Tổng quan về bệnh Hen Phế Quản: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Bài này nhà thuốc Ngọc Anh xin chia sẻ tổng quan về bệnh hen phế quản và nguyên nhân cũng như cách điều trị của bệnh.

Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh

Định nghĩa

Hen phế quản (Asthma) là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bằng viêm mạn tỉnh đường hô hấp, được xác định bằng các triệu chứng hô hấp như thở rít, khó thở, bó nghẹt lồng ngực và ho; các triệu chứng xuất hiện nhiều lần, thay đối theo thời gian và cường độ, cùng với sự tắc nghẽn đường dẫn khi cỏ hồi phục. (Theo GINA 2021).

HPQ là bệnh mà chiếm tỉ lệ cao ở hầu hết các nước – bệnh lý về đường hô hấp.

Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ biểu hiện bệnh HPQ

Nguyên nhân gây bệnh HPQ chưa được biết thật rõ ràng, nhưng chắc chắn rằng cơ địa dị ứng là yếu tố tiền đề. Dị nguyên gây cơ thể sản xuất ra nhiều IgE ở mức bất thường gây tình trạng tăng phản ứng ở phế quản.

Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ phát triển bệnh HPQ có thể chia làm hai loại: yếu tố nguyên nhân gây ra bệnh HPQ và yếu tố kích thích xuất hiện các triệu chứng HPQ, có yếu tố đóng cả hai vai trò.

Yếu tố cá thể

Gen: cho đến nay, HPQ là bệnh được xác định có yếu tố gen nhưng cơ chế phức tạp. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có rất nhiều gen tham gia vào quá trình sinh bệnh học của HPQ, trong đó có 4 vùng chính:

Gen quyết định cơ địa dị ứng

Gen gây tính phản ứng ở đường hô hấp

Gen liên quan đến chất trung gian hóa học

Gen xác định tỉ lệ TH1/TH2 khi đáp ứng miễn dịch

Béo phì: Người béo sẽ sản sinh ra nhiều leptin- chất tác động đến chức năng đường hô hấp, tăng nguy cơ phát triển thành hen phế quản

Giới: ở trẻ em < 14 tuổi, tỷ lệ nam mắc HPQ nhiều hơn nữ (gấp khoảng 2 lần). Khi trẻ lớn dần lên sự khác biệt về tỷ lệ ở nam và nữ ít dần. Người trưởng thành tỷ lệ HPQ ở nữ cao hơn nam. Nguyên nhân về sự khác biệt về tỷ lệ HPQ giữa 2 giới chưa được biết rõ ràng.

Yếu tổ môi trường

Dị nguyên: có rất nhiều dị nguyên là nguyên nhân gây ra các cơn hen kịch phát như dị nguyên trong nhà (bụi nhà, bọ nhà, lông súc vật nuôi, chất tiết từ con gián, nấm mốc), dị nguyên bên ngoài (phấn hoa, nấm, mốc). Cho đến nay vai trò đặc biệt của các dị nguyên trong sự phát triển thành HPQ vẫn chưa được hiểu biết thật đầy đủ.

Nhiễm vi khuẩn, virus đường hô hấp trên: Nếu trẻ nhỏ bị nhiễm Respiratory syncytial virus và Parainfluenza virus sẽ làm gây ra cơn hen và làm bệnh hen nặng hơn.

Môi trường làm việc: Môi trường làm việc được tìm thấy có khoảng 300 chất kích thích cơn hen.

Khói thuốc lá: yếu tố gây cơn hen phổ biến.

Môi trường ô nhiễm: Gia tăng bệnh nhân cũng như cơn hen hơn so với bình thường

Thức ăn: một số loại thức ăn (tôm, cua, cá, hải sản, thịt gà…) gây tăng khả năng xuất hiện triệu chứng HPQ.

Thuốc: vaccin, kháng sinh, aspirin…

Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh 

Cơ chế chính của HPQ là tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính có sự tham gia của nhiều chất trung gian hóa học cũng như tế bào dẫn đến thay đổi về sinh lý bệnh (dẫn khí bị hẹp dẫn đến tăng tính phản ứng của phế quản)

Viêm mạn tính đường hô hấp 

Trong HPQ được khẳng định, vai trò của các tế bào và các chất trung gian hóa học trong viêm mạn tính đường hô hấp như sau:

1. Vai trò của các tế bào trong HPQ

Tế bào mast ở niêm mạc đường hô hấp của người HPQ thể dị ứng có số lượng tăng cao gấp 3 – 5 lân ở người bình thường. Tê bào mast bị hoạt hoá bởi dị nguyên, ngay lập tức giải phóng ra các chât trung gian hoá học (histamin, leukotrien C4, D4, E4; prostaglandin D2; yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – PAF) gây co thắt phế quản, thoát mạch làm phù nề thành phế quản.

Bạch cầu ải toan giải phóng các leukotrien và protein hạt cơ bản (basic granule protein) làm tổn thương tế bào niêm mạc phế quản, ngoài ra chúng còn giải phóng yếu tố tăng trưởng và tham gia vào quá trình thay đổi cấu trúc đường dẫn khí.

Lympho Th2 được hoạt hóa giải phóng ra các cytokin đặc hiệu (IL4, IL5, IL13) làm tập trung bạch cầu ái toan tại phế quản và kích thích lympho B tiết IgE.

Tế bào tua (Dendritic cell) trình diện dị nguyên làm hoạt hóa tế bào Th2

Đại thực bào phế nang có chức năng chính là thực bào, tiêu hóa vi khuân và các chất lạ khác, trong HPQ đại thực bào phế nang giải phóng các cytokin làm khuêch đại phàn ứng viêm.

Tế bào biểu mô phế quản có chức năng thanh thải chất nhầy và loại bỏ các chất độc hại; tuy nhiên chúng tăng cường phản ứng viêm mạn tính băng giải phóng ra các chất trung gian hóa học gây viêm (eicosanoid, peptidase, protein nền, cytokin, chemokin và nitric oxid) và các yếu tố tăng trưởng để sửa chữa các tổn thương do viêm để tái cấu trúc đường hô hấp. Trong HPQ, tính toàn vẹn của biểu mô đường hô hấp bị tổn thương, thể hiện bằng hiện tượng bong các tế bào biểu mô, dẫn đến tăng tính phản ứng phế quản, giải phóng chemokin và chất thu hút bạch cầu ái toan, thay đổi tính thấm của niêm mạc đường hô hấp và mất các enzym phân hủy các neuropeptid gây viêm

Nguyên bào sợi (fibroblast) và các nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) hoạt động như tế bào viêm khi được kích hoạt bởi IL-4 và IL-13. Nguyên bào sợi có thể góp phàn điều chỉnh quá trình viêm thông qua việc giải phóng các cytokin và tái tạo mô. Trong HPQ, các myofibroblast tăng số lượng dưới màng đáy dạng lưới và góp phần làm dày thành phế quản.

2. Vai trò của các chất trung gian hỏa học trong HPQ

Histamin được tế bào mast giải phóng gây co thắt phế quản, ngoài ra còn làm phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy.

Acid arachidonic và các chất chuyển hóa (các prostaglandin, các leukotrien và PAF) là chất chuyển hóa của phospholipid màng. Acid arachidonic chuyển hóa thành các prostaglandin nhờ cyclooxygenase, trong đó prostaglandin D2, prostaglandin F2« là

chất có khả năng gây co thắt phế quản, prostaglandin 12 gây tăng phản ứng phù nề do có tác dụng giãn mạch.

Các cysteinyl leukotrien (leukotrien C4, leukotrien D4, leukotrien E4) được chuyển hóa từ acid arachidonic nhờ 5-lipooxygenase trong quá trình viêm, làm co thắt phế quản, tăng tiết nhầy, tăng tính thấm mao mạch và phù nề niêm mạch phế quản; leukotrien B4 còn tham gia hóa ứng động các bạch cầu hạt.

Thromboxan A2 (do các đại thực bào phế nang, fibroblast, tế bào biểu mô phế quản, bạch cầu trung tính và tiểu cầu trong phổi tiết ra) gây co thắt phế quản, kéo dài tình trạng viêm và góp phần tăng tính phản ứng phế quản.

PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) do các đại thực bào, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính tiết ra, làm co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và gây phù nề, hóa ứng động các bạch cầu ái toan.

Tình trạng viêm trong HPQ bị ức chế bởi corticosteroid ở hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu ngừng dùng corticosteroid một thời gian thì các triệu chứng sẽ trở lại. Những bệnh nhân HPQ mức độ nặng có thể có kiểu viêm tương tự như trong COPD, đặc trưng bởi tình trạng giảm đáp ứng với corticosteroid.

3. Đường dẫn khỉ bị hẹp lại là hậu quả của tình trạng viêm mạn tính, dẫn tới các triệu chứng của HPQ.

TB ca trơn PQ: Phì đại và co thắt.

Hình 2.3. Các tế bào viêm, tổn thương và thay đổi cấu trúc trong HPQ

(Nguồn: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics,

2018 và Pharmacotherapy IA Pathophysiologic Approach, 2020)

Các yếu tố làm cho đường dẫn khí bị hẹp lại:

• Co thắt cơ trơn phế quản: do đáp ứng với sự kích thích của các chất trung gian hoá học và các chất dẫn truyền thần kinh.
• Phù nề đường dẫn khí do tăng hiện tượng thoát mạch.
• Chất nhầy gia tăng do hoạt động cung như tăng kích thước tuyến nhầy, tạo ra các nút nhầy ở phế quản
• Thành của đường dẫn khí bị dày lên do sự thay đổi cấu trúc đường dẫn khí khiến người bị hen thường khó thở

Thay đổi cấu trúc đường dẫn khí

tình trạng viêm kéo dài và tái cấu trúc, dẫn tới thay đổi cấu trúc đường dẫn khí. Đường dẫn khí bị dày lên thể hiện bằng:

• Lớp niêm mạc phế quản và tế bào xơ dưới niêm mạc bị dày lên
• Cơ trơn phế quản bị tăng sinh và phì đại
• Mạch máu và thoát mạch đều bị tăng sinh
• Tuyến tiết nhầy bị tăng tiết và phì đại

Phế quản bình thường Phế quản bệnh nhân HPQ nhọ Phế quàn bệnh nhân HPQ trong cơn HPQ

Hình 2.4. Hình ảnh hẹp đường dẫn khí trong Hen phế quản
(Nguồn: www.myamericannurse.com)

Thay đổi cấu trúc đường dẫn khí khiến độ tắc nghẽn càng tăng và tăng tính phản ứng của phế quản, khiến bệnh nhân ngày càng đáp ứng kém hơn với điều trị.

Tăng tính phản ứng của phế quản

Liên quan của tình trạng viêm và sự tái cấu trúc đường dẫn khí, một số cơ chế gây tăng tính phản ứng phế quản như sau:

• Tình trạng viêm càng nặng thì tính phản ứng của phế quản càng tăng.
• Co thắt quá mức của cơ trơn phế quản do tế bào sợi cơ trơn phế quản phì đại và tăng tính co thắt.
• Rối loạn điều hòa thần kinh: bộ phận nhận cảm thần kinh ở phế quản tăng nhạy cảm do tình trạng viêm, do đó tăng phản ứng co thắt phế quản khi có yếu tố kích thích.

Triệu chứng và chẩn đoán HPQ

Chẩn đoán HPQ chủ yếu dựa vào các triệu chứng và hỏi diễn biến bệnh sử, đo chức năng hô hấp và một số test chẩn đoán.

Triệu chứng lâm sàng

Tần suất và mức độ xuất hiện các triệu chứng HPQ khác nhau giữa các bệnh nhân và thay đổi tuỳ lúc trên cùng một bệnh nhân.

Điển hình là các cơn ho, khó thở đột ngột, tiếng thở rít, phổi ran rít, ran ngay hoặc bị nghẹn lồng ngực. Tuy nhiên một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt.

Các triệu chứng thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, thời tiết lạnh, vào ban đêm. Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi tiếp xúc với một trong các yêu tô: lông súc vật, chất hoá học bay hơi, bọ nhà, phân hoa, khói thuốc lá, thuốc (aspirin, thuốc chống viêm non-steroid), vận động mạnh, nhiễm trùng hoặc nhiễm virus đường hô hấp trên.

Khi có một trong các triệu chứng sau cần hướng tới bệnh HPQ:

• Thở rít (thở có tiếng rít), nhất là ở trẻ em.
• Đêm thường ho nhiều, khó thở thỉnh thoảng bị nghẹn lồng ngực.
•  HPQ thường đến đột ngột và giảm đi khi dùng thuốc hen phế quản

Đo chức năng hô hấp

Các thông số chức năng hô hấp có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá mức độ tắc nghẽn đường hô hấp, tính hồi phục của phế quản.

Các các chỉ số chức năng hô hấp có giá trị chẩn đoán HPQ như sau:

• Tắc nghẽn đường dẫn khí: tỷ số FEV1/FVC < 75%
• Test giãn phế quản dương tính: test giãn phế quản nhằm đánh giá tính hồi phục của phế quản: sau 10-15 phút hít 200 – 400 pg/mL salbutamol, kết quả dương tính khi FEV1 tăng > 12% và > 200 mL (đối với người lớn), > 12% (đối với trẻ em) so với FEV1 trước khi dùng thuốc.
• Chức năng phổi được cải thiện đáng kể sau 4 tuần điều trị thử bằng thuốc chống viêm: FEV1 tăng > 12% và > 200 mL hoặc PEF >20% so với trước điều trị.
• Chênh lệch quá mức chỉ số PEF trong ngày (theo dõi trong 2 tuần): giá trị trung bình PEF chênh lệch ngày – đêm > 10% (đối với người lớn) và >13% (đối với trẻ em).

Chỉ số PEF có giá trị theo dõi điều trị và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí: cần xác định trị số tối đa chỉ số PEF của chính bệnh nhân lúc bình thường. Peak Flow Meter là dụng cụ đo PEF, đây là dụng cụ đơn giản, dễ sử dụng. Bệnh nhân sử dụng PEF tại nhà để theo dõi bệnh và tự đánh giá tình trạng HPQ, các trị số đo hàng ngày (buổi sáng và buổi tối vào 1 giờ nhất định) được ghi lại vào cuốn nhật ký PEF để theo dõi. Khi có chênh lệch cao trị số PEF ngày – đêm có giá trị chẩn đoán HPQ. Khi trị số PEF giảm đi thường biểu hiện nguy cơ xuất hiện triệu chứng hoặc cơn hen cấp. Mức độ tắc nghẽn đường dân khí được đánh giá băng tỷ lệ % trị sô PEF tại thời diêm đo so với trị số tối đa của bệnh nhân đo được lúc bình thường.

Một số test khác để chẩn đoán HPQ

Test thử thách vận động (excercise challenge test): dựa vào tính tăng phản ứng phế quản. Neu bệnh nhân vẫn có triệu chứng nghi ngờ HPQ nhưng chức năng hô hấp bình thường: đo chức năng hô hấp trước và sau khi chạy hoặc vận động thể lực, đánh giá bằng trị số FEV1 giảm đi > 10% và > 200 mL so với trước vận động (đối với người lớn), giảm đi > 12% so với chỉ số lý thuyết (đối với trẻ em).

Test thử thách phế quản (chỉ dùng cho người lớn): dựa vào tính tăng phản ứng phê quản. Nêu bệnh nhân vân có triệu chứng nghi ngờ HPQ nhưng chức năng hô hấp bình thường: đo chức năng hô hấp trước và sau khi hít methacholin hoặc histamin, đánh giá bàng trị số FEV1 giảm đi > 10% hoặc giảm > 200 mL so với trước khi hít thuốc.

Test da với dị nguyên hoặc định lượng IgE đặc hiệu trong huyết thanh: nhằm xác định yếu tố nguy cơ gây cơn hen của từng bệnh nhân.

Đo FeNO (Fractional Concentration of Exhaled Nitric Oxide – nồng độ NO trong khí thở ra) thường liên quan với tăng bạch câu ái toan trong máu và trong đờm ở bệnh nhân HPQ, nhưng chỉ so FeNO không đặc hiệu, vi có thể tăng trong một số bệnh lý dị ứng khác.

