Tiêu chảy cấp ở trẻ em nguyên nhân do đâu? Cách xử trí an toàn?

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Tiêu chảy cấp ở trẻ em nguyên nhân do đâu? Cách xử trí an toàn? trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội.

Mục tiêu học tập

1. Trình bày định nghĩa tiêu chảy cấp, đợt tiêu chảy, tiêu chảy kéo dài.
2. Trình bày được đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân tiêu chảy cấp ở trẻ em.
3. Trình bày được cơ chế bệnh sình của tiêu chảy cấp.
4. Phân loại được các mức độ mất nước theo chương trình IMCI.
5. Trình bày được phác đồ điều trị tiêu chảy cấp.
6. Trình bày được các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy cấp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Tiêu chảy là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng năm trên thê giới có khoảng 2,5 tỷ lượt trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy và 1,5 triệu trẻ chết vì bệnh này trong đó 80% xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi. Tại các nước đang phát triển, tần suất mắc tiêu chảy trung bình/năm ở trẻ dưới 5 tuổi là 3-4 đợt. Tỷ lệ tử vong do tiêu chảy giảm dần trong 2 thập niên gần đây nhờ sự cải thiện tập quán vệ sinh và sử dụng rộng rãi dung dịch oresol. Ở Việt Nam, sô đợt mắc tiêu chảy trung bình ở trẻ dưới 5 tuổi là 0,8 – 2,2 đợt tiêu chảy/năm, tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng, ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ.

Định nghĩa tiêu chảy

• Tiêu chảy: là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước trên 3 lần một ngày.
• Đợt tiêu chảy: là thời gian được xác định từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó 2 ngày phân bình thường. Nêu sau 2 ngày trẻ bị tiêu chảy trở lại, thời gian này được tính vào đợt tiêu chảy mới.
• Tiêu chảy cấp: là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày).

2. DỊCH TỄ HỌC

2.1. Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường phân – miệng: thức ăn, nước uống bị ô nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mâm bệnh là nguồn gây bệnh cho trẻ và các thành viên trong cộng đồng.

2.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy

2.2.1. Các yếu tể vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy

• Tuổi: Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong hai năm đầu của cuộc sống. Chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở nhóm trẻ 6-11 tháng tuổi, giai đoạn trẻ bắt đầu ăn bổ sung. Thời điểm này tiêu chảy dễ xảy ra do ảnh hưởng của tình trạng giảm kháng thể thụ động từ mẹ trong khi trẻ chưa có miễn dịch chủ động; nhiễm khuẩn thức ăn khi trẻ bắt đầu ăn bổ sung hoặc tiếp xúc trực tiếp với mầm bệnh.
• Tình trạng suy dinh dưỡng: Trẻ bị suy dinh dưỡng dễ mắc tiêu chảy, các đợt tiêu chảy kéo dài hơn, trẻ bị suy dưỡng nặng thường dễ bị tử vong.
• Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau khi bị sởi, hoặc kéo dài như nhiễm HIV/AIDS làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy.

2.2.2. Tính chất mùa

Có sự khác biệt theo mùa và theo địa dư.

*Ở vùng ôn đới:

• Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa nóng.
• Tiêu chảy do virus thường xảy ra cao điểm vào mùa đông.

*Ở vùng nhiệt đới:

• Tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra vào mùa mưa và nóng.
• Tiêu chảy do virus thường xảy ra vào mùa khô lạnh.

2.2.3. Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp

• Cho trẻ bú chai: sử dụng chai và bình sữa không được vệ sinh đúng cách làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt khi các bình sữa lưu lại các sữa cũ, pha sữa không đúng cách.
• Ăn bổ sung: cho trẻ ăn thức ăn đặc nấu chín để lâu ở nhiệt độ phòng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc lên men thức ăn bởi các vi khuẩn trong môi trường.
• Nước uống bị nhiễm bẩn: do nguồn cung cấp nước bị ô nhiễm hoặc các dụng cụ chứa nước bị ô nhiễm bẩn.
• Không rửa tay sau khi đi ngoài, dọn phân, giặt rửa cho trẻ hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn.
• Không xử lý phân, đặc biệt là phân trẻ nhỏ một cách họp vệ sinh.

3. NGUYÊN NHÂN GÂY TIÊU CHÀY

Tác nhân gây bệnh phân lập được từ 75% các trường họp tiêu chảy trong bệnh viện và 50% các trường họp tiêu chảy tại cộng đồng bao gồm:

3.1. Virus

Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa tính mạng trẻ em dưới 2 tuổi. Dựa vào đặc tính kháng nguyên, Rotavirus được chia thành 7 nhóm A, B, C, D, E, F và G trong đó chỉ có nhóm A, B, C gây bệnh cho cả người và động vật. Rotavirus nhóm A là nguyên nhân thường gặp nhất gây tiêu chảy, chiếm khoảng 90% các trường hợp tiêu chảy và có thê gây ra các vụ dịch tiêu chảy nặng ở trẻ em. Nhóm B thường gây tiêu chảy ở người lớn còn virus nhóm c có gây bệnh ở trẻ em nhưng rất hiếm gặp. Các nhóm còn lại chưa thấy gây bệnh trên người. Trong mỗi nhóm virus rota lại được phân thành nhiều typ huyết thanh khác nhau tuy nhiên trên thực tế chỉ có 4 typ chính lưu hành rộng rãi trên thế giới gây bệnh cho người là G1P8, G3P8, G4P8 và G2P4. Rotavirus là nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ em 50%-65% trong bệnh viện. Virus nhân lên trong liên bào ruột non, phá hủy cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao, gây tổn thương men tiêu hóa đường đôi làm giảm hấp thụ đường đôi (đường lactose trong thức ăn). Khi liên bào và nhung mao ruột tái sinh, men được phục hồi trở lại.

Các virus khác: Adenovirus, Norwalk virus, Calcivirus cũng gây tiêu chảy.

3.2. Vi khuẩn

3.2.1. Coli đường ruột Escherichia coli (E.coli)

Là nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở 25% các trường hợp, có 5 typ gây bệnh:

• E. coli độc tố ruột (E.T.E.C: Entero Toxigenic Escherichia Coli)
• E. coli bám dính (E.A.E.C: Entero Adherent Escherichia Coli)
• E. coli gây bệnh (E.P.E.C: Entero Pathogenic Escherichia Coli)
• E. coli xâm nhập (E.I.E.C: Entero Invasive Escherichia Coli)
• E. coli gây chảy máu ruột (E.H.E.C: Entero Hemorhagia Escherichia Coli)

Trong 5 nhóm trên, E.coli sinh độc tố ruột (E.T.E.Q là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy cấp phân tóe nước ở người lớn và trẻ em các nước đang phát triển, E. T.E.C không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy do các độc tố: độc tố không chịu nhiệt (LT) và độc tố chịu nhiệt (ST). Độc tố LT gần giống như độc tố tả.

3.2.2. Trực trùng lỵ (Shigella)

Là tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ. Trong các đợt lỵ nặng có thể xuất hiện phân tóe nước. Có 4 nhóm huyết thanh: S. flexneri, S. dysenteriae, S. body, S. sonnei. Nhóm S. flexneri là nhóm bệnh phổ biến nhất tại các nước đang phát triển. Nhóm S. dysenteriae typ 1 thường gây bệnh nặng nhất và gây ra các vụ dịch. Kháng sinh có hiệu quả với lỵ là cotrimoxazol và acid nalidixic.

