Điều trị bệnh nhân người lớn bị COVID-19 nặng

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Đối với nhân viên y tế đang thực hiện các quy trình tạo khí dung trên bệnh nhân mắc COVID- 19, Ban hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) khuyến nghị sử dụng khẩu trang N95 (hoặc khẩu trang có tiêu chuẩn tương đương hoặc cao hơn) thay vì khẩu trang phẫu thuật, ngoài ra cần các thiết bị bảo vệ cá nhân khác (PPE) (ví dụ: găng tay, áo choàng và bảo vệ mắt như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ) (AIII).

Ban Hội thẩm khuyến nghị giảm thiểu việc các bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc đặc biệt với COVID-19 và nên thực hiện bất kỳ quy trình tạo khí dung cần thiết trong phòng áp suất âm, còn được gọi là phòng cách ly nhiễm trùng trong không khí, nếu có (AIII).

Đối với các nhân viên y tế đang chăm sóc bình thường cho những bệnh nhân COVID-19 không thở máy xâm lấn, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng khẩu trang N95 (hoặc khẩu trang cấp tương đương hoặc cao hơn) hoặc khẩu trang phẫu thuật cùng với PPE khác (ví dụ: găng tay, áo choàng, và bảo vệ mắt như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ) (AIIa).

Đối với nhân viên y tế đang thực hiện các quy trình không tạo khí dung trên bệnh nhân COVID-19 đang thở máy xâm lấn qua hệ thống kín, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng khẩu trang N95 (hoặc khẩu trang cấp tương đương hoặc cao hơn) cùng với PPE khác (ví dụ: găng tay, áo choàng và thiết bị bảo vệ mắt như tấm che mặt hoặc kính bảo hộ) vì hệ thống kín của máy thở có thể bị gián đoạn bất ngờ (BIII).

Ban Hội thẩm khuyến cáo việc đặt nội khí quản ở bệnh nhân COVID-19 cần được thực hiện bởi các cơ sở khám, chữa bệnh có nhiều kinh nghiệm quản lý đường thở, nếu có thể (AIII).

Ban Hội thẩm khuyến cáo nên đặt nội khí quản gắn camera, nếu có thể (CIIa).

Huyết động học

Đối với người lớn bị COVID-19 và bị sốc, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng các thông số huyết động, nhiệt độ da, thời gian làm đầy mao mạch và/hoặc nồng độ lactate trên các thông số tĩnh để đánh giá khả năng đáp ứng với truyền dịch (BIIa).

Để hồi sức cấp tính cho người lớn bị COVID-19 và sốc, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng tinh thể đệm/cân bằng thay vì tinh thể không cân bằng (BIIa).

Để hồi sức cấp tính cho người lớn bị COVID-19 và sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng albumin ban đầu để hồi sức (BI).

Đối với người lớn bị COVID-19 và bị sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo dùng norepinephrine như thuốc vận mạch được lựa chọn đầu tiên (AI).

Đối với người lớn bị COVID-19 và bị sốc, Ban Hội thẩm khuyến cáo nên điều chỉnh các tác nhân vận mạch để nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) từ 60 đến 65 mm Hg so với mục tiêu MAP cao hơn (BI).

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl để thay thế thể tích nội mạch ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (AI).

Khi có norepinephrine, Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dopamine cho bệnh nhân SARS-COV-2 và sốc (AI).

Là thuốc vận mạch dòng thứ hai, Ban Hội thẩm khuyến nghị thêm vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (BIIa) hoặc epinephrine (BIIb) vào norepinephrine để nâng cao MAP đến mục tiêu hoặc thêm vasopressin (lên đến 0,03 đơn vị/phút) (BIIa) để giảm liều lượng norepinephrine.

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng dopamine liều thấp để bảo vệ thận (AI).

Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng dobutamine ở những bệnh nhân có bằng chứng rối loạn chức năng tim và giảm tưới máu dai dẳng mặc dù đã nạp đủ dịch và sử dụng thuốc vận mạch (BIII).

Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch nên đặt ống thông động mạch càng sớm càng tốt, nếu có sẵn nguồn lực (BIII).

Đối với người lớn bị sốc nhiễm trùng khó chữa đã hoàn thành một đợt điều trị bằng corticosteroid để điều trị COVID-19, Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng liệu pháp corticosteroid liều thấp (“hồi phục sốc”) thay vì dùng liệu pháp corticosteroid (BIIa).

Liệu pháp oxy và thở máy

Đối với người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính với điều trị oxy thông thường, Ban Hội thẩm khuyến nghị thở oxy qua ống thông mũi lưu lượng (HFNC) thay vì thở máy không xâm lấn (NIPPV) (BIIa).

Trong trường hợp không có chỉ định đặt nội khí quản, Ban Hội thẩm khuyến nghị thử nghiệm NIPPV được giám sát chặt chẽ cho người lớn bị COVID-19 và suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính và những người không có HFNC (BIIa).

Đối với những bệnh nhân bị giảm oxy máu kéo dài mặc dù nhu cầu oxy bổ sung ngày càng tăng mà không có chỉ định đặt nội khí quản, Ban Hội thẩm xét xử khuyến nghị xem xét thử nghiệm tư thế nằm sấp khi tỉnh táo để cải thiện oxy hóa (CIIa).

Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng tư thế nằm sấp khi tỉnh táo như một liệu pháp hạn chế tình trạng giảm oxy máu khó chữa để tránh đặt nội khí quản ở những bệnh nhân có thể phải chỉ định đặt nội khí quản và thở máy (AIII).

