Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19

Bảng 1 phác thảo các khuyến nghị của Ban Hội thẩm Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) về việc sử dụng các biện pháp can thiệp điều trị bên ngoài môi trường nội trú của bệnh viện. Các khuyến nghị này khác nhau tùy thuộc vào cơ địa của bệnh nhân.

Bảng 1. Quản lý điều trị cho người lớn không nhập viện với COVID-19.

Điều trị triệu chứng

Điều trị triệu chứng bao gồm sử dụng thuốc hạ sốt không kê đơn, thuốc giảm đau hoặc thuốc chống ho khi bị sốt, nhức đầu, đau cơ và ho. Bệnh nhân khó thở có thể được cải thiện hơn từ việc nghỉ ngơi ở tư thế nằm sấp hơn là nằm ngửa.1 Nhân viên chăm sóc sức khỏe nên cân nhắc việc hướng dẫn bệnh nhân các bài tập thở, vì khó thở nặng có thể gây lo lắng.2 Bệnh nhân nên uống nước thường xuyên để tránh mất nước. Việc nghỉ ngơi là rất cần thiết trong giai đoạn nặng của COVID-19, đồng thời tăng cường vận động và các hình thức hoạt động khác trong ngày tùy theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về sự thay đổi diễn ra trong thời gian chữa trị các triệu chứng và phục hồi hoàn toàn.

Cơ sở cho việc sử dụng các tác nhân cụ thể được liệt kê trong Bảng 1

Kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2

Hai sản phẩm kết hợp kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2 (bamlanivimab cộng với etesevimab và casirivimab cộng với imdevimab) và một kháng thể đơn dòng (sotrovimab) đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ nhập viện và tử vong khi nhập viện ngoại trú ở những bệnh nhân nhẹ đến trung bình ở các triệu chứng COVID-19 và các yếu tố nguy cơ nhất định đối với sự tiến triển của bệnh. Do đó, các sản phẩm này đã nhận được Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp (EUAs) từ Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) để điều trị COVID-19 ở những người này, cũng như ở những người có các yếu tố nguy cơ tiến triển khác đã được xác định trong các nghiên cứu dựa trên dân số. Không có dữ liệu so sánh để xác định liệu có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng hoặc độ an toàn giữa các sản phẩm này hay không.

Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng một trong các kháng thể đơn dòng Anti- SARS-CoV-2 sau đây để điều trị bệnh nhân ngoại trú với COVID-19 mức độ nhẹ đến trung bình, những người có nguy cơ tiến triển lâm sàng cao, như được xác định theo tiêu chí EUA và tuyên bố của Ban Hội thẩm về EUA (các phương pháp điều trị được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái):

• Casirivimab cộng với imdevimab; hoặc
• Sotrovimab.

Tại thời điểm này, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng bamlanivimab cộng với etesevimab (AIII) vì sự gia tăng tỷ lệ các biến thể liên quan là Gamma (P.1) và Beta (B.1.351), đã làm giảm tính nhạy cảm với cả bamlanivimab và etesevimab. Xem trang web Theo dõi Dữ liệu COVID-19 của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh để biết thông tin mới nhất về tỷ lệ biến thể theo khu vực ở Hoa Kỳ. Casirivimab cùng với imdevimab và sotrovimab vẫn tích cực kháng lại các biến thể này. Điều trị nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi bệnh nhân nhận được kết quả dương tính với xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 hoặc xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) và trong vòng 10 ngày kể từ khi có triệu chứng. Để biết thêm chi tiết về dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hiện có cho các kháng thể này, hãy xem Kháng thể đơn dòng Anti-SARS-CoV-2 và tuyên bố của Ban hội thẩm về EUA đối với kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2.

