Sỏi tiết niệu: Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị

Tác giả: PGS.TS. Lê Thị Luyến, TS.BS. Lê Thị Hằng,

TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang, ThS.BS. Phan Thị Tố Như, ThS.BS. Trần Thị Thanh Huyền

Bài viết Sỏi tiết niệu: Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, điều trị được trích trong chương 5 sách Bệnh học (tái bản lần thứ hai năm 2021, có sửa chữa bổ sung), Nhà xuất bản y học.

1. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH

1.1. Định nghĩa

Sỏi tiết niệu (Urinary Calculi, Urinary stone disease, Urolithiasis, Nephrolithiasis) là sự hình thành và hiện diện sỏi trong đường tiết niệu. Tên gọi của sỏi tiết niệu phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của nó (sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang).

1.2. Nguyên nhân và bệnh sinh

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp gây nên. Trong thực tế chưa biết hết đầy đủ về các nguyên nhân tạo thành sỏi.

Sỏi tiết niệu được hình thành từ muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Ban đầu, các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh lại tạo thành một nhân nhỏ, nhân nhỏ này lớn dần và được gọi là sỏi tiết niệu. Nguyên nhân dẫn đến điều này là do có những rối loạn về sinh lý bệnh học và có những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, dị dạng đường tiết niệu, có yếu tố di truyền hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Khi sỏi hình thành trong đường tiết niệu sẽ gây đau (nhất là khi sỏi di chuyển), nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ ở thận, phá hủy dần cấu trúc thận và có thể dẫn tới suy thận.

Một số nguyên nhân chính gây sỏi tiết niệu được trình bày trong Bảng 5.10.

Bảng 5.10. Một số nguyên nhân chính gây sỏi tiết niệu

Loại sỏi	Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi
Calci phosphat	Cường cận giáp trạng, tăng calci niệu vô căn, dùng thuốc (Acetazolamid, glucocorticosteroid, vitamin D, lợi tiểu quai).
Calci oxalat	Tăng calci niệu vô cản, thức ăn nhiều oxalat, uống nhiều vitamin c kéo dài, tăng calci máu nguyên phát không rõ nguyên nhân
Urat	Tăng acid uric máu và acid uric niệu, ăn thức ăn nhiều purin, nước tiểu quá acid kéo dài, dùng thuốc (lợi tiểu nhóm thiazides, salicylat, allopurinol).
Cystin	Tăng cystin niệu
Struvit	Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính và tái phát

1.2.1. Sỏi có calci (calci phosphat, calci oxalat)

Đa số trường hợp sỏi có calci là do nước tiểu quá bão hoà muối calci: có nhiều nguyên nhân khác nhau làm tăng calci niệu, trong các nguyên nhân đã biết hay gặp nhất là cường tuyến cận giáp trạng (ruột tăng hấp thu calci từ thức ăn, tăng lấy calci từ xương và tàng tái hấp thu calci ở ống thận) làm cho calci máu cao và calci niệu cao thứ phát.

Cỏ nhiều trường hợp bệnh nhân có calci niệu cao nhưng không kèm calci máu cao.

Nước tiểu quá bão hoà oxalat cũng là nguyên nhân gây sỏi có calci: do thức ăn nhiều oxalat hoặc rối loạn chuyển hoá oxalat ở gan gây tăng bài xuất acid oxalic và axit gluconic để tạo ra oxalat trong nước tiểu.

Giảm citrat niệu gây giảm ức chế kết tinh muối calci (trong toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ K+ máu) do đó tăng kết tinh muối calci trong nước tiểu thành sỏi.

1.2.2. Sỏi không cỏ calci (sỏi urat, cystin, struvit)

Sỏi urat hầu hết được hình thành do tăng acid niệu (pH niệu < 5.5), hoặc hiếm hơn do tăng acid uric niệu làm kết tinh các acid uric không phân huỷ. Các tinh thể acid uric có thể tự hình thành toàn bộ cấu trúc sỏi, hoặc hay gặp hơn là sỏi hỗn hợp calci – acid uric.

Sỏi cystin được hình thành khi có cystin niệu do rối loạn tái hấp thu cystin ở ống thận, ở Việt Nam ít gặp loại sỏi này và đây là loại sỏi không cản quang.

Sỏi struvit: nhiễm khuẩn tiết niệu làm vi khuẩn giải phóng men urease gây tăng tổng hợp NH4OH, chất này bị phân giải tạo thành NIỈ4+ và OH’ gây kiềm hoá nước tiêu làm tăng lắng đọng struvit (MgNH4PC>46H20) tạo điều kiện quan trọng để hình thành sỏi struvit.

