Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng kháng sinh

Bài viết Các yếu tố tác động đến việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng kháng sinh tham khảo từ Chương 1 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học – tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội.

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Phổ tác dụng

Phổ tác dụng của kháng sinh cung cấp thông tin kháng sinh sử dụng thường có hiệu quả tác dụng với các loại vi sinh vật nào và-là cơ sở của điều trị kháng sinh kinh nghiệm (Chương II). Các kháng sinh có dược động học “phụ thuộc vào nồng độ” (“concentration-dependent” kinetics), Vd„ các quinolon, aminoglycosid sẽ-biểu lộ khả năng diệt khuẩn gia tăng khi nồng độ thuốc tăng cao hơn nóng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với vi khuẩn; các kháng sinh có dược động học “phụ thuộc vào thời gian” (“time­dependent” kinetics), Vd., các p-lactam không có khả năng này.

Khả năng thấm vào mô

Các kháng sinh có hiệu quả đối với một vi sinh vật trên in vitro song không có khả năng đi tới vị trí nhiễm khuẩn sẽ có ít hoặc không có lợi ích đối với vật chủ. Khả năng thấm vào mô của kháng sinh phụ thuộc vào các đặc tính lý – hóa của kháng sinh (Vd: khả năng tan trong lipid, kích thước phân tử) và đặc điểm của mô (Vd: tình trạng cấp máu cho mô có thỏa đáng không, có tình trạng viêm hay không). Khả năng thấm vào mô của kháng sinh hiếm khi là vấn đề cần quan tâm trong các nhiễm khuẩn cấp, do trong tình trạng này thường có tăng tính thấm vi mạch do giải phóng tại chỗ các chất trung gian hóa học gây viêm. Trái lại, trong các nhiễm khuẩn mạn (Vd: viêm thận-bé thận mạn, viêm tuyến tiền liệt mạn, viêm xương-tủy mạn) và các nhiễm khuẩn do tác nhân gây bệnh nội tế bào, khả năng thấm vào mô của thuốc thường chi trông chờ vào các đặc tính hóa học của kháng sinh (Vd: khả năng tan trong lipid cao, kích thước phân tử nhỏ để có thể thâm nhập tốt vào mô). Không thể kỳ vọng là kháng sinh sẽ tiêu diệt triệt để được các vi khuẩn ở các vùng thuốc khó thấm vào hoặc vùng kém được cấp máu (như các ổ áp xe), trong trường hợp này thường phải mổ dẫn lưu để điều trị triệt để. Ngoài ra, các nhiễm khuẩn liên quan với các chất ngoại lai được cấy ghép vào cơ thể thường cần phải lấy bỏ dị vật để điều trị tiệt căn, do các vi khuẩn gây ra tình trạng nhiễm khuẩn liên quan với khớp giả, shunt và các đường truyền tĩnh mạch sẽ sản sinh ra màng nhớt/biophim trên các bề mặt chất dẻo/kim loại cho phép vi khuẩn sống sót mặc dù điều trị kháng sinh.

Tình trạng kháng kháng sinh

Tình trạng đề kháng của vi khuẩn đối với điều trị kháng sinh có thể được phân loại như là kháng tự nhiên (natural)/ nội sinh (intrinsic) hoặc mắc phải và như là kháng tương đối hoặc tuyệt đối. Một vi khuẩn gây bệnh không chịu tác động của phổ tác dụng thường quy của một loại kháng sinh như thường lệ được gọi là có tình trạng đề kháng tự nhiên/nội sinh đối với kháng sinh đó (Vd: 25% các phế cầu khuẩn [S.pneumoniae] có tình trạng kháng tự nhiên đối với macrolid). Các đề kháng mắc phải (acquired resistance) dành để chỉ một vi khuẩn gây bệnh trước đó vẫn nhạy cảm với một thuốc song hiện tại không còn nhạy cảm với kháng sinh này nữa (Vd: H.influenzae kháng với ampicillin). Các vi khuẩn có mức độ kháng trung gian (hay tương đối) được biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), song vân nhạy cảm với thuốc ở nồng độ thuốc có thể đạt được trong huyết thanh/mô (Vd: phế cầu [S.pneumoniae] kháng penicillin). Trái lại, các vi khuẩn có mức độ kháng cao (tuyệt đối) được biểu hiện bằng một gia tăng đột ngột nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trong khi điều trị và không thể khắc phục được tình trạng này bằng cách sử dụng các liều kháng sinh cao hơn liều thường dùng (Vd: trực khuẩn mủ xanh [P aerruginosa] kháng với gentamicin). Hầu hết tình trạng kháng kháng sinh mắc phải có tính chất chuyên biệt với tác nhân gây bệnh (agent-specific) mà không có tính chuyên biệt với nhóm vi khuẩn (class specific) và thường chi hạn chế đối với một hoặc hai chủng vi khuẩn, vé bản chất, tình trạng kháng thuốc không liên quan với thể tích phân bố thuốc trong huyết thanh hoặc thời gian dùng thuốc dài hay ngắn. Một số kháng sinh ít có nguy cơ gây tình trạng kháng kháng sinh (tức là nguy cơ gây “kháng kháng sinh thấp’ [“low resistance” potential]) ngay cả khi được dùng rộng rãi, một số kháng sinh khác có thể dê có nguy cơ gây tình trạng kháng kháng sinh hơn (tức là có nguy cơ gây “kháng kháng sinh cao” [“high resistance” potential]) ngay cả khi ít được sử dụng.

