Công thức Peel Phenol-dầu Croton là gì? Quy trình thực hiện peel

Tập sách: Quy trình kỹ thuật trong da liễu thẩm mỹ, Jeffrey S.Dover Murad Alam. Quyển: Thay da bằng hóa chất, Suzan Obagi MD. Phần 4: Peel sâu.

Để tải file pdf đầy đủ chương 7 Công thức Peel Phenol-dầu Croton là gì? Quy trình thực hiện peel của tác giả Richard H. Bensimon vui lòng click Tại đây.

GIỚI THIỆU

Câu chuyện của peel phenol – dầu croton bắt nguồn từ những năm 1920, khi chúng được ‘du nhập’ vào Hoa Kỳ bởi những “thợ peel” đến từ Châu Âu. Công thức từng được lưu hành thời đó là đun sôi các tinh thể để thu được phenol lỏng, sau đó thêm vào vài giọt dầu croton để tạo thành dung dịch peel. Công thức này được ‘sáng tạo’ như thế nào gần như không ai biết, nhưng điều thú vị là chúng rất hiệu quả. Cuối cùng thì chúng đã đạt được mục đích của mình, là nhận được sự chú ý của cộng đồng y khoa, và vào năm 1961, bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Thomas Baker từ Miami đã công bố công thức pha dd peel này. Công thức gồm phenol lỏng, ba giọt dầu croton, nước và xà phòng Septisol (vai trò là chất hoạt động bề mặt để trộn đều dd nước- dầu). Vào thời điểm đó, mọi người đều cho rằng phenol là tác nhân gây bong da còn dầu croton thì không có vai trò rõ ràng.

Năm 1962, Tiến sĩ Baker đã thay đổi khối lượng các thành phần ngoại trừ dầu croton. Sự thay đổi đơn giản này đã nâng nồng độ của dầu croton lên 2,1% và trở thành công thức tiêu chuẩn, không thay đổi trong nhiều thập kỷ. Loại peel này có hiệu quả trong điều trị các nếp nhăn sâu, nhưng đổi lại BN sau peel có nguy cơ cao bị giảm sắc tố da và trông không tự nhiên. Vì lý do này mà dung dịch trên chỉ dành cho những người lớn tuổi với nếp nhăn sâu và ít sắc tố (da sáng).

Peel phenol khá khó thực hiện và đây cũng là hoạt chất nổi tiếng với hiệu lực “tất cả hoặc không” (tức là với nồng độ dầu croton cao, khi áp lên da chúng sẽ tiến thẳng tới mô đích để gây tác dụng. Nếu không tiến tới đúng nơi thì rất dễ xảy ra biến chứng).

Ngoài ra chúng cũng nổi tiếng liên quan tới các biến cố tim mạch.

Những niềm tin này đã ăn sâu vào tiềm thức các BS da liễu và PTTM tới mức mặc dù ngày nay đã có những kết quả đáng chú ý, những rủi ro vẫn luôn là nỗi ám ảnh nên hoạt chất này ít khi được sử dụng.

BS Hetter là người đã đánh dấu bước tiến được coi là cách mạng của peel da. Hetter đã thử nghiệm với các thành phần của dung dịch peel Baker và chứng minh một cách thuyết phục rằng dầu croton chứ không phải phenol mới là tác nhân peel chính. Hơn nữa, nồng độ dầu croton cao (2.1%) mới là yếu tố tạo nên kết quả cũng như các biến chứng đáng sợ của dd peel này. Như vậy hoàn toàn có thể điều chỉnh nồng độ dầu croton để peel ở các độ sâu khác nhau cũng như hạn chế tối đa biến chứng.

Bằng cách sử dụng nồng độ dầu croton thấp hơn, BS có thể kiểm soát tốt độ sâu của peel dựa trên số lớp áp lên da. Lúc này quá trình peel sẽ được thực hiện chậm lại để BS có thể quan sát thấy toàn bộ diễn biến trên da của BN. Hiện tượng tất cả hoặc không xảy ra với dung dịch peel Baker chỉ đơn giản là nồng độ dầu croton cao đến mức nó ngay lập tức tiến tới lớp mô mà nếu sâu hơn lớp mô đích thì rất dễ gây giảm sắc tố. Tuy nhiên, bằng cách tùy chỉnh nồng độ thích hợp và cách áp lên da, bác sĩ sẽ kiểm soát chính xác được mức xâm nhập của hoạt chất. Hơn nữa, chúng ta cũng có thể chọn các nồng độ khác nhau trên các vùng khác nhau của khuôn mặt tùy thuộc vào nhu cầu và độ dày tương đối của da.

Công thức Baker rất ít khi được chỉ định cho vùng mí mắt vì sợ để lại sẹo. Với công thức ngày nay, nồng độ khoảng 0,1% thì BS có thể dễ dàng điều trị da mí mắt mà vẫn đảm bảo tính an toàn và hiệu quả.

Trong suốt sự nghiệp của tôi với tư cách là một bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, thuật ngữ “trẻ hóa toàn diện khuôn mặt” thường xuyên được nhắc đến như một mục tiêu lý tưởng. Một ca căng da mặt nhưng để lại các đường lằn quanh môi và vùng quanh mắt chảy xệ là một sự thất bại. Bây giờ với sự phong phú của các công thức peel, BS có thể linh hoạt phối hợp để đạt kết quả lâm sàng tuyệt vời nhất.

