là có hiệu quả.

Thận trọng

• Phản ứng truyền máu: phản ứng phản vệ, tán huyết, quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu, chấn thương phổi cấp tính (TRALI), tăng nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu.
• Tăng cường phụ thuộc vào kháng thể: Hiện tượng các kháng thể chống lại mầm bệnh đang lây nhiễm làm tăng sự hấp thu vi rút của các tế bào làm trầm trọng thêm mức độ nghiêm trọng của bệnh.
• Việc sử dụng huyết tương có chứa kháng thể chống lại SARS-CoV-2 có thể cản trở khả năng nhận biết và tạo kháng thể của hệ thống miễn dịch làm giảm hiệu quả của vắc

2.1.2. Các liệu pháp tác động đến rối loạn miễn dịch

Phản ứng viêm quá mức thường xảy ra ở tuần thứ hai từ ngày khởi phát triệu chứng và là nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng bệnh nặng của bệnh nhân COVID-19. Nhiều liệu pháp ức chế và điều hòa miễn dịch đã được nghiên cứu sử dụng trong điều trị COVID-19 – trong đó hai nhóm thuốc có bằng chứng khoa học mạnh nhất là corticosteroid và thuốc ức chế IL-6. Các thuốc này được khuyến cáo dùng sớm ngay khi có chỉ định để giảm nguy cơ chuyển nặng của bệnh nhân và giảm tỷ lệ tử vong.

a. Corticosteroid

Quá trình viêm, tổng hợp các chất trung gian gây viêm làm tăng nồng độ các cytokine có liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân COVID-19. Corticosteroid ức chế tất cả các giai đoạn viêm, ức chế sự tổng hợp của các chất trung gian gây viêm, giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân COVID-19 nặng, nguy kịch.

Hiệu quả tối đa của corticosteroid là ở giai đoạn viêm mạnh. Corticosteroid được khuyến cáo cần dùng sớm ngay khi bệnh nhân có suy hô hấp: SpO2 <94% (hoặc SpO2 mục tiêu) khi thở khí trời và cần đến liệu pháp oxy. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị khi sử dụng các loại thuốc corticosteroid khác nhau tuy nhiên dexamethasone là thuốc được WHO và nhiều nước khuyến cáo là thuốc ưu tiên được lựa chọn. Hiện nay liều khởi đầu được WHO và nhiều hướng dẫn điều trị khuyến cáo là liều dexamethasone 6mg/ngày hoặc các corticosteroid khác với liều tương đương. Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.

Tuy chưa có nghiên cứu cụ thể về corticosteroid liều tăng cường, nhiều phác đồ điều trị trên thế giới có khuyến cáo dùng liệu pháp methylprednisolone liều cao trong 2 tuần đầu tiên khi có dấu hiệu tiến triển nặng để ức chế tối đa phản ứng viêm. Tuy nhiên liều dùng là vấn đề đang cần được tiếp tục nghiên cứu ở bệnh nhân COVID-19 và nên được cá thể hóa theo đáp ứng của bệnh nhân.

Vai trò của corticosteroid ở giai đoạn muộn của bệnh (tuần thứ 3 từ khởi phát triệu chứng) là không rõ ràng do ở giai đoạn này, phản ứng viêm đã giảm và tổn thương phổi chủ yếu là do hình thành xơ phổi. Việc kéo dài liệu trình corticosteroid tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và rối loạn chuyển hóa, nội tiết.

Chỉ định

• Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ nặng hoặc nguy kịch.
• Hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em liên quan tới COVID-19 (MIS-C): Xem CHƯƠNG 5 – ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM.

Thuốc và liều lượng

• Liều khởi đầu
  • Chỉ định: SpO2 < 94% khi thở khí trời & cần đến liệu pháp oxy
  • Dexamethasone 6 mg/ngày x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);
  • Hoặc methylprednisolone 16 mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.
• Liều tăng cường khi có dấu hiệu chuyển nặng:
  • Chỉ định: lâm sàng chuyển nặng dù đã dùng liều khởi đầu của corticosteroid, cần liệu pháp oxy cao (FiO2 > 60%), có dấu hiệu viêm phổi tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh, và không dùng được thuốc ức chế IL-6 (do có chống chỉ định hoặc không có thuốc).
  • Dexamethasone 12-20 mg/ngày (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) hoặc methylprednisolone 60-100 mg/ngày tiêm tĩnh mạch
  • Đánh giá lại sau 2 ngày
    • Nếu có diễn tiến tốt, tiếp tục đủ 5 ngày sau đó giảm về liều khởi đầu
    • Nếu không đáp ứng, tăng lên liều pulse

• Liều cao:
  • Chỉ định: chuyển nặng mặc dù đã dùng liều corticosteroid tăng cường, đã loại trừ hoặc điều trị đồng nhiễm khuẩn (CRP tăng và procalcitonin thấp)
  • Methylprednisolone 250-500 mg/ngày truyền tĩnh mạch (3 ngày)
  • Giảm xuống 1/2 liều hoặc methylprednisolone 80 mg/ngày truyền tĩnh mạch (5 ngày tiếp theo)
  • Giảm xuống liều khởi đầu và xét dừng nếu đã chuyển sang giai đoạn muộn của bệnh.

Một số lưu ý trong điều trị corticosteroid:

• Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh. Nếu bệnh tiến triển nặng nhanh, có thể cân nhắc tăng liều từ Dexamethasone 6 mg/ngày lên luôn liều cao (mini hoặc semi pulse).
• Sử dụng corticosteroid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) cùng với corticosteroid đặc biệt khi dùng liều tăng cường hoặc liều cao (mini hoặc semi pulse).
• Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin…). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.
• Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát, điều chỉnh đường huyết và điện giải.
• Khi dừng corticosteroid liều cao, chú ý các dấu hiệu của suy tuyến thượng thận – điều trị và hội chẩn chuyên khoa nội tiết về phác đồ cai corticosteroid chậm ở nhóm bệnh nhân này.

Tác dụng không mong muốn:

• Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Loét dạ dày tá tràng.
• Rối loạn nước điện giải, giảm canxi, phospho máu.
• Tăng dị hóa protein, rối loạn chuyển hóa mỡ, tăng đường máu.
• Suy tuyến thượng thận nếu dừng đột ngột sau một liều trình dài.
• Mất ngủ, stress, tăng áp lực nội sọ, có thể co giật.

b. Thuốc ức chế Interleukin-6 (IL-6)

Interleukin (IL)-6 là một cytokine tiền viêm màng phổi được sản sinh bởi nhiều loại tế bào, gồm tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và nguyên bào sợi. Viêm hệ thống liên quan đến COVID-19 và suy hô hấp thiếu oxy có thể liên quan đến giải phóng cytokine tăng cao, được chỉ ra bởi nồng độ IL-6, CRP, D-dimer và ferritin trong máu tăng cao, mức độ nặng của bệnh COVID-19. Ức chế các thụ thể IL-6 làm giảm sản xuất cytokine và chất phản ứng giai đoạn cấp tính.

Hai kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-6 là tocilizumab và sarilumab đã được FDA phê duyệt. Nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế IL-6 giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân nặng, giảm thời gian nằm viện, giảm nguy cơ thở máy và tử vong. Các thuốc này được khuyến cáo sử dụng sớm khi bệnh nhân bắt đầu có suy hô hấp nặng nếu bệnh nhân không có chống chỉ định.

Lưu ý: Sarilumab hiện tại có ít bằng chứng khoa học hơn so với tocilizumab vì vậy chỉ dùng sarilumab để thay thế khi không có tocilizumab. Việc dùng tiêm tĩnh mạch sarilumab là dùng ngoài hướng dẫn nhãn (off-label use).