3.2.3. Campylobacter jejuni

Gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. C. jejuni gây tiêu chảy tóe nước 2/3 trường hợp và 1/3 trường hợp gây hội chứng lỵ và sốt. Bệnh thường diễn biến nhẹ, kéo dài 2-5 ngày và khó phân biệt với tiêu chảy do các nguyên nhân khác.

3.2.4. Salmonella không gây thương hàn

Do lây từ súc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Salmonella gây tiêu chảy phổ biến ở các nước sử dụng rộng rãi các loai thực phẩm chế biến sẵn. Salmonella thường gây tiêu chảy phân tóe nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lỵ. Kháng sinh không có hiệu quả và còn có thể làm chậm đào thải vi khuẩn qua ruột.

Kết quả từ nghiên cứu phân tích gộp gần đây chỉ ra Shigella, Salmonella và Campylobacter là các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất gây ra hội chứng lỵ.

3.2.5. Vi khuẩn Vibrio Cholerae 01

Có hai typ sinh vật (typ cổ điển và Eltor) và hay typ huyết thanh (Ogawa và Inaba). Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố tả, gây xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở một non. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới mất nước, điện giải nặng trong vài giờ. Tại các vùng lưu hành dịch, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em vì người lớn đã có miễn dịch với vi khuẩn tả. Ở những vùng không lưu hành dịch trẻ em cũng bị tả như ở người lớn. Kháng sinh có thể làm rút ngắn thời gian kéo dài của bệnh. Thường dùng kháng sinh trong trường hợp tả nặng như: tetracyclin, doxycyclin hoặc cotrimoxazol.

3.3. Ký sinh khuẩn

3.3.1. Entamoeba histolytica

Gây bệnh qua xâm nhập vào liên bào đại tràng hay hồi tràng gây các ổ áp xe nhỏ và loét. 90% các trường họp nhiễm các chủng amip không gây độc lực, khi đó trẻ thường không có triệu chứng dù thấy kén amip. Chỉ định điều trị khi tìm thấy Entamoeba histolytica.

3.3.2. Giardia lamblia

Là một ký sinh trùng đơn bào bám dính lên liên bào một non, làm teo các nhung mao một gây tiêu chảy kéo dài và hội chứng kém hấp thu.

3.3.3. Cryptosporidium

Là một ký sinh trùng thuộc họ Coccidian gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở nhiều loại gia súc. Tiêu chảy thường nặng và kéo dài khi xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng và người mắc bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải. Cryptosporidium bám dính lên liên bào một gây teo nhung mao một và tiêu chảy.

4. BỆNH SINH HỌC TIÊU CHẢY

4.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non

4.1.1. Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải xảy ra trong ống tiêu hóa

Bình thường ở người lớn mạnh khỏe ăn uống khoảng 2 lít dịch. Dịch đường tiêu hóa (nước bọt, dịch dạ dày, một, mật tụy) bài tiết khoảng 9 lít đi vào hỗng tràng mỗi ngày. Ở một non, nước và điện giải đồng thời được hấp thụ ở nhung mao một và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đôi hai chiêu giữa lòng một và máu. 90% dịch được hấp thu ở một non do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch được đi vào đại tràng, tại đây nước tiếp tục được tái hấp thu qua các liên bào chỉ còn khoảng 100-200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước vào đại tràng tăng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.

4. BỆNH SINH HỌC TIÊU CHẢY

4.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non

4.1.1. Quá trình hấp thu bài tiết nước và điện giải xảy ra trong ống tiêu hóa

Bình thường ở người lớn mạnh khỏe ăn uống khoảng 2 lít dịch. Dịch đường tiêu hóa (nước bọt, dịch dạ dày, ruột, mật tụy) bài tiết khoảng 9 lít đi vào hông tràng mỗi ngày. Ở ruột non, nước và điện giải đồng thời được hấp thụ ở nhung mao ruột và bài tiết các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiêu giữa lòng ruột và máu. 90% dịch được hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch được đi vào đại tràng, tại đây nước tiếp tục được tái hấp thu qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 – 200ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước vào đại tràng tăng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.

4.1.2. Quá trình hấp thu ở ruột non

Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nước và điện giải giữa huyết tương và các chất dịch trong lòng ruột.

Quá trình trao đổi nước qua liên bào ruột được điều hòa chủ yếu bởi sự chênh 16- áp lực thẩm thấu gây nên bởi sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột.

Natri từ lòng ruột vào tế bào bởi:

• Trao đổi với 1 ion hydro
• Gắn với chlorid
• Hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các chất mang.

Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chê hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch oresol.

Natri được vận chuyển ra ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dưới tác dụng của bơm Na⁺-K⁺-ATPase.

Natri đi vào khoảng gian bào, làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu.

Ở hồi tràng và đại tràng, anion clo được hấp thụ do sự trao đổi với các anion bicarbonat bài tiết vào lòng ruột.

4.1.3. Quá trình bài tiết ở ruột non

Quá trình bài tiết xảy ra ngược với quá trình hấp thu. Natri cùng với clo đi vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa – điện học. Cùng lúc đó natri vào tế bào được bơm bởi Na⁺– K⁺– ATPase.

Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết như các nucleotid vòng (đặc biệt AMP vòng hoặc GMP vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo bài tiết ra ngoài. Sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nước từ lòng ruột vào máu.

4.2. Bệnh sinh của tiêu chảy

Các nghiên cứu trong những năm gần đây cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các vi khuân, virus, ký sinh trùng.

4.2.1. Yếu tố gây độc hại

Nhiều yếu tố có liên quan tới các vi khuẩn đường ruột được phát hiện trong phòng thí nghiệm được biết hoặc có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng được gọi là những yếu tố độc hại chung gồm có:

a. Yếu tố độc hại ruột

Độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả và độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt LT – ST bài tiết bởi E.coli. Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thường vào lòng ruột. Những độc tố ruột tiết ra bởi Clostridium perfrmgens Bacillus cereus và Salmonella typhi có tác động tương tự.

Các tác nhân gây bệnh khác như EPEC, EAEC, Rotavirus, Cryptosporidium Giardia lamblia, thường bám vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ruột, không xâm nhập vào tế bào.

Một vài chủng của EPEC sinh độc tố tế bào. Tác dụng của độc tố cũng được tìm thấy ở một số chủng vi khuẩn khác như (Klebsie, Aeromonas) nhưng vai trò gây bệnh của nó chưa được rõ ràng.

b. Yếu tố cư trú (Colonisation factors)

Giúp cho vi khuẩn cư trú trên bề mặt niêm mạc CFI và CFII được phát hiện ở các chủng coli độc ruột.

c. Yếu tố bám dính

Làm vi khuẩn dính được vào bề mặt niêm mạc một để gây bệnh, thường thấy ở nhiều chủng coli như EPEC.

d. Độc tố tế bào

Phá hủy các tế bào một, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc một bài tiết.

