Xử trí lâm sàng trong điều trị bệnh Covid-19 (Virus Corona 2019 gây ra)

Xử trí lâm sàng trong điều trị bệnh Covid-19

Tóm tắt xử trí lâm sàng

Cập nhật lần cuối: ngày 25 tháng 8 năm 2021.

Hai quá trình chính được cho là thúc đẩy quá trình sinh bệnh của COVID-19. Trong giai đoạn đầu của quá trình lâm sàng, căn bệnh này chủ yếu do sự nhân lên của SARS-CoV-2. Sau đó trong quá trình lâm sàng, bệnh dường như bị thúc đẩy bởi một phản ứng miễn dịch/viêm dẫn đến tổn thương mô. Dựa trên sự hiểu biết này, người ta dự đoán rằng các liệu pháp nhắm mục tiêu trực tiếp vào SARS-CoV-2 sẽ có hiệu quả cao nhất trong giai đoạn đầu của bệnh, trong khi các liệu pháp ức chế miễn dịch/chống viêm có thể có lợi hơn trong giai đoạn sau của COVID-19. Thể lâm sàng của nhiễm trùng SARS-CoV-2 bao gồm nhiễm trùng không triệu chứng hoặc tiền triệu hay là thể bệnh nhẹ, trung bình, nặng và nguy kịch. Hình 1 cung cấp hướng dẫn cho các bác sĩ lâm sàng về quản lý điều trị bệnh nhân người lớn không nhập viện. Điều này bao gồm những bệnh nhân không cần nhập viện hoặc bổ sung oxy và những người đã được xuất viện từ khoa cấp cứu hoặc bệnh viện. Hình 2 cung cấp hướng dẫn về quản lý điều trị bệnh nhân người lớn nhập viện tùy theo mức độ bệnh và nhu cầu oxy của họ.

Xử trí lâm sàng trong điều trị bệnh Covid-19
Xử trí lâm sàng trong điều trị bệnh Covid-19
Bảng 1. Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19
Tất cả bệnh nhân ngoại trú với COVID-19 tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khỏe phải được tái khám trực tiếp hoặc từ xa. Điều trị triệu chứng, bao gồm hydrat hóa, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau và thuốc chống ho, có thể được bắt đầu khi cần thiết.

Bệnh nhân nên được tư vấn về các triệu chứng cần được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đánh giá lại (ví dụ: khó thở mới khởi phát, khó thở nặng hơn [đặc biệt khó thở xảy ra khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi hoặc cản trở các hoạt động hàng ngày], thay đổi trạng thái tâm thần). Các nguồn lực cộng đồng nên được đánh giá trước khi bệnh nhân xuất viện khỏi phòng khám, trung tâm chăm sóc khẩn cấp, khoa Cấp cứu hoặc bệnh viện; bệnh nhân ngoại trú phải được tiếp cận với nhà ở, dinh dưỡng hợp lý, một người chăm sóc và một thiết bị phù hợp với sức khỏe từ xa. Nếu bệnh nhân được xuất viện trong khi vẫn đang được bổ sung oxy, họ nên được theo dõi đo oxy và tái khám ngay sau khi xuất viện.

BỐ TRÍ BỆNH NHÂN KHUYẾN NGHỊ TỪ BAN HỘI THẨM
Không yêu cầu nhập viện hoặc oxy bổ sung, theo xác định của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong ED hoặc Khám bệnh trực tiếp hoặc từ xa. Các sản phẩm kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 được khuyến nghị cho những bệnh nhân ngoại trú có SARS-COV-2 từ nhẹ đến trung bình, những người có nguy cơ cao bệnh tiến triển, như được xác định bởi tiêu chí EUA (các phương pháp điều trị được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái) a :

  • Casirivimab cộng với imdevimab; hoặc.
  • Sotrovimab.

Tại thời điểm này, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng bamlanivimab cộng với etesevimab ở những bệnh nhân này do sự gia tăng tỷ lệ các biến thể có khả năng kháng thuốc (AIII). Xem văn bản để biết chi tiết. Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dexamethasone hoặc các glucocorticoid toàn thân khác trong trường hợp không có chỉ định khác (Alll)

