Cập nhật điều trị hen phế quản 2020

cap_nhat_dieu_tri_hen_phe_quan_0

Bài viết Cập nhật điều trị hen phế quản 2020. Người dịch: Nguyễn Thế Bảo – Trần Mạch Thái Huy – Thái Trần Diệu Linh CTUMP

Sự thay đổi về điều trị bằng thuốc trong quản lý hen phế quản ở bệnh nhân thanh thiếu niên và người trưởng thành

(Bài soạn chỉ mang tính chất tham khảo)

Các guideline về điều trị hen suyễn ở thanh thiếu niên và người trưởng thành vừa mới được công bố gần đây ở New Zealand, là liệu trình điều trị mới theo bậc thang chứa đựng một trong những thay đổi lớn nhất qua trong điều trị hen phế quản qua nhiều thập kỷ. Các thầy thuốc khi kê đơn cần cân nhắc đáp ứng với các khuyến cáo mới này; đây chính là cơ hội để thiết lập lại cách quản lý bệnh nhân hen suyễn và cải thiện những kết cục sức khỏe cho bệnh nhân.

Những điểm chính trong thực hành lâm sàng:

Budesonide/formoterol hiện đang được ưu tiên trong điều trị hen phế quản có triệu chứng ở tất cả bệnh nhân thanh thiếu niên và người trưởng thành; thuốc vừa có tác dụng trong điều trị duy trì lẫn để cắt triệu chứng cấp khi cần, tức là chỉ cần một dụng cụ hít.

Corticosteroid đường hít (ICS) nên được dùng cho tất cả bệnh nhân hen phế quản; những người chưa được sử dụng budesonide/ formoterol thì có thể dùng ICS hoặc kết hợp ICS với LABA để thay thế cho SABA, tức là cần có hai dụng cụ hít.

SABA có hại khi dùng thường xuyên mà không sử dụng đồng thời với ICS; nhắc lại tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị ICS với tất cả bệnh nhân đang sử dụng SABA hoặc khuyến cáo chuyển sang điều trị với budenoside/formoterol.

Formoterol là LABA duy nhất có thể sử dụng trong điều trị cắt triệu chứng cấp tính; Vì vậy khi kết hợp ICS/LABA mà LABA không phải formoterol thì không dùng cho điều trị cắt triệu chứng cấp tính.
Các thuốc sinh học như omalizumab và mepolizumab áp dụng cho những bệnh nhân hen phế quản nặng, thỏa tiêu chí yêu cầu và sau khi áp dụng chăm sóc cấp hai.

Nhấn mạnh lại những thay đổi chính trong quản lý hen phế quản

Trong hơn 50 năm qua, những bệnh nhân hen phế quản được kê đơn với SABA như lựa chọn đầu tay để giảm các triệu chứng trong cơn cấp1. Tuy nhiên, những bằng chứng tích lũy trong thời gian qua đã thay đổi và các guideline mới của Tổ chức Hô Hấp và Hen Suyễn ở New Zealand (2020) ưu tiên việc sử dụng budenoside/formoterol hơn SABA trong kiểm soát các triệu chứng cấp tính. Sự thay đổi này đã cho ra đời thuật ngữ liệu pháp “giảm đau bằng kháng viêm” (AIR therapy) để mô tả phưởng pháp điều trị bằng cách sử dụng một dụng cụ hít duy nhất với thuốc là sự kết hợp giữa corticosteroid đường hít (ICS) budenoside và thuốc LABA formoterol có tác dụng nhanh (xem: “AIR liệu pháp bao gồm SMART”).2

Chiến lược điều trị theo từng bậc cho hen phế quản

Điều trị hen suyễn theo hướng lên bậc hay xuống bậc nhằm xác định mức độ tối ưu giúp kiểm soát các triệu chứng, quản lý nguy cơ lên cơn cấp và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc 2. Mức độ điều trị cần thiết để kiểm soát được bệnh lần lượt được sử dụng nhằm xác định mức độ nặng của hen, ví dụ hen mức độ nhẹ sẽ được kiểm soát tốt bằng bậc điều trị đầu tiên và hen mức độ nặng thì không thể kiểm soát được dù đã điều trị tối đa một cách thích hợp.3

ICS được khuyến cáo áp dụng trong điều trị hen cho tất cả bệnh nhân thanh thiếu niên và trưởng thành.

