Đái tháo nhạt là bệnh gì? Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị

Các thuốc dùng trong xử trí Bệnh đái tháo nhạt có bán tại nhà thuốc Ngọc Anh, chúng tôi giao hàng toàn quốc, tư vấn miễn phí 098 572 9595

ĐẠI CƯƠNG

ADH được tổng hợp từ nhân trên thị và nhân cạnh thất của vùng dưới đồi, sau đó được chuyển xuống thùy sau tuyến yên để tích trữ và giải phóng theo nhu cầu hoạt động của cơ thể. Các thụ thể thẩm thấu trong vùng dưới đồi rất nhạy cảm với những thay đổi về độ thẩm thấu huyết tương được xác định trước hết bằng nồng độ Natri (Na). Giải phóng ADH bị ức chế khi độ thẩm thấu tăng trên mức độ ngưỡng, sau đó tiết ADH tăng lên nhanh chóng cùng với độ thẩm thấu huyết tương.

ADH trước hết tác động ở ống lượn xa và ống góp làm tăng tính thấm và tái hấp thu nước. Tác dụng của ADH trung gian qua V2 receptor cặp với protein G, những tín hiệu chuyển vị các kênh aquaporin-2 vào màng đỉnh của tế bào chính trong ống góp. Khi liên kết với kênh aquaporin-3 và aquaporin-4 trên mặt bên nền những tế bào này, nước được chảy xuống tự do nhờ độ chênh thẩm thấu từ dịch ống thận tương đối loãng đến tủy thận có độ cô đặc cao, do vậy giảm sản xuất và giảm hoạt tính của ADH gây nên rối loạn tái hấp thu nước trong tiểu cầu thận, làm cho nước tiểu bị hòa loãng và mất nước tự do.

Một số tình trạng khác liên quan đến tiết ADH như nôn, giảm thể tích trong lòng mạch, hạ đường huyết cấp, giảm glucocorticoid, thao tác trong phẫu thuật đụng chạm tới các cơ quan trong ổ bụng, stress sinh lý và bệnh lý, hút thuốc.

Hai rối loạn cơ bản gây ĐTN: ĐTN trung ương và ĐTN do thận.

• ĐTN trung ương do các tế bào tiết ADH bị tổn thương, làm giảm ADH lưu hành trong máu, có thể ĐTN hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, nồng độ ADH tăng không đủ để đáp ứng với kích thích thẩm thấu mạnh như khi mất nước.
• ĐTN do thận, nguyên nhân là do rối loạn đáp ứng của thận với ADH do rối loạn ở ống góp. ĐTN do thận có thể hoàn toàn do ống thận không đáp ứng với bất kỳ nồng độ nào của ADH, hoặc ĐTN không hoàn toàn như khi tăng nồng độ ADH trong máu sẽ gây nên đáp ứng thận không đầy đủ.

NGUYÊN NHÂN BỆNH ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG

Bệnh ĐTN trung ương có đặc điểm là giảm giải phóng hormon chống bài niệu (ADH) gây nên đa niệu ở những mức độ khác nhau. Thiếu ADH là do rối loạn ở một hoặc nhiều vị trí liên quan đến tiết ADH như các receptor thẩm thấu vùng dưới đồi, nhân trên thị, nhân cạnh thất hoặc phần cao của ống trên thị-tuyến yên. Ngược lại, tổn thương phần thấp, vùng lồi giữa hoặc thùy sau tuyến yên chỉ gây đa niệu không thường xuyên, vì ADH được sản xuất ở vùng dưới đồi vẫn tiết vào hệ thống tuần hoàn qua hệ thống cửa ở vùng lồi giữa.

Người bệnh ĐTN trung ương có triệu chứng đa niệu, có thể có giảm tỷ trọng khoáng của xương, cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, ngay cả người bệnh đang được điều trị bằng desmopressin (dDAVP).

Nguyên nhân thường gặp nhất của ĐTN trung ương là do phẫu thuật thần kinh, chấn thương, những khối u tiên phát hoặc thứ phát, bệnh thâm nhiễm (như Langerhans cell histiocytosis), và ĐTN không rõ nguyên nhân.

Bất kỳ thể nào của ĐTN trung ương cũng có thể bùng phát hoặc xuất hiện lần đầu trong khi có thai, vì trong khi có thai, quá trình thoái giáng ADH tăng do rau thai tiết nhiều vasopressinase.

1.  Đái tháo nhạt không rõ nguyên nhân

Chiếm khoảng 30-50% ĐTN trung ương, thường liên quan với sự phá hủy tế bào tiết hormon ở nhân vùng dưới đồi, các quá trình tự miễn có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh thể bệnh này, các kháng thể trực tiếp kháng lại tế bào tiết vasopressin đã phát hiện được ở những người bệnh bị các bệnh nội tiết tự miễn mà lúc đầu chưa có triệu chứng đái tháo nhạt trung ương. Quá trình tự miễn đặc trưng bởi thâm nhiễm tế bào lymphocyte thân tuyến yên và thùy sau tuyến yên, xẩy ra sau khi các thần kinh đích bị phá hoại.

Chụp MRI sớm trong quá trình diễn biến bệnh thường phát hiện dày hoặc mở  rộng thân tuyến yên. Dày thân tuyến yên là dấu hiệu không đặc hiệu, một số trẻ em có dấu hiệu này theo dõi về sau phát triển u mầm hoặc bệnh mô bào, dày tiến triển thân tuyến yên, chụp MRI hàng loạt rất có giá trị trong phát hiện u mầm.

