Rối loạn lo âu lan tỏa: Khái niệm, triệu chứng, phân loại, điều trị

Tác giả: TS. Tô Thanh Phương

Bài viết Ám ảnh sợ biệt định là gì? Cơ chế bệnh sinh? Phương pháp điều trị được trích trong sách Rối loạn lo âu của Nhà xuất bản Y học.

1. Khái niệm

Rối loạn lo âu lan tỏa được đặc trưng bởi các lo lắng quá mức về một sự kiện hoặc các hoạt động, diễn ra hầu như hàng ngày trong suốt một thời gian ít nhất 6 tháng. Các triệu chứng lo lắng quá mức luôn phối hợp với các triệu chứng cơ thể như căng cơ, dễ bị kích thích, khó vào giấc ngủ và bồn chồn. Các triệu chứng của lo âu không phải là hậu quả của một bệnh cơ thể hoặc do một chất và không xảy ra trong phạm vi một rối loạn tâm thần khác. Bệnh nhân không có khả năng kiểm soát được các lo lắng này, giảm khả năng lao động, sinh hoạt và các chức năng quan trọng khác.

Các rối loạn lo âu bao gồm 2 nhóm triệu chứng:

• Lo lắng quá mức.
• Các triệu chứng cơ thể chẳng hạn như tăng trương lực cơ, mất khả năng thư giãn, mệt mỏi…

2. Dịch tễ học

Rối loạn lo âu lan tỏa rất phổ biến, tỷ lệ người bị bệnh trong 1 năm là 3 – 8% dân số. Tỷ lệ nữ và nam bị rối loạn lo âu lan tỏa là khoảng 2 – 1, nhưng tỷ lệ phụ nữ và nam giới trong các bệnh nhân lo âu lan tỏa phải điều trị nội trú là 1 – 1. Tỷ lệ rối loạn lo âu lan tỏa trong suốt cuộc đời củ mỗi là 5 – 8%. Lo âu lan tỏa chiếm 25% số bệnh nhân phải đi khám bệnh do bị các rối loạn lo âu. Rối loạn này thường có khởi phát vào cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành, mặc dù có một số trường hợp khởi phát ở tuổi trung niên. Ngoài ra, một số bằng chứng cho thấy sự phổ biến của rối loạn lo âu tổng quát là đặc biệt cao trong các thiết lập chăm sóc chính.

Rối loạn lo âu lan tỏa thường phối hợp với một rối loạn tâm thần khác là rối loạn ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, rối loạn hoảng sợ hoặc rối loạn trầm cảm. Tỷ lệ lo âu lan tỏa có rối loạn tâm thần khác phổi họp lên đến 50 – 90%. Có đến 25% bệnh nhân lo âu lan tỏa sẽ có cơn hoảng sợ kịch phát? Các bệnh nhân lo âu lan tỏa có tỷ lệ 59% bị trầm cảm nặng, loạn khí sắc và rối loạn do nghiện chất phối hợp, 56% có các rối loạn lo âu khác kết hợp. Việc phân biệt rõ ràng rối loạn lo âu lan tỏa đơn thuần và rối loạn lo âu lan tỏa có phối hợp với trầm cảm hoặc các rối loạn lo âu khác là khó khăn.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân rối loạn lo âu xuất hiện rối loạn nhân cách, hầu hết đều là các rối loạn nhân cách phụ thuộc. Rối loạn nhân cách xa lánh cũng là tình trạng khá phổ biến trong rối loạn lo âu lan tỏa; tuy nhiên, khó có thể xác định được rối loạn nhân cách xảy ra là do tiên phát hay xảy ra đồng thời cùng rối loạn lo âu lan tỏa.

3. Bệnh sinh

Nguyên nhân của rối loạn lo âu lan tỏa đến nay chưa rõ ràng. Có lẽ bởi vì một mức độ lo lắng nhất định là bình thường và ranh giới giữa lo lắng bình thường với lo lắng bệnh lý là rất khó phân biệt.

3.1. Yếu tố sinh học

Các yếu tố sinh học dựa trên bằng chứng là các thuốc benzodiazepin và thuốc chống trầm cảm có thể làm giảm lo âu. Vì vậy, các nghiên cứu về yếu tố sinh học của lo âu thường tập trung vào serotonin và ϒ – aminobutyric.

Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp cho thấy các thụ cảm thể benzodiazepine ở não của bệnh nhân lo âu lan tỏa có sự bất thường, nhưng người ta nhận thấy các benzodiazepin (là chất chủ vận thụ thể benzodiazepine) làm giảm lo âu, còn umazenil (một chất đối kháng thụ thể benzodiazepin) gây ra lo âu. Nồng độ cao nhất của các thụ thể benzodiazepin trong não là ở vùng chẩm, các hạch nền, hệ thống limbic và vỏ não vùng trán. Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có sự giảm mật độ các thụ cảm thể benzodiazepin ở các tế bào máu ngoại vi cũng như giảm các RNA truyền tin. Cả hai đều sẽ trở về bình thường sau khi điều trị và lo âu đó giảm. Ở thùy thái dương trái  các bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có chứa nhiều thụ cảm thể benzodiazepin bị ức chế nhất.

Sự mất điều hoà của serotonin cũng được tìm thấy trong rối loạn lo âu lan tỏa. Giả thiết rối loạn hệ thống dẫn truyền thần kinh serotonin ở não gây ra lo âu căn cứ trên bằng chứng là buspiron (một chất chủ vận tại serotonin thụ thể 5 – HT1a) Có tác dụng giảm lo âu.

Các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác đã được nghiên cứu trong rối loạn lo âu lan tỏa bao gồm các norepinephrine, GABA và các hệ thống cholecystokinin. Các bất thường của thụ cảm thể GABA – benzodiazepin cũng có trong rối loạn lo âu lan tỏa. Thụ cảm thể benzodiazepin được kết nối với thụ cảm thể ức chế chất dẫn truyền thần kinh GABA.

Vai trò của rối loạn điều hoà noradrenalin là phức tạp. Nồng độ noradrenalin và các chất chuyển hóa của gió tăng lên ở bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, trong khi alpha – 2 – adrenoceptor thì lại giảm đi:

Rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa dễ nhận thấy trên điện não đồ.

Nhiều công trình nghiên cứu về bệnh sinh của rối loạn lo âu lan tỏa như: nghiên cứu cấu trúc và chức năng của hạnh nhân (là trung tâm liên quan tới các hành vi sợ) thấy rang có liên quan đến rối loạn lo âu lan tỏa. Người ta cũng nghiên cứu trên phim cộng hưởng từ (MR1) so sánh trệ em và người vị thành niên bị rối loạn lo âu lan tỏa với những người bình thường, kết quả cho thấy người bị rối loạn lo âu lan tỏa có tăng kích thước của hạnh nhân, trong khi các vùng não khác thì không có sự khác biệt giữa người lành và người bệnh. Thùy trán và thùy thái dương kiểm soát các lo âu sợ hãi, rõ ràng là có sự tăng hoạt động của vỏ não ở vùng này, giảm hoạt động của nhân dưới vỏ trong rối loạn lo âu lan tỏa, có thể từ đó dẫn đến triệu chứng tăng báo động ở bệnh nhân.

Một nghiên cứu PET báo cáo tỷ lệ trao đổi chất thấp hơn trong hạch nền và chất trắng ở bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa so với người bình thường.

Một vài nghiên cứu di truyền cũng đã được tiến hành trong các bệnh nhân bị rối loạn lo âu lan tỏa. Một nghiên cứu cho thấy một mối quan hệ di truyền có thể tồn tại giữa chứng rối loạn lo âu lan tỏa và trầm cảm ở phụ nữ. Khoảng 25% những người họ hàng mức độ 1 của bệnh nhân lo âu lan-tỏa cũng bị rối loạn này. Một số nghiên cứu ở các cặp sinh đôi cho thấy tỷ lệ phù hợp ở sinh đôi cùng trứng là 50%, còn tỷ lệ phù hợp ở các cặp sinh đôi khác trứng chỉ khoảng 15%.

3.2. Yếu tố tâm lý – xã hội

Cơ sở cho giả thiết về vai trò của yếu tố tâm lý xã hội trong lo âu lan tỏa dựa trên bằng chứng là liệu pháp nhận thức hành vi có tác dụng điều trị lo âu lan tỏa.

Bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa đáp ứng không chính xác với các mối nguy hiểm đe dọa. Bệnh nhân cũng không xác định chính xác các mối đe dọa từ môi trường bên ngoài. Họ chỉ chú ý đến các chi tiết tiêu cực trong môi trường, bằng cách biến dạng trong xử lý thông tin. Bệnh nhân cũng đánh giá tiêu cực về khả năng ứng phó của mình với các kích thích từ môi trường.

4. Triệu chứng

Các đặc tính cơ bản của rối loạn lo âu lan tỏa là việc bệnh nhân lo lắng quá mức kèm theo căng cơ hoặc bồn chồn. Những lo lắng của bệnh nhân là quá mức và gây trở ngại cho các  cạnh khác của cuộc sống. Tăng trương lực cơ được biểu hiện như run rẩy, bồn chồn, nhức đầu, mất khả năng thư giãn, khó tập trung chú ý, mất ngủ, dễ bị kích thích, cơ thể mệt mỏi… là các triệu chứng đặc trưng nhất của rối loạn lo âu lan tỏa. Bệnh nhân bị rối loạn lo âu lan tỏa thường tìm đến một bác sĩ đa khoa hoặc nội khoa để được giúp đỡ với một triệu chứng cơ thể.

Ngoài ra, bệnh nhân thường tìm đến một chuyên gia khi họ xuất hiện một triệu chứng đặc biệt (ví dụ: tiêu chảy mạn tính). Một bệnh thực tổn hiếm khi được tìm thấy ở một bệnh nhân lo âu lan tỏa. Bệnh nhân chẩn đoán là rối loạn lo âu lan tỏa sẽ có những phản ứng khác nhau. Một số bệnh nhân chấp nhận với chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa và hợp tác điều trị thích hợp; những người khác thì không chấp nhận chẩn đoán lo âu lan tỏa, họ thường tìm kiếm sự tư vấn y tế bổ sung cho vấn đề của họ.

Các triệu chứng của lo âu lan tỏa là rất rõ ràng, diễn ra hàng ngày, kéo dài ít nhất 6 tháng và thường có xu hướng phát triển mạn tính. Phải có ít nhất 6 triệu chứng cơ thể và bệnh không phải là thứ phát sau một bệnh thực tổn khác.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt theo DSM-5

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày, không ít hơn 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập)

B. Người bệnh khó có thể kiểm soát được tình trạng lo âu.

C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít nhất 6 tháng; lưu ý: ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng):

(1) Mất thư giãn hay có cảm giác kích động, bực bội.

(2) Dễ bị mệt mỏi.

(3) Khó tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng.

(4) Dễ cáu gắt.

(5) Tăng trương lực cơ.

(6) Rối loạn giấc ngủ (bệnh nhân thường khó đi vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).

D. Rối loạn lo âu hay các triệu chứng cơ thể là nguyên nhân chinh dẫn đến các khó chịu, suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp hay các chức năng quan trọng khác.

E. Rối loạn không do hậu quả của một chất (lạm dụng ma túy hoặc thuốc) hoặc một bệnh lý cơ thể (như cường giáp…).

F. Rối loạn lo âu không phải là các rối loạn tâm thần khác (ví dụ: lo âu hoặc lo lắng có cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, đánh giá tiêu cực trong ám ảnh sợ xã hội, sợ bẩn hoặc các ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức, lo âu bị tách ra khỏi gia đình trong lo âu bị chia cắt, tái hiện sự kiện chấn thương trong rối loạn stress sau sang chấn, lo âu tăng cân trong chán ăn tâm thần, phàn nàn về cơ thể trong rối loạn triệu chứng cơ thể, lo âu về dị hình cơ thể trong ám ảnh sợ dị hình, lo âu bị bệnh nặng trong ám ảnh nghi bệnh hoặc là hoang tưởng nghi bệnh trong tâm thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng).