Các hướng dẫn điều trị mới đã đưa ra những khuyến cáo rõ ràng hơn về thời điểm bắt đầu điều trị ICS, dưới dạng hai liệu trình. Tất cả bệnh nhân thanh thiếu niên và người trưởng thành mắc hen phế quản, khởi phát do gắng sức hoặc các triệu chứng không thường xuyên thì nên sử dụng dụng cụ hít có chứa ICS để kiểm soát các triệu chứng và giảm nguy cơ lên cơn cấp. Điều này giúp bệnh nhân tránh khỏi sự lệ thuộc khó có thể vượt qua khi đã sử dụng quen với SABA. Budesonide/formoterol được ưu tiên hơn (Hình 1, liệu pháp AIR), nhưng ICS kết hợp với SABA khi cần là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không chuyển sang liệu pháp AIR (Hình 2).2,3

AIR liệu pháp bao gồm SMART (Sử dụng một bình hít kháng viêm – cắt cơn)

Budesonide/formoterol cũng là nền tảng trong Liệu pháp duy trì và cắt cơn bằng ICS/LABA đơn độc (SMART) đã tồn tại trong hơn 15 năm. Thuật ngữ AIR liệu pháp bao gồm SMART, tức budenoside/formoterol có thể vừa có vai trò duy trì và kiểm soát cơn cấp, hoặc chỉ có vai trò giảm triệu chứng trong cơn cấp (khi cần).

Trong khi nhiều bác sĩ lâm sàng chăm sóc cấp 1 đã đề xuất việc nên bắt đầu sớm ICS trong nhiều năm qua, nhưng khuyến cáo mới này sẽ cung cấp một cách rõ ràng hơn trong quản lý những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên hoặc triệu chứng có liên quan đến gắng sức cũng như hỗ trợ sự tuân thủ tốt hơn ở những người không thường xuyên điều trị ICS.

* Được định nghĩa là những người trong độ tuổi từ 12 đến 17

Các guideline mới đang dần chuẩn hóa sự chăm sóc bệnh hen phế quản

Bằng cách cung cấp hướng dẫn chính xác hơn về thời điểm nên bắt đầu điều trị bằng ICS và mở rộng khuyến cáo về sử dụng budenoside/formoterol, các guideline mới đang dần giúp chuẩn hóa việc điều trị bệnh hen phế quản2. Những khuyến cáo này nhất quán với các guideline của Chiến lược toàn cầu về điều trị và phòng ngừa hen phế quản (GINA) 20203. Người ta hi vọng rằng bằng việc tối ưu và chuẩn hóa sự chăm sóc thì các kết cục bệnh nhân sẽ cải thiện.

Liệu pháp AIR được ưu tiên sử dụng cho tất cả bệnh nhân hen phế quản ở độ tuổi thanh thiếu niên và trưởng thành

Liệu pháp AIR là sử dụng budesonide/formoterol theo 2 cách:2

  1. Budesonide/formoterol khi cần chỉ để điều trị giảm triệu chứng cấp, tức là không dùng để duy trì (Bước 1)
  2. Budesonide/formoterol để điều trị duy trì và thêm liều khi cần điều trị giảm triệu chứng cấp (Bước 2 và 3); còn được gọi là Liệu pháp SMART.

Trấn an bệnh nhân rằng việc kết hợp budenoside/formoterol có hiệu quả tương tự như SABA trong điều trị giảm triệu chứng,3 kể cả trong cơn cấp nếu bệnh nhân có khả năng sử dụng thiết bị dạng turbuhaler (phương pháp đưa thuốc được khuyến nghị). Tất cả bệnh nhân chỉ đang dùng SABA thì nên chuyển sang budesonide/formoterol. Những bệnh nhân đang sử dụng ICS kết hợp với SABA (khi cần) cũng được khuyến khích chuyển sang dạng trên, đặc biệt nếu không kiểm soát hen tốt. Budesonide/formoterol không nên sử dụng để giảm triệu chứng ở bệnh nhân sử dụng ICS/LABA loại khác để điều trị duy trì, tức là không kết hợp hai loại LABA với nhau3.

Formoterol là loại LABA duy nhất có thể sử dụng để giảm triệu chứng cấp tính* vì nó khởi phát tác dụng tương đối nhanh. Fluticasone/salmeterol và fluticasone/vilanterol không được nghiên cứu cho mục đích giảm triệu chứng đơn độc và vì thế những thuốc này không phải là lựa chọn phù hợp nhằm giảm triệu chứng nhanh chóng; khi đang sử dụng các loại thuốc hít này phải bổ sung thêm SABA khi cần. Formoterol đường hít cho tác dụng giãn phế quản sau khoảng một đến ba phút, trong khi salmeterol đường hít thì cần 10 đến 20 phút để khởi phát tác dụng và đạt tối đa phải mất một vài giờ.8, 9

Nhìn chung những bệnh nhân dùng fluticasone/vilanterol thường giúp cải thiện chức năng phổi trong vòng 15 phút, 10 nhưng thường tác dụng không đủ nhanh để giảm triệu chứng cấp tính.

