Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn vùng đầu – mặt – cổ ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn vùng đầu – mặt – cổ ở trẻ em tham khảo từ Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm mô tế bào quanh hốc mắt/Viêm mô tế bào vùng hốc mắt

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường TM song có thể uống được thuốc nên chuyển sang điều trị bằng đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

* Hoặc vancomycin nếu nhiều khả năng tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng kháng methicillin.

Biểu hiện lâm sàng: Viêm mô tế bào quanh hốc mắt (hay trước vách hốc mắt) và viêm mô tế bào vùng hốc mắt là các nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Sốt, phù mi mắt và viêm đỏ da quanh mắt thường cùng chung với viêm xoang cấp. Trong viêm mô tế bào quanh hốc mắt, tình trạng nhìễm khuẩn ở phía trước so với vách hốc mắt (orbital septum). Viêm mô tế bào hốc mắt tác động tới chính bản thân hốc mắt, các cơ/thần kinh ngoài mắt và có thể cả thần kinh thị giác. Lồi mắt (proptosis) và hạn chế vận động nhãn cầu giúp xác nhận tình trạng viêm mô tế bào hốc mắt.

Xem xét chẩn đoán: Sử dụng chụp CT để chẩn đoán phân biệt giữa viêm mô tế bào trước vách hốc mắt (preseptal cellilitis) với viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis) và giúp phát hiện được mức độ tác động tới ổ mắt khi có tình trạng này.

Lưu ý: Không phát hiện được tổn thương xâm phạm vào hốc mắt dẫn tới tình trạng tổn hại thần kinh thị giác hoặc tổn thương lan rộng tới hệ thần kinh trung ương/ huyết khối xoang tĩnh mạch hang. Chụp cắt lớp vi tính không thể phân biệt được tình trạng viêm tấy với áp xe.

Xem xét điều trị: Viêm mô tế bào hốc mắt là tình trạng cấp cứu hơn so với viêm mô tế bào quanh hốc mắt và cần được điều trị ngay từ đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có thể có chỉ định dẫn lưu bằng phẫu thuật nếu có ổ ápxe  được xác định chắc chắn hoặc đối với các tình trạng bệnh nghiêm trọng hơn.

Tiên lượng: Tốt khi được điều trị ngay bằng kháng sinh và phẫu thuật nhãn khoa nếu cần.

Viêm xoang

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang được điều trị theo đường TM song có thể uống được thuốc nên chuyển sang điều trị bằng đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng (thường < 72 giờ).

* Macrolid có thể có hiệu quả kém hơn và nên được dành để sử dụng cho các bệnh nhân bị dị ứng với penicillin và cephalosporin.

Biểu hiện lâm sàng: Chảy nước mũi và ho thường gặp với đau đầu, đau vùng mặt và sốt với mức tăng nhiệt độ không cao kéo dài > 10-14 ngày. Bệnh cũng có thể biểu hiện cấp tính với sốt cao (> 104°F) và chảy mủ mũi ± đau đầu dữ dội kéo dài ≥ 3 ngày.

Xem xét chẩn đoán: Viêm xoang cấp là một chẩn đoán lâm sàng. Các thăm dò hình ảnh học không được chỉ định thường quy trên lâm sàng. Có tình trạng chồng lấp với nhiễm khuẩn do virus cấp và các triệu chứng dị ứng có thể khiến chẩn đoán gặp khó khăn.

Lưu ý: Khám xoang bằng chiếu sáng xuyên mô (transillumination), sưng đau vùng xoang khi gõ vào trong lúc thăm khám và màu sắc của chất tiết mũi là các chỉ dẫn không đáng tin cậy để chẩn đoán viêm xoang.

Xem xét điều trị: Vi khuẩn học/ kháng sinh tương tự như đối với viêm tai giữa cấp, song thời gian điều trị kéo dài 10-14 ngày. Không thấy có đáp ứng với điều trị kháng sinh khởi đầu gợi ý tác nhân gây bệnh đề kháng lại với kháng sinh hoặc cần một chẩn đoán thay thế khác. Không có đủ dữ liệu ủng hộ cho quan điểm điều trị kháng sinh dài ngày. Quinolon không được phê chuẩn để điều trị viêm xoang.

Tiên lượng: Tốt. Đối với tình trạng tái phát xảy ra thường xuyên, xem xét chỉ định các thăm dò hình ảnh học và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng/ dị ứng.