Nếu phải đặt nội khí quản, quy trình nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong một môi trường được kiểm soát do tăng nguy cơ các bác sĩ tiếp xúc với SARS-CoV-2 trong quá trình đặt ống nội khí quản (AIII).

Đối với người lớn bị COVID-19 thở máy và có hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS):

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng thông khí thể tích (VT) thấp (VT 4–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) so với thông khí VT cao hơn (VT > 8 mL/kg) (AI).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị nên nhắm mục tiêu áp suất bình nguyên < 30 cm H2O (AIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng chiến lược truyền dịch thận trọng thay vì chiến lược truyền dịch tự do (BIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến cáo không nên sử dụng thường quy oxit nitric dạng hít (AIIa).

Đối với người lớn bị COVID-19 cần thở máy và ARDS từ trung bình đến nặng:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng chiến lược áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao hơn so với chiến lược PEEP thấp hơn (BIIa).
• Đối với người lớn bị COVID-19 thở máy và giảm oxy máu không cải thiện mặc dù đã thông khí tối ưu, Ban Hội thẩm khuyến cáo nên để tư thế nằm sấp trong 12 đến 16 giờ mỗi ngày thay vì không nằm sấp (BIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng, khi cần thiết, sử dụng ngắt quãng các chất ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) hoặc truyền NMBA liên tục để tạo điều kiện thông khí bảo vệ phổi (BIIa).
• Trong trường hợp bệnh nhân chống máy kéo dài dai dẳng, hoặc trong trường hợp bệnh nhân cần được an thần sâu liên tục, hoặc thở máy áp lực cao liên tục, Ban Hội thẩm khuyến cáo sử dụng truyền NMBA liên tục trong tối đa 48 giờ nhằm theo dõi và kiểm soát tinh thần và các cơn đau của bệnh nhân đầy đủ (BIII).

Đối với người lớn bị COVID-19, ARDS nặng và giảm oxy máu nặng mặc dù đã tối ưu hóa thông khí và các chiến lược cấp cứu khác:

• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng các thủ thuật huy động phế nang (Recruitment maneuvers) hơn là không sử dụng các thủ thuật huy động phế nang (CIIa).
• Nếu sử dụng các các thủ thuật huy động, Ban Hội thẩm khuyến nghị không nên sử dụng các quy trình huy động bậc thang (PEEP gia tăng) (AIIa).
• Ban Hội thẩm khuyến nghị sử dụng thuốc giãn mạch phổi dạng khí dung như một liệu pháp cứu nguy; nếu tình trạng oxy hóa không cải thiện nhanh chóng, thì nên giảm dần việc điều trị (CIII).

Tổn thương thận cấp tính và liệu pháp thay thế thận

Đối với những bệnh nhân COVID-19 nặng bị tổn thương thận cấp tính và có chỉ định điều trị thay thế thận, Ban Hội thẩm khuyến nghị điều trị thay thế thận liên tục (CRRT), nếu có (BIII).

Nếu CRRT không có sẵn hoặc không thể thực hiện được do nguồn lực hạn chế, Ban Hội thẩm khuyến nghị điều trị thay thế thận ngắt quãng kéo dài hơn là chạy thận nhân tạo ngắt quãng (BIII).

Khuyến nghị

Đối với người lớn bị COVID-19 nghiêm trọng bị tổn thương thận cấp tính (AKI) và những người có chỉ định điều trị thay thế thận (RRT), Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19 (Ban Hội thẩm) khuyến nghị liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), nếu có sẵn (BIII).

Nếu CRRT không có sẵn hoặc không thể thực hiện được do nguồn lực hạn chế, Ban Hội thẩm khuyến nghị liệu pháp thay thế thận ngắt quãng kéo dài (PIRRT) hơn là chạy thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) (BIII).

Cơ sở lý luận

AKI yêu cầu RRT xảy ra ở khoảng 22% bệnh nhân mắc COVID-19 được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt.[50] Bằng chứng liên quan đến RRT ở bệnh nhân COVID-19 rất hiếm. Cho đến khi có bằng chứng bổ sung, Ban Hội thẩm đề nghị sử dụng các chỉ định CRRT ở bệnh nhân COVID-19 tương tự như các chỉ định được sử dụng cho các bệnh nhân nặng khác.[51]

Các phương thức RRT chưa được so sánh ở bệnh nhân COVID-19; Các khuyến nghị của Ban Hội thẩm được đẩy mạnh nhằm giảm thiểu nguy cơ lây truyền virus cho nhân viên y tế. Ban Hội thẩm coi CRRT là phương thức RRT ưu tiên. CRRT thích hợp hơn PIRRT vì liều lượng thuốc cho CRRT được tối ưu hóa dễ dàng hơn và CRRT không yêu cầu nhân viên điều dưỡng vào phòng bệnh nhân để bắt đầu và kết thúc phiên lọc máu. CRRT và PIRRT đều thích hợp hơn IHD vì không yêu cầu điều dưỡng chạy thận nhân tạo chuyên dụng.[52] Thẩm phân phúc mạc cũng đã được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp ở bệnh nhân COVID-19.

Trong các tình huống có thể không có đủ máy móc hoặc thiết bị CRRT để đáp ứng nhu cầu, Ban hội thẩm ủng hộ thực hiện PIRRT thay vì CRRT, và sau đó sử dụng máy cho một bệnh nhân khác sau khi vệ sinh theo quy định.

