Kỹ thuật y khoa
Quản lý người nhận ghép tạng đặc trong hồi sức cấp cứu
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 14 phút đọc
nhathuocngocanh – Bài viết Quản lý người nhận ghép tạng đặc trong hồi sức cấp cứu
Tác giả: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH
GIỚI THIỆU
Số ca ghép tạng đặc (SOT) được thực hiện trên toàn thế giới tiếp tục tăng hàng năm. Trong năm 2015, hơn 30.000 ca ghép tạng đã được thực hiện, trong đó thận là ca ghép phổ biến nhất (57,7%), tiếp theo là ghép gan (23%), tim (9,1%) và phổi (6,6%).
Hơn nữa, khả năng sống sót chung của hầu hết những người nhận SOT đã được cải thiện nhờ những cải tiến liên tục trong kỹ thuật phẫu thuật và quản lý y tế dài hạn của những người nhận SOT. Do đó, ngày càng có nhiều khả năng tiếp nhận những người nhận SOT trong các môi trường lâm sàng khác nhau bao gồm cả ICU. Chăm sóc những người nhận SOT trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) đưa ra một loạt thách thức chuyên biệt. Trong chủ đề này tập trung vào việc chăm sóc người nhận SOT ngay sau giai đoạn phẫu thuật, bao gồm các biến chứng nhiễm trùng, tổng quan về liệu pháp ức chế miễn dịch và các biến chứng tiềm ẩn của nó, và các chỉ định phổ biến đối với nhập viện và cân nhắc liên quan đến điều trị ICU.
CHĂM SÓC NGƯỜI NHẬN TẠNG ĐẶC SAU GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT
Các biến chứng nhiễm trùng
Các biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập vào ICU sau SOT. Nói chung, mức độ ức chế miễn dịch mạnh nhất trong 6 đến 12 tháng đầu tiên sau ghép tạng. Người nhận SOT có thể được điều trị ban đầu chu phẫu bằng các thuốc làm suy giảm tế bào T (ví dụ: alemtuzumab, globulin Anti-thymocyte [kháng thể chống lại tế bào T]), có thể dẫn đến ức chế miễn dịch sâu và kéo dài, có khả năng kéo dài trong vài tháng. Trong giai đoạn đầu (≤1 tháng) sau phẫu thuật, vị trí nhiễm trùng thường liên quan đến cơ quan được cấy ghép (ví dụ: viêm trung thất ở người nhận tim, nhiễm trùng ổ bụng ở người nhận gan và thận, nhiễm trùng đường thở, viêm phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi ở người nhận phổi) . Ngoài ra, cũng thường gặp nhiễm trùng liên quan đến vị trí phẫu thuật, vết rạch da hoặc rò rỉ miệng nối. Nhiễm trùng bệnh viện với các sinh vật đa kháng thuốc (MDR) như MRSA, VRE và các sinh vật gram âm MDR cũng rất phổ biến. Nhiễm trùng từ người cho hoặc người nhận chẳng hạn như nhiễm trùng CMV, EBV và Aspergillus cũng thường được phát hiện sớm trong quá trình sau ghép. Tuy nhiên, với việc sử dụng ngày càng nhiều thuốc dự phòng chống lại các bệnh nhiễm trùng như CMV, Pneumocystis jirovecii và Aspergillus spp., những nhiễm trùng này có thể xuất hiện muộn hơn trong quá trình điều trị sau khi ngừng sử dụng thuốc chống nhiễm trùng dự phòng. Các nhiễm trùng cơ hội như CMV, toxoplasmosis, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, mycobacteria, HSV, VZV, EBV, Listeria và Nocardia có xu hướng xảy ra trong vòng 6 đến 12 tháng đầu sau ghép. Sau 6 tháng, nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) và các nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) chiếm ưu thế. Nhiễm trùng cơ hội được mô tả ở trên cũng có thể được nhìn thấy trong giai đoạn này do sự ức chế mãn tính tế bào T miễn dịch. Mặc dù cao nhất ở giai đoạn đầu của quá trình sau ghép, nhưng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng vẫn tiếp tục kéo dài suốt đời do tình trạng ức chế miễn dịch liên tục, mãn tính mà người nhận SOT yêu cầu. Vui lòng tham khảo Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch để đọc thêm về các bệnh nhiễm trùng ở người nhận SOT. Bảng dưới đây tóm tắt các chỉ định phổ biến của ICU về nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