=> Đọc thêm: Peel nông là gì, chỉ định, chống chỉ định và các bước tiến hành peel.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Là một bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, tôi đã từng khuyến khích việc phẫu thuật, nhưng bây giờ tôi đã có nhiều lựa chọn hơn, trong đó có peel da. Các phương pháp peel nông có thể được thực hiện trên những bệnh nhân trẻ tuổi nhằm mục đích điều trị sắc tố và peel từng khu vực, đặc biệt là xung quanh mắt, như một phương án bổ trợ cho phẫu thuật. Chống chỉ định tuyệt đối gồm bệnh nhân không tuân thủ và có thói quen chạm tay lên mặt thường xuyên. Chống chỉ định tương đối là bệnh nhân có làn da bị tổn thương nặng do ánh sáng và có độ mỏng mảnh cao. Các trường hợp có ccđ tương đối có thể xem xét peel nông chia thành nhiều giai đoạn.

LÊN KẾ HOẠCH

Chuẩn bị da nhằm mục đích giảm nguy cơ tăng sắc tố và đưa da vào trạng thái tăng sinh. Điều trị nên bắt đầu từ 4 đến 6 tuần trước khi peel, với tretinoin 0,05% hoặc 0,1% và hydroquinone 4% hai lần mỗi ngày (xem Chương 3). Có thể sử dụng tẩy tế bào chết như axit glycolic hoặc axit phytic để loại bỏ lớp sừng trên cùn. Chuẩn bị da sẽ dừng lại trước ngày peel khoảng 4-5 hôm. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về việc có nên chuẩn bị trước peel hay không, nhưng theo kinh nghiệm của tôi là nên, nhất là những BN da sẫm màu.

=> Xem thêm: Kỹ thuật Peel trung bình và TCA Blue Peel trong peel da bằng hóa chất.

Chuẩn bị dung dịch peel

Đây là bước quan trọng, nên được thực hiện bởi BS chuyên khoa. Các thành phần bao gồm nước, phenol, dầu croton và Septisol/Novisol.

Phenol lỏng được sử dụng có nồng độ 88% hoặc 89%, mô đích sẽ là lớp trung bì.

Dầu Croton được chiết xuất từ hạt của cây Croton Tiglium, một loại cây bản địa ở Châu Á. Dầu croton cường độ cao có tính ăn da và sẽ gây bỏng toàn bộ nếu thoa lên da. Tuy nhiên, khi được pha loãng một cách chính xác và áp dụng thích hợp, chúng sẽ mang lại sự cải thiện đáng kể về mặt thẩm mỹ.

Septisol là một loại xà phòng phẫu thuật đã từng được sử dụng như một chất hoạt động bề mặt để cho phép trộn lẫn các thành phần nước và dầu. Nhưng vì chứa triclosan (chất bảo quản), nên chúng đã bị cấm sử dụng ở châu u và hiện nay FDA cũng đã ban hành lệnh cấm. Mặc dù không có tương tác với dung dịch peel hay da BN, chúng cũng không được sử dụng nữa.

Để thay thế, người ta thường dùng xà phòng nguyên chất. Nhưng các nghiên cứu gần đây của Young Pharmaceuticals (Wethersfield, CT) đã đưa ra 1 giải pháp khả thi thay thể cho Septisol và hiểu thêm về vai trò của chất hoạt động bề mặt.

=> Xem thêm: Kỹ thuật TCA Peel vùng cổ, ngực, cánh tay và bàn tay.

Phân tích Septisol như một chất hoạt động bề mặt cho thấy rằng nó là một chất tẩy rửa dạng anion nên các hạt nhũ tương thu được sẽ lớn và thô hơn. Nên sau khi khuấy, các thành phần trong hạt nhũ tương rất nhanh bị phân tách và trở về trạng thái trước khuấy. Việc này làm cho tác dụng của dung dịch peel không đều khi áp lên da. Để tránh hiện tượng này cần lắc dung dịch liên tục, nhưng tất nhiên điều này gây nên nhiều phiền toái.

Sản phẩm đã được phát triển (Novisol) là chất tẩy rửa không ion tạo ra nhũ tương có kích thước hạt nhỏ hơn, làm cho huyền phù ổn định hơn nhiều. Sau khi lắc, các thành phần trộn đều và ở trạng thái huyền phù trong toàn bộ quá trình peel. Như vậy, nồng độ dung dịch sẽ đồng nhất khi áp lên da.

Các nguyên liệu được sắp xếp theo thứ tự, lần lượt được thêm vào bát thủy tinh (BS nên hình thành thói quen này). Sau khi chuẩn bị xong, axit có thể được bảo quản trong các chai mờ có nắp chống rò rỉ trong thời gian dài.

Công thức Baker trước đây pha dầu croton theo đơn vị giọt. Như vậy chúng sẽ khó có thể đạt đúng nồng độ mong muốn. Hetter đã đơn giản hóa quy trình tạo ra dung dịch dầu phenol-croton tiêu chuẩn bằng cách sử dụng thể tích lớn hơn, sau đó sẽ được pha loãng thêm với các thành phần khác (BẢNG 7.1).