Các can thiệp dược lý

Ở những bệnh nhân bị COVID-19 và bệnh nặng hoặc nguy kịch, không có đủ bằng chứng để Ban Hội thẩm khuyến nghị áp dụng hoặc không áp dụng liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong trường hợp không có chỉ định khác.

Nếu bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh, Ban Hội thẩm khuyến cáo rằng việc sử dụng chúng nên được đánh giá lại hằng ngày để giảm thiểu hậu quả bất lợi của liệu pháp kháng sinh không cần thiết (AIII).

Quản lý Điều trị người lớn bị COVID-19

Xem nội dung Quản lý điều trị cho người lớn nhập viện với COVID-19 để biết các khuyến nghị của Ban Hội thẩm hướng dẫn điều trị COVID-19 về thời điểm sử dụng các loại thuốc sau đơn lẻ hoặc kết hợp: baricitinib, dexamethasone, remdesivir và tocilizumab.

Liệu pháp dựa trên miễn dịch

Xem phần Thuốc điều hòa miễn dịch để biết thêm các khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch không được liệt kê ở trên.

Điều trị hỗ trợ

Các khuyến nghị liên quan đến liệu pháp hỗ trợ trong cơ sở chăm sóc đặc biệt, bao gồm liệu pháp chống huyết khối và vitamin C, có thể tìm thấy trong Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân có COVID-19 và trong phần Bổ sung.

Liệu pháp kháng khuẩn phổ rộng theo kinh nghiệm

Khuyến nghị

Ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng hoặc nguy kịch, không có đủ bằng chứng để Ban Hội thẩm khuyến nghị áp dụng hoặc không áp dụng liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm trong trường hợp không có chỉ định khác.

Nếu bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh, Ban Hội thẩm khuyến cáo việc sử dụng chúng nên được đánh giá lại hằng ngày để giảm thiểu hậu quả bất lợi của liệu pháp kháng sinh không cần thiết (AIII).

Cơ sở lý luận

Tại thời điểm này, không có khảo sát nào đáng tin cậy về tỷ lệ mắc hoặc sự phổ biến của các tác nhân đồng nhiễm với SARS-CoV-2. Một số chuyên gia thường sử dụng kháng sinh phổ rộng như liệu pháp theo kinh nghiệm đối với viêm phổi do vi khuẩn cho tất cả bệnh nhân bị COVID-19 và giảm oxy máu vừa hoặc nặng. Các chuyên gia khác chỉ sử dụng thuốc kháng sinh cho các tình huống cụ thể, chẳng hạn như sự hiện diện của thâm nhiễm thùy phổi trên phim chụp X-quang ngực, tăng bạch cầu, nồng độ lactate trong huyết thanh cao, dữ liệu vi sinh hoặc sốc. Thường không thực hiện được phương pháp nhuộm Gram, nuôi cấy hoặc các xét nghiệm khác đối với bệnh phẩm đường hô hấp do lo ngại về việc tạo khí dung SARS- CoV-2 trong quá trình chẩn đoán hoặc khi xử lý bệnh phẩm. Không có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá việc sử dụng các chất kháng khuẩn theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị COVID-19 hoặc các bệnh nhiễm trùng coronavirus nghiêm trọng khác.

Oxy hóa màng ngoài cơ thể

Không có đủ bằng chứng để Ban Hội thẩm khuyến nghị hoặc không khuyến nghị việc sử dụng oxy qua màng ngoài cơ thể cho bệnh nhân bị SARS-COV-2 và giảm oxy máu kháng trị.

Độ mạnh của khuyến nghị: A= Khuyến nghị mạnh mẽ cho tuyên bố; B= Khuyến nghị vừa phải cho tuyên bố; C= Khuyến nghị tùy chọn cho tuyên bố.

Chất lượng bằng chứng cho khuyến nghị: I = Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có giới hạn lớn; IIa = Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích nhóm con của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb = Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng không ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III = Ý kiến chuyên gia.

Khuyến nghị

Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc kháng sử dụng oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn bị COVID-19 và giảm oxy máu không đáp ứng điều trị.

Cơ sở lý luận

ECMO đã được sử dụng như một liệu pháp cứu hộ ngắn hạn ở những bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) do COVID-19 và tình trạng giảm oxy máu không đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy ECMO có kết quả lâm sàng tốt hơn bất kể nguyên nhân gây suy hô hấp giảm oxy máu là gì. Kết quả lâm sàng của bệnh nhân ARDS được điều trị bằng ECMO là thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm căn nguyên của suy hô hấp giảm oxy máu, mức độ nặng của phổi và bệnh ngoài phổi, sự hiện diện của các bệnh đi kèm, và kinh nghiệm ECMO của từng trung tâm.[57-59]

Một loạt trường hợp gần đây gồm 83 bệnh nhân COVID- 19 ở Paris báo cáo tỷ lệ tử vong trong 60 ngày là 31% đối với bệnh nhân điều trị ECMO.[60] Tỷ lệ tử vong này tương tự như tỷ lệ tử vong được báo cáo trong một nghiên cứu năm 2018 về bệnh nhân ARDS không do COVID-19 được điều trị bằng ECMO trong cuộc thử nghiệm ECMO để cấp cứu tổn thương phổi trong thử nghiệm ARDS nghiêm trọng (EOLIA); nghiên cứu đó báo cáo tỷ lệ tử vong là 35% ở Ngày thứ 60.[55]

