Điều trị Covid-19 ở phụ nữ mang thai

Tác giả: Vũ Thanh Vân, Tăng Văn Dũng
Bài viết ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở PHỤ NỮ MANG THAI được trích trong chương 6 sách Chẩn đoán và điều trị COVID-19, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Lây truyền SARS-COV-2 từ mẹ sang con

Đối với phụ nữ mang thai, cho đến thời điểm hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy khả năng lây nhiễm vi rút SARS-CoV-2 qua bánh rau trong quá trình mang thai là rất thấp. Các nghiên cứu từ Trung Quốc, Mỹ cho thấy phần lớn các mẫu xét nghiệm nước ối, máu cuống rốn, rau thai, dịch âm đạo và sữa mẹ của phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19 cho kết quả âm tính với vi rút SARS-CoV-2; đồng thời hầu hết kết quả xét nghiệm dịch mũi/họng hầu được lấy ngay sau sinh ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19 cũng cho kết quả âm tính với vi rút này. Đường lây truyền qua giọt bắn được cho là đường lây truyền chính khi trẻ tiếp xúc với người chăm sóc nhiễm SARS-CoV-2.

• Lây truyền trong tử cung: Sự lây truyền trong tử cung chủ yếu theo đường máu (nhiễm trùng toàn thân) khiến mầm bệnh tiếp cận rau thai. Tỷ lệ nhiễm vi rút trong máu ở bệnh nhân COVID-19 có vẻ thấp (khoảng 1% nhưng cao hơn ở bệnh nặng) và thoáng qua, cho thấy hiện tượng lây truyền trong tử cung sẽ không phổ biến. Hầu hết các rau thai được nghiên cứu cho đến nay không có bằng chứng về sự lây nhiễm, nhưng vi rút đã được xác định trong một số ít trường hợp, nhất là các trường hợp bà mẹ bị viêm phổi do SARS-CoV-2 tại thời điểm sinh con và có tải lượng vi rút cao. Sự xâm nhập của SARS-CoV-2 được cho là phụ thuộc vào thụ thể enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE-2) và protease serine xuyên màng 2 (TMPRSS2), chúng cùng có biểu hiện ở rau Điều này có thể giải thích cho sự xuất hiện không thường xuyên của nhiễm trùng SARS-CoV-2 qua rau thai và lây truyền cho thai nhi. Tuy nhiên, SARS-CoV-2 (hoặc IgM của mẹ) có thể đến được thai nhi do tổn thương thiếu máu cục bộ đối với rau thai làm tổn thương hàng rào rau thai mà không cần nhiễm trùng tế bào rau thai. ACE-2 và TMPRSS2 cũng được tìm thấy trong phổi và các mô khác của thai nhi. Vì vậy, nếu vi rút đến được bào thai, thai nhi sẽ bị lây nhiễm.

• Lây truyền qua đường sinh sản: SARS-CoV-2 được phát hiện trong tăm bông âm đạo của một số ít phụ nữ mang thai. SARS-CoV-2 RNA thường xuất hiện trong phân của những người bị nhiễm bệnh. Nhiễm khuẩn phân ở ống âm đạo/ âm hộ trong quá trình chuyển dạ, về mặt lý thuyết, có khả năng cho phép vi rút lây truyền vào vùng mũi, họng trẻ sơ sinh. Tuy nhiên tác dụng ngừa lây nhiễm của mổ lấy thai chưa được chứng minh. Không có bằng chứng gia tăng tỷ lệ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh trong quá trình kẹp cắt dây rốn muộn, bởi vậy khuyến cáo tiếp tục thực hành lâm sàng vì các lợi ích của kỹ thuật này.
• Lây truyền sau sinh: Sự lây truyền sau sinh ở trẻ sơ sinh hầu hết là do tiếp xúc với người mẹ hoặc người chăm sóc bị nhiễm SAR-CoV-2. Mặc dù, vi rút đã được phát hiện trong sữa mẹ bằng xét nghiệm RT-PCR nhưng đến nay chưa phát hiện được vi rút có khả năng sao chép. Các immunoglobulin miễn dịch IgG, IgM, IgA đặc hiệu SARS-CoV-2 được tìm thấy trong sữa mẹ, tuy nhiên bằng chứng về khả năng bảo vệ chống lại SARS-CoV-2 ở trẻ sơ sinh bú mẹ chưa rõ ràng.

1.2. Thay đổi sinh lý, giải phẫu ở phụ nữ mang thai

Những thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu liên quan trực tiếp đến điều trị sản phụ nhiễm COVID-19.

1.2.1. Thay đổi trong hệ tuần hoàn

a. Máu

• Khi không có thai, nước chiếm khoảng 72% trọng lượng cơ thể, trong số này khoảng 5% ở trong mạch máu, khoảng 70% ở trong nội bào và dịch kẽ chiếm khoảng 25%.
• Khi có thai lượng dịch nội bào không thay đổi, nhưng thể tích trong lòng mạch và dịch kẽ đều tăng. Thể tích huyết tương tăng, đạt cao nhất chung quanh tuần lễ thứ Thể tích trung bình khi không có thai là 2600 ml, thể tích cao nhất ở người có thai con so là 3850 ml gia tăng khoảng 41%, ở con rạ là 4100ml gia tăng khoảng 57%. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm (bình thường khoảng 39,5% còn khoảng 35,8% khi thai 40 tuần). Máu có xu hướng loãng, làm cho thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu. Bạch cầu tăng rõ rệt từ 7 G/l lúc không có thai lên đến 10 G/l ở giai đoạn cuối thai nghén, chủ yếu tăng đa nhân trung tính. Tiểu cầu gia tăng trong suốt thời kỳ có thai và thời kỳ hậu sản (300 G/l).
• Hệ thống đông máu: Trong lúc có thai có tình trạng tăng đông, có lẽ nhằm tránh nguy cơ chảy máu ở giai đoạn sổ rau. Nồng độ fibrinogen tăng, bình thường 2,6 g/l tăng đến 4 g/l. Đây là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng và nguy kịch.

b. Tim mạch

• Cung lượng tim tăng 50%, cao nhất vào tháng thứ bảy do nhu cầu oxy tăng, thể tích máu tăng, diện tích tưới máu tăng.
• Nhịp tim tăng khoảng 10 nhịp/phút. Có thể có những thay đổi trong tiếng tim. Tiếng thổi tâm thu có thể xuất hiện ở khoảng 90% phụ nữ có
• Mạch máu: Huyết áp động mạch không tăng, huyết áp tĩnh mạch chi dưới tăng do tĩnh mạch chủ dưới bị tử cung mang thai chèn ép, có thể xuất hiện trĩ và giãn tĩnh mạch chi dưới.
• Hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa: Ở những tháng cuối của thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hoàn tĩnh mạch về tim bị giảm, do đó giảm cung lượng tim thứ phát, gây ra hội chứng tụt huyết áp đáng kể ở khoảng 10% thai phụ.