Viêm ống tai ngoài

Biểu hiện lâm sàng: Đau tai, ngứa và cảm giác tăng vọng âm thanh. Tình trạng đau bị gia tăng thêm khi kéo vùng loa tai (pinna) hoặc gờ bình nhĩ (tragus) của ống tai ngoài. Xuất tiết dịch mủ có thể được thấy ở ống tai ngoài. Sốt thường không được thấy.

Xem xét chẩn đoán: Viêm tai ngoài là một chẩn đoán lâm sàng. Thường khai thác được tiền sử gần đây bệnh nhân đi bơi hoặc lấy ráy tai bằng tăm bông ngoáy tai. Viêm tai ngoài ác tính (malignant otitis externa) được gặp ở bệnh nhân người lớn có tuổi bị đái tháo đường, cực kỳ hiếm ở trẻ em song có thể được gặp ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Lưu ý: Không phát hiện ra được thủng màng nhĩ có thể dẫn tới chẩn đoán sai viêm tai ngoài dựa trên sự hiện diện mủ trong ống tai.

Xem xét điều trị: Làm sạch tại chỗ (VD: bằng acid acetic 2%) và điều trị tại chỗ bằng dịch treo bao gồm corticosporin-polymixin B-neomycin thường là đủ. Nên cân nhắc dùng kháng sinh đường uống để điều trị sốt/viêm hạch vùng cổ.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt. Làm sạch tai bằng thuốc nhỏ tai loại acid acetic 2% sau khi bơi giúp dự phòng tái phát viêm ống tai ngoài.

Viêm tai giữa cấp tính

Các từ viết tắt: DRSP (drug-resistant S. pneumoniae): Phế cầu kháng thuốc. Liều dùng cho nhi khoa được cung cấp; Viêm tai giữa cấp tính không thường gặp ở người lớn. Đối với viêm tai giữa mạn tính, cần điều trị kháng sinh kéo dài.

* Được coi là điều trị thất bại khi: các triệu chứng tiếp diễn và bất thường khi soi tai tiếp tục tồn tại 48-72 giờ sau khi tiến hành điều trị bằng kháng sinh. Về các yếu tố nguy cơ đối với phế cầu kháng thuốc (DRSP), xem phần Xem xét điều trị ở dưới. Nếu vẫn tiếp tục thất bại với điều trị sau khi áp dụng điều trị được khuyến cáo, xem xét khả năng phế cầu kháng clindamycin hoặc chọc màng nhĩ hút dịch (tympanocentesis) để Iấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy.

** Ở trẻ > 6 tuổi bị viêm tai giữa cấp mức độ từ nhẹ tới vừa, một liệu trình điều trị bằng kháng sinh kéo dài 5-7 ngày có thể thỏa đáng về phương diện lý thuyết.

** ES-600 = 600mg amoxicillin/5mL.

*Liệu trình điều trị kéo dài 10 ngày bằng cefuroxim axetil 15mg/kg (uống) mỗi 12h/lần hoặc cefdinir 7 mg/kg (uống) mỗi 12 h/lần hoặc 14mg/kg (uống) mỗi 24h/lần hoặc cefpodoxim 5mg/kg (uống) mỗi 12 h/lần có thể được dùng.

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, đau tai, mất thính lực. Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu thường gặp hơn ở các trẻ càng nhỏ tuổi (dễ bị kích thích, sốt). Yếu tố chính để chẩn đoán là khám màng nhĩ của trẻ. Viêm tai giữa cấp đòi hỏi phải có bằng chứng viêm và ứ dịch trong hòm nhĩ. Không thường gặp ở người lớn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu màng nhĩ lồi lên, mờ đục và xung huyết với mất các điểm mốc và giảm di động khi khám tai bằng ống soi tai khí (pneumatic otoscopy).

Lưu ý: Không lấy bỏ được ráy tai (không nhìn thấy rõ màng nhĩ) và dựa vào tiền sử đau tai/đau khi kéo mạnh tai là các yếu tố chính liên quan với chẩn đoán quá mức đối với viêm tai giữa. Viêm tai giữa ứ dịch (tức là màng nhĩ bị co lại hoặc ở vị trí bình thường song giảm tính di động hoặc di động khi có áp lực âm; dịch hiện diện trong hòm nhĩ song có màu sắc bình thường) thường thuyên giảm tự nhiên và không cần điều trị bằng kháng sinh.

