Triệu chứng đau: Sinh lý bệnh học và các biện pháp xử lý

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Đau: Sinh lý bệnh học và các cách xử lý, xin vui lòng click vào link ở đây.

Đau là triệu chứng thương gặp nhất của bệnh. Mặc dù bản chất, vị trí và căn nguyên của đau tùy từng trường hợp có khác nhau, song chừng một nửa số bệnh nhân đến thầy thuốc để khám bệnh trước hết vì lý do đau. Với phần lón ngưòi bệnh, việc điều trị đúng đắn một quá trình bệnh rõ ràng, có giói hạn (như một ca gãy xương chạng hạn) sẽ làm khỏi đau. Tuy vậy, trong nhiều trưòng hợp, triệu chứng đau phải được đánh giá thận trọng đê nhận định ý nghĩa của nó, và để xác định một cách tiếp cận xử ỉý. Đối vối một số người bệnh, đau không khống chế được vẫn là một vấn đề gay cấn. Cái giá phải trả cho việc điều trị nội khoa những iigưòi bệnh đau mạn tính lên quá 50 tỷ đỗ la (Mỹ) hàng năm, và chỉ riêng đau phần đưổi thắt lưng không thôi cũng đã làm mỗi năm mất 100 triệu ngày công. Do vậy, đau mạn tính không những chỉ là một vấn đề xừ lý nội khoa khó khăn, mà còn gây nên một hậu quả nghiêm trọng về mặt xã hội.

Việc đánh giá của ngưòi bệnh bị đau thưòng là một vấn đề phức tạp, một phần vì đau là một nhận thức hơn là một cảm giác. Tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua, và sự luòng tníóc của ngưòi đó hết thảy đều ảnh hưởng đến cách người ta đáĩih giá đầu vào của cảm giác đau. Chẳng hạn, các chiến binh và các lực sĩ có thẻ không hề biết đau mặc dù bị chấn thương cấp diễn, trong khi một vài ngưòi bệnh đau mạn tính thì vẫn tiếp tục kêu đay, mặc dù yếu tố kích thích cảm nhận đau rõ ràng đã mất từ lãu rồi. Tuy vậy, hiẻu biết ‘của chúng ta về đau và phần lớn các cách xử lý của chúng ta đều tập trung nhằm làm giảm nhẹ đầu vào của cảm nhận đau: do vậy, cách nhận định cảm giác của một người bệnh, phản ứng cảm xúc và hành vi đáp ứng ứng xử đều là những yếu tố quan trọng ngang nhau đáng được ngưòi thầy thuốc xem xét kỹ lưỡng.
Cảm giác đau nhận được từ nửa thân bên này sẽ được đưa lên vỏ não cảm giác của bán cầu não bên đối diện qua đường thần kinh lateral spinothalamic không sai chút nào cả nhưng không phải là sự thật, đáng tiếc là sự thật không phải ổ bánh mì. Cái gọi là lateral spinothalamic tract có 3 đường riêng biệt

1. Archilateral spinothalamic khởi đầu từ thụ cảm đau (nociceptor) tận cùng ở Amygdala của limbic system có ở từ động vật “cấp thấp” đến động vật “cấp cao” như Homo sapiens ít ra là cũng tự cho là như vậy.

2. Paleolateral spinothalamic tract có ở động vật tiến hóa hơn một chút khởi đầu từ nociceptor tận cùng ở vỏ não, trung chuyển qua nhân intralaminar của thalamus. Đường dẫn truyền này liên hệ mật thiết với hệ thần kinh tự động & hệ nội tiết.

3. Neolateral spinothalamic tract phát triển đặc biệt trên động vật có vú nhất là Homo sapiens khởi điểm từ nociceptor tận cùng ở vỏ não trung chuyển qua nhân VPL (ventral postero lateral).

