Ong đốt: Sinh lý bệnh, chẩn đoán phân biệt và cách điều trị

Bài viết Ong đốt: Sinh lý bệnh, chẩn đoán phân biệt và cách điều trị

ThS. BS. Nguyễn Ngọc Tú

PGS.TS.BS Phạm Phị Ngọc Thảo

BM Hồi Sức Cấp Cứu – Chống Độc, ĐH Y Dược TP.HCM

Khoa ICU – Bệnh Viện Chợ Rầy

TỔNG QUAN

Ở nước ta hàng năm có nhiều trường hợp côn trùng cánh màng đốt chủ yếu là ong, gây tử vong do không được xử trí kịp thời và đúng cách.

Ở Mỹ : tỷ lệ chết do ong đốt gấp đôi so với rắn cắn (phạm vi hoạt động của loài rộng, thời gian hoạt động dài)

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

Ong là loài động vật không xương sống, thuộc ngành chân đốt (Arthropoda), bộ cánh màng (Hymenoptera) gồm 3 họ chính Apidae, Vespidae, Formicide

Ong vỏ vẽ của Việt Nam được định danh là Vespa affinis, có mặt ở nhiều tỉnh thành phía Nam

Động vật chân đốt sử dụng ba phựơng pháp chính để cung cấp nọc độc: chích, cắn và tiết nọc độc qua lỗ chân lông hoặc lông.

Một số động vật chân đốt kết hợp hai hệ thống, một hệ thống tấn công và hệ thống còn lại đế phòng thủ. Các hệ thống nọc độc được tìm thấy trên cực miệng của động vật được sử dụng cho mục đích tấn công hoặc thu nhận thức ăn, trong khi các hệ thống được tìm thấy trên cực đuôi được sử dụng đê phòng vệ.

Phân loại dựa vào bộ cánh

Họ cánh màng	Apidae (ong mật)	Vespidae (ong vò vẽ)	Formicide (kiến)
Phân họ cánh màng	Apinae (ong mật)	Apinae (ong mật) Politinae (ong vò vẽ)
Loài	Ong Nghệ (bầu), Ong mật, Ong đục gỗ	Ong bắp cày(Ong đất) Ong vò vẽ (Paper (fire ants) wasps) Ong vàng(Yellow Jackets)	Kiến lửa

Ong đất (hornets): còn gọi là ong bắp cày. Ong đất to hơn, thân màu đen, chấm vàng

Bộ phận gây độc: nọc độc nằm ở phần bụng sau của con ong cái

• Ong mật: đoạn cuối của ngòi ong có hình răng cưa, ngòi này sẽ bị đứt ra khi ong đốt. Ong chết, phần cơ quanh túi nọc sẽ tiếp tục co bóp để tống nọc vào cơ thể nạn nhân qua ngòi trong vài phút. Sau 20 giây đầu tiên có ít nhất khoảng 90% lượng nọc được bơm vào
• Các họ ong còn lại do ngòi không có hình răng cứa như ong mật nên khi đốt ngòi còn nguyên vẹn, ong có thể đốt nhiều lần

Thành phần chứa nọc độc

Họ	Apidae	Vespidae	Formicide
Loài	Ong bầu, ong mật	Ong vò vẽ, ong đất, ong vàng	Kiến lửa
Proteins	Adolapin, apamin*, các amine sinh học, peptide gây thoái hóa hạt tế bào mast, melittin*, minimine	Acetylcholine*, antigens*,các amin sinh học, kinin*,các peptid gây thoái hóa hạt tế bào mast, serotonin*	Các amin sinh học, piperidine*, poneratoxin
Enzymes	Acid phosphatase, hyaluronidase*, phospholipase A2*, phospholipase B*	Acid phosphatase, hyaluronidase, phospholipase A1*, phospholipase B	Hyaluronidase*, N- acetyl-P- Glucosaminidase, phospholipase A2*, phospholipase B

LIỀU VENOM TRONG MỘT LẦN ĐỐT

Lượng venom phóng thích qua một rân đốt thay đổi theo loài:

-Ong mật giải phóng trung bình 50-140pg của protein venom trên một vết đốt, tuy nhiên túi chứa độc tố của ong có thể chứa tới 300pg venom.