* Beclomethasone/formoterol cũng phù hợp để áp dụng liệu pháp AIR, tuy nhiên thuốc không có sẵn ở New Zealand.3

Có hai loại thuốc hít budesonide/formoterol kết hợp ở New Zealand, nhưng chỉ có dạng bột hít khô Symbicort Turbuhaler (DPI – 200/6 và 100/6) là được chấp thuận trong điều trị giảm triệu chứng.2 Bình xịt định liều Vannair (MDI – 200/6 và 100/6) có thể được ưa dùng hơn ở những bệnh nhân gặp khó khăn trong sử dụng Turbuhaler; chỉ định thuốc hít này tuy chưa được chấp thuận rộng rãi nhưng có thể hợp lí nếu giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Symbicort Turbuhaler DPI, 400/12 micrograms không nên dùng để điều trị giảm triệu chứng.2

Mỗi nhát chứa budenoside/formoterol 200/6 (thường dùng) hoặc 100/6 để giảm triệu chứng khi cần, thay cho hai liều của SABA.2

Liều tối đa của budesonide/formoterol (200/6 hoặc 100/6) là 12 nhát một ngày, tức là tối đa 72 mcg formoterol.2, 3

Liệu pháp AIR hoạt động như thế nào?

Dạng kết hợp Symbicort 200/6, với dụng cụ Turbuhaler được ưu tiên áp dụng cho liệu pháp AIR therapy và liều dùng khuyến cáo bên dưới (xem Hình 1 và Bảng 1) dựa trên dụng cụ hít này.2 Không cần thêm ống hít vì loại Turbuhaler budenosde/formoterol được sử dụng cho cả hai mục đích duy trì và giảm triệu chứng.

Bước 1 là sử dụng budesonide/formoterol một nhát chỉ để giảm triệu chứng.2 Hầu hết bệnh nhân bị hen phế quản có thể bắt đầu với Bước 1, tức là áp dụng cho những bệnh nhân khởi phát triệu chứng với tần suất từ thỉnh thoảng đến nhiều lần trong một tháng, nhưng không xảy ra mỗi ngày.3 Những bệnh nhân có vấn đề với việc tuân thủ các thuốc hít nhiều khả năng sẽ thích nghi bằng bước này, là phương pháp điều trị tối thiểu được khuyến cáo cho tất cả bệnh hen phế quản ở thanh thiếu niên và người trưởng thành.2

Bước 2 là sử dụng budesonide/formoterol cho mục đích duy trì, dùng mỗi ngày một lần với mỗi lần hai nhát hoặc hai lần một ngày với mỗi lần một nhát và thêm một nhát để giảm triệu chứng khi cần.2 Bước này phù hợp cho những bệnh nhân khởi đầu với các triệu chứng của hen xuất hiện trong hầu hết tất cả các ngày hoặc bị đánh thức khi ngủ bởi hen một hoặc nhiều hơn một lần trong tuần.3

Bước 3 là sử dụng budesonide/formoterol liều cao hơn để điều trị duy trì, sử dụng hai nhát mỗi lần và dùng hai lần một ngày, thêm một nhát khi cần để làm giảm các triệu chứng. 2 Bước điều trị này gần như không cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân mới được chẩn đoán hen phế quản nhưng có thể áp dụng trong điều trị tăng bậc nếu các triệu chứng không thể kiểm soát tốt khi thực hiện Bước 2.

Bệnh nhân nên lên hoặc xuống bậc, tùy thuộc vào mức độ kiểm, tức là khi đang dùng Symbicort Turbuhaler 200/6 thì sẽ:11

Xuống bậc, nếu cần sử dụng từ 0 –2 nhát để giảm triệu chứng trong tuần.
Tiếp tục bậc đang dùng, nếu cần 3 – 7 nhát để giảm triệu chứng trong tuần
Lên bậc, nếu phải dùng > 7 nhát mỗi tuần để giảm triệu chứng

Hình 1: Liệu pháp AIR sử dụng budesonide/formoterol (thường ưu tiên dùng loại 200 mcg/6 mcg), được chỉnh sửa từ Beasley et al (2020)2
Hình 1: Liệu pháp AIR sử dụng budesonide/formoterol (thường ưu tiên dùng loại 200 mcg/6 mcg), được chỉnh sửa từ Beasley et al (2020)2

