Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, phòng ngừa

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Tiêu chảy kéo dài ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, phòng ngừa trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được định nghĩa đợt tiêu chảy, tiêu chảy kéo dài.
2. Trình bày được nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy kéo dài.
3. Trình bày sinh lý bệnh học bệnh tiêu chảy kéo dài.
4. Trình bày các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tiêu chảy kéo dài.
5. Trình bày được điều trị bệnh tiêu chảy kẻo dài.
6. Trình bày được các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy kéo dài.

Tiêu chảy là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng năm trên thế giới có khoảng 2,5 tỷ lượt trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy và 1,5 triệu trẻ chết vì bệnh này trong đó 80% xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Tại các nước đang phát triển, tần suất mắc tiêu chảy trung bình ở trẻ dưới 5 tuổi là 3-4 đợt/năm. Phần lớn bệnh nhi mắc tiêu chảy cấp dưới 14 ngày và có thể điều trị hiệu quả bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, bổ sung kẽm và bù nước, điện giải. Tuy nhiên, khoảng 3-20% những đợt tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi trở thành tiêu chảy kéo dài gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ, gia tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng.

1. ĐỊNH NGHĨA

Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần/ngày.

Đợt tiêu chảy là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân trẻ đi bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới.

Tiêu chảy kéo dài là một đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài >14 ngày.

Cần phân biệt tiêu chảy kéo dài với tiêu chảy mạn tính và hội chứng kém hấp thu. Khi đó trẻ bị tiêu chảy kèm theo các rối loạn hấp thu, rối loạn tiêu hóa kéo dài hàng tháng do nhiều nguyên nhân bẩm sinh như thiếu các men disaccharid tiên phát, xơ nang tụy hoặc mắc phải như Celiac, bệnh Spru nhiệt đới.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY TIÊU CHẢY KÉO DÀI

2.1. Nguyên nhân

Các vi sinh vật xác định được từ bệnh nhân tiêu chảy kéo dài có thể chia thành hai nhóm: các vi sinh vật có tỷ lệ gặp tương đương ở bệnh nhân tiêu chảy cấp và các vi sinh vật có tỷ lệ gặp ở bệnh nhân tiêu chảy kéo dài cao hơn nhiều so với bệnh nhân tiêu chảy cấp.

2.1.1. Nhóm nguyên nhân gặp với tỷ lệ tương đương ở tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài

Các tác nhân gây tiêu chảy xâm nhập như Salmonella không gây thương hàn, Shigella, E.coli sinh độc tố ruột (ETEC), Campylobacter, Giardia lamblia.

2.1.2. Nhóm nguyên nhân gặp với tỉ lệ trội ở tiêu chảy kéo dài

• E. coli gây bệnh đường một (EPEC)
• E. coli bám dính (EAEC)
• E. coli xâm nhập (EIEC)

Các vi khuẩn E. coli này kết thành từng chuỗi, thành đám bám dính trên màng nhầy và xâm nhập niêm mạc một non làm tổn thương các tế bào hấp thu tại ruột.

Crypsporidium không chỉ gây tổn thương tế bào mà còn bám dính vào các vi nhung mao làm giảm diện tích hấp thu ở bề mặt niêm mạc một dẫn đến tình trạng kém hấp thu nặng hơn trên các bệnh nhân tiêu chảy kéo dài. Đây là loại ký sinh trùng có vỏ thường hay trong tiêu chảy kéo dài ở trẻ suy dinh dưỡng nặng và những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

2.1.3.Virus

• Rotavirus là tác nhân gây tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài.
• Virus không chỉ gây tăng xuất tiết nước và điện giải ở lòng một mà còn gây tổn thương các vi nhung mao dẫn đến hiện tượng giảm hấp thu.

2.1.4. Ký sinh trùng

• Giardia lamblia
• Ký sinh trùng không chỉ gây tổn thương các tế bào niêm mạc một mà còn bám vào các nhung mao, giảm diện tích hấp thu ở bề mặt niêm mạc một dẫn đến các biểu hiện kém hấp thu.

2.2. Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy kéo dài

2.2.1. Tình trạng dinh dưỡng

Thiếu hụt một số yếu tố vi lượng như kẽm, sắt, acid folic và vitamin hay suy dinh dưỡng được cho là yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy kéo dài.

Tình trạng suy dinh dưỡng nặng làm cho lớp chất nhầy, glucoprotein ở niêm mạc một non mỏng hơn, ảnh hưởng sự toàn vẹn cũng như tốc độ đổi mới của các tế bào hấp thu ở niêm mạc ruột dẫn đến gia tăng nguy cơ bị tiêu chảy kéo dài.

Khi trẻ bị suy dinh dưỡng nồng độ globulin miễn dịch trong huyết thanh có thể bình thường nhưng có hiện tượng giảm sản xuất các kháng thể đặc hiệu đặc biệt là IgA tiết (IgAs). Đây là globulin tham gia miễn dịch trực tiếp và tại chỗ ở niêm mạc một, IgA tiết càng giảm càng dễ gây tiêu chảy kéo dài nặng. Ngoài ra, các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm khả năng diệt khuẩn của bạch cầu hạt và phức họp bổ thể (ngoại trừ C4) đều giảm xuống rõ rệt ở trẻ suy dinh dưỡng.