Thiên nhiên vũ trang cho sinh vật một đường dẫn truyền hướng xuống với mục đích điều biến ( modulation) cảm giác đau bằng thuốc phiện nội sinh Met- Enkephalin trong các interneuron hiệ diện ở trigeminal nucleus caudalis & sừng sau tủy sống (dorsal horn) h3 & h4. Đường ức chế đau hướng xuống nhận hoạt hóa từ 2 vị trí phát xuất từ lateral spinothalamic tracts 1. PAG (chất xám quanh kênh tủy) 2. vỏ não, đường ức chế hướng xuống vận hành bởi 2 neurotransmitters: Norepinephrine & serotonin lần lượt ở vùng bên và vùng giữa h5. Một đường ức chế nhằm điều biến cảm giác đau dựa trên tốc độ của sự dẫn truyên của sợi A beta h6 đồng tác với đường dẫn truyền ức chế hướng xuống.

Vỏ não nhận cảm giác đau phức tạp hơn trước đây người ta nghĩ h8 chỉ là để định vị chính xác vị trí đau do đó khái niệm vùng cảm giác vỏ não được thay thế bằng thuật ngữ khác ma trận vỏ não cảm giác đau- cortical matrix

Cấu trúc các đường dẫn cảm nhận đau

Các đường cảm nhận đau hướng tâm

Kích thích cảm giác mạnh đủ gây thương tổn mô, sẽ hoạt hóa các-đầu mút dây thần kinh lự do trong da, mồ dưóỉ da và nội tạng. Các tín hiệu cảm nhận đau được chuyên về tủy sống bòi các trục cảm giác không myelin hóa và các trục thần kinh cảm giác nhỏ myelin hóa ở ngưòi, sự kích thích một trục ttìần kinh cảm giác nhỏ có thẻ gợi tín hiệu đau tại vùng da có phân bố sợi thần kinh này, điều này chứng minh rỗ ràng rằng, trong những điều kiện nào đó, ngay cả những trục thần kinh đơn lẻ cũng có thể truyền hoạt tính được não nhận định là đau. Có nhiều sợi thần kinh hưóng tâm cảm nhận đau không myelin hóa bộc lộ các đáp ứng đa phương thức. Những sỢỈ thần kinh này có thẻ được hoạt hóa bởi kích thích cơ học mạnh, kích thích nhiệt có khả năng gây thương tổn mô và kích thích hóa học do các chất tiêm vào da.

Bất cứ một kích thích mạnh nào tác động vào da bình thưòng đèo có thẻ gãy ra một bộ ba đáp ứng gồm ừng đỏ nơi kích thích, vùng da đỏ xung quanh đo gianx động mạch và phù cục bộ do tăng tính thấm thành mạch. Có nhiều chất đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng này, Mộl số trong lác nhân này được giải phóng từ mô bị thương tồn( như kali, hỉstamin, serotonin, prostaglandin), còn .một số khác từ hệ tuần hoàn đỉ tói (bradykinio), hoặc là tù chính các đầu mút thần kinh tại chỗ đi tói
(chắt P). Một vằi chất trong số aày còn hoại hóa các đầu mứt lự do của đây thần kinh và” các tác dụng kéo dài của chúng^cắt nghĩa một phần tính nhạy cảm của da thường kéo theo sau một kích thích đau.

Sùng lưng

Các sợi thần kinh vươn ra xa hoặc tần các tế bào nằm trong hạch rõ lưng phân đối. Các sợi thần kinh cảm nhận dau hướng làm tới súng tuy sống thông qua rễ lưng và kết thúc tại các nơron sừng lưng (hình 3-14). Nhiều sợi hướng tâm rất nhỏ kết thúc tại vùng này chứa các peptit thần kinh gồm chất P, cholecyskinin và somatostatin. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các peptit này đóng vai trò quan trọng trong việc truyền cảm giác bình thường. Phá hủy bằng hóa chất các sợi thần kinh chứa chất P ở các động vật sẽ làm mất cảm giác đau trong một số thử nghiệm gây đau, và cũng còn thấy giảm rõ rệt chất P trong sừng lưng bằng kỹ thuật nhuộm sưng sau ở những người mắc bệnh lý thần kinh bẩm sinh kèm theo giảm tính nhạy cảm đau. Sừng lưng của tủy sống có thể chia thành vài lớp dựa vào hình thái và cách sắp xếp tế bào. Các ndron phải ra thông tin cảm nhân đau năm trong nhiều lớp nói trên. Các nơron ra hướng tới thần não và đồi thị, chủ yếu nằm trong các lớp I và V là những vùng tồn cùng của nhiều sợi thần kinh hướng tâm có nhỏ. Các trục của những nơron sung lưng này hình thành một đường thần kinh chéo nhau đi lên tối cung phần tử bên bụng của sừng tây sống. gọi là đường tủy sống đời thị.