Các chiến lược kiểm soát thành công đổi với tình trạng kháng kháng sinh bao gồm loại bỏ sử dụng kháng sinh khỏi các thức ăn cho gia súc, giám sát vi khuẩn học để phát hiện sớm vấn đề kháng kháng sinh, áp dụng các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn để hạn chế/khoanh vùng sự lan rộng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc di truyền theo dòng vô tính (clonal resistant species), thu hẹp sử dụng các loại kháng sinh được ưu tiên dùng trong bệnh viện (tức là, khuyến cáo các thầy thuốc sử dụng có kiểm soát các kháng sinh có nguy cơ “gây kháng kháng sinh cao” và Ưu tiên sử dụng các kháng sinh có nguy cơ”gây kháng kháng sinh thấp”). Các chiến lược kiểm soát ít hiệu quả đối với tình trạng kháng kháng sinh bao gồm quay vòng sử dụng một số phác đồ kháng sinh (rotating formularies), sử dụng hạn chế một số nhóm kháng sinh (Vd: các cephalosporin thế hệ ba, fluoroquinolon) và sử dụng các phác đồ điều trị kết hợp. Khi lựa chọn giữa các kháng sinh tương tự nhau, cố gắng thử chọn dùng một kháng sinh có nguy cơ”gây kháng kháng sinh tháp”. Một số kháng sinh (Vd: ceftazidim) kết hợp với làm gia tăng tần suất mắc tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA): một số kháng sinh khác (Vd: vancomycin) kết hợp với gia tăng tần suất mắc cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE).

Các thông tin về tính an toàn của thuốc

Một khi có thể, tránh sử dụng các kháng sinh gây các tác dụng phụ nghiêm trọng/ hoặc thường xảy ra.

Chi phí điều trị

Chuyển sớm từ dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống là một chiến lược quan trọng duy nhất giúp tiết kiệm chi phí điều trị ở các bệnh nhân điều trị trong bệnh viện, do chi phí nằm viện khi phải dùng thuốc theo đường tĩnh mạch (—10 đôla/liều) có thể còn tốn kém hơn nhiều so với giá của chính thuốc kháng sinh được sử dụng. Cũng có thể làm giảm thiểu chi phí điều trị kháng sinh bằng cách sử dụng các kháng sinh có nửa đời sống dài và bằng cách chọn điều trị một kháng sinh (monotherapy) thay vì chọn điều trị kết hợp kháng sinh (combination therapy). Các yếu tố khác tham gia làm tăng thêm chi phí điều trị kháng sinh bao gồm sự bắt buộc cần phải dùng một thuốc kháng sinh thứ hai, các tác dụng phụ của kháng sinh (Vd: ỉa chảy, phần ứng da, co giật, viêm tắc mạch và bùng phát vi khuẩn kháng kháng sinh, đòi hỏi phải tập trung cách ly người nhiễm và nhập viện dài ngày).

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN LIỀU DÙNG KHÁNG SINH

“Liều thường dùng của kháng sinh” được giả định là khi thuốc này được dùng cho đối tượng có chức năng thận và gan bình thường. Các bệnh nhân bị suy thận và/hoặc rối loạn chức năng gan đáng kể có thể cán giảm liều dùng đối với các kháng sinh được các cơ quan này chuyển hóa/thải trừ (Bảng 1.1).