1.2.3. Điều kiện thuận lợi

• Giảm lưu lượng nước tiểu, đặc biệt là thói quen uống ít nước.
• Nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi tiết niệu hình thành. Ngược lại, khi có sỏi tiết niệu cũng rất dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nó tạo thành một vòng lặp và ngày càng nặng thêm.
• Dị dạng đường tiết niệu.
• Có yếu tố di truyền.

1.2.4. Ảnh hưởng của viên sỏi đối với đường tiết niệu

Những viên sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu sẽ gây ra những ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn chống đối

Đường tiết niệu phía trên viên sỏi sẽ tăng cường tống sỏi ra ngoài bằng cách tăng áp lực. Phần niệu quản và bể thận ở vị trí phía trên của viên sỏi chưa bị giãn nở. Ở giai đoạn này có sự tăng áp lực một cách đột ngột ở đài bể thận, đây là nguyên nhân gây ra các cơn đau quặn thận. Biểu hiện này rất phổ biến trên lâm sàng.

* Giai đoạn giãn nở:

Nếu sau khoảng 3 tháng sổi niệu quản không di chuyển được, vẫn nằm ở vị trí cũ thì niệu quản, bể thận và đài thận phía trên viên sỏi sẽ bị giãn nở, lúc này nhu động của niệu quản bị giảm.

* Giai đoạn biến chứng

Khi viên sỏi nằm lâu sẽ không di chuyển được do đang bị bám dính vào niêm mạc thì niệu quản sẽ bị xơ dày và có thể bị hẹp lại.

Trong tường hợp này chức năng thận sẽ bị giảm dần, thận ứ nước, nếu có nhiễm trùng sẽ ứ mủ. Nếu sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu thì việc nhiễm trùng tái diễn rất dễ xảy ra, tình trạng này diễn ra lâu ngày sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và dẫn đến suy thận mạn. sỏi niệu quản hai bên có thể gây vô niệu do tắc nghẽn.

2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Nhiều trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu không có triệu chứng gì trên lâm sàng, chỉ được phát hiện tình cờ khi khám bệnh tổng thể hoặc X quang, siêu âm vùng bụng để chẩn đoán một bệnh khác.

2.1. Lâm sàng

• Tiền sử đái ra sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu: Triệu chứng này tái phát nhiều lần kèm theo đái buốt đái dắt, đái đục.
• Cơn đau quặn thận: thường đau dữ dội, khởi phát ở các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có khi xuyên lan cả ra hông, lưng. Có thể gây buồn nôn hoặc nôn.
• Đau điểm niệu quản: xuất phát từ các điểm niệu quản xuyên xuống dưới hoặc xuyên ra hông lưng.
• Sốt cao, rét run xảy ra nếu có kèm theo viêm thận – bể thận cấp.
• Đái máu: đại thể hoặc vi thể, thường kèm theo đau.
• Đái buốt, đái dắt, đái đục nguyên nhân xảy ra do viêm bàng quang hoặc viêm thận, bể thận.
• Khám thực thể: có thể thấy thận to (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính), vỗ hông lưng bệnh nhân có thể đau.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

Để dự đoán loại sỏi cần tiến hành các xét nghiệm định lượng calci, acid uric niệu, tìm cặn oxalat, cặn phosphat. Dể dự đoán biến chứng tiến các xét nghiệm sau: protein niệu (+) chứng tỏ có viêm thận – bể thận, vi khuẩn (+) hoặc nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá trong nước tiểu là có nghĩa xuất hiện nhiễm khuẩn tiết niệu.

2.2.2. Chụp X quang

X quang bụng không chuẩn bị: xác định vị trí sỏi cản quang, kích thước số lượng và hình dáng của sỏi.

Chụp hệ tiết niệu có cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV):

• Quan sát hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản.
• Xác định vị trí của sỏi trong đường tiết niệu.
• Quan sát được mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản.
• Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên.

Chụp X quang niệu quản thận ngược dòng

• Phát hiện sỏi không cản quang.
• Có giá trị trong trường hợp thận câm trên phim UIV.

Chụp CT cho phép quan sát được vị trí của sỏi, hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn và các tổn thương khác.

2.2.3. Soi bàng quang

Có thể tìm thấy sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi không cản quang, hoặc hình ảnh viêm bàng quang (ít dùng để chẩn đoán, thường dùng để can thiệp lấy sỏi qua nội soi.