2.2.2. Thay đổi trong hệ hô hấp

• Lồng ngực: Trong thai kỳ góc sườn hoành mở rộng, đường kính ngang của lồng ngực tăng khoảng 2 cm, cơ hoành bị đẩy lên cao khoảng 4
• Thông khí: Có hai thay đổi quan trọng trong khi có thai là giảm thể tích dự trữ thở ra (do cơ hoành nâng lên) và tăng thông khí, thể tích khí lưu thông cho một nhịp thở và hấp thu oxy/phút theo tiến triển của thai nghén.
• Tần số thở: Tăng vừa phải, thai phụ thường thở nhanh và nông, đặc biệt ở những người đa thai, đa ối.

2.2.3. Thay đổi trong hệ tiết niệu

• Thận: Khi có thai thận tăng nhẹ kích thước, lưu lượng máu qua thận tăng từ 200 ml/phút lên 250 ml/phút. Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%.
• Nồng độ creatinin trong huyết tương và urê thường giảm nhẹ.
• Đài bể thận và niệu quản thường giãn và giảm nhu động do bị tử cung mang thai chèn ép và tác động của progesteron. Sự giãn và giảm nhu động này có thể dẫn đến đánh giá sai về thể tích, chất lượng nước tiểu, tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn và thay đổi hình ảnh đường tiết niệu.
• Bàng quang: Trong những tháng đầu có thể bị kích thích gây tình trạng đái rắt, những tháng sau có thể chèn ép cổ bàng quang gây bí đái.

1.3. Chẩn đoán nhiễm Covid-19 và phân loại mức độ nặng ở phụ nữ có thai

Tương tự bệnh nhân người lớn thông thường (Xem thêm CHƯƠNG 2: CHẨN ĐOÁN, PH N LOẠI BỆNH NH N COVID-19).

1.3.1. Chẩn đoán

Bao gồm các trường hợp thai phụ được chẩn đoán có thai từ trước (siêu âm, xét nghiệm βhCG với thai nhỏ, đang được theo dõi thai tại các cơ sở y tế) và tiêu chuẩn chẩn đoán COVID-19 tương tự bệnh nhân người lớn khác.

Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng mắc COVID-19 tương tự người không mang thai, với diễn biến đầy đủ các giai đoạn ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, hồi phục.

Bảng 6.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở phụ nữ có thai mắc COVID-19

Một số biểu hiện lâm sàng của COVID-19 trùng lặp với các triệu chứng của thai kỳ bình thường (Ví dụ: mệt mỏi, khó thở, nghẹt mũi, buồn nôn/ nôn), cần được xem xét khi đánh giá những người mang thai có triệu chứng bất thường.

Cận lâm sàng:

• Các biểu hiện xét nghiệm thường gặp nhất: Tăng CRP, giảm bạch cầu lympho, tăng bạch cầu, tăng procalcitonin.
• Các dạng tổn thương phổi hay gặp trên chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh kính mờ (77%), tổn thương vùng ngoại vi (68%), đông đặc phổi (41%); tổn thương nhiều thùy phổi (72%), tổn thương phổi 2 bên (69%).Cần lưu ý khi chụp Xquang và cắt lớp vi tính ngực: Cân nhắc chỉ định xét nghiệm trên từng trường hợp cụ thể, mức độ lâm sàng của thai phụ và tuổi Chống chỉ định cho tuổi thai < 12 tuần. Có thể kết hợp siêu âm màng phổi khi siêu âm thai.

1.3.2. Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh nhiễm trùng khác: Các triệu chứng ban đầu của COVID-19 có thể tương tự như các triệu chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do vi rút và vi khuẩn khác (Ví dụ: cúm, Adenovirus, Haemophilus in- fluenzae, Mycoplasma pneumoniae). Nếu bệnh cúm phổ biến trong cộng đồng, cũng nên xét nghiệm cúm khi xét nghiệm SARS-CoV-2 vì sự lây truyền rộng rãi do đồng nhiễm SARS-CoV-2 và các vi rút hô hấp khác, bao gồm cả cúm, đã được mô tả. Đồng nhiễm với bệnh lao cũng đã được báo cáo và cần được xem xét ở những bệnh nhân bị suy giảm khả năng miễn dịch hoặc tăng nguy cơ tiếp xúc với Mycobacterium tuberculosis.
• Tiền sản giật, hội chứng HELLP: Ở người mang thai, một số bất thường xét nghiệm liên quan đến COVID-19 (tăng men gan, giảm tiểu cầu) giống với những biểu hiện xảy ra trong tiền sản giật với các biểu hiện nặng và hội chứng Các triệu chứng lâm sàng cũng trùng lặp như nhức đầu, bệnh mạch máu não cấp tính và co giật có thể là biểu hiện thần kinh của COVID-19, cũng như các phát hiện trong tiền sản giật với các triệu chứng nặng. Sự xuất hiện của tăng huyết áp cấp tính có thể là dấu hiệu hữu ích vì đây là biểu hiện phổ biến ở bệnh nhân tiền sản giật hoặc hội chứng HELLP nhưng không phải là đặc điểm của COVID-19.

1.3.3. Phân loại mức độ lâm sàng

Tương tự phân loại ở bệnh nhân không có thai, gồm các mức độ:

• Không triệu chứng
• Mức độ nhẹ
• Mức độ vừa
• Mức độ nặng – viêm phổi nặng
• Mức độ nguy kịch (ARDS, sepsis, sốc nhiễm trùng,…).

2. ẢNH HƯỞNG CỦA COVID-19 ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MANG THAI, THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

2.1. Ảnh hưởng của covid-19 đối với phụ nữ mang thai và thai nhi

• Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao khi bị COVID-19 do hệ thống hô hấp, tim mạch là mục tiêu tấn công của SARS-CoV-2 nhưng các cơ quan này chịu áp lực lớn và tăng hoạt động trong thai kỳ, khả năng bảo vệ miễn dịch cũng suy giảm hơn so với khi không mang Phụ nữ mang thai có nguy cơ nằm ở khoa chăm sóc tích cực (ICU), thở máy và hỗ trợ thông khí (ECMO) cao hơn phụ nữ không mang thai. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai nhiễm COVID-19 có triệu chứng cao hơn so với nhóm phụ nữ không mang thai có triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nặng và tử vong trong thai kỳ bao gồm tuổi trung bình lớn hơn (đặc biệt là ≥ 35 tuổi), béo phì và các bệnh nội khoa đã có từ trước (đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường hoặc mắc nhiều hơn một bệnh lý đi kèm). Phụ nữ da đen, châu Á và gốc Tây Ban Nha mang thai được ghi nhận có tỷ lệ nhiễm COVID-19, nhập viện ICU và tử vong cao hơn. Những chênh lệch này, giống như những chênh lệch được quan sát thấy trong cộng đồng dân cư nói chung, là do chênh lệch về tình trạng kinh tế xã hội, tỷ lệ mắc bệnh đi kèm, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, phơi nhiễm nghề nghiệp và sự bất bình đẳng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.