Cơ quan đăng ký Tổ chức Hỗ trợ Cuộc sống Ngoài cơ thể (ELSO) cung cấp bộ dữ liệu kết quả đa trung tâm lớn nhất về những bệnh nhân có COVID-19 được xác nhận đã nhận được hỗ trợ ECMO và dữ liệu của họ đã được tự nguyện gửi. Một nghiên cứu thuần tập gần đây đã đánh giá dữ liệu Đăng ký ELSO cho 1.035 bệnh nhân COVID-19 bắt đầu sử dụng EMCO trong khoảng thời gian từ ngày 16 tháng 1 đến ngày 1 tháng 5 năm 2020, tại 213 bệnh viện ở 36 quốc gia. Nghiên cứu này báo cáo tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tích lũy ước tính là 37,4% ở những bệnh nhân này 90 ngày sau khi họ bắt đầu ECMO (CI 95%; 34,4% đến 40,4%). [53-61] và suy hô hấp giảm oxy máu (ví dụ, ARDS), lợi ích của ECMO không thể được xác định rõ ràng đối với nhóm bệnh nhân này. Tốt nhất, các bác sĩ quan tâm đến việc sử dụng ECMO nên đưa bệnh nhân của họ vào các thử nghiệm lâm sàng để có thể thu được nhiều dữ liệu thông tin hơn. Các nguồn dữ liệu sẽ cung cấp thêm thông tin về việc sử dụng ECMO ở bệnh nhân COVID-19:

• The ELSO ECMO in COVID-19 website.
• Danh sách các thử nghiệm lâm sàng đang đánh giá ECMO ở bệnh nhân mắc COVID-19 trên ClinicalTrials.gov.

Xem xét chung

Cập nhật lần cuối: ngày 21 tháng 4 năm 2021.

Các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19 có thể liên quan đến suy hô hấp giảm oxy máu, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sốc nhiễm trùng, rối loạn chức năng tim, tăng nhiều cytokine, bệnh huyết khối tắc mạch và/hoặc đợt cấp của các bệnh đi kèm. Ngoài bệnh phổi, bệnh nhân COVID-19 cũng có thể bị bệnh tim, gan, thận và hệ thần kinh trung ương. Vì những bệnh nhân nguy kịch có khả năng phải trải qua các quy trình có nguy cơ lây nhiễm, họ nên được đưa vào các phòng cách ly lây nhiễm qua đường không khí, khi có sẵn. Có thể tìm thấy hướng dẫn về xét nghiệm chẩn đoán SARS-CoV-2 trong phần Kiểm tra Nhiễm SARS-CoV-2. Hầu hết các khuyến nghị về điều trị bị bệnh nặng với COVID-19 được đúc kết từ kinh nghiệm điều trị nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết khác.1 Hiện tại, có ít thông tin cho thấy rằng việc quản lý chăm sóc bệnh nhân COVID-19 nặng khác đáng kể so với quản lý các bệnh nhân nặng khác; tuy nhiên, các biện pháp phòng ngừa đặc biệt để ngăn ngừa lây nhiễm trong môi trường bởi SARS-CoV-2 cần được đảm bảo. Như với bất kỳ bệnh nhân nào trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), quản lý lâm sàng thành công bệnh nhân COVID-19 bao gồm điều trị cả tình trạng y tế dẫn đến nhập vào ICU ban đầu, các bệnh đi kèm khác và các biến chứng khi nằm viện.

Các bệnh kèm theo

Một số yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm (ví dụ: lớn tuổi, bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, bệnh thận, béo phì, bệnh hồng cầu hình liềm, được ghép tạng) có liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh nặng do COVID-19. [2]

Bội nhiễm vi khuẩn của bệnh viêm phổi liên quan đến COVID-19

Thông tin còn hạn chế về tình trạng nhiễm trùng phổi và bội nhiễm ở bệnh nhân COVID-19, chẳng hạn như viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) và viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Một số nghiên cứu từ Trung Quốc cho rằng ít có sự đồng nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân COVID-19, trong khi các nghiên cứu khác cho thấy những bệnh nhân này thường xuyên gặp các biến chứng do vi khuẩn.3-8 Cần quan tâm thực hiện các quy trình chẩn đoán tổn thương phổi như nội soi phế quản hoặc các quy trình lấy mẫu đường thở khác đòi hỏi sự gián đoạn của một hệ thống kín ở bệnh nhân COVID-19 đang thở máy. Do đó, một số bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm không sử dụng liệu pháp kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 nặng, trong khi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm khác thường sử dụng liệu pháp này. Tuy nhiên, liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm là tiêu chuẩn chăm sóc điều trị sốc. Quản lý thuốc kháng sinh là rất quan trọng để tránh dùng kháng sinh theo thói quen so với việc cần tiếp tục sử dụng.

Phản ứng viêm do COVID-19

Bệnh nhân mắc COVID-19 có thể biểu hiện tăng nồng độ cytokine tiền viêm và cytokine chống viêm, trước đây được gọi là “hội chứng giải phóng cytokine” hoặc “cơn bão cytokine”, mặc dù đây là những thuật ngữ không hoàn toàn chính xác. Những thuật ngữ này có thể gây nhầm lẫn vì mức độ tăng cytokine ở bệnh nhân COVID-19 là thấp hơn so với ở những bệnh nhân mắc nhiều bệnh nặng khác, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và ARDS. 9,10 Bệnh nhân bị COVID-19 với bệnh lý phổi nặng được mô tả là có biểu hiện bệnh ngoài phổi và có dấu hiệu viêm cấp tính thông qua xét nghiệm. Bệnh nhân với những biểu hiện của bệnh phổi nặng thường tiến triển thành bệnh nguy kịch từ 10 đến 12 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng COVID-19.