Hệ tủy sống đồi thị. Các trục của nơron cảm nhận đau ở sừng tủy sống lưng hình thành các con đường tủy sống đời thị kết thúc tại nhiều nhân ở thân não và đồi thị. Dường tủy sống đồi thị có thể chia thành hai hệ căn cứ vào các nối kết này: một hệ tủy sống đồi thị trực tiếp mang thông tin phân biệt cảm giác đau tới làm đồi thị và một hệ tủy sống lưới đồi thị già hơn về mặt phát sinh chúng loại kết thúc rải rác hơn trong nhân lưới thân não. Hệ tủy sống-đồi thị trực tiếp kết thúc trong đồi thị có thể có vai trò quan trọng đối với nhận thức về các cảm giác đau. Hệ này tận cùng theo một cách có trình tự bên trong nhân bụng sau bên (nuclei ventralis posterolateralis – VPL). Nơi tận cùng của đường tủy sống đồi thị trong VPL trùm lên đầu vào dải cảm giác cột giữa tủy sống lưng, là trạm trung gian của các cảm giác sờ nhẹ và khớp. Các mô hình được cấu trúc của phần lận cùng và sự hội tụ thông tin cảm giác sở nhẹ và đau bên trong VPL có thể có vai trò quan trọng đối với nhận thức phân biệt cảm giác đau gồm vị trí, bản chất và cường độ của đầu vào gây cảm giác đau. Nhất quán với cách nhìn nhận này, người ta cho rằng các tế bào bên trong VPL hướng chiếu chủ yếu tới vỏ não cảm giác thân thể sơ cấp.

hướng tâm có nhỏ. Các trục của những nơron sung lưng này hình thành một đường thần kinh chéo nhau đi lên tối cung phần tử bên bụng của sừng tây sống. gọi là đường tủy sống đời thị.

Hệ tủy sống đồi thị. Các trục của nơron cảm nhận đau ở sừng tủy sống lưng hình thành các con đường tủy sống đời thị kết thúc tại nhiều nhân ở thân não và đồi thị. Dường tủy sống đồi thị có thể chia thành hai hệ căn cứ vào các nối kết này: một hệ tủy sống đồi thị trực tiếp mang thông tin phân biệt cảm giác đau tới làm đồi thị và một hệ tủy sống lưới đồi thị già hơn về mặt phát sinh chúng loại kết thúc rải rác hơn trong nhân lưới thân não. Hệ tủy sống-đồi thị trực tiếp kết thúc trong đồi thị có thể có vai trò quan trọng đối với nhận thức về các cảm giác đau. Hệ này tận cùng theo một cách có trình tự bên trong nhân bụng sau bên (nuclei ventralis posterolateralis – VPL). Nơi tận cùng của đường tủy sống đồi thị trong VPL trùm lên đầu vào dải cảm giác cột giữa tủy sống lưng, là trạm trung gian của các cảm giác sờ nhẹ và khớp. Các mô hình được cấu trúc của phần lận cùng và sự hội tụ thông tin cảm giác sở nhẹ và đau bên trong VPL có thể có vai trò quan trọng đối với nhận thức phân biệt cảm giác đau gồm vị trí, bản chất và cường độ của đầu vào gây cảm giác đau. Nhất quán với cách nhìn nhận này, người ta cho rằng các tế bào bên trong VPL hướng chiếu chủ yếu tới vỏ não cảm giác thân thể sơ cấp.

Hệ tủy sống-lưới-đồi thị lan tỏa hơn có thể đóng vai trò trung gian trong các phản ứng tự chủ và cảm xúc đối với đau. Các sợi thần kinh tủy sống lưới đi lên kết thúc tại nhiều tầm của cấu tạo lưới thân não, hình thành một bộ phận của hệ đa khớp thần kinh kết thúc trong các nhân giữa đồi thị (các nhân giữa bên và các nhân cạnh bỏ thần kinh).