– Ảnh hưởng của COVID-19 đến kết cục thai kỳ:

• Sảy thai: Tần suất sảy thai không tăng lên trên mức cơ bản.
• Tiền sản giật (TSG): Tỷ lệ phát triển TSG cao hơn 62% ở những bệnh nhân bị nhiễm bệnh (OR 1,62, KTC 95% 1,45-1,82, 26 nghiên cứu, với >786.000 bệnh nhân). Tiền sản giật, tiền sản giật với các triệu chứng nặng, sản giật và hội chứng HELLP đều tăng lên. Ngược lại với sinh non, cả bệnh nhân không có triệu chứng và có triệu chứng đều tăng nguy cơ, trong đó nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng (OR 2,11 so với OR 1,59).
• Sinh non và tỷ lệ sinh mổ: Tỷ lệ sinh non và sinh mổ đã được quan sát thấy tăng lên trong nhiều nghiên cứu. Tính đến tháng 8 năm 2021, Công cụ theo dõi dữ liệu COVID-19 của CDC Hoa Kỳ chỉ ra rằng trong số những người mang thai nhiễm COVID-19, tỷ lệ sinh non là 11,6% (2697 trong số 23.265) trong số những ca sinh đã biết tuổi thai và tỷ lệ sinh mổ là 33,1% (8077 của 24,373). Trong các nghiên cứu thuần tập, nguy cơ gia tăng dường như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc nguy kịch, hoặc có các bệnh khác kèm theo. Sốt và giảm oxy máu có thể làm tăng nguy cơ sinh non, vỡ ối non và nhịp tim thai bất thường, nhưng sinh non cũng xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh hô hấp nặng. Sự gia tăng số ca sinh non cũng có thể liên quan đến tình trạng căng thẳng cao hơn trong thời kỳ đại dịch và những thay đổi trong dịch vụ thai sản. Nhiều trường hợp trong ba tháng cuối được sinh bằng phương pháp mổ lấy thai có kế hoạch vì cho rằng việc kiểm soát bệnh hô hấp nặng của bà mẹ sẽ được cải thiện khi sinh; tuy nhiên, giả thuyết này chưa được chứng minh. Nguy cơ có kết quả bất lợi cho thai kỳ tăng lên ở những bệnh nhân có triệu chứng, đặc biệt là những bệnh nhân nặng/nguy kịch. Những bệnh nhân không có triệu chứng dường như có kết quả tương tự như những bệnh nhân không có chẩn đoán COVID-19, ngoại trừ nguy cơ gia tăng tiền sản giật.
• Kết cục thai kỳ theo tuổi thai tại thời điểm nhiễm bệnh: Trong một ng- hiên cứu thuần tập hồi cứu quốc tế so sánh kết quả sản khoa và sơ sinh của 393 bệnh nhân dương tính với SARS-CoV-2 theo tuổi thai tại thời điểm nhiễm trùng, nhiễm trùng ở mẹ sau 20 tuần tuổi thai đã làm tăng nguy cơ tổng hợp các kết cục sản khoa bất lợi và nhiễm trùng mẹ sau 26 tuần làm tăng nguy cơ tổng hợp các kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh, trong khi nhiễm bệnh sớm hơn không làm tăng những nguy cơ này. Những dữ liệu này hỗ trợ cho khuyến cáo về việc tiêm phòng càng sớm càng tốt cho phụ nữ có thai để giảm nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2.
• Đối với thai nhi, các nghiên cứu gần đây về COVID-19 cũng như những nghiên cứu trước đây về bệnh SARS-CoV và MERS-CoV cho thấy không có bằng chứng nào chứng minh có mối liên quan giữa những bệnh này và các dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, cũng có bằng chứng cho rằng viêm phổi do coronavirus ở phụ nữ mang thai có liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, thai chậm phát triển, thai lưu và tử vong chu sinh… Bệnh mẹ nặng và nguy kịch có thể là nguyên nhân dẫn đến một số trường hợp thai chết lưu. Một số trường hợp thai chết lưu có liên quan đến sự gián đoạn trong chăm sóc trước khi sinh (thực phẩm và cung cấp vi chất dinh dưỡng) và tần suất sinh tại nhà cao hơn.

2.2. Ảnh hưởng của covid-19 đến trẻ sơ sinh

Nghiên cứu tổng hợp từ báo cáo khoa học ở nhiều quốc gia với gần 7500 trẻ em, trong đó 25 trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 cho thấy đa phần trẻ có triệu chứng vừa và nhẹ, khoảng 2% trẻ cần nhập vào ICU và tỉ lệ tử vong là 0,08%. Nghiên cứu tổng hợp từ 74 báo cáo trên 176 trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 có 5,1% trẻ cần hồi sức sau sinh, 38% trẻ được nhập vào ICU tuy vậy phần lớn những trẻ này bị cách ly theo quy trình mà không phải do bệnh nguy kịch cần chăm sóc tích cực. Thời gian trung bình nằm tại đơn vị hồi sức là 8 ngày. Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo là do COVID-19.

Trẻ sơ sinh nhiễm SARS-CoV-2 được báo cáo có thể có các triệu chứng sốt li bì, ho, thở nhanh, thở gắng sức, ngưng thở, nôn, tiêu chảy và bú kém. Một số triệu chứng rất khó phân biệt với các bệnh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh như chậm hấp thu dịch phế nang, bệnh màng trong và nhiễm trùng sơ sinh. Nghiên cứu ở thành phố New York trên 116 bà mẹ nhiễm SARS-CoV-2 và 120 trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cho thấy tất cả trẻ có xét nghiệm SARS- CoV-2 trong vòng 24 giờ đầu sau sinh âm tính. Có 82 trẻ được theo dõi đến 5-7 ngày tuổi, 68 trẻ được nằm chung phòng với mẹ. Tất cả bà mẹ đều được cho con bú, 79 trẻ được xét nghiệm vào ngày thứ 5-7 sau sinh và đều cho thấy kết quả âm tính, 72 trẻ được xét nghiệm vào ngày thứ 14 và kết quả cũng âm tính, không có trẻ nào có triệu chứng lâm sàng của COVID –19.

Chăm sóc thiết yếu sơ sinh sớm gồm da kề da và bú sữa mẹ được chứng minh là giảm tỉ lệ hạ thân nhiệt, hạ đường máu, suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, giảm sang chấn tâm lý, giảm tử vong và bệnh tật cho trẻ. Đồng thời, chưa có bằng chứng khoa học nào cho thấy việc cách ly mẹ con làm giảm nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 cho trẻ sơ sinh. Khuyến cáo của WHO là duy trì cái ôm đầu tiên ngay sau sinh, chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm và bú mẹ hoàn toàn giúp giảm biến chứng bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ em.