Hội chứng viêm đa hệ thống ở người lớn

Ngoài ra, có các báo cáo trường hợp mô tả những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính hoặc gần đây (được ghi nhận bằng xét nghiệm khuếch đại acid nucleic [NAAT] hoặc xét nghiệm kháng nguyên hoặc kháng thể) với các triệu chứng hô hấp tối thiểu, nhưng có các dấu hiệu viêm nghiêm trọng trên xét nghiệm (ví dụ, tăng cao protein phản ứng C [CRP], ferritin, D-dimer, men tim, men gan và creatinine) và nhiều triệu chứng khác, bao gồm sốt và sốc; và các dấu hiệu của bệnh tim mạch, tiêu hóa, da liễu, thần kinh. Nhóm các dấu hiệu và triệu chứng ưu thế này được coi là hội chứng viêm đa hệ thống ở người lớn (MIS-A). 11 Cho đến nay, hầu hết những người trưởng thành bị MIS-A đã được mô tả đều sống sót. Hội chứng này tương tự như hội chứng được mô tả trước đây ở trẻ em (Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em [MIS-C]).

1. MIS-A được xác định theo các tiêu chí sau:
2. Bệnh nặng cần nhập viện ở người ≥ 21 tuổi;
3. Nhiễm SARS-CoV-2 hiện tại hoặc trong quá khứ;
4. Rối loạn chức năng nghiêm trọng ở một hoặc nhiều hệ thống cơ quan ngoài phổi;
5. Bằng chứng trong phòng thí nghiệm về các dấu hiệu viêm tăng cao (ví dụ, CRP, ferritin, D-dimer, interleukin [IL] -6);
6. Không có bệnh hô hấp nặng; và
7. Không có một chẩn đoán thống nhất thay thế. [11]

Bởi vì không có xét nghiệm chẩn đoán cụ thể cho MIS-A, chẩn đoán hội chứng viêm này là một trong những loại trừ sau các nguyên nhân khác (ví dụ, sốc nhiễm trùng). Mặc dù hiện tại không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ở bệnh nhân MIS-A để hướng dẫn điều trị hội chứng, các báo cáo trường hợp đã mô tả việc sử dụng globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, corticosteroid hoặc liệu pháp kháng IL-6.

Rối loạn chức năng tim do COVID-19, bao gồm cả viêm cơ tim

Ngày càng nhiều tài liệu mô tả tổn thương hoặc rối loạn chức năng tim ở khoảng 20% bệnh nhân nhập viện với COVID-19, 4,6,12-15 COVID-19 có thể liên quan đến một loạt các biến chứng tim mạch, bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính, viêm cơ tim, loạn nhịp tim, và bệnh huyết khối tắc mạch.[16]

Biến chứng huyết khối và COVID-19

Những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 đã được quan sát thấy có trạng thái huyết khối, được đặc trưng bởi sự gia tăng của một số dấu ấn sinh học và có sự gia tăng rõ ràng về tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch trong nhóm này. Trong một số nghiên cứu, huyết khối đã được chẩn đoán ở những bệnh nhân COVID-19 được điều trị dự phòng bằng hóa chất với heparinoids. 17 19 Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi cung cấp thêm bằng chứng về cả bệnh huyết khối tắc mạch và huyết khối vi mạch ở bệnh nhân COVID- 19. [20] Một số tác giả đã kêu gọi giám sát định kỳ bệnh nhân ICU về huyết khối tĩnh mạch.21 Xem phần Liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân có COVID-19 để thảo luận chi tiết hơn.

Rối loạn chức năng thận và gan do COVID-19

Mặc dù SARS-CoV-2 chủ yếu là một tác nhân gây bệnh phổi, rối loạn chức năng gan và thận cũng được mô tả ở những bệnh nhân bị COVID-19 [4] nặng. Trong đó trên 15% bệnh nhân nguy kịch cần điều trị thay thế thận liên tục.[6] Xem phần Tổn thương thận cấp tính và liệu pháp thay thế thận để thảo luận chi tiết hơn.

Cân nhắc ở trẻ em

Phần lớn các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ nhập viện ICU ở trẻ em mắc bệnh COVID-19 thấp hơn đáng kể so với người lớn mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh nặng có xảy ra ở trẻ em. [22-27] Các yếu tố nguy cơ của COVID-19 nghiêm trọng ở trẻ em vẫn chưa được xác định. Từ dữ liệu các nghiên cứu về người lớn mắc COVID-19 và suy luận từ dữ liệu về các virus hô hấp khác ở trẻ em cho thấy rằng trẻ em bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng và những trẻ mắc bệnh tim phổi tiềm ẩn có thể có nguy cơ mắc COVID-19 nặng hơn. MIS-C, biến chứng sau nhiễm SARS-CoV-2 gặp ở một số trẻ em, đã được mô tả. [28,29] Một số triệu chứng của MIS-C cần được chăm sóc ở cấp độ ICU, bao gồm hỗ trợ huyết áp và vận mạch. Các triệu chứng này bao gồm đau bụng dữ dội, viêm đa hệ thống, sốc, rối loạn chức năng tim và hiếm gặp là chứng phình động mạch vành. Một số ít trẻ em có MIS-C đáp ứng các tiêu chí về bệnh Kawasaki điển hình hoặc không điển hình. Để biết chi tiết về các đặc điểm lâm sàng của MIS-C và các phương pháp điều trị đang được nghiên cứu, hãy xem phần Cân nhắc đặc biệt ở trẻ em.