2.2.2. Chế độ dinh dưỡng của trẻ

Trẻ không được bú sữa mẹ đầy đủ đặc biệt trong 6 tháng đầu đời. Nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài tăng lên ở trẻ nuôi bằng sữa động vật hoặc sữa công thức so với nhóm trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Nhiễm khuẩn qua sữa, ăn sữa động vật đóng vai trò quan trọng ở 30-40% đợt tiêu chảy kéo dài.

Tập quán nuôi dưỡng trước khi bị bệnh: không cho trẻ bú mẹ thường xuyên, cho trẻ ăn bằng bình không hợp vệ sinh, sử dụng thực phẩm không đảm bảo sạch và an toàn, những chất ức chế enzym tiêu hóa, hay tập quán cho ăn bổ sung không hợp lý.

Dinh dưỡng không hợp lý khi trẻ mắc tiêu chảy: chế độ ăn kiêng khem, không đủ các chất dinh dưỡng và năng lượng khi trẻ bị tiêu chảy cấp, cai sữa sớm…

2.2.3. Tuổi

Tần suất mắc phải tiêu chảy kéo dài cao nhất ở nhóm từ 6 – 24 tháng tuổi, trẻ dưới một tuổi chỉ số mới mắc chiếm tỷ lệ cao nhất. Nguy cơ đợt tiêu chảy cấp trở thành tiêu chảy kéo dài giảm dần theo tuổi.

2.2.4. Suy giảm miễn dịch

Tình trạng miễn dịch suy giảm ở trẻ sau mắc sởi, nhiễm các virus khác hoặc bị suy giảm miễn dịch mắc phải có nguy cơ mắc tiêu chảy kéo dài cao hơn trẻ bình thường 2 – 4 lần. Dưới kính hiển vi điện tử, trẻ tiêu chảy kéo dài có tình trạng giảm số lượng, kích thước các vi nhung mao và có biểu hiện tổn thương niêm mạc nặng hơn so với trẻ tiêu chảy cấp.

2.2.5. Tiền sử mắc các bênh lý nhiễm trùng trước đó

Nhiễm trùng tại ruột: tiêu chảy kéo dài có thể xảy ra sau một nhiễm trùng cấp tính ngoài ruột hoặc do nhiễm khuẩn tại ruột. Tình trạng này đặc biệt nặng nề hơn ở các bệnh nhân có nhiễm phối hợp nhiều loại vi khuẩn hoặc có tình trạng tiêu chảy tái diễn.

Nhiễm trùng ngoài ruột: Những đợt nhiễm trùng tái diễn hay sau sởi (trong vòng 1-2 tháng) là điều kiện để kéo dài thời gian tiêu chảy hơn trẻ khác.

2.2.6. Sử dụng thuốc không hợp lý trong giai đoạn tiêu chảy

Sử dụng thuốc cầm tiêu chảy và kháng sinh không thích hợp có thể gây nên tình trạng tăng sinh vi khuẩn ở phần trên của ruột non, tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn dẫn đến rối loạn hấp thu, rối loạn những chức năng khác của niêm mạc do đó làm tiêu chảy kéo dài.

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TIÊU CHẢY KÉO DÀI

Tiêu chảy kéo dài là hậu quả của quá trình tồn thương niêm mạc ruột tiếp tục do các tác nhân gây bệnh tác động và sự hồi phục chậm của niêm mạc một.

3.1. Niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương

Các mầm bệnh xâm lấn vào niêm mạc hay bám dính lên bề mặt tế bào biểu mô ruột có thể là nguyên nhân trực tiếp làm tổn thương tiếp tục thành một.

Chế độ ăn không hợp lý: Chế độ ăn có nhiều đường nhưng lượng protein và điện giải thấp.

Sự thay đổi chuyển hóa muối mật trong lòng ruột: Giảm hấp thu muối mật ở một non có thể làm tăng một lượng muối mật xuống đại tràng, dẫn đến tăng sự tiết dịch từ hông tràng, hồi tràng và đặc biệt là ở đại tràng. Tăng chenodeoxycholic acid hay deoxycholic acid làm tăng tiết nước và điện giải qua cơ chế tăng AMP vòng dẫn đến hiện tượng gia tăng tính thấm và gây tổn thương tế bào niêm mạc một.

Các vi khuẩn tăng sinh ở một non có thể phân hủy muối mật gây nên tình trạng kém hấp thu chất béo, làm tiêu chảy mỡ và tiêu chảy kéo dài.

