Nhiễm Shigella: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Nhiễm Shigella: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Nhiễm khuẩn Shigella dễ dàng lan truyền qua tiếp xúc đường phân-miệng hoặc qua nước hay thực phẩm bị nhiễm khuẩn. Bệnh thường xuất hiện dưới dạng bệnh tiêu chảy nhẹ, tự khỏi.

◊ S dysenteriae phổ biến hơn ở các nước đang phát triển và gây ra bệnh lỵ với bệnh cảnh nặng hơn. S dysenteriae loại 1 cũng gây ra hội chứng huyết tán tăng urê máu do nó sản sinh ra độc tố Shiga.

◊ Phương pháp điều trị thường mang tính hỗ trợ trong các ca bệnh nhẹ. Có thể sử dụng thuốc kháng sinh để rút ngắn quá trình bệnh và giảm sự nhân lên của vi sinh vật trong phân.

◊ Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh kinh nghiệm cho trẻ em và người lớn bị bệnh nặng, người cao tuổi, cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng hay bị bệnh mạn tính, và để giảm sự lây lan (ví dụ, tại các cơ sở).

◊ Phòng ngừa là điều tối quan trọng, bao gồm các biện pháp vệ sinh cơ bản như rửa tay, dùng nước sạch và nấu ăn, đặc biệt là trong các cơ sở và trại trong suốt thời gian thiên tai. Việc tiêm chủng vẫn đang trong giai đoạn phát triển.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Bệnh Shigella là một nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy trên toàn thế giới, thường ảnh hưởng nhiều nhất đến trẻ em < 5 tuổi. Tuy nhiên, khoảng 40% bệnh nhân là người lớn.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược))Shigella là một chi của họ Enterobacteriaceae, gồm 4 loài trực khuẩn gram âm hiếu khí, không di động, không lên men lactose: S sonnei, S flexneri, S boydii và S dysenteriae. Bệnh Shigella có thể lây lan từ người sang người (qua tiếp xúc theo đường phân-miệng), và qua nước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn. Có thể xảy ra bùng phát dịch ở các cơ sở hoặc khu vực quá đông đúc, nơi điều kiện vệ sinh kém. Dù không tương xứng, nhưng thuật ngữ “tiêu chảy ra máu” đôi khi cũng được các bác sĩ lâm sàng dùng thay thế.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc mới của Shigella ở Anh Quốc vào khoảng 0,27 ca trên 1000.((Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1010-5. Toàn văn Tóm lược)) Kháng kháng sinh góp phần làm cho bệnh bùng phát rộng và kéo dài hơn. Khó có thể nắm được con số chính xác về tỷ lệ mắc mới bệnh Shigella hàng năm tại Hoa Kỳ và trên thế giới. Dù bệnh Shigella là nguyên nhân phổ biến gây tiêu chảy, rất khó để tách biệt nó, và các bệnh nhân với những triệu chứng nhẹ hơn thường không đi khám và do đó họ bị bỏ qua.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược)) Một phân tích hồi cứu đã ước đoán tỷ lệ mắc mới hàng năm bệnh Shigella trên thế giới vào khoảng 164,7 triệu, trong số đó 1,5 triệu ở các nước công nghiệp.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược)) Khoảng 1,1 triệu các ca bệnh này dẫn đến tử vong, và 62% các ca tử vong đó là trẻ em <5 tuổi. Ước tính 69% các cơn bệnh được báo cáo xảy ra ở trẻ <5 tuổi.

Tại Hoa Kỳ, dữ liệu theo dõi Shigella được thu thập liên tục bởi hệ thống thông tin phòng thí nghiệm y tế công cộng (HTTTPTNYTCC).((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn)) Kể từ năm 2013, tỷ lệ mắc mới Shigella đã tăng thêm 7% tại Hoa Kỳ, và ước tính vào khoảng 4,6 ca trên 100.000 người.((Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, et al. Incidence and trends of infections with pathogens transmitted commonly through food and the effect of increasing use of culture-independent diagnostic tests on surveillance))Shigella sonnei chiếm 74% số ca bệnh, tiếp theo là S flexneri với 13,6% số ca bệnh, S boydii với 1,2%, và S dysenteriae với 0,5%. Phần lớn các ca bệnh được báo cáo đều xảy ra ở trẻ từ 1 đến 9 tuổi. Tỷ lệ tử vong tổng thể tại Hoa Kỳ rất thấp (ước tính 0,4%).((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh căn học

Bệnh Shigella do nhóm vi khuẩn Shigella gây ra. Trong số 4 loài tại Hoa Kỳ và Anh Quốc, Shigella sonnei và S flexneri chiếm phần lớn các ca bệnh được báo cáo.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn))Các loài Shigella có thể sống sót trong axit dạ dày, và do đó do đó nhiễm trùng có thể do 10 đến 100 loại vi sinh vật gây ra.((Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56. Toàn văn Tóm lược)) Lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp qua đường phân-miệng xảy ra thường xuyên do các vi sinh vật không cần phải sinh sôi nảy nở để đạt đến liều lây nhiễm lớn hơn. Lây truyền cũng xảy ra qua nước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn. S dysenteriae sản sinh ra độc tố Shiga có thể gây ra hội chứng huyết tán tăng urê máu (HCHTTUM).((Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431. Toàn văn Tóm lược)) Các loài khác cũng sản sinh ra độc tố ruột nhưng không liên quan đến bệnh nặng.

Các khách du lịch tới các nước đang phát triển tiếp xúc bệnh Shigellacó thể bị nhiễm các kiểu huyết thanh có tính kháng kháng sinh cao hơn so với các chủng mắc phải ở các khu vực giàu có. Điều này dẫn tới các đợt bùng phát rộng hơn và kéo dài hơn.((Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100. Toàn văn Tóm lược))

Sinh lý bệnh học

Phần lớn các nghiên cứu mô tả sinh lý bệnh học được hoàn thành trên chủng Shigella flexneri. Một khi đã ở trong ruột non, các vi sinh vật Shigella sinh sôi nảy nở, và nhiều vi khuẩn đến đại tràng. Chúng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng qua những tế bào microfold (tế bào M) bằng cách gây ra vi thẩm bào, nơi màng tế bào xâm nhập xung quanh vi khuẩn, tạo thành một không bào được giải phóng vào tế bào chất.((Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56. Toàn văn Tóm lược)) ((Suzuki T, Sasakawa C. Molecular basis of the intracellular spreading of Shigella. Infect Immun. 2001;69:5959-5966. Toàn văn Tóm lược)) ((Torres AG. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev Latinoam Microbiol. 2004;46:89-97. Tóm lược)) Sau đó vi khuẩn có thể làm dung giải không bào, thoát ra và vào tế bào chất, và lại sinh sôi thêm. Các vi khuẩn sử dụng actin tế bào vật chủ để đẩy mình xung quanh tế bào chất. Một khi đã vào khoang biểu mô, vi khuẩn bị đại thực bào bắt lấy. Sau đó, chúng sẽ gây ra sự chết rụng của các đại thực bào này, tràn ra ngoài và cũng gây ra phản ứng viêm do giải phóng các cytokine tiền viêm. Các cytokine thu hút tế bào tiêu diệt tự nhiên (TDTN) và bạch cầu trung tính đa nhân, điều này phá hủy tế bào biểu mô lót niêm mạc ruột, cho phép Shigella tiếp tục xâm nhập trực tiếp. Vi khuẩn Shigella tràn ra khỏi đại thực bào bị chết theo chương trình có khả năng xâm nhập trực tiếp các tế bào biểu mô liền kề từ phía đáy bên và sau đó lan sang các tế bào lân cận. Kết quả là tiêu chảy do nhiễm khuẩn đi kèm mất nước và chất tan, cùng với đau thắt bụng, sốt và mất máu kèm theo dịch nhầy trong phân.

Tất cả các loài Shigella đều sản sinh ra độc tố ruột. Chúng được biết đến là nguyên nhân gây ra bài tiết muối và nước qua niêm mạc ruột. S dysenteriae nhóm 1 gây ra độc tố mạnh hơn gọi là Shiga, có liên quan đến sự phát triển của HCHTTUM.((Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431. Toàn văn Tóm lược)) Enterohaemorrhagic Escherichia coli (chủng O157) có thể sản sinh ra độc tố tương tự Shiga, độc tố này cũng có thể gây HCHTTUM. Độc tố Shiga gây tổn thương các tế bào nội mô, dẫn đến bệnh huyết khối vi mạch và chứng huyết tán. HCHTTUM kèm theo S dysenteriae thường nghiêm trọng hơn, tuy nhiên, có thể do bản chất xâm nhập của Shigella và do bệnh Shigella có xu hướng xảy ra ở các vùng nghèo hơn nơi nhóm trẻ em suy dinh dưỡng bị các bệnh mắc đồng thời có nguy cơ cao hơn.