Tương tác giữa thuốc dùng để điều trị COVID-19 và thuốc dùng để điều trị bệnh đi kèm

Tất cả bệnh nhân ICU nên được theo dõi thường quy về tương tác thuốc. Cần xem xét khả năng tương tác giữa thuốc đang khảo sát hoặc thuốc đang dùng để điều trị COVID-19 và các thuốc dùng đồng thời.

Điều trị an thần ở bệnh nhân có COVID-19

Các hướng dẫn quốc tế đưa ra khuyến nghị dùng thuốc an thần để phòng ngừa, và điều trị đau, mê sảng. [30,31] Các chiến lược điều trị an thần, chẳng hạn như duy trì mức độ an thần nhẹ (khi thích hợp) và hạn chế dần thuốc an thần khi đã rút ngắn thời gian thông khí cơ học và thời gian nằm trong ICU cho bệnh nhân không còn COVID-19. [32,33].

Chiến dịch Giải phóng ICU của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (SCCM’s) xây dựng nhóm yếu tố Giải phóng ICU (A-F Bundle) để cải thiện kết quả của bệnh nhân sau điều trị tại ICU. Nhóm yếu tố A-F bao gồm:

• A. Đánh giá, ngăn ngừa và quản lý cơn đau;
• B. Cả hai thử nghiệm thở và tự thở tỉnh táo;
• C. Lựa chọn thuốc giảm đau và an thần;
• D. Mê sảng: đánh giá, ngăn chặn và quản lý;
• E. Vận động và tập thể dục sớm;
• F. Sự tham gia và phối hợp của gia đình.

A-F Bundle cung cấp cho nhân viên y tế tuyến đầu các chiến lược ứng dụng thực tế cho từng yếu tố. 34 A-F Bundle nên được kết hợp bằng cách sử dụng mô hình liên nhóm chuyên nghiệp. Cách tiếp cận này giúp thống nhất giữa các thành viên trong nhóm, cải thiện khả năng sống sót và giảm rối loạn chức năng nhận thức lâu dài của bệnh nhân.35 Mặc dù đã có những lợi ích của nhóm yếu tố A-F, tác động của nó vẫn chưa được đánh giá trực tiếp ở những bệnh nhân mắc COVID-19; tuy nhiên, việc sử dụng nhóm yếu tố nên được khuyến khích, khi thích hợp, để cải thiện kết quả của bệnh nhân ICU. Thở máy kéo dài ở bệnh nhân COVID-19, cùng với thuốc an thần sâu và khả năng phong tỏa thần kinh cơ, làm tăng khối lượng công việc của nhân viên ICU. Ngoài ra, tình trạng thiếu thuốc đáng kể có thể buộc các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng các loại thuốc an thần cũ với thời gian kéo dài thời lượng tác dụng và các chất chuyển hóa có hoạt tính, cản trở việc thực hiện thường quy Hướng dẫn PADIS. Điều này khiến bệnh nhân bị thêm các nguy cơ tại ICU và các biến chứng sau ICU.

Hội chứng sau chăm sóc đặc biệt

Bệnh nhân bị COVID-19 được báo cáo là bị mê sảng kéo dài và/hoặc bệnh liên quan đến não bộ. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến mê sảng bao gồm sử dụng máy thở; sử dụng các biện pháp ức chế; sử dụng benzodiazepine, opioid, và truyền thuốc vận mạch; và việc sử dụng thuốc chống loạn thần.[36,37] Các biến chứng thần kinh liên quan đến tuổi già và các bệnh lý tiềm ẩn, chẳng hạn như tăng huyết áp và đái tháo đường.[38] Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi đã báo cáo cả huyết khối mạch máu lớn và vi mạch, với bằng chứng của thiếu máu cục bộ do thiếu tưới máu mô.39 Bệnh nhân cần được an thần tốt nhất và chẩn đoán sớm tình trạng đột quỵ.

Hội chứng sau chăm sóc đặc biệt (PICS) là một thể khuyết tật về nhận thức, tâm thần và/hoặc thể chất ảnh hưởng đến những người sống sót sau mắc bệnh nặng, điều trị và rời khỏi ICU.40 Bệnh nhân PICS có thể xuất hiện với các mức độ suy giảm khác nhau; bao gồm yếu cơ sâu (yếu cơ mắc phải sau ICU); các vấn đề về suy nghĩ và phán đoán (rối loạn chức năng nhận thức); và các vấn đề sức khỏe tâm thần, chẳng hạn như khó ngủ, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD), trầm cảm và lo lắng. Yếu cơ mắc phải do ICU xảy đến trên 33% tổng số bệnh nhân thở máy, 50% bệnh nhân nhiễm trùng huyết, và ≤ 50% bệnh nhân ở lại ICU trong ≥ 1 tuần. 41-43 Rối loạn chức năng nhận thức ảnh hưởng đến 30% đến 80% bệnh nhân xuất viện khỏi ICU.44-46 Khoảng 50% bệnh nhân sống sót sau ICU không trở lại làm việc trong vòng 1 năm sau khi xuất viện.47 Mặc dù không có yếu tố nguy cơ đơn lẻ nào liên quan đến PICS, nhưng vẫn có cơ hội để giảm thiểu nguy cơ PICS thông qua quản lý thuốc (sử dụng nhóm yếu tố AF), phục hồi thể chất, phòng khám theo dõi, hỗ trợ gia đình và cải thiện giáo dục về hội chứng. PICS cũng ảnh hưởng đến các thành viên gia đình tham gia vào việc chăm sóc những người thân yêu của họ. Trong một nghiên cứu, một phần ba số thành viên trong gia đình có vai trò ra quyết định chính gặp phải các vấn đề về sức khỏe tâm thần, chẳng hạn như trầm cảm, lo âu và PTSD.[48]