==>> Xem thêm: Những thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp được sử dụng trong ICU

Suy thận

1. Do hầu hết các kháng sinh được thận thải trừ có “tỷ sổ kiểu độc so với liều điều trị(“toxic-to-therapeutic ratio”) dao động rộng, vì vậy các phác đồ dùng liệu thường được dựa trên ước tính độ thanh thải creatinin bằng công thức (Bàng 1.1), thay vì dựa trên tính toán chính xác tốc độ lọc cầu thận. Điều chỉnh liều đặc biệt quan trọng đối với các kháng sinh có “tỷ số liếu độc so với liều điều trị” hẹp và đối với các bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc khác có độc tính với thận hoặc ở bệnh nhân có bệnh thận từ trước.

Bảng 1.1. Các phác đồ dùng liều trong suy gan/ suy thận*

Suy thận

• Nếu độ thanh thải creatinin ~ 40-60 ml/phút, giảm liều 50% đối với các kháng sinh được thải trừ qua thận và duy trì khoảng thời gian dùng liều thường dùng.
• Nếu độ thanh thải creatinin ~ 10-40ml/phút, giảm liếu 50% đối với các kháng sinh được thải trừ qua thận và kéo dài gấp đôi khoáng thời gian dùng liều.
• Phác đồ thay thế: Sử dụng kháng sinh được thải trừ/ bị bất hoạt qua đường gan khi dùng liều thường dùng.

Liều khởi đầu và liều duy trì trong suy thận: Đối với các thuốc được thải trừ qua thận, liều khởi đầu không thay đổi và liều duy trì/khoảng thời: gian dùng liều được điều chỉnh phù hợp với mức độ suy thận (độ thanh thải creatinin) Có thể khắc phục các khó khăn trong điều chỉnh liều khi C( suy thận bồng cách lựa chọn một kháng sinh khác có phổ tác dụng tương đương song được thải trừ qua đường gan.

Liều dùng aminoglycosid: Áp dụng phác đồ dùng liều một lần duy nhất hàng ngày- được điều chỉnh liều theo mức độ suy thận sau khi dùng liều nạp – đã loại bỏ được gán như hoàn toàn nguy cơ gây độ của các aminoglycosid và được khuyến cáo sử dụng cho tất cả các bệnh nhân, kể cả đối với các bệnh nhân Hồi sức – Cấp cứu (một ngoại lệ có thể gặp là đối với viêm nội tâm mạc do cầu khuẩn ruột, trong trường hợp này phác đồ được Ưu tiên áp dụng hơn là liều gentamicin mỏi 8h/lân). Đánh giá tốt nhất đối với tình trạng rối loạn chức năng ống thận do dùng aminoglycosid là đếm số lượng trụ ống thận trong nước tiểu và thông số này phản ánh độc tính của aminoglycosid đối với thận chính xác hơn là nồng độ creatinin huyết thanh.

Suy gan

Liều dùng kháng sinh cho các bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi, do không có một chỉ dấu nào giống như thông số nồng độ creatinin huyết thanh giúp đánh giá chính xác chức năng gan. Trong thực hành, liều dùng kháng sinh được dựa trên đánh giá lâm sàng mức độ nặng của bệnh gan. Để phục vụ mục đích lâm sàng, thường không cần điều chỉnh liều đối với các trường hợp suy gan nhẹ hoặc vừa. Đối với suy gan nặng, thường cân tiến hành điều chỉnh liều khi dùng các kháng sinh có nguy cơ gây độc cho gan (Chương IX). Có tương đối ít kháng sinh phụ thuộc hoàn toàn vào chức năng gây bất hoạt/ thải trừ thuốc của gan và các khó khăn trong điều chỉnh liều đối với các trường hợp này có thể được khắc phục bằng cách chọn một kháng sinh thích hợp được thải trừ qua đường thận.

===>>> Xem thêm: Tổng quan về việc sử dụng bicarbonate trong các tình huống lâm sàng phổ biến

Kết hợp suy gan và suy thận

Không có các hướng dẫn tốt để điều chỉnh liều dùng cho các bệnh nhân bị suy cả gan và thận. Nếu tình trạng suy thận nặng hơn tình trạng suy gan, các kháng sinh được thải trừ qua gan thường được dùng với liều bằng một nửa so với tổng liều thường dùng hàng ngày. Nếu tình trạng suy gan nặng hơn tình trạng suy thận, các kháng sinh được thải trừ qua thận thường được dùng và liều dùng được điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận.

Kiểu thải trừ của kháng sinh/độc tính trên cơ quan bài xuất

Kiểu thải trừ/ bài xuất thuốc không dự kiến khuynh hướng gây độc đối với cơ quan bài xuất thuốc kháng sinh được sử dụng, Vd., nafciIlin (một thuốc được thải trừ qua gan) không phải là một chất gây độc đối với gan.