Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn da và mô mềm ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn da và mô mềm ở trẻ em trích trong Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Các nhiễm khuẩn da và mô mềm

** Ở trẻ > 8 tuổi.

Không có các thử nghiệm có nhóm chứng tốt về điều trị kháng sinh đối với bệnh mèo cào để chứng minh lợi ích của điều trị.

* Điều trị được ưu tiên chọn dùng cho các bệnh nhân ở các vùng địa lý có tỷ lệ mắc tụ cầu vàng kháng methicillin cao hoặc cho các đối tượng bị dị ứng penicillin/cephalosporin.

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường Uống hoặc đường Tĩnh mạch + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

Viêm mô tế bào (Cellulitis)

Biểu hiện lâm sàng: Viêm đỏ da, da ấm và đau khi khám. Chốc lở được đặc trưng bằng ban dạng mụn nước- sẩn (vesiculopapular rash) với xuất tiết có màu như mật ong.

Xem xét chín đoán: Chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng. Liên cầu nhóm A và tụ cầu là tác nhân gây bệnh chính ở các trẻ khỏe mạnh. Nên cấy chất xuất tiết từ vết thương hoặc bờ gồ lên của tổn thương và nhuộm Gram có thể hữu ích.

Lưu ý: Chẩn đoán phân biệt của viêm mô tế bào có thể bao gồm tình trạng tăng quá mẫn với vết chích của côn trùng. Chín mé do virus Herpes (Herpetic whitlow) có thể bị nhầm với nhiễm khuẩn da do vi khuẩn hoặc viêm quanh móng do nhiễm khuẩn (paronychial infection).

Xem xét điều trị: Các cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc penicillin bán tổng hợp có hoạt tính chống tụ cầu (tức là dicloxacillin, nafcillin, oxacillin) là các thuốc được chọn. Gia tăng tỷ lệ bị tụ cầu kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (community-acquired MRSA) có thể có tác động tới quyết định điều trị.

Tiên lượng: Cực kỳ tốt. Chốc lở có thể chỉ cần điều trị tại chỗ/ bôi mỡ mupirocin.

Vết thương do bị cắn (Bite Wounds)

Biểu hiện lâm sàng: 80% các vết thương do động vật cắn ở trẻ em là do chó cắn và 15-50% các vết chó cắn sẽ trở nên nhiễm khuẩn. Trên 50% các vết mèo cắn trở nên bị nhiễm khuẩn và do răng mèo dài, có một gia tăng nguy cơ cấy truyền vi khuẩn vào xương/ khớp với xuất hiện viêm xương-tủy xương/ viêm khớp nhiễm khuẩn. Vết thương do người cắn rất dễ có khuynh hướng bị nhiễm khuẩn và 75%-90% các vết thương do người cắn trở nên nhiễm khuẩn.

Xem xét chẩn đoán: Chẩn đoán lâm sàng. Nuôi cấy dịch tiết vết thương có thể cho biết vi sinh vật gây bệnh.

Lưu ý: Khó đánh giá độ sâu của nhiễm khuẩn, đặc biệt là với vết thương do mèo cắn, có thể gây chậm trễ trong phát hiện nhiễm khuẩn xương/khớp. Macrolid không có hiệu quả đối với P.multocida.

Xem xét điều trị: Điều quan trọng là phải điều trị bao phủ đối với vi khuẩn kỵ khí ở miệng, tụ cầu vàng và liên cầu nhóm A trong vết thương do người cắn. P. multocida là một tác nhân gây bệnh quan trọng đối với vết thương do mèo và chó cắn. Các tổn thương ở mặt và tay đòi hỏi phẫu thuật thẩm mỹ. Có thể cần phải tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử tái phát, nhất là với các nhiễm khuẩn vết thương bàn tay do người cắn. Đánh giá tình trạng tiêm phòng uốn ván đối với tất cả vết thương do bị cắn. Đối với vết thương do người cắn cần xem xét nguy cơ nhiễm HIV và viêm gan B. Đối với vết chó cắn cần xem xét nguy cơ bị dại. Điều trị kháng sinh được bắt đầu trong vòng 8 giờ sau khi bị cắn và dùng trong vòng 2-3 ngày có thể làm giảm tỷ lệ bị nhiễm khuẩn.

Tiên lượng: Tốt khi được tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử và dùng kháng sinh sớm.