Xuất viện từ bệnh viện nội trú trong điều kiện ổn định và không yêu cầu bổ sung oxy Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên tiếp tục sử dụng remdesivir (Alla), dexamethasone (Alla), hoặc baricitinib (Alla) sau khi xuất viện.
Xuất viện từ cơ sở điều trị nội trú của bệnh viện và yêu cầu oxy bổ sung Đối với những người đủ ổn định để xuất viện nhưng vẫn cần thở oxy c. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc tiếp tục sử dụng remdesivir, dexamethasone và / hoặc baricitinib. Xem lại nội dung bên dưới khi cân nhắc việc sử dụng bất kỳ tác nhân nào trong số này sau khi xuất viện.
Xuất viện từ khoa Cấp cứu bất chấp nhu cầu tăng bổ sung oxy mới Khi nguồn lực của bệnh viện có hạn, không thể nhập viện nội trú và đảm bảo theo dõi chặt chẽ. Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng dexamethasone 6 mg PO một lần mỗi ngày trong thời gian bổ sung oxy (sử dụng dexamethasone không quá 10 ngày) với sự theo dõi cẩn thận các tác dụng ngoại ý (BIII). Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng remdesivir. Khi xem xét việc sử dụng remdesivir, hãy xem lại văn bản bên dưới để thảo luận thêm. Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng baricitinib trong môi.
Độ mạnh của khuyến nghị: A= Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B= Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C= Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I= Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; IIa= Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb= Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III= Ý kiến chuyên gia

a Trong các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, một số biến thể SARS-CoV-2 được biết đến hoặc được quan tâm có chứa một số đột biến nhất định có liên quan đến việc giảm tính nhạy cảm với một số tác nhân nhất định. Một số phác đồ có thể được ưu tiên ở một số cơ sở nhất định dựa trên mức độ giảm nhạy cảm và sự phổ biến của các biến thể này trong một vùng nhất định. Xem Các kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 và tuyên bố của Ban hội thẩm về EUA đối với kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 để biết thêm thông tin. Cập nhật về việc phân phối bamlanivimab cộng với etesevimab hiện có trên trang web HHS Bamlanivimab / Etesevimab.

b Hiện còn thiếu dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng các tác nhân này ở bệnh nhân ngoại trú với SARS-COV-2; sử dụng glucocorticoid toàn thân trong môi trường này có thể gây hại.

c Những cá nhân này nên được theo dõi đo oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua sức khỏe từ xa, đến các dịch vụ y tá hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

d Trong trường hợp khan hiếm nguồn lực (ví dụ: giường bệnh nội trú, nhân viên), có thể cần phải cho bệnh nhân trưởng thành xuất viện và cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà ở mức nâng cao, bao gồm cả oxy bổ sung (cho dù bệnh nhân đang được thở oxy tại nhà lần đầu hoặc đang tăng nhu cầu oxy cơ bản của họ), đo nồng độ oxy mao mạch và theo dõi chặt chẽ thông qua việc thăm khám các dịch vụ y tá, chăm sóc sức khỏe từ xa, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Từ khóa: ED = khoa cấp cứu; EUA = Cấp phép Sử dụng Khẩn cấp; HHS = Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh; the Panel = Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19; PO = bằng đường uống

Bảng 2. Quản lý điều trị cho người lớn nhập viện với COVID-19 dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh
Nhập viện nhưng không cần oxy bổ sung Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dexamethasone (Alla) hoặc corticosteroid khác (AIII) a.

Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng remdesivir thường quy. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh cao, remdesivir có thể phù hợp.

Nhập viện và cần oxy bổ sung. Sử dụng một trong các tùy chọn sau:

  • Remdesivirb (ví dụ: cho những bệnh nhân cần lượng oxy bổ sung tối thiểu) (Blla).
  • Dexamethasone cộng với remdesivirb (ví dụ, cho những bệnh nhân cần lượng oxy bổ sung ngày càng tăng) (BIII).
  • Dexamethasone (khi không thể sử dụng kết hợp với remdesivir hoặc không có sẵn) (BI)
Nhập viện và yêu cầu cung cấp oxy qua thiết bị lưu lượng cao hoặc thở máy không xâm lấn. Sử dụng một trong các tùy chọn sau:

  • Dexamethasone (AI).
  • Dexamethasone cộng với remdesivirb (BIII) Đối với những bệnh nhân nhập viện gần đây với nhu cầu oxy tăng nhanh và tình trạng viêm nhiễm toàn thân:  Thêm baricitinib (Blla) hoặc IV tocilizumab (Blla) vào một trong hai tùy chọn trên d.
  • Nếu cả baricitinib và tocilizumab không có sẵn hoặc khả thi để sử dụng, thì có thể sử dụng tofacitinib thay cho baricitinib (Blla) hoặc có thể sử dụng sarilumab IV thay cho tocilizumab IV (Blla).
Nhập viện và yêu cầu IMV hoặc ECMO. Dexamethasone (AI) Đối với bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện ICU:

  • Dexamethasone cộng với tocilizumab IV (Blla.
  • Nếu không có sẵn tocilizumab IV hoặc không khả thi để sử dụng, có thể sử dụng sarilumab IV (Blla).
Độ mạnh của khuyến nghị: A= Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B= Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C= Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I= Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; II a= Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; II b= Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III= Ý kiến chuyên gia

a Nên tiếp tục sử dụng Corticosteroid cho một tình trạng cơ bản.