Việc tiêm vaccin COVID-19 nên được trì hoãn ít nhất 90 ngày ở những người đã nhận được kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2. Đây là một biện pháp phòng ngừa, vì việc điều trị bằng kháng thể có thể cản trở các đáp ứng miễn dịch do vaccin gây ra. Ở những người được tiêm chủng và sau đó phát triển COVID-19, việc tiêm vaccin trước đó không được ảnh hưởng đến quyết định điều trị, bao gồm cả việc sử dụng và thời gian điều trị bằng kháng thể đơn dòng.3

Dexamethasone

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dexamethasone hoặc glucocorticoid toàn thân khác để điều trị bệnh nhân ngoại trú với SARS-COV-2 mức độ nhẹ đến trung bình, những người không cần nhập viện hoặc bổ sung oxy (AIII). Hiện còn thiếu dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng các thuốc này, và các glucocorticoid toàn thân có thể gây hại ở những bệnh nhân này. Những bệnh nhân đang điều trị dexamethasone hoặc một loại corticosteroid khác cho các chỉ định khác nên tiếp tục điều trị các tình trạng cơ bản của họ theo chỉ dẫn của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ (AIII).

Trong PHỤC HỒI, dexamethasone đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện với SARS-COV-2, những người cần bổ sung oxy. Không có lợi ích thấy được của dexamethasone ở những bệnh nhân nhập viện không được hỗ trợ oxy.4 Bệnh nhân không nhập viện không cần oxy bổ sung thì không được đưa vào thử nghiệm này; do đó, tính an toàn và hiệu quả của corticosteroid trong nhóm đối tượng này chưa được thiết lập. Do đó, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dexamethasone hoặc các glucocorticoid toàn thân khác trong nhóm đối tượng này, vì không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng để hỗ trợ việc sử dụng chúng (AIII). Hơn nữa, việc sử dụng corticosteroid có thể dẫn đến các tác dụng phụ (ví dụ: tăng đường huyết, các triệu chứng tâm thần kinh, nhiễm trùng thứ phát), có thể khó phát hiện và theo dõi ở bệnh nhân ngoại trú.

Dexamethasone được ngừng vào thời điểm xuất viện trong PHỤC HỒI. Đối với những bệnh nhân nhập viện với COVID-19 không cần bổ sung oxy sau khi xuất viện, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên tiếp tục sử dụng dexamethasone (AIIa). Trong một số trường hợp, bệnh nhân người lớn được coi là đủ ổn định để xuất viện mặc dù họ vẫn cần được bổ sung oxy. Việc cho bệnh nhân nội trú vẫn cần oxy xuất viện có thể không phổ biến trong quá trình PHỤC HỒI; do đó, không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng hoặc ngăn việc tiếp tục sử dụng dexamethasone sau khi xuất viện ở những bệnh nhân cần bổ sung oxy. Dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng corticosteroid sau khi xuất viện trong những trường hợp như vậy còn hạn chế, với những lo ngại chính là thiếu theo dõi các độc tính, bao gồm nhưng không giới hạn ở việc kiểm soát đường huyết và suy giảm tâm thần kinh. Nếu bệnh nhân tiếp tục dùng corticosteroid sau khi xuất viện, hãy cân nhắc tiếp tục corticosteroid trong thời gian bổ sung oxy. Tuy nhiên, tổng thời gian sử dụng corticosteroid không được quá 10 ngày (kể cả những ngày trong thời gian nằm viện). Chỉ những bệnh nhân có khả năng dung nạp tốt với liệu pháp này trước khi xuất viện mới được tiếp tục dùng corticosteroid sau khi xuất viện, và những bệnh nhân này cần được theo dõi cẩn thận về các tác dụng không mong muốn. Những bệnh nhân này nên được theo dõi đo oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, đến các dịch vụ điều dưỡng hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Trong một số trường hợp đặc biệt, bệnh nhân mắc COVID-19 cần được bổ sung oxy và nhập viện có thể phải xuất viện từ khoa cấp cứu (ED) do nguồn lực hạn chế (ví dụ: trong trường hợp không có sẵn giường bệnh hoặc nhân viên). Đối với những bệnh nhân này, Ban Hội thẩm khuyến cáo sử dụng dexamethasone 6 mg uống một lần mỗi ngày trong thời gian bổ sung oxy (sử dụng dexamethasone không được quá 10 ngày) với sự theo dõi cẩn thận đối với các tác dụng ngoài ý muốn (BIII). Những bệnh nhân này nên được theo dõi đo nồng độ oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, dịch vụ điều dưỡng chăm sóc, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Remdesivir