BẢNG 7.1: Công thức với phenol nồng độ 35%
	0.2%	0.4%	0.8%	1.2%
Nước	5.5 mL	5.5 mL	5.5 mL	5.5 mL
Surfactant (i.e., Novisol)	0.5 mL	0.5 mL	0.5 mL	0.5 mL
USP phenol 88%	3.5 mL	3.0 mL	2.0 mL	1.0 mL
Dung dịch stock(phenol + dầu croton)	0.5 mL	1 mL	2.0 mL	3.0 mL
Tổng	10 mL	10 mL	10 mL	10 mL
Dung dịch stock: 24 mL USP 88% Phenol + 1 mL croton oil (0.04 mL croton oil/1 mL dung dịch stock hoặc dầu croton 4%). Dung dịch với nồng độ thấp hơn sẽ tiếp tục được pha loãng tạo ra dd phenol 35%: 0.1%: 1 mL dung dịch 0.4% + 1.2 mL phenol + 1.8 mL nước (tổng 4 mL). 0.05%: 1 mL dung dịch 0.2% + 1.2 mL phenol + 1.8 mL nước. 0.025%: 1 mL dung dịch 0.1% + 1.2 mL phenol + 1.8 mL nước. Công thức chung: ¼X% = 1 mL dung dịch X% + 1.2 mL phenol + 1.8 mL nước

Dung dịch chuẩn, hay “dung dịch stock”, được chuẩn bị bằng cách trộn 24mL phenol 88% với 1mL dầu croton (cũng có thể sử dụng dd phenol 89% với tỉ lệ tương tự). Sử dụng thể tích lớn hơn cho phép đo lường dễ dàng với bơm tiêm.

Bảng 7.1 mô tả thêm về khối lượng cụ thể của từng thành phần cần thiết để đạt được nồng độ dầu croton cụ thể. Nồng độ phenol trong các công thức này do Hetter nghĩ ra (35% trái ngược với công thức Baker là 50%).

Dung dịch stock bao gồm 24mL phenol và 1 mL dầu croton. Mỗi 1 mL dung dịch stock có 0.04 mL dầu croton (dung dịch dầu croton 4%). Ví dụ, công thức cho dầu croton 0,8% được tạo thành từ 5,5 mL nước, 0,5 mL chất hoạt động bề mặt, 2,0 mL phenol và 2,0 mL dung dịch stock. 2,0 mL dung dịch stock chứa 0.08 mL dầu croton (2 x 0.04 mL). Vì tổng thể tích của dung dịch là 10mL, nên nồng độ cuối cùng của dầu croton là 0.08 mL dầu croton trong tổng thể tích 10mL, hay 0,8%. Bằng cách so sánh thể tích của dung dịch stock trong bất kỳ công thức nào với hàm lượng đã biết của dầu croton trong dung dịch này, có thể dễ dàng xác định được nồng độ cuối cùng của dầu croton.

Điều quan trọng cần lưu ý là nồng độ dầu croton trong dung dịch stock là cực kỳ cao ở mức 4% và không bao giờ được thoa lên da khi chưa pha loãng thêm.

Để tạo ra nồng độ yếu hơn, tiếp tục pha loãng dung dịch 0.4%, 0.2% với phenol và nước như mô tả trong BẢNG 7.1. Thể tích cuối cùng là 4 mL và nồng độ phenol được giữ ở mức 35%. Công thức chung cũng được mô tả trong bảng này.

=> Đọc thêm: Kỹ thuật Peel sâu là gì? Các bước tiến hành và chuẩn bị peel sâu.

KỸ THUẬT VÔ CẢM

Dung dịch peel của Baker phải thực hiện trong điều kiện gây mê, và quá trình hồi phục cũng gây nhiều đau đớn cho BN. Để giảm kích thích mạnh từ dầu croton ăn da, BS có thể phong bế thần kinh, nhưng tất nhiên chúng cũng không làm giảm hoàn toàn.

Trong khi tự mình thử nghiệm với các dung dịch khác nhau, tôi nhận thấy rằng dung dịch phenol loãng (tức là 50%) gây ra cảm giác châm chích ban đầu kéo dài từ 10 đến 15 giây sau đó da sẽ mất cảm giác.

Vậy là tôi thường bắt đầu peel bằng cách thoa 1 lớp phenol 50% lên vùng điều trị. Lúc này phenol có vai trò như thuốc tê, bệnh nhân sẽ cảm thấy châm chích trong 15s và sau đó có thể bắt đầu thoa peel chính. Nếu muốn peel toàn mặt, trước tiên, nên gây tê bằng phenol 50% từng vùng một. Việc bổ sung thuốc an thần bằng đường uống giúp cải thiện đáng kể trải nghiệm tổng thể. Mức độ an thần phụ thuộc vào sự thoải mái và kinh nghiệm của BS, nhưng không nhất thiết phải quá sâu.

Peel toàn mặt vẫn luôn là một trường hợp khó; do đó nên bổ sung thêm cả thuốc giảm đau tiêm bắp nếu có thể. Gần đây, việc sử dụng một thiết bị cung cấp 50% oxy và 50% oxit nitơ theo yêu cầu của bệnh nhân (Pro-Nox CAREstream Medical LTD, Altamonte Springs, FL) dần trở nên phổ biến. Nồng độ nitơ oxit này không phải là chất gây mê, nhưng nó là một chất giải lo âu mạnh, sẽ hết rất nhanh khi dừng cung cấp. Bạn có thể hoàn toàn thực hiện lột mi dưới chỉ với cách này để làm dịu cơn đau tại chỗ do phenol gây ra.

