Viêm phổi do Covid-19 kèm thuyên tắc phổi cấp tính

nhathuocngocanh. Viêm phổi do Covid-19 kèm thuyên tắc phổi cấp tính

Để tải file PDF, hãy click TẠI ĐÂY

Founded by Richard C. Cabot Eric S. Rosenberg, M.D., Editor

David M. Dudzinski, M.D., Meridale V. Baggett, M.D., Kathy M. Tran, M.D., Dennis C. Sgroi, M.D., Jo‑Anne O. Shepard, M.D., Associate Editors

Emily K. McDonald, Tara Corpuz, Production Editors

Kathryn A. Hibbert, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., and Annemarie E. Fogerty, M.D.

Dịch: Bác sĩ Huỳnh Phạm Hoàng Nam

Case 18-2021: Bệnh nhân nam 81 tuổi vào viện vì ho, sốt và khó

Bệnh sử

Bác sĩ Matthew J. Emmett (khoa y): Bệnh nhân nam 81 tuổi vào viện với tình trạng sốt, ho và khó thở trong đợt đại dịch covid19, gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng do coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy mình không khỏe, có sốt và ho. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy khởi phát khó thở khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức. Kèm theo đau ngực sau xương ức trái, càng nặng thêm lúc hít thở sâu và khi nằm xuống. Con trai gọi cấp cứu và chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu bệnh viện để đánh giá thêm.Trên đường đến bệnh viện, bệnh nhân nói đau ngực liên tục và khó thở. Con trai nói là cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân bị ngã ở nhà nhưng không nhớ là mình bị ngã và con trai bệnh nhân cũng không đưa thêm thông tin chi tiết về tính chất và hoàn cảnh lúc ngã. Bệnh nhân nói là không đau bụng, không đau tay, không đau chân, không đau háng và không đau đầu.

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Trong lần đánh giá ho trước đây, bác sĩ nói rằng bệnh nhân bị bệnh phổi “làm phổi bị đông đặc”. Trước khi khởi phát các triệu chứng hiện giờ, bệnh nhân đi dạo hàng ngày mà không khó thở. Bệnh nhân uống thuốc huyết áp không rõ loại. Bệnh nhân không hút thuốc lá, không dùng chất kích thích và không uống rượu bia. Bệnh nhân sống cùng vợ trong 1 căn hộ.

Khám lâm sàng, nhiệt độ 37.9°C, huyết áp 157/95 mmHg, mạch 112 lần/phút, nhịp thở 30 lần/phút, SpO2 91% (khí trời). Cho bệnh nhân thở cannula mũi 4 lít/ phút thì nhịp thở giảm 28 lần/phút và SpO2 tăng 96%. Chỉ số khối cơ thể BMI (cân nặng chia bình phương chiều cao) là 22.8 kg/m2. Thấy các cơn co rút vùng thượng đòn. Nghe rales nổ thì hít vào ở đáy phổi.

Tiếng tim đều, nhịp nhanh không âm thổi. Sờ vào thành ngực không đau và không phù chân.

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm

* To convert the values for urea nitrogen to millimoles per liter, multiply by

0.357. To convert the values for creatinine to micromoles per liter, multiply by 88.4. To convert the values for glucose to millimoles per liter, multiply by

0.05551. To convert the values for lactic acid to milligrams per deciliter, divide by 0.1110. To convert the values for bilirubin to micromoles per liter, multiply by 17.1.

Reference values are affected by many variables, including the patient popu‑ lation and the laboratory methods used. The ranges used at Massachusetts General Hospital are for adults who are not pregnant and do not have medi‑ cal conditions that could affect the results. They may therefore not be appro‑ priate for all patients.

Bác sĩ Reece J. Goiffon: hình chụp cầm tay Xquang ngực trước sau cho thấy vùng bóng mờ loang lỗ 2 bên ở phổi trái rộng hơn ở phổi phải, ưu thế vùng ngoại vi dưới phổi và tương đối thưa thớt ở vùng quanh rốn phổi (Hình 1). Những đám mờ này xếp chồng lên dãn nhẹ phế quản đỉnh và hai bên đáy phổi và các đám mờ dạng lưới đáy phổi 2 bên. Xquang vùng chậu không có gãy xương.

Bác sĩ Emmett: Điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang. Lấy mẫu máu để nuôi cấy và miếng gạc mũi họng được gửi đi làm xét nghiệm SARS-CoV-2 RNA. Cho bệnh nhân nhập viện, sử dụng Azithromycin và ceftriaxone.