3.2. Sự hồi phục của niêm mạc ruột bị gián đoạn

Sự hồi phục niêm mạc một non bị tổn thương trong tiêu chảy cấp hay tiêu chảy kéo dài phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau của 3 yếu tố đó là mức độ trầm trọng của tổn thương, khả năng loại bỏ tác nhân gây bệnh và khả năng phát triển của lớp tế bào biểu mô một để thay thế những tế bào đã bị tổn thương.

Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài hay suy dinh dưỡng sự hấp thu chất dinh dưỡng, nước và điện giải giảm hơn gây ảnh hưởng đến sự hồi phục của tế bào niêm mạc một dẫn đến thời gian mắc tiêu chảy kéo dài hơn. Tình trạng suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng có sự tổn thương trầm trọng của cấu trúc tế bào ruột non gây giảm diện tích hấp thu, giảm sự bài tiết men tiêu hóa dẫn đến kéo dài thời gian mắc tiêu chảy. Trẻ suy dinh dưỡng nặng có tình trạng giảm tiết các dịch tiêu hóa như dịch dạ dày, dịch tụy, dịch ruột và dịch mật. Kết quả từ một số nghiên cứu cho thấy hàm lượng men dịch tụy giảm xuống và thành phần các men tụy giảm không đồng đều, chymotrypsin giảm nhiều nhất, trypsin giảm ít hơn còn amylase và lipase giảm ở mức độ trung bình, trong khi lượng nước và bicarbonate ít bị ảnh hưởng. Sự giảm cả về số lượng và chất lượng các men tiêu hóa này làm gia tăng tình trạng kém hấp thu và nguy cơ nhiễm khuẩn đường ruột. Những tổn thương niêm mạc một ở trẻ suy dinh dưỡng dẫn đến kém hấp thu các chất dinh dưỡng, thiếu hụt các men disacharidase, đặc biệt men lactase. Những tổn thương tiếp tục của tế bào niêm mạc một do các nguyên nhân nhiễm khuẩn gây tình trạng kém hấp thu các chất, ảnh hưởng đến tính thấm niêm mạc làm gia tăng nguy cơ tôn thương một do các protein ngoại lai. Tổn thương lan rộng của bề mặt niêm mạc một làm giảm lượng tê bào trưởng thành ở niêm mạc một gây tiêu chảy kéo dài hơn.

3.3. Hậu quả của tiêu chảy kéo dài

3.3.1. Mất nước và điện giải

Tình trạng tiêu chảy kéo dài dẫn đến rối loạn nước và điện giải do mất một lượng Na⁺, Cl, K⁺ và bicarbonate trong phân gây hậu quả là:

Mất nước: Tùy theo lượng nước mất, dựa vào đánh giá các dấu hiệu mất nước đê phân loại thành: không mất nước, có mất nước, mất nước nặng.

Mất muối: Tùy theo sự tương quan giữa lượng nước và muối bị mất mà chia ra ba loại mất nước:

+ Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mật tương đương, nồng độ natri bình thường (130 – 150 mmol/L).

+ Mất nước ưu trương: Thường xảy ra khi nước mất nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch ưu trương gây kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na⁺ dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào ra gây mất nước trong tế bào.

• Mất nước nhiều hơn mật muối.
• Nồng độ Na⁺ máu tăng cao (trên 150 mmol/l).
• Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l).
• Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi Na⁺ máu tăng trên 165 mmol/l.

+ Mất nước nhược trương: khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch nhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào.

• Mất natri nhiều hơn mất nước.
• Na⁺ máu thấp dưới 130mmol/l.
• Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/l.
• Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Nhiễm toan chuyển hóa: do mất nhiều bicarbonate trong phân. Nếu chức năng thận bình thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, tuy nhiên khi giảm khối lượng tuần hoàn nhiều dẫn đến giảm chức năng thận làm cho cơ thể nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm toan.

+ Bicarbonat trong máu giảm dưới 10mmol/l.

+ pH động mạch giảm dưới 7,1.

+ Thở mạnh và sâu, môi đỏ.

Thiếu kali: Do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ suy dinh dưỡng.

+ Kali trong máu giảm.

+ Chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.

3.3.2. Kém hấp thu carbohydrate

Bất dung nạp hay kém hấp thu carbohydrate xảy ra thường xuyên trong và ngay sau tiêu chảy, nhất là ở trẻ em. Đây là hiện tượng thoáng qua do thiếu disaccharidase thứ phát khi tổn thương điểm bàn chải của tế bào biểu mô ruột bởi nhiễm trùng, viêm, nhiễm độc, dị ứng và một số yếu tố cơ học.

Mức độ thiếu disaccharidase thứ phát có liên quan trực tiếp đến mức độ rộng và trầm trọng của diện tổn thương niêm mạc ruột.

• Lactase dễ bị thiếu hụt nhất và cũng là enzym hồi phục chậm nhất.
• Thường gặp thiếu succrase, isomaltase và ít gặp thiếu maltase.
• Thời gian thiếu disacharidase thay đổi từ 3 ngày đến 9 tuần tùy theo từng nghiên cứu và nguyên nhân gây tổn thương niêm mạc ruột khác nhau.