SỬ DỤNG THUỐC

Khả năng bùng phát herpes là cao khi peel trung bình đến sâu; do đó điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi- rút là chỉ định thường quy. Valacyclovir hydrochloride, 500 mg hai lần mỗi ngày, bắt đầu 3 ngày trước khi làm thủ thuật và tiếp tục trong 7 ngày sau đó. Mặc dù quá trình hồi phục không gây đau đớn quá nhiều, BS vẫn nên kê ibuprofen 800 mg với giảm đau gây nghiện ba lần mỗi ngày. Thuốc ngủ được kê đơn cùng với thuốc an thần nhẹ để giúp giải quyết sự bất tiện của quá trình hồi phục.

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Trước đây, peel sâu thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân hoặc tiêm tĩnh mạch vì đặc tính xâm nhập sâu gây bỏng rát của chúng. Sau khi khởi mê, tiếp tục phong bế thần kinh cảm giác bằng bupivacain 0,25% không pha kèm epinephrine. Da được loại bỏ dầu bằng axeton, và BS sẽ thoa 1 lượng phenol 50% lên từng vùng để vô cảm tại chỗ. Thuốc mỡ tra mắt và thuốc bảo vệ giác mạc không được sử dụng vì phenol có thể hòa tan trong thuốc mỡ.

Trước đây tôi cũng từng lo sợ về độc tính trên tim có liên quan đến phenol, nhưng kinh nghiệm cá nhân đã giúp tôi nhận ra nhiều điều. Đối với công thức Baker, chúng gây rối loạn nhịp bằng cách kích thích mạnh để cơ thể tăng tiết catecholamin. Nên hiện tại trong thực hành, tôi kết hợp thêm phong bế thần kinh và tăng thời gian thực hiện thủ thuật (trên 45 mins). Nếu BN chỉ uống an thần, buộc tôi phải thực hiện rất chậm trong toàn bộ quy trình. Nhưng khi gây mê tĩnh mạch và thực hiện với tốc độ nhanh hơn thì tôi đã quan sát thấy loạn nhịp. Như vậy thì lời khuyên đưa ra là nên thực hiện chậm kết hợp theo dõi ECG.

Một chiếc quạt cầm tay nhỏ được sử dụng để làm tan khói (xuất hiện sau thoa dung dịch peel) và luôn có sẵn băng gạc trong trường hợp cần làm khô nhanh. Một phong thái bình tĩnh, tập trung, cân nhắc là quan trọng.

=> Tham khảo: Peel da ở nam giới và những lưu ý chính khi tiến hành peel.

ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU PEEL

Bất kỳ phương thức tái tạo bề mặt nào đều có bản chất là hình thành tổn thương có chủ ý và để da tự chữa lành nhằm cải thiện kết cấu. Peel phenol- dầu croton đi sâu hơn lớp biểu bì, chạm tới lớp nhú bì (peel trung bình). Để cải thiện đáng kể nếp nhăn, peel sâu phải làm tổn thương lớp hạ bì lưới từ trên đến giữa. Cái giá phải trả cho peel sâu là downtime tăng và BN cũng phải tuân thủ liệu trình hồi phục sau peel nghiêm ngặt hơn.

Khi peel, mức độ mờ đục của sương trắng được đánh giá liên tục để đo độ sâu. Một lớp sương mỏng, trong suốt với nền hồng ban cho thấy lớp peel đã đi qua lớp biểu bì vào lớp trung bì. Phần sương trắng khi còn trong suốt sẽ giúp hiển thị phần mạch máu phía dưới. Tùy thuộc vào mục tiêu và vị trí, đây có thể là điểm cuối lâm sàng. Với nhiều lần áp lên da, dung dịch peel sẽ đi tới lớp nhú bì. Lúc này sương trắng sẽ dục dần, cứng chắc hơn. Hồng ban sẽ bị mất do axit đã phá hủy các mạch trong da và độ mờ của lớp sương này cũng 1 phần che đi đám rối dưới da sâu. Nếu không peel thêm nữa, lớp sương sẽ mất dần trong khoảng 15 phút (“rã sương”) và da chuyển sang màu nâu đỏ hoặc sạm dần đi (Hình. 7.1).

Đây là dấu hiệu đáng tin cậy, giúp nhận biết dung dịch peel đã đi tới lớp trung bì lưới. Nếu tiếp tục peel sau khi đã xuất hiện sương trắng đặc, da sẽ chuyển màu xám trắng (tới lớp trung bì sâu), tôi thì không khuyến khích điều này.

Quá trình hoạt chất đi từ nông đến sâu sẽ theo trình tự nhất định, tương đối chậm và dễ nhận biết. BS nên thực hiện ‘đủ chậm’ để kịp thời đánh giá những chuyển biến trên da và dừng lại khi đã đạt mục tiêu. Hiện tượng tất cả hoặc không xuất hiện ở dung dịch peel Baker chỉ đơn giản là nồng độ dầu croton cao đến mức nó ngay lập tức đi đến độ sâu dẫn đến giảm sắc tố.