Khi đến tầng khóa y, bệnh nhân lâm vào tình trạng suy hô hấp, với nhịp thở 40 lần/phút và SpO2 86% (thở O2 qua cannula mũi 4lít/phút). Bệnh nhân bức rức và vật vã, đi quanh giường và cố gắng ngồi dậy, bệnh nhân được ghi nhận đau ngực kiểu màng phối nặng. Điều chình tốc độ oxy là 5 lít/phút, tiêm tĩnh mạch morphin. Điện tâm đồ ghi nhận nhịp nhanh xoang.

Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

Bác sĩ Kathryn A.Hibbert: bệnh nhân nam 81 tuổi này có tiền sử tăng huyết áp và có thể mắc bệnh phổi mạn tính biểu hiện sốt, ho, khởi phát khó thở cấp tính và đau ngực khu trú kiểu màn phổi. Đánh giá bệnh nhân có thở nhanh, nhịp  tim nhanh, giảm oxy máu và dấu hiệu tăng nhịp thở. Chẩn đoán hình ảnh ghi nhận đám  mờ  ngoại vi hai bên phổi. Tiến triển lâm sàng của bệnh nhân cũng đáng lo ngại với quá trình giảm oxy máu và khó thở trong nhiều giờ sau  khi nhập viện. Tổng hợp lại các đặc điểm trên chỉ   ra bệnh nhân bị hội chứng viêm phổi nặng tiến triển rất nhanh, đây là điểm khởi đầu chẩn đoán phân biệt.

Ngoài ra, bệnh nhân này không có triệu chứng đồng phát như tăng cân, phù chân, đau bụng, khó thở hay khó thở kịch phát về đêm, đều là  đặc điểm kinh điển của suy tim. Bệnh sử có sốt cũng không phù hợp với phù phổi do tim.

Ung thư tiến triển nhanh như u lympho có thể giống nhiễm trùng khi có triệu chứng toàn thân và đám mờ khu trú. Tuy nhiên, nhịp độ và mức độ diễn tiến của bệnh nhân xảy ra trong 3 ngày, đây là thời gian không điển hình gây ung thư, đặc biệt bệnh nhân nói là không có triệu chứng bán cấp như sụt cân không chủ

Hình 1: Xquang ngực

Hình Xquang ngực cầm tay trước sau cho thấy đám mờ khí loang lỗ ở phổi trái lan rộng hơn phổi phải. Đám mờ chủ yếu nằm ở ngoại vi, thưa thớt ở vùng quanh rốn phổi (dấu cánh dơi ngược). Đám mờ dạng lưới đáy phổi có dãn nhẹ phế quản ở đỉnh và đáy phổi.

Hội chứng viêm phổi không nhiễm trùng

Những nguyên nhân hội chứng viêm phổi không chỉ giới hạn ở viêm phổi nhiễm trùng mà còn bao gồm vô số các bệnh khác  như  viêm phổi hít, phù phổi do tim, ung thư, viêm mạch (có hay không có xuất huyết), xuất huyết phế nang lan tỏa hay một nhóm bệnh phổi kẽ. Vài bệnh này có đặc điểm giống hệt một quá trình viêm nhiễm. Tuy nhiên bệnh sử lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh làm nhiều nguyên nhân liệt kê ở trên không thể gây ra hội chứng viêm phổi.

Viêm phổi hít luôn cần xem xét trên bệnh nhân giảm oxy máu và có đám mờ trên phim xquang, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, bệnh sử không gợi ý cho thấy chứng khó nuốt, bệnh trào ngược dạ dày thực quản có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, phân bố ngoại vi đậm độ xquang  không điển hình của thì hít vào, thường  biểu hiện là đám mờ vùng phụ của phổi.

Phù phổi do tim có đặc điểm điển hình là   khó thở, giảm oxy máu và đám mờ 2 bên. Tuy nhiên, các thâm nhiễm liên quan phù phổi do tim luôn thường quanh rốn phổi và lan ra ngoại vi.