-Ong bầu giải phóng 10-31pg venom.

– Ngược lại họ vespinae có khả năng đốt lại nhiều lần, lượng venom phóng thích ít hơn,

• trong đó loài Vespula phóng ra 1,7-3,lpg/ lần đốt,
• Dolichovespula 2,4-5pg,
• Polistes từ 4,2-17pg.

SINH BỆNH HỌC

TÁC DỤNG GÂY DỊ ỨNG

Khoảng 0,5% dân số có tăng mẫn cảm với nọc ong

Mức độ mẫn cảm từ nhẹ đến nặng, sớm hay muộn

• Bệnh nhân có thể chết do choáng phản vệ sau vài phút bị ong đốt
• 10- 15% dân số có tình trạng dị ứng muộn với nọc venom gây ra choáng phản vệ, đa phần biểu hiện tụt huyết áp, truy mạch nổi bật hơn là co thắt phê quản

Đáp ứng với từng nốt cắn cũng rất thay đổi

Chỉ bị một nốt cắn

• Nhạy cảm: đáp ứng tại chổ đến choáng phản vệ có kèm theo khó thở, tím tái, hôn mê và tử vong
• Triệu chứng thường xuất hiện vài phút sau khi bị can
• Không nhạy cảm: có thể có những phản ứng chậm , kéo dài 10-14 ngày sau khi bị cắn

Nhiều nốt cắn: mức độ mẫn cảm sẽ nặng hơn và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn

TÁC DỤNG CỦA NỌC ĐỘC

Do histamin, 5 – hydroxy tryptamin phóng tích ra từ nọc ong:

• Đau, đỏ, nóng, sưng phù tiến triển nhanh vùng bị ong đốt
• Co thắt TQ, PQ có thể tử vong (nhất là khi ong đốt ở lưỡi)
• Dãn mạch, ịHA, nôn ói, tiêu chảy, nhức đầu, OAP, hồn mê

Do các peptide độc của nọc ong gây ra

• Ly giải cơ vân tiểu myoglobin
• Tán huyết nội mạch —> tiểu hemoglobin
• Xuất huyết giảm tiểu cầu
• Nhược cơ
• Suy thận cấp, hội chứng thận hư
• Suy tế bào gan

Melittin : 40-50% thành phần độc tố ong mật là melittin. Melittin là chất hóa học duy nhất chỉ có ở ong mật và là chất ly giải tế bào, nó phá vỡ tế bào trực tiếp. Nó góp phần gây ngứa, sưng và gây đau, melittin còn gây giãn mạch -> huyết áp thấp.

Apamin cũng là chất hóa học chỉ có ở ong mật, chiếm khoảng 3% là chất độc thần kinh, gây độc lên sự dẫn truyền thần kinh.

Phospholipase A2 chiếm khoảng 12% thành phần độc tố ong mật (chất có khả năng dị ứng nhất). Phospholipase A2 là một enzyme giúp melittin tiêu hủy màng tế bào (màng tế bào bản thân có nhiều thành phần phospholipid).

Hyaluronidase chiếm tỉ lệ 2%, là một enzyme phá vỡ acid hyaluronic, một trong những thành phần của mô liên kết^làm nọc ong thấm nhanh hơn. Ngoài ra, Hyaluronidase cũng góp phần mở rộng phản ứng phản vệ

CƠ CHẾ GÂY SUY THẬN CÂP

• Giảm lượng máu đến thận do sốc phản vệ sau khi bị ong đốt
• Tiểu myoglobin
• Tiểu hemoglobin
• Các peptide gây độc trực tiếp lên các tế bào ống thận

LDH

Lactate dehydrogenase (LDH) là một enzyme giúp quá trình chuyển hóa đường thành năng lượng cho các tế bào sử dụng.

LDH có mặt trong nhiều cơ quan và mô trong cơ thể, bao gồm cả các tế bào gan, tim, tụy, thận, cơ xương, não, và máu.

