Nguyên nhân và cách điều trị mất ngủ trong bệnh trầm cảm

Tác giả: PGS.TS. Bùi Quang Huy

Bài viết Nguyên nhân và cách điều trị mất ngủ trong bệnh trầm cảm được trích trong sách Rối loạn giấc ngủ (tái bản lần thứ nhất) của Nhà xuất bản Y học.

1. Dịch tễ học trầm cảm

Tỷ lệ trầm cảm: nguy cơ bị bệnh trầm cảm chủ yếu được xác lập ở phụ nữ là 10-25% và 5-12% ở nam giới. Tỷ lệ trầm cảm tối đa trong nhân dân là 5-9% ở nữ và 2-3% ở nam.

Trong thời gian gần đây bệnh trầm cảm đang có xu huớng tăng lên, điều này là do:

+ Tuồi thọ của người dân được nâng lên, làm tăng tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm ở nhóm người cao tuổi.

+ Tốc độ đô thị hóa cao, lối làm việc công nghiệp hóa khiến con người ta phải chịu nhiều sức ép trong lao động và sinh hoạt.

+ Do ngày nay các bác sĩ áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chinh xác hơn, vì thế phát hiện ra nhiều bệnh nhân trầm cảm hơn trước kia.

Giới tính: bệnh trầm cảm gặp ở cả nam và nữ, nhưng nữ có tỷ lệ trầm cảm cao hơn nam 2-3 lần. Nguyên nhân là do có sự khác biệt về hormon giữa hai giới, phụ nữ phái sinh con và nhìn chung chịu đựng stress kém hơn nam.

Tuổi: trầm cảm có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, từ vị thành niên đến người già, nhưng trầm cảm hay gặp nhất là độ tuổi 40. Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm là thanh niên và vị thành niên hiện nay đang tăng lên; nguyên nhân là do lạm dụng rượu, ma túy và đặc biệt là game điện tử.

Tình trạng hôn nhân: Trầm cảm gặp nhiều ở các đối tượng còn độc thân, góa, ly dị. Các công trình nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kết hôn làm cho tình trạng trầm cảm giảm đi cả ở hai giới.

Tình trạng kinh tế văn hóa: không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa yếu tố kinh tế, văn hóa với trầm cảm; nghĩa là trầm cảm là giống nhau ở tất cả các tầng lớp trong xã hội.

2. Nguyên nhân của trầm cảm

Thiếu serotonin: serotonin là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng nhất trong trầm cảm. Người ta nhận thấy nồng độ serotonin tại khe si-náp thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường (có khi chỉ bằng 30%); bên cạnh đó, nồng độ serotonin và các sản phẩm chuyển hóa của nó giảm sút rõ rệt trong máu và dịch não-tủy của bệnh nhân trầm cảm. Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc định lượng nồng độ serotonin trong máu và dịch não-tuỷ góp phần khẳng định chẩn đoán trầm cảm, tiên lượng và định hướng điều trị bệnh này. Sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nồng độ serotonin trong si-náp của não tăng lên, các triệu chứng trầm cảm cũng thuyên giảm dần.

Giảm noradrenalin: trong bệnh trầm cảm, mật độ thụ cảm thể beta adrenergic giảm sút đáng kể so với người bình thường. Tuy nhiên, vai trò của noradrenalin không lớn như serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm.

Vai trò của gen di truyền: ngày nay, các nhà khoa học đã chứng minh được rằng trầm cảm là bệnh do gen di truyền gây ra. Rối loạn các gen di truyền điều khiển việc sản xuất ra serotonin trong não khiến quá trình này bị đình đốn, hậu quả là nồng độ serotonin trong khe si-náp giảm đi và gây ra bệnh trầm cảm. Người ta cũng chứng minh rằng bệnh này có sự tham gia của nhiều gen, nằm ở các nhiễm sắc thể khác nhau. Qua một cơ chế tổ hợp gen phức tạp, dưới tác động thuận lợi của môi trường khiến cho quá trình tổng hợp serotonin bị giảm sút, làm cho bệnh trầm cảm xuất hiện.

Yếu tố môi trường: có nhiều yếu tố chấn thương tâm lý được thừa nhận là tác động gây ra trầm cảm, đó là: mất bố-mẹ trước năm 11 tuổi, bị các bệnh cơ thể mạn tính như (cao huyết áp, tiểu đường, suy tim, suy thận…), lạm dụng rượu, nghiện ma túy, góa bụa, thất nghiệp.

Ngày nay, vai trò của yếu tố chấn thương tâm lý trong bệnh trầm cảm không còn được đánh giá cao. Các nhà nghiên cứu đều cho rằng các chấn thương tâm lý chỉ là yếu tố thuận lợi trong khởi phát bệnh và ở lần tái phát thứ nhất, còn từ các lần tái phát sau thì yếu tố này không còn vai trò gì nữa (bệnh tự tái phát mà không có chấn thương tâm lý).

3. Triệu chứng của trầm cảm

Rối loạn giấc ngủ: trong trầm cảm, bệnh nhân có thể có cả mất ngủ và ngủ quá nhiều. Mất ngủ là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tới 95% số trường hợp bệnh nhân trầm cảm. Bệnh nhân có thể mất ngủ đầu giấc, mất ngủ giữa giấc, mất ngủ cuối giấc; nếu nặng sẽ phát triển thành mất ngủ toàn bộ.

Bệnh nhân chi được coi là mất ngủ khi ngủ ít hơn bình thường trên 2 giờ mỗi ngày. Ví dụ trước đây bệnh nhân ngủ được 7 giờ mỗi ngày, giờ chỉ còn ngủ được 5 giờ, 4 giờ hoặc ít hơn nữa.