Viêm mạch và xuất huyết phế nang lan tỏa (viêm) có thể giống quá trình đổ đầy phế nang như viêm phổi phù và viêm phổi nhiễm trùng, không phải lúc nào cũng kèm ho ra máu và có thể kèm theo sốt và triệu chứng toàn thân. Bệnh nhân này có các dấu hiệu viêm nhiễm, bao gồm protein C phản ứng (CRP) và tốc độ máu lắng nhưng không có đặc điểm trong bệnh sử hay khám lâm sàng gợi ý viêm mạch hoặc xuất huyết. Mặc dù khá quan trọng để cân nhắc các nguyên nhân không nhiễm trùng của viêm phổi, nhưng việc không  có các đặc điểm gợi ý trên bệnh nhân làm giảm khả năng mắc những bệnh này. Các khả năng này nên được duy trì trong chẩn đoán phân biệt nếu không tìm được nguyên nhân nào khác.

Bệnh phổi kẽ

Bệnh nhân nó tiền sử có bệnh “làm phổi bị đông đặc” và vì thế bệnh phổi kẽ được đặc biệt lưu ý. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh phổi kẽ, gồm không rõ nguyên nhân (tự miễn) như viêm phổi kẽ cấp tính và xơ phổi vô căn, các bệnh liên  quan phơi nhiễm như viêm phổi quá mẫn và viêm phổi do thuốc, và các bệnh liên quan chẩn đoán cụ thể như sarcoidosis. Trong số các bệnh phổi kẽ, những bệnh dễ nhầm lẫn với viêm phổi truyền nhiễm cấp tính gồm viêm phổi kẽ cấp  tính (dạng tự miễn của hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ARDS), viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguên nhân (dạng tự miễn của viêm phổi tổ chức) và viêm phổi do tăng bạch cầu ái toan cấp tính không có dấu hiệu trên hình ảnh học cho thấy tình trạng xơ hóa mãn tính  và  bệnh  nhân  không tồn tại đồng thời bệnh thấp khớp  liên quan viêm phổi kẽ không đặc hiệu. Viêm phổi  kẽ cấp tính và viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguyên nhân là những chẩn đoán thực hiện khi đã loại trừ nhiễm trùng, kể từ khi biểu hiện triệu chứng và thậm chí các dạng mô học của tổn thương phế nang lan tỏa và viêm phổi tổ chức,   2 dạng này thường thấy khi bị nhiễm trùng. Vì thế, 2 chẩn đoán này nên cân nhắc chỉ khi đánh giá ban đầu về nhiễm trùng được thực hiện. Viêm phổi do tăng bạch cầu ái toan cấp tính có thể biểu hiện đám mờ loang lỗ ở ngoại vi như   đã thấy trên phim xquang ngực của bệnh nhân  và chẩn đoán yêu cầu tìm thấy bạch cầu ái toan vượt trội trên phim rửa phế quản phế nang. Tuy nhiên, đặc điểm nhân khẩu học về viêm phổi do tăng bạch cầu ái toan cấp tính không  tương  xứng bệnh nhân này, mặc dù loại viêm phổi này thường được chẩn đoán ở nam nhiều hơn nữ,    độ tuổi trung bình để chẩn đoán là 20-40.  Do  đó, bệnh phổi kẽ dường như không phải nguyên nhân gây hội chứng viêm phổi cấp tính trên  bệnh nhân này.

Viêm phổi nhiễm trùng

Như đã đề cập, chẩn đoán khả thi nhất trên bệnh nhân này là viêm phổi cộng đồng. Chẩn đoán phân biệt viêm phổi cộng đồng rất bao la  và trong nhiều trường hợp, có thể không xác định được mầm bệnh. Tuy nhiên, điều trị theo kinh nghiệm nên nhắm vào các mầm bệnh phổ biến nhất như viêm phổi Mycoplasma, loài legionella và viêm phổi Chlamydia . Điều quan trọng là phải ghi nhớ các đặc điểm dịch tễ của virus đường hô hấp (như cúm mùa) để cân nhắc phù hợp loại virus gây viêm phổi. Bệnh nhân này ở Boston trong suốt mùa xuân 2020, khi mà đại dịch Covid19 đã hiện diện đáng kể và số bệnh nhân nhập viện gia tăng nhanh chóng. Bệnh  nhân cũng cũng có các xét nghiệm được  ghi nhận trên bệnh nhân covid19, gồm giảm lympho và tăng D-Dimmer, ferritin và CRP và tốc độ lắng của hồng cầu. Với những phát hiện trên xquang của bệnh nhân – bóng mờ loang lỗ ngoại vi – SARS-CoV-2 là mầm bệnh lây nhiễm có khả năng xảy ra cao nhất.