Một dấu hiệu khác để đánh giá độ sâu của peel là hiện tượng trượt biểu bì. Hiểu đơn giản, đây là hiện tượng acid xâm nhập tới lớp nhú bì, phá vỡ liên kết giữa biểu và trung bì, làm cho lớp biểu bì này có thể trượt trên bề mặt da phía dưới. Khi peel đi tới trung bì lưới cũng là lúc không còn dấu hiệu này, đổi lại trên da là một lớp sương trắng đặc. Trượt biểu bì thấy rõ nhất ở những vùng da mỏng như mí mắt và hai bên trán, và là dấu hiệu đáng tin cậy cho thấy đã đạt đến lớp hạ bì nhú.

Thời gian rã sương cũng là một yếu tố đánh giá độ sâu nhưng tất nhiên nó chỉ là một hình thức hậu kiểm.

KỸ THUẬT ÁP LÊN DA VÀ TIPS TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Điều quan trọng hàng đầu là phải luôn chú ý và bảo vệ đôi mắt.

Vì các chất bảo vệ giác mạc và thuốc mỡ tra mắt không còn tác dụng khi peel phenol, nên cần phải hết sức cẩn thận.

Đầu giường được nâng cao để tránh axit chảy vào mắt, tuyệt đối không dùng miếng bọt biển thấm ướt đến mức có thể nhỏ giọt và không bao giờ đưa gạc đi ngang qua mắt. Cần chuẩn bị thêm một khăn lau tay cho BS để luôn luôn giữ tay khô. Các lọ chứa acid được xếp theo độ mạnh tăng dần, song song với các bát thủy tinh để tránh bị nhầm lẫn (Hình. 7.2).

Nên dùng gạc 2 inch x 2 inch để áp hoạt chất lên da (tốt nhất là sợi tổng hợp vì ít mài mòn hơn), tăm bông lớn, nhỏ và tăm. Dung dịch được lắc trước khi đổ vào bát, và như đã mô tả trước đây, chất hoạt động bề mặt sẽ đảm bảo rằng hỗn hợp sẽ luôn đồng nhất trong suốt quá trình peel. Gạc được gấp hai lần để giảm diện tích tiếp xúc và vắt cạn vừa đủ trước khi áp lên da. Gạc này phải ẩm và không đẫm nước đến mức có thể nhỏ giọt. Thấm gạc xong BS phải lau khô tay trước khi trực tiếp áp lên da BN.

Khi băng gạc được lướt qua da, tác dụng của axit sẽ thấy ngay trong 10 đến 15 giây, tùy thuộc vào nồng độ của dung dịch và độ ướt của gạc. Tác dụng cụ thể của axit là làm kết tủa và đông tụ protein của da, tạo thành “sương trắng” ở nhiều mức độ. Sương trắng sẽ dày đặc và mờ đục hơn khi vỏ đi qua lớp hạ bì nhú vào lớp hạ bì trên và trung bì. Nên nhớ đây là 1 dòng peel không có chất trung hòa, nên BS cần phải làm đủ chậm để tránh sai sót.

Với nồng độ thấp hơn (0,8% và 1,2% so với 2,1% của công thức Baker), BS sẽ dễ kiểm soát độ sâu peel hơn dựa trên cách thức áp lên da BN của họ. Độ ướt của miếng gạc, số lần áp lên da và lực áp dụng sẽ là các yếu tố quyết định trải nghiệm của BN khi peel. Có thể đạt được cùng độ sâu bằng cách sử dụng các kỹ thuật khác nhau hoặc thậm chí các nồng độ khác nhau.

Nói chung, bằng cách này hay cách khác, chỉ cần hoạt chất xâm nhập tới độ sâu chính xác là đạt yêu cầu, và đối với peel phenol thì độ sâu này có thể đánh giá trực quan bằng mắt thường. Độ sâu tương tự có thể đạt được với các nồng độ và kỹ thuật áp da khác nhau. Tiến bộ chính của phương pháp peel sâu hiện nay là quá trình diễn ra chậm, giúp BS có nhiều thời gian để đo độ sâu.

Sau khi loại bỏ lớp dầu trên da bằng aceton, có thể phong bế TK bổ sung sau an thần đường uống, và sau đó cẩn thận thoa 1 lớp phenol 50% lên da, theo dõi điện tim. Nếu thấy tăng nhịp tim, hãy thoa chậm lại.

Tôi thường bắt đầu từ môi trên với nồng độ 0,4% hoặc 0,8%. Sương trắng sẽ xuất hiện ngay và dễ quan sát thấy ở vùng da dày này. Lớp sương trắng này ban đầu sẽ trong suốt, sau đó dày dần lên với nền hồng ban và cuối cùng là mất hồng ban, biểu thị hoạt chất đã đi tới lớp trung bì lưới. Quá trình này diễn ra chậm và có thể đoán trước được, tạo cơ hội cho BS dừng lại tại bất kỳ thời điểm nào mà họ mong muốn. Các yếu tố quyết định độ sâu phụ thuộc vào độ ướt của miếng gạc, nồng độ được sử dụng, số lần áp lên da và lực áp mỗi lần.

Các nếp nhăn và rãnh ở vùng quanh miệng được kéo căng để axit xâm nhập đều. Vùng môi (niêm mạc khô) có thể dùng dung dịch peel nồng độ 0,2% hoặc 0,4%. Nên nhớ thoa thêm 1 lớp peel nhẹ hơn ở dưới đường viền hàm dưới nhằm tránh bất đồng màu da (Hình. 7.3).