2.3. Quyết định mang thai trong đại dịch Covid-19

Đại dịch COVID-19 đã đặt ra câu hỏi về việc liệu các cặp vợ chồng có nên cân nhắc trì hoãn mang thai hay không vì những nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến vi rút đối với sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh. Với những thông tin về ảnh hưởng của COVID-19 với phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh, chúng tôi tin rằng các quyết định sinh đẻ (ví dụ lập kế hoạch mang thai hay đình chỉ thai nghén) không nên chỉ dựa trên các mối quan tâm sức khỏe liên quan đến COVID-19. Bởi các rủi ro liên quan đến bà mẹ có nhiễm SARS-CoV-2 chưa được xác định cơ chế rõ ràng, bằng chứng còn hạn chế, có thể được giảm thiểu hoặc hạn chế tối đa bằng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn. Các vắc xin hiện có để phòng ngừa COVID-19 không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, việc thử thai không phải là bắt buộc trước khi tiêm vắc xin và không cần thiết phải trì hoãn mang thai sau khi tiêm chủng.

Tuy vậy, tình hình dịch bệnh và các mức độ giãn cách xã hội tại địa phương, khả năng phòng lây nhiễm cá nhân, cơ hội tiếp cận y tế góp phần đáng kể vào quyết định mang thai hoặc khả năng sử dụng các biện pháp tránh thai. Tốt nhất, phụ nữ được tư vấn bổ sung axit folic trước khi thụ thai trong ba tháng, đảm bảo các vấn đề y tế tiềm ẩn được kiểm soát tốt và đạt được trọng lượng cơ thể lý tưởng trước khi cố gắng mang thai. Hãy lên kế hoạch mang thai, sử dụng các biện pháp tránh thai cho đến khi sức khỏe của bà mẹ được tối ưu hóa, đảm bảo sức khỏe tinh thần, thể chất và cảm xúc ở mức cần thiết. Thảo luận với các thành viên trong gia đình về kế hoạch mang thai và xác định việc quản lý thai nghén sẽ phức tạp do COVID-19 có thể cần theo dõi thai nhi kỹ hơn để phát hiện các biến chứng và cần có sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ.

3. DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT L Y NHIỄM

3.1. Cơ sở khám, chữa bệnh có cung cấp dịch vụ sản khoa và chăm sóc trẻ sơ sinh

• Chuẩn bị nhân lực, cơ sở hạ tầng, phương tiện, trang thiết bị, vật tư y tế để đảm bảo thực hiện nguyên tắc phòng ngừa và các biện pháp kiểm soát lây truyền trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.
• Đảm bảo đủ các phương tiện phục vụ phòng ngừa, đặc biệt trang phục phòng hộ cá nhân, dung dịch vệ sinh tay và khẩu trang y tế.
• Yêu cầu phân luồng :
  • Tổ chức sàng lọc, phát hiện sớm và kiểm soát người bệnh nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 ngay tại nơi đón tiếp.
  • Bố trí khu vực riêng để tiếp đón, sàng lọc và phân luồng các phụ nữ mang thai đến khám.
  • Căn cứ vào điều kiện thực tế của địa phương có thể thực hiện việc sàng lọc thông qua làm test nhanh hoặc sàng lọc nguy cơ khai báo y tế.
  • Bố trí khu vực đệm dành cho các sản phụ chưa có kết quả xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 cần phải can thiệp cấp cứu và khu vực đệm dành cho các trẻ sơ sinh cần điều trị cấp cứu khi chưa có kết quả PCR của mẹ.
  • Bố trí khu vực chăm sóc, theo dõi, xử lý riêng cho phụ nữ mang thai nghi nhiễm và nhiễm COVID -19. Nếu cơ sở y tế có điều kiện, bố trí phòng sinh và phòng mổ áp lực âm.

Chú thích: BN: bệnh nhân.

3.2. Phụ nữ mang thai, bà mẹ sau sinh khi đến khám (người bệnh)

• Hướng dẫn người bệnh và người nhà đến khám đeo khẩu trang, sát khuẩn bằng dung dịch rửa tay nhanh và tới khu vực cách
• Giữ khoảng cách tối thiểu là 2 mét giữa các người bệnh.
• Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế.
• Người nhà đi kèm với người nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19 cần phải được xem như là có phơi nhiễm COVID-19 và cũng phải được tầm soát cho đến hết thời gian theo dõi theo quy định để giúp chẩn đoán sớm và phòng ngừa COVID-19.
• Cán bộ y tế nên tư vấn cho phụ nữ mang thai về các nguy cơ của nhiễm COVID-19 và các biện pháp dự phòng nhiễm SARS-CoV-2, bao gồm:
  • Tiêm vắc xin ngừa COVID-19 trong thai kỳ (thai ≥ 13 tuần) hoặc trong giai đoạn hậu sản, kể cả khi nuôi con bằng sữa mẹ theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.
  • Thực hiện các biện pháp dự phòng nhiễm COVID-19 như rửa tay thường xuyên, đeo khẩu trang, giữ khoảng cách và hạn chế tiếp xúc với người khác.
• Phụ nữ mang thai đang ở trong vùng bị phong toả do dịch COVID-19:
  • Giảm số lần thăm khám trực tiếp, giảm thời lượng của mỗi lần khám thai, nên tăng cường thăm khám qua hệ thống khám chữa bệnh từ xa. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã mở rộng phê duyệt sử dụng các thiết bị theo dõi thai nhi và bà mẹ không xâm lấn tại nhà ở những bệnh nhân cần theo dõi thai nhi và/hoặc bà mẹ như các phương tiện tự đo huyết áp tại nhà, Doppler nghe tim thai cầm
  • Hạn chế số người khám ngồi trong phòng chờ, nên đặt lịch hẹn trước khi đến khám và giữ khoảng cách 2 mét giữa các thai phụ.
  • Phân nhóm các thai kỳ có cùng tuổi thai để hẹn khám và thực hiện các xét nghiệm trong cùng một thời gian, nhằm giảm sự tiếp xúc với nhiều nhân viên y tế.
  • Hạn chế các xét nghiệm, chỉ thực hiện những chỉ định thực sự cần thiết.
  • Sử dụng một số phương pháp chẩn đoán tạm thời thay thế cho các phương pháp chẩn đoán đã có trong phác đồ về theo dõi thai kỳ do Bộ Y tế ban hành như chẩn đoán bệnh lý đái tháo đường thai kỳ bằng phối hợp Glucose máu và HbA1c; xét nghiệm dung nạp đường uống 75 gram trong hai giờ (OGTT) thay vì thử nghiệm thử glucose uống 100 gram trong ba giờ; có thể tầm soát các thể lệch bội thường gặp bằng NIPS hơn là xét nghiệm kết hợp (tức là độ mờ da gáy trên siêu âm và phân tích huyết thanh) nhằm giảm thiểu thời gian tiếp xúc của bệnh nhân.

Phụ nữ mang thai hay trong giai đoạn hậu sản vẫn tiếp tục tiêm phòng uốn ván theo lịch tiêm chủng.