Các báo cáo ban đầu cho thấy một số bệnh nhân mắc COVID-19 đã được điều trị trong ICU có biểu hiện của PICS.49 Mặc dù các liệu pháp cụ thể cho PICS do COVID-19 chưa có sẵn, các bác sĩ nên duy trì kiểm tra về suy giảm nhận thức và các vấn đề liên quan khác ở những người sống sót sau bệnh COVID-19 nặng hoặc nguy kịch.

Các biến chứng liên quan đến đơn vị chăm sóc đặc biệt khác

Những bệnh nhân bị COVID-19 nặng có nguy cơ bị nhiễm trùng bệnh viện và các biến chứng khác liên quan đến chăm sóc nguy kịch, chẳng hạn như VAP, HAP, nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông và huyết khối tĩnh mạch. Khi điều trị bệnh nhân COVID-19, bác sĩ lâm sàng cần giảm thiểu nguy cơ biến chứng, tăng hiệu quả điều trị tại ICU.

Xây dựng kế hoạch chăm sóc và mục tiêu chăm sóc

Xây dựng trước kế hoạch chăm sóc và mục tiêu chăm sóc cho tất cả các bệnh nhân nặng, phải thực hiện ngay khi bệnh nhân nhập viện và thường xuyên tái đánh giá sau đó. Đây là một vấn đề cần thiết cho tất cả các bệnh nhân. Thông tin về chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân COVID-19 có thể được tìm thấy tại trang web của Liên minh Quốc gia về Hospice và Chăm sóc Giảm nhẹ. Để định hướng việc ra quyết định chung trong các trường hợp bệnh nặng, xây dựng kế hoạch chăm sóc phải bao gồm việc xác định các điều kiện hiện tại và nguyện vọng của bệnh nhân. Các yêu cầu được chăm sóc nên được thảo luận, ghi lại và xem xét thường xuyên cho tất cả các bệnh nhân. Các nhóm thực hiện chăm sóc giảm nhẹ cần được kết nối với bác sĩ lâm sàng và người được uỷ quyền ra quyết định thay bệnh nhân, hỗ trợ bác sĩ chăm sóc trực tiếp bệnh nhân cần thiết. Những người được uỷ quyền ra quyết định thay bệnh nhân phải được xác định cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh COVID-19 nặng khi nhập viện. Các chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn đối với COVID- 19 thường tạo ra rào cản liên hệ cho những người được uỷ quyền ra quyết định thay thế bệnh nhân và hầu hết những người này sẽ không có mặt khi thảo luận về các lựa chọn điều trị với bác sĩ lâm sàng. Nhiều cuộc thảo luận về việc ra quyết định sẽ diễn ra trực tuyến.

Lời cảm ơn

Chiến dịch tiếp tục sống sau nhiễm trùng (SSC), một sáng kiến được hỗ trợ bởi SCCM và Hiệp hội Y học Chăm sóc Đặc biệt châu Âu, đã ban hành Hướng dẫn về Quản lý người lớn bệnh Coronavirus 2019 (SARS-COV-2) nghiêm trọng vào tháng 3 năm 2020.1 Ban Hội thẩm hướng dẫn Điều trị SARS-COV-2 (Ban Hội thẩm) đã cho phép dựa trên các khuyến nghị trong phần này về Hướng dẫn SSC COVID-19, và Ban hội thẩm biết ơn công việc của Ban hướng dẫn SSC COVID-19. Ban Hội thẩm cũng ghi nhận những đóng góp và chuyên môn của Andrew Rhodes, MBBS, MD, của Bệnh viện Đại học St. George ở London, Anh, và Waleed Alhazzani, MBBS, MSc, của Đại học McMaster ở Hamilton, Canada.

Thông tin tham khảo

1. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management ofcritically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 20200;48(6):e440-e469. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Evidence used to update the list of underlying medical conditionsthat increase a person’s risk of severe illness from COVID-19. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/underlying-evidence-table.html. Accessed December 8, 2020.

3. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180(7):934-943.Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32167524.

4. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington state. JAMA. 2020;323(16):1612-1614. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32191259.

5. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. SARS-COV-2 in critically ill patients in the Seattle region—case series. N Engl J Med. 2020;382(21):2012- 2022. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758.

6. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumoniain Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32105632.

7. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020;368:m1091. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32217556.

8. Du Y, Tu L, Zhu P, et al. Clinical features of 85 fatal cases of COVID-19 from Wuhan: a retrospectiveobservational study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(11):1372-1379. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32242738.

9. Leisman DE, Ronner L, Pinotti R, et al. Cytokine elevation in severe and critical COVID-19: a rapid systematic review, meta-analysis, and comparison with other inflammatory syndromes. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1233-1244. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33075298.

10. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a “cytokine storm” relevant to COVID-19? JAMA Intern Med.2020;180(9):1152-1154. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32602883.

11. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450-1456. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33031361.

12. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5(7):802-810. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32211816.

13. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan,China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264.

14. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 inWuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32171076.

15. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570.

16. Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. SARS-COV-2 and cardiovascular disease: from basicmechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):543-558. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32690910.

17. Llitjos JF, Leclerc M, Chochois C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulatedsevere COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743-1746. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320517.

18. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection:a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(6):1089-1098. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32367170.

19. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291094.

20. Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, et al. Postmortem examination of COVID- 19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings in lungs and other organs suggestingvascular dysfunction. Histopathology. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32364264.

21. Tavazzi G, Civardi L, Caneva L, Mongodi S, Mojoli F. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32322918.

22. Sun D, Li H, Lu XX, et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 inWuhan: a single center’s observational study. World J Pediatr. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32193831.

23. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020;145(6).Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179660.

24. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 in children— United States, February 12–April 2, 2020. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm. Accessed January 5, 2021.

25. Chao JY, Derespina KR, Herold BC, et al. Clinical characteristics and outcomes of hospitalized and criticallyill children and adolescents with coronavirus disease 2019 (COVID-19) at a tertiary care medical center in New York City. J Pediatr. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32407719.

26. Zachariah P, Johnson CL, Halabi KC, et al. Epidemiology, clinical features, and disease severity in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in a children’s hospital in New York City, New York. JAMA Pediatr. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32492092.

27. DeBiasi RL, Song X, Delaney M, et al. Severe SARS-COV-2 in children and young adults in the Washington, DC metropolitan region. J Pediatr. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32405091.

28. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al. Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatorymultisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2. JAMA. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511692.

29. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32410760.

30. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, anddelirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013;41(1):263-306. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131.

31. Devlin JW, Skrobik Y, Gelinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30113379.

32. Kress JP, Vinayak AG, Levitt J, et al. Daily sedative interruption in mechanically ventilated patients at risk forcoronary artery disease. Crit Care Med. 2007;35(2):365-371. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17205005.

33. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-134. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18191684.

34. Society of Critical Care Medicine. ICU Liberation Bundle (A-F). Available at: https://www.sccm.org/ICULiberation/ABCDEF-Bundles. Accessed January 5, 2021.

35. Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven California community hospitals: implementing PAD guidelines via the ABCDEF bundle in 6,064 patients. CritCare Med. 2017;45(2):171-178. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27861180.

36. Helms J, Kremer S, Merdji H, et al. Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med.2020;382(23):2268-2270. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294339.

37. Pun BT, Badenes R, Heras La Calle G, et al. Prevalence and risk factors for delirium in critically ill patients with COVID-19 (COVID-D): a multicentre cohort study. Lancet Respir Med. 2021;9(3):239-250. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33428871.

38. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):683- 690. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32275288.

39. Solomon IH, Normandin E, Bhattacharyya S, et al. Neuropathological features of COVID-19. N Engl J Med.2020;383(10):989-992. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32530583.

40. Society of Critical Care Medicine. Post-intensive care syndrome. 2013. Available at: https://www.sccm.org/MyICUCare/THRIVE/Post-intensive-Care-Syndrome. Accessed September 22, 2020.

41. Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, et al. Physical complications in acute lung injury survivors: a two-yearlongitudinal prospective study. Crit Care Med. 2014;42(4):849-859. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24247473.

42. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA. 2002;288(22):2859-2867. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12472328.

43. Ali NA, O’Brien JM, Jr., Hoffmann SP, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in criticallyill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(3):261-268. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511703.

44. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013;369(14):1306-1316. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24088092.

45. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional disabilityamong survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20978258.

46. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN, et al. The adult respiratory distress syndrome cognitive outcomes study: long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(12):1307- 1315. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492988.

47. Kamdar BB, Sepulveda KA, Chong A, et al. Return to work and lost earnings after acute respiratory distresssyndrome: a 5-year prospective, longitudinal study of long-term survivors. Thorax. 2018;73(2):125-133. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28918401.

48. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, et al. Risk of post-traumatic stress symptoms in family members ofintensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(9):987-994. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15665319.

49. Carfi A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against C-P-ACSG. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA. 2020;324(6):603-605. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32644129.

50. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among5,700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320003.

51. American Society of Nephrology. Recommendations on the care of hospitalized patients with COVID-19 and kidney failure requiring renal replacement therapy. 2020. Available at: https://www.asn-online.org/g/blast/ files/AKI_ COVID- 19_Recommendations_Document_03.21.2020.pdf. Accessed November 20, 2020.

52. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID- 19): considerations for providing hemodialysis to patients with suspected or confirmed COVID-19 in acute care settings. 2020. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dialysis/dialysis-in-acute- care.html. AccessedNovember 19, 2020.

53. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatorysupport versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9698):1351-1363. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19762075.

54. Pham T, Combes A, Roze H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)- induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir CritCare Med. 2013;187(3):276-285. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23155145.

55. Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-1975. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791822.

56. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(2):163-172. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30642776.

57. Bullen EC, Teijeiro-Paradis R, Fan E. How I select which patients with ARDS should be treated withvenovenous extracorporeal membrane oxygenation. Chest. 2020;158(3):1036-1045. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32330459.

58. Henry BM, Lippi G. Poor survival with extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pooled analysis of early reports. J Crit Care. 2020;58:27-28. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32279018.

59. Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020; Published online ahead of print. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32780089.

60. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratorydistress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798468.

61. Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet. 2020;396(10257):1071-1078. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32987008