Tiếp theo là vùng mi và mũi vì chúng có độ dày cũng như các nếp nhăn tương tự vùng quanh miệng, thường được peel tới lớp trung bì trên đến giữa. Các vùng này nên được peel trước để trong lúc peel các vùng khác có thể áp thêm các lớp mới ở vùng này, và sau 15 đến 20 phút, sự xuất hiện màu nâu đỏ sẽ xác nhận hoạt chất đã đến lớp hạ bì dạng lưới. Nếu chưa đạt có thể áp thêm lớp mới.

Tiếp theo là vùng trán – một vùng có độ dày da khác nhau. Khu vực trung tâm dày nhất, mỏng dần về hai bên, tới thái dương là mỏng nhất. Nói chung, trán không có nếp nhăn sâu, ngoại trừ các nếp nhăn ngang ở giữa và chếch ở hai bên thái dương. Cách tiếp cận phổ biến là peel ở vùng trung tâm bằng dd 0,4% và 0,2%, đi dần sang 2 bên, mục tiêu là lớp nhú bì. Các nếp nhăn sâu có thể điều trị riêng biệt sau đó. Peel được áp tới sát đường chân tóc để tránh bất đồng màu da (Hình 7.4).

Hai bên dùng dung dịch 0,2%, đặc biệt chú ý vùng quanh tai, da rất mỏng. Tiếp tục thoa peel tới vùng tóc mai, gờ bình tai và dái tai. Phần giữa mặt nên dùng dd 0,4% và các nếp nhăn sâu sẽ được điều trị riêng sau đó.

Phần da ngay dưới góc hàm và hố hàm cằm rất mỏng và hiếm khi có nếp nhăn, nên cần peel cẩn thận (Hình. 7.5). Mí mắt là một khu vực lý tưởng để sử dụng peel vì chúng cải thiện thấy rõ mà lại ít biến chứng. Dung dịch 0,1% áp lên da 1-2 lần bằng tăm bông đã được nhúng vào dung dịch, sau đó dùng gạc chấm quanh vùng peel để thấm khô. Nên đi tăm bông từ dưới lên trên, tiệm cận tới bờ viền lông mày (Hình. 7.6).

Độ đẫm của dụng cụ thoa và số lần áp lên da sẽ quyết định độ sâu. Dấu hiệu trượt biểu bì dần trở nên rõ ràng, sương trắng cũng chuyển từ trong suốt sang trắng đục. Sau khi peel 1 bên, có thể re-peel mi mắt bên đối diện với dd nồng độ 0.05% ở nơi có các nếp nhăn và phần da thừa đáng kể. Cảm giác căng tức có thể xuất hiện ở vùng mi dưới khá sớm, lúc này có thể massage.

Mi trên bị co lại khi peel, thậm chí có thể giống như phẫu thuật cắt da thừa. Tùy theo mức độ chảy xệ mà có thể dùng dd 0,05% hoặc 0,1%. Nếu tình trạng lỏng lẻo là do nguyên nhân phía sau sụn mi thì chỉ cần peel nông. Một bất tiện nhỏ sau peel mi trên là mắt có thể sưng lên trong một ngày, nhưng nó rất xứng đáng.

Peel có thể thoa tới vùng cổ để tránh bất đồng màu da sau peel, nhưng phải rất thận trọng. Da cổ mỏng và không có khả năng phục hồi như da mặt, và nếu làm không đúng sẽ dẫn đến giảm sắc tố hoặc thậm chí là sẹo. Phần cổ nên được peel bằng dd 0,025% hoặc yếu hơn với lực áp rất nhẹ, mượt mà để hạn chế tối đa việc xuất hiện sương trắng. Nếu BS đã quen và cảm thấy thoải mái hơn với axit trichloroacetic, thì nên chọn TCA thay cho phenol.

Bây giờ là lúc để kiểm tra các nếp nhăn sâu hơn ở môi, gian mày, trán và mặt. Peel phenol- dầu croton là một trong những loại peel đặc chủng có thể nhắm thẳng vào các nếp nhăn sâu.

Lúc này sẽ sử dụng một đầu bôi có đầu bông ướt hơn để vẽ từng đường kẻ trên nếp nhăn và nhanh chóng làm khô nó khi nhìn thấy sương trắng dày đặc. Lặp lại nhiều lần cho tới khi đạt được endpoint (Hình 7.7). Một cách khác là dùng đầu que tăm thấm ướt để rải đều peel lên nếp nhăn, để yên trong vài giây, sau đó lau khô. Ở vùng quanh miệng và vùng gian mày, có thể dùng dung dịch đặc tới 1,2%. Vùng giữa mặt và vết chân chim có thể dùng với nồng độ thấp hơn với dụng cụ là đầu tăm. Nếu xuất hiện bất đồng màu da rõ ràng giữa các vùng sau peel, có thể dùng dung dịch loãng 0,1% hoặc 0,2% để ‘hòa lẫn’ chúng.

Nhiều trường hợp lâm sàng đã chứng minh đây là dòng peel có tác dụng tốt và nên được đưa vào chỉ định trẻ hóa da mặt ở phần lớn BN. Trở ngại lớn nhất của chúng là tác dụng phụ.