Phân loại

Phân loại theo nhóm huyết thanh

Shigella dysenteriae (nhóm huyết thanh A)

• Thường gặp ở các nước đang phát triển((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược)) ((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• Gây ra bệnh nặng hơn((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• Sản sinh ra độc tố Shiga gây tổn hại màng trong mạch máu và gây ra hội chứng huyết tán tăng ure máu.
• 15 kiểu huyết thanh được ghi nhận.

S flexneri (nhóm huyết thanh B)

• Là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây ra các ca bệnh Shigella tại Hoa Kỳ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn))
• Tương tự như S dysenteriae về mặt gây bệnh trầm trọng hơn((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• 8 kiểu huyết thanh được ghi nhận.

S boydii (nhóm huyết thanh C)

• Bệnh ít nghiêm trọng hơn và tương tự như S sonnei((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• 20 kiểu huyết thanh được ghi nhận.

S sonnei (nhóm huyết thanh D)

• Gây ra bệnh ít nghiêm trọng hơn((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các ca bệnh Shigella ở Hoa Kỳ và Anh Quốc((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn))
• 1 kiểu huyết thanh được ghi nhận.

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Những người xử lý thực phẩm bị nhiễm khuẩn thường là có khả năng là nguồn nhiễm Shigella. Do đó, các biện pháp vệ sinh cơ bản cùng với vệ sinh cá nhân tốt sẽ góp phần ngăn ngừa bệnh Shigella lan truyền, đặc biệt là ở các cơ sở hoặc trại trong thời gian xảy ra thiên tai.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) Nên tránh thực phẩm hoặc nước có thể đã bị nhiễm khuẩn. Nên sử dụng nước đã tiệt trùng bằng clo, nước đun sôi hoặc nước đóng chai nếu có lo ngại về nhiễm khuẩn, và nên nấu chín kỹ thực phẩm.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) Chưa có sẵn tiêm chủng, và nghiên cứu vẫn đang trong giai đoạn phát triển.((Sansonetti PJ. Shigellosis: an old disease in new clothes? PLoS Med. 2006;3:e354. Toàn văn Tóm lược))

Ngăn ngừa thứ cấp

Bệnh Shigella là một loại bệnh cần được báo cáo tại Hoa Kỳ, [CDC: national notifiable infectious diseases surveillance system] Anh Quốc và hầu hết các quốc gia trên thế giới. Thông báo về bệnh giúp hỗ trợ các biện pháp giám sát để hạn chế lây lan và ngăn ngừa dịch bệnh. Hầu hết các ca bệnh ở Anh Quốc((Public Health England. Shigella laboratory reports: 1992 to 2013. December 2012. http://www.hpa.org.uk/ (last accessed 22 April 2016). Toàn văn)) và Hoa Kỳ là do Shigella sonnei gây ra.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Nếu một loài Shigella được phân lập, bệnh toàn thân và bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ được điều trị. Người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế, trẻ em ở nhà trẻ bị nhiễm bệnh, và bệnh nhân được đưa vào điều trị đều phải được điều trị để giảm sự lây lan. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể tiếp tục lan truyền vi sinh vật trong phân của mình đến 6 tuần mặc dù đã hồi phục.

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một cậu bé 12 tuổi xuất hiện tiền sử khởi phát tiêu chảy phân nước đột ngột trong 1 tuần khi đang đi thăm người thân ở Dhaka, Bangladesh. Khi trở về Anh Quốc, cậu bé bị co thắt vùng bụng, sốt, và tiêu chảy ra máu. Cậu bé sốt, nhiệt độ 38,5°C (101,2°F). Niêm mạc bị khô, và độ căng của da giảm; mạch 100 nhịp/phút, và huyết áp là 110/70 mmHg, giảm 10 mmHg khi hạ tư thế.

Các bài trình bày khác

Bệnh Shigella thường xuất hiện dưới dạng tiêu chảy nhẹ, tự khỏi, tuy nhiên Shigella flexneri và S dysenteriae thường có thể gây ra bệnh nặng hơn đi kèm sốt và tiêu chảy ra máu trở nặng cùng dịch nhầy. Biển hiện ở những bệnh nhân cao tuổi, suy dinh dưỡng hoặc bị ức chế miễn dịch có thể còn trầm trọng hơn.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Ở các nước châu Âu, Shigella thường biểu hiện dưới dạng bệnh nhẹ, tự khỏi. Sự hỗ trợ y tế không phải lúc nào cũng được bệnh nhân tìm kiếm, nhưng chẩn đoán nghi ngờ thường được khẳng định dựa trên việc nuôi cấy phân.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))

Tiền sử bệnh và khám lâm sàng

Các yếu tố nguy cơ chính là tiếp xúc với nước hay thực phẩm nhiễm khuẩn, tiếp xúc trực tiếp qua đường phân-miệng, tuổi &lt;5 hoặc &gt;50, suy dinh dưỡng, vệ sinh kém và tù túng, bệnh mạn tính và đi lại đến các vùng lưu hành dịch. Sau thời gian ủ bệnh từ 3 đến 5 ngày, ốm sốt bắt đầu.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Ở trẻ em, bệnh này có thể đi kèm với sảng, co giật có sốt hoặc đôi khi có hội chứng màng não. Ốm sốt thường kéo dài 12 đến 24 giờ. Sau đó là khởi phát co thắt vùng bụng và tiêu chảy do nhiễm khuẩn. Tiêu chảy ban đầu có thể dưới dạng nước và nhiều, nhưng khi phần lớn nguồn gây bệnh đã ở đại tràng, tiêu chảy có xu hướng ít đi.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Có thể có cảm giác buốt mót. Không thường xảy ra nôn mửa. Shigella flexneri và S dysenteriae thường gây ra bệnh trầm trọng hơn, cùng với sốt và tiêu chảy có máu trở nặng kèm dịch nhầy.

Khám lâm sàng có thể cho thấy các dấu hiệu thiếu dịch do ăn uống kém; ăn hoặc uống có vẻ khiến cơn đau thắt vùng bụng trở nặng.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Có thể xuất hiện đau toàn bộ vùng bụng và nhạy cảm phần bụng dưới, cùng với âm nhu động ruột bình thường hoặc tăng lên. Cân nhắc bị giãn nở do độc tố ở đại tràng, do Shigella có thể gây ra viêm đại tràng nghiêm trọng.

Hội chứng huyết tán tăng urê máu (HCHTTUM) cũng là mối lo ngại đáng kể.((Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, et al. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342:1930-1936. Tóm lược)) Do đó, các phát hiện lâm sàng ở trẻ như tình trạng ngủ gà (do chứng thiếu máu) hay tã lót khô (do chứng khó tiểu), làm tăng mối nghi ngờ về biến chứng nghiêm trọng hơn này. Vì kháng sinh có thể khiến HCHTTUM trở nặng hơn, quyết định về chẩn đoán và điều trị sẽ được đưa ra tùy theo từng trường hợp khi có một chuyên gia về các bệnh truyền nhiễm và các chuyên gia khác. Soi phân dưới kính hiển vi và nuôi cấy là những xét nghiệm quan trọng bước đầu.

Xét nghiệm phân

Bệnh Shigella được chẩn đoán dựa trên bệnh sử, các đặc điểm lâm sàng và nuôi cấy phân. Nuôi cấy phân là quá trình theo bậc thang. Mẫu phân được giữ trong thạch MacConkey để xác định các yếu tố gây men không lactose, ví dụ như các loài Shigella.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Sau đó dùng thêm môi trường chọn lọc hơn, tiếp theo sự ngưng kết trên phiến kính với kháng huyết thanh Shigella cho thấy khả năng bị bệnh Shigella. Xét nghiệm sàng lọc sinh hóa xác nhận các loài nếu tìm thấy các loài gây men không lactose và được nhận định có khả năng là Shigella dựa trên nuôi cấy trên môi trường chọn lọc và ngưng kết phiến kính.[Fig-1]

Do Shigella là bệnh cần khai báo, các phòng thí nghiệm địa phương nên báo cáo các ca bệnh đã xác nhận với cơ quan y tế địa phương, về phần mình cơ quan này sẽ báo cáo với Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (TTKSVPCDB) tại Hoa Kỳ hoặc cơ quan quốc gia tương đương. [CDC: national notifiable infectious diseases surveillance system] ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) ((Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Toàn văn Tóm lược)) Phân loại huyết thanh rất có ích cho việc theo dõi bệnh và y tế công cộng.((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Các nghiên cứu và chụp hình ảnh trong phòng thí nghiệm khác

Bệnh Shigella có thể gây ra chứng tăng bạch cầu, đặc biệt ở các biểu hiện nghiêm trọng hơn.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Có thể thấy rõ thiếu dịch, có tăng các mức urê huyết thanh và thể tích khối hồng cầu. Điều quan trọng là không bỏ qua hội chứng huyết tán tăng urê máu.((Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, et al. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342:1930-1936. Tóm lược)) Do đó, các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm như phết máu (cho thấy chứng vỡ hồng cầu) có thể hữu ích trong việc tìm kiếm biến chứng nghiêm trọng này.