Những nguyên nhân khác

Theo nhiều cách, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân phản ánh những gì chúng ta nhận định về đặc điểm điển hình của Covid19 – sốt, ho, giảm oxy máu, bóng mờ loang lỗ ngoại biên và những bất thường trên kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, mô tả về tình trạng khó thở nặng và khởi phát đau ngực khu trú kiểu màng phổi, mặc dù không đặc trưng, nên khơi gợi mối quan tâm về thuyên tắc phổi cấp tính trong bất kì bệnh cảnh lâm sàng nào.

Nếu tôi đúng khi nói bệnh nhân bị viêm phổi do covid19, quá trình giảm nhanh chóng oxy máu cho thấy tình trạng ARDS có thể tiến triển như là biến chứng của viêm phổi do Covid19. Định nghĩa Berlin của ARDS bao gồm tỉ lệ của phân áp oxy máu động mạch (PaO2) với phân lượng Oxy hít vào (FiO2) là 300mmHg trở xuống và áp lực dương cuối kì thở ra ít nhất 5 cmH20. Tuy nhiên, diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân đang xấu đi thì đáng lo ngại và tỉ lệ PaO2/FiO2 cho thấy bệnh nhân đạt ngưỡng giảm oxy máu nếu đo được khí máu động mạch. Biến chứng  bao  gồm  tiến  triển thuyên tắc phổi có thể một phần giải thích tình trạng thiếu oxy máu. Thực tế, cơ chế giảm oxy máu trong các bệnh phổi này hiệp đồng với nhau và có thể làm nặng thêm hạ oxy máu ngoài tác động độc lập của từng bệnh.

Cơ chế hạ oxy máu liên quan ARDS gồm shunt (sự tưới máu của những đơn vị phổi không được thông khí) và giảm tỉ lệ thông khí – tưới máu trên những vùng nhất định của phổi, theo đó mức độ thông khí tương xứng với mức độ tưới máu, cả 2 cơ chế này đều dẫn đến giảm oxy máu mao mạch phổi, cũng như giảm oxy máu toàn thân. Cơ chế chính của hạ oxy máu trên những bệnh nhân có thuyên tắc phổi có ý nghĩa lâm sàng cũng là tỉ lệ thông khí- tưới máu thấp. Khi cục máu đông gây tắc nghẽn dòng máu tới 1 phần của phổi, phần phổi không được tưới máu gọi là khoảng chết (thông khí mà không tưới máu), và cung lượng tim được chuyển hướng đến phần còn lại của phổi. Kết quả là phổi không bị ảnh hưởng sẽ gia tăng tưới máu (với giả định không có suy thất phải có ý nghĩa lâm sàng). Nếu bệnh nhân có thể tăng thông khí cục bộ để phù hợp với tăng tưới máu, khi đó sẽ không còn giảm oxy máu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thể tăng thông kí đầy đủ, thì tình trạng hạ oxy máu vẫn tiếp diễn. Hạ oxy máu xảy ra nếu cục máu đông lớn và nếu tưới máu cục bộ rất cao của phổi được bảo tồn. Hạ oxy máu cũng có thể xảy ra khi thông khí bị cản trở bởi một quá trình tách biệt. Một chuỗi phức tạp các quá trình sinh lí bệnh gồm giải phóng các chất trung gian gây viêm để đáp ứng tình trạng thuyên tắc phối cấp tính có thể ảnh hưởng thông khí – tưới máu không tương xứng nhau gây co thắt phế quản tại chỗ, co mạch và rối loạn chức năng hoạt động bề mặt (surfactant). Trên bệnh nhân này, viêm phổi và ARDS tiến triển làm hạn chế khả năng tăng thông thông khí phế nang hiệu quả trong những vùng bị cục máu đông tác động và cục máu đông có thể gây tưới máu không hiệu quả trong những vùng phổi bị Covid19 (Hình 2). Có mối liên qua giữa Covid19 và thuyên tắc phổi không? Sự rối loạn chức năng các vi mạch là đặc điểm nổi tiếng của ARDS và trên 30% bệnh nhân ARDS bị thuyên tắc phổi. Thuyên tắc này theo cách truyền thống là huyết khối tại chỗ hơn là thuyên tắc liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu ở ngoại vi. Cân nhắc thêm trên bệnh nhân này là cục máu đông liên quan trực tiếp đến Covid19 hơn là ARDS, mặc dù không có cách nào dễ dàng để phân biệt 2 loại này.