+ Mất ngủ đầu giấc: hay gặp ở người trẻ tuổi. Họ khó vào giấc ngủ dù rất muốn ngủ. Thời gian từ lúc đi nằm ngủ đến lúc ngủ được thường kéo dài nhiều giờ. Lúc đầu, sau 2-3 giờ lên giường nằm, họ có thể vào giấc ngủ; nhưng về sau thì thời gian chờ ngủ kéo dài ra đến 4-5 giờ. Không hiếm bệnh nhân đi nằm từ lúc 10 giờ nhưng đến tận 2-3 giờ sáng mới vào được giấc ngủ.

+ Mất ngủ giữa giấc: Tình trạng này hay gặp nhất ở người trung niên. Thời gian chờ ngủ chỉ kéo dài hơn một chút so với bình thường, nghĩa là sau khoảng 1 giờ đi nằm thì họ vào được giấc ngủ; nhưng giấc ngủ không kéo dài, chi sau chừng 1-2 giờ thì họ lại thức giấc và nằm trằn trọc 2-3 giờ rồi mới ngủ lại được.

+ Mất ngủ cuối giấc: hay gặp ở người cao tuồi. Họ vào giấc ngủ khó hơn một chút, sau đó ngủ được chừng 3-4 tiếng rồi tỉnh giấc. Khác với các bệnh nhân mất ngủ giữa giấc (là vẫn còn ngủ lại được), bệnh nhân mất ngủ cuối giấc thức luôn đến sáng.

+ Mất ngủ toàn bộ: là hậu quả trầm trọng của các loại mất ngủ trên gây ra. Dù bệnh nhân bị mất ngủ đầu giấc, giữa giấc hay cuối giấc thì khi bệnh nặng lên đều phát triển thành mất ngủ toàn bộ. Bệnh nhân hầu như không ngủ được chút nào suốt cả ngày (24 giờ).

Mất ngủ là triệu chứng gây rất nhiều phiền toái, khó chịu cho bệnh nhân. Họ cảm thấy dường như đêm rất dài vì nằm mãi mà không ngủ được. Bệnh nhân khó chịu với bản thân và những người xung quanh với lý do rất vô lý là tại sao mọi người ngủ được mà mình thì không? Mất ngủ khiến bệnh nhân rất mệt mỏi, bực bội, đảo lộn cuộc sống và sinh hoạt; vì thế họ thường tìm đủ mọi cách để ngủ được như uống rượu, điều trị bằng đông y, dùng thuốc ngủ (gardenan), thuốc bình thần (seduxen), thuốc an thần (aminazin).

Khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện ngủ nhiều. Họ ngủ mỗi ngày trên 10 giờ. Họ có một giấc ngủ đêm dài (ngủ từ 10 giờ tối đến 10 giờ sáng hôm sau). Một số bệnh nhân có giấc ngủ đêm không dài, nhưng lại ngủ ngày vài tiếng (ngủ đêm 8 giờ, ngủ ngày 4 giờ). Ngủ nhiều cũng ảnh hưởng rất lớn đến đời sống của bệnh nhận. Chính vì ngủ nhiều nên họ rất khó đáp ứng được các yêu cầu của công việc, học tập, cuộc sống bị đảo lộn. Đây cũng là nguyên nhân chính khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh.

Tuy rối loạn giấc ngủ là triệu chứng rất hay gặp, là nguyên nhân chính khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh, nhưng chúng không phải là triệu chứng chính của bệnh trầm cảm. Bên cạnh rối loạn giấc ngủ, bệnh nhân trầm cảm cần phải có thể có nhiều triệu chứng khác.

– Khí sắc trầm cảm: khí sắc trầm cảm (khí sắc giảm) là một triệu chứng chính của trầm cảm. Trong bệnh trầm cảm, bệnh nhân bắt buộc phải có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng là: khí sắc trầm cảm, mất hứng thú và sở thích.

Khí sắc trầm cảm được hiểu là nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm chí mất hết nếp nhăn. Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân luôn buồn bã, bi quan, mất hy vọng. Trong một số trường hợp, bệnh nhân phủ nhận triệu chứng buồn trong giai đoạn đầu của bệnh. Nhiều bệnh nhân than phiền rằng không còn nhiệt tình, không còn cảm giác gì, họ luôn trong tinh trạng lo âu.

Khí sắc trầm cảm có thề được biểu hiện trên nét mặt và trên hành vi của bệnh nhân. Một số người bệnh than phiền các biểu hiện cơ thể gần đây (ví dụ khó chịu trong người, đau đầu, đau vùng thượng vị, đau cơ, khớp…) chứ không than phiền về cảm xúc buồn. Nhiều bệnh nhân lại có trạng thái tăng kích thích (bệnh nhân hay cáu gắt, hay nổi khùng), thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếm khi biểu hiện là khí sắc buồn.

– Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động: cùng với triệu chứng khí sắc trầm cảm, mất hứng thú hoặc sở thích là triệu chứng quan trọng nhất của trầm cảm.