Chụp x-quang vùng bụng có thể hữu ích nếu nghi ngờ có sự giãn nở do nhiễm độc. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, không cần các biện pháp này, do bệnh Shigella thường xuất hiện dưới dạng ốm nhẹ, tự khỏi ở các nước phát triển. Thường không cần nội soi đại tràng sigma linh động, trừ khi có nghi ngờ cao về bệnh viêm ruột tự phát khác.((Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1010-5. Toàn văn Tóm lược))

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Phơi nhiễm với nước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn hoặc tiếp xúc trực tiếp theo đường phân-miệng

• Các loài Shigella có thể sống sót trong axit ở dạ dày, và do đó do đó nhiễm trùng có thể do 10 đến 100 loại vi sinh vật gây ra.((Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56. Toàn văn Tóm lược)) Có thể dễ dàng mắc bệnh nếu tiếp xúc với nước hoặc thực phẩm nhiễm khuẩn, hoặc tiếp xúc trực tiếp theo đường phân-miệng.
• Bệnh Shigella cũng có thể truyền qua ruồi.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

<5 tuổi

• Ước tính 69% trong số tất cả các cơn bệnh Shigella xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược))
• Trẻ em nhỏ tuổi là đối tượng dễ tổn thương nhất, và ước tính 62% các ca tử vong do bệnh Shigella xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược))

Trên 50 tuổi

• Dù người trưởng thành khỏe mạnh có xu hướng hồi phục ngay sau đó, những người cao tuổi có thể trở nên ốm nặng, đôi khi cần bù nước qua tĩnh mạch và cần nhiều thời gian hơn để phục hồi.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Suy dinh dưỡng

• Ở các nước phát triển, Shigella thường gây ra bệnh nhẹ, tự khỏi. Ở các nước đang phát triển nơi S dysenteriae lưu hành nhiều hơn, bệnh Shigella gây ra bệnh trầm trọng hơn. Bệnh nặng thêm khi đồng thời bị suy dinh dưỡng.((King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược)) Có thể xảy ra một chu kỳ tiêu chảy kéo dài và ốm yếu đi kèm với suy dinh dưỡng ngày càng trầm trọng.

Vệ sinh kém và tù túng

• Bùng phát Shigella thường xảy ra ở các cơ sở như các bệnh viện tâm thần, nhà trẻ và nhà tù. Điều kiện vệ sinh kém và tù túng, cùng với lượng tiêm phòng thấp cũng góp phần đáng kể.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn))

Bệnh mạn tính hoặc suy giảm miễn dịch

• Đái tháo đường, ung thư và suy giảm miễn dịch cho thấy nguy cơ tăng tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong liên quan đến bệnh Shigella cao hơn.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Di chuyển tới vùng lưu hành dịch

• Một phần đáng kể dẫn đến bệnh tiêu chảy ở khách du lịch là do Shigella.((Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100. Toàn văn Tóm lược)) ((Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers’ diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):609-14. Tóm lược)) ((Hill DR, Ryan ET. Management of travellers’ diarrhoea. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1746. Tóm lược)) Các loài Shigella mắc phải có thể khác với các loài thông thường được phân lập ở khu vực quê nhà của khách du lịch và có khả năng kháng lại kháng sinh cao hơn, dẫn đến bùng phát bệnh lan rộng và kéo dài hơn.

Không thường gặp

Nam có quan hệ tình dục đồng giới

• Shigella có thể lây truyền qua đường này.((Public Health England; Infection and infectious diseases: Update on the epidemiology of Shigella in adults in London; 2012 to 2016. [internet publication] Toàn văn)) ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Tiếp xúc với nước/thực phẩm nhiễm bệnh, tiếp xúc trực tiếp qua đường phân-miệng, tuổi &lt;5 hoặc &gt;50, suy dinh dưỡng, vệ sinh kém và tù túng, bệnh mạn tính và đi lại đến các vùng lưu hành dịch là các yếu tố nguy cơ cao.

Tiêu chảy (thường gặp)

• Ban đầu dạng nước và rất nhiều.
• Có thể có máu và dịch nhầy. Có thể khối lượng không nhiều, do nguồn gốc phần lớn ở đại tràng.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))
• Shigella flexneri và S dysenteriae thường gây ra bệnh trầm trọng hơn, cùng với sốt và tiêu chảy có máu ngày càng nặng kèm dịch nhầy.

Đau co thắt vùng bụng (thường gặp)

• Đặc điểm thường gặp của bệnh Shigella.

Sốt (thường gặp)

• Thường đi kèm với tăng bạch cầu ở các bệnh nhân rất ốm yếu.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.))

Các đặc điểm của hội chứng huyết tán tăng urê máu (không thường gặp)

• Liên quan đến Shigella dysenteriae nhóm 1.((Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431. Toàn văn Tóm lược))
• Các đặc điểm lâm sàng bao gồm bệnh vô niệu-thiểu niệu, các dấu hiệu suy thận, quá tải dịch và tăng huyết áp.((Razzaq S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. Am Fam Physician. 2006;74:991-996. Toàn văn Tóm lược)) ((Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1035-1050. Toàn văn Tóm lược))
• Hiếm khi có chảy máu nghiêm trọng. Các đặc điểm về thần kinh bao gồm cáu gắt, co giật và lú lẫn (do vi huyết khối mạch máu não, tăng huyết áp, mất cân bằng điện giải hoặc urê huyết). Hiếm khi xảy ra hoại tử ruột hoặc liên quan đến tụy.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Cảm giác buốt mót (thường gặp)

• Có thể được báo cáo.

Đau bụng hoặc nhạy cảm vùng bụng (thường gặp)

• Có thể xuất hiện đau toàn bộ vùng bụng và nhạy cảm vùng bụng dưới.

Các dấu hiệu thiếu dịch (thường gặp)

• Bệnh Shigella tự khỏi có thể gây ra thiếu dịch. Sự thiếu dịch trầm trọng hơn do Shigella flexneri và S dysenteriae.
• Các dấu hiệu có thể bao gồm hạ huyết áp do tư thế đứng, niêm mạc khô hoặc độ căng của da kém. Với trẻ sơ sinh, tã lót có thể bị khô.

Âm nhu động ruột tăng (thường gặp)

• Âm nhu động ruột có thể bình thường hoặc tăng.

Nôn (không thường gặp)

• Đôi khi có thể có báo cáo.

Hội chứng màng não (không thường gặp)

• Nhất là ở trẻ em.

Co giật có sốt (không thường gặp)

• Nhất là ở trẻ em.

Sảng hoặc ngủ gà (không thường gặp)

• Nhất là ở trẻ em.
• Tình trạng ngủ gà có thể gợi ý hội chứng huyết tán tăng urê máu, nhưng không phải là yếu tố quyết định.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu 

Xét nghiệm	Kết quả
Soi phân dưới kính hiển vi, nuôi cấy và độ nhạy •    Hiệu quả trong việc xác định nguyên nhân gây tiêu chảy và được chỉ định nếu nghi ngờ có bệnh Shigella. Có thể có kết quả dương tính.[2] [4] [11] [18] •    Mẫu phân được giữ trong thạch MacConkey để xác định các yếu tố gây men không lactose, ví dụ như các loài Shigella.[2] Sau đó dùng thêm môi trường chọn lọc hơn, tiếp theo sự ngưng kết trên phiến kính với kháng huyết thanh Shigella cho thấy khả năng bị bệnh Shigella. Xét nghiệm sàng lọc sinh hóa xác nhận các loài nếu tìm thấy các loài gây men không lactose và được nhận định có khả năng là Shigella dựa trên nuôi cấy trên môi trường chọn lọc và ngưng kết phiến kính.[Fig-1]	Xác nhận Shigella và độ nhạy
Urê và creatinine huyết thanh •    Sự thiếu dịch có thể thấy rõ qua việc tăng các mức urê huyết thanh. Có ích trong việc hướng dẫn phục hồi thể dịch, cùng với các biểu hiện lâm sàng. •    Bệnh vô niệu-thiểu niệu và suy thận cấp là những biểu hiện lâm sàng thường gặp ở hội chứng huyết tán tăng urê máu.	Urê huyết thanh có thể tăng; suy thận cho thấy có thể bị hội chứng huyết tán tăng urê máu.
Công thức máu •    Số lượng bạch cầu không phải lúc nào cũng tăng cao, và không đặc hiệu. Tuy nhiên, tăng bạch cầu có thể biểu thị nhiễm trùng huyết ở một số biểu hiện nghiêm trọng. •    Có thể thấy rõ thiếu dịch, có tăng thể tích khối hồng cầu. •    Chứng thiếu máu do chứng huyết tán không trung gian miễn dịch và giảm tiểu cầu là các đặc điểm của hội chứng huyết tán tăng urê máu.	Đôi khi tăng bạch cầu; thể tích khối hồng cầu có thể cao; giảm tiểu cầu và chứng thiếu máu cho biết có thể bị hội chứng huyết tán tăng urê máu