Chỉ định: Người lớn và trẻ em ≥ 2 tuổi đang điều trị bằng corticosteroid toàn thân cần bổ sung oxy, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập, hoặc ECMO, bao gồm phản ứng viêm toàn thân với CRP > 75 mg/L, ưu tiên sử dụng trong vòng 48 giờ sau nhập viện hoặc 24 giờ sau khi vào ICU.

Chống chỉ định

• Tránh dùng tocilizumab ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch đáng kể, đặc biệt ở những người mới dùng các loại thuốc điều hòa miễn dịch sinh học khác.
• Bệnh nhân có ALT > 5 ULN lần giới hạn trên bình thường, nguy cơ thủng đường tiêu hóa cao, nhiễm khuẩn, nấm hoặc virus không phải SARS-CoV-2 nặng không kiểm soát được
• Số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối < 500 tế bào/μL; số lượng tiểu cầu < 50.000 tế bào/μL; hoặc quá mẫn với

Liều lượng

• Tocilizumab: truyền tĩnh mạch 8 mg/kg (bệnh nhân ≥ 30 kg) hoặc 12 mg/kg (bệnh nhân < 30 kg) liều duy nhất (tối đa 800 mg/liều).
• Sarilumab: truyền tĩnh mạch 400 mg (không phụ thuộc cân nặng) liều duy nhất.
• Nếu không cải thiện trên lâm sàng, bác sĩ điều trị có thể cân nhắc sử dụng liều thứ hai sau liều đầu 8 giờ. Tuy nhiên cho đến thời điểm này chưa có đủ bằng chứng khoa học về hiệu quả hay tác dụng không mong muốn của việc dùng liều thứ hai của thuốc ức chế IL-6.

Thận trọng:

• Suy thận: Không có khuyến cáo chỉnh liều lượng. Không khuyến cáo bắt đầu điều trị ở bệnh nhân có bệnh gan đang hoạt động hoặc suy
• Sử dụng thuốc có khả năng gây tăng cholesterol huyết thanh, tăng AST, ALT, giảm bạch cầu trung tính, tăng nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt khi sử dụng cùng

2.1.3. Lọc hấp phụ cytokines

Tình trạng xấu đi nhanh chóng và nguy cơ tử vong cao trong COVID-19 có thể liên quan đến cơn bão cytokine: bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức (ICU) có nồng độ cytokine IL-2, IL-7, IL-10, yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt (G-CSF), IP10, MCP1, protein viêm đại thực bào 1-α, và TNF-α cao hơn so với nhóm không cần điều trị ICU, IL-6 tăng cao hơn ở những người không sống sót so với những người sống sót sau COVID-19.

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng liều lọc cao mang lại kết quả tốt hơn so với liều tiêu chuẩn ở những bệnh nhân nguy kịch. Các nghiên cứu tác động của việc loại bỏ cytokine ngoài cơ thể đã chỉ ra rằng kỹ thuật cut-off cao loại bỏ cytokine hiệu quả hơn. Hiện chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn lâm sàng, thời điểm bắt đầu, thời điểm ngừng lọc và liều lọc cho bệnh nhân COVID-19.

2.1.4. Tóm tắt cách sử dụng các thuốc và chế phẩm điều trị COVID-19

Bảng 4.1. Bảng tóm tắt các thuốc và chế phẩm sử dụng cho điều trị bệnh nhân COVID-19

Chú thích: TE: Trẻ em; TM: Tĩnh mạch; MLCT: Mức lọc cầu thận.

Bảng 4.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc theo mức độ nặng của bệnh COVID-19

2.2. Điều trị dự phòng huyết khối và rối loạn đông máu

(Xem thêm CHƯƠNG 16: THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NH N COVID-19).

• Tình trạng rối loạn đông máu kiểu tăng động là hình thái rất thường gặp và đã được chứng minh là yếu tố quan trọng góp phần dẫn đến tình trạng bệnh nặng và tử vong của bệnh nhân COVID-19. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng góp phần cải thiện tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân COVID-19 nặng. Bởi vậy thuốc chống đông liều dự phòng được WHO, nhiều nước và hội chuyên ngành lớn khuyến cáo sử dụng sớm cho các bệnh nhân khi có biểu hiện nặng.
• Việc sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng tăng cường hoặc liều điều trị cần dựa trên đánh giá kỹ tình trạng lâm sàng, biểu hiện và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch phổi và các nguy cơ chảy máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc chống đông liều cao hơn liều dự phòng cho tất cả các bệnh nhân COVID-19 nặng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân mà tỷ lệ các biến chứng chảy máu lại gia tăng. Bởi vậy thuốc chống đông liều điều trị chỉ được khuyến cáo sử dụng khi bệnh nhân có bằng chứng hoặc biểu hiện nghi ngờ cao có huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc hay huyết khối động mạch phổi.
• Điều trị dự phòng rối loạn đông máu theo nguy cơ huyết khối:
  • Bệnh nhân mức độ nhẹ và không cần hỗ trợ về oxy hay hô hấp: chưa cần dùng chống đông. Tuy nhiên, có thể cân nhắc dùng liều dự phòng nếu có nguy cơ cao như: bệnh lý nền, tăng huyết áp, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì. Đánh giá nguy cơ huyết khối dựa trên thang điểm IMPROVE-VTE sửa đổi: tăng nguy cơ khi 2 hoặc 3 điểm.
  • Bệnh nhân mức độ nặng/nguy kịch cần nhập viện và điều trị: bao gồm cả bệnh nhân ICU, phụ nữ có thai
    • Dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông liều dự phòng, trừ khi có chống chỉ định.
    • Chuyển sang chống đông liều điều trị khi có bằng chứng hoặc nghi ngờ cao có huyết khối.
  • Nếu bệnh nhân cần lọc máu: dùng heparin theo quy trình lọc máu.
  • Nếu bệnh nhân đã dùng chống đông từ trước cho một chỉ định khác (ví dụ: ngăn ngừa nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ, thay van tim cơ học,…): tiếp tục dùng hoặc chuyển sang liều heparin tương ứng trong khi nhập viện.

Lưu ý:

Nghiên cứu ATTACC, ACTIV-4, REMAP-CAP ở 2219 bệnh nhân nội trú mắc COVID-19 thể nặng vừa (chỉ thở liệu pháp oxy nhưng không cần đến oxy dòng cao, thở máy hoặc ICU) cho thấy bệnh nhân dùng sớm dự phòng VTE bằng liều điều trị có thời gian nằm viện (mà không cần hồi sức tích cực) nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân dùng liều dự phòng. Sau khi nghiên cứu này được công bố vào giữa năm 2021, một số tổ chức (ví dụ: British Thoracic Society 8/2021) khuyến cáo cân nhắc dự phòng VTE bằng liều điều trị ở bệnh nhân nội trú mắc COVID-19 thể nặng vừa (chỉ thở liệu pháp oxy).

Với phác đồ này: Bệnh nhân COVID-19 nặng vừa (chỉ cần đến liệu pháp oxy) sẽ được dự phòng VTE sớm bằng liều điều trị – sau đó nếu bệnh nhân tiến triển nặng hơn (cần thở HFNC/thở máy), liều chống đông sẽ được giảm xuống liều dự phòng (trừ khi có bằng chứng huyết khối) do nguy cơ chảy máu cao hơn ở giai đoạn này.