Giảm tiết các hormon thùy trước tuyến yên như GH, TSH, ACTH cũng có thể có hoặc xẩy ra ở những người bệnh bị ĐTN trung ương không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, một số người bệnh có bệnh nội tiết thùy trước tuyến yên vài năm sau khi có triệu chứng bệnh ĐTN trung ương, như phát hiện có khối u tuyến yên hoặc khối u trên hố yên, chứng tỏ những rối loạn bệnh lý ban đầu của bệnh chính đã bị che khuất bởi triệu chứng bệnh ĐTN.

Đái tháo nhạt trung ương gia đình, còn có tên Familial neurohypophyseal diabetes insipidus (FNDI) là bệnh trội nhiễm sắc thể thường (autosomal dominant disease), do những đột biến gen arginin-vasopressin (AVP).

2.  Phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương

ĐTN trung ương có thể gây nên do phẫu thuật thần kinh hoặc do chấn thương vùng dưới đồi và thùy sau tuyến yên. Tỷ lệ dao động từ 10-20% nếu phẫu thuật lấy khối u khu trú trong hố yên, đến 60-80% sau phẫu thuật lấy khối u kích thước rất lớn. Nhờ những thành tựu phẫu thuật nội soi, tỷ lệ này đã giảm đáng kể (2,7%-13,6%).

Nồng độ natri huyết tương > 145mmol/L trong 5 ngày đầu sau phẫu thuật có giá trị cao dự báo phát triển ĐTN kéo dài. Ngược lại, người bệnh có nồng độ natri huyết tương < 145 mmol/L trong 5 ngày đầu sau phẫu thuật sẽ rất ít xẩy ra ĐTN kéo dài. Đây là thông số có giá trị dự báo tốt.

Tổn thương nặng vùng dưới đồi hoặc ống tuyến yên do phẫu thuật thần kinh hoặc do chấn thương thường gây nên phản ứng ba pha rất đặc trưng:

• Pha đầu tiên là đa niệu, trong 24 giờ đầu, kéo dài 4-5 ngày. Pha này phản ánh sự ức chế giải phóng ADH do rối loạn chức năng vùng dưới đồi.
• Pha tiếp theo: chống bài niệu, từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 11, các hormon tích trữ được giải phóng từ từ từ thùy sau tuyến yên đang thoái hóa. Trong giai đoạn này, uống nước quá nhiều có thể đưa đến hạ Na⁺ máu giống như trong hội chứng tiết ADH không thích hợp.
• Pha thứ 3: ĐTN xảy ra khi hormon thùy sau tuyến yên tích trữ giảm.

Hầu hết ĐTN không kéo dài. Ví dụ, người bệnh bị tổn thương vùng dưới đồi hoặc ống tuyến yên không nặng lắm thường có ĐTN trung ương thoáng qua, bắt đầu 24-48 giờ sau phẫu thuật và có thể hết sau một tuần. Không phải tất cả các người bệnh đều tiến triển qua ba pha như vậy, một số người bệnh không có khởi đầu bằng triệu chứng đa niệu, chỉ có triệu chứng hạ Na⁺ máu, sau đó trở lại bình thường.

Mặc dầu tỷ lệ tương đối cao ĐTN trung ương ở những người bệnh đã trải qua phẫu thuật, nhưng cần lưu ý đa niệu có thể xẩy ra do dùng thuốc điều trị với mục đích hạn chế phù não bằng manitol hoặc glucocorticoids. Những trường hợp này có thể phân biệt với ĐTN bằng đo độ thẩm thấu niệu, đáp ứng với hạn chế nước và tiêm ADH.

3.  Ung thư

Tiên phát hoặc thứ phát (thường gặp nhất là ung thư phổi, leukemia hoặc lymphoma), các khối u não có thể ở vùng dưới đồi-tuyến yên gây nên ĐTN trung ương. Trong một số trường hợp bệnh di căn, đa niệu là triệu chứng thường gặp.

4.  Bệnh thiếu oxy não

Bệnh thiếu oxy não hoặc thiếu máu não nặng có thể làm giảm giải phóng ADH. Mức độ thay đổi từ nhẹ, không có triệu chứng đến đa niệu rõ. Ví dụ, đa niệu rõ trên lâm sàng thường ít gặp ở người bệnh bị hội chứng Sheehan ngay cả khi tiết ADH dưới mức bình thường. Sự xuất hiện ĐTN ở những người bệnh này ổn định, thỉnh thoảng có các dấu hiệu bệnh lý đang làm sẹo và teo trong nhân trên thị và thùy sau tuyến yên.

5.  Những bệnh do thâm nhiễm

Người bệnh bị Langerhans cell histiocytosis (còn có tên histiocytosis X và eosinophilic granuloma) có nguy cơ cao đặc biệt đối với ĐTN trung ương do bệnh vùng dưới đồi-tuyến yên. Có tới 40% người bệnh có đa niệu trong bốn năm đầu, đặc biệt nếu phát triển nhiều hệ thống và lồi mắt.

Bệnh thâm nhiễm tương tự có thể xẩy ra khi bị sarcoidosis, nó có thể gây nên đa niệu vì đái tháo nhạt do thận (do tăng calci máu), hoặc do uống nhiều tiên phát. Những bệnh thâm nhiễm khác ít gây ĐTN trung ương là: Wegener’s granulomatosis và viêm tuyến yên tự miễn thâm nhiễm tế bào lympho (autoimmune lymphocytic hypophysis), bệnh này có thể tự khỏi.