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Lo âu do bệnh lý cơ thể: chẩn đoán lo âu do bệnh lý cơ thể được đặt ra khi đánh giá kỹ bệnh sử, các xét nghiệm, khám lâm sàng đã chứng minh rằng tình trạng lo âu chính là hậu quả trực tiếp của một bệnh như u nguyên bào ưa chrome, cường giáp.

Rối loạn lo âu do một chất: rối loạn lo âu do một chất được phân biệt với lo âu lan tỏa (GAD) bởi một chất (ví dụ: do lạm dụng, tiếp xúc với các chất độc), nó được cho là nguyên nhân gây ra lo âu. Ví dụ, sự lo âu nghiêm trọng do sử dụng nhiều cà phê sẽ được chẩn đoán là rối loạn lo âu do caffeine.

Rối loạn ám ảnh sợ xã hội: bệnh nhân có rối loạn lo âu xã hội thường có lo âu tập trung vào tình huống xã hội mà họ phải thực hiện hay được đánh giá bởi một người khác. Ngược lại, lo âu ở bệnh nhân bị GAD có thể có hoặc không bị người khác đánh giá. Lo âu ở GAD thường xuyên hơn, loa âu trong ám ảnh sợ xã hội xuất hiện trong các hoạt động xã hội và triệu chứng cơ thể của bệnh nhân chủ yếu là đánh trống ngực, đỏ mặt và run rẩy.

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức: trong GAD, lo âu quá mức có tâm điểm là những vấn đề sắp xảy ra và mức độ thái quá của lo âu về những sự kiện tương lai là bất thường. Trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức thì lo âu do các ý tưởng, hình ảnh, tư duy… xuất hiện mang tính cưỡng bức gây ra hay còn gọi là lo âu trong phạm vi ám ảnh.

Rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn thích ứng: lo âu luôn có mặt trong rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) không được chẩn đoán nếu lo âu xuất hiện do PTSD. Lo âu trong GAD khởi phát từ từ và tiến triển dao động, còn trong PTSD khởi phát cấp tính sau stress và thường tiến triển mạn tính. Triệu chứng ám ảnh sợ xa lánh chỉ có trong PTSD mà không có trong GAD. Lo âu cũng có trong rối loạn thích ứng, nó được chẩn đoán khi không đáp ứng các tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn lo âu khác (gồm cả GAD). Trong rối loạn thích ứng, lo âu khởi phát đáp ứng với một tác nhân gây stress kéo dài trong vòng 3 tháng nhưng không quá 6 tháng sau stress.

Trầm cảm: rối loạn lo âu lan tỏa gặp phổ biến trong bệnh trầm cảm. Không được chẩn đoán GAD khi có xảy  lo âu rong các rối loạn trên.

Cơn hoảng sợ kịch phát: có lo âu mạnh mẽ đạt đến mức độ của cơn hoảng sợ kịch phát, các triệu chứng xuất hiện đột ngột và hết cơn rõ ràng. Hơn nữa, các triệu chứng mệt mỏi, căng trương lực cơ, đặc biệt là triệu chứng cảnh giáp của rối loạn lo âu lan tỏa cũng khác với các triệu chứng tự động nổi bật của cơn hoảng sợ.

6. Tiến triển và tiên lượng

Tuổi khởi phát của lo âu lan tỏa là khó xác định. Bệnh nhân, thường đến khám lần đầu ở độ tuổi 20. Chỉ có một phần ba số bệnh nhân lo âu lan tỏa đã đến khám và điều trị tại chuyên khoa tâm thần. Nhiều người đi đến bác: sĩ đa khoa, nội khoa, tim mạch, hô hấp hoặc tiêu hoá, tìm cách chữa trị cho các triệu chứng cơ thể của rối loạn.

Do có tỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần khác rat cap nên bệnh cảnh lâm sàng thường rất phức tạp và rất khó tiên lượng. Sau 6 tháng bị bệnh, tỷ lệ bệnh nhân có trầm cảm phối hợp là rất cap. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn ở các bệnh nhân có trầm cảm phối hợp là rất thấp. Ngược với rối loạn hoảng sợ (bệnh sẽ giảm đi cùng với lứa tuổi cao) rối loạn lo âu lan tỏa tăng theo thời gian và thường phối hợp với các bệnh thực tổn.