Nếu các triệu chứng của bệnh nhân vẫn không được kiểm soát khi áp dụng Bước 3 thì cân nhắc những điều trị “bổ sung khác” (xem thêm: “Các thuốc điều trị hỗ trợ khác trong hen phế quản”) và cần sự đánh giá của bác sĩ hô hấp.2

Thay đổi chiến lược ở bệnh nhân đang điều trị hen

Bệnh nhân đang điều trị với SABA (khi cần giảm triệu chứng) có thể chuyển sang điều trị bằng liệu pháp AIR ngay lập tức:11

  • Bước 1 của chiến lược AIR phù hợp cho những bệnh nhân đã được kiểm soát tốt trước đó với SABA hoặc với ICS kết hợp SABA (khi cần)
  • Bước 2 của chiến lược AIR phù hợp cho những bệnh nhân đã được kiểm soát tốt trước đó với ICS/LABA ở liều chuẩn cộng với SABA (khi cần)
  • Bước 3 của chiến lược AIR phù hợp cho những bệnh nhân trước đó đang sử dụng ICS/LABA ở liều cao hơn liều chuẩn cộng với SABA (khi cần)

Nếu việc chuyển đổi sang liệu pháp AIR được thực hiện sau mắc một cơn cấp nặng, thì nên cân nhắc điều trị lên thang khi đã đánh giá cẩn thận về sự tuân thủ điều trị và thực hiện kỹ thuật hít của bệnh nhân để giảm nguy cơ bùng phát cơn cấp. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định thì có thể tiến hành xuống thang.

Bảng 1: Liều khuyến cáo (tiêu chuẩn) hàng ngày khi bắt đầu điều trị hen phế quản với ICS/LABA ở thanh thiếu niên và người lớn 2

Corticosteroid đường hít Tổng liều mỗi ngày (microgram)
Beclomethasone dipropionate 400 – 500
Beclomethasone dipropionate extrafine 200
Budesonide 400
Fluticasone propionate 200 – 250
Fluticasone furoate 100

Những điểm chính cần nhớ về liệu pháp AIR:2

  • Không nên dùng SABA ở bệnh nhân đâng được điều trị với liệu pháp AIR
  • Để giảm triệu chứng cấp tính thì chỉ cần một nhát budesonide/formoterol 200/6 hoặc 100/6 là đủ (so với hai nhát SABA)
  • Không dùng budenoside/formoterol liều cao (400/12) cho liệu pháp AIR
  • Các chuyên gia y tế khuyên rằng nên tiếp tục sử dụng SABA để quản lý những đối tượng mắc nhiều cơn hen cấp mức độ nặng ở phòng khám; không có đủ bằng chứng khuyến cáo sử dụng budesonide/formoterol trong bệnh cảnh này.

Bằng chứng đằng sau những khuyến cáo mới

Budesonide/formoterol được ưu tiên hơn SABA trong việc giảm ngay các triệu chứng của hen phế quản vì 4 lý do chính sau:

  1. Những người có triệu chứng không thường xuyên thường không tuân thủ với điều trị ICS, điều này làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ liên quan đến SABA do sử dụng SABA quá mức.
  2. So với điều trị bằng SABA đơn độc thì sự kết hợp budesonide/formoterol (khi cần) làm giảm ít nhất 60% tần suất mắc cơn hen cấp nặng ở những bệnh nhân hen phế quản mức độ nhẹ.
  3. So với điều trị bằng ICS kết hợp SABA (khi cần) thì việc sử dụng budesonide/formoterol (khi cần) làm giảm đáng kể tần suất mắc cơn cấp nặng ở bệnh nhân hen phế quản mức độ nhẹ và nó có liên quan đến việc sử dụng liều ICS trung bình mỗi ngày thấp hơn.
  4. So với điều trị bằng loại ICS/LABA khác cộng với SABA (khi cần) ở những bệnh nhân có tiền sử nhiều đợt cấp thì việc sử dụng budesonide/formoterol cho mục đích duy trì và mục đích điều trị cơn cấp khi cần giúp giảm đáng kể nguy cơ mắc đợt cấp mới.