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc 

Xét nghiệm	Kết quả
Phân loại huyết thanh Shigella • Phân loại huyết thanh rất có ích cho việc theo dõi bệnh và y tế công cộng.[3] [11]	Phân loại huyết thanh của các loài Shigella
Phết máu ngoại vi • Sử dụng cùng với những phát hiện lâm sàng để phát hiện hội chứng huyết tán tăng urê máu.	Thường là bình thường; sự xuất hiện vỡ hồng cầu cho biết có thể bị hội chứng huyết tán tăng urê máu
Chụp x-quang bụng •    Được chỉ định nếu có nghi ngờ giãn nở do chất độc hoặc diễn biến viêm đại tràng nghiêm trọng thứ phát của bệnh Shigella nặng.[4] •    Dù hiếm gặp, nhưng có thể gặp hoại tử ruột và ảnh hưởng đến tụy với hội chứng huyết tán tăng urê máu.	Đại tràng phình to rõ rệt cho biết có thể bị nhiễm độc đại tràng hoặc viêm đại tràng nghiêm trọng
Soi đại tràng sigma • Thường không được yêu cầu. Có thể có ích cho việc loại trừ bệnh viêm ruột tự phát nghi ngờ cao.[4]	Bình thường; các vết loét cho thấy có thể bị viêm loét đại tràng

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Tiêu chảy do vi khuẩn không phải Shigella	•    Thông thường không dễ dàng phân biệt các mầm bệnh gây tiêu chảy có máu. •    Tiêu chảy có máu nghi do Shigella hoặc enterohaemorrhagic Escherichia coli gây ra. •    Các loại nhiễm khuẩn khác, như Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica và Salmonella cũng có thể gây tiêu chảy có máu.[2] •    Tiêu chảy có nước thường xảy ra với V.cholerae. •    Clostridium difficile hiếm khi gây ra tiêu chảy có máu. Nếu có các yếu tố nguy cơ như điều trị hoặc phơi nhiễm với kháng sinh trước đó, hãy cân nhắc đến C difficile.	• Nuôi cấy phân hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân thuộc về vi khuẩn gây tiêu chảy.
Viêm đường tiêu hóa do virút	• Các nguyên nhân gây tiêu chảy do vi-rút (như norovirus, adenovirus và rotavirus) thường không gây ra tiêu chảy có máu. Ngoài ra, nôn mửa có xu hướng là một đặc điểm nổi bật của các bệnh nhiễm khuẩn này.[2]	• Soi phân dưới kính hiển vi và nuôi cấy cho kết quả âm tính cùng với nghi ngờ lâm sàng.
Tiêu chảy do ký sinh trùng	•    Ở các nước đang phát triển, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum và Cyclospora cayetanensis thường gây ra bệnh tiêu chảy.[2] •    Tiêu chảy do ký sinh trùng không phổ biến ở các nước phát triển và thường có liên quan đến việc phơi nhiễm khi đi du lịch. •    Trừ trường hợp nhiễm E histolytica, tiêu chảy thường không có máu.	• Soi phân dưới kính hiển vi hữu ích trong việc phát hiện ký sinh trùng.
Bệnh viêm ruột tự phát	• Quá trình bị bệnh viêm ruột tự phát (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng vi thể) thường bị kéo dài hơn quá trình bị bệnh Shigella.[4] Có thể có tiền sử hoặc tiền sử gia đình bị bệnh. Các biểu hiện ngoài ruột của bệnh viêm ruột tự phát có thể xuất hiện (ví dụ tổn thương trên da hay lỗ rò).	• Nuôi cấy phân âm tính và kết quả nội soi đại tràng sigma dương tính gợi ý bệnh viêm ruột.
Bệnh Coeliac	• Tiêu chảy dai dẳng (>14 ngày), có thể cho thấy cần xem xét mắc bệnh coeliac. Tuy nhiên, tiêu chảy không có máu.	• Huyết thanh coeliac dương tính là triệu chứng chẩn đoán. Nếu có nghi ngờ lâm sàng, có thể chỉ định sinh thiết tá tràng sau khi kiểm tra gluten.
Ung thư	•    Có thể xuất hiện với thay đổi hoạt động của ruột, thường kèm phân lỏng. •    Có thể có tiền sử mắc chứng biếng ăn hay giảm cân. Bệnh nhân thường >45 tuổi.	• Nội soi đại tràng bất thường và bằng chứng về khối u hay bệnh di căn trên kết quả CT là đặc trưng của bệnh ác tính.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Ở các nước đang phát triển, hầu hết các ca bệnh Shigella nhẹ và tự khỏi. Trong các ca bệnh nặng hơn, liệu pháp bù nước có vai trò quan trọng, cùng với hỗ trợ dinh dưỡng và thuốc kháng sinh.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) ((King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược)) ((Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Toàn văn Tóm lược)) ((National Institute for Health and Care Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. April 2009 [internet publication]. Toàn văn)) Trong các trường hợp đó, điều trị kháng sinh giúp cải thiện triệu chứng, điều trị nhiễm trùng và hạn chế sự lây lan của bệnh.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Liệu pháp bù nước

Mặc dù bệnh Shigella thường gây ra tiêu chảy mức ít, bệnh nhân đôi khi vẫn bị thiếu nước. Bệnh phổ biến ở trẻ em hơn và đôi khi có xảy ra nôn mửa.

Liệu pháp bù nước qua đường uống sử dụng dung dịch bù nước qua đường uống (DDBNQĐU) được cho phép khi bị bệnh lỵ Shigella được chỉ định trong trường hợp thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình. Sau khi bù nước lại, khuyến khích dùng liệu pháp duy trì với DDBNQĐU để đảm bảo tình trạng bù nước.

Ban đầu có thể cần liệu pháp bù nước tĩnh mạch cho các bệnh nhân có nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng. Khi đã bù nước, nên thực hiện liệu pháp duy trì với DDBNQĐU. Nếu bệnh nhân không thể uống được, có thể cung cấp dịch qua đường mũi khi bù dịch tĩnh mạch không còn cần thiết và nôn mửa đã dừng.

Liệu pháp bù nước đường uống sử dụng DDBNQĐU được cho phép sẽ an toàn hơn là sử dụng các đồ uống khác có thể có nồng độ quá cao và chứa nồng độ carbohydrate cũng như nồng độ điện giải không phù hợp. Các sản phẩm tự làm có thể có vấn đề tương tự vì có thể xảy ra sai sót. WHO khuyến cáo công thức DDBNQĐU có độ thẩm thấu thấp cho bệnh tiêu chảy ở tất cả các nhóm tuổi.((UNICEF/WHO. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. 2009 [internet publication]. Toàn văn))

Hỗ trợ dinh dưỡng sớm

Điều này đã được thấy là làm cải thiện kết quả, đặc biệt là trong trường hợp suy dinh dưỡng. Tiếp tục cho ăn giúp đẩy nhanh sự phục hồi. Nên cung cấp các bữa ăn nhỏ đều đặn với thực phẩm quen thuộc, giàu năng lượng và protein. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bú mẹ nên tiếp tục được bú mẹ thường xuyên và thời gian kéo dài theo ý muốn của trẻ.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Thêm chuối xanh vào các bữa ăn cho thấy làm giảm thời gian diễn ra các triệu chứng ở bệnh Shigella ở trẻ >6 tháng tuổi (có thể vì tinh bột ít được tiêu hóa trong chuối xanh làm tăng sự sản xuất axit béo chuỗi ngắn ở đại tràng).((Rabbani GH, Ahmed S, Hossain I, et al. Green banana reduces clinical severity of childhood shigellosis: a double¬blind, randomized, controlled clinical trial. Pediatr Infect Dis J. 2009 May;28(5):420-5. Tóm lược)) Ở các nước đang phát triển, WHO khuyến cáo nên có một quá trình bổ sung kẽm 10 đến 14 ngày với trẻ <6 tuổi bị tiêu chảy cấp.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) WHO cũng khuyên dùng vitamin A.((UNICEF/WHO. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. 2009 [internet publication]. Toàn văn))

Giáo dục sức khỏe và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Nên cung cấp các thông tin về vệ sinh cá nhân, thực phẩm và nước uống cho tất cả các bệnh nhân. Các bệnh nhân ngoại trú nên được hướng dẫn rõ ràng cách khử trùng quần áo, vật dụng cá nhân và môi trường xung quanh.

Kháng sinh

Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho tất cả các ca bệnh bị tiêu chảy có máu và đau thắt bụng. Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho người cao tuổi và người bị suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.((Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100. Toàn văn Tóm lược)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) ((Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Toàn văn Tóm lược)) Một đánh giá Cochrane đã chỉ ra rằng thuốc kháng sinh làm giảm thời gian tiêu chảy ở các bệnh nhân bị bệnh lỵ Shigella.((Christopher PR, David KV, John SM, et al. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):CD006784. Tóm lược))

Với các bệnh nhân bệnh lỵ do enterohaemorrhagic Escherichia coli (chủng O157), thuốc kháng sinh có thể gây ra hoặc làm trầm trọng hơn hội chứng huyết tán tăng urê máu, do đó nên tránh sử dụng trừ khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết. Đây là một vấn đề chẩn đoán và trị liệu khó khăn, và nghi ngờ đưa ra đòi hỏi sự tư vấn của các chuyên gia bệnh truyền nhiễm và các chuyên gia khác. Xét nghiệm ban đầu gồm soi phân dưới kính hiển vi và nuôi cấy rất quan trọng trong các tình huống này.

