Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em tham khảo từ Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia)

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc đường TM+ đường uống. Hầu hết các bệnh nhân đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống khi có cải thiện lâm sàng.

* Nếu ho mạn tính khởi phát âm ỉ hơn, xem xét phối hợp thêm macrolid đường tĩnh mạch hoặc đường uống (azithromycin, clarithromycin, erythromycin) để bao phủ các vi khuẩn ho gà /C.trachomatis (đối với trẻ từ 3 tuần đến 3 tháng tuổi), Mycoplasma (đối với trẻ từ 3 tháng đến 5 tuổi) hoặc Mycoplasma/C.pneumoniae (đối với trẻ 5- 15 tuổi).
* B. pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica.
** Việc sử dụng nên hạn chế cho các trường hợp bệnh nghiêm trọng nhất do virus hợp bào hô hấp (RSV), VD: ở bệnh nhân ghép tạng.

*Các chủng cúm A lưu hành trong các năm 2011-2012 đều có tình trạng kháng amantadin.

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia)

Biểu hiện lâm sàng: Sốt ± khó thở, ho, thở nhanh với hình ảnh thâm nhiễm trên phim Xquang ngực.

Xem xét chẩn đoán: Các tác nhân gây bệnh thường gặp khác biệt tùy theo tuổi của bệnh nhi. Ở trẻ sơ sinh, viêm phổi điển hình thường lan tỏa và là một phần của tình trạng sepsis khởi phát sớm. Ở trẻ nhỏ tuổi, có tình trạng trùng lấp đáng kể giữa các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tiểu phế quản (chủ yếu do virus hợp bào hô hấp) và viêm phổi. Viêm phổi nặng thường do nhiễm khuẩn căn nguyên vi khuẩn, mặc dù thường không phân lập được vi khuẩn gây bệnh (VD: cấy máu dương tính chỉ được gặp ở 10-20% các trẻ < 2 tuổi bị viêm phổi do vi khuẩn). Ở trẻ nhỏ tuổi, có thể phát hiện được Chlamydia trachomatis bằng xét nghiệm tìm kháng thể (antigen assay) hoặc nuôi cấy chất tiết mũi họng. Viêm phổi do Mycoplasma được chẩn đoán bằng xét nghiệm tìm ngưng kết tố lạnh (cold agglutinins) và huyết thanh học tìm IgG/lgM, với các đỉnh ở độ tuổi 5-15, mặc dù các trường hợp trẻ < 5 tuổi bị mắc cũng đã được báo cáo. Các virus hô hấp (virus hợp bào hô hấp [RSV], cúm, adenovirus, virus parainfluenza, metapneumovirus người [hmpv]) cũng có thể được phát hiện trong chất tiết mũi họng. Nếu trẻ sống ở những vùng có tỷ lệ mắc lao cao, cần xem xét khả năng bị lao trong chẩn đoán phân biệt đối với một trường hợp viêm phổi tiên phát.

Lưu ý: Dựa trên mẫu bệnh phẩm chất tiết đường hô hấp trên để nhuộm Gram/ nuối cấy tìm vi khuẩn dẫn tới chẩn đoán sai và điều trị sai, do hiếm khi có thể thu được ở trẻ nhỏ một mẫu bệnh phẩm đờm sâu thực sự.

Xem xét điều trị: Điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm dựa trên tuổi của bệnh nhi, các đặc điểm lâm sàng/dịch tễ học và hình ảnh chụp Xquang phổi. Mycoplasma đòi hỏi phải điều trị 2-3 tuần; C. pneumoniae có thể cần điều trị tới 6 tuần. Sử dụng thường quy vaccin phòng phế cầu liên hợp (Prevnar) đã làm giảm tần suất mới mắc các viêm phổi do phế cầu.

Tiên lượng: Thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh, tình trạng lâm sàng khi biểu hiện bệnh và tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhi. Tiên lượng kém ở các trẻ bị bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch, bệnh thần kinh-cơ và có hemoglobin bất thường.