Khi sự hấp thu đường bị rối loạn, carbohydrate không được hấp thu sẽ bị lên men bởi những vi khuẩn ở ruột thành những phần tử nhỏ và acid hữu cơ làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột dẫn đến tăng xuất tiết nước và điện giải vào trong lòng ruột.

Triệu chứng của kém hấp thu carbohydrate ở trẻ em rất đa dạng gồm có tiêu chảy phân nước, nôn trớ, mất nước, bụng chướng, đau quặn bụng và chậm phát triển xuất hiện sau khi ăn các thức ăn có chứa carbohydrate đặc biệt là đường.

3.3.3. Kém hấp thu protein

Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy rằng hoạt tính của peptidase của tế bào điểm bàn chải ruột bị giảm ở trẻ bị tiêu chảy cấp hay tiêu chảy kéo dài, đặc biệt là ở những trẻ suy dinh dưỡng gây hậu quả là kém hấp thu protein.

3.3.4. Kém hấp thu lipid

Khi trẻ mắc tiêu chảy, đặc biệt tiêu chảy kéo dài lượng lipase trong dịch ruột bị giảm sút. Thêm vào đó sự rối loạn chuyển hóa muối mật càng làm gia tăng tình trạng kém hấp thu lipid.

Khi trẻ bị giảm hấp thu các chất đạm, lipid, đường lại thêm tình trạng trẻ chán ăn, chế độ ăn kiêng khem và tình trạng sốt, nhiễm trùng gây tăng chuyển hóa làm trẻ nhanh chóng suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ tiêu chảy cấp thành tiêu chảy kéo dài.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

4.1. Đánh giá đặc điểm của tiêu chảy

Thời gian đợt tiêu chảy kéo dài trên 14 ngày, số lần tiêu chảy trong ngày khi giảm, khi tăng. Trẻ có thể có tiền sử mắc nhiều đợt tiêu chảy cấp trước đó hoặc tiêu chảy kéo dài.

Phân lỏng nhiều nước: tiêu chảy xuất tiết hoặc tiêu chảy thẩm thấu.

Phân có nhiều nước lỏng hoặc khi đặc khi lỏng, lồn nhổn, mùi chua hoặc khẳn màu vàng hoặc xanh, có bọt, nhây khi không dung nạp chất đường, carbohydrat hoặc mỡ.

Phân có nhiều nhầy hồng có máu, ỉa phải rặn khi tiêu chảy xâm nhập, có liên

quan tới vi khuẩn, lỵ, Campylobacter, Entamoeba histolytica và Giardia.

Trẻ biếng ăn, khó tiêu hoặc xuất hiện tiêu chảy trở lại khi thức ăn lạ.

4.2. Đánh giá tình trạng mất nước và rối loạn điện giải

Đánh giá tình trạng mất nước cần được đặt ra trước tiên ở một bệnh nhi bị tiêu chảy kéo dài.

Bảng 1. Phân loại tình trạng mất nước của trẻ 1 tuần – 2 tháng tuổi bị tiêu chảy theo chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI)

Dấu hiệu mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước	Điều trị
Hai trong các dấu hiệu sau: Lì bì hay khó đánh thức Mắt trũng Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng	Phác đồ C
Hai trong các dấu hiệu sau: Vật vã, kích thích Mắt trũng Nếp véo da mất chậm	Có mất nước	Phác đồ B
Không đủ các dấu hiệu để phân loại mất nước nặng.	Không mất nước	Phác đồ A

Bảng 2. Phân loại tình trạng mất nước của trẻ 1 tuần – 2 tháng tuổi bị tiêu chảy theo chương trình lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh (IMCI)

Dấu hiệu mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước	Điều trị
Hai trong các dấu hiệu sau: Li bì hay khó đánh thức Mắt trũng Không uống được hoặc uống kém Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng	Phác đồ C
Hai trong các dấu hiệu sau: Vật vã, kích thích Mắt trũng Khát, uống nước háo hức Nếp véo da mất chậm	Có mất nước	Phác đồ B
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng.	Không mất nước	Phác đồ  A

Các biểu hiện lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn điện giải:

• Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, hay li bì, co giật xảy tăng hoặc giảm Na⁺ máu.
• Chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.

Các biểu hiện của rối loạn thăng bằng kiềm – toan: Môi khô đỏ, thở nhanh sâu, rối loạn nhịp thở.

4.3. Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu vitamin và yếu tố vi lượng

Tình trạng dinh dưỡng: Cân trẻ để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng, trẻ có thể bị suy dinh dưỡng ở các mức độ khác nhau, cần lưu ý khi đánh giá tiêu chảy kéo dài trên những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng thể Kwashiokor, Marasmus hay phối hợp.

Thiếu vitamin: Dấu hiệu thiếu vitamin tan trong dầu (A, D, K, E) như khô mắt, còi xương, xuất huyết và các vitamin nhóm B.

Thiếu các yếu tố vi lượng, muối khoáng: kẽm, selen, calci, phospho, sắt… gây viêm loét miệng, viêm da bong, mảng sắc tố.