• Nếu một loài Shigella được phân lập, bệnh toàn thân và bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ được điều trị. Người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế, trẻ em ở nhà trẻ bị nhiễm bệnh, và bệnh nhân được đưa vào điều trị đều phải được điều trị để giảm sự lây lan. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể tiếp tục lan truyền vi sinh vật trong phân của mình đến 6 tuần mặc dù đã hồi phục. Nên dùng các thuốc kháng sinh ở tất cả bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ bị bệnh lỵ Shigella.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) Tuy nhiên, kháng kháng sinh lại là mối lo ngày càng tăng. Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (TTKSVPCDB) Hoa Kỳ không khuyến khích sử dụng kháng sinh thường xuyên cho trường hợp nhiễm Shigella; điều trị kháng sinh dành cho trường hợp được chỉ định lâm sàng hoặc khi cán bộ sức khỏe công cộng tư vấn cách điều trị trong hoàn cảnh dịch bệnh bùng phát .((CDC Health Alert Network (HAN). CDC recommendations for diagnosing and managing Shigella strains with possible reduced susceptibility to ciprofloxacin. CDCHAN-0040. Apr 2017 [internet publication]. Toàn văn))
• Với mức kháng thuốc ngày càng cao, amoxicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, chloramphenicol và axit nalidixic không còn được khuyến khích. Việc dùng axit nalidixic có thể góp phần làm gia tăng tính kháng thuốc chống lại ciprofloxacin.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))
• Liệu pháp bước đầu phụ thuộc vào độ nhạy cảm cục bộ. Dù khuyến cáo hiện nay của WHO là nên dùng các quinolone như ciprofloxacin như biện pháp bước đầu cho cả người lớn và trẻ em,((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn)) tính kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng trở thành một mối lo, nhất là ở Ấn Độ và Trung Quốc.((Srinivasa H, Baijayanti M, Raksha Y. Magnitude of drug resistant Shigellosis: a report from Bangalore. Indian J Med Microbiol. 2009 Oct-Dec;27(4):358-60. Toàn văn Tóm lược)) Các bệnh nhân đã từng đến châu Á, do đó, càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng lại quinolone.((Folster JP, Pecic G, Bowen A, et al. Decreased susceptibility to ciprofloxacin among Shigella isolates in the United States, 2006 to 2009. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Apr;55(4):1758-60. Tóm lược))Một nghiên cứu về lựa chọn đề kháng trong phòng thí nghiệm với Shigella đã nhận thấy rằng các liều dùng cho phép của ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin vượt quá nồng độ ngăn đột biến (NĐNĐB) đối với Shigella flexneri (ATCC 12022).((Allen GP, Harris KA. In vitro resistance selection in Shigella flexneri by azithromycin, ceftriaxone, ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jun 27;61(7). pii: e00086-17. Toàn văn Tóm lược))Tuy nhiên, so với một đột biến gyrA đẳng gen (m-12022), lựa chọn đột biến có khả năng sẽ xảy ra nếu đã từng dùng ciprofloxacin.((Allen GP, Harris KA. In vitro resistance selection in Shigella flexneri by azithromycin, ceftriaxone, ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jun 27;61(7). pii: e00086-17. Toàn văn Tóm lược))Azithromycin, một cephalosporin thế hệ thứ ba, hoặc ceftriaxone có thể phù hợp hơn. Tuy nhiên, phát sinh mối lo ngại là sự xuất hiện của các chủng phân lập Shigella sản sinh ra beta¬lactam phổ rộng, đặc biệt là đồng thời kháng quinolone.((Zhang W, Luo Y, Li J, et al. Wide dissemination of multidrug-resistant Shigella isolates in China. J Antimicrob Chemother. 2011 Nov;66(11):2527-35. Toàn văn Tóm lược)) Các quinolone được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, và có vẻ việc sử dụng này hiệu quả với bệnh nghiêm trọng. Chống chỉ định dùng quinolone khi mang thai.
• Gatifloxacin, một quinolone thế hệ thứ tư, có vẻ không hiệu quả hơn ciprofloxacin đối với trẻ em bị nhiễm Shigella.((Vinh H, Anh VT, Anh ND, et al. A multi-center randomized trial to assess the efficacy of gatifloxacin versus ciprofloxacin for the treatment of shigellosis in Vietnamese children. PLoS Negl Trop Dis. 2011 Aug;5(8):e1264. Toàn văn Tóm lược)) Vì việc sử dụng thuốc có liên quan đến rối loạn kiểm soát đường huyết, gatifloxacin không được khuyến cáo cho bệnh nhân tiểu đường. [FDA alert: gatifloxacin (marketed as Tequin) information] Do tác dụng phụ này, gatifloxacin hiện không được dùng ở nhiều quốc gia.
• Nếu cần dùng liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm, nên lập tức điều chỉnh các thuốc kháng sinh theo mức độ nhạy cảm ngay khi được biết, để đề phòng kháng thuốc. Nếu ban đầu dùng đúng thuốc kháng sinh nhưng bệnh nhân kháng trị với việc điều trị, nên gửi thêm các mẫu nuôi cấy để loại trừ mầm bệnh khác, hoặc nên cân nhắc một chẩn đoán thay thế khác.

Điều trị bổ trợ

Các chất chống co thắt thường không được khuyến cáo.((Costello AM, Bhutta TI. Antidiarrhoeal drugs for acute diarrhoea in children. BMJ. 1992 Jan 4;304(6818):1-2. Toàn văn Tóm lược)) Không nên dùng các thuốc chống tiêu chảy, vì có lo ngại phi khoa học rằng thuốc có thể thúc đẩy sự giãn nở do độc tố. Nên điều trị theo triệu chứng trong trường hợp sốt và/ hoặc đau. Khuyến cáo nên bổ sung kẽm cho trẻ dưới 6 tuổi ở các nước đang phát triển, nhưng có thể không có ích lợi gì cho trẻ dưới 6 tháng.((Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (12):CD005436. Toàn văn Tóm lược))

Cân nhắc liên tục

Điều trị thất bại

• Điều này thường xảy ra do kháng kháng sinh. Điều quan trọng là điều chỉnh việc điều trị kháng sinh theo độ nhạy nuôi cấy ngay khi có thể, nhằm cải thiện kết quả và cũng chống lại sự phát triển khả năng kháng kháng sinh.

Các tình trạng của người bệnh

Không hay gặp trường hợp nhiễm Shigella mạn tính, và do đó thường không phải cân nhắc đến việc điều trị.