Các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do các virus hô hấp

Biểu hiện lâm sàng: Các virus gây ra hầu hết các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em. Virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus [RVR]) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở các trẻ nhỏ tuổi và được biểu hiện bằng tình trạng viêm tiểu phế quản/viêm phổi do virus và gây ra các vụ dịch hàng năm vào giữa mùa đông. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn thứ phát do vi khuẩn (các nhiễm khuẩn khác ngoài viêm tai giữa) rất thấp. Sốt điển hình ở mức độ nhẹ và thường cải thiện trong vòng 3- 5 ngày, ngay cả ở các trẻ cần nhập viện. Virus cúm là một nguyên nhân quan trọng khác gây các vụ dịch viêm đường hô hấp dưới vào mùa đông ở trẻ em thuộc mọi lứa tuổi. Tỷ lệ cần nhập viện đối với trẻ < 1 tuổi cũng tương tự như tỷ lệ được gặp ở quần thể người > 65 tuổi. Các dấu hiệu đặc trưng bao gồm sốt cao và tình trạng viêm đường thở lan tỏa. Các trẻ nhỏ tuổi có thể có các triệu chứng tiêu hóa nổi trội. Nhiễm khuẩn thứ phát do vi khuẩn (viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng máu) là các biến chứng thường gặp sau cúm. Viêm phổi tiên phát do virus cúm, viêm não và viêm cơ tim hiếm gặp và là các biến chứng nặng. Các virus hô hấp khác có liên quan với nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em bao gốm parainfluenza typ 3 (viêm phổi do virus), parainfluenza typ 1 và 2 (bạch hầu thanh quản), adenovirus và các metapneumovirus người (hmpv) mới được phát hiện gần đây. Cúm lợn (H1N1) ở trẻ em cũng gần giống như bệnh ở người lớn với một số khác biệt quan trọng, ở người lớn và trẻ em, tăng bạch cầu thay vì giảm bạch cầu luôn gặp, trong khi đó giảm tương đối bạch cầu lympho (tỷ lệ phần trăm) không có nguyên nhân khác giải thích là một dấu hiệu chính ở người lớn song lại không thường gặp ở trẻ em. Ở trẻ em, tăng số lượng bạch cầu lympho thường gặp. Có các bạch cầu lympho không điển hình thường gặp ở trẻ em, song không được thấy ở người lớn bị nhiễm HN1. Giảm số lượng tiểu cầu thường gặp ở cả trẻ em và người lớn.

Xem xét chẩn đoán: Các hội chứng nhiễm virus thường được chẩn đoán dựa trên đánh giá lâm sàng đơn thuần. Để khẳng định chẩn đoán hoặc ở các trường hợp nặng hơn, chẩn đoán nhanh bằng test phát hiện kháng nguyên (nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp [direct fluorescent antibody staining], sử dụng kỹ thuật ELISA, phản ứng khuyếch đại gen [PCR]) và/hoặc nuôi cấy virus hiện nay có thể áp dụng.

Lưu ý: Sử dụng thường quy corticosteroid hoặc thuốc giãn phế quản trong viêm tiểu phế quản do nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) không được các bằng chứng lâm sàng ủng hộ. Lạm dụng chẩn đoán thuật ngữ “cúm” (“flu”) (ví dụ như tình trạng viêm dạ dày-ruột do virus [viral gastroenteritis] được gọi một cách văn vẻ là “cúm dạ dày” [stomach flu] hay “cúm 24 giờ” [24-hour flu], cúm mùa hè [summer flu]) đã dẫn tới việc đánh giá mờ nhạt đối với tình trạng cúm thực sự và mức độ nặng của chúng. Tiêm vaccin phòng cúm ở trẻ em đã không còn thường xuyên sử dụng như trước đây. Cũng như đối với người lớn, một test chẩn đoán cúm nhanh cho kết quả âm tính không đủ để loại trừ tình trạng cúm.