3.3. Nhân viên y tế

Tuân thủ thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa theo đường lây truyền, áp dụng các biện pháp dự phòng giọt bắn, dự phòng tiếp xúc, dự phòng lây truyền qua đường không khí theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.

4. XỬ TRÍ PHỤ NỮ MANG THAI NHIỄM HOẶC NGHI NHIỄM COVID-19

4.1. Nguyên tắc điều trị

Phân loại mức độ lâm sàng và điều trị theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút SARS-CoV-2 và các văn bản cập nhật (nếu có) của Bộ Y tế.

Ưu tiên các điều trị nội khoa trước.

Hạn chế các can thiệp sản khoa trong thời gian nghi nhiễm/nhiễm COVID-19, trừ khi có chỉ định cần can thiệp cấp cứu (rau tiền đạo/rau cài răng lược có chảy máu nhiều, rau bong non, thai suy…) hoặc bán cấp (vỡ ối, chuyển dạ…) hoặc khi mẹ có dấu hiệu trở nặng.

Cân nhắc lợi ích giữa điều trị suy hô hấp mẹ và can thiệp sản khoa trong thời gian sản phụ nhiễm COVID-19: mức độ nhiễm COVID-19, tuổi thai, tình trạng thai, các chỉ định can thiệp cấp cứu sản khoa. Những trường hợp để điều trị mẹ và tuổi thai ≥ 32 tuần có thể đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai.

4.2. Xử trí cụ thể phụ nữ mang thai nghi nhiễm hoặc nhiễm covid-19

4.2.1. Thái độ xử trí

• Nghi nhiễm COVID -19: Thực hiện cách ly theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế và quy định cụ thể của địa phương.
• Nhiễm COVID-19:
  • Thực hiện việc chăm sóc, theo dõi, điều trị tại cơ sở y tế điều trị COVID-19, bệnh viện dã chiến hoặc tại nhà theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế và quy định cụ thể của địa phương.
  • Ưu tiên điều trị COVID-19 trước, chỉ can thiệp sản khoa khi có triệu chứng cấp cứu về sản khoa hoặc khi tình trạng mẹ nặng cần hội chẩn các chuyên khoa liên quan. Nên phát hiện sớm các bệnh lý thai nghén như tiền sản giật, sản giật để xử trí kịp thời.
  • Thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp Xquang và CT Scan ngực, siêu âm, sàng lọc trước khi sinh như đối với người không mang thai, chỉ sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh này khi thật cần thiết với bức xạ liều thấp, chú ý sử dụng các phương tiện bảo vệ thai
  • Thai phụ nhiễm COVID-19 (kể cả đã khỏi) cần được quản lý thai 2-4 tuần/lần nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, doạ đẻ non/đẻ
  • Cân nhắc sử dụng thuốc kháng vi rút, cần theo dõi chức năng gan, thận nếu có kế hoạch mổ lấy thai, ngừng sử dụng thuốc kháng đông trước 12-24 giờ.

4.2.2. Các liệu pháp điều trị với phụ nữ mang thai

a. Hỗ trợ hô hấp

• Trong thời kỳ mang thai, độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2) của mẹ nên được duy trì ở mức ≥ 95%, cao hơn nhu cầu cung cấp oxy của mẹ. Nếu SpO2 giảm xuống dưới 95%, có thể lấy khí máu động mạch để đo áp suất riêng phần của oxy (PaO2): PaO2 của mẹ lớn hơn 70 mmHg là mong muốn để duy trì gradient khuếch tán oxy thuận lợi từ mẹ sang phía thai nhi tại nhau thai. WHO đề nghị duy trì SpO2 ở người mẹ ≥ 92 đến 95% khi bệnh nhân ổn định.

• Trong ICU, những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 thường được quản lý ở tư thế nằm sấp; nằm nghiêng trái là một giải pháp thay thế nhưng không thực sự hiệu quả. Một số ICU đặt bệnh nhân ở tư thế nửa sấp hoặc độn đệm ở trên và dưới tử cung (khi thai > 24 tuần).

b. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE)

• Bệnh nhân mang thai bị nhiễm COVID-19 có nguy cơ VTE cao hơn so với bệnh nhân mang thai không bị nhiễm (0,2 so với 0,1%; OR điều chỉnh 3,43, 95% CI 2,01-5,82). VTE xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân nhập viện với bệnh nặng hoặc nguy kịch.
• Thuốc kháng đông liều dự phòng được khuyến cáo cho những bệnh nhân có thai nhập viện vì COVID-19 nặng, nếu không có chống chỉ định sử dụng, và thường ngừng sử dụng khi bệnh nhân được xuất viện về nhà. Bệnh nhân mang thai nhiễm COVID-19 không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ hoặc nhập viện vì những lý do khác ngoài COVID-19 (ví dụ: chuyển dạ, vỡ ối non tháng) không cần dùng thuốc kháng đông, trừ khi có liệu pháp chống huyết khối được chỉ định trước đó trong thời kỳ mang thai (ví dụ: VTE trước đó).
• Heparin không phân đoạn thường được ưu tiên cho những bệnh nhân mang thai gần đến ngày dự kiến sinh vì nó dễ đảo ngược hơn so với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Đối với những bệnh nhân này và những người có chống chỉ định với LMWH, có thể sử dụng heparin không phân đoạn dự phòng: 5000 UI trong 3 tháng đầu, 7500 đến 10.000 UI trong ba tháng giữa và 10.000 UI trong ba tháng cuối, tiêm dưới da mỗi 12 giờ.
• Đối với bệnh nhân mang thai không thể sinh trong vòng 7 ngày, LMWH dự phòng hoặc liều trung bình được khuyến cáo.

c. Sử dụng dexamethasone

• Ở những bệnh nhân có thai đáp ứng tiêu chuẩn sử dụng glucocorticoid để điều trị COVID-19 cho mẹ và đáp ứng tiêu chuẩn sử dụng corticosteroid trước sinh để giúp trưởng thành phổi thai nhi, sử dụng liều dexamethasone thông thường (04 liều 6 mg tiêm tĩnh mạch cách nhau 12 giờ) và tiếp tục điều trị cho bà mẹ để hoàn thành liệu trình Dexamethasone (6mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 10 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy theo thời gian nào ngắn hơn).