Các chỉ định nhập ICU do nhiễm trùng và không nhiễm trùng phổ biến
| Nhiễm trùng | Chỉ định ICU | Không nhiễm trùng |
|---|---|---|
| Viêm phổi do virus hoặc nấm | Suy hô hấp cấp | Phù phổ không do căn nguyên tim; Thải ghép (Người nhận phổi) |
| Viêm phổi do vi khuẩn | ||
| Nấm máu | Sốc | Thải ghép (Người nhận tim) |
| Nhiễm trùng huyết | ||
| Bệnh thận do virus BK (Người nhận thận) | Tổn thương thận cấp | Độc tính của thuốc ức chế Calcineurin; Thải ghép (Người nhận thận) |
| Nhiễm trùng thần kinh trung ương | Thay đổi tình trạng ý thức | Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục(PRES); Sảng |
Xem thêm: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm trùng trong hồi sức cấp cứu
Các biến chứng của liệu pháp ức chế miễn dịch
Những tiến bộ gần đây trong các thuốc ức chế miễn dịch đã dẫn đến khả năng dung nạp cao hơn và giảm độc tính toàn thân cho người nhận SOT. Có ba nhóm thuốc ức chế miễn dịch duy trì chính được sử dụng phổ biến nhất trong SOT: (1) corticosteroid, (2) thuốc chống chuyển hóa và (3) thuốc ức chế calcineurin (CNIs).
Các nhóm thuốc ức chế miễn dịch
| Nhóm | Tên | Cơ chế tác dụng | Độc tính | Tương tác | Ghi chú | Theo dõi |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Corticosteroids | prednisone, prednisolone, methylprednisolone | Đa yếu tố; Gây ra sự phân bố lại bạch cầu; Ức chế tăng sinh tế bào T; Giảm tổng hợp prostaglandin, cytokine tiền viêm, leukotrien | Tăng đường huyết, Tăng huyết áp, Loãng xương, Hoại tử xương vô khuẩn, Khả năng làm lành vết thương bị suy yếu, Ức chế tuyến thượng thận | Không có tương tác đáng kể | Nhiều tác dụng phụ, trong trường hợp cấp tính đáng chú ý nhất là tăng đường huyết và tăng huyết áp | Không có |
| Thuốc ức chế Calcineurin | Tacrolimus | Liên kết với FKBP, tạo thành một phức hợp ức chế calcineurin dẫn đến ↓ phiên mã của các cytokine như IL-2, IL-3 và IFN-y | Rối loạn chức năng thận, Tăng huyết áp, Tăng kali máu, Tăng đường huyết, Bệnh tiểu đường, Nhiễm độc thần kinh (run, đau đầu), nhiễm độc đường tiêu hóa | Chất nền và chất ức chế pGP và CYP3A4; Tương tác với nhiều loại thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tacrolimus | Đường uống hoặc đường ngậm dưới lưỡi được ưu tiên hơn IV để giảm thiểu độc tính trên thận | Nồng độ đáy; Theo dõi chức năng thận |
| Cyclosporine | Tương tự như trên, liên kết với cyclophilin thay vì FKBP | Rối loạn chức năng thận, Rậm lông, Run, Tăng lipid máu, Tăng sản nướu, Tăng acid uric máu | Chất nền và chất ức chế mạnh pGP; Chuyển hóa qua gan bởi CYP3A4; Tương tác với nhiều loại thuốc, bao gồm ức chế canxi, kháng nấm, kháng sinh, glucocorticoid, Chất ức chế protease, Nước ép bưởi, Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tacrolimus | Sandimmune và Neoral khác nhau về dược động học và KHÔNG nên sử dụng thay thế cho nhau | Nồng độ đỉnh và/hoặc đáy trong 2 giờ, theo dõi chức năng thận | |