• Shigella – Shigella dỵsenterỉae.
• Coli xâm nhập và không xâm nhập.
• Chủng coli 0157: H7.
• Gây hội lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu. Hội chứng tăng urê huyết, huyết tán.
• Nhiều vi khuẩn được tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhưng cơ chế gây bệnh của chúng chưa được rõ ràng.

e. Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn

Được tìm thấy ở tụ cầu vàng và cereus.

f. Liposaccharid ở thành tế bào

Tìm thấy liposaccharid của vi khuẩn Shigella ở thành tế bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào. Những vi khuẩn bị tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy.

4.2.2. Cơ chế tiêu chảy

Cơ chế tiêu chảy có thể phân chia thành ba nhóm nhưng trên thực tế một bệnh phân bị tiêu chảy có thể theo một hoặc nhiều cơ chế phối hợp.

a. Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea)

Các nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Các yếu tố này xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm. Những sản phẩm phá hủy tế bào viêm bài tiết vào trong lòng một gây nên ỉa chảy.

Vi khuẩn gây xâm nhập gồm Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Camphylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia, Vibrio hema, Juarhemolytica và Entamoeba histolytica.

Mức độ lan tràn của tổn thương tồ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Người ta ít biết về vai trò của độc tố làm vi khuẩn xâm nhập, nhân lên trong tể bào trước khi phá hủy tế bào.

Đối với Shigella: Màng protein lipopolysaccharid bên ngoài thành tế bào dường như là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập.

Thương hàn và phó thương hàn: là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu đi khắp cơ thể gây sốt thương hàn.

b. Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết

Cơ chế bệnh sinh nhóm này được hiểu rõ hơn so với tiêu chảy cơ chế xâm nhập. Cơ chế gây tiêu chảy xuất tiết điển hình là tiêu chảy do tả 01.

Sau khi qua dạ dày, vi khuẩn tả 01 cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột CT (cholera toxin): đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của tế bào giải phóng ra đơn vị độc tố A, Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng. Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhưng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung gian khác). Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thẩm của màng tế bào phía lòng ruột. Hai quá trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự thương tổn hình thái tế bào ruột.

Đối với tả nhóm không phải 01, những độc tố cũng tương tự như độc tố tả nhưng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lượng ít.

E.coli sinh độc tố cũng gây bệnh theo cơ chế xuất tiết. Độc tố chịu nhiệt (heat labile toxin) LT và độc tố kháng nhiệt ST (heat stable toxin) do E.coli tiết ra trong đó độc tố LT tác dụng như độc tố tả còn độc tố ST tác dụng trên ruột như tả, nhưng thông qua GMP. Yếu tố cư trú được tìm thấy ở một vài chủng ETEC giúp cho cư trú ở ruột trong khi các yếu tố cư trú hoặc bám dính chưa được xác định ở phẩy khuẩn tả.

c. Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu

Tiêu chảy theo cơ chế thẩm thấu xảy ra khi các tế bào niêm mạc ruột không thể tiêu hóa hay hấp thu một hoặc nhiều chất dinh dưỡng dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột. Khi đó áp lực thẩm thấu phân (bình thường 290 – 300 mosmol) không chỉ được tính qua các chất điện giải mà còn qua chất dinh dưỡng không hấp thu và sản phẩm giáng hóa làm tăng khoảng trống anion của phân > 100 mosmol/kg (bình thường 50 – 100mosm/kg) dẫn đến tăng trình trạng kéo nước vào lòng ruột.

Khoảng trống anion phân = ALTT phân – ( phân + K+phân) x 2

Các nguyên nhân gây tổn thương niêm mạc ruột đặc biệt tổn thương các vi nhung mao có thể ảnh hưởng tới hấp thu các đường đôi như đường lactose do thiếu men lactase thứ phát làm nồng độ lactose trong lòng ruột tăng lên dẫn đến tăng lượng nước vào lòng ruột. Ngoài ra khi lactose không được tiêu hóa xuống tới đại tràng sẽ bị giáng hóa bởi các vi khuẩn ruột thành các acid béo chuỗi ngắn bay hơi làm pH phân giảm < 5 5 và nồng độ thẩm thấu tăng > 40mosmol gây tăng kéo nước vào lòng một gây tiêu chảy. Kết qua từ các nghiên cứu cho thấy 1 gam lactose không được hấp thu tại một sẽ lam tăng khối lượng phân bài tiết tăng lên 32 gam.

4.3. Hậu quả của tiêu chảy

Do phân tiêu chảy chứa số lượng lớn Na⁺, Cl, K⁺ và bicarbonat nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nước là:

4.3.1. Mất nước mất natri

Tùy theo sự tương quan giữa số lượng nước và muôi người ta chia ra ba loại mất nước:

a. Mất nước đẳng trương: lượng nước và muối mất tương đương

• Nồng độ natri bình thường (130 – 150mmol/l)
• Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khôi lượng tuần hoàn.

Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước.

Mất 10% trọng lượng cơ thể: sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn.

b. Mất nước ưu trương (tăng natri máu)

Thường xảy ra khi nước mất nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch ưu trương nồng độ Na⁺, đường đậm đặc, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na dịch ngoại bào tăng kéo nước trong tế bào ra gây mất nước trong tế bào.

• Mất nước nhiều hơn mất muối.
• Nồng độ Na+ máu tăng trên 150mmol/l
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh tăng trên 295mOsmol/l
• Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi Na+ máu tăng trên 165mmol/l.

c. Mất nước nhược trương

Khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch nhược trương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào.

• Mất natri nhiều hơn mất nước.
• Na⁺ máu thấp dưới 130mmol/l.
• Áp lực thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275mOsmol/l
• Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

4.3.2. Nhiêm toan chuyên hóa

Do mất nhiều bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường thận, sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan.

Lâm sàng:

• Thở nhanh và sâu, môi đỏ. Toan nặng gây rối loạn nhịp thở, thở Kaussmaul trụy mạch, hạ huyêt áp.
• Thần kinh: nhức đầu, buồn nôn, lơ mơ, hôn mê.

Xét nghiệm

• Bicarbonat trong máu giảm dưới 18mmol/l
• pH động mạch giảm dưới 7,35 + BE dưới -2.

4.3.3. Hạ kali máu

Do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ suy dinh dưỡng.

• Lâm sàng: Chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim.
• Xét nghiệm: Kali máu dưới 3,5mmol/l

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1. Triệu chứng tiêu hóa

5.1.1. Tiêu chảy

Xảy ra đột ngột

Phân lỏng, nhiều nước, nhiều lần 10-15 lần /ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy, trường hợp lỵ phân có nước lẫn máu hoặc mũi.

5.1.2. Nôn

Thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rotavirus hoặc tiêu chảy do tụ cầu, nôn liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ mất nước, H⁺ và clo.

5.1.3. Biếng ăn

Có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thường từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước.

5.2. Triệu chửng mất nước

Khi trẻ bị tiêu chảy, đánh giá tình trạng mất nước cần phải tiến hành đầu tiên.

5.2.1. Khai thác bệnh sử

Phát hiện các triệu chứng nôn, sốt, tiêu chảy trên 3 lần, phân lỏng toàn nước, bù ít hoặc không được bù nước bằng đường uống làm nguy cơ mất nước toàn thân tăng thêm ngược lại nếu trẻ vẫn được uống nước, được tiếp tục bú mẹ hay uống oresol, hãy bù nước tại nhà thì nguy cơ mất nước sẽ giảm bớt.