Xem xét điều trị: Đối với hầu hết các nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do virus, điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ (Ví dụ: bồi phụ dịch thỏa đáng, kiểm soát sốt, cho thở oxy đối với các bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng). Ribavirin được phê chuẩn để điều trị đối với nhiễm khuẩn do virus hợp bào hô hấp, tuy nhiên điều trị này rất hiếm khi được sử dụng do lợi ích lâm sàng không chắc chắn, chi phí điều trị cao và cách dùng thuốc phiền nhiễu (cần khí dung kéo dài). Đối với các bệnh nhi có nguy cơ cao nhất bị bệnh nặng do virus hợp bào hô hấp (ví dụ: các trẻ đẻ non, trẻ có bệnh lý phổi mạn tính hoặc có bệnh tim bẩm sinh nền), dự phòng hàng tháng bằng palivizumab (Synagis) 15mg/kg/tháng (tiêm bắp) giúp làm giảm tỷ lệ nhập viện do nhiễm khuẩn virus hợp bào hô hấp. Theo hướng dẫn điều trị của Viện Hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ, palivizumab được chỉ định cho các trẻ ≤ 24 tháng tuổi có bệnh phổi mạn hoặc bệnh tim bẩm sinh và bắt đầu dùng vào mùa nhiễm khuẩn virus hợp bào hô hấp. Đối với các trẻ đẻ non, palivizumab được xem xét dựa trên sự kết hợp giữa tuổi thai (gestational age [GA]) và tuổi thực tế (chronological age [CA]): Tuổi thai (GA) ≤ 28 tuần cộng với tuổi thực tế (CA) ≤ 12 tháng; Tuổi thai (GA) 29-32 tuần cộng với tuổi thực tế (CA) ≤ 6 tháng, tuổi thai (GA) 33-35 tuần cộng với Tuổi thực tế (CA) ≤ 3 tháng cộng với anh chị em ruột < 5 tuổi hoặc tại các nhà trông trẻ ban ngày. Đối với nhóm đối tượng cuối cùng khuyến cáo dùng tối đa 3 liều và ngừng lại vào 90 ngày tuổi của trẻ. Đối với các nhóm trẻ có nguy cơ cao khác, khuyến cáo dùng tối đa 5 liều trong suốt mùa đông.

Tiêm phòng vaccin cúm hàng năm được chỉ định cho tất cả các đối tượng > 6 tháng tuổi. Tất cả các chủng cúm A lưu hành đều kháng lại amantadin. Các thuốc ức chế neuraminidase như oseltamivir và zanamivir có chỉ định dùng trong nhi khoa để điều trị và dự phòng cúm.

Tiên lượng: Hầu hết các trẻ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do virus đều tiến triển tốt và hồi phục không có di chứng. Các trẻ được nhập viện do nhiễm khuẩn virus hợp bào hô hấp có tỷ lệ bị các đợt thở cò cử kiểu hen cao hơn trong vòng 10 năm tiếp theo. Tỷ lệ nhập viện cao nhất do nhiễm cúm gặp ở các trẻ < 2 tuổi và ở người cao tuổi.

Bảng Các khuyến cáo về liều dùng thuốc điều trị virus cúm A

* Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ (CDC) khuyến cáo dùng oseltamivir liều 3 mg/ kg (uống) mỗi 12 h/lần x 5 ngày cho các trẻ < 12 tháng có tình trạng bệnh nặng.

Ho gà

Biểu hiện lâm sàng: Các triệu chứng đường hô hấp trên (congestion, rhinorrhea) trong vòng 1 -2 tuần (giai đoạn viêm xuất tiết) tiến triển tới các cơn ho kịch phát (giai đoạn kịch phát) kéo dài 2-4 tuần, thường đặc trưng bởi thở ngắc ngứ khi hít vào, tiếp theo bằng giai đoạn hồi phục trong 1-2 tuần, trong giai đoạn này các cơn ho kịch phát giảm dần về tần suất và mức độ nặng. Sốt thường nhẹ hoặc không sốt. Ở trẻ < 6 tháng tuổi, thường không có tình trạng thở ngắc, tuy nhiên ngừng thở có thể xảy ra. Thời gian bị bệnh ho gà kinh điển là 6-10 tuần. Trẻ lớn tuổi hơn và người lớn có thể có biểu hiện tình trạng ho dai dẳng (không có thở ngắc) kéo dài 2-6 tuần. Các biến chứng bao gồm co giật, viêm phổi thứ phát do vi khuẩn, bệnh não, tử vong. Nguy cơ bị biến chứng lớn nhất là ở các trẻ < 1 tuổi.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán thường được dựa trên bản chất của tình trạng ho và thời gian biểu hiện triệu chứng. Chẩn đoán cận lâm sàng có thể khó. Kết quả nuôi cấy tìm Bordetella pertussis dương tính từ bệnh phẩm ngoáy mũi họng đảm bảo vô trùng và sau 3-4 tuần của bệnh kết quả nuối cấy có thể âm tính. Nhuộm huỳnh quang chất tiết mũi họng tìm kháng nguyên trực tiếp (Direct fluorescent antibody [DFA] staining of nasopharyngeal secretions) có thể áp dụng, song độ nhạy/độ đặc hiệu thay đổi tới rất kém. Xét nghiệm PCR chất tiết mũi là test chẩn đoán nhanh tốt nhất đối với ho gà.