Do màu sắc và điểm cuối lâm sàng của hoạt chất peel này trên da rất rõ ràng, nên rất khó để có thể giảng trên lý thuyết mà thường BS phải thị phạm trực tiếp cho học viên nhìn. Ảnh và video chất lượng tốt có sẵn rất hữu ích. Hội thảo phẫu thuật có live demo là một cách tuyệt vời để các BS có kinh nghiệm thực hành. Một cách để tích lũy kinh nghiệm là cố tình khuyến khích bệnh nhân hợp tác với việc phải áp lên da nhiều lần trong 1 phiên điều trị.

Một cách tiếp cận khác là giảm một nửa nồng độ được khuyến nghị (tức là 0,8% xuống 0,4% đến 0,2%, v.v.) và thực hành trên da để tích lũy kinh nghiệm về cách quan sát sương trắng.

=> Quý bạn đọc xem thêm: Công thức Rullan: Peel phenol-dầu Croton trong 2 ngày.

PEEL TỪNG KHU VỰC

Nên peel từng đơn vị thẩm mỹ nếu việc peel toàn mặt là không bắt buộc. Những bệnh nhân bị tổn thương do ánh sáng mặt trời trên diện rộng có nguy cơ bị bất đồng màu da sau peel cao hơn, do đó, nên peel toàn mặt. Còn ví dụ nếu không có chỉ định, chỉ cần peel quanh miệng với độ sâu trung bình thì màu da cũng sẽ đều sau 8 đến 12 tuần mà không cần trang điểm trong thời gian đó. Ở một số bệnh nhân chỉ có vấn đề ở phía môi trên, có thể chỉ định peel vùng ria mép.

Da mi mắt đáp ứng đặc biệt tốt với peel nên đây sẽ là đối tượng tiềm năng cho thủ thuật này. Nếu hoạt chất được áp lên chỉ xung quanh vùng ổ mắt, sự thay đổi màu da sẽ dễ dàng che đi bằng kính mắt. Mặc dù có thể peel sang 2 bên, tới các vết chân chim, nhưng ban đỏ sẽ tồn tại lâu hơn và dễ nhận thấy hơn. Da mi dưới thường là nơi đầu tiên thể hiện sự lão hóa, thường bắt đầu từ độ 40 tuổi. Đây là một vị trí dễ quan sát thấy, và các phương pháp trẻ hóa thông thường cũng không khả quan. Tuy nhiên, một phiên điều trị bằng peel có thể giải quyết tình trạng này dễ dàng.

Peel mi dưới có những ưu điểm đáng kể. Nếu quá trình peel được lặp lại, kết quả sẽ cải thiện dần dần cho tới khi bệnh nhân thấy hài lòng thì thôi (Hình. 7.8). Bởi vì những thay đổi này xảy ra với phần lớn BN, nó mở ra cách điều trị cho một số lượng rất lớn dân số. Hơn nữa, tại bất kỳ thời điểm nào có tình trạng lão hóa đều có thể chỉ định thêm để đảo ngược tình trạng lão hóa.

Điều trị mi dưới tương đối dễ dàng và có thể đoán trước được; quá trình lành thương cũng diễn ra suôn sẻ. Đây là một nơi lý tưởng cho việc peel, và trên thực tế, bất kỳ bác sĩ nào không thể thực hiện 1 ca peel toàn mặt phức tạp thì có thể nghĩ tới peel mi dưới đầu tiên. Điều tương tự cũng đúng với mi trên.

CHĂM SÓC SAU PEEL

Chăm sóc bệnh nhân sau peel là bước quan trọng nhất trong toàn bộ quá trình. Peel bản chất là việc tạo ra một sang thương và kích thích cơ thể tự chữa lành đồng thời sản sinh các vật chất cần thiết.

Khi mới thực hành, tôi đã điều trị vùng da hở bằng cách trộn ba loại kháng sinh dạng thuốc mỡ và thạch lidocain rồi thoa lên tất cả các vùng da điều trị. Bệnh nhân tiếp tục bôi thuốc này trong vòng 10 đến 12 ngày để da hoàn toàn hồi phục. Phương pháp này có hiệu quả nhưng hơi mất công và có rủi ro làm tăng khả năng kháng kháng sinh của BN, có thể dẫn tới breakout và ban đỏ sau này. Hạt kê và ban đỏ diện rộng do thuốc mỡ làm giảm độ thông thoáng da cũng là một vấn đề.

Để cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân, tôi đã tìm ra một phương pháp mới. Khi kết thúc quá trình peel, phần sương trắng bong ra sẽ được loại bỏ và phủ lên trên bề mặt da 1 lớp oxit kẽm (có thể đặt gạc tẩm oxit kẽm để cố định) (Hình. 7.9). Nếu phần mi trên cũng bị bong thì vẫn nên đặt gạc và khuyên BN hạn chế mở mắt trong 1 thời gian ngắn. Thạch Petrolatum được bôi lên lông mày và đường chân tóc để ngăn kéo phải tóc trong quá trình tách phần da bong. Trước đó có thể đội cho BN mũ phẫu thuật và dán băng dính kẹp dọc đường chân tóc.

Bệnh nhân được hẹn tái khám vào hôm sau để bóc gạc tẩm oxit kẽm (bóc từ dưới lên trên). Rửa mặt lại bằng nước muối và nhẹ nhàng loại bỏ phần mài còn sót lại bằng que đè lưỡi (Hình 7.10). Sau đó, một hỗn hợp bột bismuth subgallate và nước muối được trộn và bôi lên tất cả các vùng da bị bong tróc bằng cọ chuyên dụng (Hình. 7.11). Hỗn hợp được để khô thành một lớp vỏ rắn và từ thời điểm này, BN sẽ không được chạm vào mặt.