5.2.2. Toàn trạng trẻ

Cần quan sát toàn trạng và hành vi của trẻ, trẻ tỉnh táo bình thường chưa có biểu hiện mất nước. Trẻ vật vã, kích thích quấy khóc khi có biểu hiện mất nước. Trẻ mệt lả, li bì, hôn mê khi bị mất nước nặng hoặc sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

5.2.3. Khát nước

Cho trẻ uống oresol bằng cốc, hoặc bằng thìa và quan sát trẻ.

• Uống bình thường: trẻ uống nhưng không thích lắm hoặc từ chối uống khi chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng.
• Khát nước khi uống háo hức: trẻ với lấy thìa hay cốc nước hoặc khóc khi ngừng cho trẻ uống.
• Không uống được, hoặc uống kém do trẻ li bì hoặc bán mê khi bị mất nước nặng.

5.2.4. Độ chun giãn da

Véo da vùng bụng (bờ ngoài cơ thẳng to hoặc điểm cắt giữa bờ ngoài co thăng to với điêm nối giữa rốn với bờ sườn) theo chiêu dọc cơ thể trong vài giây rồi bỏ tay ra và quan sát.

• Nếp véo da mất nhanh: nếp véo da mất ngay sau khi bỏ tay ra
• Nếp véo da mất chậm: nếp véo da mất trong thời gian dưới 2 giây là biểu hiện có mất nước.
• Nếp véo da mất rất chậm: nếp véo da mất trong thời gian trên 2 giây là biểu hiện mất nước nặng.

Cần lưu ý tình trạng dinh dưỡng có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá nếp véo da ở trẻ nhỏ. Ở trẻ bụ bẫm do lớp mỡ dưới da dày nên khó thấy độ chun giãn da bị giảm, ngay cả khi trẻ bị mất nước nếp véo da vẫn mất đi nhanh trong khi đó ở trẻ bị suy dinh dưỡng teo đét nếp véo da vẫn mất chậm khi trẻ không có triệu chứng mất nước.

5.2.5. Mắt có thể bình thường, trũng hoặc rất trũng và khô

Cần chú ý bởi lúc bình thường mắt trẻ có trũng không?

5.2.6. Nước mắt

Quan sát khi trẻ khóc to có nước mắt không? Trẻ khóc to không có nước mắt khi có mất nước.

5.2.7. Miệng và lưỡi

Quan sát niêm mạc miệng lưới đánh giá niêm mạc khô hay không.

5.2.8. Thóp trước

Ở trẻ mất nước nhẹ và trung bình thóp trước lõm hơn bình thường và rất lõm khi mất nước nặng.

5.2.9. Chân tay

Bàn chân và tay bình thường ấm và khô, móng tay có màu hồng. Khi mất nước nặng và bị sốc bàn chân tay lạnh, ẩm, móng tay màu tím, da có nổi vân tím khi trẻ bị sốc.

5.2.10. Mạch

Khi bị mất nước nặng, mạch quay rất nhanh và yếu, khi bị sốc do giảm khối lượng máu tuần hoàn, mạch quay hoàn toàn không bắt được tuy nhiên mạch bẹn vẫn có thể bắt được.

5.2.11. Thở

Trẻ thở nhanh, khi trẻ bị mất nước nặng do tăng chuyển hóa. cần phân biệt với viêm phổi nếu trẻ không có ho hoặc co kéo lồng ngực.

5.2.12. Cân bệnh nhi

Ban đầu rất quan trọng để xác định số lượng dịch uống và truyền tĩch mạch, cần cân lại sau khi đã hoàn toàn hồi phục và theo dõi quá trình bù nước.

5.3. Triệu chứng toàn thân

Khi trẻ bị tiêu chảy cấp, cần đánh giá:

5.3.1. Tình trạng dinh dưỡng

• Nuôi dưỡng trẻ trước khi bị ốm: bú mẹ, ăn sữa công nghiệp, ăn nhân tạo, nuôi trẻ trong khi bị tiêu chảy.
• Trẻ bình thường
• Trẻ bị suy dinh dưỡng protein năng lượng, Marasmus hoặc Kwashiokor.
• Biểu hiện thiếu vitamin A: quảng gà, vết Bitot, khổ và loét giác mạc.

5.3.2. Sốt và nhiễm khuẩn

Trẻ tiêu chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt rét nếu ở các vùng dịch sốt rét lưu hành tại địa phương hoặc ở trẻ nhỏ mất nước có thể gây sốt. Các nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa (viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiểu) có thể gây ra tiêu chảy cấp tỉnh, đợt tiêu chảy thường nhẹ và tự giới hạn.

5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng

5.4.1. Điện giải đồ và khí máu

Xác định tình trạng rối loạn điện giải và toan kiềm. Thường chỉ thực hiện ở trẻ có mất nước nặng, có bệnh lý phối hợp hoặc có các biểu hiện gợi ý rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.

5.4.2. Công thức máu

Chỉ định khi nghi ngờ hoặc bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn. Khi đó số lượng bạch cầu và bạch đá nhân trung tính thường tăng cao.

5.4.3. Soi phấn tươi

• Tìm hồng cầu, bạch cầu trong trường hợp tiêu chảy xâm nhập hoặc lỵ.
• Tìm ký sinh trùng.

5.4.4. Cấy phân

Thường ít giá trị chẩn đoán và điều trị vì kết quả muộn.

Chỉ định cấy phân đối với trường hợp tiêu chảy phấn máu, tiêu chảy mất nước nặng nghi do tả, tiêu chảy trên trẻ bệnh lý hemoglobin, ung thư, bệnh lý mạn tính đường tiêu hóa, suy giảm miễn dịch.

Bảng 1. Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân tiêu chảy cấp

Bệnh nguyên gây tiêu chảy	Thời gian bệnh	Thời gian kéo dài tiêu chảy	Nôn	Sốt	Đau bụng	Phân	Tổn thương tiểu tràng	Tổn thương đại tràng
Rotavirus	1-7 ngày	4-8 ngày	+	Nhẹ	–	Lỏng	+
Adenovirus	8-10 ngày	5-12 ngày		Nhẹ	–	Lỏng	+
Norwalk virus	1-2 ngày	2 ngày	+	–	–	Lỏng	+
Astrovirus	1-2 ngày	4-8 ngày	+/-	+/-	–	Lỏng	+
Calcivirus	1-4 ngày	4-8 ngày	+	+/-	–	Lỏng	+
Aerromonaspecies	Không	0-2 tuần	+/-	+/-	–	Nhầy		+
Campylobacter species	2-4 ngày	5-7 ngày	Không	+	=	Nhầy máu mũi		+
C. difficile	Thay đổi	Thay đổi	Không	Ít	ít			+
C.perfringens	Ngắn	1 ngày	Nhẹ	–	=		+
EHEC	1-8 ngày	3-6 ngày	–	+/-	+
ETEC	1-3 ngày	3-5 ngày	+	Thấp	+		+
EAEC							+
EIEC								+
Plesiomanas specie	Không	0-2 tuần	+/-	+/-	+/-			+
Salmonella species	0-3 ngày	2-7 ngày	+	+	+			+
Shigella species	0-2 ngày	2-5 ngày	–	Cao	+			+
Vibrio species	0-1 ngày	5-7 ngày	+	–	+		+
Yersinia enterocolitica	Không	1-46 ngày	+	+	+			+
Giardia species	2 tuần	1-2 tuần	–	–	+		+
Cryptosporidium	5 > 21 ngày	tháng	–	Nhẹ	+		+
Entamoeba	5-7 ngày	1-2 tuần	–	Nhẹ	–			+
Staphylococus							+

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán mức độ mất nước

Trước bệnh nhi tiêu chảy việc chẩn đoán mức độ mất nước cần đặt ra trước hết. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng là bước đầu tiên quan trọng để quyết định việc tiến hành bù nước. Có thể sử dụng bảng đánh giá triệu chứng mất nước theo Tổ chức Y tế thế giới để chẩn đoán độ mất nước làm 3 mức độ:

6.1.1. Mất nước nặng

Khi lượng dịch bị mất tương đương trên 10% trọng lượng cơ thể. Nếu không được truyền tĩnh mạch kịp thòi trẻ sẽ bị sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.