2.2.4. Siêu âm hệ tiết niệu

Có thể gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới.

2.2.5. Phân tích sỏi

Để biết thành phần của sỏi, giúp cho lựa chọn thuốc điều trị và các biện pháp dự phòng tái phát.

2.3. Các biến chứng thường gặp và nguy hiểm

Biến chứng cấp tính là tắc nghẽn. Trong trường hợp bệnh nhân tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận sẽ giãn to và sau khoảng 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của việc ứ nước là huỷ hoại về cấu trúc và dẫn đến hủy hoại về chức năng.

Suy thận cấp xảy ra có thể do nguyên nhân tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn) cả hai bên của niệu quản. Ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu cũng có thể gặp phải suy thận cấp. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng này là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan máu chuyển hoá.

Bệnh thận mạn do viêm thận bể thận mạn là biến chứng nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì lúc này không còn khả năng phục hồi do thận xơ hoá dần.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung

• Nên cho bệnh nhânh uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng trên 2,5 lít/ngày> Việc tăng vận động cũng giúp cho những sỏi nhỏ và vừa có thể bị đẩy ra ngoài theo đường nước tiểu.
• Các biện pháp can thiệp lấy sỏi bao gồm nội soi, mổ lấy sỏi, phá sỏi bằng sóng cao tần.
• Đề phòng sỏi tái phát: Dự phòng tái phát bằng cách uống nhiều nước (> 2 lít/ngày), áp dụng chế độ ăn và dùng thuốc tuỳ loại sỏi là điều cần thiết đối với các bện nhân đã điều trị sỏi tiết niệu.

3.2. Điều trị và dự phòng cụ thể

Đối với sỏi calciphosphat:

• Nếu nguyên nhân xảy ra do cường tuyến cận giáp cần tiến hành phẫu thuật cắt bớt tuyến cận giáp.
• Nếu calci niệu cao không rõ nguyên nhân phương pháp điều trị được ưu tiên là dùng lợi tiểu nhóm thiazid.
• Bệnh nhân có calci niệu và calci máu cao nên sử dụng thuốc giảm hấp thu calci ở ruột.

Sỏi calci oxalat:

• Hạn chế thức ăn những loại thức ăn nhiều oxalat
• Không uống vitamin C liều cao (> 500mg/ngày) kéo dài.
• Giảm calci niệu bằng cách dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazid để
• Uống citrat kali với mục đích ức chế quá trình kết tinh calci oxalat thành sỏi Sỏi urat:
• Duy trì pH niệu kiềm bằng cách cho uống bicarbonat natri.
• Giảm lượng acid uric máu và urat niệu bằng cách uống allopurinol.

Sỏi cystin:

• Uống citrat kali để hạn chế kết tinh sỏi.
• Kiềm hoá nước tiểu bằng kali citrate hoặc natri bicarbonat để đảm bảo pH trên 7,4.
• Có thể dùng D – penicillamine hoặc alpha-mercaptopropionyl glycin để tăng hòa tan sỏi.

Sỏi Struvit:

Chống nhiễm khuẩn tiết niệu.

4. Câu hỏi lâm sàng

Câu 1

Một nam giới 34 tuổi tới khoa cấp cứu do đau bụng dữ dội, anh ta mô tả cơn đau như dao đâm và “không thể chống lại được”. Vị trí đau ở ¼ bụng dưới trái và lan xuống hông. Anh ta nôn hai lần từ khi đau. Bệnh nhân không có tiểu buốt, không sốt nhưng khó khăn khi nằm trên bàn để khám do thấy khó chịu. Niêm mạc miệng khô nhẹ. Phổi trong khi nghe, tiếng tim bình thường, bụng mềm và không đau khi nhấn. Kiểm tra và sờ nắn bộ phận sinh dục không có bất thường. Các chi không tím, không có ngón tay dùi trống, không phù. Xét nghiệm nào dưới đây phù hợp nhất để chẩn đoán tình trạng của bệnh nhân này?

1. Xquang vùng bụng và chậu.
2. Siêu âm ổ bụng.
3. Xét nghiệm Amylase và lipase
4. Nội soi đại tràng
5. CT ổ vùng bụng và chậu có chất cản quang
6. Mở ổ bụng thăm dò
7. Chụp thận-niệu quản có chất cản quang.
8. Chụp xạ hình gan mật (HIDA)
9. Phân tích và cấy nước tiểu.

