Tìm hiểu bệnh tim bẩm sinh và thai nghén

Tìm hiểu bệnh tim bẩm sinh và thai nghén

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Nguyễn Văn Hiếu

Trần Tiến Anh

Bệnh tim bẩm sinh (congential heart disease) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong trong quá trình thai nghén. Do đó, nhóm phụ nữ mắc tim bẩm sinh rất cần được tư vấn bởi các bác sĩ chuyên khoa (tim bẩm sinh, sản khoa…) trước khi mang thai. Đồng thời, bệnh nhân cần được đánh giá chi tiết, bao gồm: thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim và đặc biệt các nghiệm pháp gắng sức) và thông tim đánh giá huyết động nếu cần.

Trong quá trình mang thai, tất cả bệnh nhân nữ mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp nên được theo dõi chặt chẽ ở các bệnh viện có phối hợp nhiều chuyên khoa sâu (tim bẩm sinh, sản khoa, cấp cứu, gây mê…) để có thể sẵn sàng cho cuộc đẻ và xử trí biến chứng nếu có.

TƯ VẤN TRƯỚC MANG THAI

Nhiều phụ nữ mắc tim bẩm sinh biết về nguy cơ khi mang thai, tuy nhiên mức độ hiểu biết rất thay đổi, từ chỗ quá bi quan lo lắng đến quá lạc quan, thậm chí cả chủ quan. Khi bước vào độ tuổi có khả năng sinh sản (từ 12 tuổi trở lên), phụ nữ mắc tim bẩm sinh cần được tư vấn về việc tránh thai nhằm có thể lên kế hoạch mang thai phù hợp. Trong đó, bệnh nhân cần được cung cấp thông tin về những nguy cơ cho bản thân trong quá trình mang thai cũng như cho con. Việc tư vấn cần có sự phối hợp giữa bác sĩ tim mạch và bác sĩ sản phụ khoa có kinh nghiệm, được thực hiện thường xuyên dựa trên tình trạng bệnh nhân và cần có sự tham gia của cả bệnh nhân và gia đình.

Bác sĩ tim mạch cần tư vấn cho từng bệnh nhân về các ảnh hưởng không chỉ của bệnh tim lên quá trình mang thai, sinh đẻ, mà cả ảnh hưởng của quá trình thai kỳ lên bệnh tim bẩm sinh.

Kỳ vọng sống

Điều này là hết sức quan trọng bởi bệnh nhân có thể nặng lên ngay sau sinh. Đó cũng là thời kỳ căng thẳng cho cả bệnh nhân và gia đình bởi cần sự hỗ trợ của người thân để chăm sóc cho người mẹ và cả đứa bé. Thậm chí người mẹ nguy cơ tử vong cả trong và sau thời kỳ mang thai, nguy cơ này ở Liên hiệp Anh trong những năm 1920 là khoảng 1/250 sản phụ. Con số này tương đương với tỷ lệ ở Ấn Độ những năm gần đây, thậm chí có thể lên tới 1/10 ở một số nước đang phát triển.

Nguy cơ tử vong chu sản có thể tăng lên trên 1% ở những bệnh nhân sau:

  • Bệnh tim bẩm sinh có tím (cyanotic heart disease).
  • Tăng áp mạch máu phổi (pulmonary hypertension – PH).
  • Suy chức năng tâm thất của tuần hoàn hệ thống (như trong thất phải hai đường ra…).
  • Hẹp nặng bên tim trái (hẹp van hai lá khít, tắc nghẽn đường ra thất trái, hẹp động mạch chủ mức độ nặng…).
  • Hội chứng Marfan, đặc biệt nếu đã có giãn gốc động mạch chủ.
  • Hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) đã sửa chữa bằng miếng vá
  • Tiền sử bệnh cơ tim chu sản.
  • Suy tim do bất cứ nguyên nhân gì khi chuyển dạ.

Bảng 1. Nguy cơ tử vong liên quan tới quá trình mang thai

Đối tượng Tỷ lệ tử vong
Phụ nữ khỏe mạnh 1/20.000
Fallot 4 đã sửa chữa 1/1.000
Hẹp van động mạch chủ nặng 1/100
Tăng áp mạch máu phổi 1/3

(Nguồn: Gatzoulis et al. Adult Congenital Heart Disease A Practical Guide 2004)

Lưu ý: Một số bệnh tim bẩm sinh chống chỉ định mang thai do nguy cơ thai sản cao. (Bảng 2)

Bảng 2. Một số bệnh tim bẩm sinh chống chỉ định mang thai

Tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension)Ví dụ: Hội chứng Eisenmenger (tỷ lệ tử vong của mẹ và thai nhi là 50%; nguy cơ tử vong của mẹ có thể kéo dài đến hai tuần sau sinh).
Suy tim sung huyết nặng (phân suất tống máu thất trái EF < 30%)Ví dụ: thứ phát do suy tuần hoàn Fontan.
Tím nặng và đa hồng cầu Nếu độ bão hòa oxy máu < 80% khi nghỉ ngơi và nồng độ Hb máu > 18 g/dL, thì tỷ lệ sảy thai và thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn.
Tắc nghẽn đường ra thất trái hoặc thất phải nặng

Ví dụ: hẹp van động mạch chủ nặng, hẹp eo động mạch chủ nặng.