Hình 2. Ảnh hưởng toàn bộ của thuyên tắc phổi và hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính. Tắc mạch máu phổi do cục máu đông làm các đơn vị phổi được thông khí nhưng không được tưới máu – gọi là khoảng chết. Khoảng chết giảm hiệu quả thông khí trên phút nhưng bản thân nó không gây hạ oxy máu. Tuy nhiên, khi một phần mạch máu phổi bị tắc nghẽn và cung lượng tim bảo tồn, lưu lượng máu động mạch phổi được hướng đến các vùng phổi còn lại. Để duy trì tỉ lệ thông khí – tưới máu bình thường và vì thế oxy hóa máu, thông khí tới các đơn vị phổi phải tăng tương ứng. Nếu bệnh nhân không thể tăng thông khí đầy đủ, đặc biệt khi đồng mắc các bệnh về nhu mô phổi như viêm phổi hay hội chứng nguy ngâp hô hấp cấp (ARDS), những vùng này gia tăng lưu lượng máu dẫn đến không tương xứng thông khí – tưới máu và hạ oxy máu.

Tính nhã nhặn của một chẩn đoán phức tạp – câu cả lời giải thích cho toàn bộ bệnh lí của bệnh nhân – thường hay viện dẫn bởi định luật dao cạo của Ockham (một vấn đề khoa học được giải thích bằng ít giả thuyết nhất sẽ đúng đắn nhất), đã tuyên bố rằng “Không bao giờ đưa ra số nhều nếu không cần thiết”. Tuy nhiên, trong y học lâm sàng, khám bệnh nhân thường không phù hợp với châm ngôn này và đây là một tình trạng lâm sàng mà chẩn đoán đe dọa tính mạng – thuyên tắc phổi cấp tính – phải được loại trừ. Do đó, ngoài xét nghiệm mẫu mũi họng của bệnh nhân tìm SARS-CoV-2 RNA nhằm thiết lập chẩn đoán Covid19, tôi sẽ khuyến khích chụp cắt lớp vi tính CT mạch máu phổi để xác định thuyên tắc phổi.

Chẩn đoán của bác sĩ Kathry A.Hibbert

Viêm phổi kết hợp hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng do nhiễm coronavirus 2 (SARS-CoV-2) và thuyên tắc phổi cấp tính

Cận lâm sàng chẩn đoán

Bác sĩ Emmett: Xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên là xét nghiệm acid nucleic của miếng gạc mũi họng để tìm SARS-CoV-2 RNA; lấy bệnh phẩm trong khi bệnh nhân dang ở khoa cấp cứu. Trong vòng vài giờ sau khi gửi mẫu bệnh phẩm đi, kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 RNA dương tính, dó đó chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2.

Bác sĩ Goiffon: Xét nghiệm chẩn đoán thứ hai là CT năng lượng kép, chụp sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch được bấm giờ để tối đa hóa các bóng mờ của động mạch phổi (Hình 3). Hình ảnh cho thấy hình kính mờ nhiều chỗ khu trú và sự dầy lên các vách ngăn nằm ở ngoại vi cả 2 phổi, phổi trái rộng hơn phổi phải. Một số hình kính mờ tiếp giáp hoặc bao quanh các đông đặc nhỏ hơn. Hình ảnh bản đồ Iode cho thấy giảm tưới máu không tương xứng mật độ các hình kính mờ. Các khuyết đổ đầy dưới chỗ tắt được quan sát rõ trong động mach chính bên trái và nhánh động mạch ở thùy dưới phổi trái và huyết khối gây tắc được ghi nhận trong động mạch lưỡi. Hình ảnh 4 buồng tim cho thấy tỉ lệ kích thước của thất phải so với thất trái khoảng 1.1

Biện luận

Bác sĩ Annemarie E. Fogerty: Vào thế kỷ XIX, Ru-dolf Virchow tìm ra 3 yếu tố góp phần thúc đẩy huyết khối tĩnh mạch bệnh lý: tăng đông máu, ứ trệ tĩnh mạch và tổn thương tĩnh mạch. Bệnh nhân này có nhiều đặc điểm liên quan 3 yếu tố của Virchow . Mặc dù bệnh nhân không có đột biến gen liên quan huyết khối, ung thư hay thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trước đây, nhưng bệnh cảnh liên quan nhiễm trùng và viêm, đây là các yếu tố làm tăng tình trạng đông máu. Ứ trệ tĩnh mạch là yếu tố thúc đẩy trên bệnh nhân bất động, đặc biệt nằm phòng hồi sức tích cực ICU. Tổn thương nội mô thường gây bởi phẫu thuật hoặc chấn thương, cả 2 đều không có trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, viêm nội mô (endotheliitis) được coi là yếu tố chính góp phần vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nhiễm Covid19 và do đó cần đặc biệt xem xét.