• Một số tác giả đề nghị sử dụng glucocorticoid như methylprednisolone hoặc hydrocortisone để hoàn thành liệu trình điều trị 10 ngày cho mẹ vì giúp thai nhi ít tiếp xúc với steroid hơn.

d. Paracetamol và NSAID

• Paracetamol là thuốc giảm đau, hạ sốt được ưu tiên sử dụng vì tính an toàn và làm giảm nguy cơ thai nghén liên quan đến sốt.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể được dùng cho bệnh nhân COVID-19 khi có chỉ định lâm sàng. Liều thấp nhất có hiệu quả được sử dụng, lý tưởng là dưới 48 giờ và lưu ý bởi tác động lên thai nghén liên quan đến tuổi thai (ví dụ: thiểu ối, đóng ống động mạch sớm). Aspirin liều thấp để phòng ngừa tiền sản giật an toàn trong suốt thai kỳ.

e. Thuốc kháng vi rút

• Remdesivir: Sử dụng đối với những bệnh nhân đang mang thai đủ điều kiện chỉ định Remdesivir là một chất tương tự nucleotide mới có hoạt tính chống lại SARS-CoV-2 trong ống nghiệm và các coronavirus liên quan (bao gồm SARS và MERS-CoV) cả trong ống nghiệm và trong các nghiên cứu trên động vật. Thuốc đã được sử dụng mà không có báo cáo về độc tính đối với thai nhi ở một số người mang thai mắc bệnh do vi rút Ebola và Marburg.
• Một số loại thuốc khác đang được sử dụng trong các nghiên cứu (ví dụ: kháng thể đơn dòng, globulin hyperimmune). Các loại thuốc có thể được xem xét sử dụng cho bệnh nhân mang thai bao gồm: baricitinib (chất ức chế JAK), tocilizumab và sarilumab là thuốc đối kháng interleukin-6, bamlanivimab-etesevimab, casirivimab-imdevimab, và sotrovimab

f. Truyền huyết tương người khỏi (CP: convalescent plasma)

Truyền huyết tương người khỏi đã được sử dụng cho một số bệnh nhân mang thai với COVID-19 có hoặc không kèm theo điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, bằng chứng có lợi về mặt lâm sàng vẫn chưa thực sự rõ ràng.

4.2.3. Can thiệp sản khoa

a. Điều trị dọa sảy thai, dọa đẻ non

Cần căn cứ vào tình trạng của thai phụ, thai nhi và nên hội chẩn với các chuyên khoa truyền nhiễm/hồi sức/sơ sinh. Nếu thai phụ ở các thể không triệu chứng, nhẹ hoặc trung bình có thể sử dụng các thuốc điều trị dọa sảy thai, dọa đẻ non như thai phụ bình thường nhưng phải chú ý theo dõi các triệu chứng COVID-19 để có hướng xử trí kịp thời. Siêu âm thai cách 2 ngày/1 lần. Monitoring sản khoa với các trường hợp tuổi thai ≥ 28 tuần 1-2 lần/ngày tuỳ từng bệnh nhân cụ thể.

b. Sử dụng corticosteroid

• Thai phụ nhiễm COVID-19 có thể sử dụng corticosteroid theo quy định hiện hành của Bộ Y tế.
• Sử dụng Corticosteroid cho mục đích trưởng thành phổi: Dexamethasone ống tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần trong vòng 48 giờ (04 liều) với các tuổi thai 27–34 tuần.

c. Thời điểm và phương pháp sinh

Thời điểm sinh nên được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, dựa vào tình trạng mẹ, thai nhi, tuổi thai, sau khi hội chẩn với các chuyên khoa liên quan, thảo luận với sản phụ và gia đình:

• Đối với những trường hợp mắc bệnh COVID-19 nhưng không có triệu chứng hoặc chỉ ở mức độ nhẹ :
  • Nếu tuổi thai từ 39 tuần trở lên, xem xét chỉ định chấm dứt thai kỳ. Nếu thuận lợi có thể gây chuyển dạ, đẻ chỉ huy đẻ đường âm đạo. Nếu có chỉ định mổ về sản khoa thì nên mổ chủ động.
  • Nếu tuổi thai 37 tuần – 38 tuần 6 ngày mà không có chỉ định sản khoa khác: Xem xét theo dõi thai thường quy cho đến 14 ngày kể từ khi thai phụ có xét nghiệm COVID-19 dương tính hoặc 07 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc 03 ngày kể từ khi có sự cải thiện các triệu chứng. Siêu âm, Monitoring hàng ngày.
  • Các trường hợp tuổi thai < 37 tuần, quyết định chấm dứt thai kỳ tuân thủ theo các phác đồ thông thường về sản khoa.
• Đối với những trường hợp mắc COVID-19 nặng hoặc tiên lượng diễn tiến nặng/nguy kịch trong vòng 24 giờ:
  • Trường hợp không thở máy: Nếu tình trạng mẹ diễn tiến xấu, cân nhắc chấm dứt thai kỳ khi thai > 32 tuần bằng cách khởi phát chuyển dạ, theo dõi sinh đường dưới hoặc mổ lấy thai, ưu tiên mổ lấy thai. Trong trường hợp tình trạng mẹ nặng lên cần xem xét đình chỉ thai ở bất cứ tuổi thai nào sau khi thảo luận với các chuyên khoa hồi sức/ sơ sinh, đặc biệt cân nhắc khả năng sống của trẻ sau
  • Trường hợp có thở máy:
    • Nếu thai > 32 tuần: xem xét chỉ định mổ lấy
    • Nếu thai < 32 tuần và có khả năng sống thấp: chỉ định sinh nên được trì hoãn nếu tình trạng mẹ ổn định hoặc có cải thiện. Trường hợp tình trạng mẹ diễn tiến xấu hơn: mổ lấy thai
    • Cần cân nhắc chỉ định mổ lấy thai khi tuổi thai dưới 30 tuần.
  • Cân nhắc đến việc chấm dứt thai kỳ trong trường hợp sản phụ nhiễm COVID-19 thể nặng ảnh hưởng nặng đến chức năng hô hấp sau khi hội chẩn giữa chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, gây mê hồi sức, sơ sinh. Nếu có thể đạt được SpO2 ≥ 95%, ngay cả khi được hỗ trợ hô hấp tối đa (nếu cần), thai kỳ có thể được tiếp tục, ít nhất là đến 34 tuần.

• Không có chống chỉ định giảm đau bằng gây tê tuỷ sống hay gây tê ngoài màng cứng đối với người nhiễm COVID-19.
• Ưu tiên gây tê tuỷ sống nếu không có chống chỉ định.
• Chỉ gây mê toàn thân khi thật cần thiết (mẹ bị suy hô hấp nặng, tình trạng cấp cứu cho sản phụ/thai nhi, hoặc trong bệnh lý rau tiền đạo) vì kỹ thuật này làm tăng sự lây lan của vi rút. Ưu tiên sử dụng hệ thống dẫn khí dùng 1 lần, và đặt nội khí quản qua camera (nếu có), thực hiện kỹ thuật đặt nội khí quản bởi bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.

4.4. Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

Cần tuân thủ quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai được ban hành theo Quyết định Bộ Y tế ngay cả khi bà mẹ nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19. Bà mẹ và trẻ sơ sinh cần được thực hiện da kề da ngay sau đẻ, được ở cùng phòng cả ngày lẫn đêm nếu tình trạng sức khoẻ mẹ cho phép và hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ trong vòng 90 phút sau đẻ. Đối với trẻ sinh non và nhẹ cân cần thực hiện chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo, cùng với việc thực hiện các biện pháp phòng chống lây truyền cần thiết.