Nguy cơ cho thai nhi

Ảnh hưởng phát triển phôi thai

Phụ nữ mắc tim bẩm sinh có tím thường sinh non do thai nhi phát triển kém hơn bình thường.

Bất thường thai nhi

Phụ nữ mắc tim bẩm sinh nên được tư vấn về việc đứa con có nguy cơ mắc các tổn thương tương tự mẹ. Nguy cơ này thường được cho là khoảng 3-5% và thay đổi theo loại bệnh.

Khả năng phải đình chỉ thai nghén trong trường hợp thai nhi mắc các tổn thương trầm trọng cũng nên được giải thích, trao đổi.

Quyền tự quyết định của bệnh nhân cũng cần được tôn trọng. Trước kia chúng ta thường nói “phụ nữ mắc bệnh tim không được có thai” hay “không cho phép phụ nữ mắc bệnh tim được mang thai”. Ngày nay, chúng ta nên tôn trọng khát khao được làm mẹ và giúp họ từng bước vượt qua áp lực của chính bản thân và gia đình, khuyến khích tự đưa ra quyết định trên cơ sở hiểu biết đúng mực về các nguy cơ có thể gặp phải.

Cuối cùng, cần chỉ rõ thời gian nằm viện trước và sau sinh có thể kéo dài. Một số bệnh nhân ở xa các bệnh viện tim/sản có thể phải nằm nghỉ ngơi tại giường trong bệnh viện để theo dõi.

Xem thêm: Thông tim và can thiệp tim bẩm sinh: Dụng cụ thông tim can thiệp

Ảnh hưởng của thai nghén lên hệ tim mạch

Quá trình mang thai có thể làm tăng tới 50% thể tích tuần hoàn, chủ yếu do giữ nước và tăng thể tích huyết tương, cần thiết để cung cấp lưu lượng máu đủ tới tử cung và rau thai. Điều này có thể dẫn tới:

  • Tăng nhịp tim, có thể sớm từ tuần thứ 6 thai kỳ.
  • Giãn mạch ngoại biên, giúp tăng lưu lượng tuần hoàn và thải nhiệt (nhiệt chủ yếu sinh ra từ quá trình phát triển của thai).
  • Giảm sức cản tĩnh mạch hệ thống.
  • Tăng cung lượng tim tới khoảng 50%.

Những điều này làm tăng gánh nặng cho tim, gây mất bù ở những bệnh nhân suy tim. Mặt khác, nếu cung lượng tim không tăng đủ lại gây ảnh hưởng lên sự phát triển của thai. Thay đổi sức cản ngoại biên cũng thường dẫn tới chuyển dòng luồng thông từ trái → phải thành phải → trái. Giãn động mạch chủ liên quan tới tăng cung lượng tim cũng làm tăng nguy cơ tách thành động mạch chủ ở những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ đã phẫu thuật, bệnh van động mạch chủ hai lá van hay hội chứng Marfan.

Sự hoạt hoá hệ thống đông máu trong quá trình mang thai một mặt làm giảm nguy cơ xuất huyết sau sinh nhưng lại làm tăng gấp năm lần nguy cơ huyết khối so với khi không mang thai, đặc biệt ở bệnh nhân có tăng hemoglobin như trong tim bẩm sinh có tím.

Một nguy cơ khác chính là tăng huyết áp, có thể gặp ở 12-15% phụ nữ và có 2-3% có kèm tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp và khi có protein niệu đáng kể, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán tiền sản giật. Khi đó, ngoài vấn đề suy thận, rối loạn đông máu nội mạch rải rác (DIC) có thể dẫn tới tử vong, nhất là ở bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger.

Một số nguy cơ khác trong thời kỳ mang thai có thể kể đến là:

  • Nhiễm khuẩn (hay gặp là đường tiết niệu).
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
  • Chảy máu.
  • Rối loạn nhịp tim (do tăng tính kích thích cơ tim).

Tư vấn tránh thai

Với những bệnh nhân nữ mắc tim bẩm sinh có chống chỉ định mang thai, cần áp dụng chặt chẽ các biện pháp tránh thai. Tuy nhiên, cần lưu ý là không có biện pháp tránh thai nào có thể ngăn thụ thai hoàn toàn. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, quan trọng là độ tin cậy và an toàn, cần tùy trường hợp bệnh nhân để tư vấn hợp lý (có thể cần hội chẩn với bác sĩ sản khoa) và có thể phối hợp nhiều biện pháp cùng lúc.