Nếu có nghi ngờ trường hợp nhiễm bệnh mạn tính, nên thảo luận với chuyên gia bệnh truyền nhiễm.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Cấp tính (tóm tắt)
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	1	Dung dịch bù nước qua đường uống
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Thêm	Bổ sung dinh dưỡng sớm + giáo dục sức khỏe + các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Bổ sung	Điều trị kháng sinh
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Bổ sung	Thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	1	Sau bù nước đường tĩnh mạch là duy trì dung dịch bù nước qua đường uống
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	bổ sung	Hỗ trợ dinh dưỡng sớm
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	Bổ sung	Điều trị kháng sinh
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	Bổ sung	Thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	1	Dung dịch bù nước qua đường uống
		» Liệu pháp bù nước qua đường uống sử dụng dung dịch bù nước qua đường uống (DDBNQĐU) được cho phép khi bị bệnh lỵ Shigella được chỉ định trong trường hợp thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình. Sau khi bù nước lại, khuyến khích dùng liệu pháp duy trì với DDBNQĐU để đảm bảo tình trạng bù nước.[11] » Liệu pháp bù nước đường uống sử dụng DDBNQĐU được cho phép sẽ an toàn hơn là sử dụng các đồ uống khác có thể có nồng độ quá cao và chứa nồng độ carbohydrate cũng như nồng độ điện giải không phù hợp. Các sản phẩm tự làm có thể có vấn đề tương tự vì có thể xảy ra sai sót. WHO khuyến cáo công thức DDBNQĐU có độ thẩm thấu thấp cho bệnh tiêu chảy ở tất cả các nhóm tuổi.[22]
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Thêm	Bổ sung dinh dưỡng sớm + giáo dục sức khỏe + các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
		» Bổ sung dinh dưỡng sớm đã được thấy là làm cải thiện kết quả, đặc biệt là trong trường hợp suy dinh dưỡng. Tiếp tục cho ăn giúp đẩy nhanh sự phục hồi. Nên cung cấp các bữa ăn nhỏ đều đặn với thực phẩm quen thuộc, giàu năng lượng và protein. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bú mẹ nên tiếp tục được bú mẹ thường xuyên và thời gian kéo dài theo ý muốn của trẻ.[11] » Thêm chuối xanh vào các bữa ăn cho thấy làm giảm thời gian diễn ra các triệu chứng bệnh Shigella ở trẻ hơn 6 tháng tuổi.[23] Ở các nước đang phát triển, WHO khuyến cáo nên có một quá trình bổ sung kẽm 10 đến 14 ngày với trẻ dưới 6 tuổi bị tiêu chảy cấp. Liều lượng khuyến cáo là 10 mg/ngày nếu trẻ được 6 tháng tuổi trở xuống, và 20 mg/ngày nếu trẻ hơn 6 tháng tuổi.[11] Một đánh giá Cochrane cho rằng kẽm không có tác dụng với trẻ dưới 6 tháng tuổi.[32] WHO cũng khuyên dùng vitamin A.[22] » Nên cung cấp các thông điệp giáo dục sức khỏe về vệ sinh cá nhân, thực phẩm và nước uống cho tất cả các bệnh nhân. Các bệnh nhân ngoại trú nên được hướng dẫn rõ ràng cách khử trùng quần áo, vật dụng cá nhân và môi trường xung quanh họ.[11]
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Bổ sung	Điều trị kháng sinh
		» Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho tất cả các ca bệnh bị tiêu chảy có máu và đau thắt bụng. Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho người cao tuổi và người bị suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch » Nếu một loài Shigella được phân lập, bệnh toàn thân và bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ được điều trị. Người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế, trẻ em ở nhà trẻ bị nhiễm bệnh, và bệnh nhân được đưa vào điều trị đều phải được điều trị để’ giảm sự lây lan. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể’ tiếp tục lan truyền vi sinh vật trong phân của mình đến 6 tuần mặc dù đã hồi phục. Nên dùng các thuốc kháng sinh ở tất cả bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ bị bệnh lỵ Shigella.[11] Tuy nhiên, kháng kháng sinh lại là mối lo ngày càng tăng. Trung tâm Kiể’m soát và Phòng chống Dịch bệnh (TTKSVPCDB) Hoa Kỳ không khuyến khích sử dụng kháng sinh thường xuyên cho trường hợp nhiễm Shigella; điều trị kháng sinh dành cho trường hợp được chỉ định lâm sàng hoặc khi cán bộ sức khỏe công cộng tư vấn cách điều trị trong hoàn cảnh bùng phát bệnh.[25] » Liệu pháp bước đầu phụ thuộc vào độ nhạy cảm cục bộ. Dù khuyến cáo hiện nay của WHO là nên dùng các quinolone như ciprofloxacin như biện pháp bước đầu cho cả người lớn và trẻ em,[11] tính kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng trở thành một mối lo, [28] nhất là ở Ấn Độ và Trung Quốc.[26] Các bệnh nhân đã từng đến châu Á, do đó, càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng lại quinolone.[27] » Azithromycin, hoặc một cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxone, có thể’ phù hợp hơn. Tuy nhiên, phát sinh mối lo ngại là sự xuất hiện của các chủng phân lập Shigella sản sinh ra beta-lactam phổ rộng, đặc biệt là đồng thời kháng quinolone.[29] Các quinolone được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, và có vẻ hiệu quả với bệnh nghiêm trọng. Chống chỉ định dùng quinolone khi mang thai. » Tham khảo lời khuyên của chuyên gia để’ biết hướng dẫn về thời gian điều trị. Các lựa chọn sơ cấp » Ciprofloxacin: trẻ sơ sinh và trẻ em: 15 mg/kg uống mỗi ngày hai lần; người lớn: 500 mg uống mỗi ngày hai lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » levofloxacin: người lớn: 500-750 mg uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » Moxifloxacin: người lớn: 400 mg uống mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » ceftriaxone: trẻ sơ sinh và trẻ em: 50-100 mg/kg tiêm bắp mỗi ngày một lần; người lớn: 1-2 g tiêm bắp mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » azithromycin: trẻ sơ sinh và trẻ em: 6-20 mg/kg uống mỗi ngày một lần; người lớn: 1000-1500 mg uống mỗi ngày một lần
Thiếu dịch mức nhẹ đến trung bình: không nôn	Bổ sung	Thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau
		» Nên điều trị theo triệu chứng trong trường hợp sốt và/hoặc đau. Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: trẻ sơ sinh và trẻ em: 10-15 mg/kg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 75 mg/kg/ngày; người lớn: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 4000 mg/ngày
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	1	Sau bù nước đường tĩnh mạch là duy trì dung dịch bù nước qua đường uống
		» Ban đầu có thể cần nhập viện và liệu pháp bù nước đường tĩnh mạch cho các bệnh nhân mất nước nghiêm trọng hoặc nôn mửa. Khi đã được bù nước, nên thực hiện liệu pháp duy trì với dung dịch bù nước qua đường uống (DDBNQĐU). Nếu bệnh nhân không thể uống được, có thể cung cấp dịch qua đường mũi khi bù dịch tĩnh mạch không còn cần thiết và nôn mửa đã dừng. » Liệu pháp bù nước đường uống sử dụng DDBNQĐU được cho phép sẽ an toàn hơn là sử dụng các đồ uống khác có thể có nồng độ quá cao và chứa nồng độ carbohydrate cũng như nồng độ điện giải không phù hợp. Các sản phẩm tự làm có thể có vấn đề tương tự vì có thể xảy ra sai sót.[12] WHO khuyến cáo công thức DDBNQĐU có độ thẩm thấu thấp cho bệnh tiêu chảy ở tất cả các nhóm tuổi.[22]
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	Bổ sung	Hỗ trợ dinh dưỡng sớm
		» Bổ sung dinh dưỡng sớm đã được thấy là làm cải thiện kết quả, đặc biệt là trong trường hợp suy dinh dưỡng. Tiếp tục cho ăn giúp đẩy nhanh sự phục hồi. Nên cung cấp các bữa ăn nhỏ đều đặn với thực phẩm quen thuộc, giàu năng lượng và protein. » Thêm chuối xanh vào các bữa ăn cho thấy làm giảm thời gian diễn ra các triệu chứng bệnh Shigella ở trẻ hơn 6 tháng tuổi.[23] Ở các nước đang phát triển, WHO khuyến cáo nên có một quá trình bổ sung kẽm 10 đến 14 ngày với trẻ dưới 6 tuổi bị tiêu chảy cấp. Liều lượng khuyến cáo là 10 mg/ngày nếu trẻ được 6 tháng tuổi trở xuống, và 20 mg/ngày nếu trẻ hơn 6 tháng tuổi.[11] Một nghiên cứu tổng quát của chúng tôi chỉ ra rằng bổ sung kẽm không có ảnh hưởng đến thời gian bị tiêu chảy ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, nhưng có thể làm giảm thời gian tiêu chảy ở trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên[32] WHO cũng khuyên dùng vitamin A.[22] » Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bú mẹ nên tiếp tục được bú mẹ thường xuyên và thời gian kéo dài theo ý muốn của trẻ.[11]
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	Bổ sung	Điều trị kháng sinh
		» Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho tất cả các ca bệnh bị tiêu chảy có máu và đau thắt bụng. Khuyến cáo nên dùng thuốc kháng sinh cho người cao tuổi và người bị suy dinh dưỡng hoặc suy giảm miễn dịch.[8] [11] [18] Một đánh giá Cochrane đã chỉ ra rằng thuốc kháng sinh làm giảm thời gian tiêu chảy ở các bệnh nhân bị bệnh lỵ Shigella.[24] » Nếu một loài Shigella được phân lập, bệnh toàn thân và bệnh nhân suy giảm miễn dịch sẽ được điều trị. Người chế biến thực phẩm, nhân viên y tế, trẻ em ở nhà trẻ bị nhiễm bệnh, và bệnh nhân được đưa vào điều trị đều phải được điều trị để giảm sự lây lan. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể tiếp tục lan truyền vi sinh vật trong phân của mình đến 6 tuần mặc dù đã hồi phục. Nên dùng các thuốc kháng sinh ở tất cả bệnh nhân đã được chứng minh hoặc nghi ngờ bị bệnh lỵ Shigella.[11] Tuy nhiên, kháng kháng sinh lại là mối lo ngày càng tăng. Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (TTKSVPCDB) Hoa Kỳ không khuyến khích sử dụng kháng sinh thường xuyên cho trường hợp nhiễm Shigella; điều trị kháng sinh dành cho trường hợp được chỉ định lâm sàng hoặc khi cán bộ sức khỏe công cộng tư vấn cách điều trị trong hoàn cảnh dịch bệnh bùng phát .[25] » Liệu pháp bước đầu phụ thuộc vào độ nhạy cảm cục bộ. Dù khuyến cáo hiện nay của WHO là nên dùng các quinolone như ciprofloxacin như biện pháp bước đầu cho cả người lớn và trẻ em,[11] tính kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh chóng trở thành một mối lo, [28] nhất là ở Ấn Độ và Trung Quốc.[26] » Azithromycin, hoặc một cephalosporin thế hệ thứ ba như ceftriaxone, có thể’ phù hợp hơn. Các quinolone được sử dụng rộng rãi ở trẻ em, và có vẻ hiệu quả với bệnh nghiêm trọng. Chống chỉ định dùng quinolone khi mang thai. » Tham khảo lời khuyên của chuyên gia để’ biết hướng dẫn về thời gian điều trị. Các lựa chọn sơ cấp » Ciprofloxacin: trẻ sơ sinh và trẻ em: 15 mg/kg uống/truyền tĩnh mạch mỗi ngày hai lần; người lớn: 500 mg uống mỗi ngày hai lần, hoặc 400 mg truyền tĩnh mạch 12 giờ một lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » levofloxacin: người lớn: 500-750 mg uống/truyền tĩnh mạch mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » Moxifloxacin: người lớn: 400 mg uống/truyền tĩnh mạch mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » ceftriaxone: trẻ sơ sinh và trẻ em: 50-100 mg/kg tiêm bắp mỗi ngày một lần; người lớn: 1-2 g tiêm bắp mỗi ngày một lần HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » azithromycin: trẻ sơ sinh và trẻ em: 6-20 mg/kg uống mỗi ngày một lần; người lớn: 1000-1500 mg uống mỗi ngày một lần, hoặc 250-500 mg truyền tĩnh mạch mỗi ngày một lần
Nôn mửa hoặc thiếu dịch nghiêm trọng	Bổ sung	Thuốc hạ sốt hoặc thuốc giảm đau
		» Nên điều trị theo triệu chứng trong trường hợp sốt và/hoặc đau. Các lựa chọn sơ cấp » Paracetamol: trẻ sơ sinh và trẻ em: 10-15 mg/kg uống mỗi 4-6 giờ khi cần, tối đa 75 mg/kg/ngày; người lớn: 500-1000 mg uống mỗi 4-6 giờ khicần, tối đa 4000 mg/ngày