Bệnh nhân cảm thấy mất hứng thú và sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ. Các bệnh nhân cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có (tôi không thích gì bây giờ cả). Tất cả các sở thích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục. Chẳng hạn như một người trước đây rất yêu bóng đá, có niềm đam mê với bóng đá thì nay không còn quan tâm gì đến môn thể thao này; bệnh nhân nữ có thể không còn quan tâm gì đến thời trang và đi mua sậm nữa (những điều mà trước đây bệnh nhận vốn rất thích…). Nhiều bệnh nhân cho biết họ không còn hứng thú gì cho hoạt động tình dục, có khi hàng tháng trời họ không làm tình lần nào. Đối với họ, quan hệ tình dục với chồng (vợ) là một cực hình, họ tìm mọi cách để lảng tránh vấn đề này, viện ra đủ mọi lý do để bào chữa (như mệt, ốm, bận công việc ở cơ quan…).

Cần hiểu rằng bệnh nhân không nhất thiết phải mất hết các hứng thú và sở thích của mình, họ có thể chỉ còn lại 1-2 sở thích nào đó. Khi đó một số sở thích này có thể tồn tại một cách rất mãnh liệt như trong trường hợp nghiện game điện từ (các bệnh nhân nghiện game thường là người trẻ tuổi, họ không có sở thích nào ngoài chơi game); ngoài ra, họ còn có tất cả các triệu, chứng của trầm cảm mức độ nặng. .Các bệnh nhân này có nét mặt buồn bã, đơn điệu, mất ngủ, bỏ ăn, bỏ học, hay nổi cáu, dễ kích động đập phá và tự tử; đáng tiếc là đa số các trường hợp bệnh nhân được phát hiện và đưa đi điều trị muộn. Sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, các triệu chứng kể trên biến mất, các cháu đã kiểm soát được gần hoàn toàn việc chơi game, trở lại cuộc sống học tập hàng ngày; tuy nhiên, các bệnh nhân này cần uống thuốc chống trầm cảm để điều trị củng cố trong nhiều năm nhằm tránh tái phát bệnh.

– Ngoài ra, bệnh nhân còn có các triệu chứng sau:

+ Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân: sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn. Họ ăn rất ít, thậm chí nong các trường hớp nặng bệnh nhân có thể còn nhịn ăn hoàn toàn; vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng (có thể sút vài kilôgam trong một tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10kg). Khi khám bệnh, bệnh nhân thường than phiền rằng họ đã bị mất cảm giác ngon miệng, rằng họ không thấy đói mặc dù không ăn gì. Với nhiều trường hợp, bữa ăn đối với họ là một gánh nặng. Mặc dù đã rất cố gắng, nhưng bệnh nhân vẫn ăn được rất ít so với lúc bình thường, ở trẻ em có thể nhận thấy mất khả năng tăng khối lượng bình thường.

Trong lâm sàng, người ta nhận thấy triệu chứng ăn mất ngon thường đi kèm với triệu chứng mất ngủ và chúng ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. Bệnh nhân mất ngủ càng trầm trọng thì cảm giác mất ngon miệng cũng càng trầm trọng theo, dẫn đến ăn rất ít và sút cân nhanh chóng. Khi dùng thuốc chống trầm cảm (đặc biệt loại chống trầm cảm 3 vòng hoặc đa vòng), triệu chứng mất ngủ và chán ăn sẽ cùng thuyên giảm khá nhanh chóng so vói các triệu chứng khác.

Ngược lại với việc mất cảm giác ngon miệng, có khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có tăng cảm giác ngon miệng và họ thấy thèm ăn, ăn nhiều hơn bình thường. Triệu chứng ăn nhiều thường phối hợp với triệu chứng ngủ nhiều, họ ngủ tới 10-12 giờ hoặc .hom mỗi ngày. Do ăn nhiều và ngủ nhiều, họ tăng cân rất nhanh và trờ thành béo phì.

+ Rối loạn hoạt động tâm thần vận động: thay đổi tâm thần vận động bao gồm kích động (nghĩa là bệnh nhân luôn đi đi lại lại, không thể ngồi yên), vận động chậm chạp (ví dụ nói chậm, vận động cơ thể chậm), tăng khoảng nghỉ trước khi trà lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dung nghèo nàn, thậm chí không nói.

Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi. Người bệnh có thể nằm im trên giường cả một ngày mà không hoạt động gì .

Các kích động vận động thường hay xảy ra ở người trẻ tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng.

Kích động hoặc vận động tâm thần chậm cần đủ nặng để người xung quanh có thể quan sát thấy chứ không chỉ biểu hiện ờ cảm giác của bệnh nhân.

+ Giảm sút năng lượng: năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là triệu chứng rất hay gặp. Một người có thể than phiền mệt mội mà không có một nguyên nhân cơ thể nào, thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn, hiệu quả công việc vì thế mà bị giảm sút. Chẳng hạn việc đánh răng rửa mặt hay mặc quần áo vào buổi sáng cũng khiến bệnh nhân kiệt sức và họ cần thời gian nhiều hơn bình thường 2 lần.

Cảm giác mệt i thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều; tuy nhiên, một số ít bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều. Ở các bệnh nhân này, họ cảm thấy rất thoải mái, dễ chịu vào buổi sáng, nhưng về chiều tối thì bệnh nhân lại thấy mệt mỏi và có cảm giác mất năng lượng.

Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân cảm thấy mệt hầu như cả ngày và không thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ).

+ Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi: cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân thường có suy nghĩ rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội; thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây.

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi đó niềm tin của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt (ví dụ: một bệnh nhân tin rằng anh ta là sự khốn cùng của thế giới). Bệnh nhân tự khiển trách mình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp hoặc quan hệ với mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình. Chính cảm giác vô dụng và tội lỗi của bệnh nhân đã khiến họ muốn nhanh chóng kết thúc cuộc sống bằng cách tự sát và từ chối điều trị.

+ Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định: đây là triệu chứng rất hay gặp, khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đi khám bệnh. Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường (ví dụ: một người nội trợ đã không thể quyết định mua rau cải hay rau muống).

Ở mức độ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiền khó nhớ. Điều này thể hiện rõ ở học sinh, sinh viên. Họ không thể tập trung chú ý nên kết quả học tập rất kém (trượt hầu hết các môn học).

Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm.

Rối loạn trí nhớ ở bệnh nhân trầm cảm thường là giảm trí nhớ gần, họ có thể quên mình vừa làm gì (không nhớ mình đã ăn sáng cái gì, không thể nhớ mình đã bỏ chùm chìa khóa ở đâu…); trong khi đó, trí nhớ xa (ngày sinh, quê quán, các sự việc đã xảy ra lâu trong quá khứ…) thì họ vẫn nhớ tốt trong một thời gian dài.

Cần lưu ý rằng rối loạn chú ý và trí nhớ là triệu chứng xuất hiện sớm nhưng lui bệnh rất chậm. Phải sau ít nhất 6-12 tháng điều trị liên tục bằng thuốc chống trầm cảm thì các triệu chứng trên mới hồi phục gần về bình thường. Để thúc đẩy quá trình hồi phục chú ý và trí nhớ, biện pháp đơn giản và có hiệu quả áp dụng cho các đối tượng học sinh, sinh viên là tập chép (bài giảng) hàng ngày với số lượng ngày càng tăng dần.

+ Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát: hầu hết bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát. Lúc đầu họ nghĩ rằng bệnh nặng thế này (mất ngủ, chán ăn, sút cân, mệt mỏi…) thì chết mất. Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhân chết đi cho đỡ đau khổ. Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan… có thể sẽ đỡ khổ hơn nếu bệnh nhân chết. Bệnh nhân có ý nghi tự sát và dần dần sẽ có hành vi tự sát.

Mật độ và cường độ của ý định tự sát có thể rất khác nhau. Một số bệnh nhân ý định tự sát mới chỉ ập đến (chỉ 1- 2 phút trước đó) mà trước đó bệnh nhân chưa hề nghĩ đến cái chết. Trường hợp nặng hơn, ý nghĩ tự sát tái diễn (1 hoặc 2 lần/tuần), họ có thể lập kế hoạch kỹ càng cho hành động tự sát.

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ, vừa và nặng, vì thế không thể chủ quan, những trường hợp trầm cảm nhẹ vẫn cần phải quan tâm đến ý định tự sát.

Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, các triệu chứng cần được biểu hiện một cách rõ ràng hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp.

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5

A. Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng dưới đây được biểu hiện trong thời gian 2 tuần kèm theo biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất 1 trong các triệu chứng hoặc là (1) khí sắc trầm cảm, hoặc là (2) mất thích thú hoặc sở thích.

Ghi chú: các triệu chứng không phải là hậu quả của bệnh cơ thể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.

(1) Khí sắc trầm cảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, được nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc).

Ghi chú: ờ trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.

(2) Giảm sút rõ ràng các thích thú hoặc sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cà các hoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (được chi ra hoặc bời bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác).

(3) Mất hoặc tăng khối lượng cơ thể rõ ràng, cà khi không ăn kiêng (ví dụ: thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngày.

Lưu ý: trẻ em thường mất khả năng đạt được khối lượng cần thiết.

(4) Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như diễn ra hàng ngày.

(5) Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quan sát bời người khác, bệnh nhân nhận thấy không thể ngồi yên hoặc chậm chạp).

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng xảy ra hầu như hàng ngày.

(7) Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thế là hoang tưởng) hầu như hàng ngày (tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải).

(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu như hàng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy).

(9) Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát thành công.

B. Các triệu chứng không thỏa mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.

C. Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.

D. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: ma túy, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp).

E. Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang (nghĩa là sau khi mất người thân), các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rối loạn chức năng rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thần hoặc vận động tâm thần chậm.

– Mức độ nặng của trầm cảm.

+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có tối thiểu 5-6 triệu chứng là đủ để chẩn đoản; các triệu chứng này ít ảnh hường đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.

+ Vừa: bệnh nhân có số lượng triệu chứng ờ giữa mức độ nặng và nhẹ (có từ 7-8 triệu chứng trên) và chức năng lao động-xã hội bị ảnh hưởng rõ ràng.

+ Nặng: bệnh nhân có tất cả 9 triệu chứng đã nói ở trên; các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:

• Nặng không có triệu chứng loạn thần.
• Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tường, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình phẩm, ảo thanh ra lệnh).

– Lui bệnh hoàn toàn: tức là tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết.

– Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để chẩn đoán cho cơn trầm cảm chủ yếu (chi còn dưới 4 triệu chứng).

5. Chẩn đoán phân biệt

5.1. Mất ngủ tiên phát

Bệnh nhân có mất ngủ kéo dài trên 1 tháng, có thể là mất ngủ đầu giấc, mất ngủ giữa giấc, mất ngủ cuối giấc, thậm chí là mất ngủ toàn bộ. Tuy nhiên, khác với trầm cảm, bệnh nhân mất ngủ tiên phát thường chỉ có cảm giác mệt mỏi và lo lắng nhẹ vì không ngủ được. Các bệnh nhân này ban ngày thường buồn ngủ, nhưng buổi tối lại hơn vui vẻ. Khi xem tivi, họ có thể ngủ gật, nhưng khi vào đến giường ngủ thì họ lại tỉnh táo và không làm sao ngủ được. Nhìn chung, tình trạng mất ngủ của họ không quá trầm trọng và hầu như không ảnh hưởng nhiều đến khả năng làm việc và cuộc sống của họ. Khi khám bệnh, chúng ta không phát hiện được các triệu chứng khác của trầm cảm như khí sắc giảm, mất hứng thú và sở thích, chán ăn, bi quan, chán nản hoặc ý nghĩ muốn chết. Khi làm điện hão đồ, chúng ta thấy sóng alpha giảm cả về biên độ và chỉ số, phản ứng với ánh sáng kém; trong khi sóng beta lại chiếm ưu thế khắp hai bán cầu.