Đáp án đúng là B: Bệnh nhân này có đau tức dữ dội vùng ¼ dưới trái lan xuống hông kèm theo nôn ngoài ra không có dấu hiệu gì khi thăm khám bụng là các biểu hiện thường thấy do hẹp niệu quản do sỏi. Hẹp niệu quản cấp do sỏi tại vị trí nối niệu quản bàng quang gây ra cơn đau cạnh sườn lan xuống vùng chậu, dương vật, bìu (scrotum) hoặc phần đùi sâu. Bệnh nhân có sỏi niệu quản thường đau tới nỗi không thể ngồi trong phòng khám. Hẹp các tạng rỗng thường gây ra cơn đau quặn (colicky) và khó xác định vị trí. Các nguyên nhân khác của đau nội tạng bao gồm tắc ruột non, ruột già, ống mật chủ, túi mật hay bàng quang, mỗi nơi sẽ gây ra các đặc trưng đau khác nhau.

Công cụ ưu tiên để chẩn đoán sỏi niệu quản là siêu âm hoặc chụp CT không cản quang ổ bụng và khung chậu. Siêu âm cung cấp hình ảnh tốt về thận và đoạn gần niệu quản và giảm tiếp xúc với tia xạ. Nó thường được dùng ở bệnh nhân có ít chẩn đoán Tăng huyết ápy thể và ở phụ nữ mang Tăng huyết áp. Tuy nhiên, nó cũng có thể bỏ sót sỏi và chất lượng phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm

Đáp án A: Xquang ổ bụng và khung chậu sẽ chỉ ra những chất cản quang – sỏi chứa canxi. Các loại sỏi đường niệu khác (chiếm khoảng 15%) sẽ không nhìn thấy được trên phim xquang. Công cụ này có thể bỏ sót các sỏi nhỏ tại điểm nối niệu quản-bàng quang. Xquang không cung cấp thông tin về sự bít tắc tại thận hay niệu quản. Tuy nhiên, nó có thể có ích trong trường hợp theo dõi liên tục sỏi tại thận hoặc sỏi ở khung chậu.

Đáp án C; Amlyase và lipase giúp chẩn đoán viêm tụy cấp. Trong viêm tụy cấp cơn đau thường lan ra sau lưng (vùng trên thắt lưng)

Đáp án D: Nội soi đại tràng thường không được tiến hành ở bệnh nhân đau bụng cấp do nguy cơ thủng ruột. Nếu nghi ngờ tắc ruột và không có bằng cho thấy có lỗ thủng thì có thể dùng thuốc cản quang để chẩn đoán.

Đáp án E: Thuốc cản quang thường không cần thiết để đánh giá sỏi niệu quản. CT không cản quang ổ bụng và chậu có thể được tiến hành nhanh, rất đặc hiệu và độ nhạy cao có thể thấy các sỏi nhỏ và sỏi không chứa canxi, và có thể xác định các nguyên nhân có thể khác gây đau bụng

Đáp án F: Mở ổ bụng thăm dò được chỉ định khi có bằng chứng viêm phúc mạc như thủng tạng (hơi tự do dưới cơ hoành), vỡ phình động mạch chủ, chấn thương bụng. Những người mắc viêm phúc mạc thường vẫn nằm được và cần tránh bất kỳ cử động nào có thể kích ứng viêm. Bệnh nhân này không có các dấu hiệu như của viêm phúc mạc như có cảm ứng phúc mạc, sờ cứng hay phản ứng dội lại.

Đáp án G: Chụp niệu quản ngược dòng (IVP) sử dụng chất cản quang đường tĩnh mạch kết hợp chụp xquang để quan sát hệ thốíng tiết niệu. IVP trc đây là xét nghiệm được lựa chọn để chẩn đoán sỏi tiết niệu tuy nhiên do nguy cơ của chất cản quang (dị ứng, tổn thương thận cấp) CT không cản quang hiện tại được chỉ định nhiều hơn

Đáp án H: Chụp xạ hình gan mật (HIDA scan) được chỉ định ở bệnh nhân có sỏi túi mật cấp khi siêu âm không thể mô tả chính xác được độ tắc tại cổ túi mật. Trong sỏi túi mật cấp, cơn đau chủ yếu ở bụng trên và lan ra bả vai phải hoặc vai phải.

Đáp án I: Phân tích nước tiểu ở bệnh nhân có sỏi tiết niệu sẽ thấy đái máu vi thể hoặc đại thể trên 90% trường hợp. Tuy nhiên, sự xuất hiện của nó là không đặc hiệu. Nó chỉ quan trọng trong việc loại trừ sự xuất hiện của nhiễm khuẩn đg tiết niệu ở bệnh nhân có soi canxi. Bệnh nhân này không có sốt hay đái mủ để gợi ý nhiễm khuẩn.