Phương pháp tránh thai “tự nhiên”

  • Xuất tinh ngoài: không đáng tin cậy do nhiều trường hợp xuất tinh lượng nhỏ ngay cả khi chưa cực khoái.
  • Tính chu kỳ kinh: dựa trên việc trung bình, phụ nữ rụng trứng vào khoảng ngày thứ 14 kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh trước. Tuy vậy, nhiều phụ nữ có chu kỳ kinh không đều. Mặt khác, một người có thể rụng trứng nhiều hơn 1 lần trong chu kỳ kinh nguyệt.
  • Không nên sử dụng phương pháp này khi cần tránh thai hiệu quả.

Phương pháp sử dụng màng ngăn

Là phương pháp phổ biến nhất, sử dụng bao cao su cho nam và màng ngăn âm đạo cho nữ. Tuy nhiên cần lưu ý sử dụng đúng kỹ thuật, tránh làm rách và có thể sử dụng thêm chất diệt tinh trùng để tăng khả năng tránh thai.

Dụng cụ tử cung

Độ tin cậy cao hơn sử dụng màng ngăn. Tỷ lệ có thai có thể chỉ 1 trên 100 phụ nữ mỗi 5 năm sử dụng. Có 2 loại chính là dụng cụ làm bằng đồng và dụng cụ có tẩm progestogen. Trong đó loại có tẩm hormone giúp giảm nguy cơ rong kinh cũng như nhiễm khuẩn hơn, ít khả năng gây thủng tử cung hơn loại bằng đồng và ngày nay được coi là phương pháp tránh thai khuyên dùng cho bệnh nhân mắc bệnh tim.

Đặt dụng cụ tử cung thường không cần gây mê nhưng khi đặt có thể gây cường phế vị, tụt huyết áp, đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân tim mạch, do đó nên được thực hiện trong phòng mổ và theo dõi sát để xử trí kịp thời nếu có biến chứng.

Thuốc tránh thai

Có 2 loại chính là thuốc tránh thai có chứa cả es- trogen và progestogen (viên kết hợp) và loại chỉ có liều thấp progestogen (viên liều thấp). Viên kết hợp có hiệu quả cao hơn với tỷ lệ thất bại là 1 trên 1000 phụ nữ mỗi năm so với 1/200 ở viên liều thấp. Tuy nhiên, viên kết hợp làm tăng gấp 3-4 lần nguy cơ huyết khối, trong đó 1/4 trường hợp có nguy hiểm tính mạng.

Tác dụng phụ khác có thể gặp như buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Ngoài ra việc phải uống hàng ngày cũng là trở ngại trong việc tuân thủ.

Tránh thai khẩn cấp

  • Thuốc viên tránh thai khẩn cấp có chứa cả estrogen và progestogen hàm lượng cao gấp 4 lần viên kết hợp thông thường, cần uống trong vòng 72 giờ sau quan hệ tình dục và hiệu quả có thể tới 99% nhưng 20% người dùng bị nôn, có nguy cơ huyết khối do liều cao
  • Cần hạn chế tối đa sử dụng phương pháp này.
  • Việc đặt dụng cụ tử cung trong vòng 1 tuần sau quan hệ cũng giúp phòng 99,9% trường hợp.

Triệt sản

Có thể thực hiện ở cả nam và nữ nhưng thường phụ nữ là người chọn. Thường thắt ống dẫn trứng bằng clip, đôi khi là vòng thắt và thực hiện bằng nội soi. Nhưng nguy cơ trong cuộc mổ và gây mê ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh cũng cần đặt ra. Thủ thuật này có thể thực hiện khi phẫu thuật lấy thai nhưng có thể làm tăng nguy cơ cho cuộc mổ và nguy cơ tái thông vòi trứng sau đó cao hơn khi làm qua nội soi.

NHỮNG LƯU Ý CHUNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI MẮC TIM BẨM SINH

Đánh giá yếu tố nguy cơ cho mẹ và thai nhi theo mWHO

Tim có khả năng bù trừ kém hơn hệ hô hấp, do đó phụ nữ có bệnh tim nặng sẽ không có khả năng tăng cung lượng tim một cách tương xứng để đáp ứng với quá trình mang thai và chuyển dạ. Để đánh giá nguy cơ tim mạch trong quá trình mang thai, người phụ nữ cần được khảo sát một cách hệ thống các yếu tố bao gồm tiền sử, triệu chứng cơ năng, mức bão hòa oxy, nồng độ BNP, khả năng gắng sức và rối loạn nhịp. Nguy cơ của các bệnh đặc trưng đã được đánh giá trong phân loại mWHO sửa đổi (xem Bảng 4). Nguy cơ ước tính cho mẹ và thai cũng cần tính đến các yếu tố đã được xác định trong các nghiên cứu lớn như nghiên cứu CARPEG, ZAHARA và ROPAC, xem bảng dưới đây:

Bảng 3. Các yếu tố dự báo nguy cơ cho mẹ và thai nhi (theo khuyến cáo ESC 2018 về quản lý bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai)

Các yếu tố dự đoán nguy cơ cho mẹ Các yếu tố dự đoán nguy cơ cho thai
‐ Có các vấn đề về tim mạch từ trước (suy tim, rối loạn nhịp tim) ‐ Khó thở NYHA III-IV hoặc tím trong giai đoạn trước sinh
‐ Khó thở NYHA III-IV ‐ Mẹ có tắc nghẽn đường ra thất trái
‐ Tắc nghẽn đường ra thất trái (vừa – nặng) ‐ Mẹ hút thuốc
‐ Giảm chức năng tâm thu thất trái (LVEF < 40%) ‐ Độ bão hòa oxy của mẹ thấp (SpO2 < 90%)
‐ Giảm chức năng thất phải (TAPSE < 16 mm) ‐ Dùng thuốc chống đông trong thời kỳ có thai
‐ Hở van hai lá (vừa – nặng) ‐ Van tim nhân tạo
‐ Hở van ba lá (vừa – nặng)‐ Tăng áp động mạch phổi ‐ Mẹ có các biến cố tim mạch trong quá trình mang thai
‐ Các thuốc tim mạch sử dụng trước mang thai ‐ Mẹ có giảm cung lượng tim trong lúc mang thai
‐ Tím (SpO2 < 90%) ‐ Bất thường dòng chảy tử cung-nhau thai trên siêu âm Doppler
‐ Hút thuốc lá
‐ Van tim nhân tạo
‐ Bệnh tim bẩm sinh có tím đã sửa hoặc không

Chú thích: ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu u); NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York); LVEF: Phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction); SpO2: Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (Saturation of peripheral .oxygen); TAPSE: Biên độ vận động vòng van ba lá thì tâm thu (tricuspid annular plane systolic excursion).

Phụ nữ với những yếu tố nguy cơ tim mạch như trên hoặc có những biến cố sản khoa cần được quản lý và hội chẩn đa chuyên khoa gồm: bác sĩ tim mạch, bác sĩ sản khoa, bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ nhi khoa để phối hợp điều trị. Khám trước sinh đều đặn và kiểm tra cẩn thận để phòng tránh hoặc điều trị sớm các tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, đợt cấp của suy tim. Nên có sự phối hợp sớm của các bác sĩ gây mê sản khoa và xây dựng kế hoạch chuyển dạ an toàn.

Bảng 4. Bảng phân loại sửa đổi của Tổ chức y tế thế giới WHO về nguy cơ tim mạch với bà mẹ mang thai bị bệnh tim mạch (theo khuyến cáo ESC 2018 về quản lý bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai)

mWHO I mWHO II mWHO II – III mWHO III mWHO IV
Chẩn đoán (trong trường hợp không có tổn thương khác đi kèm cũng như không có biến chứng) – Hẹp động mạch phổi mức độ nhẹ– Còn ống động mạch

– Sa van hai lá

– Các tổn thương đơn giản đã được sửa chữa thành công (thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, bất thường hội lưu tĩnh mạch phổi)

– Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất

– Thông liên nhĩ, thông liên thất chưa sửa chữa– Tứ chứng Fallot đã sửa chữa

– Hầu hết các rối loạn nhịp tim (rối loạn nhịp trên thất)

– Hội chứng Turner không giãn động mạch chủ

– Giảm nhẹ chức năng tâm thu thất trái (LVEF ≥ 45%)– Bệnh cơ tim phì đại

– Các bệnh van tự nhiên không thuộc WHO I và WHO IV (ví dụ: hẹp hai lá nhẹ, hẹp động mạch chủ trung bình)

– Hội chứng Marfan hoặc các hội chứng động mạch chủ di truyền không kèm giãn động mạch chủ

– Động mạch chủ < 45 mm với van động mạch chủ hai lá van

– Giảm vừa chức năng tâm thu thất trái (LVEF 30-45%)– Bệnh cơ tim chu sản trước đây nhưng không suy giảm chức năng tâm thu thất trái

– Van tim cơ học

– Thất trái hóa thất phải có giảm nhẹ hoặc không giảm chức năng thất trái

– Phẫu thuật Fontan

– Các trường hợp khác mà triệu chứng cơ năng tốt và không có

biến chứng tim mạch

– Tăng áp động mạch phổi– Rối loạn chức năng thất trái nặng (LVEF

< 30% hoặc NYHA III-IV)