Tuy nhiên, một số tổ chức khác (NIH, Uptodate) vẫn khuyến cáo dùng liều dự phòng ở nhóm bệnh nhân nặng vừa. Các hướng dẫn này khả năng cao sẽ còn thay đổi và tiến tới thống nhất khi có đủ bằng chứng nghiên cứu hơn về chống đông.

• Chống chỉ định: Chảy máu, xuất huyết nặng, fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp. Thận trọng: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/l.
• Liều dùng các thuốc chống đông:

Bảng 4.4. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

Chú thích: CrCl: độ thanh thải creatinin, DOACs: thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp, IU: đơn vị quốc tế, TDD: tiêm dưới da, TTM: truyền tĩnh mạch.

– Theo dõi điều trị thuốc chống đông:

• Heparin tiêu chuẩn: anti-Xa: 0,3-0,7 UI/ml. Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5-2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm
• Enoxaparin: anti-Xa mục tiêu là 0,5-1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml) sau tiêm 3-4 giờ.
• Bệnh nhân có CrCl < 30 ml, cân nặng < 50 kg cần kiểm tra sau 10 liều, cân nặng > 120 kg: theo dõi sau 3 liều. Mục tiêu anti-Xa cần đạt: 0,1-0,4 UI/ml.
• Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như argatroban, fondaparinux hoặc DOACs

2.3. Các liệu pháp điều trị hỗ trợ

Các liệu pháp điều trị hỗ trợ là các liệu pháp can thiệp nhằm hỗ trợ hoặc thay thế chức năng các cơ quan bị suy để đảm bảo duy trì sự sống của người bệnh trong thời gian chờ đợi các cơ quan tổn thương được phục hồi. Những biện pháp điều trị hỗ trợ chính bao gồm:

2.3.1. Điều trị hỗ trợ chống suy chức năng cơ quan

Trong COVID-19, tổn thương phổi nặng dẫn đến suy hô hấp cấp tính là vấn đề phổ biến nhất, ngoài ra tình trạng tổn thương và suy giảm chức năng các cơ quan khác (suy giảm chức năng tim mạch nặng: tình trạng sốc, suy gan, suy thận…) có thể là hậu quả của tình trạng suy hô hấp quá mức hoặc hiếm gặp hơn là tình trạng tổn thương do sự xâm nhập và tương tác trực tiếp của vi rút SARS-CoV-2 đến các cơ quan trên.

• Điều trị hỗ trợ suy hô hấp: (Xem thêm CHƯƠNG 8: HỒI SỨC HÔ HẤP).
  • Liệu pháp
  • Thông khí nằm sấp.
  • Thở oxy lưu lượng
  • Thở máy không xâm nhập.
  • Thở máy xâm nhập.
  • Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO).

• Điều trị hỗ trợ suy tuần hoàn: Xem thêm CHƯƠNG 9: HỒI SỨC TUẦN HOÀN.
• Lọc máu và điều trị hỗ trợ thay thế thận suy: Xem thêm CHƯƠNG 13: MỘT SỐ VẤN ĐỀ HỒI SỨC KHÁC.

2.3.2. Thuốc kháng sinh

Chỉ sử dụng thuốc kháng sinh nếu bệnh nhân có biểu hiện sepsis hoặc khi chưa thể loại trừ có đồng nhiễm/bội nhiễm vi khuẩn kèm theo (loại kháng sinh, liều lượng cách dùng xem thêm phần kháng sinh cho bệnh nhân COVID-19). Nên cân nhắc ngừng kháng sinh khi nhận định không rõ có vị trí nhiễm khuẩn trên lâm sàng, xét nghiệm soi hoặc nuôi cấy các bệnh phẩm nghi ngờ âm tính và các xét nghiệm procalcitonin máu < 0,5 ng/mL.

2.3.3. Chăm sóc và dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân COVID-19. Tỷ lệ bệnh nhân nặng, nguy kịch cao hơn trong nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng, giảm albumin máu. Tất cả bệnh nhân cần được sàng lọc, đánh giá nguy cơ dinh dưỡng ở giai đoạn sớm đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao như người già, người có các bệnh mạn tính.

Với bệnh nhân không triệu chứng, mức độ nhẹ, không có suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóa, thông thường khuyến cáo nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân COVID-19 là 30-35 Kcal/kg/ngày bao gồm đầy đủ 4 nhóm chất dinh dưỡng. Bệnh nhân nhiễm COVID-19 có thể bị thiếu hụt protein do tình trạng tăng chuyển hóa, ăn uống hấp thu kém. Khuyến cáo tăng cường lượng protein trong khẩu phần ăn hàng ngày, cung cấp 1,2- 2 g/kg/ngày nhằm ngăn ngừa teo cơ, tăng sức đề kháng. Cần giảm lượng glucose đặc biệt đường nhanh để tránh nguy cơ tăng CO2, tăng đường huyết. Tỷ lệ chất béo nên đạt 20-25% nhu cầu năng lượng trong đó hạn chế chất béo động vật tăng hàm lượng chất béo thực vật. Tăng cường vitamin đặc biệt vitamin A,C,E,D cung cấp các chất vi lượng nhằm bổ sung lượng thiếu hụt, tăng cường sức đề kháng. Uống đủ nước (40-45 ml/kg/ngày) nên uống rải rác trong ngày tránh chỉ uống khi khát. Uống nước lọc, nước ép hoa quả, oresol khi sốt tránh dùng cà phê, nước ngọt có ga…

Với các bệnh nhân nặng, điều trị tại ICU nên nuôi dưỡng năng lượng thấp từ 20-25 Kcal/kg/ngày tăng dần sau 3 ngày và đạt năng lượng khuyến cáo bình thường 30-35 Kcal/kg/ngày sau 7-10 ngày. Cần chú ý phát hiện hội chứng nuôi ăn lại tại các bệnh nhân này. Với hội chứng nuôi ăn lại được chẩn đoán theo ASPEN consensus là giảm bất kỳ 1, 2 hay 3 điện giải máu P, K và/hoặc Mg máu và xuất hiện trong vòng 5 ngày cho ăn lại hay đang tăng dần năng lượng cung cấp cho bệnh nhân. Với các bệnh nhân có hội chứng nuôi ăn lại cần cung cấp 10-15 kcal/kg/ngày tăng dần 200 Kcal/ngày và đạt đích trong 1 tuần. Với các bệnh nhân có nguy cơ có hội chứng nuôi ăn lại dự phòng bằng vitamin B1 200 mg/ ngày (tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch) trước 30 phút trước nuôi dưỡng hoặc uống 400 mg/ ngày trước 2 giờ nuôi dưỡng. Cần cân bằng nước điện giải, xem xét bổ sung vitamin D, vitamin C, kẽm, men vi sinh.

Đặc biệt chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân COVID-19 cần chú ý đến bệnh lý nền của bệnh nhân.

3. ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ THEO NHÓM BỆNH NHÂN

3.1. Điều trị bệnh nhân Covid-19 không có suy hô hấp nhưng có bệnh lý nền hoặc có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng

3.1.1. Tiêu chuẩn

Bệnh nhân có xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 chưa có biểu hiện suy hô hấp và có các yếu tố nguy cơ nhiễm COVID-19 nặng hoặc có bệnh kèm theo cần nhập viện.

3.1.2. Đánh giá nhận định bệnh nhân

Bệnh nhân cần được khai thác kỹ để xác định ngày bệnh từ ngày khởi phát các triệu chứng đầu tiên, đồng thời cần được đánh giá toàn diện đặc biệt là tình trạng hô hấp (nhịp thở, kiểu thở, SpO2, nghe phổi). Các xét nghiệm cận lâm sàng nên được làm khi bệnh nhân nhập viện: chụp Xquang phổi, tổng phân tích tế bào máu, CRP, ferritin, D-dimer máu.