6.  Sau cơn nhịp nhanh trên thất

Đa niệu thoáng qua đôi khi gặp sau điều chỉnh nhịp nhanh trên thất, cả hai triệu chứng đào thải nhiều nước và Na⁺ qua nước tiểu có thể gặp do giảm tiết ADH và tăng giải phóng peptid đào thải natri qua nước tiểu của nhĩ. Những thay đổi về hormon này có thể trung gian bởi tăng áp lực nhĩ trái và tăng huyết áp hệ thống, bằng cách đó hoạt hóa receptor thể tích tại chỗ.

7.  Chán ăn do thần kinh

Giải phóng ADH thường thấp hơn bình thường hoặc không ổn định ở người bệnh chán ăn do thần kinh, có lẽ do rối loạn chức năng não. Khiếm khuyết này thường nhẹ, khi có đa niệu trước hết do khát.

8.  Gan nhiễm mỡ cấp ở người có thai (acute fatty liver of pregnancy)

ĐTN trung ương thoáng qua kết hợp với nhiễm mỡ gan cấp ở người có thai. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ.

9.  Hội chứng Wolfram hoặc hội chứng DIDMOAD

Có đặc điểm ĐTN trung ương, đái tháo đường, teo thị và điếc, là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường với sự thâm nhiễm không hoàn toàn.

Hội chứng Wolfram có nguyên nhân ít nhất do hai gen khác nhau: WFS1 và ZCD2, cả hai được mã hóa trong các protein của lưới nội bào, hình như có tác dụng đến cân bằng calci nội mô. Wolframin, là sản phẩm của WFS1 được bộc lộ trong một số tổ chức như tụy, nhân cạnh thất và nhân trên thị của não. Đái tháo nhạt trong những bệnh này là do mất các thần kinh tiết vasopressin trong nhân trên thị và rối loạn quá trình chuyển hóa tiền chất của vasopressin. Những biến đổi của WFS1 cũng là bẩm tố của đái tháo đường typ 2.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khát, uống nhiều, đái nhiều, lượng nước tiểu trong ngày trên 3 lít, tỷ trọng nước tiểu thấp (1,001-1,005), mất khả năng cô đặc nước tiểu, không có thay đổi bệnh lý trong thành phần nước tiểu. Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.

===>> Xem thêm: Tổng quan về đái tháo đường và quản lý tăng đường huyết – BMJ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hỏi về xuất hiện đái nhiều, tiền sử gia đình giúp chẩn đoán nguyên nhân ĐTN. Cần làm một số nghiệm pháp sau đây giúp chẩn đoán phân biệt:

1.  Nghiệm pháp nhịn nước

• Chỉ nên tiến hành cho người bệnh có đái nhiều nhược trương, nồng độ natri và độ thẩm thấu huyết tương bình thường. Cách tiến hành như sau:

– Ngừng các thuốc có ảnh hưởng đến tác dụng và tiết ADH như caffein, rượu, thuốc lá ít nhất 24 giờ, các yếu tố kích thích khác đối với tiết ADH như nôn, hạ huyết áp cần được theo dõi để giúp đỡ cho phân tích kết quả.

– Nghiệm pháp được tiến hành vào buổi sáng. Theo dõi từng giờ một cân nặng, độ thẩm thấu huyết tương, nồng độ natri huyết tương, độ thẩm thấu và thể tích nước tiểu của người bệnh.

– Người bệnh được yêu cầu nhịn uống nước tới khi cân nặng cơ thể giảm 5%, nồng độ natri và độ thẩm thấu huyết tương đạt tới giới hạn cao của bình thường (Na > 145 và độ thẩm thấu > 295 mOsm/kg, hoặc độ thẩm thấu niệu đo hàng giờ ổn định (biến thiên < 5% trong vòng 3 giờ).

• Đánh giá kết quả:

– Nếu độ thẩm thấu nước tiểu không đạt được 300mOsm/kg trước khi những thông số này đạt được, loại bỏ khả năng uống nhiều tiên phát.

– Đái tháo nhạt không hoàn toàn: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ lớn hơn độ thẩm thấu huyết tương, nhưng nước tiểu vẫn còn cô đặc dưới mức tối đa.

– Đái tháo nhạt hoàn toàn: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ duy trì thấp hơn độ thẩm thấu huyết tương.

• Phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận.

– Tiêm dưới da Desmopressin liều 0,03 mcg/kg cân nặng. Đo độ thẩm thấu nước tiểu sau 30, 60 và 120 phút. Đái tháo nhạt trung ương: độ thẩm thấu nước tiểu sẽ tăng hơn 50% so với khi mất nước. Đái tháo nhạt do thận: độ thẩm thấu nước tiểu có thể tăng, nhưng không tăng được trên 50%.

– Nồng độ ADH thu được trước, trong khi làm nghiệm pháp nhịn nước được biểu diễn trên một đồ thị có thể giúp phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn, đái tháo nhạt do thận không hoàn toàn, và uống nhiều tiên phát.

2.  Nghiệm pháp truyền dung dịch natri ưu trương

Nghiệm pháp nhịn nước không có khả năng phân biệt giữa người bệnh có khả năng cô đặc nước tiểu dưới mức tối đa trong quá trình nhịn nước, truyền dung dịch natri ưu trương là cần thiết để đạt được mục đích này.

Người bệnh đái tháo nhạt không hoàn toàn (trung ương hoặc thận) có thể có khả năng cô đặc một phần nước tiểu tương xứng với khiếm khuyết về tiết và tác dụng của ADH. Truyền dung dịch natri ưu trương và đo nồng độ ADH sẽ giúp phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ương không hoàn toàn, đái tháo nhạt không hoàn toàn do thận.

• Cách tiến hành:

– Truyền dung dịch natri ưu trương (3%) với tốc độ 0,05-0,1 mL/kg/phút. Trong 1 đến 2 giờ, cứ 30 phút một lần đo natri và độ thẩm thấu huyết tương.

– Định lượng ADH khi natri và độ thẩm thấu huyết tương đạt đến mức giới hạn trên của bình thường (Na >145 mEq/L và osmolality > 295 mOsm/kg).

– Lập đường biểu diễn để sau đó phân biệt giữa uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt trung ương hay do thận không hoàn toàn.

Nghiệm pháp này chống chỉ định đối với người có nguy cơ gây tăng gánh thể tích (như người bệnh đang có bệnh tim hoặc suy tim ứ huyết).

CÁCH CHỮA BỆNH ĐÁI THÁO NHẠT

1. Điều trị đái tháo nhạt trung ương

• Thuốc được chỉ định nhiều nhất để điều trị ĐTN trung ương là đồng vận ADH- dDAVP. So với ADH (vasopressin), dDAVP (desmopressin) thời gian bán hủy dài hơn, không gây co mạch, ít tác dụng phụ. Thuốc có thể cho theo đường tiêm (dưới da, tĩnh mạch), đường mũi, hoặc đường uống.

– dDAVP tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch tác dụng xuất hiện nhanh, thường cho với liều 1 đến 2 mcg một hoặc 2 lần /ngày.

– Theo đường mũi, tác dụng xuất hiện cũng nhanh, có thể cho liều 1 đến 4 lần xịt/ngày (10 mcg một lần xịt) chia ra 1 đến 3 lần ngày.

– Theo đường uống, thuốc tác dụng sau 30 – 60 phút, liều 0,1 đến 0,4 mg từ 1 đến 4 lần /ngày, liều tối đa 1,2 mg /ngày. dDAVP uống rất có tác dụng, nhưng bị hạn chế ở một số người bệnh vì ruột hấp thu kém, giảm sinh khả dụng.

Thay đổi từ đường mũi sang đường tiêm sẽ tốt hơn vì giảm liều tới 10 lần. Vì sinh khả dụng thay đổi khi uống, nên khi điều trị bằng đường uống cần điều chỉnh liều.

Đối với người bệnh ổn định, dung nạp tốt với thuốc đường uống, giảm khát, phương pháp đơn giản, an toàn, cho liều dDAVP bắt đầu 0,1 mg uống và đánh giá sự đáp ứng của người bệnh (như giảm lượng nước tiểu, tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu, giảm khát).

Nếu trong vài giờ người bệnh không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ, có thể tăng liều, cứ vài giờ tăng 0,1 mg cho tới khi đạt được hiệu quả. Trong quá trình điều trị người bệnh sẽ được theo dõi lượng nước tiểu bài xuất 24 giờ, độ thẩm thấu nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu.

Liều có thể tăng tới mức tối đa 0,4 mg x 3-4 lần ngày (1,2mg) vì những liều cao hơn có thể kéo dài thời gian tác dụng, nhưng khả năng cô đặc nước tiểu thường không có tác dụng hơn. Trong suốt quá trình điều chỉnh liều này, khuyên người bệnh chỉ uống nước khi khát để tránh khả năng ngộ độc nước và hạ natri huyết tương. Tương tự, khuyên người bệnh uống nước khi khát để đề phòng tăng natri máu và giảm thể tích huyết tương tái lại khi dDAVP đã hết tác dụng. Công thức này có thể áp dụng cho bất kỳ người bệnh nào đã ổn định mà cơ chế khát không bị ảnh hưởng (bình thường), và có tác dụng đặc biệt cho những người bệnh bị đái tháo nhạt thoáng qua (như sau phẫu thuật tuyến yên hoặc chấn thương đầu), còn dDAVP sẽ được chỉnh liều nếu người bệnh tiếp tục có bằng chứng đái tháo nhạt. Theo dõi sát trong thời gian dài cho những người bệnh về cân bằng nước và tình trạng đái nhiều.

Đối với người bệnh bị đái tháo nhạt mạn tính nhưng cơ chế khát không bị rối loạn, có thể áp dụng phác đồ điều trị liều dDAVP cố định. Có thể cho liều thấp nhất để làm giảm triệu chứng đái tháo nhạt đến mức dung nạp được với nguy cơ tối thiểu hạ natri huyết. Vì người bệnh có khả năng bù tình trạng tăng natri huyết bằng cách tăng uống nước bất kỳ lúc nào khi khát, nhưng không có cách tương tự để xác định tình trạng hạ natri huyết nếu người bệnh uống nhiều do nguyên nhân khác. Nhiều người bệnh cho một liều trước khi đi ngủ để giảm đi đái đêm.

Những người bệnh đái tháo nhạt không uống nhiều (adipsic DI) điều trị cực kỳ khó, những người bệnh này cho dDAVP liều cố định, theo dõi sát tình trạng mất nước và điều chỉnh lượng nước vào bằng các thông số gián tiếp như cân bằng nước điện giải (đo cân nặng hàng ngày).

• Một số thuốc khác cũng có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ương:
  • Chlopropamid (Diabinese) là thuốc hạ đường huyết, nó có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước qua ADH, liều thông thường 125 đến 500mg một ngày, có thể cho tới 4 ngày với liều tối đa.
  • Carbamazepin, liều 100 đến 300mg hai lần /ngày có tác dụng tăng đáp ứng đối với
  • Clofibrat liều 500mg cứ 6 giờ cho một lần cải thiện tình trạng đái nhiều do tăng giải phóng
  • Chế độ ăn giảm muối kết hợp với lợi tiểu thiazid có tác dụng điều trị đái tháo nhạt trung ương do giảm thể tích nhẹ, tăng tái hấp thu natri và nước ở ống lượn gần, thuốc có tác dụng tốt hơn khi điều trị đái tháo nhạt do thận.
  • Indomethacin là thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid có thể làm tăng khả năng cô đặc nước tiểu của thận do ức chế tổng hợp prostaglandin thận, giảm tốc độ lọc và tăng đáp ứng của thận đối với
  • Một số trường hợp người bệnh đái tháo nhạt có triệu chứng nôn, buồn nôn, đau đầu, chóng mặt, gây rối loạn nước và điện giải, cần bồi phụ nước điện giải đủ và kịp thời.
  • Điều trị các bệnh phối hợp nếu có.
  • Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu.

2.  Điều trị đái tháo nhạt do thận

Vì thận không đáp ứng với ADH, dDAVP không có hiệu quả. Nếu đái tháo nhạt do thận mắc phải, tình trạng cô đặc nước tiểu sẽ được cải thiện một cách nhanh chóng sau khi ngừng thuốc gây đái tháo nhạt và điều chỉnh rối loạn điện giải.

Điều chỉnh bằng chế độ ăn hạn chế muối và lợi tiểu thiazid (ví dụ hydrochlorithiazid, 25mg ngày 1-2 lần). Thiazid có tác dụng làm giảm chung bài xuất nước tự do và điện giải do kích thích hấp thụ natri ở ống lượn gần và hạn chế đào thải natri ở ống lượn xa. Theo dõi tình trạng giảm thể tích và hạ kali máu.

Amilorid có thể làm tăng tác dụng của lợi tiểu thiazid do làm tăng bài xuất natri và do tác dụng chống bài niệu đưa đến giảm thể tích còn giảm bài xuất kali. Amilorid cũng dùng để điều trị người bệnh đái tháo nhạt do uống lithi kéo dài, vì nó chẹn kênh natri ở ống góp, qua kênh này lithi đi vào và tương tác giữa ống thận với ADH.

Các thuốc chống viêm không thuộc nhóm steroid cũng có tác dụng tốt điều trị đái tháo nhạt do thận vì nó làm giảm mức lọc thận, giảm tổng hợp prostaglandin là đối kháng với tác dụng của ADH.

Vì một số trường hợp đái tháo nhạt do thận là đái tháo nhạt không hoàn toàn, dDAVP cũng có thể có hiệu quả đối với những người bệnh này.

THEO DÕI BỆNH NHÂN

Người bệnh đái tháo nhạt trung ương được điều trị bằng phác đồ liều cố định cần theo dõi tình trạng hạ natri huyết, đôi khi thử ngừng dDAVP để xem đa niệu có tái lại không, và natri huyết thanh cũng được kiểm tra định kỳ.

Người bệnh đái tháo nhạt nên mang trong mình thẻ y tế ghi rõ tình trạng bệnh của mình (như người bệnh đái tháo đường), để khi có cấp cứu đột xuất, nhân viên y   tế dễ xử lý.

===>>> Xem thêm: Suy tuyến yên: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới nhất của Bộ Y tế

CÂU HỎI LÂM SÀNG

Câu 1

Nữ 34 tuổi tới phòng khám do tiểu nhiều về đêm. Trong 2 tuần nay, bệnh nhân phải tỉnh dậy ít nhất 3 lần mỗi đêm để đi tiểu, tiền sử nhược giáp điều trị bằng levothyroxine và rối loạn lưỡng cực điều trị bằng lithium carbonate. Huyết áp 134/78 mmHg, mạch 78 lần/phút, BMI 27 kg/m2. Thăm khám thấy giảm độ phồng da và da niêm mạc khô.

Cận lâm sàng được làm nhanh trong đêm: Natri 146 mEq/L, Kali 4 mEq/L, Clo 106 mEq/L, Hco3- 26 mEq/L, BUN 26 mg/dL, Creatinine 1.1 mg/dL, Canxi 10.0 mg/dL, Glucose 112 mg/dL, ALTT huyết thanh là 308 msOm/kg/H2O, TSH 1.0 uu/mL, ALTT niệu 200 msOsmol/kg/ H20.

Triệu chứng này của bệnh nhân nhiều khả năng xảy ra do tổn thương tại cấu trúc nào sau đây?

1. Vùng dưới đồi.
2. Tế bào đảo tụy.
3. Thùy sau tuyến yên.
4. Ống lượn gần.
5. Ống góp.
6. Tế bào nang tuyến giáp.

Đáp án đúng là E: Bệnh nhân này có tiểu đêm và nước tiểu loãng kéo dài (ALTT <300 mOsm/kg) nghĩ nhiều tới đái tháo nhạt nguyên nhân tại thận do dùng lithium. Thông thường, Hormone chống bài niệu (ADH) kích thích tái hấp thu nước khi áp lực thẩm thấu huyết thanh cao (do mất nước), đề kháng vs ADH hay giảm ADH sẽ gây đái tháo nhạt biểu hiện với nước tiểu loãng (giảm ALTT) và đái nhiều (thường tệ hơn vào ban đêm)

• Đái tháo nhạt do thận thường gây ra bởi thận đề kháng vs ADH. Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất ở ng trưởng thành là lithium, cái tích tụ trong ống góp và chẹn đi sự đáp ứng vs ADH. Sau khi mất nước, altt huyết thanh tăng (>295 thường đi kèm tăng Na máu) và tăng ADH tương ứng tuy nhiên altt niệu lại giảm.
• Đái tháo nhạt trung tâm có thể xảy ra do tổn thương vùng dưới đồi và thùy sau tuyến yên (chấn thương, nhiễm khuẩn) và dẫn tới giảm tiết ADH. Sau mất nước, altt huyết thanh tăng nhưng ADH giảm do đó altt niệu cũng giảm. Sử dụng lithium hiến khi liên quan tới đái tháo nhạt trung tâm (Ý C)

Làm test bằng demoproteinessin có thể giúp phân biệt đái tháo nhạt trung tâm với tại thận (vì thuốc chỉ làm tăng altt niệu trong trường hợp đái tháo nhạt trung tâm)

Đáp án A: Tiểu nhiều nguyên nhân do tâm thần liên quan tới các tình trạng tâm thần và rồi loạn ảnh hưởng tới cảm giác khát. Tiểu nhiều và tiểu loãng có thể thấy tuy nhiên ngược lại vs đái tháo nhạt, chúng biểu hiện tương ứng vs lượng nước hấp thu vào và cả sự sản xuất lẫn đáp ứng của ADH đều bình thường. Do đó, sau mất nước ADH tăng và nước tiểu trở nên đặc (ALTT niệu > 300)

Đáp án B: Tổn thương tế bào tụy có thể gây ĐTĐ typel, tăng đường máu nặng (nhiễm toan keton) có thể tạo điều kiện có thể đái đường đi tiểu cân bằng áo lực. Tuy nhiên lợi niệu thẩm thấu đi kèm với altt niệu tăng nhiều hơn là giảm như ở bệnh nhân này

Đáp án B: Thuốc ức chế SGLT-2 là thuốíc điều trị tiểu đường hoạt động tại ống lượng gần làm tăng đào thải glu và đi kèm lợi niệu thẩm thấu. Bệnh nhân này không có tiền sử dùng SGLT-2 và altt niệu giảm nên chẩn đoán này không đúng

Đáp án F Bệnh nhân này tăng TSH gợi ý điều trị nhược giáp không điển hình đã được điều trị. (có thể do điều trị lithium kéo dài). Tuy nhiên, nhược giáp không liên quan tới tiểu đêm hoặc tiểu loãng.

Tổng kết: Điều trị lithium kéo dài thường liên quan với đái tháo nhạt do thận, biểu hiện tiểu nhiều và tiểu loãng, đái tháo nhạt do thận sau dùng lithium gây ra bởi tích tụ lithium tại ống góp dẫn tới đề kháng vs ADH và bất thường trong tái hấp thu nước.

Câu 2

Một người phụ nữ 30 tuổi đến gặp bác sĩ phàn nàn về việc tăng đáng kể lượng nước tiểu hàng ngày của cô và thấy khát nhiều. Các triệu chứng bắt đầu một vài tuần trước, và cô thức dậy thường xuyên về đêm để đi tiểu và uống nước. Cô không có vấn đề y tế nào khác. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu hay ma túy và không dị ứng thuốc nào từ trước. Mẹ của cô xuất hiện đái tháo đường từ khi là thiếu niên.

Nhiệt độ 36,7C (98F), HA 110/70 mmHg, mạch 75 l/ph, nhịp thở 15 l/ph. Kết quả xét nghiệm huyết thanh lúc đói như sau:

• Na 146 mEq/L.
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh 300 mOsm/kg.
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu 126 mOsm/kg.

Sau 6h không uống nước, kết quả xét nghiệm như sau:

• Na 153 mEq/L.
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh 320 mOsm/kh.
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu 132 mOsm/kg.

1h sau khi tiêm dưới da arginine vasopressin, áp lực thẩm thấu nước tiểu là 395 mOsm/kg. Ý nào dưới đây là điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân này?

1. Demeclocycline
2. Desmopressin
3. Hydrochlorothiazide
4. Liệu pháp tâm lý
5. Tolvaptan

Đáp án đúng là B:

Bệnh nhân này có đái nhiều, khát nhiều, và tăng natri máu nhẹ/ưu trương. Đái nhiều ở bệnh nhân không nằm viện có thể do đái tháo đường, khát nhiều nguyên phát, và đái tháo nhạt. Glucose huyết thanh bình thường của bệnh nhân này khiến đái tháo đường không có khả năng. Khát nhiều nguyên phát là do tăng lượng nước lấy vào vượt qua khả năng đào thải của thận. Tăng nước dẫn đến hạ natri máu (Na <137 mEq/L), nước tiểu rất loãng (áp lực thẩm thấu <100 mOsm/kg), và áp lực thẩm thấu nước tiểu < áp lực thẩm thấu huyết thanh. Na huyết thanh của bệnh nhân này > 145 mEq/L và áp lực thẩm thấu nước tiểu < áp lực thẩm thấu huyết thanh gợi ý đái tháo nhạt (DI: diabetes insipidus).