Chụp X-quang phổi

Có giá trị chẩn đoán phân biệt, loại trừ bệnh hô hấp khác. Ở bệnh nhân HPQ ngoài cơn hen câp hình ảnh X-quang phôi binh thường, trong cơn hen có thể thấy phổi sáng quá mức.

Biến chứng

Biến chứng cấp tính

• Tràn khí màng phổi do vỡ phế nang dễ dẫn tới tử vong do suy hô hấp cấp.
• Tràn khí trung thất và tràn khí dưới da.
• Suy tim cấp hoặc hội chứng tim – phổi cấp.
• Xẹp phân thuỳ phổi do lấp tắc khu trú một đoạn phế quản.
• Tử vong là hậu quả của các biến chứng trên.

Biến chứng mạn tính

• Biến dạng lồng ngực: xương ức tụt xuống hoặc nhô lên (ở trẻ em), lồng ngực hình thùng (ở người lớn).
• Suy hô hấp mạn tính.
• Tâm – phế mạn.

Đánh giá bệnh hen

Trước đây đánh giá HPQ theo mức độ nặng thường được sử dụng vì hữu ích trong đánh giá trình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân. Hiện nay HPQ được đánh giá mức độ kiểm soát vì mức độ nặng của HPQ bao gồm cả mức độ đáp ứng điều trị. Trong thực tế mức độ nặng HPQ không cố định cho mỗi bệnh nhân mà thay đổi khác nhau từng tháng, từng năm. Đánh giá mức độ kiểm soát sẽ thiết thực hom, giúp cho lựa chọn mức điều trị phù hợp hơn với bệnh nhân.

Đánh giá tình trạng bệnh hen

Đánh giá tình trạng bệnh HPQ bao gồm:

(1) Đánh giá mức độ kiểm soát bệnh HPQ (xem chi tiết mục 4.2)

(2) Đánh giá vấn đề điều trị: các thuốc được chỉ định, các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân, thái độ và mục tiêu điều trị của bệnh nhân, tuân thủ điều trị, kỹ thuật dùng thuốc cùa bệnh nhân, các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra

(3) Đánh giá các bệnh mắc kèm: viêm mũi, viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày I thực quản, béo phì, tắc nghẽn đường thở khi ngủ, trầm cảm hoặc lo lắng,… góp phần làm kiểm soát HPQ kém.

Đánh giá mức độ kiểm soát bệnh hen

Bảng 2.2. Đánh giả mức độ kiểm soát bệnh hen phế quản (GINA, 2021)

Triệu chứng đánh giá Trong 4 tuần vừa qua		Mức độ kỉểm soát HPQ
		Kiểm soát hoàn toàn	Kiểm soát một phần	Không kiểm soát
Triệu chứng xuất hiện ban ngày (> 2 lần/tuần)	Có □ Không □
Triệu chứng xuất hiện ban đêm làm thức giấc	Có □ Không □	Không cỏ	Có 1-2	Có 3-4
Cần phải sử dụng thuốc giảm triệu chứng hen (£ 2 lần/tuằn)	Có □ Không □		triệu chứng	triệu chứng
Hạn chế hoạt động ở mức độ bất kỳ dò hen	Có □ Không □

Đánh giá các yếu tế nguy cơ làm bệnh HPQ nặng hơn

Các yếu tố gây cơn kịch phát có thể thay đổi được

Sử dụng thuốc điều trị HPQ:

• Sử dụng SABA nhiều (liên quan đến nguy cơ đợt HPQ cấp và nguy cơ tử vong tăng nếu sử dụng > 1 lọ (200 liều)/tháng).
• Sử dụng ICS không phù họp: không chỉ định ICS; không tuân thủ; kỹ thuật hít không đúng.

Các tình trang bệnh tật khác: béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày – thực quản, dị ứng thức ăn, mang thai.

Chức năng hô hấp: FEV1 thấp, đặc biệt nếu <60% chỉ số lý thuyết

Hoàn cảnh xã hội: có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hoặc đời sống – kinh tế.

Phơi nhiễm: hút thuốc lá; tiếp xúc với dị nguyên nhạy cảm, ô nhiễm môi trường.

Các dấu hiệu khác:

• Tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu.
• Tăng FENO (ở người lớn HPQ dị ứng đang dùng ICS).

Yếu tể nguy cơ độc lập quan trọng khác của đợt kịch phát gồm

• Đã đặt nội khí quản hoặc phải vào hồi sức tích cực vì hen.
• Có >1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng qua.

Yếu tố nguy cơ phát triển tắc nghẽn đường hô hấp không hồi phục

• Tiền sử: sinh non, sinh nhẹ cân và cân nặng tăng nhanh ở trẻ nhỏ; tăng tiết nhầy mạn tính.
• Không điều trị ICS/điều trị không phù họrp ở bệnh nhân có đợt HPQ cấp nặng.
• Tiếp xúc: khói thuốc lá, các hóa chất độc hại, bụi và hóa chất nghề nghiệp.
• FEV1 ban đầu thấp, tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu.

Yếu tố nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc

• Dùng thuốc đường toàn thân: uống ocs thượng xuyên, dùng ICS liều cao kéo dài, dùng các thuốc ức chế P450.
• Dùng thuốc tại chỗ: ICS liều cao; kỹ thuật hít thuốc kém.

Điều trị

Mục tiêu điều trị và nguyên tắc đỉều tri

Mục tiêu điều trị: điều trị HPQ nhằm đạt các mục tiêu sau:

• Điều trị kịp thời các cơn hen cấp và đợt hen cấp.
• Dự phòng cơn hen để số cơn hen xảy ra ít nhất.
• Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc tối ưu.
• Đảm bảo chất lượng cuộc sống: sinh hoạt bình thường về tinh thần và thể chất.
• Dự phòng tắc nghẽn phổi không hồi phục và hạn chế tử vong.

Nguyên tắc điều trị HPQ:

• Ưu tiên sử dụng các thuốc dạng hít để hạn chế tác dụng phụ của thuốc khi phải dùng lâu dài.
• Giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh hen và điều quan trọng là phải hướng dẫn bệnh nhân cách hít thuốc cho đúng.
• Kiểm soát môi trường để tránh các yếu tố kích thích khởi phát cơn hen.

Đỉều chỉnh đỉều trị hen dựa trên sự kiểm soát

Điều trị hen được điều chỉnh theo một chu trình liên lục để đánh giá, điều chỉnh việc điều trị và xem xét sự đáp ứng. Các thành tố chính của chu trình này trình bày ở Hình 2.5.

Hình 2.5. Chu trình xử trí hen dựa trên sự kiểm soát (Nguồn: GI NA, 2021)

Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ có thề thay đồi được (bao gồm chức năng hô hấp)

Các bệnh mắc kèm

Kỹ thuật dùng thuốc dạng hít và tuân thủ “ ig muốn và mục tiêu điều trị của bệnh nhâni

Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi

được và các bệnh mặc kèm

Các phương pháp không dùng thuốc

Các thuốc điều trị HPQ

(điều chỉnh tăng/giảm/khoảng đưa liều)

Giáo dục và Hướng dẫn kỹ năng

Thuốc điều trị HPQ

Các thuốc điều trị HPQ

Trên lâm sàng, các thuốc điều trị HPQ được chia làm 2 loại: thuốc kiểm soát bệnh HPQ lâu dài và thuốc điều trị giảm triệu chứng.

Thuốc điều trị HPQ sử dụng hàng ngày lâu dài giúp giảm được tình trạng viêm, kiểm soát được triệu chứng khi cần gấp.

Thuốc kiểm soát HPQ thường dùng nhất là glucocorticosteroid dạng hít, liều dùng ban đầu tuỳ từng bệnh nhân và giảm liều dần. Glucocorticosteroid dạng uống và tiêm tĩnh mạch được chỉ định trong điều trị cơn hen nặng hoặc trong đợt cấp.

Khi có cơn hen cần phải sử dụng thuốc ngay để giảm triệu chứng kịp thời.

Ngoài thuốc, một số trường họp như người già, trẻ nhỏ có thể cần dùng dụng cụ phối hợp như buồng đệm để tăng hiệu quả việc dùng thuốc dạng hít.