Khi các thương tổn gây ảnh hưởng đến các tế bào, LDH sẽ xuất hiện trong máu

LDH-1: tim và các tế bào máu

LDH-2: bạch cầu

LDH-3: phổi

LDH-4: thận, nhau thai, và tuyến tụy

LDH-5: gan và cơ xương

Nồng độ LDH cao là dấu hiệu chỉ ra một số dạng tổn thương mô. Nồng độ cao của cả 5 loại isoenzymes LDH có thể chỉ ra tình trạng suy đa cơ quan.

Chỉ số LDH bình thường: 230 – 460 U/L

Myoglobin

Myoglobin là một protein mang oxy và có chứa hem được thấy trong bào tương của các tế bào cơ tim và cơ vân.

Myoglobin đóng vai trò như một bể chứa oxy để đáp ứng nhu cầu oxy trong một thời hạn rất ngắn.

Khi xảy ra tình trạng tổn thương tế bào cơ do một quá trình bệnh lý myoglobin sẽ được giải phóng vào dòng tuần hoàn trong vòng 2 đến 6 giờ sau khi tổn thương mô cơ (sớm hơn so với CPK), đạt tới mức đỉnh vào 8 đến 12 giờ

Myoglobin

Nồng độ myoglobin máu tăng lên cao trong tổn thương cơ

Nồng độ myoglobin niệu phản ánh mức độ tổn thương cơ vân, phản ánh nguy cơ tổn thương thận

CPK

• Creatin phosphokinase (CPK) là một enzym xúc tác phản ứng: Creatin + ATP Creatin phosphat + ADP. Vì vậy, CPK đóng vai trò chủ chốt trong cung cấp năng lượng cho các mô khác nhau trong cơ thể, đặc biệt là mô cơ.

1. CPK BB (CK1) được thấy trong não và cơ tim của phổi.
2. CPK MB (CK2) khu trú chủ yếu trong cơ tim.
3. CPK MM (CK3) được thấy chủ yếu trong các cơ vân.

Đạt đỉnh ngày thứ 2 và bắt đầu giảm ngày thứ 4 Nư: 40 – 150 U/L

+ Nam: 38- 174 U/L

CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

• Xác định: ngày, số vết đốt, các triệu chứng, mức độ nặng, thời gian xuất hiện triệu chứng, vị trí vết đốt, ngòi ong, môi trường, được xử trí sơ cứu. Ngoài ra cần khai thác các yếu tố nguy cơ gây phản ứng nặng cũng như tiền sử dị ứng..
• Hỏi thêm các thông tin để xác định loài ong: màu sắc, hình dạng, ngòi ong trên da

–  Nếu bắt được ong nên mang theo cùng bệnh nhân vào bệnh viện để xác định loài ong

Lâm sàng

• Người ta thấy 50 vết ong đốt có thể gây bệnh trầm trọng, có thể dẫn đến suy hô hấp, tán huyết nội mạch, tăng huyết áp(giai đoạn đầu), tổn thương cơ tim, tổn thương gan, suy thận cấp, sốc. Với 100 vết hoặc hơn, tử vong có thể xảy ra
• Phản ứng tại chổ lớn chiếm tỉ lệ 2,4 – 26,4%, trẻ em là 19% và người nuôi ong 38%. Phản ứng phản vệ hệ thống 0,3 – 7,5%, ở người nuôi ong 14 -43%, trẻ em 0,15 – 0,3%

Triệu chứng toàn thân

• Choáng phản vệ tối cấp (trong vài phút) hoặc choáng phản vệ muộn (thường xảy ra vào ngày thứ ba sau bị đốt) Suy thận cấp, ly giải cơ vân, tiểu myoglobine.
• Suy tế bào gan
• Rối loạn đông máu, tán huyết nội mạch, tiểu hemoglobine.
• Hội chứng thận hư.