b Nếu bệnh nhân tiến triển đến yêu cầu oxy lưu lượng cao, thở máy không xâm lấn, thở máy hoặc ECMO, hãy hoàn thành liệu trình remdesivir.

c Ví dụ, trong vòng 3 ngày kể từ ngày nhập viện.

d Thuốc được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái và không theo thứ tự ưu tiên. Vì không có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp baricitinib và tocilizumab để điều trị COVID-19, nên không có đủ bằng chứng để khuyến nghị dùng một loại thuốc này hơn thuốc kia. Các quyết định điều trị nên được xác định theo hướng dẫn của địa phương, sự sẵn có của thuốc và các bệnh đi kèm của bệnh nhân.

Từ khóa: ECMO = oxy hóa màng ngoài cơ thể; ICU = đơn vị chăm sóc đặc biệt; IMV = thở máy xâm nhập; IV = tiêm tĩnh mạch; the Panel = Ban Hướng dẫn Điều trị SARS-COV-2; PO = bằng đường uống

Quản lý chung đối với bệnh nhân COVID-19 cấp tính không nhập viện

Cập nhật lần cuối: Ngày 08 tháng 7 năm 2021.

Tóm tắt khuyến nghị
Quản lý bệnh nhân không nhập viện bị COVID-19 cấp tính nên bao gồm cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ, thực hiện các bước để giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 (bao gồm cách ly bệnh nhân) và tư vấn cho bệnh nhân về thời điểm liên hệ với đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tìm kiếm đánh giá trực tiếp (AIII).

Khi có thể, bệnh nhân có các triệu chứng của COVID-19 nên được phân loại qua thăm khám từ xa trước khi được chăm sóc trực tiếp. Bệnh nhân khó thở nên được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe giới thiệu để đánh giá trực tiếp và cần được theo dõi chặt chẽ trong những ngày đầu sau khi bắt đầu khó thở để đánh giá tình trạng hô hấp xấu đi (AIII).  Các kế hoạch quản lý phải dựa trên các dấu hiệu quan trọng của bệnh nhân, kết quả khám sức khỏe, các yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng và sự sẵn có của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe (AIII).

Xem Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19 để biết các khuyến nghị cụ thể về việc sử dụng liệu pháp dược lý ở bệnh nhân không nhập viện.

Độ mạnh của khuyến nghị: A: Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B: Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C: Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I: Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; IIa: Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb: Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III: Ý kiến chuyên gia

Giới thiệu

Phần này của Hướng dẫn nhằm cung cấp thông tin cho các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang chăm sóc bệnh nhân không nhập viện với COVID-19. Có thể tìm thấy các khuyến nghị của Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19 về quản lý dược lý trong Quản lý Điều trị Người lớn Không nhập viện với COVID-19. Ban Hội thẩm công nhận rằng sự phân biệt giữa chăm sóc bệnh nhân ngoại trú và nội trú có thể ít rõ ràng hơn trong đại dịch COVID-19. Bệnh nhân bị COVID-19 có thể được chăm sóc bên ngoài dịch vụ chăm sóc cấp cứu truyền thống hoặc cơ sở bệnh viện nếu thiếu giường bệnh, nhân viên hoặc nguồn lực. Các cơ sở như bệnh viện dã chiến và trung tâm phẫu thuật cấp cứu và các chương trình như Chăm sóc bệnh nhân cấp tính tại nhà đã được triển khai để giảm bớt tình trạng thiếu giường bệnh và nhân viên.1 Bệnh nhân có thể tham gia chương trình Chăm sóc bệnh nhân cấp tính tại nhà từ khoa cấp cứu (ED) hoặc thiết lập bệnh viện nội trú. Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên quyết định xem hướng dẫn được cung cấp trong phần này có áp dụng cho từng bệnh nhân hay không.

Phần này tập trung vào việc đánh giá và xử trí:

  • Người lớn có COVID-19 trong cơ sở chăm sóc cứu thương;
  • Người lớn có COVID-19 sau khi xuất viện từ khoa cấp cứu;
  • Người lớn có COVID-19 sau khi xuất viện nội trú.