Về mặt dược lý, điều trị HPQ bằng các thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm được tóm tắt trong Bảng 2.3.

Bảng 2.3. Các thuốc điều trị HPQ

Nhóm thuốc/hoạt chất		Dạng bào chế	Tác dụng
1. Thuốc giãn phế quản
Thuốc cường P2 adrenergic (P2 – agonist) tác dụng ngắn (SABA)	Albuterol (salbutamol) Levalbuterol Metaproterenol Terbutalin Pirbuterol Fenoterol Tulobuterol Rimiterol	Dạng hít định liều (ưu tiên sử dụng) dạng khí dung dạng uống dạng tiêm	Tác dụng giãn cơ trơn phế quản nhanh” ngắn Cắt cơn hen/ giảm triệu chứng
Thuốc p2- agonist tác dụng dài (LABA)	Formoterol Salmeterol Aríormoterol Indacaterol Olodaterol	Dạng hít (phối hợp với ICS)	Tác dụng giãn cơ trơn phế quản kéo dài Điều trị kiểm soát bệnh HPQ
Methylxanthin	Theophylln	Dạng uống	Tác dụng giãn cơ trơn phê quản nhành” ngắn Cắt cơn hen nặng không đáp ứng với 32- agonist
	Aminophylin	Dạng tiêm
Thuốc kháng muscarinic	Ipratropium bromid	Dạng hít tác dụng nlianh (SAMA)	Tác dụng giãn cơ trơn phế quản nhanhT ngắn Cắt cơn hen
	Tiotropium bromid Glycopyrrolat Umeclidinium bromid Aclidinum bromid	Dang hít tác dung keo dài (LAMA)	Tác dụng giãn cơ trơn phế quản kéo dài
2. Thuốc chống viêm
Corticosteroid dạng hít (ICS)	Fluticasone propionat Beclomethason dipropionat Budesonid Cỉclesonid	Dang hít định liều (ICS)	Chống viêm Điều trị kiềm soát bệnh HPQ
Corticosteroid tác dụng toàn thân	Prednisolon Hydrocortison Methylprednisolon	Dạng uống (OCS) Dạng tiêm	Điều trị đợt cấp HPQ dùng cho HPQ nặng
Dạng phối hợp ICS/p2- agonist	Fluticason proplonat/ salmeterol Budesonid/formoterol Fluticasone furoat/ vilanterol	Dạng hít (ICS/LABA)	Điều trị kiểm soát HPQ (ICS/formoterol liều thấp có thề dùng để cắt cơn hen khl cần)
Thuốc đối khánq leukotrien
Thuốc ức chế 5- lipoxygenase	Zileuton	Dạng uống	Chống viêm kém hiệu quà hơn ICS
Thuốc đối kháng cys-LT 1	Montelukast Zafirlukast Pranlukast
Thuốc điểu hòa miễn dịch
Thuốc kháng IgE (anti-lgE)	Omalizumab	Tiêm dưới da	Chống viêm, dùng cho HPQ nặng khó kiểm soát, không đáp ứng với ICS. Dùng cho HPQ tăng bạch cầu ái toan thể trung bình – nặng phụ thuộc ocs
Kháng IL5 (anti-ỈL5/R5)	Mepolizumab reslizumab benzalizumab
Kháng IL4 (anti-IL4/R4)	Dupilumab

Lựa chọn thuốc HPQ theo bậc điểu trị

Trên cơ sở mức độ kiểm soát HPQ, lựa chọn thuốc theo các bậc điều trị (Bảng 2.4).

Bảng 2.4. Các bậc điều trị cụ thể (GINA 2021)

1. Lựa chọn ưu tiên ■ •
Thuốc	Bậc 1 •	Bậc 2	Bậc 3	Bậc 4	Bậc 5
Triệu chứng	Có triệu chứng < 5 ngày/tuần		Triệu chứng hàng ngày hoặc thức gỉẩc vl cơn hen > 1 lần/tuần	Triệu chứng hàng ngày hoặc thức giấc vỉ cơn hen £ 1 lần/tuần CNHH thấp	Cần dùng ocs đợt ngắn, HPQ nặng không kiểm soát • —
Thuốc kiểm soát (ưu tiên)	ICS – formoterol liều thấp khi cần thiết		ICS – formoterol liều thấp	ICS – formoterol liều trung bình	Thêm LAMA cân nhắc + anti IgE, anti- IL4/4R, anti-IL5/5R ICS – formoterol liều cao
Thuốc cắt cơn hen	ICS – formoterol liều thấp (khi cần thiết cắt cơn hen)
2. Lựa chọn thay thế
	Bậc 1	Bậc 2	Bậc 3	Bậc 4	Bậc 5
Triệu chứng	<2 lần /tháng	> 2/tháng và <5 lằn/tuần	Hàng ngày hoặc thức giac vì cơn hen > 1 lần/tuần	Hàng ngày hoặc thức giac vì cơn hen > 1 lần/tuần CNHH thấp	Cần dùng ocs đợt ngắn, HPQ nặng không kiểm soát
Thuốc kiểm soát	ICS phối hựp khi dùng SABA	ICS liều thấp hàng ngày	ICS-LABA liều thấp hàng ngày	ICS-LABA liều trung bình/ liều cao hàng ngày	Thêm LAMA cân nhắc +anti IgE anti-IL4/4R, antỉ-IL5/5R ICS – LABA liều cao
Thuốc cắt cơn hen	p2-agonist dạng hít tác dụng ngắn (SABA) khi cần cắt cơn hen

ICS – Corticosteroid dạng hít                           

OCS – Corticosteroid dạng uống

LAMA – kháng muscarinic tác dụng kéo dài   

LABA beta₂– agonist tác dụng kéo dài

SABA beta2- agonist tác dụng ngắn     

anti IgE – Thuốc kháng IgE   

anti-IL4/4R – Thuốc kháng lnterleukỉn-4

CNHH – Chức năng hô hấp

Các thuốc điều trị dự phòng kiểm soát hen

Điều trị dự phòng kiểm soát hen có vai trò cực kỳ quan trọng nhằm cải thiện chất lượng sống do hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp.

Các thuốc kích thích β2 kéo dài LABA và corticosteroid đều có tác dụng điều trị dự phòng kiểm soát hen, tuy nhiên khi dùng riêng rẽ, hiệu quả điều trị không cao. Khi phối hợp thuốc corticosteroid hít (ICS) với thuốc kích thích β2 tác dụng dài dạng hít (LABA): Salmeterol hoặc formoterol thì đem lại sự kiểm soát hen tốt hơn bằng việc giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng phổi và giảm hẳn những đợt kịch phát ở người bệnh hen nhẹ, trung bình, nặng. Hai thành phần này cùng có trong một ống hít với liều cố định salmeterol/fluticason propionat và formoterol/budesonid đang được sử dụng ngày càng nhiều.

Sử dụng ống hít phối hợp hai loại thuốc trên dễ dàng và nhanh chóng kiểm soát triệu chứng và dễ dàng điều chỉnh liều. Ngoài ra còn làm giảm liều sử dụng corticosteroid đường toàn thân.

Các dạng thuốc:

• Salmeterol / fluticason propionat dạng xịt có các hàm lượng 25/50 microgam, 25/125 microgam, 25/250 microgam, mỗi lần xịt 2 nhát, ngày xịt 2 lần sáng – tối.
• Salmeterol/fluticason propionat dạng hít có các hàm lượng 50/100 microgam, 50/250 microgam, 50/500 microgam, mỗi lần 1 nhát hít, ngày hít 2 lần.
• Các thuốc trên tùy mức hen nhẹ, vừa, nặng mà dùng liều thích hợp. Trẻ em thường dùng thuốc có hàm lượng 25/50 microgam. Formoterol/budesonid dạng hít (turbuhaler) có hàm lượng 160/4,5 microgam, mỗi lần hít 1 nhát, ngày hai lần và thêm một nhát hít khi cần thiết để cắt cơn, vì formoterol trong thành phần thuốc có tác dụng khởi phát giãn phế quản nhanh (3 – 5 phút), điều này cho thấy thuốc có thể vừa dùng để ngừa cơn vừa để cắt cơn nên được gọi là phương pháp SMART (Single Inhaler for Maintenance And Relief Therapy).
• ADR của thuốc là khàn giọng, nấm Candida miệng (sau khi dùng phải súc miệng bằng nước sạch), run tay, hồi hộp, có thể loạn nhịp tim, dùng kéo dài có thể làm chậm phát triển chiều cao ở trẻ em. Trong thực tế, khi đạt được sự kiểm soát triệu chứng với phác đồ 2 lần/ngày, việc điều chỉnh liều thấp nhất có hiệu quả có thể giảm số lần hít 1 lần/ngày.