Lưu ý: Cần đảm bảo chắc chắn đã xem xét khả năng bị ho gà ở các trẻ lớn tuổi và người lớn có tình trạng ho kéo dài. Các tiếp xúc trong gia đình với một trường hợp bị ho gà được chẩn đoán xác định phải được dự phòng kháng sinh sau phơi nhiễm. Gần như tất cả các trẻ em phải được tiêm phòng vaccin chống ho gà. Một liều tiêm phòng nhắc lại duy nhất loại vaccin chống ho gà không chứa tế bào (acellular pertussis) được khuyến cáo vào độ tuổi 11-12 (hướng dẫn điều trị thêm để bắt nhịp được với lịch tiêm chủng của trẻ lớn tuổi hơn và người lớn tới 64 tuổi). “sống biệt lập” (“Cocconing”) để bảo vệ các trẻ nhỏ khỏi bị ho gà bao gồm gây miễn dịch chống ho gà cho bố mẹ /ông bà của trẻ (> 65 tuổi) và cả những người tham gia chăm sóc trẻ và những người trong gia đình. Các chống chỉ định hiếm gặp cho chỉ định tiêm phòng vaccin ho gà bao gồm có tình trạng phản vệ ở lần tiêm phòng trước đó hoặc xảy ra bệnh não trong vòng 7 ngày sau khi tiêm phòng. Các thận trọng tương đối cần chú ý khi cần tiêm phòng ho gà bổ sung thêm bao gồm: co giật trong vòng 3 ngày sau liều tiêm phòng; trẻ có tình trạng khóc không dỗ được, nặng nề và kéo dài dai dẳng quá ≥ 3 giờ trong vòng 48 giờ sau liều tiêm phòng; sốc hoặc suy sụp đột ngột trong vòng 48 giờ sau liều tiêm phòng; hoặc thân nhiệt ≥ 40,5°C mà không có các nguyên nhân khác trong vòng 48 giờ sau liều tiêm phòng.

Xem xét điều trị: Các trẻ < 6 tháng tuổi thường cần được nhập viện điều trị. Vào giai đoạn kịch phát của bệnh, kháng sinh có tác động khiêm tốn trên tiến triển của bệnh song vẫn được chỉ định để làm giảm nguy cơ lây truyền bệnh. Một kết hợp đã được áp dụng giữa erythromycin dùng đường uống cho các trẻ < 6 tuần tuổi bị hẹp môn vị phì đại bẩm sinh (infantile hypertrophic pyloric stenosis); xem xét dùng một macrolid thay thế (Ví dụ: azithromycin hoặc clarithromycin) cho các trường hợp này.

Tiên lượng: Tốt, mặc dù tiến triển bệnh kéo dài, các di chứng phổi dài hạn chưa được báo cáo sau ho gà. Trẻ < 1 tuổi có nguy cơ lớn nhất bị tàn phế và tử vong, mặc dù tỷ lệ tử vong vẫn rất thấp.

Lao

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

* Nếu lo ngại có tình trạng kháng thuốc, EMB hoặc streptomycin (tiêm bắp) được bổ sung thêm (phác đồ điều trị 4 thuốc ở các vùng có tần suất cao trực khuẩn lao kháng nhiều thuốc) vào phác đồ điều trị khởi đầu tới khi test đánh giá độ nhạy của trực khuẩn lao với thuốc được xác định.