Đánh giá và xử trí bệnh nhân ngoại trú trong mỗi cơ sở này có thể bao gồm một số hoặc tất cả những điều sau: y tế từ xa, theo dõi từ xa, thăm khám trực tiếp và thăm khám tại nhà bởi y tá hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

Xử trí bệnh nhân với COVID-19 trong một đơn vị cấp cứu

Khoảng 80% bệnh nhân mắc COVID-19 bị bệnh nhẹ không cần can thiệp y tế hoặc nhập viện.2 Hầu hết bệnh nhân mắc SARS-COV-2 nhẹ (được định nghĩa là không bị viêm phổi do virus và giảm oxy máu) có thể được tại một đơn vị cấp cứu hoặc tại nhà. Bệnh nhân COVID-19 vừa (những người bị viêm phổi do virus nhưng không giảm oxy máu) hoặc COVID-19 nặng (những người khó thở, giảm oxy máu hoặc thâm nhiễm phổi > 50%) cần được đánh giá trực tiếp và theo dõi chặt chẽ, vì bệnh phổi có thể tiến triển nhanh chóng và cần nhập viện. 3

Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xác định những bệnh nhân có thể có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng; những bệnh nhân này có thể là lựa chọn để điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2 (xem Hình 1 trong Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19). Quản lý bệnh nhân COVID-19 ở cơ sở ngoại trú nên tập trung vào việc cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ, thực hiện các bước để giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 (ví dụ: đeo khẩu trang, cách ly bệnh nhân), 4,5 và tư vấn cho bệnh nhân khi để tìm kiếm sự đánh giá trực tiếp.6 Chăm sóc hỗ trợ bao gồm xử trí các triệu chứng (như mô tả bên dưới), đảm bảo rằng bệnh nhân đang nhận được chế độ dinh dưỡng thích hợp và chú ý đến các nguy cơ bị cô lập với xã hội, đặc biệt ở người lớn tuổi.7 Các khía cạnh độc đáo khác của chăm sóc bệnh nhân lão khoa với COVID-19 bao gồm các vấn đề liên quan đến suy giảm nhận thức, ốm yếu, nguy cơ té ngã và sử dụng quá nhiều thuốc. Bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc các bệnh mạn tính có nguy cơ nhập viện và tử vong cao hơn; tuy nhiên, nhiễm SARS-CoV-2 có thể gây bệnh nặng và tử vong cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, ngay cả khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào. Quyết định theo dõi một bệnh nhân trong môi trường ngoại trú nên được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.

Đánh giá nhu cầu người bệnh

Khi có thể, những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được phòng thí nghiệm xác nhận COVID-19 nên được phân loại qua thăm khám từ xa trước khi họ nhận được đánh giá trực tiếp. Quản lý bệnh nhân ngoại trú có thể bao gồm việc sử dụng các công cụ tự đánh giá của bệnh nhân. Trong thời gian thử nghiệm ban đầu, nhân viên phòng khám nên xác định bệnh nhân nào đủ điều kiện để được chăm sóc hỗ trợ tại nhà và bệnh nhân nào cần được đánh giá trực tiếp.8 Dịch vụ y tế khẩn cấp địa phương, nếu bệnh nhân gọi, cũng có thể giúp quyết định đánh giá người được chỉ định. Các kế hoạch quản lý bệnh nhân phải dựa trên các dấu hiệu quan trọng của bệnh nhân, kết quả khám sức khỏe, các yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng và sự sẵn có của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe (AIII).

Tất cả bệnh nhân khó thở, độ bão hòa oxy (SpO2) ≤ 94% với khí phòng (nếu có thông tin này), hoặc các triệu chứng thông thường hơn (ví dụ, đau ngực hoặc tức, chóng mặt, lú lẫn hoặc các thay đổi trạng thái tâm thần khác) nên được đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe giới thiệu để đánh giá trực tiếp. Các tiêu chí được sử dụng để xác định bệnh cảnh lâm sàng thích hợp để đánh giá trực tiếp có thể khác nhau tùy theo địa điểm và cơ sở; nó cũng có thể thay đổi theo thời gian khi xuất hiện dữ liệu mới và các lựa chọn điều trị. Cần có một ngưỡng thấp để đánh giá trực tiếp đối với người lớn tuổi và những người có bệnh lý liên quan đến nguy cơ tiến triển thành COVID-19 nghiêm trọng. Cá nhân thực hiện thử nghiệm ban đầu nên sử dụng đánh giá lâm sàng của họ để xác định xem bệnh nhân có cần vận chuyển bằng xe cứu thương hay không. Có những cân nhắc duy nhất đối với cư dân của các viện dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn khác, những người tiến triển COVID-19 cấp tính. Các quyết định về việc chuyển những bệnh nhân này để đánh giá trực tiếp phải là nỗ lực hợp tác giữa người tại nơi bệnh nhân cư trú (hoặc người ra quyết định chăm sóc sức khỏe của những bệnh nhân này), bác sĩ chuyên khoa tại bệnh viện (ví dụ: bác sĩ cấp cứu hoặc bác sĩ lão khoa) và người quản lý lâm sàng của cơ sở.