Các bước điều trị để đạt được kiểm soát hen

Bước 1: Thuốc cắt cơn khi cần. Bước này thường áp dụng đối với người bệnh hen nhẹ, thỉnh thoảng có triệu chứng ho, khò khè, khó thở, xảy ra ban ngày; ban đêm triệu chứng này xảy ra ngắn và nhẹ. Các thuốc hay dùng là thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh đường hít như salbutamol, hoặc các thuốc kháng cholinergic hít, thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh dùng uống hoặc theophylin cũng có thể được sử dụng. Đối với người bệnh hen vẫn khó thở khi vận động mặc dù hen được kiểm soát tốt hoặc đối với người bệnh hen mà triệu chứng khó thở xuất hiện khi vận động thì có thể dùng thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh trước khi vận động hoặc để giảm triệu chứng xuất hiện sau vận động.

Bước 2: Thuốc cắt cơn với một thuốc phòng cơn. Điều trị từ bước 2 đến bước 5 là sự kết hợp thuốc cắt cơn khi cần cùng với thuốc phòng cơn dùng đều đặn. Ở bước 2, corticoid hít liều thấp là thuốc phòng cơn để điều trị hen ở mọi lứa tuổi. Một loại thuốc phòng cơn khác là thuốc kháng leucotrien cũng được sử dụng trong trường hợp người bệnh không thể hay không muốn dùng corticoid hít do tác dụng phụ của thuốc này. Cũng có thể dùng theophylin giải phóng chậm, tuy nhiên thuốc này ít được khuyên dùng thường xuyên.

Bước 3: Thuốc cắt cơn với 1 hay 2 thuốc phòng cơn. Thuốc này người ta thường kết hợp một thuốc corticoid hít liều thấp với thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài vào trong một dụng cụ hít. Các thuốc hay sử dụng là salmeterol + fluticason propionat hoặc formoterol + budesonid. Các thuốc này làm giảm số lần kịch phát cơn hen và cải thiện kiểm soát hen ở liều điều trị thấp. Có thể phối hợp corticoid hít liều thấp với thuốc kháng leucotrien hoặc dùng theophylin giải phóng chậm liều thấp.

Bước 4: Thuốc cắt cơn với 2 thuốc phòng cơn. Điều trị được khuyến cáo sử dụng là kết hợp corticoid hít liều trung bình hay liều cao với thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, tăng liều điều trị corticoid hít từ trung bình sang liều cao ít có hiệu quả và liều cao chỉ được sử dụng trên cơ sở từ 3 – 6 tháng dùng liều corticoid hít trung bình kết hợp với thuốc kích thích β2 kéo dài. Dùng corticoid hít liều cao kéo dài cũng tăng nguy cơ tác dụng phụ. Có thể dùng thuốc kháng leucotrien như là thuốc điều trị phối hợp với corticoid hít liều trung bình và cao hoặc kết hợp theophylin giải phóng chậm liều thấp với corticoid hít liều trung bình hoặc cao và thuốc kích thích β2 tác dụng kéo dài cũng có kết quả tốt.

Bước 5: Thuốc cắt cơn và các lựa chọn phòng cơn kết hợp Ngoài các thuốc cắt cơn thuộc nhóm kích thích β2 kéo dài, kết hợp dùng corticoid tiêm hoặc uống. Cách dùng này thường có nhiều tác dụng phụ, do đó chỉ nên dùng phương pháp điều trị này nếu bệnh hen của người bệnh vẫn tiếp tục không kiểm soát được với các thuốc điều trị ở bước 4.

Điều trị giảm bước khi hen được kiểm soát

Khi đã đạt được kiểm soát hen thì việc tiếp tục theo dõi người bệnh hen là cần thiết để duy trì kiểm soát hen và tìm được bậc điều trị thấp nhất. Mặt khác, hen là bệnh hay biến đổi, vì vậy điều trị hen phải được điều chỉnh kịp thời khi mất kiểm soát hen. Với thuốc dự phòng hen, tác dụng cải thiện triệu chứng bắt đầu có hiệu quả trong vài ngày sau khi dùng thuốc và chỉ cải thiện hoàn toàn phải sau 3 – 4 tháng. Đối với người bệnh nặng không được điều trị, thời gian có thể kéo dài hơn. Khi hen được kiểm soát, liều lượng thuốc có thể giảm như sau: Khi corticoid liều trung bình, liều cao dùng riêng lẻ có thể giảm liều 50% sau 3 tháng điều trị. Khi liều thấp corticoid hít mà kiểm soát được hen có thể dùng 1 lần/ngày. Khi người bệnh hen được kiểm soát bằng corticoid hít và thuốc kích thích β2 kéo dài thì giảm liều corticoid hít 50% nhưng vẫn duy trì kích thích β2 kéo dài. Nếu hen vẫn được kiểm soát tốt, tiếp tục giảm liều corticoid hít xuống liều thấp và không dùng thuốc kích thích β2 kéo dài. Điều trị phòng cơn hen có thể ngừng nếu bệnh hen vẫn được kiểm soát ở liều corticoid thấp nhất và không có triệu chứng hen trong vòng 1 năm.

Tăng bước điều trị khi hen không được kiểm soát

Điều trị hen phải được điều chỉnh thường xuyên khi hen không được kiểm soát 1 tháng sau khi đã tăng liều glucocorticoid gấp đôi thì tăng bậc điều trị. Các bước lựa chọn điều trị như sau: Sử dụng thuốc kích thích β2 tác dụng ngắn liều cao để cắt cơn hen. Dùng corticoid đường tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc sử dụng corticoid hít và thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh, kéo dài để vừa cắt cơn, vừa phòng cơn.

Cấp cứu cơn hen nặng, nguy kịch

Các dấu hiệu biểu hiện cơn hen nặng, nguy kịch:

• Số lần thở > 30 lần/phút. Mạch nhanh > 120 lần/phút.
• Mạch nghịch đảo > 25 mmHg.
• Nghe phổi im lặng.
• Lưu lượng đỉnh PEF (Peak expiratory flow): < 60% so với lý thuyết.
• Tím tái. Nói: Từng từ.
• Tri giác: Bị kích thích, thường xuyên co kéo cơ hô hấp và hõm ức.
• PaO2 > 60 mmHg.
• PaCO2 < 45 mmHg.
• SaO2 < 90%.
• Chú ý: Chỉ cần một vài dấu hiệu (không cần thiết phải có tất cả) là có thể xếp loại hen nặng, nguy cơ.

Xử trí cơn hen nguy kịch (trong bệnh viện):

• Thở oxy bóp bóng 10 lít/phút.
• Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu người bệnh ngạt thở. Adrenalin: Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp trong hen cấp hoặc nguy kịch, mỗi lần 0,3 mg, cứ 5 – 10 phút tiêm nhắc lại. Thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng nhanh. Tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,5 mg/ống pha trong dung dịch glucose 5% tiêm bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch với tốc độ truyền 0,3 mg/ giờ, có thể tăng liều tùy diễn biến nặng của bệnh, terbutalin sulfat 0,5 mg/ống truyền tĩnh mạch với liều giống salbutamol hoặc tiêm dưới da 0,5 mg/lần trong 4 – 6 giờ.
• Glucocorticosteroid: Tiêm tĩnh mạch methylprenisolon ống 40 mg x 2 ống hoặc hydrocortison ống 100 mg x 4 ống, cứ mỗi 4 – 6 giờ. Thuốc nhóm xanthin: Aminophylin 4,8% truyền tĩnh mạch 0,5 mg/kg/giờ.
• Magnesi sulfat: Được dùng trong cấp cứu hen. Có tác dụng làm giảm số lần phải nhập viện, tuy nhiên đây không phải là thuốc được sử dụng thường xuyên. Liều lượng tiêm tĩnh mạch 2 g trong 20 phút hoặc lâu hơn.