4.4. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn

Trẻ có thể sốt ở nhiều mức độ, tính chất cơn sốt như sốt cơn hay sốt cao liên tục, sốt cao dao động, sốt có chu kỳ, sốt ngắn ngày hay dài ngày, sốt dai dẳng.

Các biểu hiện nhiễm trùng toàn thân như li bì, môi khô, lưỡi bẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống…

Các triệu chứng của hội chứng lỵ (đau quặn, mót rặn).

Nhiễm khuẩn ngoài ruột: Trẻ bị tiêu chảy kéo dài thường mắc các bệnh nhiễm trùng phối hợp như viêm tai, viêm VA mạn tính hoặc nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, lao, nhiễm HIV…

5. CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu: Đánh giá mức độ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn của trẻ.

CRP, procalcitonin tăng khi trẻ có các biểu hiện nhiễm trùng.

Soi phân:

• Tìm hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính trong phân trong các trường hợp tiêu chảy xâm nhập do lỵ, Salmonella, Campylobacter...
• Tìm E. histolitica, kén và ký sinh trùng Giardia.

Cấy phân làm kháng sinh đồ.

Cặn dư phân tìm hạt mỡ, sợi cơ, tinh bột trong phân.

Đo pH phân: khi pH<5,5 chứng tỏ có tình trạng kém hấp thu đường đặc biệt là lactose.

Tùy theo chẩn đoán lâm sàng cận làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán tình trạng rối loạn nước điện giải, nhiễm trùng phối hợp như điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, chụp tim phổi, cấy máu, cấy nước tiểu, HIV…

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Mục đích điều trị

Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng và chức năng của ruột. Nguyên tắc điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:

• Cung cấp đủ dịch thích họp để dự phòng và điều trị mất nước.
• Dinh dưỡng họp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm.
• Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong suốt thời gian mắc tiêu chảy kéo dài.
• Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng.

Phần lớn bệnh nhân tiêu chảy kéo dài có thể điều trị tại nhà với sự theo dõi cẩn thận để đảm bảo điều trị có hiệu quả. Tuy nhiên, một số trẻ cần điều trị tại bệnh viện tới khi ổn định, tiêu chảy ít đi và trẻ đang hồi phục cân nặng. Những trẻ này bao gồm:

• Trẻ bị nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết.
• Trẻ có mất nước hoặc mất nước nặng.
• Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.
• Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng.

6.2. Bù nước và điện giải

6.2.1. Bù nước điện giải cho bệnh nhân không suy dinh dưỡng

Xem tại bài: Tiêu chảy cấp ở trẻ em nguyên nhân do đâu? Cách xử trí an toàn?

6.2.2. Bù nước điện giải ở bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy kéo dài

Điều trị mất nước cần thực hiện tại bệnh viện, cần bù nước bằng đường uống, có thể nhỏ giọt qua ống thông dạ dày khi trẻ uống kém. Bù dịch bằng đường tĩnh mạch cho nhóm trẻ này dễ gây thừa nước và suy tim nếu không theo dõi sát tình trạng mất nước của trẻ vì vậy chỉ sử dụng khi điêu trị sốc.

Không nên sử dụng dung dịch oresol nồng độ chuẩn (áp lực thẳm thấu 311mosmol/l) hoặc dung dịch oresol áp lực thẩm thấu thấp (245mosmol/l) để bù dịch đường uống hoặc nhỏ giọt dạ dày, vì cung cấp quá nhiều natri và quá ít kali mà nên sử dụng dung dịch bù nước dành cho trẻ suy dinh dưỡng nặng (Resomal). Nếu không có dung dịch resomal, có thể sử dụng gói oresol nồng độ thẩm thấu thấp (75mmol natri/1) cần:

• Hòa 1 gói oresol trong 2 lít nước sạch (để tạo ra 2 lít thay vì 1 lít).
• Thêm 45ml kali từ dung dịch KCl 10% (100g KCl/L)
• Thêm vào và hòa tan 50 gam đường.

Dung dịch đã pha được này cung cấp ít natri (37,5mmol/l), nhiều kali (40mmol/l) và thêm đường (25g/l) rât thích họp cho trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy.

Bù nước bằng đường uống nên thực hiện chậm, khoảng 70 – 100ml/kg trong 12 giờ. Bắt đầu bằng 10ml/kg/l giờ, trong 2 giờ đầu. Tiếp tục với tốc độ này hoặc chậm hơn dựa vào mức độ khát nước của trẻ. Lượng dịch để duy trì sau khi mất nước đã được điều chỉnh dựa vào lượng phân tiếp tục mất, như mô tả trong phác đồ A.