Các tế bào trong khắp hệ tủy sống lưới đồi thị có các trường tiếp nhận cảm giác rộng lớn hai bên có thể bao gồm toàn bộ bề mặt cơ thể. Các tế bào này thường đáp ứng tốt nhất đối với đầu vào gây cảm giác đau. Những tế bào này không chắc có vai trò quan trọng trong việc phân biệt và định vị cảm giác, có thể là chúng có vai trò quan trọng trong báo hiệu hoặc định hướng đối với kích thích đau. Trong các điều kiện bình thường, ở đây xuất hiện một thế cân bằng giữa thông tin chính xác, đặc hiệu được chuyển vào kênh thông qua VPL với các tác dụng thức tính tổng quát hơn thông qua vai trò trung gian của đời thị giữa. Những chứng bệnh phá hủy một phần đồi thị bên gồm VPL có thể dẫn tới một hội chứng cảm giác đau rát liên tục liên quan đến bên đối diện của cơ thể (hội chứng đối thị của Dejerine và Roussy); đau thưởng kèm yếu tố cảm xúc hoặc tự chủ quá mức. Chứng bệnh này có thể do nơi luồng thông tin cảm giác không bị giới hạn đi qua đồi thị bên được nhận định là đau do não bị thương tổn. Hiện tượng ở một số người bệnh có các thương tổn giải phẫu của đồi thị giữa có thể làm dịu kiểu đau liên tục có nguyên nhân trung ương này là phù hợp với ý niệm nói trên. .

Các đường mất cảm giác đau đi xuống. Ngoài các đường cảm giác đau chính đi lên như đã phác họa ở trên, não còn có các mạch thần kinh di xuống dù khả năng chặn các đầu vào cảm giác đau (hình 3-1B). Ở động vật, kích thước điện vùng xám quanh cống Sylvius thuộc não giữa có thể làm mất cảm giác đau toàn thân mà không mắt các đáp ứng cảm giác hoặc vận động rõ rệt khác. Một hệ tương tự có thể tồn tại ở người như nếu trong báo cáo về sự kích thích chất xám gần vùng quanh nào thất đã làm mất cảm giác đau trên lâm sàng.

Hiệu quả này xuất hiện là một phần nhỏ nhất thông qua vai trò trung gian ở tầm tủy sống, vì ở động vật nó có thể bị phong tỏa do cắt đứt các đường cảm giác mang các hưởng chiếu từ tâm nhỏ đi xuống sừng tùy sống lưng. Tuy vậy cũng có một số ít tế bào của chất xám quanh công chiếu trực tiếp tới tủy sống. Thay vào đó, đường cảm giác đi xuống quan trọng đối với mất cảm giác đan xuất hiện ở khớp thần kinh đầu tiên trong nhân đường đau giữa hành túy (chủ yếu là nhân đường đan lớn). Các nơron đường đan, đến lượt mình hướng chiếu tới tủy sống ở nơi chúng ức chế đáp ứng cảm giác đau của các nơron sùng lưng. Hệ đường cảm giác đi xuống này có thể có khả năng canh giữ đồng thông tin cầm nhận đau từ tầm khớp thần kinh đầu tiên trong sừng tủy sống lưng.

Cả vùng xám quanh công Sylvius, đường đan hành tủy và sừng tủy sống lưng đều chứa một mật độ cao các peptit dạng thuốc phiện nội sinh và các thụ thể thuốc phiện. Các thuốc giảm đau gây mê có thể tác động một phần bằng cách hoạt hóa hệ mất cảm giác đau đi xuống ở các vị trí này. Người ta cũng tìm thấy các thụ thể thuốc phiện với mật độ cao trong đồi thị giữa và phần trước não của hệ viên; các chất này có thể đóng một vai trò bổ sung quan trọng trong đáp ứng mất cảm giác đau đối với các thuốc gay mê.