• Một báo cáo tại Trung Quốc trên 1091 trường hợp ong đốt ghi nhận tổn thương thận 21%, tổn thương gan 30%, ly giải cơ 24%, tán huyết 19,2%; thiểu niệu/vô niệu 7,7%; tiểu huyết sắc tố 10,2%; tụt huyết áp 4,5%; rôl loạn đông máu 22,5%; phù phổi 7,7%

Các triệu chứng khác

ít gặp như viêm thần kinh thị giác, bệnh lý đa dây thần kinh, nhược cơ nặng xảy ra sau khi bị đốt: bệnh học đến nay vẫn còn chưa rõ.

Phân loại phản ứng dị ứng từ sự đốt của bộ cánh màng theo Mueller

Phân loại phản ứng dị ứng	Các type phản ứng quá mẫn	Thời điểm xuất hiện	Loại Ig phản ứng	Các đặc điểm lâm sàng
Tại chổ	IV	4-48h	IgG qua trung gian tế bào	Đau, ngứa, phù thương tổn nơi đốt, đường kính 2,5-10cm, không quá 24 giờ.
Tại chổ lớn	IV	4-48h	IgG qua trung gian tế bào	Đau, ngứa, phù thương tổn nơi đốt, đường kính >10cm, quá 24 giờ.
Hệ thống- grade 1 Mề đay	1	10-20 phút -> 72h	IgE	Bồn chồn, bứt rứt, mề đay toàn thân, ngứa
Hệ thống- grade II Phù mạch	1	10-20 phút-> 72h	IgE	Các dấu hiệu grad I trên, kèm theo > 2 triệu chứng sau: phù mạch(grade II nếu một mình), chóng mặt, nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, căng cứng ngực…
Hệ thống- grade III Phù mạch	1	10-20 phút -> 72h	igE	Các dấu hiệu grade II trên, kèm theo > 2 triệu chứng sau: tiếng thở rít, khó thở, thở khò khè(grade III nếu chỉ triệu chứng này), khàn giọng, loạn vận ngôn, nuốt khó, mệt mỏi, lú lẫn
Hệ thống- grade IV Phản vệ	1	10-20 phút -> 72h	igE	Các dấu hiệu grade III trên, kèm theo s 2 triệu chứng sau: hôn mê, tụt huyết áp, ức chế tim mạch, xanh tím, tiêu tiểu không tự chủ

PHÂN ĐỘ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

• Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.
• Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
  • Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.
  • Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.
  • Đau bụng, nôn, ỉa chảy.
  • Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.
• Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:
  • Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.
  • Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở.
  • Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
  • Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp.
• Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./.

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nghề nghiệp nông dân, địa chỉ: tình Bình Phước.

Trước nhập bệnh viện Chợ Rầy 02 ngày, bệnh nhân đi câu cá bị ong vò vẽ đốt 2 lần, hơn 50 vết đốt ở mặt trong và sau 2 cánh tay và dọc theo hông lưng 2 bên, sưng đau và tẩy đỏ tại vùng bị đốt, sau đó đỏ da toàn thân. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viên địa phương sau khoảng 6 giờ bị ong đốt. Tại đây bệnh nhân diễn tiến khó thở tăng dần, sốt cao, tiểu máu nên được chuyển bệnh viện Chợ Ray.

Bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Chợ Ray trong tình trạng :

• Lơ mơ, đồng tử còn phản xạ ánh sáng, kích thích đau đáp ứng chính xác
• Tần số tim 70 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg,
• Cân nặng 60 kg
• Thở nhanh nông, co kéo 35 lần/phút, SpO₂ 60%,
• Nhiệt độ 36,6 độ C,PhỔi ran nổ cả 2 phế trường,
• Nhiều vết đốt tấy đỏ kèm bóng nước li ti dọc theo mặt trong và sau 2 cánh tay và 2 bên hông lưng,
• Nước tiểu màu đỏ sậm khoảng 150 ml/10 giờ.
• Pha 2 chiếm 1 -23 % trường hợp.
• Thời gian từ pha 1 đến pha 2 dao động từ 2- 13 giờ , có thể kéo dài đến 72 giờ.
• Các yếu tố nguy cơ pha 2 bao gồm :
  • Tiền sử từng bị phản vệ 2 pha trước đó,
  • dị ứng thức ăn,
  • dùng epinephrine muộn hoặc liều epinephrine không phù hợp,
  • Không dùng corticosteroid.