Remdesivir hiện là loại thuốc duy nhất được FDA chấp thuận để điều trị COVID- 19. Nó được khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân nội trú cần bổ sung oxy. Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá tính an toàn và hiệu quả của remdesivir khi ngừng điều trị tại thời điểm xuất viện.5-7 Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên tiếp tục điều trị bằng remdesivir (AIIa) ở những bệnh nhân COVID-19 nội trú, đủ ổn định để xuất viện và không cần bổ sung oxy.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân nội trú người lớn được coi là đủ ổn định để xuất viện mặc dù họ vẫn cần được bổ sung oxy. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc tiếp tục sử dụng remdesivir sau khi xuất viện ở những bệnh nhân cần bổ sung oxy. Vì chỉ có thể dùng remdesivir bằng cách truyền tĩnh mạch, nên có thể có các vấn đề xảy ra khi cung cấp remdesivir cho bệnh nhân ngoại trú. Nếu được, việc cung cấp remdesivir, chỉ nên được sử dụng ở những cơ sở chăm sóc sức khỏe có năng lực chăm sóc tương tự như cơ sở điều trị nội trú. Những bệnh nhân này nên được theo dõi đo oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, dịch vụ điều dưỡng chăm sóc, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Trong một số trường hợp đặc biệt, bệnh nhân mắc COVID-19 cần được bổ sung oxy và nhập viện có thể phải xuất viện từ khoa cấp cứu (ED) do nguồn lực hạn chế (ví dụ: trong trường hợp không có sẵn giường bệnh hoặc nhân viên). Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng remdesivir trong trường hợp này. Nếu được cung cấp remdesivir, chỉ nên được sử dụng ở những cơ sở chăm sóc sức khỏe có năng lực chăm sóc tương tự như bệnh viện điều trị nội trú. Những bệnh nhân này nên được theo dõi đo oxy và theo dõi chặt chẽ thông qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, dịch vụ điều dưỡng chăm sóc, hoặc thăm khám trực tiếp tại phòng khám.

Baricitinib

Các thử nghiệm quan trọng về tính an toàn và hiệu quả của baricitinib đối với bệnh nhân SARS-COV-2 nhập viện và việc điều trị được dừng lại tại thời điểm xuất viện.8-9

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên tiếp tục sử dụng baricitinib (AIIa) ở những bệnh nhân SARS-COV-2 nhập viện và đủ ổn định để xuất viện và không cần bổ sung oxy. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc tiếp tục sử dụng baricitinib sau khi xuất viện ở những bệnh nhân đã xuất viện nhưng vẫn cần bổ sung oxy. Hiện không có dữ liệu nào đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng baricitinib ở những bệnh nhân cần bổ sung oxy và nhập viện, ngoại trừ những người đã được xuất viện từ khoa Cấp cứu do tình trạng hạn chế nguồn lực. Do đó, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng baricitinib ở những bệnh nhân này, ngoại trừ trong một số thử nghiệm lâm sàng (AIII).

Các phương pháp khác đã được nghiên cứu hoặc đang được điều tra để sử dụng trong việc quản lý bệnh nhân COVID-19 ngoại trú

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng chloroquine hoặc hydroxychloroquine có hoặc không có azithromycin (AI), lopinavir/ ritonavir, và các chất ức chế protease HIV khác (AIII) để điều trị cho bệnh nhân COVID-19 ngoại trú.

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng liệu pháp kháng khuẩn (ví dụ: azithromycin, doxycycline) để điều trị ngoại trú COVID-19 trong trường hợp không có chỉ định khác (AIII).