– Bệnh cơ tim chu sản và còn giảm chức năng tâm thu thất trái

– Hẹp van hai lá khít

– Hẹp động mạch chủ khít có triệu chứng

– Giãn động mạch chủ mức độ nặng ( > 45 mm trong hội chứng Marfan hoặc các bệnh động mạch chủ di truyền, hội chứng Turner ASI > 25 mm/ m2, tứ chứng Fallot > 50 mm)

– Hẹp eo động mạch chủ đã sửa chữa – Bệnh tim bẩm sinh tím không triệu chứng – Bệnh mạch Ehlers – Danlos– Hẹp ( tái hẹp) khít eo động mạch chủ

– Phẫu thuật Fontan với bất kỳ biến chứng nào

– Kênh nhĩ thất – Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác
– Hẹp van hai lá vừa
– Hẹp động mạch chủ khít không triệu chứng
– Giãn động mạch chủ mức độ trung bình (40-45 mm trong hội chứng Marfan hoặc các bệnh động mạch chủ di truyền, – hội chứng Turner ASI > 20-25

mm/m2, tứ chứng Fallot

< 50 mm)

– Nhịp nhanh thất
Nguy cơ Không phát Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng đáng Nguy cơ biến
hiện nguy nguy cơ tử nguy cơ tử kể nguy cơ chứng và
cơ tử vong vong và tăng vong và tăng tử vong, và nguy cơ tử
và tăng nhẹ vừa nguy cơ vừa – nặng tăng rất nhiều vong cho mẹ
nguy cơ biến biến chứng nguy cơ biến nguy cơ biến đều rất cao
chứng cho mẹ chứng cho chứng cho
cho mẹ mẹ mẹ
Tỷ lệ biến cố 2,5-5% 5,7-10,5% 10-19% 19-27% 40-100%
Chăm sóc Bệnh viện địa Bệnh viện địa Bệnh viện Trung tâm Trung tâm
trong giai phương phương chuyên khoa chuyên về tim chuyên về tim
đoạn có thai mạch và thai mạch và thai
nghén nghén
Số lần theo 1-2 lần Mỗi quý 1 lần Mỗi 2 tháng Mỗi 2 tháng Hàng tháng
dõi tối thiểu hoặc mỗi
trong giai tháng
đoạn mang
thai
Nơi chuyển Bệnh viện địa Bệnh viện địa Bệnh viện Trung tâm Trung tâm
dạ phương phương chuyên khoa chuyên về tim chuyên về tim
mạch và thai mạch và thai
nghén nghén

Chú thích: ESC: Hội Tim mạch châu u (European Society of Cardiology); LVEF: Phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction; mWHO: Phân loại có sửa đổi của Tổ chức Y tế Thế giới; ASI: Chỉ số kích thước động mạch chủ (Aortic Size Index).

Một số lưu ý chăm sóc trước sinh

Nên được tiến hành bởi các bác sĩ, chuyên gia có kinh nghiệm trong lĩnh vực.

Thăm khám định kỳ thường xuyên hơn sản phụ khỏe mạnh (ví dụ mỗi 2 tuần trong 24 tuần đầu, sau đó hàng tuần) và kỹ lưỡng hơn. Cần thăm khám: đo mạch, huyết áp, nhịp tim, nghe tim, khám phổi, từ đó giúp phát hiện sớm các bất thường như suy tim, rối loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, phù phổi…

Việc siêu âm tim định kỳ cần căn cứ vào tình trạng bệnh cụ thể của từng bệnh nhân. Theo dõi sát nếu có bằng chứng bất thường cấu trúc, chức năng tim như tiếng thổi mới hay theo dõi những tổn thương biến đổi thầm lặng như giãn động mạch chủ trong hội chứng Marfan.

Siêu âm thai định kỳ nhằm phát hiện bất thường bẩm sinh có thể kể đến một số thời điểm sau:

  • Đo độ dày da gáy ở tuần 12-13: bình thường dưới 4 mm. Độ dày này, kết hợp với tuổi mẹ cao, có độ nhạy 85% trong chẩn đoán hội chứng Down (nguy cơ cao kèm theo tim bẩm sinh). Bên cạnh đó, việc cải thiện độ phân giải siêu âm cũng giúp nâng cao khả năng phát hiện tim bẩm sinh ở thai
  • Siêu âm tim thai tuần 14-16: chỉ định khi có tiền sử tim bẩm sinh, cho phép phát hiện sớm các tổn thương vừa – nặng.
  • Siêu âm thai thường quy tuần 20: Siêu âm tim mặt cắt 4 buồng giúp phát hiện tới 80% các tổn thương tim chính.
  • Siêu âm tim thai tuần 18-22: Nếu sản phụ mắc tim bẩm sinh, thai nhi cũng có nguy cơ mắc. Vì vậy, có thể siêu âm tim ở tuần 18-22, nếu có nghi ngờ, có thể siêu âm lại ở tuần thai 24-26.