Ngoài ra chú ý các thăm khám lâm sàng và chỉ định các thăm dò cận lâm sàng cần thiết khác theo của bệnh nền kèm theo của bệnh nhân.

3.1.3. Can thiệp điều trị và chăm sóc

a. Điều trị đặc hiệu

• Bệnh nhân trong giai đoạn 10 ngày đầu từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên được khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp kháng vi rút. Lựa chọn loại và cách dùng xin xem chi tiết phần TỔNG QUAN CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ COVID-19, mục 1.1. Các liệu pháp ức chế vi rút.
• Với bệnh nhân trên 10 ngày từ khi khởi phát triệu chứng: thuốc kháng vi rút không được khuyến cáo dùng nữa.

Lưu ý: Với bệnh nhân nhẹ, không có nhu cầu dùng liệu pháp oxy: không có khuyến cáo dùng thuốc điều hòa miễn dịch như corticosteroid hay thuốc ức chế IL-6.

b. Điều trị dự phòng huyết khối

• Chưa điều trị. Dùng liều dự phòng nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì, điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc
• Nếu bệnh nhân đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.

c. Điều trị hỗ trợ và chăm sóc

• Điều trị hỗ trợ:
  • Duy trì các thuốc điều trị bệnh kèm theo của bệnh nhân. Sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng chủ yếu là các thuốc hạ sốt giảm đau.
  • Đảm bảo dinh dưỡng và bù nước.
• Chăm sóc: Bệnh nhân thường đảm bảo tự ăn uống và vệ sinh cá nhân.

3.1.4. Theo dõi đánh giá đáp ứng và các dấu hiệu chuyển nặng

• Bệnh nhân cần được theo dõi đánh giá thường xuyên, ít nhất mỗi 8 giờ. Toàn trạng đặc biệt tình trạng hô hấp (nhịp thở, kiểu thở, SpO2) cần được chú ý.
• Dấu hiệu tiến triển tốt: Bệnh nhân không suy hô hấp, sốt giảm hoặc không sốt. Bệnh nhân có đáp ứng tốt thường ổn định sau 10-14 ngày. Cho ra viện hoặc chuyển về đơn vị quản lý theo bệnh nền của bệnh nhân khi bệnh nhân có đủ điều kiện ra viện theo quy định của Bộ Y Tế.
• Dấu hiệu chuyển nặng: biểu hiện khó thở, nhịp thở > 24 lần/phút hoặc có biểu hiện giảm oxy hóa máu SpO2 < 94%. Bệnh nhân có dấu hiệu chuyển nặng cần liên hệ chuyển bệnh nhân đến khu vực điều trị bệnh nhân nặng.

3.2. Điều trị bệnh nhân Covid-19 mức độ nặng

3.2.1. Tiêu chuẩn

Bệnh nhân có biểu hiện khó thở và thở nhanh (nhịp thở > 24 lần /phút) hoặc có giảm oxy máu cần thở oxy để duy trì SpO2 ≥94% (hoặc SpO2 mục tiêu).

3.2.2. Đánh giá nhận định bệnh nhân ban đầu

Bệnh nhân cần được khai thác kỹ để xác định ngày bệnh từ ngày khởi phát các triệu chứng đầu tiên, đồng thời cần được đánh giá toàn diện, có thể sử dụng công thức đánh giá bệnh nhân theo thứ tự ABC… để đánh giá toàn diện tránh bỏ sót các vấn đề của bệnh nhân:

• AB (Airway and Breathing): Đánh giá tình trạng hô hấp đặc biệt chú ý nhịp thở, kiểu thở, SpO2, nghe phổi, tình trạng ho đờm, số lượng và tính chất.
• C (Circulation): Đánh giá tình trạng huyết động, tim mạch (mạch, huyết áp, nhịp tim, tiếng tim bất thường).
• D (Disability): Đánh giá tri giác, khả năng nhận thức, vận động và các vấn đề liên quan thần kinh cơ.
• EF (Electrolytes, Fluid): Đánh giá tình trạng thừa thiếu dịch, điện giải quan trọng.
• G (Gastro): Các vấn đề liên quan đến tiêu hóa.
• H (Haematology): Các vấn đề liên quan đến huyết học, đặc biệt đánh giá các biểu hiện tăng đông, nguy cơ chảy máu.
• I (Infection): Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng: tình trạng sốt, vị trí nghi ngờ nhiễm trùng, tình trạng và xu hướng diễn biến marker viêm.
• K (Kidney): Đánh giá chức năng thận.
• L (Liver): Đánh giá các vấn đề liên quan đến
• M (Metabolism): Các vấn đề liên quan đến chuyển hóa (đường máu, mỡ máu…)
• N (Nutrition): Các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng (tình trạng dinh dưỡng, nguy cơ suy dinh dưỡng, khả năng ăn uống…)

Các xét nghiệm cận lâm sàng nên được làm khi tiếp nhận bệnh nhân: khí máu động mạch, chụp Xquang phổi, tổng phân tích tế bào máu, CRP, ferritin, D-dimer máu, xét nghiệm định lượng procalcitonin máu nếu đủ tiêu chuẩn sepsis, khi sốt cao hoặc nghi ngờ có biểu hiện bội nhiễm/đồng nhiễm thì cần cho chỉ định nuôi cấy các bệnh phẩm phù hợp (cấy máu, đờm…). Ngoài ra các chỉ định thăm dò cận lâm sàng cần thiết tùy theo bệnh kèm theo của bệnh nhân.

3.2.3. Can thiệp điều trị và chăm sóc

a. Điều trị đặc hiệu

Liệu pháp kháng vi rút

• Bệnh nhân trong giai đoạn 10 ngày đầu từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên được khuyến cáo nên sử dụng liệu pháp kháng vi rút. Lựa chọn loại và cách dùng xin xem chi tiết phần II. TỔNG QUAN CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ COVID-19, mục 1.1. Các liệu pháp ức chế vi rút.
• Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hơn 10 ngày nhưng đã có chỉ định dùng liệu pháp kháng vi rút từ trước đó thì tiếp tục duy trì các liệu pháp kháng vi rút cho đủ liệu trình.
• Với bệnh nhân khi vào viện đã biểu hiện triệu chứng trên 10 trước đó chưa dùng liệu pháp kháng vi rút thì các thuốc kháng vi rút không được khuyến cáo dùng nữa.

Các liệu pháp tác động đến miễn dịch

• Corticosteroid: khuyến cáo cần dùng sớm corticosteroid ngay khi bệnh nhân có suy hô hấp cần can thiệp liệu pháp oxy để đảm bảo SpO2 > 93%.

Hiện nay liều khởi đầu được WHO và nhiều hướng dẫn điều trị khuyến cáo là liều dexamethasone 6 mg/ngày hoặc liều tương đương của các loại corticosteroid khác. Có thể cân nhắc tăng liều corticosteroid khi có dấu hiệu chuyển nặng và không có đồng nhiễm/bội nhiễm (xem thêm II. TỔNG QUAN CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ COVID-19, mục 1.2. Các liệu pháp tác động miễn dịch). Chú ý tầm soát và xử lý các tác dụng không mong muốn của corticosteroid khi sử dụng đặc biệt là tăng đường huyết, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng thứ phát.