6.3. Dinh dưỡng trong điều trị

Chế độ dinh dưỡng thích hợp đóng vai trò quan trọng trong điều trị tiêu chảy kéo dài. Phần lớn bệnh nhân tiêu chảy kéo dài có thể điều trị được tại nhà bằng cách hướng dẫn chế độ ăn hợp lý. Một tỷ lệ nhỏ trẻ mắc tiêu chảy kéo dài cần được điều trị tại bệnh viện, đó là khi bệnh nhân trong tình trạng suy dinh dưỡng nặng, mất nước điện giải nặng và kèm theo các bệnh nhiễm trùng phối hợp nặng.

Đảm bảo các mục tiêu về chế độ dinh dưỡng trong tiêu chảy kéo dài.

• Giảm tạm thời số lượng sữa động vật hoặc đường lactose trong sữa trong chế độ ăn.
• Cung cấp đầy đủ cho trẻ năng lượng, protein, các vitamin và các yếu tố vi lượng tạo điều kiện cho sự phục hồi tồn thương của niêm mạc ruột và cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân.
• Tránh cho trẻ ăn uống các thức ăn, nước uống làm tăng thêm tiêu chảy. Đảm bảo nhu cầu thức ăn cho trẻ trong giai đoạn phục hồi để điều trị tình trạng suy dinh dưỡng.

Chế độ ăn bình thường của trẻ thường không đủ đối với trẻ bị tiêu chảy kéo dài.

Nên có chế độ ăn thích hợp theo lứa tuổi cho các trẻ điều trị ngoại trú, lưu ý phải hạn chế lượng đường lactose.

Những trẻ được điều trị tại bệnh viện cần có chế độ ăn đặc biệt cho tới khi tình trạng tiêu chảy cải thiện và trẻ hồi phục cân nặng. Khẩu phần ăn hàng ngày phải đảm bảo cung cấp ít nhất 110 kcal/kg.

6.3.1. Nuôi dưỡng trẻ tại nhà

Cần áp dụng những hướng dẫn nuôi dưỡng sau:

• Tiếp tục cho trẻ bú mẹ.
• Có thể làm giảm lượng đường lactose trong khẩu phần ăn của các trẻ nuôi bằng sữa công thức bằng cách làm sữa chua, giảm lượng sữa động vật xuống 50ml/kg cân nặng/ngày hoặc sử dụng sữa không có đường.
• Trẻ cần được đánh giá lại sau 7 ngày, hoặc sớm hơn nếu tiêu chảy nặng lên hoặc kèm theo các vấn đề khác. Những trẻ hồi phục cân nặng và tiêu chảy dưới 3 lần/ngày thì trở lại chế độ ăn bình thường theo tuổi. Những trẻ chưa hồi phục cân nặng hoặc tình trạng tiêu chảy không cải thiện cần chuyển đi bệnh viện.

6.3.2. Nuôi dưỡng trẻ tại bệnh viện

Tiếp tục bú mẹ nhìêu hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn. Nên cho trẻ ăn những thức ăn khác sau khi đã bù đủ nước theo các phác đồ B hoặc C.

Trẻ dưới 6 tháng:

• Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn, đồng thời giúp những bà mẹ không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn để tái lập lại sự bài tiết sữa.
• Có thể làm giảm lượng đường lactose trong khẩu phần ăn của các trẻ nuôi bằng sữa công thức bằng cách làm sữa chua, giảm lượng sữa động vật xuống 50ml/kg cân nặng/ngày hoặc sử dụng sữa không có đường lactose. Nên cho trẻ ăn bằng cốc và thìa vệ sinh đem giảm các nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Trẻ lớn hơn: Sử dụng chế độ ăn chuẩn được chế biến từ nguồn thực phẩm tại địa phương, theo hai chế độ ăn được mô tả dưới đây.

Chế độ ăn giảm đường lactose

Nên bắt đầu cho trẻ ăn chế độ ăn này càng sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên cho 6 bữa/ngày. Nhiều trẻ ăn rất kém khi có các biểu hiện nhiễm khuẩn nặng. Triệu chứng này sẽ giảm trong khoảng thời gian 24 – 48 giờ nếu các biểu hiện nhiễm khuẩn cải thiện với điều trị phù hợp, vì vậy cần cho ăn qua ống thông dạ dày trong giai đoạn đầu.

Khẩu phần ăn phải đạt ít nhất 70 Kcal/100g được cung cấp bằng sữa hoặc sữa chua là nguồn protid động vật, tuy nhiên không nên vượt quá 3,7g lactose/kg trọng lượng cơ thể/ngày và phải cung cấp được ít nhất 10% năng lượng từ protid. Hỗn hợp sữa bò nấu với ngũ cốc, dầu thực vật và đường mía là phù hợp với trẻ.

Chế độ ăn cần được chế biến từ các nguyên liệu sẵn có tại địa phương theo hướng dẫn trên. Thực hiện chế độ ăn này trong 7 ngày. Nếu các dấu hiệu lâm sàng gợi ý tình trạng bệnh nặng hơn trẻ cần được chuyển sang chế độ ăn thứ hai trong thòi gian 7 ngày.

Chế độ ăn không có đường lactose và giảm tinh bột

Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất. Những trường hợp còn lại, hơn một nửa số trẻ sẽ được cải thiện bằng chế độ ăn này.