5.2. Tâm thần phân liệt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt cũng bị mất ngủ đầu giấc, giữa giấc và cuối giấc, thậm chí là mất ngủ hoàn toàn. Mất ngủ trong tâm thần phân liệt là do sự chi phối của hoang tưởng (bị hại, bị theo dõi, bị chi phối), ảo giác (ảo thanh ra lệnh, xui khiến, bình phẩm) khiến bệnh nhân luôn trong tâm trạng hoang mang, hoảng hốt, lo lắng, vì thế họ bị mất ngủ. Tuy nhiên, khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng trầm cảm đi kèm, khoảng 30% thì lại có các triệu chứng hưng cảm khá điển hình. Chính các triệu chứng trầm cảm hoặc hưng cảm này khiến cho bệnh nhân mất ngủ.

Nếu bệnh nhân tâm thần phân liệt có các triệu chứng trầm cảm đi kèm thì chúng ta rất khó phân biệt chúng với trầm cảm có loạn thần (vì cá 2 bệnh này đều có trầm cảm, hoang tưởng hoặc ảo giác). Các bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) chiếm ưu thế, xuất hiện ngay từ đầu và kéo dài kể cả khi không còn các triệu chứng trầm cảm, thì đó là tâm thần phân liệt; trường hợp ngược lại, bệnh nhân có bảng lâm sàng của trầm cảm chiếm ưu thế, hoang tưởng và ảo giác chỉ xuất hiện khi tình trạng trầm cảm rất nặng và hết sớm hơn trầm cảm, khi đó ta kết luận bệnh nhân bị trầm cảm có loạn thần.

5.3. Nghiện rượu và ma túy

Các bệnh nhân nghiện rượu và ma túy cũng có mất ngủ đầu giấc, giữa giấc và cuối giấc giống như trầm cảm. Các bệnh nhân này mất ngủ là do rượu, ma túy tác động lên thần kinh trung ương làm mất cân bằng giữa quá trình hưng phấn và kích thích, từ đó dẫn đến mất ngủ. Mất ngủ có thể xảy ra trong trạng thái say rượu, say ma túy hoặc trạng thái cai rượu và ma túy.

Bệnh nhân nghiện rượu, ma túy lâu ngày sẽ có hội chứng trầm cảm. Trầm cảm cũng xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau cai rượu và ma . Chính hội chứng này khiến cho bệnh nhân mất ngủ và gây khó phân biệt với bệnh trầm cảm.

Để phân biệt giữa trầm cảm và nghiện rượu, ma túy, chúng ta cần khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tim ma túy trong máu và nước tiểu đế có được chẩn đoán chính xác. Với nghiện rượu và ma túy, chúng ta cần phải cai nghiện triệt để trong khoa tâm thần thì mới có khả nặng điều trị được tình trạng mất ngủ của họ.

6. Điều trị

6.1. Điểu trị tấn công

Điều trị tấn công nhằm khống chế gần như hoàn toàn các triệu chứng của cơn trầm cảm. Điều trị tấn công thường kéo dài 4-8 tuần.

6.1.1. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

– Ngày nay, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng vẫn là thuốc hay được sử dụng nhất trong điều trị trầm cảm. Trong nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, amitriptylin là thuốc hay được dùng nhất do có hiệu quả điều trị trầm cảm tốt và rẻ tiền.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) tác dụng trên cả hệ thống norepinephrin và serotonin, các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác (như acetylcholin, histamin, epinephrin, dopamin, muscarin) nên ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có rất nhiều tác dụng phụ.

Hiệu quả điều trị chống trầm cảm của thuốc TCA liên quan chặt chẽ đến quá trinh ức chế thụ cảm thể serotonin và norepinephrin. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chi định tốt hơn thuốc SSRI trong các trường hợp trầm cảm có nhiều triệu chứng cơ thể (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, đau khớp…).

Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc TCA xuất hiện sau 2-4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và giải thích cho bệnh nhân biết về những điều này để họ hợp tác vói bác sĩ tốt hơn trong điều trị.

– Tác dụng phụ của thuốc:

+ Khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện (khó đi tiểu), rối loạn nhận thức ở người già.

+ Giảm huyết áp tư thế đứng gây chóng mặt, buồn nôn. Đây là tác dụng phụ gây cảm giác rất khó chịu, khó quen được.

+ Gây độc cho cơ tim (do ức chế của thuốc TCA trên hệ cholin, noradrenalin và adrenalin). Nhiễm độc cơ tim thể hiện trên điện tim là PQ kéo dài, sóng QT và sóng T có biên độ thấp.

+ Gây dị ứng trên da, phù.

+ An dịu (buồn ngủ), giảm khả năng nhận thức, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, giảm ngưỡng co giật trong động kinh.

+ Tăng thể trọng.

+ Giảm ham muốn tình dục ờ phụ nữ; giảm ham muốn tình dục, giảm khả năng cương dương và gây chậm xuất tinh ở nam giới.

Để hạn chế tác dụng phụ của TCA, người ta khuyên nên dùng kết hợp với piracetam.