6.1.2. Có mất nước

Khi lượng dịch mất bằng 5-10% trọng lượng cơ thể, có biểu hiện mất nước trên lâm sàng. Khi mất nước nhẹ (5 – 6% trọng lượng cơ thể) trẻ chỉ khát. Khi mất nước trung bình (mất 7-10% trọng lượng cơ thể) trẻ vật vã kích thích, khát nhiều và có đầy đủ các dấu hiệu mất nước trên lâm sàng. Những trẻ này cần được điều trị bằng uống oresol theo phác đồ B.

6.1.3. Không mất nước

Khi mất dưới 5% trọng lượng cơ thể, trẻ chưa có biểu hiện mất nước trên lâm sàng. Những trẻ này cần được đề phòng các dấu hiệu mất nước xuất hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A.

Bảng 2. Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhân tiêu chảy cấp (Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới)

Dấu hiệu	Không mất nước	Có mất nước	Mất nước nặng
Toàn trạng*	Tốt. Tỉnh táo	Vật vã, kích thích *	Li bì, hôn mê, mệt lả *
Mắt	Bình thường	Trũng	Rất trũng và khô
Nước mắt	Có	Không có nước	Không
Miệng lưỡi	Ướt	Khô	Rất khô
Khát*	Không khát:uống bình thường*	Khát, háo nước*	Uống kém hoặc* không uống được
Nếp véo da*	Nếp véo da mất nhanh*	Nếp véo da mất chậm < 2 giây	Nếp véo da mất rất chậm > 2 giây
Chẩn đoán mức độ mất nước ở trẻ bị tiêu chảy cấp	Bệnh nhi không có dấu hiệu mất nước	Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là có mất nước	Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là mất nước nặng
Phác đồ điều tri	Phác đồ A	Phác đồ B	Phác đồ C

Dấu * là những dấu hiệu quan trọng

Đánh giá tình trạng mất nước của bệnh nhân tiêu chảy cấp (theo chương trình IMCI)

Bảng 3. Đánh giá tình trạng mất nước cho trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi (theo IMCI)

Dấu hiệu mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước	Điều trị
Hai trong các dấu hiệu sau: Li bì hay khó đánh thức Mắt trũng Không uống được hoặc uống kém Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng	Phác đồ C
Hai trong các dấu hiệu sau: Vật vã, kích thích Mất trũng Khát, uống nước háo hức Nếp véo da mất chậm	Có mất nước	Phác đồ B
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước	Phác đồ A

Bảng 4. Đánh giá tình trạng mất nước cho trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi (theo IMCI)

Dấu hiệu mất nước	Đánh giá tình trạng mất nước	Điều trị
Hai trong các dấu hiệu sau: Ngủ li bì hay khó đánh thức Mắt trũng Nếp véo da mất rất chậm	Mất nước nặng	Phác đồ C
Hai trong các dấu hiệu sau: Vật vã, kích thích Mất trũng Nếp véo da mất chậm	Có mất nước	Phác đồ B
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước	Phác đồ A

6.2. Chẩn đoán rối loạn điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm toan

Sau khi chẩn đoán mức độ mất nước, cần chẩn đoán rối loạn điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm, toan. Các triệu chứng lâm sàng giúp gợi ý chẩn đoán.

6.2.1. Mất nước ưu trương

• Triệu chứng lâm sàng: trẻ sốt cao, kích thích vật vã, khát nước, môi, niêm mạc khô, độ chun giãn da bình thường. Trẻ có thể co giật.
• Chẩn đoán xác định: điện giải đồ có nồng độ natri máu > 150mmol/l.

6.2.2. Mất nước nhược trương

• Triệu chứng lâm sàng: trẻ li bì, không sốt, niêm mạc ẩm, độ chun giãn da giảm, Casper (+). Mắt trũng, thóp lõm. Nếu trẻ nặng hôn mê, co giật do phù não.
• Chẩn đoán xác định: nồng độ natri máu < 130mmol/l.

6.2.3. Mất nước đẳng trương

• Chủ yếu là dấu hiệu mất nước trong tế bào.
• Triệu chứng lâm sàng: Trẻ khát nước, độ chun giãn da giảm, mắt trũng, không sốt.
• Điện giải đồ: Natri máu 130-150mEq/l.

6.2.4. Giảm kali máu

• Triệu chứng lâm sàng: bụng trướng, liệt ruột, nhu động ruột giảm, trương lực giảm. Trẻ mỏi mệt, nhịp tim nhanh, không đều.
• Chẩn đoán: Xét nghiệm K+ huyết thanh giảm dưới 3,5 mmol/L. Điện tâm đồ: biên độ sóng T giảm, đoạn ST kéo dài.

6.2.5. Toan chuyển hóa

• Triệu chứng lâm sàng: trẻ thở nhanh, sâu, phổi không nghe thấy ran, môi đỏ.
• Phân tích khí máu: pH máu < 7,35, BE <-2, HCƠ3~ <18

Chẩn đoán tình trạng mất nước và rối loạn điện giải là cơ sở để quyết định điều trị bồi phụ nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan. Căn cứ tính chất phân và đặc điểm lâm sàng xác đinh hướng chẩn đoán, phân loại tiêu chuẩn và hướng tới nguyên nhân gây tiêu chảy.

6.3. Chẩn đoán tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh

6.3.1. Tiêu chảy xuất tiết

• Phân lỏng, toàn nước, không có nhầy, không có máu.
• Không sốt, không có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân.
• Soi phân không có bạch cầu.
• Thường gặp trong tiêu chảy do Rotavirus, ETEC, tả

6.3.2. Tiêu chảy xâm nhập

• Phân có nhiều nhầy, có nhầy lẫn máu.
• Trẻ sốt cao, có thể có các biểu hiện nhiễm trùng toàn thân.
• Soi phân tươi có nhiều hồng cầu, bạch cầu
• Thường gặp trong tiêu chảy do nhiễm khuẩn: Shigella, Salmonella, Campylobacter, EAEC, EIEC.