Chế độ ăn thứ hai được chế biến từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose, cung cấp ít nhất 10% năng lượng từ đạm.

Trẻ cần được đánh giá hàng ngày các chỉ số như cân nặng, nhiệt độ, lượng thức ăn mà trẻ đã ăn và số lần tiêu chảy/ngày.

Nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 – 2 ngày đầu, sau đó cân nặng sẽ tăng dần khi nhiễm khuẩn được kiểm soát và tiêu chảy thuyên giảm. Để kết luận trẻ có tăng cân, cần phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân.

Chế độ ăn thất bại biểu hiện bằng sự gia tăng lượng phân (đại tiện phân lỏng từ 10 lần/ngày trở lên), dấu hiệu mất nước xuất hiện lại, thường không lâu sau khi bắt đầu chế độ ăn mới, khó phục hồi cân nặng trong 7 ngày như mô tả ở trên.

Đối với những trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào, cần bổ sung thêm quả tươi, rau nấu kỹ càng sớm càng tốt. Sau 7 ngày điều trị hiệu quả với chế độ trên, nên cho trẻ ăn trở lại chế độ ăn theo tuổi, bao gồm cả sữa, cung cấp ít nhất 110 kcal/kg/ngày. Có thể cho trẻ về nhà, nhưng phải theo dõi đều đặn để đảm bảo chắc chắn trẻ tiếp tục tăng cân và tuân thủ đúng hướng dẫn nuôi dưỡng.

6.4. Bổ sung kẽm, vitamin và chất khoáng

Vitamin A và kẽm giảm ở bệnh nhân tiêu chảy kéo dài, hai yếu tố này két hợp với tình trạng suy dinh dưỡng sẽ làm tiêu chảy trầm trọng hơn. Vậy nên việc bổ sung vitamin, kẽm và các yếu tố vi lượng là cần thiết.

6.4.1. Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy kéo dài

Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ.

Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy. Bổ sung kẽm ngày càng được thực hiện thường xuyên hơn tại các nước đang phát triển.

Theo WHO và UNICEF tất cả các trẻ bị tiêu chảy cân được bổ sung kẽm trong suốt giai đoạn trẻ bị tiêu chảy và cho trẻ uống khi đói.

• Trẻ < 6 tháng: lOmg/ngày.
• Trẻ > 6 tháng: 20mg kẽm/ngày.

6.4.2. Bổ sung vitamin A

• Tiêu chảy làm giảm hấp thu và làm tăng nhu cầu vitamin A của cơ thể. Ở trẻ em, dự trữ vitamin A trong cơ thể thấp, vì vậy khi bị tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy kéo dài trẻ rất dễ bị tồn thương mắt do bị thiếu vitamin A (khô giác mạc), thậm chí bị mù.

Tình trạng này hay gặp ở trẻ bị tiêu chảy, trong hoặc ngay sau khi mắc sởi hay ở trẻ bi suy dinh dưỡng.

Khi bị tiêu chày trẻ cần được khám mắt thường quy để phát hiện mờ giác mạc hoặc tổn thương kết mạc (chấm Bittot). Nếu trẻ có các tổn thương này, phải cho uống ngay vitamin A và cho uống nhắc lại vào ngày hôm sau với liều:

• 200 000 đơn vị/liều cho trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi.
• 100 000 đơn vị/liều cho trẻ từ 6 tháng đến 12 tháng.
• 50 000 đon vị/liều cho trẻ dưới 6 tháng.

Đối với trẻ chưa có dấu hiệu tổn thương mắt nhưng đang bị suy dinh dưỡng nặng hoặc bị sởi trong vòng một tháng trở lại thì cũng điều trị bổ sung vitamin A với liều tương tự.

Phải thường xuyên hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn thức ăn giàu carotene: các loại quả có màu vàng, đỏ (cam, cà rốt, gấc…), các loại rau, đậu có màu xanh sẫm (rau cải, rau ngót, đậu xanh, đậu Hà Lan…), các thực phẩm có nguồn gốc động vật (trứng, gan, sữa không tách bơ…).

6.4.3. Bổ sung các khoáng chất khác

Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được bổ sung khoáng chất hàng ngày trong hai tuần.

Liều được khuyến cáo hàng ngày cho trẻ 1 tuổi là:

• Folate 50pg
• Đồng lmg
• Magnesium 80mg

6.5. Sử dụng men vi sinh

Hiệu quả làm giảm thời gian mắc tiêu chảy kéo dài khi bổ sung probiotics (L.rhamnosus GG) trong điều trị đã được đánh giá trên một phân tích gộp trên 464 trẻ. Sử dụng các probiotics không chỉ có tác dụng rút ngắn thời gian mắc tiêu chảy trung bình là 4,02 ngày mà còn có tác dụng giảm số lần đi ngoài, rút ngắn thời gian nằm viện. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng không ghi nhận thấy tác dụng ngoại ý của probiotics.