| Thuốc ức chế mTOR | Sirolimus và everolimus | Liên kết với FKBP, ức chế mTOR có liên quan đến sự tăng sinh chu kỳ tế bào | Chậm lành vết thương, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, Hạ kali máu, Loét miệng, ngộ độc đường tiêu hóa | Chất nền của pGP và CYP3A4; theo dõi cẩn thận khi dùng cùng với các chất nền CYP3A4 khác. Dùng đồng thời với cyclosporine có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng thận, suy tủy và tăng lipid máu. Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể nồng độ thuốc | Không được sử dụng sớm (<3 tháng) ở người nhận phổi bởi vì tổn hại đường thở | Nồng độ đáy |
| Thuốc chống chuyển hóa | Mycophenolate mofetil và mycophenolic acid | Thủy phân thành MPA, một chất ức chế chọn lọc IMPDH, một loại enzyme tham gia tổng hợp guanine nucleotide trong tế bào lympho | Nhiễm độc tiêu hóa(buồn nôn, tiêu chảy), giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu | MPA được chuyển hóa thành MPAG không hoạt động, được bài tiết qua thận. Dùng đồng thời với thuốc kháng axit có chứa Mg hoặc Al dẫn đến ↓ hấp thu MMF; Acyclovir và Ganciclovir có thể cạnh tranh với MPAG để bài tiết ở ống thận đến ↑ nồng độ trong máu của cả thuốc kháng vi-rút và MPAG | Mycophenolic acid dạng tan trong ruột và có thể cải thiện các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa so với mycophenolate mofetil | Công thức máu |
| Azathioprine | Chuyển đổi thành 6-MP, được chuyển đổi thành các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế tổng hợp purin, ức chế sự tăng sinh tế bào | Ức chế tủy xương, Giảm bạch cầu, Giảm tiểu cầu, Thiếu máu, Nhiễm độc gan, Rụng tóc, Nhiễm độc tiêu hóa, Viêm tụy | Chuyển hóa một phần bởi Xanthine Oxidase. Tránh sử dụng đồng thời với chất ức chế Xanthine Oxidase (ví dụ: Allopurinol) hoặc liều lượng ↓; Dùng đồng thời với ACEi có thể làm trầm trọng thêm tác dụng ức chế tủy | Hoạt động TPMT thấp liên quan đến nguy cơ suy tủy cao hơn | Công thức máu và chức năng gan |
Chú thích: FKBP: FK506-binding protein; pGP: P-glycoprotein; NFAT: nuclear factor of activated T cells; CCB: calcium channel blockers; PI: protease inhibitors; Cr: creatinine; mTOR: mammalian target of rapamycin; MPA: mycophenolic acid; IMPDH: inosine monophosphate dehydrogenase; 6-MP: 6-mercaptopurine; MPAG: phenolic glucuronide; TPMT: thiopurine methyltransferase
Theo thời gian, việc sử dụng các thuốc ức chế rapamycin (mTOR) nhắm mục đích động vật có vú cũng đang gia tăng. Thông thường, chế độ điều trị ức chế miễn dịch bao gồm sự kết hợp của các loại thuốc từ hai đến ba nhóm khác nhau tùy thuộc vào cơ quan được ghép và bệnh nhân đã khỏi bệnh bao lâu kể từ thời điểm ghép. Trong những năm gần đây, sự kết hợp giữa corticosteroid, mycophenolate và tacrolimus được sử dụng phổ biến nhất. Thuốc kháng sinh và các loại thuốc thường được sử dụng khác trong môi trường ICU được biết là có tương tác với các thuốc ức chế miễn dịch này. Một cách tiếp cận đa ngành kết hợp với dược sĩ lâm sàng là điều cần thiết trong việc chăm sóc những bệnh nhân phức tạp này. Thuốc ức chế calcineurin(CNIs) được sử dụng rộng rãi trong liệu pháp duy trì của người nhận SOT và bệnh thận mãn tính do bệnh lý thận ức chế calcineurin (CIN) là phổ biến. Thuốc nên được dùng theo liều lượng cho thận, và các thuốc gây độc cho thận khác và thuốc cản quang chứa i-ốt nên được sử dụng thận trọng. Nhiễm độc thần kinh nhẹ biểu hiện bằng run thường gặp ở bệnh nhân dùng CNI.