Thuốc điều trị:

• Thở oxy qua mặt nạ (3 – 5 lít/phút).
• Thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA). Đối với đợt cấp mức độ nhẹ đến vừa phải xịt họng 2 – 4 nhát cứ mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên. Sau giờ đầu tiên, thuốc giãn phế quản kích thích β2 phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của cơn hen cấp. Nếu là đợt cấp nhẹ xịt 2 – 4 nhát trong 3 – 4 giờ, nếu hen mức độ vừa phải xịt 10 nhát trong 1 – 2 giờ.
• Các thuốc thường dùng: Salbutamol, terbutalin hoặc ipratropium + salbutamol xịt vào buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc. Nếu tình trạng khó thở không giảm phải chuyển đến cơ sở cấp cứu bệnh viện.
• Glucocorticosteroid: Uống prednisolon 0,5 mg – 1 mg/kg cân nặng. Hoặc tiêm tĩnh mạch 40 – 80 mg methylprednisolon.
• Thuốc nhóm xanthin: Aminophylin 4,8% (5 ml) hoặc 2,4% (5 ml) pha với 10 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,6 mg/kg/phút.

Điều trị hen trẻ em

Thuốc điều trị hen cho trẻ em bao gồm glucocorticoid dạng hít, kháng leucotrien, theophylin, cromones và LABA dạng uống.

Glucocorticoid dạng hít:Trong điều trị hen cho trẻ em thì dạng thuốc hít được coi là nền tảng và do đó được khuyến cáo dùng cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.

Bảng 1: Liều lượng glucocorticoid dạng hít ở trẻ trên 5 tuổi

Ghi chú:

• * So sánh dựa trên số liệu hiệu quả.
• ** Khi dùng liều cao hàng ngày (trừ khi dùng ngắn hạn) cần tham khảo ý kiến thầy thuốc để có quyết định sử dụng phối hợp thuốc ngừa cơn hợp lý. Vì khi dùng liều cao kéo dài có thể có tác dụng phụ của thuốc.
• *** Có thể cho dùng liều duy nhất trong ngày ở những người bệnh nhẹ.

Kháng leucotrien: Thuốc kháng leucotrien có tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng ở tất cả các mức độ hen ở trẻ trên 5 tuổi. Thuốc thường dùng montelukast: Trẻ em 2 – 5 tuổi mỗi ngày nhai 1 viên 4 mg hoặc 1 gói 4 mg cốm hạt để uống. Trẻ 6 – 14 tuổi mỗi ngày nhai 1 viên 5 mg. Tác dụng không mong muốn có thể phát ban, ngứa, rất hiếm khi có ảo giác, buồn ngủ.

Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA): Thường sử dụng dạng xịt, đây là phương pháp điều trị tốt nhất để cắt cơn hen cho mọi lứa tuổi ở trẻ em. Có thể xịt salbutamol hoặc terbutalin sulfat, dạng uống chỉ dùng cho trẻ không thể dùng thuốc dạng xịt.

Theophylin: Việc sử dụng theophylin đã làm cải thiện mức độ kiểm soát hen và giảm liều glucocorticoid. Nồng độ theophylin được duy trì trong huyết tương từ 55 – 100 micromol/lít (5 – 10 microgam/ml), tương ứng với liều 10 mg/kg/ngày.

Điều trị cơn hen kịch phát ở trẻ em

Đặc điểm lâm sàng:

• Cơn khó thở khò khè ngày càng tăng, tím tái.
• Thở nhanh, nông (trên 2 tuổi: 30 – 50 lần/phút).
• Co rút lồng ngực.
• Mạch nhanh (trên 2 tuổi: 110 – 130 lần/phút).
• Kích thích, vật vã, quấy khóc.

Xử trí cấp cứu:

• Thở oxy qua mặt nạ (mask) để duy trì SaO2 ≥ 95%.
• Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh.
• Xịt salbutamol hoặc terbutalin sulfat tùy mức độ kịch phát: 2 – 4 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu, sau đó 2 – 4 nhát sau 3 – 4 giờ nếu nhẹ. Mức độ trung bình 6 – 10 nhát trong 1 – 2 giờ.
• Có thể tiêm dưới da salbutamol 0,5 mg: Trẻ 5 tuổi với liều 5 microgam/kg/lần, trên 5 tuổi 0,15 – 0,5 mg/lần.
• Nếu không có kết quả truyền tĩnh mạch: Salbutamol hoặc terbutalin sulfat liều 1 – 1,5 microgam/kg cân nặng.
• Thuốc kháng cholinergic Xịt ipratropium bromid 2 – 3 nhát/lần, hoặc khí dung ipratropium bromid cho trẻ dưới 5 tuổi là 1/2 ống, trẻ trên 5 tuổi là 1 ống (250 microgam/2 ml).
• ADR: Khô miệng, kích thích họng, có thể gặp nhịp tim nhanh, trống ngực. Thuốc nhóm xanthin Tiêm tĩnh mạch chậm aminophylin 4,8% (5 ml) liều 5 – 7 mg/kg/ lần pha với 20 ml dung dịch glucose 5%. Glucocorticoid toàn thân Trong cấp cứu thường dùng tiêm tĩnh mạch 1 – 2 mg/kg cân nặng. Bệnh ổn định dùng đường uống.

Những điều cần chú ý khi điều trị hen

Những thuốc không được dùng khi điều trị cơn hen cấp:

• Các thuốc an thần.
• Thuốc làm loãng đờm, giảm ho.
• Kháng sinh.
• Bù dịch số lượng lớn.

Đối với phụ nữ mang thai:

• Phụ nữ bị hen khi mang thai trước hết phải được kiểm soát hen triệt để nhằm giảm thấp nhất số lần có cơn khó thở ảnh hưởng đến thai nhi.
• Khi lên cơn khó thở thuốc dạng hít kích thích β2 tác dụng nhanh (SABA) được ưu tiên sử dụng đầu tiên. Khi có cơn hen nặng vẫn sử dụng các thuốc cấp cứu hen như những người bệnh khác.

Ca lâm sàng

Câu 1

Nam 55 tuổi tới viện vì khó thở khi gắng sức, ho khan, và thở khò khè trong 2 tháng qua. Trước đây anh ta chưa bao giờ trải qua triệu chứng như trên và chúng nặng hơn ban đêm. Tiền sử y tế bao gồm tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Các thuốc hiện tại đang sử dụng bao gồm: Aspirin, amlodipine, lisinopril, simvastatin, metoprolol. Anh ta đã hút thuốíc trong 30 năm nay nhưng đã ngừng vào 10 năm trước. Không có tiền sử gia đình với hen. Huyết áp 134/88 mmHg, mạch 72 lần/phút, nhịp thở 16 lần/phút, SaO2 95% ở khí phòng, BMI 31 kg/m2. Tĩnh mạch cổ nổi 3cm trên xương ức. Tiếng tim đều và có tiếng T4 nhỏ, không có tiếng thổi. Phổi thông khí tốt kèm ran rít lan tỏa và không có ran ẩm. Xquang ngực không có vấn đề gì đáng chú ý. Kết quả đo chức năng hô hấp:

Trước test giãn phế quản:

• FVC 85% (so với dự đoán).
• FEV1  67% (so với dự đoán).
• Tỷ lệ FEV1/FVC 65%.
• Thể tích thông khí 90% (so với dự đoán).

Sau test giãn phế quản:

• FVC 88% (so với dựa đoán).
• FEV1 82% (so với dự đoán).
• FEV1% 79%.

Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân trên là gì?

1. Hen phế quản.
2. Giãn phế quản.
3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4. Suy tim tâm trương.
5. Trào ngược dạ dày thực quản.
6. Tác dụng phụ của thuốc.
7. Béo phì.