– Các loại thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay dùng trên lâm sàng bao gồm:

+ Amitriptylin (elavil):

• Thuốc có tác dụng an dịu mạnh, thích hợp với trầm cảm có lo âu và kích động tâm thần vận động.
• Có tác dụng gây buồn ngủ, vì thế thuốc thích hợp với các trường hợp trầm cảm có mất ngủ nghiêm trọng.
• Thuốc không nên dùng ở bệnh nhân cao tuổi; bệnh nhân có bệnh tim mạch, u tiền liệt tuyến.
• Thuốc độc với cơ tim nên không chỉ định cho bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát (bệnh nhân có thể tích thuốc để tự tử).
• Thuốc có ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của người bệnh.
• Liều dùng 75-200mg/ngày, liều dưới 75mg hầu như không có tác dụng chống trầm cảm. Liều trung bình là 100mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
• Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày).
• Thuốc đóng viên 25mg, nên uống 2 lần mỗi ngày (sáng, tối) để hạn chế cảm giác mệt mỏi cho bệnh nhân. Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hưởng của thuốc đến công việc của bệnh nhân.

• Cách dùng: ngày đầu dùng 2 viên, sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 1 viên cho đến khi đạt liều điều trị (thường là 4 viên/ngày). Các bệnh nhân ngoại trú có thể tăng liều chậm hcm (tuần 1: tối 1 viên; tuần 2: tối 2 viên; tuần 3: sáng 1 viên, tối 2 viên; từ tuần 4 trở đi: sáng 2 viên, tối 2 viên).

+ Clomipramin (anafranil, clomidep):

• Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng tác dụng chù yếu trên hệ serotonin; vì vậy, ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có hiệu quả cao trong điều trị các rối loạn ám ảnh.
• Hiệu quả chống trầm cảm và ám ảnh của clomipramin xuất hiện sớm hơn và tốt hơn so với các thuốc chống trầm cảm TCA và SSRI khác.
• Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày-ruột (buồn nôn, nôn, đầy bụng…). Các triệu chứng này hết nhanh chóng sau 1- 2 tuần điều trị. Thời điểm tốt nhất là uống sau bữa ăn và uống sữa tươi để hạn chế tác dụng phụ này. Ngoài ra, thuốc cũng ảnh hường nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân (mất ham muốn tình dục, khó cương dương vật, chậm xuất tinh).
• Tăng liều một cách từ từ để bệnh nhân kịp thích ứng với thuốc. Khởi đầu liều 25mg/ngày; sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 25mg cho đến khi đạt liều điều trị (50-150mg/ngày), liều trung bình 75mg/ngày. Thời gian bán hủy dài nên có thể uống 1-2 lần mỗi ngày.

• Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày). Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hường của thuốc đến công việc của bệnh nhân.
• Viên nén 25mg và 75mg.

6.1.2. Thuốc chống trầm cảm đa vòng

Nhóm thuốc chống trầm cảm đa vòng có hiệu quả điều trị trầm cảm tương đương với nhóm thuốc chống tràm cảm 3 vòng, nhưng ít tác dụng phụ và được dung nạp tốt hơn.

Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, vì vậy, thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều.

Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dùng cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp.

Các loại thuốc chống trầm cảm đa vòng:

+ Mirtazapin (remeron, tzap, mirtaz):

• Thuốc tác dụng trên hệ serotonin và adrenalin, vì thế rất ít tác dụng phụ.
• Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu (buồn ngủ), ăn nhiều, vì thế, rất thích hợp cho bệnh nhân có lo âu, mất ngủ nặng, chán ăn; tuy nhiên, thuốc không thích họp với những người làm việc với máy móc (lái xe, thợ tiện…) và những người béo (gây tăng cân).

• Thuốc ít tác dụng trên chức năng tình dục, vì thế, dùng để thay thế các thuốc chống trầm cảm khác ảnh hưởng xấu trên chức năng tình dục.
• Thời gian bán hủy dài (30 giờ) nên chi cần uống 1 lần/ngày (vào buổi tối) là đủ.
• Viên nén 30mg, liều dùng 15-45mg/ngày, trung bình dùng 30mg/ngày.

+ Venlafaxin (effexor, veniz):

• Là thuốc chống trầm cảm đa vòng mới nhất, tác dụng trên cả hệ serotonin và noradrenalin, vì vậy, hiệu quả chống trầm cảm cao (có thể đạt tới 85% số trường hợp) và xuất hiện sớm (5-7 ngày sau khi dùng thuốc).
• Tác dụng phụ chủ yếu là lên dạ dày-ruột (nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn…) và chức năng tình dục (rối loạn cường dương ở nam giới, giảm ham muốn tình dục ở nữ giới).
• Thuốc không gây độc cho cơ tim nên có thể sử dụng thuốc cho người già và các bệnh nhân có bệnh thực tổn kết hợp.
• Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (chỉ 6 giờ), do đó, phải dùng thuốc 2-3 lần/ngày. Đây là điểm bất lợi của thuốc. Tuy nhiên, gần đây đã có dạng thuốc XR (thải trừ chậm) có thể chỉ dùng 1 liều duy nhất vào buổi tối.
• Viên nén và viên nhộng 25mg, 37,5mg, 50mg, 75mg, 100 mg, 150mg. Liều dùng 50-300mg/ngày, liều trung binh là 100 mg/ngày. Khởi đầu với 37,5mg/ngày, uống thuốc sau bữa ăn tối; cứ sau 5 ngày, có thể tăng liều thêm 37,5mg cho đến khi đạt liều điều trị.