Giai đoạn đầu

Rifamaxin

Rifamaxin, một kháng sinh không được hấp thụ với tính đặc hiệu rộng chống lại mầm bệnh ở ruột, có thể cung cấp một lựa chọn khả dĩ thay thế các loại thuốc được khuyến cáo ở nhiều ca bệnh. Tuy nhiên, thuốc này mới chỉ được cấp phép cho trường hợp nhiễm Escherichia coli không xâm lấn.((Taylor DN, McKenzie R, Durbin A, et al. Rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, prevents shigellosis after experimental challenge. Clin Infect Dis. 2006;42:1283-1288. Tóm lược))

Men vi sinh

Các loại này có thể giúp làm giảm triệu chứng và thời gian bị bệnh với tiêu chảy do nhiễm khuẩn cấp tính, nhưng vẫn chưa tìm ra phác đồ lý tưởng.((Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. Tóm lược)) Với trẻ em bị bệnh Shigella, một thử nghiệm đã gợi ý thấy chủng Lactobacillus casei GG có thể có thêm lợi ích cho các thuốc kháng sinh.((Sepp E, Tamm E, Torm S, et al. Impact of a Lactobacillus probiotic on the faecal microflora in children with shigellosis. Microecol Ther. 1995;23:74-80.))

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Shigella phục hồi hoàn toàn. Không cần theo dõi thêm một khi đã phục hồi. Tuy nhiên, có thể chỉ định theo dõi cho các bệnh nhân có biến chứng.

Suy dinh dưỡng thường xảy ra hoặc trở nặng do bệnh Shigella trầm trọng hơn, và sẽ cần theo dõi cẩn thận cho tới khi bệnh nhân phục hồi. Các bệnh nhân có hội chứng huyết tán tăng urê máu có thể vẫn bị suy thận mạn tính hoặc tăng huyết áp. Bệnh viêm khớp phản ứng có thể yêu cầu theo dõi khớp.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Tiếp tục liệu pháp hỗ trợ bao gồm đảm bảo bù đủ nước và dinh dưỡng. Nên thực hiện các biện pháp vệ sinh cơ bản để hạn chế sự lây lan của vi sinh vật. Các bệnh nhân ngoại trú nên được hướng dẫn rõ ràng cách khử trùng quần áo, vật dụng cá nhân và môi trường xung quanh, sử dụng nước đun sôi hoặc các dung dịch clo và phơi khô quần áo dưới ánh mặt trời trực tiếp.((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Bệnh nhân nên nhận thức được rằng họ nên tìm đến hỗ trợ y tế nếu các triệu chứng không được cải thiện hoặc trở nên tồi tệ hơn. Đây có thể là một gợi ý về biến chứng hoặc bệnh trầm trọng hơn.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Bất thường chuyển hóa	Ngắn hạn	Trung bình
Tiêu chảy với Shigella thường có lượng ít, và do đó thiếu dịch thường không phải là vấn đề. Trong trường hợp bệnh nghiêm trọng hơn, vấn đề thiếu dịch và bất thường chuyển hóa (như nhiễm toan, bất thường điện giải và hạ đường huyết) cần được điều trị phù hợp.[11]
Hội chứng huyết tán tăng urê máu (HCHTTUM)	Ngắn hạn	Thấp
Các đặc điểm bao gồm vô niệu-thiểu niệu, suy thận, quá tải dịch và tăng huyết áp, thiếu máu do chứng huyết tán không qua trung gian miễn dịch và giảm tiểu cầu. Các đặc điểm về thần kinh bao gồm cáu gắt, co giật và lú lẫn (do vi huyết khối mạch máu não, tăng huyết áp, mất cân bằng điện giải hoặc urê huyết). Hiếm khi xảy ra hoại tử ruột hoặc liên quan đến tụy. Hầu hết các ca bệnh (70% đến 90%) là do enterohaemorrhagic Escherichia coli O157.[17] [19] [20] Các ca bệnh còn lại, một số ít là do Shigella dysenteriae nhóm 1. Hội chứng này qua trung gian là độc tố Shiga (hoặc độc tố giống như Shiga trong ca bệnh do enterohaemorrhagic E coli). Có xu hướng khởi phát trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, vì vậy nên điều trị sớm rất có ích trong việc phòng ngừa bệnh tiến triển thành HCHTTUM. Các bệnh nhân S dysenteriae có vãng khuẩn huyết có thể được hưởng lợi từ việc điều trị sớm bằng thuốc kháng sinh, không giống như những người bị có enterohaemorrhagic E coli.[7] Trong trường hợp bệnh lỵ do enterohaemorrhagic E coli O157, thuốc kháng sinh có thể gây ra hoặc làm trầm trọng hơn HCHTTUM, do đó nên tránh sử dụng trừ khi bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết. Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm. Tiên lượng tốt nhất ở trẻ nhỏ. Phần lớn là tự hồi phục. Người lớn và người cao tuổi có xu hướng khó hồi phục hơn, và có thể còn lại chứng tăng huyết áp hoặc suy thận mạn tính. Tỷ lệ tử vong thấp ở các nước phát triển. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong cao (lên đến 70%) vẫn phổ biến. Tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân cao tuổi cao hơn là ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Bệnh não và co giật	Ngắn hạn	Thấp
Thường đi kèm với bệnh tiền chứng ban đầu hoặc là một phần của HCHTTUM.[2] [11]
Thủng và phình đại tràng nhiễm độc	Ngắn hạn	Thấp
Hiếm. Đau vùng bụng đáng kể hoặc các dấu hiệu viêm màng bụng gợi ý nghi ngờ về thủng và phình đại tràng nhiễm độc. Phát hiện sớm và điều trị là tối quan trọng.[11]
Viêm khớp phản ứng	Dài hạn	Thấp
Shigella flexneri đi kèm với viêm khớp sau nhiễm trùng (viêm khớp phản ứng), đặc biệt là ở những người dương tính với HLA-B27. Hội chứng viêm khớp phản ứng đi kèm với viêm kết mạc và viêm niệu đạo có thể xuất hiện sau bệnh Shigella.[36] Dù bệnh này được cho là phổ biến ở nam giới, một nghiên cứu ở Thụy Điển đã chỉ ra rằng không có khác biệt nổi bật nào liên quan đến phân bố giới tính.[36]
Hội chứng ruột kích thích sau nhiễm khuẩn	Dài hạn	Thấp
Tỷ lệ mắc mới hoặc tỷ suất hiện mắc được báo cáo thay đổi từ 5% tới 32%.[37] [38]
Sa trực tràng	Biến thiên	Thấp
Hiếm gặp, và thường xảy ra ở trẻ nhỏ. Thông thường có thể giảm sa trực tràng từ từ.[11]

Tiên lượng

Bệnh Shigella nhìn chung gây ra tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Điều này phần lớn do tác nhân gây bệnh là Shigella sonnei.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược)) Dễ dàng tiếp cận chăm sóc ban đầu (và chăm sóc chuyên biệt nếu cần) cũng là yếu tố đóng góp khả dĩ.