Lớp nội mạc bình thường duy trì bề mặt chống đông cho phép lưu lượng máu lưu thông dễ dàng. Để đạt được điều này cần nhiều quá trình, bao gồm chức năng chống kết tập tiểu cầu của nitric oxide và prostaglandins; đặc tính chống đông của heparin, thrombomodulin và con đường thụ thể protein C; và hoạt động tiêu sợi huyết của chất hoạt hóa plasminogen mô. Nếu chức năng bình thường của nội mạc bị gián đoạn, như khi nhiễm SARS-CoV-2, đặc tính chống đông sẽ bị cản trở dẫn đến tình trạng đông máu. Enzym chuyển đổi Angiotensin 2 (ACE2) được biểu hiện nhiều trên biểu mô phổi và ruột non và trong lớp nội mạc mạch máu, là thụ thể chức năng của SARS-CoV-2. Do đó, bệnh nhân này dễ hình thành huyết khối trên cơ sở nhiễm SARS-CoV-2 dẫn đến viêm nội mô giả định.

Tổn thương tế bào nội mô và xâm lấn trực tiếp SARS-CoV-2 trong màng tế bào nội mô dẫn đến cấu trúc nội mô vi mạch máu bị méo mó của phổi nhiễm trùng. Các phát hiện tương tự được quan sát trên thận và lớp nội mô ruột non trên bệnh nhân Covid19. Viêm nội mô được phản ánh trong nhiều đặc điểm xét nghiệm, được công nhận là đặc điểm của nhiễm SARS-CoV-2, thấy trên bệnh nhân này: đánh dấu bằng tăng nồng độ D-Dimer, Fibrinogen, CRP và ferritin.

Hình 3. CT ngực Chụp CT năng lượng kép sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch theo phát đồ thuyên tắc phổi. Hình CT trục ở các mức độ khác nhau (Bảng A và B) với bản đồ iode năng lượng kép tương ứng (Bảng C và D) cho thấy hình ảnh kính mờ ngoại vi (dấu hoa thị và mũi tên) với vùng đậm độ (mũi tên). Hình kính mờ có vẻ ít đục nhất có tưới máu tốt nhất (dấu hoa thi), không tương xứng với những vùng phổi bình thường khác. Hình ảnh trục và đối xứng dọc (theo thứ tự Bảng E và F) cho thấy huyết khối tắc nghẽn (đầu mũi tên) trong động mạch lưỡi gần và huyết khối không tắc nghẽn (mũi tên) của nhánh động mạch đáy thùy dưới phổi trái, các hình này tương ứng tưới máu được thấy trên bản đồ iode. 4 buồng tim không có lỗ thông (bảng G) cho thấy tỷ lệ kích thước thất phải (RV) với kích thước thất trái (LV) khoảng 1.1; ngoài ra huyết khối không tắc nghẽn cũng được chú ý (mũi tên).

Tăng Interleukin-6 là đặc điểm khác của nhiễm SARS-CoV-2, mặc dù nồng độ không đo trên bệnh nhân này.

Kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm kinh điển của Covid19 ngược với kết quả thông thường đông máu nội mạch lan tỏa (DIC).

Trong đó nồng độ fibrinogen thấp, prothrombin time và thời gian hoạt hóa một phần thromboplastin thì kéo dài, và giảm tiểu cầu chiếm ưu thế. Bệnh nhân này có kết quả phổ biến liên quan covid19, có sự tăng rõ rệt các dấu hiệu viêm, với thời gian prothrombin bảo tồn, hoạt hóa thời gian thromboplastin một phần và số lượng tiểu cầu. Nồng độ D-Dimer cao (ngay cả khi tăng rõ rệt) không đủ để chẩn đoán xác định thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, thậm chí trên bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2, bởi vì mức D-Dimer có thể được đánh giá trong nhiều tình trạng sinh lí và sinh lí bệnh. Trên bệnh nhân Covid19, nồng độ D-Dimer tăng cao liên quan đến nhiều hậu quả xấu, bao gồm nhập ICU, nhu cầu thở máy, huyết khối, chảy máu và tử vong. Tuần hoàn D- Dimer được tạo ra sau khi hình thành cục máu đông và ly giải đến sau. Ban đầu, việc sản xuất fibrinogen được đẩy mạnh bởi interleukin-6 và fibrinogen chuyển thành cục máu đông fibrin trong việc hình thành huyết khối. Khi plasmin phá vỡ cục máu đông fibrin, vòng D từ các đơn phân fibrin được giải phóng trong vòng tuần hoàn và có thể được định lượng thông qua xét nghiệm D-Dimer. Do đó, tăng nồng độ D-Dimer có thể xuất hiện trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như vi huyết khối mạch máu nhỏ, viêm nội mô, ung thư, tuổi cao, mang thai, suy gan và suy thận. Bởi vì không có ngưỡng nồng độ D-Dimer để phân biệt huyết khối và tổn thương nội mô đơn thuần trên bệnh nhân nhiễm SARS- CoV-2, nên có chỉ định lâm sàng cho những ca thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được chỉ định. – Ví dụ, bệnh nhân đang trong tình trạng suy hô hấp nặng và giảm oxy máu không tưỡng xứng với các dấu hiệu trên phim xquang, chẩn đoán hình ảnh thích hợp được thực hiện, như trường hợp bệnh nhân này.