Điều trị ICS sớm liên quan đến sự cải thiện các kết cục và chức năng phổi. Những bệnh nhân hen phế quản được khởi trị với ICS sớm thì cho đáp ứng với điều trị tốt hơn so với những bệnh nhân bị trì hoãn.3 Lấy ví dụ, một nghiên cứu đã chỉ ra rằng chức năng phổi tăng 22% khi bắt đầu điều trị với ICS ở những bệnh nhân có triệu chứng hen phế quản < 6 tháng. Con số này là 6% ở những người khởi trị ICS sau khi có triệu chứng từ 2-5 năm và chức năng phổi chỉ tăng 2% khi khởi trị ở những bệnh nhân mà triệu chứng đã > 10 năm. Hơn nữa, những cơn hen cấp nặng thúc đẩy làm giảm chức năng phổi, và có thể ngừa được nếu bệnh nhân đang sử dụng ICS.16 Cuối cùng, nguy cơ xảy ra các biến cố nghiêm trọng liên quan đến hen phế quản sẽ giảm đáng kể nếu thường xuyên sử dụng ICS; hầu hết những ca nhập viện và tử vong liên quan đến hen phế quản có thể ngăn ngừa bằng sự can thiệp này.17

cap_nhat_dieu_tri_hen_phe_quan_2
cap_nhat_dieu_tri_hen_phe_quan_2

ICS kết hợp SABA (khi cần) là một lựa chọn thay thế

Guideline mới cung cấp phương pháp điều trị thay thế cho những bệnh nhân không áp dụng chiến lược AIR. Sử dụng ICS hoặc ICS/LABA mỗi ngày cộng với SABA (khi cần giảm triệu chứng) (Hình 2).2 Lựa chọn này chỉ phù hợp cho những bệnh nhân tuân thủ điều trị với ICS. Những bệnh nhân kiểm soát tốt hen phế quản bằng ICS hoặc ICS/LABA cộng SABA (khi cần) có thể bày tỏ mong muốn tiếp tục duy trì phác đồ điều trị hiện tại và vì thế sẽ hợp lý nếu ta tiến hành tiếp cận theo cách này.

Điều trị theo từng bậc với ICS và SABA đã có sự thay đổi

Tất cả bệnh nhân trước đây chỉ sử dụng SABA, thì giờ cần chuyển sang điều trị theo liệu pháp AIR hoặc khuyên họ nên sử dụng ống hít có chứa ICS mỗi ngày đối với bệnh nhân hen phế quản nhẹ hoặc triệu chứng của hen có liên quan đến gắng sức. Trước đây, bước 1 trong điều trị hen chỉ dùng SABA mà không có ICS thì hiện đã không còn khuyến cáo trong quản lý lâu dài bệnh nhân hen phế quản.
Sự thay đổi này bắt nguồn từ việc sử dụng SABA mà không có ICS làm nguy cơ mắc cơn cấp cao hơn vì nó làm tăng quá trình viêm và tăng sự nhạy cảm với các dị nguyên. Hơn nữa, khi sử dụng SABA thường xuyên dẫn đến hiện tượng “lờn thuốc nhanh – tachyphylaxis” (sự giảm đáp ứng với thuốc một cách cấp tính, đột ngột), từ đó tạo một vòng phản hồi và hậu quả là bệnh nhân càng cần dùng SABA thường xuyên hơn nữa, nhưng một khi thuốc càng trở nên kém hiệu quả thì nhu cầu cần thuốc lại càng nhiều hơn. Sử dụng ≥ 3 canister SABA mỗi năm làm tăng nguy cơ nhập viện hoặc vào khoa cấp cứu mà không phụ thuộc vào mức độ nặng của hen phế quản.

Tuy nhiên, các chuyên gia y tế khuyên rằng đối với những đối tượng mắc nhiều cơn hen phế quản cấp mức độ nặng thì nên tiếp tục sử dụng SABA qua buồng đệm để quản lý ở phòng khám.

Liệu pháp ICS kết hợp với SABA khi cần

Bước 1: Sử dụng beclomethasone, budesonide hoặc fluticasone (Bảng 1) liều chuẩn cộng với SABA (khi cần) với mục đích giảm triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân hen phế quản có thể bắt đầu với bước 1, với những bệnh nhân khởi đầu hen phế quản có tần suất triệu chứng từ thỉnh thoảng đến nhiều lần trong tháng, nhưng không xuất hiện mỗi ngày.
Bước 2: Sử dụng fluticasone propionate/salmeterol hoặc fluticasone furoate/vilanterol liều chuẩn cộng với SABA (khi cần). Bước này phù hợp cho những bệnh nhân khởi đầu hen phế quản có tần suất xuất hiện các triệu chứng trong hầu hết các ngày trong tuần, hoặc khi phải thức giấc do hen phế quản từ ít nhất một lần/ tuần trở lên. Các loại thuốc LABA không nên sử dụng riêng ống hít với ICS vì nếu đơn trị liệu bằng các loại LABA ở bệnh nhân hen phế quản làm tăng nhẹ nguy cơ tử vong có ý nghĩa.
Bước 3: Sử dụng Fluticasone propionate/salmeterol hoặc fluticasone furoate/vilanterol với ICS có liều cao hơn liều chuẩn (Bảng 1) cộng với SABA (khi cần). Bước này không cần thiết phải áp dụng trong hầu hết bệnh nhân mới được chẩn đoán hen phế quản nhưng có thể áp dụng trong điều trị “lên thang” ở những bệnh nhân thường xuyên mắc triệu chứng mà không được kiểm soát tốt ở bước 2.
Nếu triệu chứng của bệnh nhân vẫn không được kiểm soát dù đã thực hiện bước 3 thì có thể thảo luận với bác sĩ chuyên khoa hô hấp về việc chuyển sang áp dụng chiến lược AIR hoặc xem xét thêm các điều trị bổ sung (Xem thêm: “Những thuốc điều trị hỗ trợ khác trong hen phế quản”).