Hiếm khi, hội chứng bệnh não sau có thể đảo ngược (PRES), một tình trạng đặc trưng lâm sàng bởi bệnh não, đau đầu, co giật và rối loạn thị giác, có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch, đặc biệt là CNIs. Một nghiên cứu hồi cứu từ một trung tâm lớn về ghép tạng đã báo cáo tỷ lệ PRES là 0,49% trong số tất cả những người nhận SOT. Trong khi cyclosporine là thuốc được báo cáo phổ biến nhất, đã có báo cáo PRES liên quan đến tacrolimus và sirolimus ức chế mTOR. Chẩn đoán được thực hiện cả trên lâm sàng và với các kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh hỗ trợ về phù mạch đối xứng ở chất trắng, thường thấy ở bán cầu não sau trên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) của não. Mức độ CNI trên mức điều trị thường nhưng không phải lúc nào cũng được quan sát thấy, và việc điều trị thường liên quan đến việc ngừng thuốc gây tác động và bắt đầu một thuốc thay thế một khi mức độ đã giảm xuống. Những bệnh nhân nhận SOT phát triển PRES trên một CNI thường sẽ chịu đựng được CNI khác mà không gặp khó khăn gì. PRES liên quan đến CNI giải quyết ở khoảng 90% bệnh nhân, với 10% bệnh nhân hồi phục với một số di chứng thần kinh còn lại. Duy trì chỉ số nghi ngờ cao là chìa khóa trong chẩn đoán và điều trị sớm.
Các tác động phi miễn dịch khác của ức chế miễn dịch mãn tính bao gồm nguy cơ phát triển khối u ác tính cao hơn. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, tỷ lệ mắc bệnh ác tính tổng thể cao gấp hai lần so với dự kiến từ một đoàn hệ được điều chỉnh theo độ tuổi và khu vực. Đặc biệt, các khối u ác tính liên quan đến căn nguyên nhiễm trùng bao gồm Kaposi’s sarcoma (HHV-8), ung thư gan (HBV, HCV), ung thư hạch không Hodgkin (EBV) và ung thư âm hộ (HPV) có tỷ lệ mắc tăng cao nhất.
Xem thêm: Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến Catheter
Mối quan tâm về cơ quan cụ thể
Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp ở người nhận ghép thận bao gồm thải tạng ghép, ngộ độc thuốc (ví dụ: CNI, kháng sinh), ATN (hoại tử ống thận cấp tính) và bệnh thận do virus BK (BKVN). Việc phân biệt giữa BKVN và thải tạng ghép có tầm quan trọng đặc biệt vì phương pháp điều trị cho từng tình trạng sẽ khác nhau rất nhiều. Ở những người nhận ghép thận có biểu hiện tăng huyết áp khẩn trương hoặc cấp cứu, hẹp động mạch thận ghép (TRAS) nên được chẩn đoán phân biệt. TRAS là một biến chứng đã được công nhận, thường xảy ra nhất trong 6 tháng đầu tiên sau ghép tạng, nhưng có thể xuất hiện bất cứ thời điểm nào. Chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, do tính chất xâm lấn và tải lượng thuốc tương phản đáng kể của nó, chụp mạch MR hoặc CT, chụp xạ hình thận và siêu âm Doppler thận ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Ngoài ra, còn phải tính đến các yếu tố khác góp phần làm tăng huyết áp như sử dụng CNI và glucocorticoid. Quản lý ICU nên bao gồm đánh giá và ổn định tình trạng suy hô hấp cấp tính và kiểm soát huyết áp. Điều trị dứt điểm TRAS bao gồm nong mạch hoặc phẫu thuật chỉnh sửa nếu can thiệp qua da thất bại.
Viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng nguồn gốc ổ bụng ở người nhận ghép gan nên nhanh chóng thăm dò các biến chứng của ống mật, chẳng hạn như rò rỉ mật, ứ đọng do hẹp ống mật và viêm đường mật. Rò rỉ mật có thể được đánh giá bằng chụp đường mật hoặc chụp mật ngược dòng qua nội soi, cái mà cho phép can thiệp đồng thời. Hẹp miệng nối thường xảy ra trong năm đầu tiên sau ghép. Hẹp không do miệng nối có thể gây ra bởi huyết khối động mạch gan hoặc tái phát của một bệnh căn tiềm ẩn như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát và có thể biểu hiện muộn hơn. Phương pháp điều trị bao gồm nong bóng và đặt stent.
Người nhận ghép phổi bị suy hô hấp phải được đánh giá về cả các biến chứng nhiễm trùng, bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, vi rút và nấm, cũng như rối loạn chức năng của mô ghép qua trung gian miễn dịch. Công việc này thường cần nội soi phế quản với rửa phế quản phế nang và sinh thiết xuyên phế quản. Điều quan trọng là phải đánh giá và điều trị nhiễm trùng, vì liệu pháp điều trị rối loạn chức năng mảnh ghép qua trung gian miễn dịch cấp tính (bao gồm thải ghép tế bào cấp tính và thải ghép qua trung gian kháng thể) thường liên quan đến ức chế miễn dịch liều cao, chẳng hạn như methylprednisolone 500 đến 1000 mg trong vài ngày, globulin kháng tế bào T, và/hoặc các liệu pháp điều trị bằng kháng thể trực tiếp bao gồm thay huyết tương, rituximab và bortezomib.
Những người được ghép tim có bằng chứng về rối loạn chức năng mảnh ghép cần được đánh giá về thải ghép cấp tính, thải ghép qua trung gian kháng thể và bệnh động mạch vành. Việc đánh giá này thường bắt đầu bằng kiểm tra không xâm lấn như siêu âm tim, nhưng thường thì sinh thiết nội mạc cơ tim là cần thiết để đánh giá bệnh nhân đầy đủ.
Cuối cùng, ở cả người nhận ghép và các ứng viên tiềm năng, việc truyền máu có thể làm tăng nguy cơ dị ứng và các sản phẩm máu nên được sử dụng một cách thận trọng. Tại Hoa Kỳ, hầu hết các sản phẩm máu đều trải qua quá trình giảm bạch cầu. Tuy nhiên, có một số ít trung tâm máu độc lập chưa triển khai giảm bạch cầu toàn thể, và máu đã giảm bạch cầu nên được yêu cầu cho người nhận SOT. Ngoài ra, các sản phẩm máu có huyết thanh âm tính với CMV có sẵn ở một số cơ sở dành cho người nhận đã nhận nội tạng từ người hiến tặng có huyết thanh âm tính với CMV, mặc dù lợi ích của nó trong việc ngăn ngừa lây truyền CMV qua máu giảm bạch cầu là không rõ ràng. Các sản phẩm máu được chiếu xạ nói chung là không cần thiết vì bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) liên quan đến truyền máu ở người nhận SOT là cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng thể kháng CD52 alemtuzumab làm thuốc khởi trị là một ngoại lệ(không được công nhận), và việc sử dụng các sản phẩm máu đã chiếu xạ cho đến khi phục hồi tình trạng giảm bạch cầu lympho được khuyến nghị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Management of the Solid Organ Transplant Recipients in the ICU. Critical Care 2018