Tiên lượng

Ở các nước đang phát triển, hầu hết các ca bệnh Shigella đều nhẹ và tự khỏi, và bệnh mãn tính thường không phổ biến. Không có thuốc kháng sinh, quá trình bệnh có thể kéo dài hơn một chút, và sự sinh sôi của vi sinh vật trong phân sẽ tiếp tục trong khoảng 4 đến 6 tuần.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) Ở các nước phát triển, ngay cả với bệnh nghiêm trọng hơn, tỷ lệ tử vong là rất thấp, nhìn chung vào khoảng 0,4% trên khắp Hoa Kỳ.((Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược))

Các biện pháp vệ sinh cơ bản, bao gồm rửa tay thật kỹ và tránh nước và thực phẩm có thể bị nhiễm khuẩn, sẽ có ích trong việc ngăn ngừa sự phát tán hoặc tái nhiễm khuẩn giữa các thành viên trong gia đình hoặc những người sống chung.((Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.)) ((Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn)) ((World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn))

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Quốc tế

Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1

Nhà xuất bản: World Health Organization

Xuất bản lần cuối: 2005

Bắc Mỹ

Practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea

Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America

Xuất bản lần cuối: 2017

Clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

Management of travellers’ diarrhoea Nhà xuất bản: BMJ

Xuất bản lần cuối: 2008

Management of bloody diarrhoea in children in primary care Nhà xuất bản: BMJ

Xuất bản lần cuối: 2008

Quốc tế

Dysentery (Shigellosis) current guidelines and essential medicine list for children

Nhà xuất bản: World Health Organization

Xuất bản lần cuối: 2016

Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1

Nhà xuất bản: World Health Organization

Xuất bản lần cuối: 2005

Bắc Mỹ

Practice guidelines for the management of infectious diarrhea Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America

Xuất bản lần cuối: 2017

Clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults

Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2016

Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2003

Nguồn trợ giúp trực tuyến

1. CDC: national notifiable infectious diseases surveillance system (external link)
2. FDA alert: gatifloxacin (marketed as Tequin) information (external link)

Các bài báo chủ yếu

• World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn
• King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược
• Christopher PR, David KV, John SM, et al. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):CD006784. Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ. 1999;77(8):651-66. Toàn văn Tóm lược
2. Gastrointestinal infections and food poisoning. In: Bannister BA, Gillespie SH, Jones J. Infection: microbiology and management. 3rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006:167-201.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Shigella surveillance 2017 [internet publication]. Toàn văn
4. Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care. BMJ. 2008 May 3;336(7651):1010-5. Toàn văn Tóm lược
5. Marder EP, Cieslak PR, Cronquist AB, et al. Incidence and trends of infections with pathogens transmitted commonly through food and the effect of increasing use of culture-independent diagnostic tests on surveillance – Foodborne Diseases Active Surveillance Network, 10 US sites, 2013-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Apr 21;66(15):397-403. Toàn văn Tóm lược
6. Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56. Toàn văn Tóm lược
7. Taylor CM. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23:1425-1431. Toàn văn Tóm lược
8. Yates J. Traveler’s diarrhea. Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2095-100. Toàn văn Tóm lược
9. Suzuki T, Sasakawa C. Molecular basis of the intracellular spreading of Shigella. Infect Immun. 2001;69:5959-5966. Toàn văn Tóm lược
10. Torres AG. Current aspects of Shigella pathogenesis. Rev Latinoam Microbiol. 2004;46:89-97. Tóm lược
11. World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005 [internet publication]. Toàn văn
12. King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược
13. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers’ diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):609-14. Tóm lược
14. Hill DR, Ryan ET. Management of travellers’ diarrhoea. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1746. Tóm lược
15. Public Health England; Infection and infectious diseases: Update on the epidemiology of Shigella in adults in London; 2012 to 2016. [internet publication] Toàn văn
16. Sansonetti PJ. Shigellosis: an old disease in new clothes? PLoS Med. 2006;3:e354. Toàn văn Tóm lược
17. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, et al. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342:1930-1936. Tóm lược
18. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Toàn văn Tóm lược
19. Razzaq S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. Am Fam Physician. 2006;74:991-996. Toàn văn Tóm lược
20. Noris M, Remuzzi G. Hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol. 2005;16:1035-1050. Toàn văn Tóm lược
21. National Institute for Health and Care Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. April 2009 [internet publication]. Toàn văn
22. UNICEF/WHO. Diarrhoea: why children are still dying and what can be done. 2009 [internet publication]. Toàn văn
23. Rabbani GH, Ahmed S, Hossain I, et al. Green banana reduces clinical severity of childhood shigellosis: a double¬blind, randomized, controlled clinical trial. Pediatr Infect Dis J. 2009 May;28(5):420-5. Tóm lược
24. Christopher PR, David KV, John SM, et al. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):CD006784. Tóm lược
25. CDC Health Alert Network (HAN). CDC recommendations for diagnosing and managing Shigella strains with possible reduced susceptibility to ciprofloxacin. CDCHAN-0040. Apr 2017 [internet publication]. Toàn văn
26. Srinivasa H, Baijayanti M, Raksha Y. Magnitude of drug resistant Shigellosis: a report from Bangalore. Indian J Med Microbiol. 2009 Oct-Dec;27(4):358-60. Toàn văn Tóm lược
27. Folster JP, Pecic G, Bowen A, et al. Decreased susceptibility to ciprofloxacin among Shigella isolates in the United States, 2006 to 2009. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Apr;55(4):1758-60. Tóm lược
28. Allen GP, Harris KA. In vitro resistance selection in Shigella flexneri by azithromycin, ceftriaxone, ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jun 27;61(7). pii: e00086-17. Toàn văn Tóm lược
29. Zhang W, Luo Y, Li J, et al. Wide dissemination of multidrug-resistant Shigella isolates in China. J Antimicrob Chemother. 2011 Nov;66(11):2527-35. Toàn văn Tóm lược
30. Vinh H, Anh VT, Anh ND, et al. A multi-center randomized trial to assess the efficacy of gatifloxacin versus ciprofloxacin for the treatment of shigellosis in Vietnamese children. PLoS Negl Trop Dis. 2011 Aug;5(8):e1264. Toàn văn Tóm lược
31. Costello AM, Bhutta TI. Antidiarrhoeal drugs for acute diarrhoea in children. BMJ. 1992 Jan 4;304(6818):1-2. Toàn văn Tóm lược
32. Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (12):CD005436. Toàn văn Tóm lược
33. Taylor DN, McKenzie R, Durbin A, et al. Rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, prevents shigellosis after experimental challenge. Clin Infect Dis. 2006;42:1283-1288. Tóm lược
34. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. Tóm lược
35. Sepp E, Tamm E, Torm S, et al. Impact of a Lactobacillus probiotic on the faecal microflora in children with shigellosis. Microecol Ther. 1995;23:74-80.
36. Hannu T, Mattila L, Siitonen A, et al. Reactive arthritis attributable to Shigella infection: a clinical and epidemiological nationwide study. Ann Rheum Dis. 2005;64:594-598. Toàn văn Tóm lược
37. Gwee KA. Postinfectious irritable bowel syndrome. Curr Treat Options Gastroenterol. 2001;4:287-291. Tóm lược
38. Thabane M, Marshall JK. Post-infectious irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2009;15:3591-3596. Toàn văn Tóm lược
39. Public Health England. Shigella laboratory reports: 1992 to 2013. December 2012. http://www.hpa.org.uk/ (last accessed 22 April 2016). Toàn văn

Hình ảnh

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

Satish Keshav, MBBCh, DPhil, FRCP

Consultant Gastroenterologist

Department of Gastroenterology, John Radcliffe Hospital, Oxford, UK CÔNG KHAI THÔNG TIN: SK declares that he has no competing interests.

Ashley Barnabas, MRCP

Consultant Hepatologist and Gastroenterologist

St Mark’s and Northwick Park Hospitals, Middlesex, UK

CÔNG KHAI THÔNG TIN: AB declares that he has no competing interests.

// Lời cảm ơn:

Dr Satish Keshav and Dr Ashley Barnabas would like to gratefully acknowledge Dr Gehanjali D.A. Amarasinghe and Dr Richard Pollok, the previous contributors to this monograph. GDAA and RP declare that they have no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

David Acheson, MD

Chief Medical Officer

Director of Food Safety and Security, US Food and Drug Administration, Rockville, MD

CÔNG KHAI THÔNG TIN: DA declares that he has no competing interests.

Franz Allerberger, MD, MPH

Professor of Clinical Microbiology

Austrian Agency for Health and Food Safety (AGES), Vienna, Austria CÔNG KHAI THÔNG TIN: FA declares that he has no competing interests.

Xem thêm:

Nhiễm poliovirus: Nguyên nhân. chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