• Tocilizumab: khuyến cáo sử dụng sớm khi bệnh nhân bắt đầu có suy hô hấp nặng nếu bệnh nhân không có chống chỉ định. Liều dùng truyền tĩnh mạch liều duy nhất 8 mg/kg. Có thể thay thế bằng sarilumab truyền tĩnh mạch 400mg liều duy nhất nếu không có

b. Điều trị dự phòng huyết khối

• Chú ý đánh giá nguy cơ huyết khối và chẩn đoán (siêu âm Doppler cho huyết khối tĩnh mạch sâu, CT động mạch phổi cho thuyên tắc động mạch phổi).
• Dùng liều dự phòng cho tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định. Dùng liều điều trị ở các bệnh nhân có bằng chứng hoặc nghi ngờ cao có huyết khối. Theo dõi sát trong quá trình điều trị.

c. Điều trị hỗ trợ và chăm sóc

Điều trị hỗ trợ

Ở bệnh nhân COVID-19 nặng tình trạng suy tạng chủ yếu là suy hô hấp, ít gặp tình trạng suy các cơ quan khác kèm theo vì vậy điều trị hỗ trợ hô hấp là biện pháp điều trị chính. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp cho nhóm bệnh nhân này bao gồm liệu pháp oxy, thở oxy lưu lượng cao qua gọng mũi hay thở máy không xâm nhập. Sử dụng chiến lược leo thang mức độ hỗ trợ từ liệu pháp oxy, đến thở oxy lưu lượng cao hoặc thở không xâm nhập tùy theo mức độ nặng của bệnh nhân để đạt được mục tiêu (chi tiết xin xem CHƯƠNG 8: HỒI SỨC HÔ HẤP).

Nên kết hợp các biện pháp hỗ trợ hô hấp với việc nằm sấp nếu bệnh nhân có cải thiện tình trạng suy hô hấp khi nằm sấp và có thể thực hiện được.

Chế độ chăm sóc

• Bệnh nhân COVID-19 nặng cần được theo dõi liên tục, chăm sóc toàn diện hỗ trợ ăn uống và thực hiện vệ sinh cá nhân.
• Chế độ ăn uống: Bệnh nhân thở oxy qua gọng và thở HFNC có thể ăn qua đường miệng, cần hỗ trợ và theo dõi bệnh nhân trong quá trình ăn uống. Bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ hoặc thở không xâm nhập khó đảm bảo ăn uống qua đường miệng, bệnh nhân cần đặt sonde dạ dày và cho ăn qua
• Hướng dẫn và theo dõi bệnh nhân nằm sấp kết hợp với các biện pháp hỗ trợ hô hấp để cải thiện tình trạng suy hô hấp.

3.2.4. Theo dõi đánh giá đáp ứng và dấu hiệu chuyển nặng

a. Đánh giá theo dõi tình trạng suy hô hấp

Bệnh nhân COVID-19 nặng cần được theo dõi SpO2 liên tục, thường xuyên đánh giá bệnh nhân và điều chỉnh mức độ hỗ trợ hô hấp để đảm bảo mục tiêu: SpO2 93-95%, thở êm với nhịp thở < 25 lần/phút, tình trạng tinh thần và huyết động ổn định.

Dấu hiệu tiến triển tốt: Bệnh nhân đạt được các mục tiêu trên, giảm dần được oxy và mức độ hỗ trợ hô hấp. Cần tiếp tục duy trì và theo dõi đáp ứng, giảm dần FiO2 và mức hỗ trợ nếu SpO2 > 95%. Thường phần lớn các bệnh nhân sẽ có đáp ứng tốt trong vòng 7-10 ngày, khi bệnh nhân ngừng được các liệu pháp hỗ trợ hô hấp có thể cho ra viện nếu đủ tiêu chuẩn ra viện theo quy định của BYT hoặc chuyển về khu điều trị bệnh nhân nhẹ nếu chưa đủ điều kiện.

Dấu hiệu tiến triển nặng: Bệnh nhân không đạt được mục tiêu SpO2 < 93%, khó thở tăng, thở nhanh > 25 lần/phút, thở gắng sức co kéo cơ hô hấp phụ hoặc biểu hiện rối loạn ý thức hay biểu hiện giảm tưới máu tổ chức. Bệnh nhân có dấu hiệu tiến triển nặng cần điều chỉnh gia tăng mức hỗ trợ và theo dõi đáp ứng.

Theo dõi và xử lý bệnh nhân tiến triển nặng lên khi đang thở oxy liệu pháp: Tăng dần lưu lượng oxy từ 1 đến 5 L/phút và đánh giá đáp ứng nếu bệnh nhân đang thở oxy gọng mũi. Nếu bệnh nhân không đáp ứng chuyển sang oxy mask với điều chỉnh gia tăng lưu lượng từ 6-10 l/phút, nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng chuyển thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ với lưu lượng 10-15 l/phút. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp oxy đơn thuần thì cân nhắc chuyển thở HFNC hoặc thở không xâm nhập tùy điều kiện phương tiện và con người tại chỗ.

Theo dõi và xử lý bệnh nhân tiến triển nặng lên khi đang thở oxy lưu lượng cao qua gọng mũi (HFNC): Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu oxy máu, tăng dần mức FiO2 tương xứng với mức dòng duy trì, nếu bệnh nhân tăng công thở cần nhu cầu hỗ trợ công thở biểu hiện thở nhanh, thở gắng sức cần tăng dần mức dòng hỗ trợ và theo dõi đáp ứng. Bệnh nhân thở HFNC nên được theo dõi đánh giá chỉ số ROX mỗi 2 giờ. Tùy điều kiện chăm sóc, nếu trong hoàn cảnh có thể chăm sóc tối ưu nên cân nhắc chỉ định đặt ống nội khí quản nếu chỉ số ROX < 2,8 hoặc giảm nhanh 0,5 điểm sau mỗi lần đánh giá, không nên cố gắng duy trì thở HFNC kéo dài quá. Trong điều kiện thảm họa, không có đủ nguồn lực con người chăm sóc và phương tiện thở máy xâm nhập có thể chấp nhận cố gắng duy trì thở HFNC kéo dài.

Theo dõi và xử lý bệnh nhân tiến triển nặng lên khi đang thở máy không xâm nhập: Đảm bảo hệ thống mặt nạ thở và dây thở kín, nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu oxy hóa máu có thể tăng FiO2 hoặc tăng dần mức PEEP lên đến 10 cmH2O, nếu bệnh nhân tăng công thở thở gắng sức cần hỗ trợ công thở thì tăng dân mức hỗ trợ áp lực (IPAP, PC…). Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đặt ống nội khí quản và liên hệ đảm bảo chuyển bệnh nhân an toàn đến khu vực điều trị bệnh nhân nguy kịch.

Chi tiết sử dụng các liệu pháp hỗ trợ hô hấp và theo dõi đánh giá đáp ứng xin xem CHƯƠNG 8: HỒI SỨC HÔ HẤP Ở BỆNH NH N COVID-19. Bệnh nhân

đáp ứng kém với thở HFNC hoặc thở không xâm nhập, hoặc có tình trạng sốc hay suy tạng cần được đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập và liên hệ chuyển đến khu vực hồi sức bệnh nhân nguy kịch.

b. Đánh giá theo dõi tình trạng phản ứng viêm toàn thân

Bệnh nhân cần được theo dõi nhiệt độ thường xuyên ít nhất mỗi 3 giờ. Các xét nghiệm đánh giá hội chứng viêm (bạch cầu máu, CRP, ferritin máu) nên được đánh giá định kỳ hàng ngày nếu bệnh nhân còn diễn biến xấu hoặc mỗi 2-3 ngày khi tình trạng bệnh nhân xu hướng ổn định.