Trong một số môi trường nơi đánh giá lâm sàng bị thách thức bởi địa lý, việc thăm khám tại nhà của đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể được sử dụng để đánh giá bệnh nhân.10 Bệnh nhân vô gia cư nên được cung cấp nhà ở để họ có thể tự cách ly đầy đủ. Các đơn vị cung cấp dịch vụ cần nhận thức được những tác động có hại của việc cô lập xã hội kéo dài, bao gồm trầm cảm và lo lắng.7 Tất cả bệnh nhân ngoại trú nên nhận được hướng dẫn về cách tự chăm sóc, cách ly và theo dõi, và nên liên hệ với đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc khoa cấp cứu địa phương đối với bất kỳ triệu chứng tồi tệ nào. 11,12 Hướng dẫn thực hiện chăm sóc tại nhà và cách ly bệnh nhân ngoại trú với COVID-19 do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cung cấp.

Cân nhắc lâm sàng khi xử trí bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc cấp cứu

Những người có các triệu chứng tương thích với COVID-19 nên trải qua xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 (xem Phòng ngừa và Dự phòng nhiễm SARS-CoV-2). Bệnh nhân với nhiễm trùng SARS-CoV-2 có thể không có triệu chứng hoặc gặp các triệu chứng không thể phân biệt được với các bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus hoặc vi khuẩn khác (ví dụ: sốt, ho, đau họng, khó chịu, đau cơ, đau đầu, các triệu chứng tiêu hóa). Điều quan trọng là phải xem xét các nguyên nhân có thể có của các triệu chứng, bao gồm các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác (ví dụ, cúm), viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, suy tim sung huyết, hen suyễn hoặc các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhviêm họng do liên cầu.

Ở hầu hết bệnh nhân người lớn, nếu khó thở phát triển, nó có xu hướng xảy ra từ 4 đến 8 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, mặc dù nó cũng có thể xảy ra sau 10 ngày.13 Trong khi khó thở nhẹ là phổ biến, khó thở nặng hơn và đau/tức ngực nặng cho thấy sự phát triển hoặc tiến triển đến phổi. Trong nghiên cứu về những bệnh nhân phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính, tiến triển xảy ra trung bình là 2,5 ngày sau khi bắt đầu khó thở. 14-16 Bệnh nhân ngoại trú người lớn bị khó thở nên được theo dõi chặt chẽ bằng cách theo dõi từ xa hoặc tại chỗ, đặc biệt trong vài ngày đầu sau khi bắt đầu khó thở, để theo dõi tình trạng hô hấp xấu đi (AIII).

Nếu bệnh nhân người lớn có thể sử dụng máy đo độ bảo hòa oxy (SpO2) tại nhà, các phép đo SpO2 có thể được sử dụng để giúp đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể. Bệnh nhân nên được khuyên sử dụng máy đo độ bảo hòa oxy trên ngón tay ấm hơn là ngón tay lạnh để có độ chính xác hơn. Bệnh nhân nên thông báo cho đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ nếu giá trị nhiều lần dưới 95% đối với thở khí phòng. Đo độ bảo hòa oxy có thể không dễ dàng phát hiện chính xác giảm oxy máu, đặc biệt ở bệnh nhân da đen. Ngoài ra, các kết quả SpO2 có được thông qua ứng dụng điện thoại di động có thể không đủ chính xác để sử dụng trong lâm sàng.19-21 Quan trọng là, việc đo độ bảo hào oxy chỉ nên được diễn giải trong bối cảnh tổng hợp toàn bộ biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân (nghĩa là kết quả nên được bỏ qua nếu bệnh nhân phàn nàn về tình trạng khó thở ngày càng tăng).

Tư vấn về nhu cầu theo dõi

Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao về sự tiến triển của bệnh. Những bệnh nhân này có thể là ứng cử viên cho phương pháp điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2, và bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo rằng những bệnh nhân này được theo dõi y tế đầy đủ. Tần suất và thời gian theo dõi sẽ phụ thuộc vào nguy cơ mắc bệnh nặng, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và khả năng tự báo cáo các triệu chứng xấu đi của bệnh nhân. Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên xác định xem bệnh nhân có quyền truy cập vào điện thoại, máy tính hoặc máy tính bảng để chăm sóc sức khỏe từ xa hay không; liệu họ có đủ phương tiện đi lại để đến phòng khám hay không; và liệu họ có được tiếp cận thường xuyên với thực phẩm hay không. Bác sĩ lâm sàng cũng nên xác nhận rằng bệnh nhân có một người chăm sóc có thể hỗ trợ các hoạt động hàng ngày nếu cần.