Bà mẹ và người nhà cần được tư vấn về lợi ích của việc da kề da, bú sữa mẹ vượt trội hơn so với những nguy cơ có thể của việc lây truyền COVID-19. Đồng thời, cần tư vấn trước sinh cách dự phòng việc lây lan vi rút cho trẻ khi tiếp xúc gần bao gồm :

Đeo khẩu trang y tế bất cứ khi nào tiếp xúc với trẻ, kể cả khi cho trẻ bú mẹ.

Thay khẩu trang y tế ngay khi thấy khẩu trang bị ẩm và bỏ ngay vào thùng rác có nắp đậy. Không được tái sử dụng khẩu trang y tế hoặc chạm vào mặt trước của khẩu

Thường xuyên làm sạch tay bằng xà phòng và nước sạch ít nhất 20 giây hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có ít nhất 60% cồn, đặc biệt trước khi chạm vào trẻ, chăm sóc trẻ hay cho trẻ bú mẹ.

Thường xuyên làm sạch và khử trùng các bề mặt mà bà mẹ đã chạm vào bằng cách lau chùi bằng dung dịch sát khuẩn.

a. Đối với sản phụ nhiễm COVID-19 thể không triệu chứng, mức độ nhẹ và trung bình

• Thực hiện đúng quy trình Chăm sóc sơ sinh thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ/sau mổ lấy thai. Các chăm sóc thường quy khác như tiêm Vitamin K1, vắc xin viêm gan B vẫn được tiến hành trong vòng 24 giờ sau
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và theo dõi lượng dịch vào và ra 4 giờ/ lần trong 24 giờ (sau khi sinh đường dưới) và trong 48 giờ ( sau khi mổ lấy thai). Theo dõi SpO2 trong 24 giờ đầu tiên hoặc cho đến khi cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng đối với sản phụ mắc thể trung bình (tuỳ theo thời gian nào lâu hơn).
• Căn cứ vào điều kiện của cơ sở y tế, tình hình dịch bệnh của địa phương, khả năng đáp ứng về nhân lực xem xét việc tách riêng hoặc bố trí trẻ và mẹ được ở chung phòng. Nhân viên y tế hỗ trợ bà mẹ cho con bú hoàn toàn trong quá trình nằm viện và sau khi xuất viện.
• Đối với trẻ sinh non và nhẹ cân < 2000 gram, hỗ trợ bà mẹ hay người thân thực hiện chăm sóc trẻ theo phương pháp

b. Đối với sản phụ nhiễm COVID-19 thể viêm phổi nặng hoặc mức độ nguy kịch

• Trường hợp người mẹ sức khỏe yếu không thể chăm sóc trẻ, trẻ nên được chăm sóc bởi người thân khỏe mạnh. Đảm bảo nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm:
  • Bố trí phòng riêng cho trẻ và người thân hoặc chung với những đối tượng cùng nguy cơ phơi nhiễm COVID-19.
  • Nhân viên y tế chịu trách nhiệm hỗ trợ và theo dõi trẻ, hoặc chăm sóc chính cho trẻ nếu không có người thân.
• Mẹ cần được hỗ trợ để cung cấp sữa cho trẻ theo cách an toàn, sẵn có và phù hợp nhất, bao gồm :
  • Nhân viên y tế hỗ trợ bà mẹ vắt sữa cho trẻ ăn.
  • Sử dụng sữa thanh trùng từ ngân hàng sữa mẹ nếu không thể vắt sữa mẹ.
  • Trường hợp không thể vắt sữa mẹ và không có ngân hàng sữa mẹ, việc nuôi dưỡng trẻ được thực hiện theo chỉ định của cán bộ y tế và hướng dẫn người nhà cho trẻ ăn đúng cách.
• Ngay khi mẹ ổn định, trẻ cần được cho ở chung phòng với mẹ và cho bú mẹ sớm. Bà mẹ và người thân cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa lây nhiễm khi chăm sóc trẻ.
• Cán bộ y tế cần được tập huấn về chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, phòng chống nhiễm khuẩn và tư vấn hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ.
• Cân nhắc sử dụng thuốc kháng đông liều điều trị/dự phòng cho sản phụ sau sinh bị nhiễm COVID-19 mức độ nặng/nguy kịch, nếu không có chống chỉ định và ngừng thuốc khi sản phụ được xuất viện về nhà.
• Cần chẩn đoán phân biệt sốt sau sinh ở người bệnh COVID-19 với các tình trạng nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản như viêm nội mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng vết mổ, viêm hoặc áp xe vú…

5. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH VÀ PHỤ NỮ THỜI KỲ HẬU SẢN

5.1. Chăm sóc trẻ sơ sinh

• Trẻ sơ sinh được sinh ra từ người mẹ nhiễm hoặc nghi nhiễm COVID-19, cần được làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm COVID-19. Thường tiến hành sau khi đã ổn định trẻ và hoàn tất các chăm sóc thường quy:
  • Đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm COVID-19: Xét nghiệm lần 1 từ 2 đến 24 giờ tuổi, lưu ý rửa sạch hoặc lau sạch mặt trẻ trước khi lấy mẫu. Vị trí lấy mẫu: họng hoặc mũi. Xét nghiệm lần 2 lúc 48 giờ tuổi, lần 3 và lần 4 lúc 7 và 14 ngày tuổi.
  • Đối với trẻ tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 hoặc mẹ bị mắc COVID-19 sau khi sinh: quy trình xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi giống như người lớn.
  • Ở những nơi điều kiện hạn chế, nên ưu tiên xét nghiệm cho trẻ sơ sinh có triệu chứng do COVID-19 cũng như trẻ sơ sinh phơi nhiễm SARS-CoV-2 cần chăm sóc tại đơn vị hồi sức hoặc những trẻ dự kiến phải nhập viện kéo dài.
  • Trẻ sơ sinh có xét nghiệm khẳng định mắc COVID-19 có thể bố trí nằm cùng với mẹ nếu mẹ và con không phải chăm sóc đặc biệt, trên cơ sở cung cấp đầy đủ thông tin và lợi ích và nguy cơ cho người mẹ và gia đình.
• Căn cứ vào điều kiện thực tiễn của cơ sở y tế địa phương xem xét có thể cho người nhà vào hỗ trợ chăm sóc trẻ; mẹ hoặc người chăm sóc phải sử dụng khẩu trang và vệ sinh tay khi trực tiếp chăm sóc trẻ sơ
• Đối với trẻ sơ sinh mắc COVID-19, cần lưu ý :
  • Mức độ chăm sóc và điều trị trẻ tuỳ vào biểu hiện lâm sàng do bác sĩ nhi sơ sinh đánh giá và quyết định.
  • Nếu trẻ có dấu hiệu suy hô hấp, cần được theo dõi các chức năng sống liên tục qua Nếu trẻ không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, ghi nhận các chức năng sống 4-6 giờ/lần.
  • Chỉ dùng kháng sinh khi chưa loại trừ được nhiễm trùng kèm theo. Sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu có nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
  • Các trường hợp sốc nhiễm trùng và/hoặc suy chức năng đa cơ quan: có thể lọc máu liên tục.
  • Cân nhắc sử dụng ECMO nếu không đáp ứng điều trị.
  • Hiện chưa có thuốc kháng vi rút đặc hiệu cho COVID-19. Các liệu pháp kháng vi rút, corticosteroid, immunoglobulin tĩnh mạch phải xem xét cân nhắc từng trường hợp.