Tuy nhiên, một số liệu cho thấy các sự kiện tiêu cực trong cuộc sống làm tăng đáng kể khả năng bị rối loạn lo âu lan tỏa. Rối loạn lo âu lan tỏa có thể kéo dài suốt đời.

Khác với rối loạn hoảng sợ, bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường không đi khám bệnh ngay. Những bệnh nhân này thừa nhận rằng họ luôn căng thẳng mạn tính, tăng hoạt động, lo lắng và lo âu quá móc, dần dần, họ không thấy có quãng thời gian nào mà họ không lo âu. Rối loạn lo âu lan tỏa dễ trở thành mạn tính hơn rối loạn hoảng sợ, ít giai đoạn tự lui bệnh hơn. Sau 5 năm bị bệnh, chỉ có 18 – 35% số bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn.

Bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có xu hướng tự đi tìm kiếm thuốc điều trị, vì vậy, dễ dẫn đến phụ thuộc rượu, ma túy và các thuốc bình thần. Những bệnh nhân rối loạn lo âu khởi phát sớm trước 20 tuổi dễ có nhiều tổn thất do lo âu mang đến; họ thường có yếu tố chấn thương tâm lý thúc đẩy bệnh phát triển như: có tiền sử hay sợ hãi ở trẻ em, môi trường gia đình bị rối loạn, ít được sự giúp đỡ của xã hội.

7. Điều trị

7.1. Điều trị bằng thuốc

Hóa dược đóng vai trò quan trọng trong điều trị lo âu lan tỏa trong những năm gần đây. Trong tương lai gần, hóa dược vẫn tiếp tục đóng vai trò chủ yếu để điều trị bệnh này.

Có một số bệnh nhân chỉ cần được điều trị bằng thuốc trong thời gian từ 6 đến 12 tháng, nhưng hầu hết bệnh nhân khác cần phải điều trị bằng thuốc kéo dài trong nhiều năm hoặc cần phải điều trị suốt đời. Khoảng 25% bệnh nhân tái phát trong tháng đầu tiên sau khi ngưng điều trị và 60 đến 80% tái phát trong 1 năm sau khi ngừng thuốc. Mặc dù bệnh nhân phải điều trị lâu dài, nhưng hiếm khi họ trở nên phụ thuộc vào benzodiazepin, buspiron, venlafaxine hoặc các SSRIs.

7.1.1. Thuốc bình thần

Trước đây, benzodiazepine là lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh rối loạn lo âu lan tỏa. Ngày nay, nhóm thuốc này vẫn được sử dụng nhiều cùng với các thuốc buspiron, SSRI và SNRI (ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và noradrenalin).

Bệnh nhân thường được sử dụng một benzodiazepin khi họ cảm thấy đặc biệt lo lắng. Có một số vấn đề liên quan đến sử dụng các thuốc benzodiazepin trong rối loạn lo âu lan tỏa là khoảng 25 đến 30% của tất cả các bệnh nhân không đáp ứng điều trị với benzodiazepin, sự dung nạp và phụ thuộc thuốc có thể xảy ra; một số bệnh nhân không có đủ sự tỉnh táo trong thời gian dùng thuốc và do đó có nguy cơ gây tai nạn liên quan đến xe ô tô và máy móc.

Các lo âu mạn tính thường đáp ứng tốt với thuốc benzodiazepin. Tất cả các thuốc  benzodiazepin đều có hiệu quả điều trị giống nhau với những bệnh nhân mắc lo âu lan tỏa. Có nhiều bằng chứng cho thấy benzodiazepin có hiệu quả trên các triệu chứng cơ thể tốt hơn so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin trong khi các thuốc này có hiệu quả trên các triệu chứng tâm thần tốt hơn là benzodiazepin. Hiệu quả điều trị tối đa của các thuốc benzodiazepin đạt sau 4 tuần điều trị, còn các thuốc chống trầm cảm 3 vòng thì cần phải có thời gian sử dụng lâu hơn mới có thể đem lại hiệu quả điều trị tối đa.