Tất cả bệnh nhân và/hoặc thành viên gia đình hoặc người chăm sóc của họ nên được tư vấn về các triệu chứng cảnh báo cần được đánh giá lại nhanh chóng thông qua thăm khám sức khỏe từ xa hoặc đánh giá trực tiếp tại cơ sở chăm sóc hoặc một đơn vị cấp cứu. Các triệu chứng này bao gồm khó thở mới khởi phát; khó thở trở nên tồi tệ hơn (đặc biệt nếu khó thở xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc nếu nó cản trở các hoạt động hàng ngày); chóng mặt; và thay đổi trạng thái tinh thần, chẳng hạn như nhầm lẫn. Bệnh nhân nên được giáo dục về thời gian của các triệu chứng này và khả năng suy giảm hô hấp có thể xảy ra, trung bình 1 tuần sau khi phát bệnh.

Quản lý người lớn với COVID-19 sau khi xuất viện từ

Khoa Cấp cứu Không có tiêu chí cố định để tiếp nhận bệnh nhân bị COVID-19 vào bệnh viện (tiêu chí có thể khác nhau tùy theo khu vực và cơ sở bệnh viện). Bệnh nhân nặng thường được nhập viện, nhưng một số bệnh nhân nặng có thể không nhập viện do tỷ lệ nhiễm trùng cao và nguồn lực bệnh viện hạn chế. Ngoài ra, những bệnh nhân có thể được chăm sóc thích hợp tại nhà nhưng không được quản lý đầy đủ trong môi trường dân cư thông thường của họ là những người cần đưa đến các cơ sở được giám sát, chẳng hạn như cơ sở chăm sóc thay thế COVID-19. 22 Ví dụ, bệnh nhân đang sống trong các hộ gia đình nhiều thế hệ hoặc những người vô gia cư có thể không có khả năng tự cách ly và cần được cung cấp các nguồn lực như đơn vị nhà ở chuyên dụng hoặc phòng khách sạn, khi có sẵn. Trong điều kiện, các cơ sở chăm sóc nội trú dành riêng cho bệnh nhân COVID-19 không được cung ứng đầy đủ, cần tìm các giải pháp dựa vào cộng đồng để tự chăm sóc và cách ly.

Điều trị bằng kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị COVID-19 mức độ nhẹ đến trung bình không được bổ sung oxy và những người đã được xuất viện từ khoa cấp cứu nhưng có nguy cơ cao tiến triển lâm sàng nặng (xem Quản lý điều trị của người lớn không nhập viện với COVID-19).

Trong trường hợp nguồn lực của cơ sở (ví dụ, giường bệnh nội trú, nhân viên) hạn chế, có thể cần phải cho bệnh nhân sớm xuất viện và nâng cao mức độ chăm sóc tại nhà, bao gồm bổ sung oxy (nếu được chỉ định), đo nồng độ oxy trong máu động mạch và theo dõi sát. Mặc dù Ban Hội thẩm thường không khuyến nghị xuất viện sớm cho những người mắc bệnh nặng, nhưng đã được công nhận rằng chiến lược quản lý đôi khi là cần thiết. Trong những trường hợp này, một số cơ sở cung cấp dịch vụ khám theo dõi y tế từ xa thường xuyên cho những bệnh nhân này hoặc cung cấp đường dây nóng để bệnh nhân trao đổi với bác sĩ lâm sàng khi cần thiết. Các nguồn lực tại nhà nên được đánh giá trước khi bệnh nhân được xuất viện khỏi khoa cấp cứu; bệnh nhân ngoại trú nên có một người chăm sóc và tiếp cận với một thiết bị phù hợp với sức khỏe từ xa. Bệnh nhân và/hoặc thành viên gia đình hoặc người chăm sóc của họ nên được tư vấn về các triệu chứng cảnh báo và cần được đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đánh giá lại ngay lập tức. Có thể cân nhắc đặc biệt khi sử dụng một số phương pháp trị liệu nhất định (ví dụ: dexamethasone) trong môi trường này. Để biết thêm thông tin, hãy xem Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19.

Thuốc chống đông máu và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu không nên bắt đầu tại khoa cấp cứu để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc huyết khối động mạch nếu bệnh nhân không được nhập viện, trừ khi bệnh nhân có các chỉ định điều trị khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng (AIII). Để biết thêm thông tin, hãy xem Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân bị COVID-19. Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia và tăng cường hoạt động theo khả năng chịu đựng của họ.

Quản lý người lớn với COVID-19 sau khi xuất viện

Hầu hết bệnh nhân được xuất viện nên tái khám với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngay sau khi xuất viện. Việc chọn lựa thăm khám sức khỏe trực tiếp hay từ xa tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và xã hội. Trong một số trường hợp, bệnh nhân người lớn được coi là ổn định để xuất viện nội trú mặc dù họ vẫn cần bổ sung oxy. Có thể cân nhắc đặc biệt khi sử dụng một số phương pháp trị liệu nhất định (ví dụ: dexamethasone) trong môi trường này. Để biết thêm thông tin, hãy xem Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19. Khi có thể, những người này nên được theo dõi đo oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua các lần thăm khám sức khỏe từ xa, dịch vụ chăm sóc bởi điều dưỡng, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Bệnh nhân nhập viện với COVID-19 không nên xuất viện khi đang điều trị dự phòng VTE, trừ khi họ có chỉ định khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng (AIII). Để biết thêm thông tin, hãy xem Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân COVID-19. Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia và tăng cường hoạt động theo khả năng chịu đựng của họ.