Một số lưu ý về thăm dò, thủ thuật trong thời kỳ mang thai

  • Siêu âm là an toàn.
  • Nếu cần, chụp Xquang ngực có thể thực hiện mà hầu như không ảnh hưởng lên thai, đặc biệt nếu mẹ được phủ áo chì ở bụng khi chụp.
  • Chụp cắt lớp vi tính nên tránh do liều chiếu tia X
  • Chụp cộng hưởng từ là an toàn.
  • Siêu âm tim qua thực quản cũng có thể thực hiện nếu cần.
  • Khi cần can thiệp phẫu thuật: Nếu có thể nên tránh thực hiện tim phổi máy do có thể ảnh hưởng nhiều lên thai. Dù vậy, nếu đảm bảo đủ oxy cho mẹ và thân nhiệt bình thường thì thai vẫn tương đối an toàn.

CHUYỂN DẠ VÀ SINH NỞ

Vai trò của mổ lấy thai

Từ lâu, mổ lấy thai đã được khuyến cáo cho sản phụ mắc tim bẩm sinh bởi nguy cơ chuyển dạ, sinh sớm hay các biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình mang thai. Tuy vậy, bản thân mổ lấy thai cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ chảy máu, gấp ba nguy cơ tắc mạch và gấp 10 lần nguy cơ nhiễm trùng. Bởi thế, nếu bệnh nhân được theo dõi sát, việc mổ lấy thai thường quy không nhất thiết phải đặt ra. Điều quan trọng là giảm stress, đặc biệt là giảm đau để không bị quá khả năng chịu đựng của sản phụ. Sự phát triển của giảm đau ngoài màng cứng với rất ít ảnh hưởng lên huyết động đang đóng vai trò ngày càng quan trọng trong chăm sóc sản phụ mắc tim bẩm sinh.

Trong cuộc đẻ, việc theo dõi sát tình trạng thai nhi và sản phụ là hết sức quan trọng. Tùy tình trạng bệnh của sản phụ mà cần theo dõi khác nhau nhưng thường gồm monitor điện tâm đồ liên tục, SpO2, ngoài ra có thể theo dõi huyết áp xâm lấn nếu tình trạng suy tim nặng lên, huyết động không ổn định.

Xem thêm: Thông tim thăm dò huyết động, chụp buồng tim và mạch máu

Kháng sinh dự phòng

Việc dùng kháng sinh dự phòng là cần thiết khi mổ đẻ hoặc đẻ thường mà có cắt tầng sinh môn, nhất là ở bệnh nhân có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc có van tim nhân tạo.

Thời kỳ hậu sản

Ở thời kỳ này, một trong những việc quan trọng là dự phòng huyết khối, thường dùng liều thấp heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da.

Một lưu ý nữa là khi cho con bú: Phần lớn các thuốc tim mạch dùng cho sản phụ như digoxin, flecain- ide… tương đối an toàn do lượng tiết vào sữa không đáng kể. Dù vậy, một số thuốc chẹn beta giao cảm như sotalol hay propranolol có thể tiết lượng đủ lớn vào sữa mẹ và có thể gây chậm tim con, vì thế cần tránh nếu có thể hoặc ngừng cho con bú hay cho bú dưới giám sát chặt chẽ.

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP PHỤ NỮ MẮC TIM BẨM SINH CÓ THAI

Tăng áp động mạch phổi ở phụ nữ có thai

Tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension) có thể gây biến chứng nguy hiểm ở phụ nữ có thai, đặc biệt các trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng, dù là tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc tăng áp động mạch phổi thứ phát do luồng thông trái → phải đảo chiều (hội chứng Eisenmenger) hoặc do bệnh lý phổi hoặc do bệnh lý mô liên kết (ví dụ xơ cứng bì).

Phụ nữ bị tăng áp động mạch phổi nặng nên được tư vấn từ khi còn trẻ để tránh mang thai và được khuyên sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp. Tỷ lệ tử vong của người mẹ khoảng 25-40%. Hầu hết tử vong là trong hoặc ngay sau quá trình đẻ. Những biến cố liên quan đến tăng sức cản mạch phổi cố định, giảm dòng máu lên phổi cùng với hiện tượng thiếu oxy máu dai dẳng. Hầu hết tử vong đều do huyết khối gây thuyên tắc mạch, giảm khối lượng tuần hoàn hoặc tiền sản giật.