• Đối với trẻ sơ sinh cần được chăm sóc lâu dài tại bệnh viện, người chăm sóc nên tiếp tục sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân thích hợp cho đến khi trẻ xuất viện hoặc khi trẻ có hai xét nghiệm âm tính liên tiếp được thu nhập cách nhau ≥ 24 giờ. Xét nghiệm RT-PCR là tối ưu cho trẻ sơ sinh bị bệnh và sinh non vì thời gian phát tán vi rút lây nhiễm chưa được biết rõ.
• Trẻ sơ sinh mắc COVID-19 đang được hỗ trợ hô hấp cần được nằm trong lồng ấp hoặc trong phòng riêng. Lưu ý khoảng cách 2 mét giữa các nôi trẻ bệnh để hạn chế lây nhiễm chéo.

5.2. Chăm sóc hậu sản cho bà mẹ nhiễm covid-19 và trẻ sơ sinh

Tất cả bà mẹ và trẻ sơ sinh tiếp tục được thăm khám và theo dõi sát trong giai đoạn hậu sản bởi các bác sĩ sản khoa và điều dưỡng nhi sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe sinh sản được ban hành theo Hướng dẫn của Bộ Y tế và các quy định hiện hành về dự phòng và xử trí bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do COVID-19.

Đối với trẻ sơ sinh: Chăm sóc sơ sinh hằng ngày bao gồm đảm bảo thân nhiệt, nuôi con bằng sữa mẹ, chăm sóc rốn, chăm sóc mắt, chủng ngừa theo chương trình quốc gia.

• Đối với bà mẹ:
  • Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, cung cấp thực phẩm đa dạng, phong phú đảm bảo đủ cả 3 nhóm tinh bột, đạm, chất béo. Bổ sung sắt, calci, vitamin
  • Vệ sinh đúng cách: Tắm rửa hàng ngày, vệ sinh sạch và giữ khô vết khâu tầng sinh môn, vết mổ đẻ.
  • Vận động sớm và hợp lý.
  • Chế độ thư giãn và nghỉ ngơi đảm bảo sản phụ ngủ đủ giấc, thoải mái tâm lý, tôn trọng giấc ngủ trưa.
  • Thăm khám và phát hiện sớm các vấn đề sau sinh: bí tiểu sau sinh, nhiễm khuẩn hậu sản, viêm tắc tia sữa, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rối loạn tâm lý sau sinh.

5.3. Xuất viện và theo dõi

5.3.1. Tiêu chuẩn xuất viện

Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn về triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm cụ thể như sau:

a. Xuất viện vào ngày thứ 10 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau

• Không có triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
• Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time (RT-PCR) âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá

b. Xuất viện vào ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2 khi đạt các tiêu chuẩn sau

• Có triệu chứng lâm sàng trong 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
• Tối thiểu lấy hai mẫu bệnh phẩm liên tiếp (cách nhau tối thiểu 24 giờ) có kết quả xét nghiệm RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24 giờ.

c. Xuất viện sau ngày thứ 14 kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2 (ngày ra viện được xác định là sau 3 ngày kể từ ngày không còn triệu chứng lâm sàng + đảm bảo tiêu chuẩn về kết quả xét nghiệm).

• Có triệu chứng lâm sàng sau 10 ngày kể từ thời điểm xét nghiệm (+) với SARS-CoV-2.
• Có RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30); thời gian từ khi lấy mẫu bệnh phẩm cuối cùng tới khi ra viện không quá 24 giờ.

5.3.2. Theo dõi sau khi xuất viện

Không tái khám sau sinh, sau mổ thường quy; tiếp tục cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát của y tế cơ sở và Trung tâm kiểm soát bệnh tật địa phương thêm 14 ngày và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38,50C ở 2 lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần đến ngay cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.

Đối với trẻ đã nhiễm COVID-19 cần tái khám để kiểm tra các biến chứng lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dumitriu D, Emeruwa UN, Hanft E, Liao GV, Ludwig E, Walzer L, et Outcomes of Neo- nates Born to Mothers With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection at a Large Medical Center in New York City. JAMA pediatrics 2021;175(2):157-167
2. Jimenez IM, Lopez RS, Garcia Rosas E, Rodriguez de la Torre I, Montes Garcia J, de laCruz Conty ML, et al. Umbilical cord clamping and skin-to-skin contact in deliver- ies from women positive for SARS-CoV-2: a prospective observational study. BJOG 2021;128(5):908-915
3. Ronchi A, Pietrasanta C, Zavattoni M, Saruggia M, Schena F, Sinelli MT, et Evaluation of Rooming-in Practice for Neonates Born to Mothers With Severe Acute Respiratory Syn- drome Coronavirus 2 Infection in Italy. JAMA pediatrics 2021;175(3):260-266
4. World Health Organization. Scientific Brief: Definition and categorization of the timing of mother-to-child transmission of SARS- CoV-2. 2021; Website
5. Reale SC, Lumbreras-Marquez MI, King CH, Burns SL, Fields KG, Diouf K, et al. Patient characteristics associated with SARS-CoV-2 infection in parturients admitted for labour and delivery in Massachusetts during the spring 2020 surge: A prospective cohort Paediatr Perinat Epidemiol 2021;35(1):24-33
6. Rasmussen, Sonja , Anne Drapkin Lyerly, and Denise J. Jamieson. “Delaying pregnan- cy during a public health crisis—examining public health recommendations for COVID-19 and beyond.” New England Journal of Medicine 383.22 (2020): 2097-2099.
7. Zambrano, Laura , et al. “Update: characteristics of symptomatic women of repro- ductive age with laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection by pregnancy status—Unit- ed States, January 22–October 3, 2020.” Morbidity and Mortality Weekly Report 69.44 (2020): 1641.
8. Conde-Agudelo, Agustin, and Roberto “SARS-COV-2 infection during pregnan- cy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis.” American journal of obstetrics and gynecology (2021).
9. https://www.uptodate.com/contents/covid-19-pregnancy-issues-and-antenatal-care?– search=COVID-19:%20Pregnancy%20issues%20and%20antenatal%20care&source=- search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1, truy cập 14 tháng 11 năm 2021.
10. Quyết định 3982 về việc ban hành Hướng dẫn tạm thời Dự phòng và xử trí COVID-19 do chủng virus SARS–CoV-2 ở phụ nữ có thai và trẻ sơ