Xem xét đối với phụ nữ mang thai

Quản lý bệnh nhân COVID-19 ngoại trú có thai tương tự như quản lý bệnh nhân không mang thai (xem phần Cân nhắc Đặc biệt khi Mang thai). Các bác sĩ lâm sàng nên chăm sóc hỗ trợ, thực hiện các bước điều trị để giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 và cung cấp hướng dẫn về thời điểm cần thăm khám trực tiếp. Các Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đã phát triển một thuật toán để hỗ trợ bác sĩ trong việc đánh giá và quản lý bệnh nhân ngoại trú mang thai nhiễm SARS-CoV-2. 23 đã được phòng thí nghiệm xác nhận hoặc nghi ngờ ACOG cũng đã công bố các khuyến nghị về cách sử dụng dịch vụ khám bệnh trực tuyến để chăm sóc trước khi sinh và cách sửa đổi thói quen chăm sóc trước khi sinh khi cần thiết để giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 cho bệnh nhân, người chăm sóc và nhân viên.

Ở bệnh nhân có thai, SpO2 nên được duy trì ở mức 95% hoặc cao hơn khi thở với khí phòng; do đó, ngưỡng theo dõi bệnh nhân có thai trong điều kiện nội trú có thể thấp hơn so với bệnh nhân không mang thai. 24 Nhìn chung, không có thay đổi nào đối với các khuyến nghị theo dõi thai nhi trong môi trường ngoại trú, và việc quản lý thai nhi phải tương tự như việc quản lý thai nhi được sử dụng cho các bệnh nhân mang thai khác mắc bệnh nội khoa.25 Tuy nhiên, các chiến lược theo dõi này có thể được thảo luận tùy từng trường hợp theo từng cơ sở với một bác sĩ sản khoa. Bệnh nhân mang thai và cho con bú nên được tạo cơ hội tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng đối với bệnh nhân COVID-19 ngoại trú để giúp đưa ra quyết định trong nhóm bệnh nhân này.

Cân nhắc ở trẻ em nhiễm SARS-CoV-2

Trẻ em và thanh thiếu niên bị COVID-19 cấp tính ít có khả năng cần can thiệp y tế hoặc nhập viện hơn người lớn, và hầu hết có thể được xử trí trong cơ sở chăm sóc y tế hoặc tại nhà. Nói chung, nhu cầu đánh giá tại cơ sở chăm sóc y tế hoặc nhập viện phải dựa trên các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, kết quả khám sức khỏe (ví dụ: khó thở) và các yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh nặng. Một số nhóm nhất định, bao gồm trẻ nhỏ, trẻ có các yếu tố nguy cơ và những trẻ có biểu hiện trùng lặp với hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C), có thể cần nhập viện để theo dõi chuyên sâu hơn. Tuy nhiên, điều này cần được xác định trong từng trường hợp cụ thể.

Hầu hết trẻ em bị COVID-19 nhẹ hoặc trung bình, ngay cả những trẻ có các yếu tố nguy cơ, sẽ không tiến triển thành bệnh nặng hơn và sẽ hồi phục mà không cần điều trị cụ thể (xem phần Cân nhắc Đặc biệt ở Trẻ em). Không có đủ bằng chứng để Ban hội thẩm khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng các sản phẩm kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 ở trẻ em không nhập viện với COVID-19 có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nặng. Dữ liệu về hiệu quả hiện có đối với người lớn cho thấy rằng các sản phẩm kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2 có thể được xem xét sử dụng cho trẻ em đáp ứng các tiêu chí Cho phép Sử dụng Khẩn cấp của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (EUA), đặc biệt là những trẻ có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ. Quyết định sử dụng các sản phẩm này cho trẻ em nên được thực hiện theo từng trường hợp cụ thể với sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm nhi. Các yếu tố nguy cơ dự đoán sự tiến triển thành bệnh nặng ở người lớn có thể được sử dụng để xác định nguy cơ tiến triển ở trẻ em từ 16 tuổi trở lên (xem Tuyên bố của Ban hội thẩm về EUA đối với kháng thể đơn dòng chống SARS-CoV-2).