Trong vòng 7 đến 12 ngày tiếp theo, vùng da lành bên dưới lớp mặt nạ sẽ tái biểu mô và bong lớp mài. Bệnh nhân được khuyến cáo không nên bóc mặt nạ hoặc chạm vào mặt. Bệnh nhân thường hẹn tái khám vào ngày thứ 7, và bôi một lớp dầu dưỡng dày hoặc lớp mỡ bôi trơn lên phần bismuth còn dính lại. Chất này được phép ngấm vào và BN có thể tắm vào ngày hôm sau. Quá trình này được lặp lại và bismuth thường sẽ rơi ra hết vào ngày 10 đến ngày 12.

Vùng da hở lúc này thường có màu hồng đến đỏ, sẽ được điều trị bằng kem dưỡng ẩm không mùi (hương liệu tạo mùi) hoặc các loại kem như Epidermal Repair (SkinCeuticals, Garland, TX) (Hình. 7.12 và 7.13).

Phản ứng đáng ngạc nhiên là BN chấp nhận bị dính bismuth trên mặt cả tuần và họ cũng tuân thủ việc không chạm tay vào mặt. Họ đã rất khéo léo để che chắn khuôn mặt của mình (Hình. 7.14).

Họ cảm thấy yên tâm hơn nhiều với kỹ thuật này và nó đã cắt giảm đáng kể các cuộc gọi và số lần phải tới phòng khám. Chăm sóc tiêu chuẩn sẽ giúp da ít bị kích ứng hơn và giảm ban đỏ. Ban đỏ sau peel kéo dài 8 đến 12 tuần, sẽ mờ dần và dễ dàng giấu đi bằng trang điểm.

KẾT QUẢ

Dầu Croton, giống như các phương thức tái tạo bề mặt khác, làm tổn thương da và kích thích phản ứng chữa lành kèm theo tăng sinh collagen. Ưu điểm lớn nhất là kích thích sản sinh elastin, và lớp collagen theo đó cũng dày lên, có trật tự và ổn định rõ rệt trong nhiều năm. Kết quả là một sự thay đổi lớn về da, bằng việc cải thiện các nếp nhăn và trông trẻ trung hơn. Ánh sáng xuyên qua lớp da mới này và được phản chiếu trở lại một cách rực rỡ, từ đó chúng ta cũng dần quên đi làn da xỉn màu trong quá khứ do tác hại của ánh sáng mặt trời. Đây là điều gần như không có phẫu thuật nào có thể làm được. Làn da mới không chỉ trông đẹp hơn mà còn khỏe mạnh hơn. Các nghiên cứu mô học cho thấy peel đã giúp loại trừ các tế bào dày sừng quang hóa cũng như các tế bào tiền ung thư, nên ở những BN có peel định kỳ rất ít khi xuất hiện ung thư tế bào đáy. Đây là một quan sát có giá trị, cần nghiên cứu thêm, nhưng về cơ bản chúng rất có tiềm năng. Hình. 7.15 đến 7.23 ghi lại sự cải thiện đáng kể có thể thu được với peel phenol – dầu croton.

BIẾN CHỨNG

Như với bất kỳ kỹ thuật tái tạo bề mặt nào, peel quá sâu có thể dẫn đến sẹo (xem Chương 16). Bất kỳ tình trạng dày da nào đều đáng ngờ và cần được điều trị bằng steroid tại chỗ. Nếu vết sẹo sớm hình thành, bạn nên tiêm 5-fluorouracil (5-FU) nội tổn thương (off- label). Một cách tiếp cận mới hơn là sử dụng microneedling với nanofat, kỹ thuật này cho thấy nhiều hứa hẹn.

Giảm sắc tố da có thể xảy ra nếu lớp peel đi quá sâu. Nhưng một bệnh nhân có các nếp nhăn quá sâu có thể cần phải peel tới lớp da gây giảm sắc tố. Ngay cả khi trường hợp này xảy ra, nó có xu hướng không có vẻ ngoài không tự nhiên khi nhìn thấy với các lớp peel cũ hơn.

Tăng sắc tố da thường là kết quả của việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời sớm; do đó BN nên tránh nắng kỹ sau peel. Tăng sắc tố đáp ứng tốt với tretinoin và hydroquinone 4%. Nhiễm herpes luôn có khả năng xảy ra, và tất cả bệnh nhân nên được điều trị 3 ngày trước và trong 7 ngày sau peel.

Các biến chứng khác có thể gặp như lộn mi, hạt kê, và ban đỏ kéo dài.

KẾT LUẬN

Peel phenol- dầu croton hiện nay là một công cụ mới, mang lại kết quả ấn tượng, lâu dài mà không làm giảm sắc tố. Các tiến bộ kỹ thuật giúp quá trình peel thuận lợi hơn và giảm downtime cho BN tốt hơn.

Bằng cách vận dụng các công thức và kỹ áp peel lên da phù hợp, các loại peel này có thể áp dụng đối với đối tượng trẻ tuổi và là một phương tiện để đảo ngược lão hóa. Đây là dòng peel có thể thay thế cho các loại laser đắt tiền.