Khi xác định huyết khối trong phổi, phân tầng nguy cơ rất cần thiết để tìm chiến lược điều trị thích hợp – cụ thể cần can thiệp cơ học thay vì dùng kháng đông đơn thuần. Đánh gia này chủ yếu dựa trên hiệu quả kháng đông liên quan. Các lựa chọn can thiệp cơ học thay đổi dựa trên chuyên môn, kinh nghiệm của cơ sở y tế và có thể gồm cả tiêu sợi huyết (hệ thống (toàn bộ liều hay giảm liều) hay can thiệp catheter trực tiếp) hay phẫu thuật lấy huyết khối (qua ống thông hoặc mổ).

Chỉ số mức độ thuyên tắc phổi là công cụ phân tầng theo nguy cơ cao và thấp về huyết    áp, nhịp tim, độ bão hòa oxy, tuổi và tiền sử   ung thư, bệnh phổi hoặc suy tim. Các cân nhắc thêm trong hệ thống điểm gồm nhịp thở, giới tính, trạng thái tinh thần và nhiệt độ cơ thể. Nhóm nghiên cứu đáp ứng thuyên tắc phổi định nghĩa thuyên tắc phổi khối lượng lớn khi huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90mmHg hoặc cần hỗ trợ vận mạch, một khối lượng nhỏ khi chỉ số độ nặng thuyên tắc phổi chỉ định nguy cơ cao hay có bằng chứng rối loạn thất phải (quan sát trên hình ảnh hay gợi ý đo nồng độ troponin  hay nồng độ peptide natri-uretic pro-type B tăng cao troponin). Thuyên tắc huyết khối khối lượng lớn hay nhỏ được ưu tiên điều trị bằng can thiệp cơ học. Trên bệnh nhân này, tình trạng huyết động ổn định nên được xếp vào thuyên tắc phổi nguy cơ thấp, ban đầu được cho kháng đông đơn thuần.

Trên bệnh nhân thuyên tắc phổi, thành công của liệu pháp kháng đông sớm liên quan giảm tỷ lệ tử vong và do đó rất quan trọng dùng nhanh chóng. Tuy nhiên, sử dụng heparin không phân đoạn điều chỉnh theo liều không đạt hiệu quả   với thời gian thromboplastin  từng  phần  trong 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng. Heparin trọng lượng phân tử thấp ở liều dựa trên cân nặng dễ ước lượng hơn về mặt sinh học và kết hợp nguy cơ thấp về hình thành huyết khối và chảy máu, cũng như huyết khối nhỏ hơn so với heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch đã điều chỉnh liều. Từ trước, sử dụng trực tiếp thuốc kháng đông bằng đường uống (ức chế yếu tố II và X) cũng thích hợp cho bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ thấp. Trong trường hợp này, heparin trọng lượng phân tử thấp được chọn nhằm đảm bảo kháng đông nhanh trong phạm vi điều trị,   để giảm thiểu nhân viên y tế tiếp xúc để tiêm thuốc 2 lần một ngày và tránh tương tác thuốc.

Bởi vì bệnh nhân này được chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi đã nhập viện, nên thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phân loại là có nguyên nhân kích thích. Trong những trường hợp có nguyên nhân gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch , thường được khuyên dùng đợt kháng đông hữu hạn, trái lại, kháng đông kéo dài thích hợp dùng trên bệnh nhân huyết khối không rõ nguyên nhân.