Lưu ý: Về mặt kỹ thuật thì budesonide/formoterol cũng là một lựa chọn về ICS/LABA ở bước 2 và bước 3, tuy nhiên nếu bệnh nhân đang sử dụng nó thì sẽ không hợp lý nếu không áp dụng theo chiến lược AIR.

Hình 2: Điều trị thay thế trong hen phế quản với ICS và SABA (khi cần giảm triệu chứng), được chỉnh sửa từ Beasley et al (2020)2
Hình 2: Điều trị thay thế trong hen phế quản với ICS và SABA (khi cần giảm triệu chứng), được chỉnh sửa từ Beasley et al (2020)2

Thảo luận việc sử dụng ICS với bệnh nhân

Nhắc nhở bệnh nhân rằng ngay cả khi các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên hoặc ngắt quãng thì đường thở của bệnh nhân hen vẫn luôn bị viêm mạn tính ở một mức độ nào đó và vì thế sử dụng ICS là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát viêm. (Xem: “Bằng chứng đằng sau những khuyến cáo mới”)

Một số bệnh nhân lo lắng khi điều trị với ICS, có thể về những tác dụng phụ có thể xảy ra hoặc lo ngại do bản chất thuốc là steroid thì chúng ta nên trấn an họ rằng các tác dụng phụ toàn thân khi sử dụng ICS liều chuẩn là rất hiếm gặp.

Những phụ nữ có kế hoạch hoặc đang mang thai thì nên tiếp tục sử dụng những thuốc điều trị hen phế quản đường hít như bình thường trong suốt thai kỳ. Nguy cơ trên lý thuyết liên quan đến thuốc điều trị hen phế quản trong thai kỳ về mặt lâm sàng là không đang kể so với rủi ro cho cả mẹ và con nếu ngưng điều trị.

Lưu ý: Tất cả bệnh nhân dùng ICS để kiểm soát hen phế quản nên được tiêm phòng cúm, bất kể tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

cap_nhat_dieu_tri_hen_phe_quan_4
cap_nhat_dieu_tri_hen_phe_quan_4

Các thuốc bổ trợ khác trong điều trị hen phế quản

Các thuốc hỗ trợ khác trong điều trị hen phế quản không được khuyến cáo dùng thường quy, nhưng có thể thích hợp cho những bệnh nhân:

  • Có triệu chứng nhẹ và không dung nạp với ICS
  • Hen không được kiểm soát hoặc hen phế quản mức độ nặng, đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp

Hen phế quản nhẹ: Thuốc điều trị bổ trợ

Montelukast, một thuốc đối vận thụ thể leukotriene đường uống, có thể phù hợp để điều trị hỗ trợ cho tất cả bệnh nhân bị cơn hen phế quản cấp do aspirin và những tác nhân tiềm ẩn khác mà những triệu chứng không được kiểm soát với điều trị tiêu chuẩn. Montelukast kém hiệu quả hơn trong việc kiểm soát triệu chứng, đặc biệt là trong giảm nguy cơ đợt cấp so với điều trị bằng ICS. Montelukast có liên quan đến các tác dụng bất lợi trên tâm thần ở trẻ như gặp ác mộng, gây mất ngủ và hung hăng.21

Natri cromoglicate (Intal Forte) và nedocromil (Tilade)

Bình xịt định liều chứa các thuốc trên phần lớn sử dụng để ngăn ngừa hen phế quản do dị nguyên, tuy nhiên hiếm khi được sử dụng trong quản lý lâu dài.