1. Ngoại trừ những thông tin đã có, cần khai thác thêm gì bệnh sử và tiền căn của bệnh nhân?
2. Dựa vào những thông tin ở trên, hãy cho biết những hệ cơ quan nào bị ảnh hưởng và từ đó đặt vấn đề, đứa ra chẩn đoán sơ bộ .
3. Đề nghị CLS

• Hồng cầu 5,31 T/L, Hemoglobin 137 g/L,
• Bilirubin toàn phần : 4,41 mg/dl, Bilirubin gián tiếp : 2,65 mg/dl, LDH : 15428,45 U/L;
• D-dimer : 2910 ng/ml; CPK : 68760 U/L, AST 6090 U/L, ALT 1848 U/L.
• Định lượng IgE : 234 mg/dL.
• Nước tiểu có máu và bạch cầu, Myoglobin niệu >1000 ng/ml.
• X-quang ngực thẳng cho thấy thâm nhiễm lan toả toàn bộ 2 phoi
• Khí máu động mạch ghi nhận pH 7,22; pO2 90 mmmHg; pCO2 58,5 mmHg với FiO2 75% (P/F = 1,2), HCO3 16mm/L
• Siêu âm tại giường: chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.

ĐIỀU TRỊ

Cấp cứu ban đầu

• Thoát khỏi khu vực ong đốt, cố gắng không để bị đốt thêm
• Lấy các ngòi đốt ra khỏi da ngay tức khắc
• Chườm lạnh tại vị trí đốt có thể 20 phút/giờ khi cần. Chú ý, đặt một miếng vải giữa da và đá lạnh để tránh phỏng da do lạnh
• Rửa vết đốt với xà phòng và nước, không bóp nặn vết đốt vì dễ làm tổn thương nặng hơn. Thoa kháng sinh dạng thuốc mỡ nơi vết đốt.
• Thuốc kháng histamin uống (Diphenhydramine hoặc Loratadine)
• Thuốc giảm đau như Acetaminophen hoặc Ibufrofen khi cần
• Tiêm ngừa uống ván nếu lần tiêm ngừa cuối cùng đã hơn 10 năm
• Nếu đã từng bị đốt bởi ong mật hoặc ong vò vẽ và đã có phản ứng dị ứng nặng ở lần trước đó thì cần phải uống kháng histamine càng sớm khi có thể, nếu triệu chứng dị ứng tiến triển, epinephrine nên được sử dụng (nếu có sẵn kit cấp cứu dị ứng EpiPen)

Điều trị phản ứng toàn thân

Dạng phản ứng	Thuốc và liều	Ghi chú
Mề đay nhẹ	Kháng histamine uống, tĩnh mạch	Theo dõi ít nhất 60 phút
Mề đay, phù mạch	Kiểm tra huyết áp, mạch Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Kháng histamine uống hoặc tĩnh mạch Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch Trong trường hợp tr/chứng tiến triển nặng: epinephrine (1mg/ml) 0,3-0,5 TB	Bệnh nhân phải được theo dõi sát cho đến khi các triệu chứng hoàn toàn biến mất
Phù thanh quản	Epinephrine hít và tiêm bắp	Đặt NKQ, mở KQ hoặc mở sụn nhẫn giáp có thể cần thiết trong trường hợp phù thanh quản nặng nề hơn
Co thắt phế quản	Nhẹ và trung bình: đồng vận 02 hít(albuterol, terbutaline) Nặng: Epinephrine hít, đồng vận B2 0,25-0,5mg IV	Tất cả bệnh nhân với các triệu chứng hô hấp dai dẳng phải được nhập viện, bệnh nhân với phù thanh quản nặng cần được điều trị nội khoa tích cực càng sớm khi có thể
Sốc phản vệ	Epinephrine (1mg/ml) 0,3-0,5mg IM, lập lại sau 5-15ph đến khi HA ổn, và/hoặc duy trì truyền t/m ổn định HA Đặt tư thế đầu thấp Oxy hổ trợ, đảm bảo thông khí Kiểm tra M,HA, lập đường truyền, bù dịch tích cực(20-30ml/kg LR or NaCI 0,9% trong 30ph, nhắc lại khi cần) Kháng histamine IV, Corticosteroide IV liều như trong sốc phản vệ	Sự kết hợp thuốc kháng histamine H1 và H2, corticosteroid, thuốc vận mạch để nâng HA (Epinephrine là thuốc đầu tay), đồng vận p giãn PQ được khuyến cáo cho điều trị đầu tiên của phản ứng dị ứng hệ thống nặng.