Tăng áp động mạch phổi là một nhóm bệnh của tăng áp mạch máu phổi (pulmonary hypertension – PH) được định nghĩa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu u (ESC) năm 2020 như sau:

  • Áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) trên thông tim > 20 mmHg lúc nghỉ.
  • Áp lực mao mạch phổi bít (PAWP) ≤ 15
  • Sức cản mạch máu phổi (PVR) ≥ 3 đơn vị

Áp lực động mạch phổi tâm thu thường được ước tính trên siêu âm Doppler bằng cách đo vận tốc dòng hở van ba lá. Đây được coi là một test sàng lọc, tuy nhiên, không có sự đồng thuận về mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực động mạch phổi thì tâm thu ước tính trên phổ hở van ba lá.

Nếu áp lực động mạch phổi tâm thu ước tính bằng siêu âm Doppler có dấu hiệu tăng áp, nên tham vấn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch. Nếu tăng áp động mạch phổi do hậu quả của luồng thông trái → phải, chẩn đoán bệnh lý mạch phổi sẽ khó khăn hơn, rất cần thiết làm những thăm khám và biện pháp chẩn đoán chuyên sâu hơn như thông tim đo sức cản mạch phổi. Mặc dù nhiều phụ nữ chưa có bệnh lý mạch phổi và tăng sức cản mạch phổi cố định (không được chẩn đoán từ trước khi mang thai), họ vẫn có nguy cơ tiềm tàng tiến triển thành bệnh lý mạch phổi và do đó đòi hỏi quá trình theo dõi cẩn thận và siêu âm tim định kỳ.

Điều trị

  • Nếu mang thai không theo kế hoạch, nên cân nhắc chấm dứt thai kỳ. Nguy cơ tử vong do đình chỉ thai nghén khoảng 7%, do đó tốt nhất là tránh mang thai.
  • Trong trường hợp mang thai, cần chăm sóc đa chuyên khoa, nhập viện nghỉ ngơi tại giường với thở oxy, dự phòng huyết khối tĩnh mạch.
  • Các thuốc giảm áp động mạch phổi: sildenafil nên tiếp tục nếu thuốc còn khả năng làm giảm áp lực động mạch phổi. Bosentan có thể gây dị tật bẩm sinh ở các thử nghiệm trên động vật, do đó không nên dùng khi mang thai.
  • Không có đủ bằng chứng chứng tỏ sinh tự nhiên hay sinh mổ, gây mê toàn thân hay gây tê tại chỗ thay đổi tiên lượng ở phụ nữ mang thai có tăng áp động mạch phổi.

Bảng 5. Khuyến cáo về tăng áp động mạch phổi ở phụ nữ có thai (theo ESC 2018 về quản lý bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai)

Khuyến cáo Mức khuyến cáo Bằng chứng
Thông tim phải được khuyến cáo để chẩn đoán xác định tăng áp động mạch phổi. Đối với phụ nữ có thai, có thể tiến hành thông tim phải nhưng cần xem xét chỉ định hết sức chặt chẽ. I C
Phụ nữ có thai bị tăng áp mạch máu phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính (CTEPH) được khuyến cáo điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. I C
Nếu bệnh nhân tăng áp động mạch phổi mang thai đang được sử dụng các thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi, cần cân nhắc dừng các thuốc có thể gây độc đối với thai nhi cũng như cân nhắc các nguy cơ của việc dừng các thuốc này. IIa C
Nếu bệnh nhân chưa được điều trị trước đây, cần cân nhắc bắt đầu điều trị. IIa C
Khuyến cáo không nên mang thai ở các bệnh nhân tăng áp động mạch phổi. III B

Hội chứng marfan và bệnh lý động mạch chủ khi mang thai

Tám mươi phần trăm bệnh nhân hội chứng Marfan có kèm theo các bất thường khác ở tim, thường là sa van và hở van hai lá. Mang thai làm tăng nguy cơ vỡ hoặc tách thành động mạch chủ, thường gặp ở 3 tháng cuối hoặc giai đoạn ngay sau sinh con.

Trường hợp giãn gốc động mạch chủ và đường kính gốc động mạch chủ > 4 cm làm tăng nguy cơ (khoảng 10%) tử vong. Nếu đường kính gốc động mạch chủ > 4,6 cm nên trì hoãn mang thai đến sau khi phẫu thuật sửa chữa gốc động mạch chủ.

Ngược lại, ở phụ nữ với tổn thương tim ít, và gốc động mạch chủ < 4 cm, tiên lượng mang thai thường tốt, tuy nhiên nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị tách thành động mạch chủ hoặc đột tử thì nguy cơ cũng tăng lên.