Nói chung, bệnh nhân nhi không nên tiếp tục điều trị bằng remdesivir, dexamethasone, hoặc các liệu pháp điều trị COVID-19 khác sau khi xuất viện. Các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo phần Cân nhắc đặc biệt ở trẻ em để biết thêm thông tin về việc quản lý trẻ em với COVID-19.

Thông tin tham khảo

1. Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS announces comprehensive strategy to enhance hospital capacity amid COVID-19 surge. 2020. Available at: https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/cms-announces-comprehensive-strategy-enhance-hospital-capacity-amid-SARS-CoV-2-surge. Accessed March 3, 2021.

2. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Coronavirus disease 2019 case surveillance—United States,January 22–May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6924e2-H.pdf.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for management of patients withconfirmed coronavirus disease (COVID-19). 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html. Accessed March 3, 2021.

4. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19: how to protect yourself & others. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/prevention.html. Accessed March 15, 2021.

5. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19: if you are sick or caring for someone. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/. Accessed March 15, 2021.

6. Cheng A, Caruso D, McDougall C. Outpatient management of COVID-19: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2020;102(8):478-486. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33064422.

7. Morrow-Howell N, Galucia N, Swinford E. Recovering from the COVID-19 pandemic: a focus on older adults. J Aging Soc Policy. 2020;32(4-5):526-535. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32336225.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus self-checker. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms- testing/coronavirus-self-checker.html. Accessed March 3, 2021.

9. Burkett E, Carpenter CR, Hullick C, Arendts G, Ouslander JG. It’s time: delivering optimal emergency care ofresidents of aged care facilities in the era of SARS-COV-2. Emerg Med Australas. 2021;33(1):131-137. Availableat: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33131219.

10. Close RM, Stone MJ. Contact tracing for native americans in rural Arizona. N Engl J Med. 2020;383(3):e15.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32672426.

11. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19: what to do if you are sick. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are- sick/steps-when-sick.html. Accessed March 15, 2021.

12. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19: isolate if you are sick. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are- sick/isolation.html. Accessed March 15, 2021.

13. Cohen PA, Hall LE, John JN, Rapoport AB. The early natural history of SARS- CoV-2 infection: clinical observations from an urban, ambulatory COVID-19 clinic. Mayo Clin Proc. 2020;95(6):1124-1126. Availableat: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32451119.

14. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570.

15. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington state. JAMA. 2020;323(16):1612-1614. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32191259.

16. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;8(5):475-481. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105632.

17. Luks AM, Swenson ER. Pulse oximetry for monitoring patients with COVID-19 at home. Potential pitfallsand practical guidance. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(9):1040-1046. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32521167.

18. Sjoding MW, Dickson RP, Iwashyna TJ, Gay SE, Valley TS. Racial bias in pulse oximetry measurement. N Engl J Med. 2020;383(25):2477-2478. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33326721.

19. Modi A, Kiroukas R, Scott JB. Accuracy of smartphone pulse oximeters in patients visiting an outpatientpulmonary function lab for a 6-minute walk test. Respir Care. 2019;64(Suppl 10). Available at: http://rc.rcjournal.com/content/64/Suppl_10/3238714.

20. Tarassenko L, Greenhalgh T. Question: should smartphone apps be used clinically as oximeters? Answer: no.2020. Available at: https://www.cebm.net/SARS-CoV-2/question-should-smartphone-apps-be-used- as-oximeters- answer-no/. Accessed March 3, 2021.

21. Jordan TB, Meyers CL, Schrading WA, Donnelly JP. The utility of iPhone oximetry apps: a comparison with standard pulse oximetry measurement in the emergency department. Am J Emerg Med. 2020;38(5):925-928. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31471076.

22. Meyer GS, Blanchfield BB, Bohmer RMJ, Mountford MB, Vanderwagen WC. Alternative care sites for the COVID-19 pandemic: the early U.S. and U.K. experience. NEJM Catalyst. 2020. Available at: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0224.

23. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Outpatient Assessment and Management for Pregnant Women with Suspected or Confirmed Novel Coronavirus (COVID-19). 2020. Available at: https://www.acog.org/- /media/project/acog/acogorg/files/pdfs/clinical-guidance/practice- advisory/SARS-CoV-2- algorithm.pdf. Accessed April 2, 2020.

24. The American College of Obstetricians and Gynecologists. COVID-19 FAQs for obstetrician-gynecologists, obstetrics. 2020. Available at: https://www.acog.org/clinical-information/physician-faqs/SARS-CoV-2-faqs- for-ob-gyns-obstetrics. Accessed February 8, 2021.

25. Society for Maternal-Fetal Medicine. Management considerations for pregnant patients with COVID-19. 2020. Available at: https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2336/SMFM_COVID_Manage ment_of_COVID_pos_preg_patients_4-30-20_final.pdf.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here