Dấu hiệu tiến triển tốt: Bệnh nhân hết sốt, các xét nghiệm marker viêm CRP, ferritin xu hướng giảm dần về bình thường. Bệnh nhân tiếp tục duy trì liều corticosteroid, xét dừng khi đủ 7-10 ngày và lâm sàng ổn định.

Dấu hiệu tiến triển nặng: Bệnh nhân sốt không giảm, các xét nghiệm chỉ số viêm như CRP, ferritin máu không giảm. Những bệnh nhân này cần đánh giá kỹ trên lâm sàng xem có tình trạng bội nhiễm/đồng nhiễm kèm theo. Cân nhắc gia tăng liều corticosteroid hoặc dùng liều thứ 2 của tocilizumab khi không rõ biểu hiện có đồng nhiễm/bội nhiễm.

3.3. Điều trị bệnh nhân covid-19 mức độ nguy kịch

3.3.1. Tiêu chuẩn

Bệnh nhân COVID-19 cần thở máy xâm nhập hoặc cần điều trị can thiệp hỗ trợ tạng suy khác.

3.3.2. Đánh giá nhận định bệnh nhân

Bệnh nhân cần được khai thác kỹ để xác định ngày bệnh từ ngày khởi phát các triệu chứng đầu tiên, đồng thời cần được khám lâm sàng và cho các chỉ định xét nghiệm để đánh giá toàn diện người bệnh (có thể sử dụng công thức đánh giá bệnh nhân theo thứ tự ABC…để đánh giá toàn diện tránh bỏ sót các vấn đề của bệnh nhân):

• AB (Airway and Breathing): Đánh giá tình trạng hô hấp đặc biệt chú ý đánh giá kiểu thở có chống máy hay không, theo dõi các thông số đánh giá cơ học phổi như độ giãn nở phổi, áp lực đỉnh, áp lực trung bình, áp lực đẩy, thông khí phút, nghe phổi, tình trạng lượng và tính chất đờm, xét nghiệm khí máu, chụp Xquang tim phổi tại giường.
• C (Circulation): Đánh giá tình trạng huyết động như nhịp, loại nhịp, mạch, các thông số thăm dò huyết động, các yếu tố đánh giá đáp ứng truyền dịch nếu có biểu hiện nghi ngờ giảm thể tích tuần hoàn, siêu âm đánh giá chức năng tim nếu cần.
• D (Disability): Đánh giá tri giác, khả năng nhận thức, thang điểm đánh giá mức độ an thần, đánh giá đau, sảng. Khả năng vận động và các vấn đề liên quan thần kinh cơ.
• EF (Electrolytes and Fluid): Đánh giá tình trạng thừa thiếu dịch, điện giải quan trọng.
• G (Gastro): Các vấn đề liên quan đến tiêu hóa.
• H (Haematology): Các vấn đề liên quan đến huyết học, đặc biệt đánh giá các biểu hiện tăng đông, nguy cơ chảy máu. Xét nghiệm về đông máu đặc biệt là D-dimer.
• I (Infection): Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng: tình trạng sốt, vị trí nghi ngờ nhiễm trùng, tình trạng và xu hướng diễn biến marker viêm: CRP, procalcitonin, các xét nghiệm vi sinh: cấy máu và các bệnh phẩm nghi ngờ, soi cấy đờm để đánh giá đồng/bội nhiễm vi khuẩn, nấm.
• K (Kidney): Đánh giá chức năng thận, lượng nước tiểu và xét nghiệm chức năng thận.
• L (Liver): Đánh giá các vấn đề liên quan đến
• M (Metabolism): Các vấn đề liên quan đến chuyển hóa (đường máu, mỡ máu…).
• N (Nutrition): Các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng (tình trạng dinh dưỡng, nguy cơ suy dinh dưỡng, khả năng ăn uống…).

3.3.3. Các can thiệp điều trị và chăm sóc

a. Điều trị đặc hiệu

Các liệu pháp kháng vi rút

Các báo cáo cho thấy bệnh nhân COVID-19 tiến triển đến tình trạng nguy kịch thường qua ngày thứ 10 từ lúc khởi phát triệu chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích các liệu pháp kháng vi rút với các bệnh nhân nhóm nguy kịch là không rõ ràng vì vậy trong hầu hết các hướng dẫn điều trị, các liệu pháp kháng vi rút không được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn nguy kịch.

Những bệnh nhân đã có chỉ định dùng liệu pháp kháng vi rút từ trước đó và đang trong liệu trình dùng thì được tiếp tục duy trì cho đủ liệu trình theo khuyến cáo.

Các liệu pháp tác động đến miễn dịch

• Corticosteroid: Cũng tương tự với nhóm bệnh nhân nặng, lợi ích của corticosteroid với các bệnh nhân nguy kịch cũng rất rõ ràng bởi vậy bệnh nhân COVID-19 nguy kịch cần được tiếp tục duy trì thuốc khi chuyển từ tình trạng bệnh nặng đến nguy kịch hoặc cần cho dùng ngay nếu bệnh nhân chưa được dùng trước đó. Cần cân nhắc gia tăng liều đối với bệnh nhân đã được dùng từ giai đoạn bệnh nặng mà bệnh vẫn tiến triển đến nguy kịch và còn có các biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân mạnh như sốt cao không giảm, xét nghiệm các marker viêm như CRP, ferritin máu còn tăng cao trong khi đó biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm không rõ có đồng nhiễm/bội nhiễm kèm theo. Thời gian sử dụng corticosteroid cho nhóm bệnh nhân nguy kịch cũng thường kéo dài hơn nhóm bệnh nhân nặng.
• Tocilizumab: Tocilizumab được WHO và nhiều nước khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch nếu bệnh nhân không có chống chỉ định và trước đó bệnh nhân chưa được dùng ở giai đoạn nặng. Tocilizumab liều dùng một liều duy nhất 8 mg/kg hoặc có thể cân nhắc dùng lại liều thứ 2 sau 24-48 giờ nếu bệnh nhân đáp ứng kém (tuy nhiên bằng chứng khoa học của việc dùng liều thứ 2 là chưa rõ ràng). Có thể thay thế bằng Sarilumab truyền tĩnh mạch 400mg liều duy nhất nếu không có
• Lọc máu hấp phụ cytokine.

b. Điều trị dự phòng huyết khối

• Tình trạng tăng đông ở bệnh nhân nguy kịch là phức tạp; đồng thời, nguy cơ chảy máu ở các bệnh nhân này cũng tăng lên nhiều so với mức độ bệnh nặng và trung bình.
• Dùng liều điều trị khi có bằng chứng huyết khối rõ ràng (huyết khối tĩnh mạch sâu trên siêu âm Doppler hoặc huyết khối động mạch phổi trên CT động mạch phổi). Lưu ý: dấu hiệu giãn thất phải trên siêu âm tim không được dùng để chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi.
• Nếu không có bằng chứng huyết khối: dùng liều dự phòng.
• Hiện tại chưa có đủ bằng chứng của việc sử dụng liều chống đông tăng cường; tuy nhiên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân có tình trạng tăng đông nhưng không có huyết khối.