Bệnh do mèo cào (Cat Scratch Disease)

Biểu hiên lâm sàng: Biểu hiện kinh điển là một tổn thương sẩn (papular lesion) tại vị trí vết cào của mèo với viêm bạch mạch ở vùng dẫn lưu (nách, khuỷu tay, bẹn, cổ rất thường gặp). Thường kết hợp với sốt/tình trạng khó ở 1 -2 tuần sau khi bị mèo cào. Nhiễm khuẩn có thể được biểu hiện bằng viêm kết mạc và nổi hạch vùng trước tai cùng bên (hội chứng mắt- hạch của Parinaud [Parinaud oculoglandular syndrome]). Các biểu hiện không thường gặp ở vật chủ bình thường bao gồm viêm não, viêm gan, vi áp xe ở gan/lách, sốt không rõ căn nguyên, các tổn thương tiêu xương.

Xem xét chẩn đoán: Rất thường gặp thứ phát do bị mèo cào truyền vi khuẩn Bartonella henselae. Được chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu tìm kháng thể đối với B. henselae. Test da với kháng nguyên đối với bệnh mèo cào được bào chế từ mủ hút ra từ hạch bạch huyết của bệnh nhân bị bệnh mèo cào không được cấp phép sử dụng và không nên sử dụng để chẩn đoán bệnh.

Lưu ý: Bỏ qua việc thu thập tiền sử có tiếp xúc với mèo. Nói chung là không cần tiến hành phẫu thuật chích rạch hạch bạch huyết viêm.

Xem xét điều trị: Hầu hết các tổn thương sẽ tự khỏi và thoái triển trong vòng 2-4 tháng. Còn chưa có các nghiên cứu có nhóm chứng tốt, song điều trị kháng sinh có thể hữu ích đối với các trường hợp nặng với gan lách to. Doxycyclin, erythromycin hoặc azithromycin hữu ích ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch.

Tiên lượng: Rất tốt với tình trạng thuyên giảm tự nhiên trong vòng 2-4 tháng.

Bạn đọc xem thêm: Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn xương và khớp ở trẻ em

Bệnh thủy đâu/ bệnh zona (Chicken Pox/Shingles, VZV)

Biểu hiện lâm sàng: Bệnh lý tiên phát là thủy đậu (chicken pox), một tình trạng phát ban bọng nước, ngứa toàn thân với sốt và tổn thương bùng nổ như ngô rang trong vòng 3-5 ngày và được tiếp theo bằng tình trạng tổn thương đóng vảy và hồi phục. Các biến chứng bao gồm bội nhiễm vi khuẩn đối với các tổn thương da, nhiễm trùng máu, thất điều tiểu não (cerebellar ataxia), giảm tiểu cầu, viêm gan, viêm phổi và viêm não. Bệnh có xu hướng bị nặng hơn ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành, đặc biệt là ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm khuẩn tiên phát sớm ở phụ nữ có thai một cách hãn hữu có thể gây tình trạng bệnh não của thai nhi do varicella (varicella embryopathy) với teo và bất thường hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh. Bệnh tái hoạt động (Reactivation disease) (bệnh zona) có thể xảy ra ở trẻ em và các đối tượng bình thường và khu trú ở một vùng da được chi phối bởi các sợi thần kinh của một rễ sau tủy sống duy nhất (dermatome). Tình trạng đau thần kinh sau nhiễm Herpes (Post-herpetic neuralgia) ít xảy ra ở trẻ em hơn so với người lớn. Bệnh tái hoạt động (reactivation disease) ở các đối tượng bị suy giảm miễn dịch có thể lan tràn và gieo rắc lại virus.

Xem xét chẩn đoán: Tình trạng phát ban đặc trưng của thủy đậu xảy ra thành từng đợt, nhiều giai đoạn tổn thương xuất hiện vào cùng một thời gian, từ các sẩn và bọng nước mới tới các tổn thương thành vẩy và lớn hơn ở giai đoạn muộn hơn và chỉ duy nhất gặp trong thủy đậu. Nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp đối với tổn thương thành vẩy có thể giúp khẳng định chẩn đoán.

Lưu ý: Các tổn thương khởi đầu có thể là một tổn thương sẩn tiên phát và nếu chẩn đoán không được xem xét, phơi nhiễm cho các đối tượng khác có thể xảy ra.