Tổng kết: Sỏi canxi niệu quản có thể gây đau hạ sườn hoặc đau bụng lan ra quanh chậu, thường gây nôn và buồn nôn. Siêu âm hoặc CT không cản quang ổ bụng và chậu là các công cụ chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn nhằm chẩn đoán xác định. Siêu âm được ưu tiên dùng ở phụ nữ mang Tăng huyết ápi để giảm thiểu tiếp xúc với tia xạ.

Câu 2

Bệnh nhân nữ 37 tuổi đến khoa cấp cứu do đau mạn sườn trái dữ dội khởi phát 1 ngày trước. Cơn đau bắt đầu cấp tính cách hồi và quặn từng cơn, và lan tới bẹn. Bệnh nhân có buồn nôn, với 2 lần nôn, và tiểu máu. Hôm nay bệnh nhân xuất hiện sốt và ớn lạnh. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý và không dùng thuốc. Nhiệt độ 38.4, huyết áp 140/86, mạch 105 l/p và nhịp thở 18 l/p. Thăm khám có ấn đau góc sườn lưng trái khi gõ. CT bụng và chậu không cản quang nhận thấy sỏi 5mm ở niệu quản trái giữa kèm giãn đầu gần niệu quản. Chỉ điểm nào sau đây nhiều khả năng nhất để cần hội chẩn niệu khoa khẩn cấp ở bệnh nhân này?

1. Sốt và ớn lạnh
2. Tiểu máu vi thể
3. Nôn nhiều lần
4. Kích thước sỏi
5. Dãn niệu quản

Đáp án đúng là A:

Bệnh nhân với dấu hiệu nhiễm khuẩn niệu (sốt, nhịp nhanh), như ở bệnh nhân này; vô niệu; tổn thương thận cấp; hoặc đau kháng trị cần hội chẩn niệu khoa gấp để mở thông đường niệu qua da nếu có thể hoặc nong stent niệu quản. Thêm vào đó, những bệnh nhân với sỏi lớn mà không có khả năng để tự trôi sỏi (>=10 mm), hoặc những bệnh nhân sỏi không tự trôi trong 4 – 5 tuần, cũng cần đảm bảo đánh giá hệ niệu (ở bệnh nhân ngoại trú) để xem xét các can thiệp chuyên sâu (can thiệp nội soi niệu quản, tán sỏi)

Ý B và E: Tiểu máu (đại thể hoặc vi thể) xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân với sỏi có triệu chứng. Dãn niệu quản cũng xuất hiện ở >80% bệnh nhân sỏi có triệu chứng và có thể nghi ngờ có tắc nghẽn niệu quản là nguyên nhân của cơn đau ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, khi không có tắc nghẽn hoàn toàn (vô niệu) dãn niệu quản đáng kể hoặc ứ nước thận, xử trí can thiệp cấp là không cần thiết.

Ý C: Cơn đau quặn thận cấp thường đi kèm với đau dữ đội và nôn, nhưng những triệu chứng này thường cải thiện với điều trị triệu chứng. Mặc dù can thiệp niệu được thực hiện ở các triệu chứng kháng trị, bệnh nhân này chỉ có 2 lần nôn và triệu chứng của bệnh nhân nhiều khả năng tự khỏi với sỏi tự trôi.

Ý D: Hầu hết sỏi <5mm đường kính tự trôi với can thiệp bảo tồn và không cần can thiệp phụ. Chẹn alpha (tamsulosin) có thể được sử dụng để giúp trôi sỏi, đặc biệt các sỏi kích thước trung bình (6­10 mm). Can thiệp niệu được khuyến cáo ở sỏi >10 mm

Mục tiêu học tập: Hội chẩn niệu được khuyến cáo cho sỏi niệu quản đi kèm nhiễm khuẩn niệu, vô niệu, tổn thương thận cấp hoặc đau kháng trị. Hội chẩn cũng được thực hiện cho sỏi thận cỡ lớn (<10 mm) mà không có khả năng tự trôi mà không kèm can thiệp đi kèm (tán sỏi). Hầu hết sỏi <5mm tự trôi, và chẹn alpha (tamsulosin) có thể sử dụng để tạo thuận lợi cho sỏi tự trôi (đặc biệt ở sỏi kích thước vừa 6 – 10 mm)