c. Điều trị hỗ trợ và chăm sóc

Điều trị hỗ trợ hô hấp

• Thở máy xâm nhập: Suy hô hấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch. Thở máy xâm nhập là biện pháp hồi sức không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân COVID-19 nguy kịch. Những điểm chính về thở máy cho bệnh nhân COVID-19 được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị của WHO và các hiệp hội hồi sức lớn trên thế giới:
  • Tuân thủ các mục tiêu bảo vệ phổi theo chiến lược thở máy bảo vệ phổi gồm: cài đặt VT 4-8 ml/kg IBW; áp lực cao nguyên (Pplat) < 30 cmH2O; áp lực đẩy (Driving Pressure) < 14 Có thể chấp nhận tình trạng toan hô hấp với mức pH > 7,15.
  • Cài đặt tìm PEEP tối ưu dựa trên đánh giá đặc điểm cơ học phổi của bệnh nhân: độ giãn nở phổi, Pplat, áp lực đẩy, mức độ giảm oxy hóa máu cũng như nhu cầu thông khí của bệnh nhân.
  • Bệnh nhân nên được duy trì an thần sâu với mức điểm đánh giá an thần là -3 đến -4 điểm. Có thể cần sử dụng thuốc giãn cơ đặc biệt là trong 24-48 giờ đầu để đảm bảo bệnh nhân thở đồng thì theo máy.
  • Cân nhắc áp dụng thông khí nằm sấp cho bệnh nhân suy hô hấp nặng với P/F < 150
• Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO): là biện pháp áp dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với thở máy tối ưu. Là kỹ thuật hồi sức nâng cao cần có sự chuẩn bị đầu tư lớn về nguồn lực con người cũng như điều kiện trang thiết bị và khó áp dụng phổ biến trong đại dịch. Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) khuyến cáo ECMO cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân COVID-19 đã hồi sức và thở máy tối ưu và có các tiêu chuẩn:
  • P/F < 80 mmHg trong vòng 6 giờ. Hoặc
  • pH < 7,25 và pCO2 > 60 mmHg trong vòng > 6 giờ. Và
  • Không có các chống chỉ định của

Điều trị hỗ trợ tuần hoàn

Tình trạng suy tuần hoàn có thể gặp ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch do nhiều nguyên nhân: hạ huyết áp do dùng các thuốc an thần giãn cơ, nhiễm trùng do đồng nhiễm/bội nhiễm kèm theo, thuyên tắc động mạch phổi lớn gây sốc tắc nghẽn, sốc giảm thể tích do chảy máu rối loạn đông máu, tổn thương viêm cơ tim và hệ thống dẫn truyền, loạn nhịp tim do COVID-19… Tùy thuộc vào nhận định nguyên nhân suy tuần hoàn để điều trị hỗ trợ phù hợp.

Tình trạng tụt huyết áp liên quan đến sử dụng các thuốc an thần giãn cơ thường gặp bệnh nhân sau gây mê để đặt ống nội khí quản hoặc khi bệnh nhân có tình trạng kích thích chống máy cần gia tăng liều. Xử lý bằng cách giảm liều thuốc an thần, truyền dịch nhanh, trong trường hợp không thể giảm liều an thần do tình trạng bệnh nhân chống máy có thể duy trì thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp và tưới máu tổ chức.

Sốc nhiễm trùng: hiếm gặp ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch giai đoạn mới can thiệp đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập. Thường gặp khi bệnh nhân có thở máy kéo dài, có nhiều can thiệp xâm nhập gây nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Điều trị hỗ trợ các tạng suy khác

Điều trị các tạng suy khác chủ yếu là điều trị hỗ trợ đảm bảo huyết động, đảm bảo tình trạng oxy hóa máu. Ngoài ra có thể có các liệu pháp hỗ trợ tạng suy như lọc máu thay thế thận khi có chỉ định, các thuốc điều trị hỗ trợ gan suy hay các liệu pháp lọc máu thay thế hỗ trợ gan suy khi có chỉ định…

Chăm sóc bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

Bệnh nhân COVID19 nguy kịch cần được chăm sóc toàn diện:

• Đảm bảo dinh dưỡng (cho ăn qua sonde hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch).
• Thực hiện tắm và vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân.
• Thực hiện các gói công việc chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:
  • Chăm sóc phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy.
  • Chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến
  • Chăm sóc phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu.

3.3.4. Theo dõi, đánh giá đáp ứng và tiên lượng

a. Theo dõi đánh giá tình trạng suy hô hấp

Bệnh nhân COVID-19 nguy kịch thở máy cần được theo dõi SpO2 và các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi đánh giá tương tác giữa bệnh nhân và máy thở để hạn chế tình trạng thở chống máy, thường xuyên theo dõi đánh giá và điều chỉnh thông số thở máy để đảm bảo các mục tiêu sinh lý PaO2, PCO2, pH máu cũng như các mục tiêu trong chiến lược thông khí bảo vệ phổi. Siêu âm hoặc chụp Xquang phổi khi cần đánh giá tiến triển tổn thương hoặc khi bệnh nhân có diễn biến xấu hơn; loại trừ hoặc chẩn đoán các biến chứng như tràn khi màng phổi, tràn khi trung thất để xử lý kịp thời.

Dấu hiệu tiến triển tốt: Bệnh nhân đạt được các mục tiêu PaO2 máu, PCO2 và pH máu, các mục tiêu bảo vệ phổi theo chiến lược bảo vệ phổi, không có hiện tượng thở chống máy. Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt có thể giảm dần FiO2, PEEP và các thông số thở máy. Đánh giá cai thở máy khi bệnh nhân đủ điều kiện cai máy (thường khi bệnh xu hướng ổn định, P/F > 150 mmHg, thở máy với FiO2 < 40% và PEEP < 8 cmH2O).

Dấu hiệu tiến triển xấu: Bệnh nhân không đạt được các mục tiêu PaO2 máu hoặc tăng CO2 máu gây toan hô hấp quá mức có thể chấp nhận, thở chống máy hoặc không đạt được các mục tiêu của chiến lược thở máy bảo vệ phổi.

Xử lý các tình huống khi bệnh nhân giảm oxy hóa máu tiến triển, không đạt được mục tiêu PaO2 55-65 mmHg:

• Đánh giá đảm bảo huyết động.
• Gia tăng FiO2 tương ứng với mức
• Nếu bệnh nhân có thở chống máy cần đánh giá nguyên nhân để điều chỉnh cho bệnh nhân thở đồng thì theo máy. Có thể cần gia tăng liều an thần và dùng giãn cơ nếu bệnh nhân kích thích chống máy.
• Điều chỉnh máy thở để gia tăng áp lực đường thở trung bình (tăng PEEP hoặc tìm và rò mức PEEP tối ưu, tăng thời gian thở vào, điều chỉnh an thần cho bệnh nhân thở theo máy).
• Có thể huy động phế nang bằng nghiệm pháp huy động phế nang 40/40 nếu không có chống chỉ định.
• Nếu bệnh nhân có P/F < 150 mmHg có thể cho bệnh nhân thông khí nằm sấp nếu có điều kiện.
• Nếu thở máy tối ưu, tình trạng oxy hóa máu còn nặng đến chỉ định ECMO → Tiến hành ECMO VV cho bệnh nhân nếu cơ sở có khả năng thực hiện.
• Ở bệnh nhân đã được can thiệp ECMO có tình trạng giảm oxy hóa máu cần đánh giá điều chỉnh để tối ưu tỷ lệ dòng ECMO hiệu dụng/cung lượng tim của bệnh nhân trước, nếu tình trạng oxy hóa máu còn nặng có thể cần điều chỉnh chế độ thở máy huy động phổi trở lại.