Bạn đọc xem thêm: Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn vùng đầu – mặt – cổ ở trẻ em

** Cộng với steroid.

Các thuốc dùng thay thế (capreomycin, ciprofloxacin, levofloxacin, cycloserin, kanamycin, para-aminosalicylic acid) ít thường được sử dụng và chỉ nên dùng các thuốc này sau khi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa điều trị lao.

Lao

Biểu hiện lâm sàng: Hầu hết các trẻ được chẩn đoán bị nhiễm lao có tình trạng nhiễm khuẩn không có triệu chứng được phát hiện bằng test da với tuberculin (hay phản ứng Mantoux). Bệnh gây triệu chứng được biểu hiện điển hình 1-6 tháng sau nhiễm khuẩn bằng sốt, chậm lớn, mất cân, ra mồ hôi đêm và ho. Các tác động ngoài phổi có thể được biểu hiện bằng viêm màng não, viêm xương chũm mạn tính, hạch to, tổn thương xương, khớp hoặc da. Lao thận và bệnh lý tạo tổn thương hang ở phổi do vi khuẩn lao tái hoạt động (reactivation cavitary disease) hiếm gặp ở trẻ em song có thể được gặp ở trẻ vị thành niên.

Xem xét chẩn đoán: Một test da với tuberculin dương tính (phản ứng Mantoux) chỉ dẫn nhiều khả dương tính năng nhiễm khuẩn do M. tuberculosis. Phần ứng bì với tuberculin dương tính trở lại (tuberculin reactivity) xuất hiện từ 2-12 tuần sau nhiễm khuẩn. Xác định được một phản ứng bì với tubeculin dương tính dựa trên tuói, tình trạng miên dịch, nguy cơ phơi nhiêm và mức độ nghi vấn bị bệnh lao. Trẻ < 8 tuổi không thé khạc được đờm đé nhuộm và nuôi cấy tìm trực khuẩn lao; thu mẫu bệnh phẩm để phân tích có thể được thực hiện bằng cách lấy 3 mẫu bệnh phẩm là dịch dạ dày vào buổi sáng trong ba ngày liên tiếp.

Lưu ý: Có thể bỏ sót bệnh lao nếu không xem xét chẩn đoán này ở các trẻ có yếu tố dịch tễ bị gia tăng nguy cơ phơi nhiễm. Viêm/nàng não do lao thường được biểu hiện một cách âm thầm với các biểu hiện không đặc hiệu như dễ bị kích thích và thờ ơ nhiều tuần trước khi xuất hiện khiếm khuyết thần kinh rõ ràng.

Xem xét điều trị: Lựa chọn điều trị ban đầu phụ thuộc vào tình trạng bệnh và khả năng kháng thuốc của trực khuẩn lao (được dựa trên các ca bệnh xác định, phân vùng dịch tễ mắc bệnh lao). Đối với các bệnh nhân bị nhiễm HIV, khoảng thời gian điều trị được kéo dài ≥ 12 tháng. Đối với viêm màng não do lao và bệnh lao kê, phối hợp thêm corticosteroids với điều trị chống lao mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

Tiên lượng: Thay đổi theo mức độ của bệnh, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao và tình trạng bệnh lý miễn dịch nền, song nhìn chung bệnh phổi ở trẻ em có tiên lượng tót. Nhiễm khuẩn xương có thể gây các di chứng về chỉnh hình (VD: bệnh lao cột sống [Pott’s disease of the spine] gây xẹp đốt sống). Tiên lượng đối với viêm màng não trở nên dè dặt một khi xảy ra khiếm khuyết thần kinh thành ổ và tình trạng ức chế tâm thần kinh tiếp diễn.

Tài liệu tham khảo

1. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.
2. McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (eds.) Oski’s Pediatrics, Principles and Practice. 3rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
3. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
4. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
5. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
6. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
7. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s.
8. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.
9. McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (eds.) Oski’s Pediatrics, Principles and Practice. 3rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
10. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
11. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
12. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
13. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
14. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s