Điều trị hỗ trợ khác

• Chống suy thận bằng việc bù dịch tích cực, lợi tiểu cưỡng bức bằng Lasix, duy trì lượng nước tiểu 150ml/ giờ.
• Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định: suy thận cấp, thừa nước (phù não, phù phổi), nhiễm toan máu nặng, tăng Kali/máu, tăng urê máu.
• Điều trị thay thế thân liên tục rất có hiệu quả trong việc đào thải độc tố nọc ong và cải thiện rối loạn chức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt và góp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốt nặng

LỌC MÁU TRONG LY GIẢI cơ McMahon Score

Variable	Value	Points
Age (years)	50-70	1.5
	71-80	2.5
	>80	3
Women		1
Admission creatinine (fimoir1)	124-194	1.5
	>194	3
Admission calcium (mmoir1)	<1.875	2
Admission creatine kinase (ur1)	>40000	2
Aetiology	NOT seizures, syncope, exercise, statins or myositis	3
Initial phosphate (mmoir1)	1.3-1.74	1.5
	>1.74	3
Initial bicarbonate (mmol-1)	<19	2

Với thang điểm < 6, phân loại nguy cơ thấp, nguy cơ tử vong hoặc tổn thương thận cấp cần lặc máu < 3%

Với thang điểm > 6, phân loại nguy cơ không thấp, cần các biện pháp bảo vệ thận (truyền dịch tích cực, lọc máu), đặc biệt khi McMahon > 10 điểm tỉ lệ tử vong hoặc tổn thương thận cấp cần lọc máu là 62%

Muốn lọc myoglobin cần dùng cơ chế đối lưu, do đó cần lọc máu liên tục (CRRT) với mode CWH hoặc CWHDF

Tác giả Zeng phân tích 3 nghiên cứu RCT ở Trung Quốc, so sánh 2 phương pháp CRRT và phương pháp thông thường (nghĩa là bù dịch, bicarbonate, và nếu có chỉ định lọc máu thì dùng mode IHD – không có mục đích lọc myoglobin). Kết quả chứng minh CRRT giảm nồng độ myoglobin (118 mcg/l vs 11 mcg/l ở ngày thứ 4), cải thiện chức năng thận, rút ngắn thời gian thiểu niệu, giảm thời gian nằm viện

TIÊN LƯỢNG

• Tỉ lệ tử vong chung là 5,1% và cao hơn trên nhóm bệnh nhân có nhiều hơn 10 vết đốt.
• Triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng phụ thuộc vào :
  • số mũi đốt,
  • loại ong,
  • vị trí đốt,
  • tình trạng sức khỏe của bệnh nhân,
  • cơ địa (dị ứng).

DỰ PHÒNG

• Căn dặn trẻ em tuyệt đối không đến gần, trêu ghẹo, ném, chọc pha tổ ong.
• Thường xuyên vệ sinh, phát quang bụi rậm quanh nhà để tránh ong làm tổ.
• Những người nuôi ong, lấy mật ong nhất thiết phải có tráng phục bảo hộ.
• Tránh mặc quần áo sặc sỡ, sử dụng nước hoa, mỹ phẩm khi đi vào rừng hay đi dã ngoại.
• Giữ quần áo sạch sẽ và giữ vệ sinh cá nhân, vì mồ hôi có thể khiến ong giận dữ