Xử lý các tình huống khi bệnh nhân tăng CO2 máu gây toan hô hấp:

• Đánh giá đảm bảo bệnh nhân thở đồng thì theo máy.
• Đánh giá và giải quyết nếu có nguyên nhân giảm thông khí do tắc nghẽn hoặc co thắt đường thở (vỗ dung hút đờm hoặc nội soi hút nếu nghi ngờ tắc nghẽn, thuốc giãn phế quản nếu bệnh nhân có biểu hiện co thắt phế quản).
• Điều chỉnh thông số máy thở để tăng thông khí (tăng tần số thở có thể lên đến 35 lần/phút, tăng VT nếu có thể).
• Giảm thời gian thở vào để giảm tỷ lệ I:E.
• Nếu toan hô hấp quá mức không cải thiện bằng điều chỉnh thở máy tối ưu, chỉ định
• Ở bệnh nhân đã can thiệp ECMO nếu có tình trạng toan hô hấp thì điều chỉnh tăng Gas

Xử lý các tình huống khi các mục tiêu bảo vệ phổi không đạt được:

• VT quá cao: Mục tiêu VT không đạt được trong giới hạn 4-8 ml/kg IBW là nguy cơ gây ra tổn thương phổi do căng giãn quá mức. Thường gặp ở những bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân còn nỗ lực kích hoạt nhịp thở và nỗ lực hít sâu. Đánh giá và điều chỉnh các nguyên nhân có thể làm bệnh nhân tăng nhu cầu thông khí như toan chuyển hóa, rối loạn tinh thần lo âu hay sảng quá mức. Cần giảm mức hỗ trợ áp lực nếu thở ở chế độ kiểm soát áp lực, gia tăng an thần hoặc có thể dùng giãn cơ để giảm bớt nỗ lực kích hoạt nhịp thở và nỗ lực hít của bệnh nhân.
• Áp lực cao nguyên quá cao > 30 cmH2O: Là nguy cơ gây ra tổn thương phổi do áp lực. Cần điều chỉnh giảm VT hoặc giảm PEEP nếu có thể.

Xử lý các tình huống khi bệnh nhân kích thích thở chống máy: Tình trạng bệnh nhân kích thích thở chống máy có thể do nhiều nguyên nhân như các hình thái rối loạn tinh thần nặng (sảng, lo âu quá mức, đau quá mức) hoặc do cài đặt thở máy chưa phù hợp.

• Bệnh nhân thở chống máy do rối loạn tinh thần cần được đánh giá và xử lý tùy theo loại rối loạn tinh thần: tăng giảm đau nếu đánh giá có đau quá mức, động viên trấn an hoặc dùng thuốc an thần nếu có tình trạng lo âu quá mức, dùng các thuốc điều trị sảng nếu bệnh nhân có sảng.
• Đánh giá hình thái thở chống máy để điều chỉnh lại thông số thở máy cho phù hợp với bệnh nhân nếu thở chống máy do cài đặt chưa phù hợp.

b. Theo dõi đánh giá tình trạng sốc

Bệnh nhân có tình trạng sốc cần được theo dõi huyết động liên tục, thường xuyên đánh giá theo dõi đảm bảo đạt được và duy trì các mục tiêu hồi sức sốc (huyết áp trung bình > 65 mmHg, nước tiểu > 0,5 ml/kg/h, lactate máu giảm dần về bình thường, tình trạng suy các cơ quan do sốc cải thiện).

Dấu hiệu tiến triển tốt: các mục tiêu hồi sức sốc đạt được, bệnh nhân được giảm dần và cắt được các thuốc vận mạch, trợ tim.

Dấu hiệu tiến triển nặng: các mục tiêu hồi sức sốc không đạt được, bệnh nhân cần gia tăng liều các thuốc vận mạch hoặc trợ tim, tình trạng suy đa tạng tiến triển không hồi phục.

Xử lý khi tình trạng sốc tiến triển: Bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện để xác định và giải quyết theo từng nguyên nhân dẫn đến tình trạng sốc tiến triển nặng (do giảm thể tích tuần hoàn, do giảm trương lực mạch, do suy giảm chức năng co bóp của tim hay do nguyên nhân chèn ép tắc nghẽn). Bên cạnh đó bệnh nhân cũng cần đánh giá các yếu tố có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng sốc trơ để xử lý (tình trạng toan quá mức, hạ canxi máu quá mức, hạ đường máu, suy tuyến thượng thận…).

c. Theo dõi đánh giá tình trạng suy các tạng khác

Bệnh nhân có tình trạng suy đa tạng cần được theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm đánh giá chức năng hàng ngày. Điểm đánh giá suy tạng (SOFA) nên được đánh giá và theo dõi xu hướng thay đổi hàng ngày.

Dấu hiệu tiến triển tốt: Tình trạng suy các tạng cải thiện, điểm SOFA giảm.

Dấu hiệu tiến triển nặng: Tình trạng suy các tạng tiến triển nặng hơn, điểm SOFA gia tăng.

d. Theo dõi đánh giá tiến triển tình trạng đáp ứng viêm toàn thân

Bệnh nhân cần được theo dõi nhiệt độ thường xuyên ít nhất mỗi 3 giờ. Các xét nghiệm đánh giá hội chứng viêm (bạch cầu máu, CRP, ferritin máu) nên được đánh giá định kỳ hàng ngày nếu bệnh nhân còn diễn biến xấu hoặc mỗi 2-3 ngày khi tình trạng bệnh nhân xu hướng ổn định.

Dấu hiệu tiến triển tốt: Bệnh nhân hết sốt, các xét nghiệm marker viêm CRP, ferritin xu hướng giảm dần về bình thường. Bệnh nhân tiếp tục duy trì liều corticosteroid, xét dừng khi đủ 7-10 ngày và lâm sàng ổn định.

Dấu hiệu tiến triển nặng: Bệnh nhân sốt không giảm, các xét nghiệm chỉ số viêm như CRP, ferritin máu không giảm. Những bệnh nhân này cần đánh giá kỹ trên lâm sàng xem có tình trạng bội nhiễm/đồng nhiễm kèm theo. Cân nhắc gia tăng liều corticosteroid hoặc dùng liều thứ 2 của tocilizumab khi không rõ biểu hiện có đồng nhiễm/bội nhiễm.

e. Theo dõi đánh giá và xử lý các biến chứng trong quá trình điều trị

Trong quá trình điều trị bệnh nhân nguy kịch có thể gặp nhiều biến chứng trong đó đáng chú ý là tình trạng tràn khí do thở máy, biến chứng chảy máu do dùng thuốc chống đông, biến chứng nhiễm trùng bệnh viện trong quá trình nằm viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế Hướng dẫn triển khai sử dụng thuốc điều trị COVID-19 do Vingroup hỗ trợ. Số 6573/ BYT –
2. Painter P., Holman W., Bush J.A. và cộng sự. Human Safety, Tolerability, and Phar- macokinetics of Molnupiravir, a Novel Broad-Spectrum Oral Antiviral Agent with Activity against SARS-CoV-2. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 65(5), e02428-20.
3. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines.
4. FDA (2021) Fact sheet for health care providers Emergency Use Authorization (EUA) of RGEN-COVTM (casirivimab and imdevimab), .
5. FDA (2021) Fact sheet for health care providers Emergency Use Authorization (EUA) of Sotrovimab, .
6. FDA (2021) Emergency Use Authorization (EUA) for Bamlanivimab 700 mg and Ete- sevimab 1400 mg IV Administered Together Center for Drug Evaluation and Research (CDER) Review, .
7. Evan M Bloch COVID-19: Convalescent plasma and hyperimmune globulin.
8. Bộ Y Tế (2021) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 do chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2). Số 3416 QĐ-BYT.
9. IDSA (2021) Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19, .
10. Kim S., Lee J.Y., Yang J.W. và cộng sự. (2021). Immunopathogenesis and treatment of cytokine storm in COVID-19. Theranostics, 11(1), 316–329.
11. WHO-2019-nCoV-Therapeutics -2021 Living
12. NIH (2021)_America_ Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines.