Bệnh hô hấp
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 20 phút đọc
VIÊM MỦ MÀNG PHỔI: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ – Tải file PDF Tại đây.
BS. CK1 Văn Minh Trí
1. TỔNG QUAN
1.1. KIẾN THỨC CHUNG
Viêm mủ màng phổi được định nghĩa là mủ trong khoang màng phổi.
Viêm mủ màng phổi là một bệnh lí phức tạp với bệnh sinh, nguyên nhân đa yếu tố, và các bác sĩ lâm sàng nên chú ý trong việc nhận ra các giai đoạn khác nhau của bệnh.
Chẩn đoán nhanh chóng là cần thiết để điều trị thành công và sự sống còn của bệnh nhân. Điều trị nhằm mục đích kết hợp các can thiệp phẫu thuật và nội khoa nhắm vào nguồn nhiễm trùng và đảm bảo tái nở phổi đầy đủ.
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển viêm mủ màng phổi bao gồm:
- Tuổi trên 60 tuổi.
- Vệ sinh răng miệng kém.
- Rối loạn khả năng hít (co giật, nghiện rượu, bệnh hệ thống thần kinh trung ương).
- Lạm dụng thuốc tiêm truyền.
- Bệnh tiểu đường.
- Bệnh tim mạch.
- Xơ gan.
- Các tình trạng suy giảm miễn dịch khác (nhiễm HIV, ác tính).
1.3.DỊCH TỂ HỌC
TẦN SUẤT BỆNH
Tỷ lệ hiện tại của Viêm mủ màng phổi ở Hoa Kỳ được ước tính là 6 trường hợp trên 100.000 dân.
Hầu hết viêm mủ màng phổi là biến chứng của viêm phổi.
20% nguyên nhân thứ phát do thầy thuốc, bao gồm phẫu thuật lồng ngực, đặt ống dẫn lưu xoang ngực hoặc chọc hút màng phổi.
3% viêm mủ màng phổi được ước tính là biến chứng của chấn thương ngực.
TỶ LỆ TỬ VONG
Tỷ lệ tử vong ở Hoa Kỳ là 7,2%, với tỷ lệ tăng theo tuổi.
Tỷ lệ tử vong ở trẻ em là 0,4% và 16,1% ở người lớn trên 64 tuổi.
Tỷ lệ tử vong tăng đối với nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, S.aureus, gram âm và kết hợp nhiễm trùng hiếu khí.
GIỚI TÍNH
Gần 65% bệnh nhân Viêm mủ màng phổi là nam giới.
Sự chênh lệch này có thể được quy cho các yếu tố rủi ro liên quan đến giới tính, bao gồm lạm dụng rượu, sử dụng ma túy và trì hoãn điều trị.
TUỔI
Nguy cơ Viêm mủ màng phổi với tỷ lệ tương ứng là 7,6 và 9,9 trên 100.000 đối với độ tuổi dưới 5 tuổi và trên 64 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm mủ màng phổi ở độ tuổi từ 5 đến 64 tuổi dao động từ 1,9-5,4 trường hợp trên 100.000.
GIẢI PHẪU
2.1.GIẢI PHẪU MÀNG PHỔI
Cấu tạo màng phổi gồm 2 lớp: màng phổi thành và màng phổi tạng.
Màng phổi tạng: bao bọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các rãnh liên thuỳ phổi .
Màng phổi thành: lót mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi.
Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng.
2.2.SINH LÝ MÀNG PHỔI
Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi âm tính (- 4 đến -7mmHg).
Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch bình thường được duy trì để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi.
Dịch được tiết ra từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng.
Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi.
3. SINH LÝ BỆNH
Khoảng 60 năm trước, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kì lần đầu tiên mô tả sự diễn tiến của viêm mủ màng phổi, là một quá trình liên tục chia thành ba giai đoạn:
- Giai đoạn xuất tiết.
- Giai đoạn mủ tơ huyết và tạo vách.
- Giai đoạn tổ chức hoá mãn tính.
4. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân phổ biến nhất do tràn dịch màng phổi cận viêm; chiếm khoảng 50%.
Các nguyên nhân khác của viêm mủ màng phổi bao gồm:
- Vết thương thấu ngực.
- Tràn máu màng phổi không dẫn lưu.
- Nhiễm trùng vết thương.
5. CHẨN ĐOÁN
BỆNH SỬ
- Chẩn đoán và điều trị viêm phổi gần đây.
- Lịch sử gần đây về chấn thương thấu ngực hoặc cơ hoành.
- Ho ra đờm lẫn máu có mùi hôi hoặc khó chịu.
- Sốt.
- Khó thở.
- Chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm.
- Đau ngực kiểu màng phổi.
TRIỆU CHỨNG
Khám thực thể cho thấy những dấu hiệu sau:
- Nhiệt độ tăng nhưng thường không lớn hơn 39oC
- Nhiễm trùng huyết.
- Tiếng ran bệnh lý.
- Khò khè.
- Giảm âm phế bào.
- Gõ đục.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm phổi và viêm phổi hít.
- Viêm phổi do vi khuẩn.
- Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Thuyên tắc phổi.
- Lao (TB).
- Viêm phổi do virus.
- Tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng trấp.
6. CẬN LÂM SÀNG
XÉT NGHIỆM
- Công thức máu: tăng bạch cầu và biểu đồ bạch cầu chuyển trái.
- Mẫu đàm để nhuộm Gram, nuôi cấy.
- Nếu nghi ngờ bệnh lao, cần nhuộm axit.
- Khi bị sốt, cấy máu.
X-QUANG NGỰC
Phương tiện hình ảnh thuận lợi nhất.
Trên X quang phổi, các dấu hiệu gợi ý viêm mủ màng phổi, bao gồm lan rộng mức khí dịch đến thành ngực, qua các rãnh liên thuỳ và bờ nhọn của mức khí dịch.
Mặc dù, xquang là một bước đầu tiên trong việc xác định khoang màng phổi, nhưng cần được kết hợp với hình ảnh bổ sung.
SIÊU ÂM MÀNG PHỔI
Sự tiện dụng của siêu âm màng phổi làm cho nó trở thành một công cụ lý tưởng để hướng dẫn chẩn đoán.
Dịch màng phổi tạo vách, và có hồi âm thường là dịch tiết, và dịch cản âm đồng nhất tương ứng với xuất huyết hoặc Viêm mủ màng phổi.
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
CT là một công cụ hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá nhiễm trùng khoang màng phổi.
Mủ màng phổi khu trú thường có thể được phân biệt với áp xe phổi.
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ
MRI không có ích trong chẩn đoán nhiễm trùng màng phổi.
MRI có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho CT trong trường hợp dị ứng với thuốc cản quang.
MRI rất hữu ích trong việc phân biệt dịch thấm với dịch tiết và cho phép đánh giá sự lan rộng mô mềm, chẳng hạn như ở thành ngực hoặc cột sống.
THỦ THUẬT
Khuyến cáo chọc hút dịch màng phổi để lấy dịch làm xét nghiệm chẩn đoán.
Phân tích độ pH, LDH, nồng độ glucose, trọng lượng riêng và số lượng tế bào.
Dịch màng phổi cũng được nhuộm Gram, nuôi cấy và kháng sinh đồ.
Nếu chọc hút thấy mủ trong khoang màng phổi cần phải phẫu thuật dẫn lưu.
Dịch có thể được làm tế bào học nếu nghi ngờ ung thư.
Những dấu hiệu sau đây gợi ý về tràn dịch màng phổi cận viêm hoặc viêm mủ màng phổi:
- Dịch màng phổi có mủ.
- Độ pH dưới 7,2.
- Số lượng WBC lớn hơn 50.000 tế bào / mcL.
- Mức glucose dưới 60 mg / dL.
- LDH mức lớn hơn 1.000 IU / mL.
- Nuôi cấy dịch màng phổi dương tính.
7. ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Phải điều trị sớm,tích cực và toàn diện.
Điều trị cụ thể phải theo giai đoạn bệnh.
Điều trị phải đạt mục đích : khoang màng phổi phải sạch hết mủ đồng thời phổi phải nở ra sát thành ngực hoặc mất hoàn toàn khoang cặn.
KHÁNG SINH
Kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm cần thiết.
Bắt đầu ngay trong khi chờ chẩn đoán.
Kháng sinh nên nhắm đến tác nhân gây bệnh:
- Viêm mủ mắc phải do cộng đồng: Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Metronidazole.
- Viêm mủ mắc phải bệnh viện: Vancomycin cộng với Metronidazole và một Cephalosporin antipseudomonal.
Thời gian dùng kháng sinh thường được khuyến cáo trong 2 đến 6 tuần
DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Phẫu thuật ít xâm lấn và phổ biến.
Kích thước ống dẫn lưu tối ưu là một chủ đề gây tranh cãi.
Trên lâm sàng, vị trí của ống dẫn lưu có liên quan nhiều hơn kích thước của nó.
Việc sử dụng thuốc bổ sung đang gây tranh cãi.
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết riêng biệt (streptokinase, TPA và urokinase) cho thấy không có lợi ích.
Ngược lại, điều trị kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và tiêu nhầy cho thấy có ích lợi.
Mặc dù kết quả tích cực như vậy, không có thay đổi về tỷ lệ tử vong.
Tưới rửa KMP bằng nước muối qua ODL cho thấy cải thiện X quang sau 3 ngày.
BÓC VỎ MÀNG PHỔI
Thông thường, bóc vỏ màng phổi không được đưa ra trừ khi hạn chế phổi vẫn còn sau 6 tháng và hạn chế khả năng hoạt động và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Có hai phương pháp:
- VATS.
- Mở ngực.
MỞ CỬA SỔ MÀNG PHỔI
Viêm mủ màng phổi dai dẳng sau các điều trị tiêu chuẩn, bao gồm VATS hoặc mở ngực bóc vỏ màng phổi, nên được xem xét cho phẫu thuật mở cửa sổ ngực.
8. TIÊN LƯỢNG
Viêm mủ màng phổi có tiên lượng xấu nếu không được điều trị sớm và tích cực ngay từ khi chẩn đoán.
Kết quả lâm sàng vẫn còn kém với 1/5 bệnh nhân cần phẫu thuật và 20% tử vong trong năm đầu tiên chẩn đoán.
Có sự gia tăng 1,5 lần về kết quả tiêu cực trong dân số già và suy giảm miễn dịch.
9. CÂU HỎI LÂM SÀNG
Câu 1
Phụ nữ da trắng 60 tuổi tới bác sĩ vì khó thở tăng dần trong vòng 1 tháng nay. Cô ta sụt 13.6 kg, có tiền sử tăng huyết áp và nhược giáp dùng metoprolol và levothyroxine. Cô ta hút 2 gói thuốc mỗi ngày trong 35 năm. Thân nhiệt 36.7 độ C, huyết áp 130/70 mmHg, mạch 80 lần/phút), tần số thở 20. Thăm khám thấy giảm tiếng thở và gõ đục ở giữa và dưới phổi phải. Xquang ngực thấy:
Bước điều trị tiếp theo phù hợp nhất ở bệnh nhân là?
- Nội soi phế quản.
- Nội soi trung thất.
- Chọc dịch màng phổi.
- Nội soi họng có video hỗ trợ
- Mở sinh thiết màng phổi
- Siêu âm tim
- Lợi tiểu.
Diễn giải: Biểu hiện lâm sàng và xquang ngực của bệnh nhân gợi ýtràn dịch màng phổi (TDMP) kèm khối u phổi hoặc ko. TDMP là sự xuất hiện của dịch tại khoang màng phổi. Khi TDMP được nghi ngờ hoặc chẩn đoán thì bước đầu tiên cần làm là tìm nguyên nhân của TDMP, điều trị bắt đầu bằng xác định đây là dịch tiết hay dịch thấm. Chọc dịch màng phổi chẩn đoán là can thiệp ban đầu được lựa chọn trong điều trị TDMP, ngoại trừ bệnh nhân có các dấu hiệu đặc trưng và triệu chứng của suy tim sung huyết thì lợi tiểu cần tránh.
Chọc dịch màng phổi chẩn đoán là một can thiệp tối thiểu cho phép lấy mẫu dịch nhanh chóng, trực quan, tiến hành soi và định lượng. Phân tích Dịch màng phổi cung cấp các thông tin cần thiết ở 90% ca, nếu chọc dịch màng phổi chẩn đoán cho thấy dịch tiết thì các can thiệp chẩn đoán khác cần được tiến hành.
TDMP ác tính rất có khả năng ở bệnh nhân này, người hút thuốc lá lâu năm, biểu hiện sụt cần và TDMP. CT scan ngực sẽ cho thấy phổi hoặc trung thất có u. Chọc dịch màng phổi chẩn đoán sẽ đc chỉ định (dịch màng phổi loại dịch thấm sẽ loại trừ K) và có thể thấy tế bào K.
Kali biểu mô tế bào phổi, K vú, K hạch là 3 loại K gây trên 75% TDMP ác tính.
Ý A, B, D và E Đều hiệu quả trong theo dõi nguyên nhân của dịch màng phổi dịch tiết tuy nhiên bước đầu tiên trong điều trị Tràn dịch màng phổi là chọc dich màng phổi chẩn đoán để xác định nguyên nhân là dịch tiết hay dịch thấm. Nội soi phế quản là biện pháp thay thế hợp lý ở trường hợp này, tuy nhiên sử dụng an thần được xem xét với các can thiệp thủ thuật liên quan. Nó sẽ là bước tiếp theo nếu dịch màng phổi khôn và bệnh nhân có u phổi. Nếu dịch màng phổi dương tính với ung không được làm nội soi phế quản.
Đáp án F và G: Lợi tiểu và siêu âm tim được chỉ định ở bệnh nhân có suy tim.
Tổng kết: Tràn dịch màng phổi chưa được chẩn đoán cần đánh giá bằng cách chọc dịch màng phổi, ngoại trừ bệnh nhân không có bằng chứng suy tim sung huyết.
Câu 2
Nữ 47 tuổi tới phòng khám do khó thở và đau ngực phải 2 ngày nay. Cô ta cũng tăng đau lưng, điều gần đây làm cô ta hạn chế vận động. Bệnh nhân có tiền sử ung thư vú điều trị bằng hóa trị và cắt bỏ vào 6 tháng trước. Thuốc bao gồm Tamoxifen và multivitamin. Thân nhiệt 38.1 độ C, huyết áp 100/60 mmHg, mạch 110 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút. Cô ta không có rối loạn. Giảm tiếng thở tại đáy phổi phải. Thăm khám thần kinh thấy sức cơ bình thường và phản xạ các chi bình thường. Xquang ngực thấy thâm
nhiễm làm mờ bờ phổi phải và tràn dịch màng phổi bên phải. Tiến hành chọc dịch màng phổi, kết quả dịch màng phổi: Tế bào có nhân 8050/mm3, hồng cầu 1500/mm3, Glucose 38 mg/dL, Protein 3.9 g/dL, pH 6.9, LDH 620 U/L. Sinh hóa máu thấy LDH 300 U/L, Protein toàn phần 6.1 g/dL. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất gây ra tình trạng trên của bệnh nhân là?
- Dùng thuốc chống lupus.
- Suy tim.
- Giảm albumin máu.
- Viêm phổi.
- Thuyên tắc phổi.
Đáp án đúng là D: Bệnh nhân này có khó thở kèm sốt nhẹ và thâm nhiễm phổi phải và tràn dịch màng phổi phải phù hợp viêm phổi + tràng dịch màng phổi quanh màng. Tràn dịch màng phổi xảy ra ở 40% bệnh nhân mắc viêm phổi. Nó là dịch tiết vì theo các tiêu chuẩn Light:
- Protein dịch / huyết tương >0.5.
- LDH dịch/huyết tương > 0.6.
- LDH dịch > 2/3 giới hạn trên của LDH huyết tương (60).
Bệnh nhân này có đầy đủ các tiêu chí của Light nên đây là dịch tiết.
Đa phần tràn dịch màng phổi quanh màng thì không có biến chứng, ít, chảy tự do, vô khuẩn, hồi phục sau dùng kháng sinh. Tuy nhiên, nếu vi khuẩn đi qua màng phổi thì có thể xảy ra biến chứng của TDMP quanh màng hoặc viêm mủ màng phổi. Cả viêm mủ màng phổi và biến chứng Tràn dịch màng phổi được chỉ ra với pH rất hấp (<7.2) và glucose (<60). Xquang ngực thường thấy có ngăn (có thể thiếu ở giai đoạn đầu). Tuy nhiên, viêm mủ màng phổi không giống như biến chứng của TDMP quanh màng có thấy vi khuẩn khi chọc dich màng phổi. Cả hai triệu chứng trên đều cần đặt ống ngực và dùng kháng sinh qua đó.
Đáp án A: Dùng thuốc chống lupus có thể gây ra TDMP dịch tiết với pH <7.2 và glu <60 mg/dL. Tuy nhiên, tamoxifen thường không liên quan tới biểu hiện này và bệnh nhân không sử dụng các thuốc khác.
Đáp án B và C: Suy tim và giảm alb máu đi kèm với TDMP dịch thấm. Ở đa số trường hợp, TDMP thường là hai bên và pH dịch, glu thường bình thường.
Đáp án E: Thuyên tắc phổi có thể gây TDMP dịch tiết, có máu. Bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc phổi do có ung thư. Nhưng thuyên tắc phổi thường không tạo dịch có pH và glu thấp.
Tổng kết: Tràn dịch màng phổi thường thấy ở bệnh nhân viêm phổi. Chúng thường ít, vô khuẩn và hồi phục sau dùng kháng sinh. Tuy nhiên, vi khuẩn có thể đi qua màng phổi gây biến chứng tràn dịch quanh màng hoặc tràn mủ màng phổi. Nó được chỉ ra qua các dấu hiệu pH giảm thấp (<7.2), glucose giảm (<60). Thường cần đặt ống ngực để thêm kháng sinh vào qua đó.
Câu 3
Bệnh nhân nam 54 tuổi đến khoa cấp cứu do có khó thở. Trong 2 tuần qua bệnh nhân có khó thở gắng sức tiến triển mà hiện tại xảy ra ngay cả lúc nghỉ. Bệnh nhân không có đau ngực, sốt, ho, ra mồ hôi đêm, buồn nôn, nôn hoặc thay đổi cân nặng. Bệnh nhân nhớ thường xuyên có cơn đau thượng vị trong 10 năm trước, mà xảy ra 2 lần 1 tháng và mỗi lần kéo dài vài ngày. Tiền sử bệnh lý đáng kể có co giật do hội chứng cai rượu; bệnh nhân từng uống 7 – 8 cốc bia một ngày 20 năm trước. Nhiệt độ 37.7, tần số tim 95 l/p, và nhịp thở 23 l/p, độ bão hòa oxy 92% với ống thở mũi 4L oxy. Thăm khám thấy giảm âm phế bào bên phải đi kèm gõ đục. Bụng ấn đau ở thượng vị không kèm đề kháng hay co cứng. Các chi ấm và tưới máu tốt không kèm phù hoặc ngón dùi trống. Xquang ngực ghi nhận tràn dịch màng phổi trái lượng lớn. Chọc dịch màng phổi hút được 1.5 L dịch. Một mẫu dịch được gửi phân tích, ghi nhận kết quả sau:
Dịch màng phổi
- Protein toàn phần 5.9 g/dL
- LDH 270 U/L
- pH 7.37
Máu, huyết tương
- Protein toàn phần 7.4 mg/dL
- LDH 320 U/L
Chẩn đoán nào sau đây là nhiều khả năng nhất ở bệnh nhân này ?
- Xơ gan do rượu
- Bệnh tim giãn nở do rượu
- Tràn mủ màng phổi
- Thủng thực quản
- Rò tụy
- Lao phổi
Đáp án đúng là E:
| Tràn dịch màng phổi xuất tiết và thẩm thấu | ||
| Xuất tiết | Thẩm thấu | |
| Tiêu chuẩn Light | Tỷ lệ protein màng phổi/ protein huyết tương >0.5
Hoặc Tỷ lệ LDH màng phổi/ LDH huyết tương >0.6 Hoặc LDH màng phổi >2/3 giới hạn trên của khoảng bình thường của huyết tương LDH |
Tiêu chuẩn xuất tiết không xuất hiện |
| Sinh bệnh học | Viêm | Áp lực thủy tĩnh hoặc keo |
| Nguyên nhân phổ biến |
|
|
Bệnh nhân này có tràn dịch màng phổi xuất tiết có lượng lớn amylase. Ghi nhận bệnh sử có dùng cồn lượng lớn và đau thượng vị nhiều lần, biểu hiện này gợi ý viêm tụy mạn gây ra đường dò tụy màng phổi
Rò tụy được gây ra bởi sự tắc nghẽn của ống tụy, gây ra rò men tiêu hóa tụy. Hầu hết do viêm tụy mạn hoặc cấp và thường gây ra hình thành một đường dò nội (thông với tạng rỗng, khoang màng phổi, khoang phúc mạc). Đường rò do điều trị có thể xảy ra sau dẫn lưu qua da nang tụy hoặc áp xe và thường gây đường rò ngoại (thông với da)
Các đường rò liên quan khoang màng phổi cho phép dịch tụy chảy vào khoang màng phổi. Tràn dịch màng phổi thứ phát là xuất tiết xác định bởi tiêu chuẩn Light và giàu amylase (giá trị amylase dịch màng phổi vượt quá giới hạn trên của khoảng bình thường amylase huyết tương hoặc tỷ lệ
amylase dịch màng phổi trên huyết tương >1). pH thường từ 7.3-7.5. Biểu hiện bao gồm ho, khó thở, khó nuốt, đau ngực; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng. Thăm khám mô tả giảm âm phế bào và gõ đục ở bên phổi tổn thương.
Rò tụy màng phổi có xu hướng tự khỏi sau khi dịch hút dịch màng phổi. Xử trí bao gồm cho ruột nghỉ để tránh kích thích tụy, cho phép rò tụy màng phổi đóng. Nội soi chụp mật tụy ngược dòng kèm cắt cơ thắt hoặc/ và đặt stent có thể cần thiết để thúc đẩy dẫn lưu dịch qua bóng Vater thay vì lỗ dò. Các trường hợp kháng trị cần dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật.
Ý A: Bệnh nhân có xơ gan, tràn dịch màng phổi (tràn dịch màng phổi do gan) có thể xuất hiện nhưng thường ở bên phải và là dịch thẩm thấu không có tăng nồng độ amylase.
Ý B: Sử dụng cồn lượng lớn có thể gây bệnh cơ tim giãn nở, và quá tải thế tích thường gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm 2 bên
Ý C và F: Tràn mủ màng phổi và lao phổi là các quá trình xuất tiết; tuy nhiên, cả 2 thường gây ra pH thấp (<7.30) và amylase tăng đáng kể là điểm không nên thấy. Tràn dịch do lao tường biểu hiện tăng adenosine deaminase.
Ý D: Thủng thực quản (hội chứng Boerhaave) gây ra tràn dịch màng phổi xuất tiết dịch giàu amylase; tuy nhiên, dịch màng phổi có pH thấp (<6) và thức ăn chưa tiêu hóa có thể xuất hiện. Thêm vào đó, hội chứng Boerhaave thường xảy ra trong bệnh cảnh nôn nghiêm trọng và đau ngực nên được thấy.