Các amin có nguồn gốc sinh học tiêu biểu cho một nhóm các chất dẫn truyền thần kinh khác thấy có trong các đường cảm giác đi xuống thích ứng với cảm giác đau. Serotonin chứa trong nhiều nơron đường đan kết thúc tại sừng lưng tủy sống và một số trục thần kinh giải phóng serotonin thì kết thúc trực tiếp trên các ức chế đi xuống chứa norepinephrin cũng xuất phát từ nhân lục (nucleus locus coeruleus) của cầu não, hệ này có vẻ đáp ứng các ức chế cảm giác đau của các nơron sừng lưng tủy sống bằng một cơ chế giải phóng alpha-adrenalin. Do vậy, các thuốc có tác dụng trung tâm của các amin nguồn gốc sinh học, như các thuốc chống trầm cảm có nhãn ba vòng thì có thể là những lá chất làm mát cảm giác đau hữu hiệu tác động bằng cách tăng cường hiệu quả của những đường cảm giác đi xuống näy.

Đánh giá người bệnh có triệu chứng đau

Đau thực thể Đau thường xảy ra nếu một kích thích có tiềm năng gây thương tổn mô hưng phấn các dãy cảm nhận đau ngoại vì hướng tâm. Nếu một kích thích đau kích hoạt các thụ thể ở da, có hoặc khớp thì cảm giác đau như vậy thường được người bệnh xác định cụ thể nơi đau và mô tả dễ dàng (xem bảng 3-1). Ngược lại, đau do nguồn gốc phủ tạng thường khó xác định nơi đau và có thể được qui chiếu trên một vùng ngoài da được phân bố cùng một rễ thần kinh cảm giác như đối với cơ quan nội tạng bị bệnh. Chẳng hạn cơn đau cơ tim kích hoạt các dây thần kinh lồng ngực phía trên của dây tủy sống.

Thông tin cảm giác đau này hội tụ trên cùng những nơron nhận luồng vào ở ngoài đa từ các khúc bì TI đến T4, và người ta nói rằng cơn đau thường qui chiếu trên vùng này của đa hoặc lớp mô dưới bình thường. Dau nội tạng bắt nguồn từ túi mật hoặc thận sẽ qui chiếu cảm giác đau một cách tương tự tới khúc bì tương ứng.

Cả đau ngoài da và dau nội tạng đều là những kinh nghiêm phổ biến và không phải bao giờ cũng là tí hiệu của một quá trình bệnh. Do vậy, đau thực thể bắt nguồn từ một chấn thương hoặc một bệnh mối mắc nói chung là quen thuộc đối với người bệnh, và thường được mô tả trong bối cảnh các cơn đau tương tự trước đây. Dau thực thể do kích hoạt các cơ chế cảm nhận đau bình thường thì thường được điều trị có hiệu qua bằng một liệu trình ngắn dùng thuốc giảm đau thích hợp.

Đau do bệnh thần kinh. Dau còn là hậu qua của thương tổn hoặc những thay đổi mạn tính liên quan đến các đường cảm giác đau thực thể trung ương hoặc ngoại vi. Đau có thể do kiểu cảm ứng không bình thường của hoạt tính nơron hướng tâm đi tới các sừng lưng và các cấu trúc gần trung tâm hơn. Thương tổn các dây cảm giác còn có thể làm giảm các kiểm soát ức chế, mà bình thường được một đường vào ngoại vì kích hoạt. Dau do bệnh thần kinh có thể xuất hiện theo thương tổn các dây thần kinh cảm giác và tồn tại dai dẳng mà không chứng mình được một kích thích gây cảm giác đau nào cả. Trái với phần lớn các trường hợp đau thực thể, đau do bệnh thần kinh thường khó định vị được. Người bệnh thường hay dùng các thuật ngữ không thông thường để mô tả cảm giác đau, nhấn mạnh sự phân biệt giữa cảm nhận các cảm giác đau thực thể với các cầu giác đau do bệnh thần kinh (bằng 3-1).

Các triệu chứng cảm giác đau này do bệnh thần kinh có thể hoặc cục bộ hoặc lan rộng hơn. Chắn thương hoặc kích ứng một dây thần kinh ngoại vi có thể gây ra một chứng đau dây thần kinh, được định nghĩa là đau tại một dây thần kinh độc nhất; đau thường đi kèm các dấu hiệu loạn chức năng thần kinh, nhưng không phải bao giờ cũng như vậy, chẳng hạn như mất cảm giác hay yếu các cơ do dây thần kinh phân bố. Thường thì đau có nghĩa là một cảm giác nóng rát tự nhiên hoặc loạn cảm có thể kết hợp với những nhất đau chói kịch phát ở vùng có tổn thương. Mặc dầu có một ngưỡng phát hiện cảm giác rạch ròi như vậy, song người bệnh thường có một đáp ứng qua mức với một kích thích đau (chứng tăng cần đau) hay với một va chạm (chủng tăng cân) hoặc nhận thức kích thích không gây đau thành một cảm giác đau (dối cảm đau). Các thuật ngũ này mô tả tính tăng nhạy cảm thay đổi đối với kích thích đau thường được tập hợp dưới một danh tử là chứng tăng cản đau.

Trong một vài hình thái đau dây thần kinh (như đau dây thần kinh tam thoa chẳng hạn), đau kịch phát, đau như xé chiếm ưu thế mà không có các dấu hiệu khác của loạn chức năng dây thần kinh. Ngược lại, nét đặc trưng của đau hóa thống kéo theo sau thương tổn dây thần kinh là loại đau rất như bỏng, liên tục, đối cảm đau và loạn chức năng giao cảm rõ rệt. Đau còn có thể là một nét đặc trưng của các chứng đau dây thần kinh lan tỏa hơn có kèm theo sự thoái hóa các trục thần kinh có nhỏ. Trong các trường hợp này, có thể có nhiều vị trí đau cũng như có đủ các dạng đau.

Trong các chứng đau dây thần kinh cảm giác hoặc cảm giác vận động lan tỏa đau thường đối xứng và ở các ngọn chỉ ảnh hưởng tới bàn chân, trường hợp tiến triển tới cả bàn tay.

Nếu là các chứng đau dây thần kinh cục bộ hơn, đau hoặc rất như bông đau sẽ là cảm giác với những nhất đau kịch phát chồng chéo nhau. Đối cảm đau và Lăng cảm đau là những nét chung trong các giai đoạn đau cấp diễn của bệnh.

Đau còn có thể là một triệu chứng khiến người bệnh trở nên yếu ớt sau thường tồn các dường cảm giác. thực thể trung ương. Các thương tổn đường cảm giác thực thể đi lên ở tâm tây sống thân não đồi thị hoặc vỏ não có thể dẫn tới một hội chứng đau. tự phát liên tục được qui chiếu ra ngoại vi hay kèm theo những dị thường cảm giác chồng chéo nhau. như đã bàn ở trên.

Các khía cạnh tâm lý của đau

Ở một số người bệnh có triệu chứng đau, nhất là đau mạn tính, thì thường có ít tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của bệnh đang tiến triển với lượng ứng xử con đau. Các yếu tố xã hội và tâm lý có thể có ý nghĩa quan trọng làm vương phát và tồn tại dai dẳng những điều phàn nàn về đau ở những bệnh nhân như vậy. Do vậy, việc dánh giá của một nhà tâm thần học hay một nhà làm lý học phải là một phần trong toàn bộ việc đánh giá phần lớn những bệnh nhân có những than phiên đấu như vậy. Các tet tâm lý, bao gồm cả diễn đồ nhân cách nhiều pha Minnesota (MMPP-Minnesota Multiphasic Personality Profile) có thể đóng góp một phần quan trọng trong cách đánh giá này.

Có nhiều phạm trù chẩn đoán tâm lý có thể kết hợp với các hội chứng đau mạn tính. Hai hình thái thường gặp nhất là những người bệnh trầm cảm và người bệnh có rối loạn thân thể.

Trầm cảm

Các triệu chứng trầm cảm thương thấy ở người bệnh đau man tinh và bệnh trầm cảm gặp ở khoảng 30 phần trăm. Nhiều người bệnh đau phủ nhận trầm cảm và không bộc lộ chúng trầm cảm. Ở những người bệnh như vậy, có thể có các dấu hiệu mất ngủ, lãnh đạm tính dục và thiếu năng nổ.

Mối liên quan giữa đau và trầm cảm là phức tạp. Ngưỡng đau bị hạ thấp ở những người bệnh có biểu hiện trầm cảm về mặt lâm sàng, và đau là điều than phiền phổ biến ở những người bệnh có chứng trầm ة cảm sơ phát. Ở những người có triệu chứng đau đi kèm với bệnh thực thể mạn tính cũng thường xuất hiện các triệu chứng trầm cảm. Tuy vậy, lần số trầm cảm được xác định dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng chặt chẽ ở những người bệnh đau mạn tính không khác nhau rõ rệt nếu so với những người mắc bệnh mạn tính mà không có triệu chứng đau.