Đáp án đúng là A: Biểu hiện ở bệnh nhân này bao gồm khó thở, thở khò khè và ho. Đáp ứng dương tính với test giãn phế quản (FEV1 tăng >12%) kết hợp với các triệu chứng giúp xác nhận chẩn đoán hen. Dù cho hen thường được chẩn đoán ở những đối tượng trẻ hơn, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn có thể được chẩn đoán muộn hơn. Sự khởi phát hen ở người trưởng thành có xu hướng nặng hơn và ít khi thuyên giảm.

Rất khó để phân biệt các dấu hiệu lâm sàng giữa COPD và hen ở người trưởng thành, đặc biệt là những người hút thuốc, đo chức năng hô hấp thường được sử dụng khi cần. Cả 2 bệnh này có thể thấy hẹp đường dẫn khí, nhưng chỉ có hen mới có sự đáp ứng hoàn toàn với giãn phế quản. Bệnh nhân COPD có thể hồi phục ở giai đoạn sớm của bệnh, nhưng ít thấy hồi phục hoàn toàn (Đáp án C). Dung tích thông khí của CO (DLCO) có thể hữu ích như một yếu tố để phân biệt. DLCO trong hen thường bình thường hoặc tăng (hen nặng). Nó không bao giờ tăng ở bệnh nhân COPD (có nó thể bình thường ở giai đoạn sớm của viêm phế quản mãn).

Đo chức năng hô hấp
	Bình thường	Bệnh phổi tắc nghẽn	Bệnh phổi giới hạn (bao gồm béo phì)
FEV1	>80 (so với dự định)	Giảm	Giảm
FEV1/FVC	>70%	Giảm	Bình thường tới tăng
FVC	>80% (so với dự định)	Bình thường       tới giảm	Giảm

Đáp án B: Bệnh nhân mắc giãn phế quản có thể có khó thở, ho và thấy dấu hiệu hẹp ở trên đo chức năng hô hấp. Tuy nhiên, ho thường có đờm nhiều. Xquang ngực thường có dấu hiệu bất thường như đường thở dày.

Đáp án D và E: Ho về đêm và khò khè là các dấu hiệu chính của bệnh trào ngược dạ dày thực quản và thường không gặp trong suy tim. Hẹp đường thở có hồi phục thường không gặp ở các tình trạng này. Ngoài ra, tiếng T4 do cứng tâm thất ở bệnh nhân tăng huyết áp là không cần thiết để xác định suy tim.

Đáp án F: ACEIs như lisinopril thường là nguyên nhân chính gây ho khan, nhưng ở bệnh nhân có thời gian sử dụng kéo dài. Nó không gây hẹp phế quản, khò khè hay thấy dấu hiệu tắc nghẽn trên đo chức năng hô hấp. Chẹn beta chọn lọc trên tim thường hiếm khi gây hen khi thuốíc này dùng gián đoạn. Ho và thở khò khè ở bệnh nhân có bệnh phổi tăng nặng bởi aspirin thường có bệnh viêm xoạng mãn kháng thuốíc kèm chảy dịch mũi. Các triệu chứng tại mũi không thấy ở bệnh nhân này.

Đáp án G: Béo phì sẽ gây các dấu hiệu giới hạn trên đo chức năng hô hấp. Dù cho FEV1 tuyệt đối có thể giảm nhưng không có cải thiện với test giãn phế quản và tỷ số FEV1/FVC >70%.

Tổng kết: Dù cho hen thường được chẩn đoán từ sớm nhưng một số trường hợp lâm sàng biểu hiện lần đầu vào tuổi trưởng thành. Chẩn đoán được xác định bởi đo chức năng hô hấp. Hẹp đường thở có hồi phục (FEV1 tăng >12%) với DLCO bình thường gợi ý với hen mà không cần biết tới độ tuổi.

Câu 2

Nữ 23 tuổi được đưa tới khoa cấp cứu do khó thở 1 giờ nay. Cô ta có tiền sử mắc hen và đã phải nhập viện vài lần trong năm ngoái vì đợt hen cấp tính. Bệnh nhân không than phiền khi dùng corticosteroid dạng khí dung nhưng cần dùng albuterol khi thấy khó thở. Cô ta nói rằng đang thấy khó thở giống như lên cơn hen. Cô ta đã được chẩn đoán viêm xoang cấp sau viêm đường hô hấp trên đã dùng kháng sinh sáng nay. Bệnh nhân đã được dùng albuterol nhiều lần từ khi khởi phát triệu chứng. Cô ta không dùng rượu, thuốc lá hay chất cấm. Cô ta dị ứng với phấn hoa nhưng không có dị ứng thuốc. Thăm khám thấy bệnh nhân có rối loạn hô hấp vừa. Thân nhiệt 37.8 độ C, huyết áp 82/50 mmHg, mạch 118 lần/phút, nhịp thở 30 lần/phút. Tĩnh mạch cổ không nổi, nghe tim phổi thấy ran rít hai bên với thở ra kéo dài. Bụng mềm, không chướng. Thấy mày đay ở bụng và chi trên, các chi ấm. Bước điều trị tiếp theo hợp lý nhất ở bệnh nhân này là gì?

1. Tiếp tục dùng albuterol khí dung.
2. Mở sụn nhẫn giáp (circothyroidotomy).
3. Đặt ống nội khí quản.
4. Fluticasone dạng khí dung.
5. Epinephrine tiêm bắp.
6. Truyền tĩnh mạch kháng sinh.
7. Truyền tĩnh mạch diphenhydramine.
8. Truyền tĩnh mạch epinephrine.
9. Truyền tĩnh mạch methylpredisolone.

Diễn giải: Bệnh nhân này bị sốc phản vệ nhiều khả năng do tiếp xúc với kháng sinh. Bệnh nhân thường có tiếp xúc với thuốc trước đó dẫn tới tăng kháng thể IgE, tạo phản ứng quá mẫn type I. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng (hen, chàm) có nguy cơ cao. Thức ăn, thuốc, và côn trùng chích là các kích thích chính và đáp ứng quá mẫn có thể diễn ra chậm lên tới vài giờ.

Sốc phản vệ
Yếu tố khởi phát	-Thức ăn (đậu phộng, cá có vỏ) -Thuốc (kháng sinh beta-lactam) -Côn trùng cắn
Các biểu hiện lâm sàng	-Tim mạch + Giãn mạch -> Hạ huyết áp và phù mô + Mạch nhanh -Hô hấp + Phù đường hô hấp trên -> Nói khàn và thở rít + Co thắt phế quản -> Thở rít -Da + Ban mày đay, ngứa, đỏ. -Tiêu hóa + Buồn nôn, nôn và đau bụng
Điều trị	-Epinephrine tiêm bắp -Quản lý đường thở và bù dịch -Điều trị thay thế (kháng histamine, glucocorticoids)

Câu 3

Nữ 56 tuổi có tiến sử hen tới khoa cấp cứu do khó thở. Hen của bệnh nhân trước đó được kiểm soát tốt bằng albuterol khí dung nhưng có khó thở tăng dần trong vài tuần nay. Triệu chứng trở nên nặng hơn vào ngày hôm nay và bệnh nhân ho ra đờm màu đen. Tiền sử y tế khác bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường type2. Bệnh nhân không hút thuốc và uống rượu không thường xuyên. Thân nhiệt 37.5 độ C, huyết áp 130/74 mmHg, mạch 92 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút. SpO2 93% ở khí phòng. Bệnh nhân nói những câu ngắn và sử dụng cơ hô hấp phụ. Thăm khám thấy khí quản lệch phải và gõ đục bên phải. Ran ngáy ở hai bên phổi, tiếng thở mất ở bờ dưới phổi phải. Giải thích hợp lý nhất cho những dấu hiệu khi thăm khám ở trên là gì?

1. Xẹp phổi.
2. Viêm phổi do vi khuẩn.
3. Tăng thông khí phổi.
4. Tràn dịch màng phổi.
5. Tràn khí màng phổi.

Đáp án đúng là A: Bệnh nhân có nhiều khả năng bị đợt cấp của bệnh hen biến chứng tắc chất nhầy (mucus plugging) và gây xẹp lượng lớn phổi phải.