6.3.3. Tiêu chảy thẩm thấu

• Phân lỏng nhiều nước, chua, có bọt. Lượng phân bài xuất tỷ lệ thuận với lượng chất dinh dưỡng không được hấp thu.
• Mức độ tiêu chảy không nặng và thường tự giới hạn khi dừng cung cấp chất dinh dưỡng không phù hợp.
• Phân lỏng mùi chua, nhiều bọt, pH phân < 5,5
• Thường gặp trong tiêu chảy cấp do Rotavirus, tiêu chảy kéo dài có kém hấp thu

6.4. Chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng

Chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng: trẻ bụ bẫm hay suy dinh dưỡng nặng như Kwashiorkor, Marasmus. Tiêu chảy trên trẻ suy dinh dưỡng nặng thường nặng, dễ rối loạn nước điện giải và diễn biến thành tiêu chảy kéo dài.

6.5. Chẩn đoán tình trạng rối loạn nhiễm khuẩn phối họp

Chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: tiêu chảy thường là biểu hiện nhiễm khuẩn tại ruột nhung cũng có thể là triệu chứng hoặc phối họp với các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân khác như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phế quản phổi, viêm màng não…

ĐIỀU TRỊ

7.1. Các biện pháp điều trị cần thiết

7.1.1. Hồi phục nước điện giải

Theo Tổ chức Y tế thế giới tùy theo mức độ mất nước có thể bù nước và điện giải đã mất theo phác đồ A, phác đồ B, phác đồ C.

a. Phác đồ A

Chỉ định ở bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước, điều trị tại nhà.

• Nguyên tắc bù nước và điện giải theo phác độ A là cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình thường. Oresol là dung dịch bù nước tốt nhất, nếu không có oresol, có thể dùng các dung dịch pha chê tại nhà như nước cháo muối, nước gạo rang, nước hoa quả, tuy nhiên trẻ càng nhỏ nguy cơ rối loạn nước điện giải càng gia tăng nếu sử dụng dụng dịch thay thế.
• Oresol chuẩn (1975) với nòng độ natri 90mEq/l và áp lực thẩm thâu 311 mosmol/1 đã giúp bồi phụ nước điện giải sớm và hạ thấp tỷ lệ tử vong tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 3,5 triệu/năm xuống còn 1,5 triệu/năm trên toàn thê giới. Tuy nhiên bù nước điện giải đường uống trong tiêu chảy cấp với gói oresol chuẩn không làm giảm lượng phân bài tiết, không làm giảm thời gian tiêu chảy và tỷ lệ truyền tĩnh mạch. Những nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng tiến hành vào những năm 2000 với gói oresol có nồng độ natri 75mEq/l, nồng độ thẩm thấu 245mosmol/l được gọi là oresol thẩm thấu thấp cho thấy khối lượng phân bài tiết giảm đi 30%, tỷ lệ trẻ nôn giảm 20%, giảm 30% tỷ lệ truyền tĩnh mạch, giảm thời gian tiêu chảy, không có biên chứng hạ natri máu. Năm 2002 Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo sử dụng gói oresol thẩm thấu thấp thay thế cho gói oresol chuẩn để bù nước điện giải cho trẻ em bị tiêu chảy cấp ở các nước đang phát triển.

Bảng 5. Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần	ORS chuẩn (mmol/L)	ORS thẩm thấu thấp (mmol/L)
Glucose	111	75
Natri	90	75
Chloride	80	65
Kali	20	20
Citrate	10	10
Áp lực thẩm thấu	311	245

Cách cho uống:

• Trẻ < 2 tuổi: cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát.
• Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống.
• Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống để phòng mất nước.

Bảng 6. Số lượng nước uống sau mỗi lần đi ngoài.

Tuổi	Lượng ORS cho uống sau một lần đi ngoài	Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà
< 24 tháng	50-100 ml	500 ml/ngày
2-10 tuổi	100-200 ml	1000 ml/ngày
>10 tuổi	Uống cho đến khi hết khát	2000 ml/ngày

b. Phác đồ B

Chỉ định ở bệnh nhân có dấu hiệu mất nước cần điều trị tại cơ sở y tế

Cần bù nước và điện giải bằng đường uống trong 4 giờ bằng oresol số lượng cho uống dựa theo cân nặng.

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75ml

Cách cho uống:

• Trẻ nhỏ 2 tuổi thì cho uống từng thìa, cứ 1 -2 phút cho uống 1 thìa
• Trẻ lớn cho uống từng ngụm bằng chén
• Nếu trẻ nôn cho ngừng uống 10 phút sau đó cho uống chậm hơn, uông từng thìa cách nhau 2-3 phút.
• Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước: nếu hết triệu chứng mất nước thì chuyển sang phac đồ A, nếu mất nước nặng thì chuyển sang phác đồ c, trẻ còn dấu hiệu mất nước thì tiếp tục điều trị phác đồ B nhưng cần cho trẻ ăn.

Nếu mi mắt trẻ nề ngừng cho uống oresol, cho uống nước hoặc bú mẹ. Khi hết dấu hiệu này tiếp tục dùng oresol theo phác đồ A.

Trẻ có mất nước bù dịch theo phác đồ B cần chuyển sang truyền tĩnh mạch khi trẻ nôn quá nhiều, bụng trướng, tốc độ tiêu chảy lớn (1 Oml/kg/giờ).

c. Phác đồ C

Chỉ định trên bệnh nhân mất nước nặng, điều trị tại cơ sở y tế

*Quyết định cách đưa dung dịch vào cơ thể

• Bù dịch bằng đường tĩnh mạch: bù nhanh nhất lượng nước đã mất đặc biệt là khi có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn (mạch quay yêu, không bắt được, tay chân lạnh, vã mò hôi, li bì, hôn mê). Trường hợp không có khả năng truyền tĩnh mạch ngay hoặc không thể truyền tĩnh mạch trong 30 phút phải bù cách khác.
• Bù dịch bằng ống thông dạ dày: số lượng đưa vào qua ống thông dạ dày khoảng 20ml/kg/giờ nếu đưa nhanh hơn sẽ gây chướng bụng và nôn. Thường sử dụng khi không thể truyền tĩnh mạch được ngay hoặc trên đường chuyển bệnh nhi tới chỗ có thể truyền tĩnh mạch được.

• Nếu không đặt được ống thông dạ dày hoặc không thể truyền tĩnh mạch được cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20ml/kg/giờ nếu trẻ có thể uống được (1 thìa ORS/1 phút). Nếu trẻ bị chướng bụng không nên cho uống dung dịch ORS hoặc đặt ống thông dạ dày.

*Chọn dịch truyền phù hợp bằng truyền tĩnh mạch

• Dung dịch truyền: dung dịch ringer lactact là dung dịch truyền tốt nhất. Nếu không có dung dịch này có thể dùng dung dịch muối sinh NaCl 9%0. Tuyệt đối không truyền các dung dịch dextrose, glucose đơn thuần.
• Số lượng dịch truyền: cần cân bệnh nhi, khi mất nước nặng dịch mất tương đương với 10% trọng lượng cơ thể (100ml/kg).

Bảng 7. Lượng dung dịch cần bù theo phác đồ C

Tuổi	30ml/kg	70ml/kg
< 12 tháng	1 giờ	5 giờ
≥ 12 tháng	30 phút	2 giờ 30 phút

Cần cho trẻ uống lượng nhỏ dung dịch ORS 5ml/kg/giờ khi trẻ đã uống được để cung cấp thêm kali và kiềm

* Đánh giá lại bệnh nhân

• Cần đánh giá sự tiến triển của các triệu chứng mất nước mỗi giờ. Nếu những dấu hiệu mất nước không thay đổi hoặc nặng lên, trẻ đi ngoài nhiều lần và phân nhiều nước hơn thì cần tăng tốc độ dịch bù.