Đái tháo nhạt có thể là trung ương (giảm tiết ADH từ tuyến yên) hoặc do thận (nồng độ ADH bình thường và thận đề kháng với ADH). Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương thường không có cơ chế khát bình thường và có thể có Na huyết thanh > 150 mEq/L. Bệnh nhân đái tháo nhạt do thận thường có cơ chế khát bảo tồn với Na huyết thanh thấp hơn (~145 mEq/L). Tuy nhiên, một số trường hợp có thể không có biểu hiện lâm sàng từ trước. Test hạn chế nước có thể phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và do thận và cũng loại trừ triệt để khát nhiều nguyên phát.

Đầu tiên bệnh nhân phải nhịn nước ít nhất 2-3h. Áp lực thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu được đo định kì. Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 600 mOsm/kg gợi ý khát nhiều nguyên phát do ADH bảo tồn và có khả năng cô đặc nước tiểu khi không có nước uống vào. Bệnh nhân tiếp tục có nước tiểu loãng có khả năng có đái tháo nhạt. Các bệnh nhân này sau đó được dùng desmopressin để phân biệt đái tháo nhạt trung ương và do thận. Đái tháo nhạt trung ương điển hình có tăng >50% (đôi khi đến 200%-400%) áp lực thẩm thấu nước tiểu khi dùng desmopressin. Đái tháo nhạt do thận có thay đổi rất nhỏ áp lực thẩm thấu nước tiểu với desmopressin. Áp lực thẩm thấu nước tiểu của bệnh nhân này tăng từ 132 thành 395 mOsm/kg phù hợp với đái tháo nhạt trung ương. Liệu pháp ban đầu được ưa dùng là desmopressin, đưa vào qua mũi (ưa dùng) hoặc đường uống.

Lựa chọn A: Demeclocycline được dùng để điều trị hội chứng hormone kháng bài niệu không phù hợp (SIADH). Nó ức chế sự bài tiết auqaporin thông qua ADH và giúp pha loãng nước tiểu. Tuy nhiên, SIADH gây hạ natri máu kèm nước tiểu cô đặc (áp lực thẩm thấu nước tiểu > áp lực thẩm thấu huyết thanh).

Lựa chọn C: hydrochlorothiazide (HCTZ) không có hiệu quả như desmopressin trong liệu pháp đơn độc cho đái tháo nhạt trung ương. HCTZ có thể kết hợp với desmopressin để thêm tác dụng. Tuy nhiên, HCTZ được ưa dùng cho đái tháo nhạt do thận. HCTZ gây giảm thể tích nhẹ mà làm tăng tái hấp thu nước và Na ở đoạn xa.

Lựa chọn D: Liệu pháp tâm lý hữu ích trong điều trị bệnh nhân khát nhiều nguyên phát (tâm lý). Tuy nhiên, liệu pháp tâm lý không có ích trong điều trị đái tháo nhạt trung ương. Thêm nữa, test hạn chế nước ở bệnh nhân này không phù hợp với khát nhiều nguyên phát.

Lựa chọn E: Tolvaptan là một chất ức chế thụ thể vasopressin V2 gây mất nước chọn lọc ở thận mà không ảnh hưởng đến đào thải Na hoặc Kali. Do giá thành và tác dụng phụ của nó (vd tăng men gan), nên nó thường được dành riêng cho hạ natri máu tăng thể tích đáng kể (do suy tim) hoặc thể tích bình thường (do SIADH) mà không cải thiện với điều trị tiêu chuẩn (hạn chế dịch).

Mục tiêu học tập:

Test khát nước có thể phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và do thận và cũng loại trừ triệt để khát nhiều nguyên phát. Dùng desmopressin sau khi hạn chế nước có thể phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và do thận. Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu ít nhất 50% sau khi dùng viên desmopressin acetate; bệnh nhân đái tháo nhạt do thận sẽ không thấy thay đổi nhiều. Desmopressin (dạng trong mũi được ưa dùng) là điều trị hàng đầu cho đái tháo nhạt trung ương.

Câu 3

Một người đàn ông 53 tuổi đến bác sĩ phàn nàn về tiểu nhiều trong 4 tuần qua. Ông không có nóng rát khi tiểu, mót đái, hay khó khăn khi bắt đầu đi đái. Ông tỉnh dậy nhiều lần về đêm để đi đái. Miệng ông cảm thấy khô mọi lúc và ông uống nước hầu hết mỗi giờ để làm giảm cơn khát. Các thuốc của bệnh nhân gồm hydrochlorothiazide và amlodipine cho tăng HA. Chị ông được chẩn đoán đái tháo đường khi trẻ tuổi.

HA của ông 120/76 mmHg, mạch 85 l/ph, và nhịp thở 15 l/ph. Ông không sốt. BMI 32 kg/m2. Kết quả xét nghiệm như sau:

• Glucose máu 93 mg/dL
• Na huyết thanh 150 mEq/L
• Kali huyết thanh 4,2 mEq/L
• Bicarbonate 24 mEq/L
• Ure nitrogen máu 21 mg/dL
• Creatinin huyết thanh 1,1 mg/dL
• Acid uric huyết thanh 10,1 mg/dL
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh 314 mOsm/kg
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu 124 mOsm/kg

Ý nào dưới đây phù hợp nhất với các dấu của bệnh nhân này?

1. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
2. Đái tháo nhạt
3. Lợi niệu do glucose
4. Tác dụng phụ của hydrochlorothiazide
5. Đái nhiều nguyên phát
6. Nhiễm toan ống thận
7. Hội chứng tiết hormone kháng bài niệu không thích hợp
8. Lợi niệu do ure

Đáp án đúng là B:

Bệnh nhân này có đái nhiều với nước tiểu loãng và tăng lấy nước vào. Đái nhiều ở bệnh nhân không nằm viện phổ biến nhất là do đái tháo nhạt, khát nhiều nguyên phát (trước đây được biết là khát nhiều do tâm thần), và đái tháo nhạt (DI: diabetes insipidus) trung ương và do thận. Glucose của bệnh nhân này bình thường khiến đái tháo đường ít có khả năng. Khát nhiều nguyên phát là do tăng lượng nước lấy vào dẫn đến nước tiểu loãng (áp lực thẩm thấu nước tiểu <1/2 áp lực thẩm thấu huyết tương) và hạ natri máu (Na <137 mEq/L). Na huyết thanh >145 mEq/L với nước tiểu loãng loại trừ khát nhiều nguyên phát và gợi ý DI ở bệnh nhân này (lựa chọn E).

Đái tháo nhạt có thể là trung ương hoặc do thận. Đái tháo nhạt trung ương là do giảm bài tiết ADH từ tuyến yên. Đái tháo nhạt do thận có nồng độ ADH bình thường với nhiều mức độ kháng ADH ở thận. Giảm hoạt động ADH ở cả hai type đái tháo nhạt dẫn đến giảm tái hấp thu nước ở thận và mất nước với đái nhiều. Điều này gây nước tiểu loãng và tăng natri máu. Đái tháo nhạt trung ương thường có tăng natri máu đáng kể (>150 mEq/L) do giảm cơ chế khát. Bệnh nhân có đái tháo nhạt do thận thường có cơ chế khát bảo tồn và lượng nước lấy vào thích hợp, họ thường bù đắp mất nước qua thận và có thể có nồng độ natri bình thường.

Lựa chọn A: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có thể biểu hiện đái từng dòng, dòng nước tiểu yếu, tiểu đêm, và đái không hết với không kiềm chế tràn ra. Tuy nhiên, nó thường không gây ra mức độ nước tiểu loãng và tăng natri máu này.

Lựa chọn C và H: Lợi niệu thẩm thấu thường do chất tan (vd glucose, manitol, ure) không được tái hấp thu tốt ở thận. Bệnh nhân xuất hiện đái nhiều với áp lực thẩm thấu huyết thanh cao. Tuy nhiên, glucose huyết thanh và ure máu bình thường ở bệnh nhân khiến điều này ít có khả năng.

Lựa chọn D: Hydrochlorothiazide (HCTZ) hoạt động ở đầu xa thận và có thể gây hạ kali máu, tăng đường máu, và tăng ure máu. Mặc dù đái nhiều của bệnh nhân này có thể do hydrochlorothiazide, lợi niệu phổ biến hơn gây hạ natri máu thay vì tăng natri máu. Thêm nữa, sử dụng lợi niệu thường kích thích giải phóng ADH để gây nước tiểu cô đặc hơn là nước tiểu rất loãng ở bệnh nhân này.

Lựa chọn F: Nhiễm toan ống thận (RTA: renal tubular acidosis) thường biểu hiện với nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion bình thường. Bicarbonate huyết thanh điển hình <20 mEq/L, cái mà không có ở bệnh nhân này. Thêm nữa, RTA điển hình không gây mức độ tăng natri máu hoặc nước tiểu loãng như ở bệnh nhân này.

Lựa chọn G: Hội chứng hormone kháng bài niệu không phù hợp (SIADH) dẫn đến nồng độ ADH cao không phù hợp và nước tiểu cô đặc với áp lực thẩm thấu nước tiểu > áp lực thẩm thấu huyết thanh. Tái hấp thu nước quá mức ở thận dẫn đến hạ natri máu và nồng độ acid uric huyết thanh thấp hơn. Tuy nhiên, đái nhiều không liên quan lắm đến SIADH. Nước tiểu loãng, tăng acid uric, và tăng natri máu của bệnh nhân này cũng khiến điều này không có khả năng.

Mục tiêu học tập:

Đái nhiều ở bệnh nhân không nằm viện có thể do khát nhiều nguyên phát hoặc đái tháo nhạt (DI: diabetes insipidus). Khát nhiều nguyên phát là do tăng lượng nước lấy vào dẫn đến nước tiểu loãng (áp lực thẩm thấu nước tiểu < D áp lực thẩm thấu huyết thanh) và hạ natri máu (Na
<137 mEq/L). Na huyết thanh >145 mEq/L với nước tiểu loãng loại trừ khát nhiều nguyên phát và ủng hộ đái tháo nhạt. Đái tháo nhạt có thể là trung ương (giảm giải phóng ADH từ tuyến yên) hoặc do thận (nồng độ ADH bình thường nhưng kháng ADH ở thận).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thái Hồng Quang (2008). Bệnh Nội tiết. Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003). Nội tiết học đại cương. Nhà Xuất bản Y học – Chi nhánh Thành phố Hồ Chí
3. The Washington Manual (subspecialty consult series) (2009). Endocrinology subspecialty consult. Second
4. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 33^rd Edition (2010).
5. David Gardner. Dolores Shoback. Greenspan’s Basic and clinical Endocrinology, 9^th Edition. 2011.