Các tác nhân khác đã trải qua hoặc hiện đang được nghiên cứu trong môi trường ngoại trú. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo các phần của Hướng dẫn theo địa chỉ:

• Thuốc kháng virus, chẳng hạn như ivermectin và nitazoxanide.
• Huyết tương của bệnh nhân đã phục hồi.
• Thuốc điều hòa miễn dịch, chẳng hạn như colchicine và fluvoxamine.
• Các chất bổ sung, chẳng hạn như vitamin C, vitamin D và kẽm.

Không nên bắt đầu dùng thuốc chống đông máu và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở cơ sở ngoại trú để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động mạch trừ khi bệnh nhân có chỉ định điều trị khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng (AIII). Để biết thêm thông tin, hãy xem Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân COVID-19.

Các đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên cung cấp thông tin về các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra của các liệu pháp điều trị cho bệnh nhân COVID-19 ngoại trú đủ điều kiện để họ có thể đưa ra quyết định sáng suốt về việc tham gia các thử nghiệm lâm sàng (AIII).

Quản lý thuốc dùng đồng thời

Nói chung, chế độ dùng thuốc và/hoặc chất bổ sung thông thường của bệnh nhân nên được tiếp tục sau khi chẩn đoán COVID-19 (xem Cân nhắc đối với một số loại thuốc dùng đồng thời ở bệnh nhân bị COVID-19). Thuốc ức chế men chuyển, liệu pháp statin, thuốc chống viêm không steroid và corticosteroid dạng uống, hít và xông mũi được kê đơn cho các bệnh kèm theo nên được tiếp tục theo chỉ dẫn (AIII).

Bệnh nhân nên được khuyến cáo tránh sử dụng thuốc khí dung khi có mặt người khác để tránh khả năng lây nhiễm SARS-CoV-2.10 Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, không nên chuyển đổi hoặc điều chỉnh liệu pháp điều trị kháng retrovirus nhằm mục đích ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm SARS-CoV-2 (AIII). Để biết thêm thông tin, hãy xem Những Cân nhắc Đặc biệt ở Người nhiễm HIV.

Khi bệnh nhân đang dùng thuốc điều hòa miễn dịch, bác sĩ lâm sàng kê đơn cần tư vấn về những rủi ro và lợi ích liên quan đến việc giảm hoặc ngừng liều tạm thời; những rủi ro và lợi ích này sẽ phụ thuộc vào chỉ định của thuốc và mức độ nghiêm trọng của tình trạng cơ bản. Những bệnh nhân sử dụng thiết bị áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) hoặc thiết bị áp lực đường thở dương 2 pha (BIPAP) để kiểm soát chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể tiếp tục sử dụng máy của họ. Cũng như đối với máy phun khí dung, khuyến cáo bệnh nhân chỉ sử dụng máy khi cách ly với những người khác.

Thông tin tham khảo

1. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020;27(5):375-378. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506.

2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in collaboration with NHS England and NHS Improvement. Managing COVID-19 symptoms (including at the end of life) in the community: summary ofNICE guidelines. BMJ. 2020;369:m1461. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32312715.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently authorized in the United States. 2021. Available at: https://www.cdc.gov/vaccines/SARS-CoV-2/info-by-product/clinical-considerations.html. Accessed July 7, 2021.

4. Recovery Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in hospitalized Patients with COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32678530.

5. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of COVID-19—final report. N Engl JMed. 2020;383(19):1813-1826. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32445440.

6. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 days in patients with severe COVID-19. N Engl J Med. 2020;383(19):1827-1837. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32459919.

7. Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of remdesivir vs standard care on clinical status at 11 days inpatients with moderate COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(11):1048-1057. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32821939.

8. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al. Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults with COVID-19. N Engl J Med. 2021;384(9):795-807. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33306283.

9. Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al. Baricitinib plus standard of care for hospitalized adults with COVID-19. medRxiv. 2021;Preprint. Available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.30.21255934v1.

10. Cazzola M, Ora J, Bianco A, Rogliani P,Matera MG. Guidance on nebulization during the current COVID-19 pandemic. Respir Med. 2021;176:106236. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33248363.