• Cuối giai đoạn bù nước cần đánh giá lại tình trạng mất nước. Nếu còn mất nước nặng tiếp tục bù nước theo phác đồ C. Nếu đã hết dấu hiệu mất nước nặng có thê chuyển sang điều trị phác đồ B hoặc phác đồ A cho uống dung dịch ORS, cho ăn. Trước khi thôi truyền tĩnh mạch 1 giờ cần cho uống ORS để chắc chắn có thể bù nước bằng đường uống.
• Nếu có những rối loạn điện giải (tăng natri máu, giảm natri máu, tăng kali máu, giảm kali máu) và rối loạn thăng bằng kiềm toan cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp (xem phần Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan).

7.1.2. Dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhi

• Không bắt trẻ nhịn và kiêng khem, cần phải bảo đảm cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhi. Khi trẻ không có dấu hiệu mất nước, tiếp tục cho trẻ bú mẹ, ăn như bình thường. Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước, mất nước nặng, khi các dấu hiệu mất nước đã bớt cho trẻ bú mẹ, cho ăn dần các thức ăn khác và trở lại chế độ ăn bình thường càng sớm càng tốt.
• Trẻ bú mẹ vẫn tiếp tục bú mẹ như bình thường, nếu trẻ bú mẹ đủ sữa thì không cần thiết cho trẻ uống thêm oresol vì trẻ khát sẽ bú mẹ tăng thêm.
• Nếu trẻ ăn sữa công thức thì vẫn cho trẻ ăn sữa công thức như bình thường nhưng cấn cho trẻ uống oresol thêm, trường họp nếu trẻ có biểu hiện kém hấp thu với lactose (tiêu chảy phân lỏng nhiều hơn, phân toan có thể tạm thay bằng các loại sữa không có hoặc giảm lactose trong 7-10 ngày, khi hết tiêu chảy nên từ từ cho trẻ ăm trở lại các sữa trẻ đã ăn trước đó). Trẻ ăn hỗn hợp có thể vẫn bú mẹ và ăn sữa công thức bình thường hoặc giảm lactose.
• Đối với trẻ trên 6 tháng vẫn duy trì chế độ ăn bổ sung như bình thường nên chọn các loai thức ăn dễ tiêu, chia nhiều bữa mềm để trẻ dễ ăn, thức ăn đủ 4 nhóm thực phẩm. Cần chú ý các loại dung dịch bù nước như nước cháo muối, nước dừa, nước gạo rang là những dung dịch pha chế tại nhà không thể thay thế cho bữa ăn của trẻ. Duy trì dinh dưỡng khi tiêu chảy làm niêm mạc ruột của trẻ chóng hồi phục và tiêu chảy sớm kết thúc. Tuyệt đối không bắt trẻ nhịn ăn.

• Khi trẻ khỏi bệnh tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm một bữa mỗi ngày trong 2 tuần để trẻ lấy lại cân nhanh chóng.

7.1.3. Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn

Không được dùng kháng sinh cho mọi trường hợp tiêu chảy. Kháng sinh dùng không đúng chỉ định sẽ làm tiêu chảy kéo dài.

Chỉ định kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

• Tiêu chảy phân máu
• Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả
• Tiêu chảy do Gỉardia
• Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiêm khuân huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Bảng 8. Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy

Nguyên nhân	Kháng sinh lựa chọn	Kháng sinh thay thế
Tả	Erythromycin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày	Tetracyclin 12,5mg/kg x 4 lần/ngày x 3 ngày
		Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1 -5 ngày
Lỵ trực khuẩn	Ciprofloxacin 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày	Pimvecillinam 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày
		Ceftriaxon tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50 – 100 mg/kg/ngày x 2 – 5 ngày
Campylorbacter	Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ a mip	Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 – 10 ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống.
Giardia	Metronidazole 5mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày, dùng đường uống

7.1.4. Bổ sung kẽm

Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ tiêu chảy bị mất một lương lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy. Cơ chế của việc bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy là kẽm làm tăng quá trình hấp thu, tăng biệt hóa của tế bào niêm mạc ruột, tăng hoạt động hệ thống enzym ở diềm bàn chảy và tăng miễn dịch ruột.

Theo WHO va UNICEF cần được bổ sung kẽm từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy và uống trong 10-14 ngày

• Trẻ ≤ 6 tháng: 10 mg kẽm nguyên tố/ngày
• Trẻ >6 tháng: 20 mg kẽm nguyên tố/ngày

7.2. Các biện pháp điều trị hỗ trợ

7.2.1. Bổ sung probiotics

Theo định nghĩa của Tổ chức Lương thực và nông nghiệp Liên hợp quốc và Tổ chức Y tê the giới (FAO/WHO – 2002): Probiotics là “vi sinh vật sống khi đưa một lượng cần thiết đầy đủ vào cơ thể đem lại hiệu quả có lợi cho cơ thể”.

Nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò tác dụng của các probiotics (Bifidobacteria, Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) đối với điều trị, phòng bệnh tiêu chảy. Tác dụng của các probiotic đối với tiêu chảy cấp tùy thuộc vào các chủng loại, liều lượng và cách dùng. Probiotics củng cố sự cân băng của các vi khuẩn chỉ ở ruột, kích thích sự phát triển và trưởng thành của cơ chế đáp ứng miễn dịch niêm mạc ruột, cạnh tranh thức ăn và các thụ cảm với các vi khuẩn gây bệnh chông lại các quá trình nhiễm khuẩn tại ruột.

Dựa trên nhiều nghiên cứu về vai trò của probiotic trong điều trị tiêu chảy cấp, Hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng châu Âu, Hội các bệnh nhiễm trùng trẻ em châu Âu và Hội Nhi khoa Việt Nam khuyến cáo sử dụng Lactobacillus 10¹⁰ CFU/ngay x 5-7 ngày) và S. boulardii (250 – 750mg/ngày X 5- 7 ngày) trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em.

7.2,2. Bổ sung thuốc kháng tiết đường ruột (Racecadotril)

Tiêu chảy gây ra do sự mất cân bằng quá trình hấp thụ và bài tiết đường ruột. Bên cạnh bù nước và điện giải, sử dụng các thuốc kháng tiết đường ruột (racecadotril) là một trong các điều trị hỗ trợ có hiệu quả.

Enkephalin là chất dẫn truyền thần kinh nội sinh được bài tiết ở tế bào niêm mạc ruột. Enkephalin tác động lên μ-receptors làm co cơ trơn đồng thời kích hoạt δ-receptors trên màng đáy bên tế bào ruột và ức chế giải phóng adenylatcyclase và cAMP. Nồng độ AMP vòng giảm làm giảm hoạt hóa kênh clo dẫn đến giảm bài tiết nước và điện giải trong lòng ruột. Tuy nhiên, dưới tác dụng của enkephalinase, enkephalin thoái hóa rất nhanh thành enkephalinasis nội sinh ở niêm mạc ruột.