Bảng 6. Khuyến cáo về bệnh động mạch chủ ở phụ nữ có thai (theo ESC 2018 về quản lý bệnh tim mạch ở phụ nữ có thai)

Khuyến cáo Mức khuyến cáo Bằng chứng
Cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ ở bệnh nhân mang thai có tiền sử giãn động mạch chủ, tách thành ĐMC hoặc có khuynh hướng di truyền về tách thành động mạch chủ. I C
Siêu âm tim mỗi 4-12 tuần (tùy thuộc chẩn đoán và mức độ giãn ĐMC) khi đang mang thai và 6 tháng sau đẻ ở bệnh nhân có giãn ĐMC lên. I C
Khuyến cáo sử dụng MRI không tiêm đối quang từ để chẩn đoán giãn đoạn xa ĐMC lên, quai ĐMC, ĐMC xuống ở phụ nữ có thai. I C
Bệnh nhân có đường kính ĐMC lên < 40 mm được khuyến cáo đẻ thường qua đường âm đạo. I C
Nếu ĐMC lên giãn > 45 mm khuyến cáo nên mổ đẻ. IIa C
Mổ đẻ được khuyến cáo nếu sản phụ có tiền sử tách thành động mạch chủ. IIa C
Phẫu thuật dự phòng cần được cân nhắc trong khi mang thai nếu đường kính ĐMC > 45 mm và tăng kích thước nhanh. IIa C
Nếu đường kính ĐMC từ 40-45 mm, cân nhắc đẻ qua đường âm đạo kèm gây tê ngoài màng cứng và thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ. IIa C
Cân nhắc sử dụng thuốc chẹn beta ở sản phụ có hội chứng Marfan hoặc các bệnh lý ĐMC di truyền khác. IIa C
Bệnh nhân có đường kính gốc ĐMC từ 40-45 mm có thể mổ đẻ. IIb C
Không khuyến cáo mang thai ở các bệnh nhân có tiền sử tách thành ĐMC. III C
Những bệnh nhân có ĐMC lên giãn nhiều (giãn gốc ĐMC di truyền trong hội chứng Marfan với đường kính gốc ĐMC > 45 mm, hoặc gốc ĐMC > 50 mm, hoặc > 27 mm/m2 BSA ở người bị bệnh van ĐMC hai lá van hoặc hội chứng Turner với chỉ số diện tích van ASI > 25 mm/m2 BSA khuyến cáo không nên mang thai. III C

Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; MRI: Chụp cộng hưởng từ; BSA: Diện tích bề mặt cơ thể (body surface area); ASI: Chỉ số kích thước động mạch chủ (Aortic Size Index).

Bệnh cơ tim phì đại ở phụ nữ có thai

Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn đường ra thất trái ở phụ nữ có thai có thể nặng lên trong thời kỳ mang thai. Các triệu chứng lâm sàng có thể có như khó thở, ngất hoặc thậm chí đột tử; trong đó yếu tố khởi phát triệu chứng có thể do tụt huyết áp hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu tránh được các yếu tố này, phụ nữ có thai thường dung nạp tốt.

Điều trị

  • Cần tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta nếu trước đây đã dùng hoặc bắt đầu dùng khi có triệu chứng.
  • Gây mê/gây tê ngoài màng cứng có nguy cơ giãn mạch và tụt huyết áp, làm tăng sự tắc nghẽn đường ra thất trái. Bất cứ tình trạng thiếu máu nào cũng gây ảnh hưởng, do vậy cần điều trị và nhanh chóng đảm bảo tuần hoàn ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Gatzoulis, Michael A., Swan, Lorna, et al. Adult Congenital Heart Disease A Practical Guide (2004). Blackwell publishing.

2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et at (2018). ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal, 39, 3165–3241.

3. Silversides CK, Grewal J, Mason J, et Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2419.

4. Pieper PG, Balci A, Aarnoudse JG, Kampman MA, Sollie KM, Groen H, Mulder BJ, Oudijk MA, Roos-Hesselink JW, Cornette J, van Dijk AP, Spaanderman ME, Drenthen W, van Veldhuisen DJ. Uteroplacental blood flow, car- diac function, and pregnancy outcome in women with congenital heart disease. Circulation 2013;128:2478– 2487.

5. Roos-Hesselink J, Baris L, Johnson M, et Pregnancy outcomes in women with cardiovascular disease: evolving trends over 10 years in the ESC Registry Of Pregnancy And Cardiac disease (ROPAC). Eur Heart J 2019; 40:3848.

6. Swan L. Congenital heart disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28:495–506.

7. Kampman MA, Valente MA, van Melle JP, Balci A, Roos-Hesselink JW, Mulder BJ, van Dijk AP, Oudijk MA, Jongbloed MR, van Veldhuisen DJ, Pieper PG. Cardiac adaptation during pregnancy in women with congeni- tal heart disease and healthy women. Heart 2016;102:1302–1308.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here