Hướng điều trị

Bác sĩ Emmett: Bệnh nhân nằm tại khoa ICU trong 3 ngày. Quá trình cung cấp oxy cho bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ và điều trị thuyên tắc phổi ban đầu bằng enoxaparin. Trong lúc nằm viện, bệnh nhân có thể duy trì mức oxy phù hợp bằng cách cung cấp oxy qua cannula mũi 6 lít/ phút. Sau 3 ngày, bệnh nhân được chuyển xuống khoa tổng quát. Bệnh nhân bắt đầu có những cơn đau ngực kiểu màng phổi có ý nghĩa lâm sàng và có vấn đề thì hít vào liên quan hạ oxy máu. Bệnh nhân cũng bắt đầu chảy máu đáng kể từ mũi và miệng. Tại thời điểm này, với sự hỗ  trợ  của dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, bệnh nhân và gia đình quyết định chuyển từ mục tiêu điều trị sang những biện pháp an ủi. Bệnh nhân được chăm sóc tận tình và hỗ trợ chăm sóc đặc biệt đến   cuối đời. Cuối cùng, bệnh nhân ra đi thanh thản vào ngày thứ 16 từ khi nhập viện.

Chẩn đoán sau cùng

Viêm phổi kết hợp hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng do nhiễm coronavirus 2 (SARS-CoV-2) và thuyên tắc phổi cấp tính

Tài liệu tham khảo

1. Black AD. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. Pneu- monia (Nathan) 2016;8:2.
2. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multi- disciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277- 304.
3. De Giacomi F, Vassallo R, Yi ES, Ryu JH. Acute eosinophilic pneumonia: causes, diagnosis, and management. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:728-36.
4. Musher DM, Thorner AR. Community- acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619-28.
5. Massachusetts Department of Public Health COVID-19 dashboard. April 28, 2020 (https://www.mass.gov/doc/covid-19-dashboard-april-28-2020/download).
6. Chivukula RR, Maley JH, Dudzinski DM, Hibbert K, Hardin CC. Evidence- based management of the critically ill adult with SARS-CoV-2 infection. J Inten- sive Care Med 2021;36:18-41.
7. The ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33.
8. Pandharipande PP, Shintani AK, Hagerman HE, et al. Derivation and vali- dation of Spo2/Fio2 ratio to impute for Pao2/Fio2 ratio in the respiratory compo- nent of the Sequential Organ Failure As- sessment score. Crit Care Med 2009;37: 1317-21.
9. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2017;377:562-72.
10. Greene R, Zapol WM, Snider MT, et al. Early bedside detection of pulmonary vas- cular occlusion during acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1981;124:593- 601.
11. Ryan D, Frohlich S, McLoughlin P. Pulmonary vascular dysfunction in ARDS. Ann Intensive Care 2014;4:28.
12. Wardrop D. Ockham’s razor: sharpen or re-sheathe? J R Soc Med 2008;101:50-1.
13. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC, Lely AT, Navis G, van Goor H. Tis- sue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus: a first step in understanding SARS patho- genesis. J Pathol 2004;203:631-7.
14. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al. Pulmonary vascular endotheli- alitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 2020;383:120-8.
15. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheli- itis in COVID-19. Lancet 2020;395:1417-8.
16. Al-Samkari H, Karp Leaf RS, Dzik WH, et al. COVID-19 and coagulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection. Blood 2020;136: 489-500.
17. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med 2020;382: 2372-4.
18. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospec- tive study. BMJ 2020;368:m1091.
19. Rosovsky R, Chang Y, Rosenfield K, et al. Changes in treatment and outcomes after creation of a pulmonary embolism response team (PERT), a 10-year analysis. J Thromb Thrombolysis 2019;47:31-40.
20. Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. Diagnosis, treatment and follow up of acute pulmonary embolism: con- sensus practice from the PERT Consor- tium. Clin Appl Thromb Hemost 2019;25: 1076029619853037.
21. Smith SB, Geske JB, Maguire JM, Zane NA, Carter RE, Morgenthaler TI. Early an- ticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010;137:1382-90.
22. Prucnal CK, Jansson PS, Deadmon E, Rosovsky RP, Zheng H, Kabrhel C. Analy- sis of partial thromboplastin times in pa- tients with pulmonary embolism during the first 48 hours of anticoagulation with unfractionated heparin. Acad Emerg Med 2020;27:117-27.
23. Robertson L, Jones LE. Fixed dose subcutaneous low molecular weight hepa- rins versus adjusted dose unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD001100.