Xem xét điều trị: Điều trị chống virus bằng acyclovir, được bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi phát ban nên được xem xét cho các trẻ > 12 tuổi, thuộc đối tượng đang được điều trị steroid hoặc salicylat và các đối tượng có bệnh lý da, bệnh lý phổi nền mạn tính hoặc có tình trạng ức chế miễn dịch. Dùng thuốc theo đường uống có thể được chấp nhận, mặc dù điều trị đường tĩnh mạch thường được ưu tiên chọn dùng cho đối tượng bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ bị bệnh lan tràn. Bệnh thủy đậu nặng nề hơn đã được thấy ở các đối tượng mắc phải nhiễm khuẩn do tiếp xúc trong cùng gia đình, được thừa nhận là do cấy truyền virus cao hơn do tiếp xúc gần gũi hơn với đối tượng mắc bệnh; có thể xem xét điều trị bằng acyclovir cho các người trong cùng gia đình tiếp xúc với bệnh nhi vào lúc tình trạng phát ban ở trẻ khởi phát. Ngoài ra, các cá thể ≥ 13 tuổi có thể xuất hiện tình trạng thủy đậu lan rộng hơn 50 với trẻ nhỏ tuổi hơn.

Các trẻ bị suy giảm miễn dịch hoặc phụ nữ có thai không có tiền sử bị thủy đậu hoặc chưa được tiêm chủng có thể có lợi ích nhờ tiêm phòng bằng globulin miễn dịch đối với virus thủy đậu (varicella zoster immune globulin [VZIG]) sau tiếp xúc với thủy đậu trong vòng 96 giờ. Trẻ sơ sinh từ các bà mẹ xuất hiện bệnh thủy đậu trong vòng 5 ngày trước hoặc 48 giờ sau khi sinh và các trẻ đẻ non bị phơi nhiễm cũng là các ứng viên để chỉ định dùng globulin miễn dịch đối với virus thủy đậu (VZIG). Một vaccin giống virus thủy đậu giảm độc tính đã được cấp phép sử dụng từ năm 1995 cho các đối tượng ≥ 12 tháng tuổi chưa bị thủy đậu. Chương trình tiêm hai liều vaccin được khuyến cáo cho các trẻ ≥ 12 tháng tuổi.

Tiên lượng: Tiên lượng toàn thể nói chung là tốt với tình trạng hồi phục hoàn toàn và nguy cơ bị sẹo hóa rất nhỏ trừ khi đối tượng bị suy giảm miễn dịch với tình trạng bệnh lan tràn. Mặc dù hiếm gặp, hội chứng sốc do độc tố của liên cầu nhóm A (Group A streptococcal toxic shock syndrome) (được biểu hiện như của tổn thương da do thủy đậu) và nhiễm khuẩn huyết do liên cầu nhóm A, có thể xảy ra khi không có tổn thương da bị nhiễm khuẩn thứ phát rõ rệt, có thể là biến chứng gây tử vong của thủy đậu ở các trẻ bình thường.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, truy cập ngày 2/1/2014.

2. CDC Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 59: 1-32,2010

3. CDC Hospitalized patients with novel influenza A (HIND infection— California, MMWR 2009. 58: 536-541, 2009.

4. CDC Intensive-care patients with severe novel influenza (H1N1) virus infection—Michigan, MMWR 2009.58: 749-752,2009.

5. CDC Recommended childhood and adolescent immunization schedule- united States, 2007. MMWR 55: QI -Q4, January 5,2007.

6. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
7. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
8. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
9. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
10. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s
11. Groll AH, Attarbasehi A, Schuster FR, et al. Treatment with caspofungin in immunocompromised paediatric patients: a multicentre survey. A Antimicrob Chemother 57: 527-35, 2006.
12. Hidron Al, Low CE, Honig EG, et al. Emergence of community-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotizing community-onset pneumonia. Lancet Infect Dis 9: 384- 392,2009.
13. Kaplan SL, Afghani B, Lopez p, et al. Linezolid for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children. Pediatric Infect Disease 22: S178-185,2003.
14. Lehtinen p, Jartti T, Virkki R, et al. Bacterial coinfections in children with viral wheezing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:463-9,2006.

15. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator- associated pneumonia due to gram negative bacilli. Ann Pharmacother 40: 219- 23,2006.

16. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza (H1N1) infection in California. JAMA 302:1896-1902,2009.
17. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza (H1N1) infection in California. JAMA 302:1896-1902,2009.

18. Mathys J, DeMeyere M. Acute pharyngitis: no reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med 166:2285-86,2006.

19. Saiman L, Goldfarb J, Kaplan SL et al. Safety and tolerability of linezolid in children. Pediatric Infect Disease 22: 5193-200,2003.