Hen phế quản nặng: Thuốc điều trị bổ trợ

Bệnh nhân hen phế quản kiểm soát kém ở bước 3 nên được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp. Các lựa chọn được đề xuất bao gồm:

Tăng ICS cao hơn liều chuẩn có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân hen phế quản kiểm soát kém dù đã điều trị tối ưu với liều thấp hơn. Phương pháp này chỉ thích hợp cho một số ít bệnh nhân. Điều trị ICS liều cao, thí dụ > 400 µg/ngày budesonide, > 250 µg/ngày fluticasone propionate hoặc > 100 µg/ngày fluticasone furoate, bằng cách tăng số nhát trong điều trị duy trì của bệnh nhân. Những bệnh nhân đang áp dụng liệu pháp AIR thì không nên dùng Symbicort Turbuhaler 400/12.

Corticosteroid đường uống dùng liều thấp nhất có hiệu quả để điều trị duy trì, thí dụ prednisone ≤ 7,5 mg/ngày, có thể cân nhắc trong một số giai đoạn nhất định ở những bệnh nhân hen phế quản nặng, dù nguy cơ tác dụng phụ khi sử dụng lâu dài là đáng kể. Khi ngưng cần giảm liều điều trị từ từ nếu đã sử dụng kéo dài hơn 2 tuần.

Những xem xét cần thực hiện trước khi tăng bậc điều trị

Trước khi xem xét thay đổi phương pháp điều trị của bệnh nhân, với liệu pháp AIR hoặc ICS cộng SABA (khi cần), cần đánh giá những vấn đề sau:

  • Đánh giá kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị của bệnh nhân; các nguyên nhân phổ biến gây kiểm soát kém trong điều trị hen phế quản
  • Xem xét chẩn đoán có chính xác chưa và xem xét những yếu tố thúc đẩy:
    • Các bệnh chồng lấp, thí dụ: COPD, giãn phế quản, polyp mũi hoặc viêm mũi.
    • Các bệnh đồng mắc, thí dụ: béo phì, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn lo âu hoặc chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ.
    • Các yếu tố về môi trường, thí dụ: khói thuốc lá, lạnh, môi trường sống ẩm thấp.
    • Các loại thuốc sử dụng, thí dụ: aspirin, NSAIDs hoặc chẹn β.
  • Xác thực lại bệnh nhân đã hiểu biết về kế hoạch quản lý của họ chưa
  • Khuyến khích các can thiệp không dùng thuốc thích hợp, thí dụ: cai thuốc lá, giảm cân, tập thể dục thường xuyên và các bài tập thở.
  • Thảo luận về bất kỳ rào cản nào khác trong quá trình tự chăm sóc của bệnh nhân, thí dụ: sự tiếp cận đến thuốc và các yêu cầu khác về buồng đệm.

Thông tin thêm về cai thuốc lá có sẵn ở: https://bpac.org.nz/BPJ/2015/October/smoking. aspx

Các kế hoạch hành động trong điều trị hen phế quản, có sẵn ở: https://www.asthmafoundation.org.nz/resources

Thông tin thêm về các bài tập thở có sẵn ở: www.asthmafoundation.org.nz/resources/whatis- buteyko

Tiotropium, thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA), có thể là thuốc bổ trợ phù hợp cho những bệnh nhân vừa có đặc điểm của hen phế quản vừa có đặc điểm của COPD (ACOS). Dù vậy nó chỉ được tài trợ để điều trị cho những người được chẩn đoán COPD. Tiotropium giúp giảm nhẹ các cơn hen phế quản cấp và giúp cải thiện chức năng phổi một ít. Các thuốc LAMA khác, thí dụ glycopyrronium và umeclidinium cũng có thể có lợi, tuy nhiên, nó không được chấp thuận và tài trợ cho bệnh nhân hen phế quản.

Thông tin thêm về ACOS có sẵn ở “Cập nhật về điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định” : https://bpac.org.nz/2020/copd.aspx

Hai loại thuốc sinh học omalizumab và mepoizumab được tài trợ bởi Đặc Quyền (Special Authority) cho những bệnh nhân hen phế quản, chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa hô hấp và bác sĩ miễn dịch lâm sàng.

Hai loại thuốc này nhắm vào quá trình viêm ở bệnh nhân hen phế quản nặng. Omalizumab có thể có lợi cho những bệnh nhân có tăng kháng thể IgE trong huyết thanh và mepolizumab có thể có lợi cho những bệnh nhân có số lượng bạch cầu ái toan máu tăng cao. Cả hai thuốc thường được tiêm dưới da mỗi 4 tuần, mặc dù ở một số bệnh nhân, omalizumab có thể được tiêm mỗi 2 tuần. Khi sử dụng một trong hai loại thuốc này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm ký sinh trùng hay một phần nhỏ nguy cơ gây phản ứng quá mẫn.

acknowledgement: Thank you to professor richard Beasley, Director of the Medical Research Institute of New Zealand, and Respiratory Physician, Capital and Coast DHB, Wellington for expert review of this article.
Article supported by PHARMAC
N.B. Expert reviewers do not write the articles and are not responsible for the final content. bpacnz retains editorial oversight of all content.