Xem xét điều trị: Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễm khuẩn phế cầu kháng thuốc (DRSP) bao gồm đã điều trị bằng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước đó, không thấy có đáp ứng điều trị trong vòng 48-72 giờ điều trị, được điều trị ngoại trú tại các phòng khám bệnh viện và điều trị dự phòng kháng sinh. Sử dụng macrolid và TMP-SMX có thể dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do phế cầu kháng thuốc và 25% các chủng phế cầu có tình trạng đề kháng tự nhiên với macrolid. Quinolon không được phê chuẩn để điều trị.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt, song có khuynh hướng tái phát. Viêm tai giữa mạn tính, viêm tai có cholesteatoma, viêm xương chũm là các biến chứng hiếm gặp. Rạch màng nhĩ đặt ống dẫn lưu dịch (tympanostomy tubes)/cắt VA (adenoidectomy) đối với viêm tai giữa thường xuyên tái phát là thủ thuật ngoại khoa hàng đầu ở trẻ em.

Viêm xương chũm

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường TM + đường uống hoặc đường uống. Hầu hết các bệnh nhân đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

Biểu hiện lâm sàng: Sốt và đau tai với tình trạng sưng /viêm đỏ da vùng sau tai đẩy vành tai lên phía trên và sang bên. Biểu hiện lâm sàng có thể kín đáo hơn (tức là tình trạng nhiễm trùng -nhiễm độc ít hơn, ít sưng nề, chỉ có dấu hiệu liệt Bell đơn độc) ở trẻ lớn được điều trị một phần bằng kháng sinh. Hiếm gặp viêm tai giữa đi kèm đồng thời.

Xem xét chẩn đoán: Viêm xương chũm cấp được chẩn đoán bằng lâm sàng, song chụp cắt lớp vi tính giúp khẳng định chẩn đoán. Chọc màng nhĩ (tympanocentesis) qua trống tai còn nguyên vẹn để hút dịch và đặt dẫn lưu qua chỗ chọc màng nhĩ (tympanostomy tube) hữu ích để xét nghiệm vi khuẩn và dẫn lưu dịch. Viêm xương chũm mạn thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra, kể cả các vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa). Lao hiếm khi được biểu hiện như một tình trạng viêm xương chũm mạn tính.

Lưu ý: Không được bỏ sót tình trạng viêm xương chũm ở trẻ lớn tuổi có tình trạng viêm tai không đáp ứng với điều trị. Tác động tới ổ mắt có thể dẫn tới tổn thương thần kình thị giác hoặc lan rộng tới hệ thần kinh trung ương/ huyết khối xoang hang.

Xem xét điều trị: Điều trị dựa trên kết quả vi khuẩn học và cần điều trị kháng sinh ít nhất 3 tuần.

Tiên lượng: Tốt, nếu được điều trị sớm.

Viêm họng

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, tiêm bắp, đường TM + đường uống hoặc đường uống. Hầu hết các bệnh nhân đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

* Dường như phù hợp đối với trẻ vị thành niên mặc dù thuốc chỉ được cấp phép sử dụng cho các đối tượng > 18 tuổi.

*Chỉ dùng đường tĩnh mạch hoặc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống.

Bạn đọc xem thêm: Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn thần kinh trung ương ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng: Đau họng cấp và sốt kèm với viêm sưng đau hạch bạch huyết vùng cổ. Xem xét lâm sàng chính là cần phân biệt giữa viêm họng do liên cầu nhóm A (Group A streptococci) với viêm họng do virus/ nguyên nhân khác (VD: adenovirus, enterovirus, virus hô hấp, các nhóm liên cầu khác [C, G], Arcanobacterium hemolyticurri, M. pneumoniae, C. pneumoniae, EBV). Ít khả năng là viêm họng do liên cầu nhóm A khi có kèm biểu hiện sổ mũi, viêm kết mạc mắt, khản tiếng, ho, viêm miệng cấp, loét miệng thành các ổ riêng rẽ (discrete oral ulcerations) hoặc ỉa chảy- trẻ có các biểu hiện này không cần tiến hành thường quy nuôi cấy dịch họng.