Với benzodiazepin có thể dùng các thuốc diazepam, lorazepam, clonazepam, clonazepat, bromazepam… nhưng cần thăm dò liều từ thấp tới cao, khi tìm được liều thích hợp cho bệnh nhân (liều thấp nhất có kết quả với các triệu chứng lo âu) thì duy trì ở liều này; thời gian điều trị thường kéo dài nhiều tháng (tối thiểu là 18-36 tháng), nhiều trường hợp phải điều trị nhiều năm. Cần giảm liều từ từ trong 4 – 8 tuần trước khi dừng thuốc để tránh có hội chứng cai benzodiazepin. Sai lầm lâm sàng thường gặp nhất với điều trị benzodiazepin là để bệnh nhân tiếp tục điều trị vô thời hạn bằng thuốc này. Người ta khuyên nên dùng các benzodiazepin có thời gian bán hủy dài để không phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày, hạn chế hội chứng cai thuốc.

7.1.2. Buspiron

Buspiron tác động trên thụ cảm thể 5 – HT1a, có tác dụng điều trị cho 60 I 80% số bệnh nhân lo âu lan tỏa. Các bằng chứng cho thấy buspiron có hiệu quả cao hơn trên các triệu chứng về nhận thức so với các triệu chứng cơ thể của lo âu lan tỏa. Các bệnh nhân trước đó đã điều trị bằng benzodiazepin thì sẽ không có khả năng đáp ứng buspiron.

Nhược điểm chính của buspiron là hiệu quả điều trị chỉ rõ ràng sau 2 – 3 tuần, trái ngược với những tác dụng giải lo âu gần như ngay lập tức của các benzodiazepin. Một cách tiếp cận là khởi đầu dùng benzodiazepin kèm với buspiron, sau 2 – 3 tuần thì giảm từ từ và cắt benzodiazepin. Thực tế cho thấy, khi phối hợp benzodiazepin với buspiron thì hiệu quả điều trị cao hơn so với dùng chỉ 1 trong 2 loại thuốc trên.

Điểm thuận lợi của thuốc này là không gây ra an dịu và không gây nghiện thuốc. Nhưng điểm không thuận lợi là hiệu quả xuất hiện rất chậm. Sau 4 tuần điều trị thì kết quả tương đương với benzodiazepin. Sau 6 tháng điều trị, bệnh nhân giảm đến 60% các triệu chứng lo âu và khi ngừng thuốc không gây ra hội chứng cai thuốc. Điều trị khởi đầu là 5mg/ngày, sau đó tăng dần liều đến liều tối đa là 60mg/ngày, nên chia làm 2 lần/ngày.

7.1.3. Các thuốc chống trầm cảm

Vài năm gần đây, các thuốc chống trầm cảm mới đã được ưu tiên lựa chọn trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa vì chúng có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ, chi cần dùng 1 lần/ngày và không gây quen thuốc hoặc nghiện thuốc.

Trong các thuốc này, venlafaxine tác dụng kéo dài là tốt nhất do tác động trên các hệ serotonin và noradrenalin, hiệu quả của thuốc xuất hiện sau 2 tuần điều trị, sau 6 tháng điều trị 70% số triệu chứng lo âu sẽ hết. Venlafaxin là thuốc có hiệu quả trong điều trị chứng mất ngủ, kém tập trung, bồn chồn, khó chịu và căng cơ quá mức trong rối loạn lo âu lan tỏa. Venlafaxin là một chất ức chế tái hấp thu không chuyên biệt cho ba chất dẫn truyền thần kinh là serotonin, norepinephrine và một mức độ thấp hơn với dopamin.

Venlafaxin dung nạp tốt nhưng lại gây ra tác dụng phụ là buồn nôn, buồn ngủ, khô miệng. Liều khởi đầu là 75mg/ngày, tăng dần liều nếu bệnh nhân chưa đáp ứng điều trị tốt, liều dùng có thể là 150mg/ngày, thậm chí 225mg/ngày. Venlafaxin có hiệu quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa tốt hơn buspiron.

– Nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI có thể có hiệu quả với lo âu lan tỏa, đặc biệt là đối với bệnh nhân trầm cảm kèm theo. Nhược điểm nổi bật của SSRI, đặc biệt là fluoxetin (prozac) là gây tăng sự lo lắng và gây ra trạng thái kích động thoáng qua. Vì lý do này, sertralin, citalopram hoặc paroxetine là sự lựa chọn tốt hơn so với fluoxetin ở những bệnh nhân có rối loạn lo âu cao. Người ta khuyên nên bắt đầu điều trị bằng các thuốc SSRI kết hợp với một benzodiazepin trong 2-3 tuần, sau đó giảm dần liều benzodiazepin vạ ngừng dùng thuốc này sau 1 – 2 tuần.

Thuôc paroxetine cũng có kết quả tốt trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Liềutaans công là 20mg/ngày, sau đó có thể tăng lên liều 40mg/ngày nếu thấy cần thiết. Hầu hết các bệnh nhân có kết quả điều trị tốt với liều 40mg/ngày. Thuốc sertraline được dùng với liệu 100mg mọi ngày.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có tác dụng điều trị tốt đối với rối loạn lo âu mạn tính phối hợp (hoặc không) với trầm cảm. Nhưng các thuốc này có nhiều tác dụng phụ nên tỷ lệ bỏ thuốc điều trị cao hơn so với các thuốc chống trầm cảm mới. Trong số các thuốc này, clomipramine liều 50mg mỗi ngày hay được dùng nhất do hiệu quả điều trị lo âu cao, dung nạp thuốc tốt.

Thuốc mirtazapin cũng có hiệu quả cao trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa và ít có tác dụng phụ. Liền thường dùng là 30mg mỗi ngày. Tác dụng phụ hay gặp nhất cửa thuốc này là gây buồn ngủ và tăng cân.

7.1.4. Các thuốc khác

Gần đây, một số thuốc an thần mới đã được sử dụng để điều trị rối loạn lo âu lan tỏa, hay được dùng nhất trong số này là quetiapine (seroquel). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh quetiapine có hiệu quả điều trị lo âu lan tỏa tốt ngay ở liều thấp, hiệu quả điều trị xuất hiện ngay trong tuần đầu điều trị, dung nạp tốt. Quetiapine có thể được dùng đơn độc, nhưng cũng có thể được phối hợp với các thuốc chống trầm cảm hoặc bình thần trong điều trị lo âu lan tỏa. Sở dĩ quetiapine có hiệu quả tốt trong điều tộ lo âu lan tỏa là do thuốc có ái lực cao trên hệ serotoninergic. Liều dùng hàng ngày của quetiapine là 150 – 300mg.

Các thuốc ức chế beta adrenergic như propranolon có thể làm giảm triệu chứng đánh trống ngực và run tay ở bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa.

Clonidin cũng có tác dụng chống lo âu tốt, nhưng do có nhiều tác dụng phụ nên thuốc này ít được lựa chọn để điều trị bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa.

7.2. Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

Một số liệu pháp tâm lý được chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị rối loạn lo âu lan tỏa như liệu pháp nhận thức và hành vi. Các biện pháp này có tác dụng làm giảm lo lắng về thảm họa, giảm lo âu, làm dịu bớt đi các triệu chứng cơ thể của lo âu. Các biện pháp khác để kiểm soát hành vi lo âu như tập thư giãn, tập thở và liệu pháp động lực tâm lý cũng cho kết quả phần nào. Liệu pháp nhận thức đơn độc thì tốt hơn liệu pháp hành vi đơn độc, nhưng tốt nhất là kết hợp cả 2 liệu pháp này, khi đó hiệu quả của quá trình điều trị sẽ cao hơn và số người tuân thủ điều trị tăng lên.