Đợt cấp của hen có thể đi kèm với tăng tiết chất nhầy (đờm chuyển đen), cái gây ra tình trạng tắc đường dẫn khí bởi chất nhầy. Đường thở bị chít hẹp tạo bẫy khí ở đầu xa và ngăn cản không khí di chuyển từ rốn đi vào phổi. Các chất khí ở trong túi khí đi vào trong dòng máu tạo khoảng chân không làm xẹp phế nang (xẹp phổi). Như với xẹp phổi, khí quản và các cấu trúc ở trung thất khác bị đẩy về bên xẹp phổi. Bởi phổi xẹp có tỉ trọng lớn hơn so với không khí trong phổi nên gõ đục. Ngoài ra, sự thiếu dòng không khí dẫn tới giảm tiếng thở và rung thanh giảm (tactile fremitus).

Xquang ngực trong xẹp phổi thể tích lớn thường thấy mờ đục vùng phổi bị ảnh hưởng kèm kéo trung thất và khoang liên sườn cùng bên hẹp đi.

Các dấu hiệu khi nghe phổi

Các dấu hiệu khi nghe phổi
Tình trạng	Tiếng thở	Rung thanh	Gõ	Dịch chuyển trung thất
Phổi bình thường	Tiếng thở thanh khí phế quản (rốn), tiếng thanh quản (ngoại vi)	Bình thường	Vang	Không
Đông đặc (viêm phổi thùy)	Tăng	Tăng	Đục	Không
Tràn dịch màng phổi	Giảm hoặc mất	Giảm	Đục	Lệch về bên đối diện (nếu lớn)
Tràn khí màng phổi	Giảm hoặc mất	Giảm	Tăng vang	Lệch nếu tràn khí màng phổi áp lực
Xẹp phổi (tắc đờm)	Giảm hoặc mất	Giảm	Đục	Về phía phổi xẹp (Nếu lớn)

Đáp án B: Viêm phổi do vi khuẩn thường gây đông đặc phổi khu trú với tăng tỷ trọng so với không khí. Gõ đục. Tuy nhiên vì âm thanh lan truyền nhanh hơn và hiệu quả hơn qua môi trường tỷ trọng cao cho nên không khí đi qua vùng đông đặc tạo âm thở có cường độ to hơn.

Đáp án C: Tăng thông khí phổi, ví dụ xảy ra ở khí phế thũng nặng, thường dẫn tới gõ tăng vang và giảm âm thổi do bất thường trong dòng không khí di chuyển.

Đáp án D: Tràn dịch màng phổi lượng nhiều có thể gây gõ đục cùng bên với tràn dịch nhưng trung thất lệch (đẩy lệch khí quản) ngược bên với tràn dịch.

Đáp án E: Tràn khí màng phổi bên trái có thể gây di lệch khí quản phải tuy nhiên gõ sẽ thấy tăng vang ở bên đối diện với bên trung thất di lệch.

Diễn giải: Xẹp phổi mức độ lớn có thể gây ra do tắc nghẽn đường thở (do chất nhầy) và dẫn tới lệch trung thất sang bên phía xẹp. Gõ đục và giảm hoặc mất âm thổi có thể thấy tại vùng xẹp.

Câu 4

Nam 45 tuổi mắc hen kéo dài mức độ nhẹ tới phòng khám để kiểm tra định kỳ. Anh ta dùng beclomethasone liều thấp dạng khí dung hàng ngày và albuterol khi cần trong một năm qua. Tiền sử khác không rõ. Tiền sử gia đình đáng kể gồm đái tháo đường type 2, Tăng huyết áp và béo phì. Huyết áp 136/90 mmHg, mạch 80 lần/phút, BMI 26 kg/m. Biến chứng nào của việc dùng beclomethasone kéo dài nhiều khả năng sẽ thấy ở bệnh nhân này?

1. Hội chứng Cushing.
2. Tưa lưỡi.
3. Loãng xương.
4. Ức chế tuyến thượng thận.
5. Ban xuất huyết.
6. Đục thủy tinh thể.

Đáp án đúng là B: Việc dùng corticoids dạng khí dung hàng ngày để điều trị hen có thể gây ra một số tác dụng phụ. Tác dụng phụ thường thấy nhất đó là nhiễm nấm Candida gây tưa lưỡi.

Dùng liều cao corticosteroid dạng khí dung có thể dẫn tới tăng hấp thu và có thể gây ức chế tuyến thượng thận, đục thủy tinh thể, giảm phát triển ở trẻ em, loãng xương và ban xuất huyết. Tuy nhiên bệnh nhân này đang dùng với liều thấp. (Đáp án A, C, D, E và F).

Tổng kết: Tác dụng phụ thường thấy nhất của Corticosteroid dạng hít là gây tưa lưỡi do nấm Candida.

Câu 5

Nữ 25 tuổi tới khoa cấp cứu với khó thở khởi phát đột ngột và thở khò khè. Cô ta có tiền sử bị hen. Khi thăm khám, cô ta không thể nói được đủ cầu và có sử dụng cơ hô hấp phụ. Cô ta được đặt nội khí quản, thông khí cơ học và điều trị bằng albuterol khí dung và methylpredisolone đường tĩnh mạch. 6 giờ sau, tình trạng được cải thiện. Cô ta được tháo ống nội khí quản và khí dung hàng giờ. Sáng hôm sau, cô ta than phiền về yếu cơ. Qua thăm khám thấy cô ấy khó đưa cánh tay lên đầu và có run tay nhẹ. Các dấu hiệu sinh tồn ổn định. Bước ngay kế tiếp cần được làm trong quản lý bệnh nhân này là gì?

1. Kiểm tra tần số đỉnh dòng thở ra.
2. Kiểm tra xquang ngực trước sau.
3. Kiểm tra nồng độ TSH.
4. Kiểm tra điện giải.
5. Tiến hành điện cơ đồ.

Đáp án đúng là D: Trong quá trình điều trị cơn hen cấp ở bệnh nhân này thì yếu cơ là do tác dụng phụ của thuốc. Các thuốc đồng vận beta2 như albuterol gây giảm nồng độ Kali do tăng vận chuyển kali vào tế bào. Ở một vài bệnh nhan, lâm sàng có dấu hiệu giảm kali máu như yếu cơ, loạn nhịp, thay đổi điện tâm đồ. Các tác dụng phụ khác của đồng vận beta 2 như run, đau đầu, đánh trống ngực. Tiến hành xét nghiệm điện giải sẽ có tác dụng xác định và theo dõi mức độ giảm kali ở bệnh nhân này.

Đáp án A: Đỉnh tần số khi thở ra là một đại lượng quan trọng để đánh giá mức độ hen và theo dõi sự cải thiện của hô hấp. Tuy nhiên bệnh nhân này triệu chứng hô hấp đã ổn định.

Đáp án B: Xquang ngực trong cơn hen cấp có thể cho thấy hình ảnh tăng thông khí ở phổi, nhưng thường sẽ không có ý nghĩa trong điều trị. Xquang có tác dụng nhất trong viêm phổi khi nghi ngờ các hít phải các tác nhân ngoại lai hoặc viêm phổi từ trước.

Đáp án C: Yếu cơ có thể là biểu hiện của nhược giáp hoặc suy giáp. Đa số bệnh nhân có biểu hiện giảm chịu lạnh và tăng cân (nhược giáp) hoặc giảm chịu nóng và sụt cân (cường giáp).

Đáp án E: EMG-điện cơ giúp theo dõi hoạt động điện của sợi cơ và có hiệu quả trong theo dõi sự yếu cơ do các tình trạng bệnh thần kinh hoặc bệnh tại cơ. Yếu cơ ở bệnh nhân này rất có thể do giảm kali và do đó điện giải đồ là bước điều trị hợp lý tiếp theo ở bệnh nhân.

Tổng kết: Albuterol và steroids toàn thân khí dung là điều trị phù hợp trong cơn hen câp. Bệnh nhân dùng liều cao đồng vận beta2 có thể xuất hiện hạ kali, biểu hiện bằng yếu cơ, loạn nhịp và bất thường điện tâm đồ. Các tác dụng phụ khác bao gồm run chi, đánh trống ngực và đau đầu.

Tài liệu tham khảo

Sách Bệnh học – Đại học dược Hà Nội.

Xem thêm: Cần đặc biệt lưu ý gì khi điều trị ung thư buồng trứng?