Xem xét chẩn đoán: Các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định đối với liên cầu nhóm A được khuyến cáo, do lâm sàng không thể phân biệt được nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A với viêm họng do virus. Test nhanh tìm kháng nguyên liên cầu nhóm A được coi là tin cậy với độ đặc hiệu cực kỳ cao, song do độ nhạy của test có thể thay đổi, khi kết quả test nhanh âm tính cần khẳng định lại bằng kết quả cấy dịch hầu họng. Độ chính xác của test tìm kháng nguyên và cấy dịch họng phụ thuộc vào kỹ thuật ngoáy họng đúng để thu được bệnh phẩm là chất tiết của họng hầu/ amydal.

Lưu ý: Cần đảm bảo chắc chắn là lấy được bệnh phẩm dịch họng bằng ngoáy họng đúng kỹ thuật. Thường không khuyến cáo tiến hành xét nghiệm lại sau điều trị trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao bị thấp tim (VD: tiền sử gia đình, đang xảy ra dịch) hoặc vẫn còn biểu hiện triệu chứng sau 10 ngày điều trị. Người mang liên cầu nhóm A không có triệu chứng không cần phải điều trị bằng kháng sinh, song phát hiện được các đối tượng là “người mang thực sự” (“true carrier”) có thể khó khăn. Nên xem xét điều trị triệt để đối với người mang liên cầu nhóm A trong các tình huống sau: đang trong đợt bùng phát của tình trạng thấp tim cấp hoặc viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn liên cầu; đợt bùng phát của nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A tại một cộng đồng có nhiều người sống gần nhau; tiền sử gia đình bị thấp tim; có nhiều đợt nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm A trong một gia đình trong nhiều tuần mặc dù có điều trị; tình trạng lo lắng của gia đình về sự hiện diện của liên cầu nhóm A ở một người mang trong gia đình; hoặc đang cân nhắc chỉ định thủ thuật cắt amydal cho một người mang vi khuẩn dai dẳng. Đạt được điều trị triệt để bằng cách sử dụng cùng phác đồ điều trị kháng sinh như đối với “tình trạng bệnh tiếp diễn kéo dài/ tái phát”.

Xem xét điều trị: Penicillin V (hoặc amoxicillin) là thuốc được chọn dùng để điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A. Erythromycin vẫn được xem xét dùng cho các đối tượng bị dị ứng penicillin, mặc dù các chủng liên cầu nhóm A kháng với macrolid đang được báo cáo. Các cephalosporin thế hệ thứ nhất cũng là một điều trị thay thế hữu ích. Các kháng sinh có phổ tác dụng rộng hơn, mặc dù nhiều khả năng có hiệu quả điều trị, song không nên dùng thường quy. Tetracyclin và sulfonamid không điều trị triệt để được tình trạng viêm họng do liên cầu nhóm A. Khi có chỉ định điều trị triệt để nguồn vi khuẩn của người mang như được đề cập ở trên, clindamycin đơn độc hoặc penicillin cộng với rifampin có thể hữu ích.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt. Hiện tại hiếm gặp bệnh thấp tim ở Hoa Kỳ.

Tài liệu tham khảo

1. Bradley J, Byington C, Shah S, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Qinical Infectious Diseases. 53: 617- 630, 2011.
2. CDC Prevention and Control of Influenza with Vaccines.
3. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization. Practices (ACIP); MMWR 60:1128-1132, 2011.
4. CDC Antiviral Agents for Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza, MMWR60:1-24, 2011.
5. CDC Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 59: 1-32, 2010
6. CDC Hospitalized patients with novel influenza A (HIND infection— California, MMWR 2009. 58: 536-541, 2009.
7. CDC Intensive-care patients with severe novel influenza (H1N1) virus infection—Michigan, MMWR 2009.58: 749-752, 2009.
8. CDC Recommended childhood and adolescent immunization schedule- united States, 2007. MMWR 55: QI -Q4, January 5, 2007.
9. Committee of infectious Disease. Prevention of varicella: Recommendations for use of varicella vaccine inchildren, including a recommendation for a routine 2-dose varicella immunization schedule.
10. FoxJW, MarconMJ, BonsuBK. Diagnosis of streptococcal pharyngitis by detection of Streptococcus pyogenes in posterior pharyngeal vs oral cavity specimens. Journal of Clin Microbiology 44:2593- 94,2006.
11. Groll AH, Attarbasehi A, Schuster FR, et al. Treatment with caspofungin in immunocompromised paediatric patients: a multicentre survey. A Antimicrob Chemother 57: 527-35, 2006.
12. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.
13. McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (eds.) Oski’s Pediatrics, Principles and Practice. 3rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
14. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
15. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
16. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
17. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
18. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s