Các phương pháp điều trị tâm lý có hiệu quả cao đến rối loạn lo âu lan tỏa là liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp hỗ trợ Và liệu pháp định hướng tâm lý. Phương pháp nhận thức giải quyết nhận thức méo mó của bệnh nhân và cách tiếp cận các hành vi để giải quyết triệu chứng cơ thể: các kỹ thuật chính được sử dụng trong phương pháp này là thư giãn và phản hồi sinh học. Một số dữ liệu sơ bộ cho thấy sự kết hợp của các phương pháp nhận thức và hành vi là có hiệu quả hơn sử dụng một kỹ thuật. Liệu pháp hỗ trợ khiến bệnh nhân cảm thấy an tâm và thoải mái hơn, mặc dù hiệu quả lâu dài của nó còn bị nghi ngờ. Liệu pháp định hướng tâm lý tập trung vào việc phát hiện điểm yếu và điểm mạnh bản ngã, từ đó đề ra các biện pháp đối phó hiệu quả với lo âu. Hầu hết các bệnh nhân có thuyên giảm rõ rệt các triệu chứng lo âu khi được trao cơ hội thảo luận các khó khăn của họ với một bác sĩ có liên quan. Nếu các bác sĩ phát hiện ra tình huống bên ngoài gây ra lo lắng cho bệnh nhân thì họ có thể thay đổi môi trường và do đó làm giảm áp lực căng thẳng, giảm các triệu chứng khiến bệnh nhân có thể hoạt động hiệu quả trong công việc cũng như các mối quan hệ hàng ngày của họ, và do đó đạt được sự hài lòng về chất lượng cuộc sống.

Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nhiều bệnh nhân đã dùng phương pháp tâm lý ứị liệu thành công có thể tiếp tục gặp sự lo lắng sau khi chấm dứt tâm lý trị liệu, nhưng họ có thể sử dụng các triệu chứng lo âu như một tín hiệu để điều chỉnh cuộc đấu tranh với lo âu, mở rộng sự hiểu biết của họ.

7.3. Kết hợp điều trị

Có thể kết hợp giữa hoá dược và liệu pháp tâm lý. Có thể sử dụng thuốc chống trầm cảm hoặc benzodiazepin với liệu pháp nhận thức hành vi để có kết quả điều trị tốt hơn.

Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều kết quả nghiên cứu về việc kết hợp điều trị như thế này.

8. Tư vấn

8.1. Thông tin cơ bản cho bệnh nhân gia đình

Lo âu gây ra các triệu chứng về cơ thể và tâm thần.

Có thể học các kỹ năng làm giảm lo âu (không dùng thuốc bình thần) là cách giải quyết tốt nhất.

8.2. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình

Khuyến khích bệnh nhân tập thư giãn hàng ngày để giảm các hiệu chứng cơ thể do lo âu, căng thẳng gây ra.

Khuyến khích, động viên các bệnh nhân tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí, tập thể dục thể thao và tham gia các hoạt động đã từng có ý nghĩa trợ giúp trong quá khứ.

+ Xác định và đối phó với những nỗi lo buồn đó được khuếch đại có thể làm dịu đi các triệu chứng lo âu:

+ Xác định các mối lo âu đã bị khuếch đại hoặc có ý nghĩ bi quan (ví dụ: con gái đi học về muộn 5 phút bệnh nhân đó lo sợ rằng cháu bị tai nạn).

+ Thảo luận cách đối đầu với mối lo sợ đó bị cường điệu khi chúng xuất hiện (ví dụ: khi bệnh nhân bắt đầu lo sợ cho con gái thì có thể bệnh nhân sẽ tự nhủ rằng “mình đang bắt đầu bị lo âu, con gái mình chỉ về nhà muộn vài phút thôi, sẽ về ngay thôi, mình sẽ không cần gọi điện đến trường kiểm tra trừ khi con mình về muộn hàng giờ).

– Các phương pháp giải quyết vấn đề có cấu trúc có thể giúp bệnh nhân loại bỏ các vấn đề cuộc sống hiện tại hoặc giúp chế ngự stress, những yếu tố gây các triệu chứng lo âu:

+ Xác định các sự kiện làm xuất hiện hiện tượng lo âu quá mức

+ Thảo luận với bệnh nhân sẽ làm gì để khắc phục tình huống này. Xác định các việc đó và củng cố, phát huy tác dụng của chúng.

– Xác định một số hoạt động mà người bệnh có thể sẽ làm trong vài tuần tới như:

+ Gặp các y tá, bác sĩ, các chuyên gia để học cách chăm sóc bệnh nhân bị hen phế quản.

+ Trao đổi với cha mẹ của những trẻ em khác cũng bị hen phế quản.

+ Viết ra kế hoạch nhằm chống lại các cơn hen phế quản.

– Tập thể dục điều độ cũng là một biện pháp làm giảm lo âu.