6.6. Nhận biết và điều trị nhiễm trùng đặc hiệu

Không có chỉ định dùng kháng sinh thường quy cho tiêu chảy kéo dài. Chỉ sử dụng kháng sinh khi trẻ có các nhiễm khuẩn ngoài ruột hoặc tại ruột.

6.6.1. Nhiễm khuẩn ngoài một

Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được khám toàn diện để phát hiện nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa như: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiêu và viêm tai giữa. Chi định sử dụng kháng sinh điều trị những bệnh lý nay nên theo các hướng dẫn chuẩn.

6.6.2. Nhiễm khuẩn tại ruột

Nguyên nhân	Kháng sinh lựa chọn	Kháng sinh thay thế
Các chủng Shigella	Kháng sinh đường uống azithromycin: 12mg/kg ngày thứ 1, sau đó 6 mg/kg/ngày trong 4 ngày Hoặc ceftriaxone (50mg/kg/ngày trong 2-5 ngày)	Cefixime: 8mg/kg/ngày Hoặc ciprofloxaxin 20-30 mg/kg/ngày trong 3 ngày Nếu cấy vi khuẩn, là, kháng sinh đồ có nhạy cảm: Trimethoprim/sulfamethoxazole 8mg/kg/ngày với liều của trimethoprim Hoặc ampicillin 100 mg/kg/ngày.
Sallmonella không gây độc thương hàn	Ceftriaxon: 50mg/kg/gày trong 2-5 ngày	Azithromycin: 10mg/kg/ngày Hoặc ciprofloxacin 20-30 mg/kg/ngày trong 3 ngày Nếu cấy vị khuẩn, làm kháng sinh đồ có nhạy cảm: Trimethoprim/sulfamethoxazole 8mg/kg/ngày với liều của trimethoprin
E.coli sinh độc tố	Azithromycin: 10mg/kg/ngày trong 3 ngày	Cefixime: 8 mg/kg/ngày trong 5 ngày Hoặc ciprofloxacin 20-30 mg/kg/ngày trong 3 ngày Nếu cấy vị khuẩn, làm kháng sinh đồ có nhạy cảm: Trimethoprim/sulfamethoxazole 8mg/kg/ngày với liều của trimethoprin Hoặc rifaximin (>12 tuổi) 600mg/ngày trong 3 ngày
Tả	Azithromycin: 10mg/kg x 1 lần/ngày hoặc liều duy nhất 20mg/kg	Doxycycline (>8 tuổi) Ciprofloxacin (>17 tuổi) hoặc trimethoprim/sulfamethoxazole nếu nhạy cảm
Campylorbacter	Azithromycin 6-20 mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày	Doxycycline (>8 tuổi) hoặc Ciprofloxacin (>17 tuổi) nếu nhạy cảm
Lỵ a mip	Metronidazole 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5-10 ngày (10 ngày đối với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống.
Giardia	Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày, dùng đường uống
Viêm đại tràng giả màng do nhiễm C. difficile mức độ nhẹ – trung bình	Metronidazole 30 mg/kg/ngày chia 4 lần x 10 ngày (liều tối đa 2g/ngày) sau 5-7 ngày không đáp ứng thì chuyển vancomycin đường uống 40mg/kg/ngày chia 3-4 lần trong 10 ngày.

7. PHÒNG BỆNH

Giảm tần suất tiêu chảy kéo dài có ý nghĩa quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ suy dinh dưỡng. Nguyên tắc phòng bệnh trong điều trị tiêu chảy kéo dài dựa trên nguyên tắc phòng bệnh tiêu chảy cấp bao gồm nuôi con bằng sữa mẹ, cải thiện tập quản cho trẻ ăn, sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống, rửa sạch tay bằng xà phòng, sử dụng hố xí hợp vệ sinh, xử lý an toàn phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy và thực hiện tiêm chủng đầy đủ. Ngoài ra cần giảm các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài như điều trị thích hợp tiêu chảy cấp, bù nước điện giải bằng đường uống, dùng kháng sinh đúng chỉ định, không dùng các thuốc chống nôn và các thuốc cầm ỉa. Điều trị và phòng suy dinh dưỡng cũng có tác dụng tác dụng tốt làm giảm tiêu chảy kéo dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà NỘI, 322-330.
2. Guandalini s, Kahn s, Walker A, Goulet o, Kleinman J, et al. Pediatric Gastrointestinal Disease. Ontario, Canada: Brian Decker; 2008. Vol 1: 252- 64/Chapter 15.
3. Richard Kellermayer, Robert J Shulman,Approach to chronic diarrhea in children >6 months in resource-rich countries, uptodate. 2019.
4. Jay R Thiagarajah, Martin G Martin, Approach to chronic diarrhea in neonates and young infants (<6 months), uptodate. 2019.
5. 5 Gigi Veereman-Wauters and Jan Taminiau (2011), Pediatric gastrointestinal and Liver diseases, Elsevier, Chapter 10, Pages 106-118.e3.