6.1.3. Thuốc chống trầm cảm ức chế tải hấp thu chọn lọc serotonin (SSR1)

– Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin. Hầu như không có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, vì thế thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ.

-Ưu điểm:

+ Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng không nhiều tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ Khá an toàn hơn so với các thuốc khác trong trường hợp quá liều. Đến nay vẫn chưa xác định được liều chết của các thuốc SSRI trên người, vì thế nếu bệnh nhân uống thuốc quá liều cũng không gây ra nguy hiểm nhiều.

+ Thuốc dung nạp tốt, không độc với cơ tim, có thể dùng cho người già. Tác dụng phụ chủ yếu là trên hệ tiêu hoá (đầy bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn), trên chức năng tình dục (giảm ham muốn tình dục, khó cường dương); hay gặp nhất là fluoxetin, ít gặp nhất là với fluvoxamin. Ngoài ra thuốc còn gây đau đầu, mất ngủ, lo âu, run đầu chi trong thời gian đầu dùng thuốc. Các tác dụng phụ này thường hết sau 1-2 tuần điều trị.

Các thuốc hay được sử dụng trong lâm sàng:

+ Fluoxetin (oxeflu, oxedep):

• Thuốc đóng viên nén hoặc viên nhộng 20mg, nên uống sau bữa ăn sáng vì nếu uống buổi tối có thể gây mất ngủ.
• Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là trên hệ dạ dày-ruột (đầy bụng, buồn nôn, nôn). Để hạn chế tác dụng phụ nên uống thuốc sau bữa ăn sáng, uống sữa tươi, nếu cần thì dùng thêm bezodiazepin (rivotril, lexomil, seduxen). Ngoài ra thuốc còn ảnh hưởng đến chức năng tình dục của bệnh nhân; vì thế có thể dùng thêm sulbutiamin (arcalion), ginkgo biloba (tanakan) để hạn chế tác dụng phụ này.
• Liều dùng điều trị trầm cảm là 20-40mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào sau bữa ăn sáng.

+ Fluvoxamin (luvox):

• Thuốc đóng viên nén 100mg. Có thể uống thuốc buổi tối hoặc buổi sáng, nên uống thuốc sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ của thuốc trên đường tiêu hoá. Thời gian bán hủy của thuốc chi có 17 giờ, vì thế có thể dùng 1-2 lần/ngày.
• Liều dùng 100-200mg/ngày, chia làm 1-2 lần.

+ Paroxetin (wicky):

• Thuốc đóng dạng viên nén 20 và 25mg. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ; được dùng để điều trị trầm cảm, lo âu. Thuốc có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối.
• Liều dùng 20-40mg/ngày.

+ Sertralin (zoloft, serenata, zosert):

• Viên nén 50mg và 100mg. Thuốc dùng điều trị trầm cảm, ám ảnh, cơn hoảng sợ kịch phát, rối loạn lo âu lan tỏa. Thuốc được dung nạp tốt, có thể dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Liều dùng 50-200mg/ngày, trung bình là 100mg/ngày.

+ Cytalopram (citopam):

• Viên nén hoặc viên nhộng 10, 20, 40mg. Thuốc dung nạp tốt, được dùng điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu.
• Liều dùng 60mg/ngày; có thể uống thuốc 1 lần duy nhất trong ngày sau bữa ăn tối.

6.1.4. Những điều lưu ý khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

Thời gian điều trị để thuốc chống trầm cảm có tác dụng rõ ràng là 4-8 tuần (với đầy đủ liều). Khi các triệu chứng trầm cảm đã được khắc phục cơ bản, cần duy trì thuốc ở liều trên tổng thời gian tối thiểu 3 năm với bệnh nhân bị cơn trầm cảm đầu tiên để điều trị củng cố.

Theo lý thuyết, tất cả các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ngang nhau. Lựa chọn thuốc căn cứ vào:

+ Loại rối loạn trầm cảm: các bệnh nhân trầm cảm có cơn trầm cảm với nhiều triệu chứng cơ thể, có lo âu kết hợp nên điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng; còn trầm cảm có ức chế cảm xúc và vận động rõ ràng, cơn trầm cảm ở người cao tuổi thì nên dùng thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI.

+ Đáp ứng điều trị với các thuốc chống trầm cảm trước đây: nếu trong cơn trầm cảm trước đây, bệnh nhân đáp ứng tốt với fluoxetin thì lần này cũng nên dùng fluoxetin.

+ Căn cứ vào tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm.

Các trường hợp có trầm cảm nhẹ và trung bình: bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú.

Trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm căng trương lực: phải được điều trị nội trú tại bệnh khoa tâm thần.

Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu: có thể dùng thuốc chống trầm cảm phối hợp với thuốc benzodiazepin trong thời gian đầu dùng thuốc (2-4 tuần).

Trầm cảm có loạn thần: cần điều trị kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện.

Trầm cảm mạn tính: cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc (carbamazepin, valproat).

Khi bệnh nhân có nguy cơ tự sát: cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có rất ít hoặc không độc với cơ tim (tránh bị bệnh nhân tích thuốc để tự tử).