Racecadotril là chất ức chế chọn lọc enkephalinase, enzym chịu trách nhiệm về việc phá vỡ enkephalins, do đó kéo dài tác dụng kháng tiết của enkephalin, kết quả làm giảm bài tiết nước và điện giải. Racecadotril làm giảm tiết ở ruột, không ảnh hưởng đến nhu động đường tiêu hóa. Khi dùng bằng đường uống, racecadotril ức chế enkephalinase hoàn toàn ở ngoại vi, không ảnh hưởng đến trung tâm hoạt động enkephalinase của hệ thần kinh và không kích thích thần kinh trung ương hoặc tác dụng an thần. Lehert và cộng sự tiến hành phân tích gộp từ 9 nghiên cứu với số lượng 1384 trẻ tiêu chảy cấp, nhóm sử dụng racecadotril có tỷ lệ tiêu chảy ngắn ngày (< 2 ngày) cao hơn so với nhóm dùng giả dược.

Hội Nhi khoa Việt Nam khuyến cáo sử dụng racecadotril với liều l,5mg/kg/lần X 3 lần/ngày ngay từ khi bắt đầu tiêu chảy và không dùng quá 7 ngày.

7.2.3.Diosmectite

Diosmectite có tác dụng bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa thông qua khả năng bao phủ niêm mạc đường tiêu hóa. Thuốc tương tác với các glycoprotein của các chất nhầy niêm mạc, giúp lam tăng đặc tính dính và tính nhầy của chất nhầy niêm mạc khôi phục khả năng hấp thu của niêm mạc và thúc đây sự phục hồi của niêm mạc. Dupont và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mủ đôi trên 602 trẻ từ 1 – 36 thang tại Peru và Malaysia. Ket qua cho thấy: diosmectite làm giảm đáng kể lượng phân trọng lượng phân trung bình là 94,5 +/- 74,4g/kg trọng lượng ở nhóm diosmectite so với 104,1 +/- 94,2g/kg ở nhóm dùng giả dược (p = 0,002).

Hội Nhi khoa Việt Nam (2015) đã đưa ra khuyến cáo: Diosmectite có thể cân nhắc sử dụng trong điều trị hỗ trợ tiêu chảy cấp ở trẻ em do Rotavirus kết họp với bù nước và điện giải đầy đủ.

7.2.4. Các thuốc chống nôn và cầm tiêu chảy

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế hấp phụ (Kaolin, attapulgit, than hoạt, cholestyramin) có tác dụng cải thiện tiêu chảy dựa trên khả năng làm gây bất hoạt các độc tố của vi khuẩn hoặc các chất gây ra tiêu chảy nhưng làm giảm sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc khác. Hiện nay chưa đủ các bằng chứng lâm sàng để sử dụng các thuốc này trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em.

Thuốc chống tiêu chảy theo cơ chế làm giảm nhu động ruột như loperamid, opium, atropin… không có tác dụng trên trẻ em. Các thuốc này gây liệt ruột do đó kéo dài thời gian tiêu chảy và đào thải vi khuẩn. Thuốc có tác dụng an thần làm cho trẻ khó tuân thủ việc uống dung dịch bù nước, có thể gây ra các triệu chứng ngộ độc trên hệ thần kinh trung ương.

7.3. Điều trị rối loạn điện giải và thăng bằng toan kiềm

7.3.1. Co giật

Cần tìm nguyên nhân do sốt cao, hạ đường huyết, do rối loạn điện giải (tăng hoặc giảm natri máu), hạ calci cần điều trị theo nguyên nhân.

7.3.2. Hạ kali

Hạ kali máu nhẹ và trung bình (K 2,5 – 3,5mmol/l), không có liệt cơ hô hấp, không có rối loạn nhịp tim. Bù kali bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch với nồng độ < 40mmol/l dung dịch truyền, tốc độ bù < 0,3mmol/kg/giờ.

Hạ kali máu nặng (K <2,5mmol/l), có liệt cơ hô hấp hoặc rối loạn nhịp tim. Bù kali bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch với nồng độ 40 – 80mmol/l dung dịch truyền, tốc độ bù 0,3 – 0,5mmol/kg/giờ. Bù kali trong 3-4 tiếng sau đó đánh giá lại.

7.3.3. Toan chuyển hóa

Chỉ định bù toan chuyển hóa khi pH < 7,2 hoặc HCO₃^– < – 18.

Lượng HCO₃^– cần bù được tính theo công thức:

NaHCO₃^– (mmol) = BE X P X 0,3

P: Trọng lượng cơ thể (kg).

Lưu ý: Giai đoạn đầu bù 1/2 lượng HCO₃^– tính theo công thức, truyền tĩnh mạch trong 4-6 giờ, nếu toan nặng có thê tiêm tĩnh mạch 1 mmol/kg. Truyền duy trì lượng HCO3′ còn lại trong 4-6 giờ tiêp. Đánh giá khí máu, điện giải để quyết định lượng bù thích hợp.

8. PHÒNG BÊNH TIÊU CHẢY

8.1. Nuôi con bằng sữa mẹ

• Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ 6 tháng đầu, cho ăn 6 tháng.
• Sữa mẹ đảm bảo vệ sinh, không phải dùng chai đầu vú, thức ăn dễ bị ô nhiêm, bú mẹ giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy.
• Sữa mẹ có thể chứa kháng thể, là thức ăn hoàn hảo 4-6 tháng đầu.
• Sữa mẹ rẻ tiền không bị tốn kém.
• Sữa mẹ không bị dị ứng hoặc bất dung nạp sữa.
• Nếu cho trẻ ăn nhân tạo nên dùng thìa cốc, không nên dùng chai và vú.

8.2. Cải thiện tập quán cho trẻ ăn bổ sung

• Cho ăn bổ sung sau 4-6 tháng nếu mẹ đủ sữa.
• Thức ăn bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng, đạm, carbohydrat.
• Chế biến, bảo quản thức ăn, nguồn nước.

8.3. Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

8.4. Rửa tay sạch bằng xà phòng sau khi đi ngoài, thay tã lót cho trẻ, trước khỉ làm thức ăn, cho trẻ ăn, chăm sóc trẻ

8.5. Sử dụng hố xí họp vệ sinh và xử lý an toàn phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy

8.6. Uống vaccin phòng tiêu chảy do Rotavirus

Rotavirus có tính lây nhiễm cao và khó phòng tránh bằng các biện pháp vệ sinh thông thường, trong thập kỷ vừa qua vaccin ngừa Rotavirus đã được chế tạo và thử nghiệm thành công ở nhiều châu lục và các nước trên thế giới. Sản xuất vaccin ngừa Rotavirus dựa trên cơ sở hai lần nhiễm tư nhiên đem lại 100% khả năng bảo vệ đối với bệnh mức độ vừa /nặng xảy ra sau này.

Vaccin ngừa Rotavirus với 2 liều uống, liều 1 uống lúc 4 tuần tuổi, liều 2 uống trước 6 tháng tuổi, giúp trẻ có thể hoàn tất lịch chủng ngừa từ 10 tuần – 24 tuần tuổi do đó tạo miễn dịch trước giai đoạn nguy cơ cao nhất là 3-17 tháng tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Gia Khánh (2009), Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Ronald Kleiman, Olivier – Jean Goulet, Giorgina Meieli – Vergani et al (2018), Walker’s pediatric gastrointestinal disease.
3. Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph w. St Geme III et (2011) Nelson Textbook of pediatrics 20.
4. Whyte LA, et al. (2015), Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Arch Dis Child Educ Pract Ed.