Funding changes for fluticasone and fluticasone with salmeterol inhalers

From 1 September, 2020, the Floair brand of fluticasone metered dose inhaler (MDI) and the RexAir brand of fluticasone with salmeterol MDI will no longer be funded.23 The Flixotide brand of fluticasone MDI and the Seretide brand of fluticasone with salmeterol MDI will become the only funded inhalers for these medicines until at least June, 2023.23

This decision does not affectother inhalerscontaining fluticasone, i.e. fluticasone with salmeterol and fluticasone furoate withvilanterol.

references

  1. Hills T, Beasley R. The history and future of short-acting beta2 -agonist therapy in asthma. Respirology 2020;25:246–8. doi:10.1111/resp.13727
  2. Beasley R, Beckert L, Fingleton J, et al. NZ adolescent & adult asthma guidelines. NZMJ 2020;133. Available from: www.nzma.org.nz/journal- articles/asthma- and-respiratory-foundation-nz-adolescent-and-adult-asthma- guidelines-2020- a-quick-reference-guide (Accessed Jun, 2020)
  3. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2020. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports (Accessed May, 2020)
  4. Ministry of Health. New Zealand Health Survey: Annual data explorer 2018/19. 2020. Available from: www.health.govt.nz/publication/annual- update-key- results-2018-19-new-zealand-health-survey (Accessed May, 2020)
  5. Barnard L, Zhang J. The impact of respiratory disease in New Zealand: 2018 update. 2019. Available from: www.asthmafoundation.org.nz/research/
    the-impact-of-respiratory-disease-in-new-zealand-2018-update (Accessed Jun, 2018)
  6. Pilcher J, Patel M, Smith A, et al. Combination budesonide/formoterol inhaler as maintenance and reliever therapy in Māori with asthma. Respirology 2014;19:842–51. doi:10.1111/resp.12319
  7. Hardy J, Baggott C, Fingleton J, et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy
    in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open- label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019;394:919–28. doi:10.1016/S0140-6736(19)31948-8
  8. AstraZeneca Limited. New Zealand data sheet. 2017. Available from: www. medsafe.govt.nz/profs/datasheet/o/Oxisturbuhaler.pdf (Accessed May, 2020)
  9. GlaxoSmithKline NZ Limited. New Zealand data sheet. 2018. Available from: www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/s/SereventCFC-freeinh.pdf (Accessed May, 2020)
  10. GlaxoSmithKline NZ Limited. New Zealand data sheet. 2018. Available from: www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/b/breoelliptainhalation.pdf (Accessed Jun, 2020)
  11. Beasley R, Braithwaite I, Semprini A, et al. ICS-formoterol reliever therapy stepwise treatment algorithm for adult asthma. Eur Respir J 2020;55. doi:10.1183/13993003.01407-2019
  12. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention (for adults and children older than 5 years). 2020. Available
  13. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide- Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018;378:1865–76. doi:10.1056/NEJMoa1715274
  14. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, et al. Controlled Trial of Budesonide- Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med 2019;380:2020–30. doi:10.1056/NEJMoa1901963
  15. Selroos O, Pietinalho A, Löfroos AB, et al. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228–34.
  16. O’Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, et al. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19–24. doi:10.1164/rccm.200807-1126OC
  17. Suissa S, Ernst P. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality. J Allergy Clin Immunol 2001;107:937–44. doi:10.1067/ mai.2001.115653
  18. Beasley R, Hancox RJ, Harwood M, et al. Asthma and Respiratory Foundation NZ adult asthma guidelines: a quick reference guide. N Z Med J 2016;129:83–102.
  19. Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, et al. Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect of concomitant inhaled corticosteroid therapy. Thorax 2010;65:39–43. doi:10.1136/thx.2009.116608
  20. Barnes P. Diseases of the respiratory system. In: Harrison’s principles of
    internal medicine. McGraw-Hill 2015. 1669–80.
  21. MEDSAFE. Montelukast – reminder about neuropsychiatric reactions. Prescriber Update 2017;38:40.
  22. New Zealand Formulary (NZF). NZF v97. Available from: www.nzf.org.nz (Accessed Jul, 2020).
  23. PHARMAC. Decision to award sole supply for fluticasone and fluticasone with salmeterol metered dose inhalers. 2019. Available from: www.pharmac.govt. nz/news/notification-2019-12-12-fluticasone (Accessed Apr, 2020)
Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here