Mục tiêu học tập: Một lỗ rò tụy màng phổi (giữa ống tụy và khoang màng phổi) gây ra tràn dịch màng phổi xuất tiết giàu amylase xảy ra hầu hết là kết quả của viêm tụy cấp hoặc mạn. Xử trí bao gồm để ruột nghỉ để thúc đẩy đóng lỗ rò; nội soi chụp mật tụy ngược dòng có thể cần thiết
10. CASE LÂM SÀNG
Viêm mủ màng phổi là tình trạng tích tụ mủ trong khoang màng phổi xuất hiện từ vi khuẩn sinh mủ thông qua nhiễm trùng trực tiếp hoặc bị nhiễm trùng từ vùng phổi lân cận bị viêm. Bệnh lý có hình ảnh tổn thương gần với bệnh viêm mủ màng phổi là áp-xe phổi, một bệnh nhiễm trùng mủ có giới hạn trong nhu mô phổi. Bệnh nhân bị áp-xe phổi nguyên phát có tiên lượng tốt hơn đáng kể với tỷ lệ chữa khỏi từ 90% đến 95% với kháng sinh thích hợp và tỷ lệ tử vong chỉ 0,01% (Huang HC, Chen HC, Fang HY, et al. Lung abscess predicts the surgical outcome in patients with pleural empyema. J Cardiothorac Surg. 2010;5:88). Không giống như bệnh viêm mủ màng phổi, can thiệp ngoại khoa trong áp-xe phổi thường chỉ dành cho trường hợp thất bại với điều trị nội khoa, nhưng, ngược lại, trong viêm mủ màng phổi lại cần dẫn lưu mủ bằng một can thiệp ngoại khoa ngay khi có chẩn đoán, càng sớm càng tốt. Điều quan trọng là phải phân biệt kịp thời 2 bệnh lý này vì sự chậm trễ trong việc kiểm soát bệnh viêm mủ màng phổi có liên quan đến tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong.
Vietnamfor xin đăng 1 case với lưu ý rằng không thể chỉ dựa vào hình ảnh để chẩn đoán mà còn rất cần phân tích diễn biến lâm sàng và hình ảnh CT ngực để chẩn đoán phân biệt. Trong nhiều tình huống, siêu âm ngực sẽ rất hữu ích trong việc phân biệt bất thường ở nhu mô hay màng phổi.
Case cụ thể:
Bệnh nhân nam giới 65 tuổi.
Tiền sử bệnh tật không có gì đặc biệt.
Bệnh nhân được đưa đến khoa cấp cứu với biểu hiện trong 2 tuần bằng triệu chứng ho khan và sốt nhẹ. Hơn một tuần trước bệnh nhân bắt đầu bị đau khu trú ở hạ sườn phải và nặng hơn khi ho. Các triệu chứng của bệnh nhân tiến triển thành khó thở liên tục khi gắng sức.
Khi nhập viện, bệnh nhân huyết động ổn định, sốt 39oC và bão hòa 94% khi thở khí trong phòng. Khám lâm sàng có giảm thông khí vùng giữa và đáy phổi phải.
Xét nghiệm: Cho thấy tăng bạch cầu với ưu thế là bạch cầu trung tính. Test nhanh COVID-19 âm tính và procalcitonin tăng 1,39 ng/mL (tham chiếu <0,50 ng/mL).
X-quang ngực (như hình 1 bên dưới) cho thấy mờ đáy phổi phải . Bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, theo dõi tràn dịch màng phổi.
Bệnh nhân được khởi trị bằng ceftriaxone tiêm tĩnh mạch (IV) và azithromycin. Chụp X- quang ngực lặp lại đã được chỉ định vào ngày thứ 2 của bệnh viện do sốt dai dẳng và các triệu chứng không cải thiện. Hình ảnh chụp cho thấy hình ảnh mờ của phổi tăng lên nên đã được chỉ định CT ngực (như hình 2 bên dưới).
Dựa trên những phát hiện mới trên hình ảnh CT, bệnh nhân được nội soi lồng ngực có hỗ trợ bằng video (VATS) để can thiệp vào khoang mủ với nghi ngờ đã bị đóng vách. Dịch mủ đã được dẫn lưu và nuôi cấy dương tính với Streptococcus constellatus.
Sau thủ thuật dẫn lưu mủ, lâm sàng bệnh nhân đã cải thiện đáng kể và được xuất viện sau liệu trình 3 tuần với cefuroxime 500 mg hai lần mỗi ngày.
Bệnh nhân được khám tại phòng khám 4 tuần sau đó và ghi nhận rằng các triệu chứng của của bệnh nhân đã được giải quyết hoàn toàn.