6.1.5. Sử dụng thuốc an thần trong cơn trầm cảm

Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần để điều trị, đó là các trường hợp sau:

• Trầm cảm có loạn thần: trong giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần (trầm cảm paranoid), các triệu chứng loạn thần chủ yếu là hoang tưởng (phù hợp với khí sắc và không phù hợp với khí sắc).
• Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát: tự sát có thế gặp ở trầm cảm mức độ nhẹ, vừa và nặng, đặc biệt là trầm cảm mức độ nặng có loạn thần.
• Trầm cảm không tiếp xúc: các bệnh nhân trầm cảm bị ức chế tư duy mạnh sẽ không có khả năng tiếp xúc với xung quanh. Do bệnh nhân không nói được nên chúng ta không thể biết chính xác bệnh nhân có hoang tưởng, ảo giác hay có ý định tự sát hay không.
• Trầm cảm từ chối ăn uống: từ chối ăn trong trầm cảm có thế do chán ăn mức độ nặng, do muốn chết, do hoang tưởng tự buộc tội (cho rằng mình bị tội nặng không đáng được ăn, uống) hoặc do hoang tường tan biến hết các cơ quan nội tạng.
• Giai đoạn trầm cảm có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật: bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như có cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, ăn mất ngon…

6.1.6. Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp điều trị có hiệu quả nhất cho giai đoạn trầm cảm. Đây là liệu pháp rất an toàn, cho kết quả tốt cả khi dùng thuốc chống trầm cảm đã thất bại (kháng thuốc).

Chỉ định:

+ Trầm cảm có ý định tự sát.

+ Trầm cảm từ chối ăn uống.

+ Trầm cảm căng trương lực.

+ Trầm cảm có loạn thần.

+ Trầm cảm đã điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều, đủ thời gian nhưng vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc).

+ Các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.

Chống chỉ định:

+ Trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não…

+ Trẻ em dưới 15 tuổi.

Kỹ thuật sốc điện: có thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực. Sốc điện đơn cực thì ít gây rối loạn trí nhớ hơn, nhưng hiệu quả kém hơn sốc điện lưỡng cực. Dùng dòng điện dạng xung, hiệu điện thế 80-120 vol, thời gian 0,5-1,5 giây, cường độ dòng điện vài mili ampe. Khoảng 96% lượng điện sẽ bị càn lại bởi điện trở của da đầu và xương sọ, chỉ khoảng 4% lượng điện đi vào não nhưng cũng đủ gây ra cơn co giật kiểu động kinh.

Số lần làm: thường phải làm sốc điện 8-12 lần. Có thế làm hàng ngày hoặc cách ngày. Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh không có chuyển biến thì coi như đã thất bại.

Sốc điện thường được dùng để cắt cơn trầm cảm. Vì vậy, chúng hay được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc để chống tái phát.

Để hạn chế tác dụng phụ của sốc điện do cơn co giật gây ra, người ta áp dụng kỹ thuật sốc điện dưới gây mê và thuốc giãn cơ; tuy nhiên, kỹ thuật này quá phức tạp và giá thành cao nên ít được áp dụng.

Hiện nay, tại Khoa Tâm thần – Bệnh viện 103, các bác sĩ vẫn sử dụng phương pháp sốc điện có gây mê tĩnh mạch bằng propfol liều 2mg/kg khối lượng cơ thể. Kỹ thuật này rất đơn giản, dễ áp dụng, giá thành thấp, tránh được tác dụng phụ của cơn co giật và tâm lý sợ sốc điện của bệnh nhân cũng như gia đình họ.

6.1.7. Điều trị bằng tâm lý

Liệu pháp nhận thức:

+ Được chi định trong điều trị giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa.

+ Có thể kết hợp liệu pháp này với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cảm.

Liệu pháp hỗ trợ:

+ Liệu pháp này nhằm tạo sự cân bằng về thực tế của bệnh nhân và phản ứng của họ.

+ Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ không thể giải quyết.

+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cám mức độ vừa và nhẹ.

Liệu pháp phân tích tâm lý:

+ Liệu pháp phân tích tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do rối loạn trầm cảm gây ra.

+ Liệu pháp này có mục đích là giúp cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn những tình huống chấn thương tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng.

+ Trong liệu pháp tâm lý, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh đã thực sự tồn tại.

+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm vừa và nhẹ.

6.2. Điều trị củng cổ

Mục tiêu điều trị củng cố: điều trị củng cố nhằm chống tái phát trầm cảm, phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

+ Phác đồ l: clomipramin 25mg x 2 viên uống tối.

Trong phác đồ này, có thể thay clomipramin bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng khác như venlafaxin, amitriptylin hoặc mirtazapin với liều thích hợp.

+ Phác đồ 2: paroxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống tối).

Trong phác đồ này, có thể thay paroxetin bằng các thuốc chống trầm cảm SSR1 khác như fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, setralin với liều tương ứng.

Thời gian điều trị củng cố:

+ Bị bệnh cơn đầu tiên: cần điều trị củng cố tối thiểu trong 3 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 2: cần điều trị củng cố tối thiểu trong 4 năm.

+ BỊ bệnh cơn thứ 3: cần điều trị củng cố tối thiểu trong 5 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 4: cần điều trị củng cố tối thiểu trong 6 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 5 trở lên: bệnh nhân cần điều trị củng cố suốt đòi.

– Lưu ý:

+ Bệnh nhân là học sinh, sinh viên thì cần điều trị củng cố cho đến khi ra trường (ví dụ học viên năm thứ nhất Đại học Bách khoa bị trầm cảm thì phải uống thuốc điều trị củng cố không phải là 3 năm mà là 5 năm, nghĩa là đến khi ra trường).

+ Bệnh nhân trầm cảm trên 45 tuổi (dù đang bị bất cứ cơn thứ mấy) cũng phải điều trị củng cố suốt đời.

+ Bệnh nhân trầm cảm mạn tính cần điều trị củng cố suốt đời bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chinh khí sắc.