Trong một nghiên cứu cố gắng làm rõ hơn mối liên quan giữa dau và trầm cảm, người ta đã mô tả một nhóm phụ những người bệnh hay kêu đau. Những người này thường quá lo lắng kiểu bệnh tưởng về chứng đau của họ. Dau thường mang bản chất liên tục và nguồn gốc mơ hồ. Ngoài điều than phiền đau, người bệnh có thể có những triệu chứng trầm cảm như mất ngủ, mệt mỏi, và tuyệt vọng. Những người hay kêu đau trong quá khứ đã có những biến cổ đặc trưng như sang chấn và không được thỏa mãn nhu cầu. Có thể có một tiền sử gia đình trầm ]cảm, nghiện rượu hoặc hành hạ thể xác. Tuy vậy, trước khi khởi phát đau, những người này có một cái nhìn lý tưởng hóa về bản thân họ và các mối quan hệ gia đình, phủ nhận các xung đột. Dau mạn tính trong nhóm người này có thể kết hợp một phần với các xung đột cá nhân hoặc giữa các cá nhân với nhau mà không được giải quyết.

Các thuốc chống trầm cảm, thích hợp với đau kèm trầm cảm, có thể làm ổn định giấc ngủ và cải thiện các triệu chứng khó ở của người bệnh có triệu chứng đau. Thuốc này thường làm giảm cường độ các cơn đau và đồng thời giảm bớt các yêu cầu dùng các thuốc giảm đau. Do vậy, các thuốc chống trầm cảm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý đau man tính, mặc dầu vẫn không chắc chắn là liệu thuốc này trước hết có tác động như thuốc giảm đau hay tác động làm mất trầm cảm tiền làm sàng.

Các rối loạn mang sắc thái thân thể

Những người bệnh này có các triệu chứng gợi ra một bênh thực thể song lại không có một bằng chứng rối loạn thực thể nào khả đi cắt nghĩa được các triệu chứng này. Danh mục các “rối loạn mang sắc thái thân thể” gồm những người bệnh có rối loạn thực thể hóa, rối loạn hoán chuyển, bệnh tưởng hoặc đau do nguyên nhân tâm lý. Mặc dầu các triệu chứng đau mạn tính thường là một phần biểu hiện của một số rối loạn dạng thực thể, song những người bệnh được chẩn đoán như vậy lại không bị trầm cảm về mặt lâm sàng và thường không đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm. Tuy vậy, những người bệnh này tìm đến các bác sĩ và phải làm nhiều tet lặp đi lặp lại để đánh giá những điều than phiền mơ hồ. Người ta thường kê đơn với nhiều loại thuốc giảm đau, thuốc giải lo lắng, thuốc giãn cơ mà ít hoặc chẳng đem lại chút lợi ích nào cả. Các thủ thuật ngoại khoa cũng thường được tiến hành nhằm làm giảm đau nhưng vô hiệu.

Cần làm cho người bệnh rối loạn dạng thân thể luôn được an tâm rằng chứng đau của họ là lãnh tính; do vậy, cách xử lý các trường hợp này trước hết là hỗ trợ. Những người bệnh này cần được theo dõi chặt chẽ để giảm bớt những tet không cần thiết và giảm việc dùng thuốc. Đối với những người bệnh này, việc chẩn đoán những cơn đau mới xuất hiện là tín hiệu thực của một bệnh thực thể có thể là một thủ thách lâm sàng.

Xử trí người bệnh có triệu chứng đau

Dau thực thể cấp diễn thường được điều trị có hiệu quả bằng các thuốc giảm đau không gây ngủ, thuốc này làm giảm đau nhưng không làm giảm ý thức (bảng 3-2). Dùng aspirin 300 tới 600 mg, hoặc acetaminophen 600 mg 4 giờ uống một lần thường là có hiệu quả. Tuy vậy có thể dùng các thuốc chống viêm khác không phải steroid, gồm phenacetin, naproxen, sulindac hoặc ibuprofen, song ít có bằng chứng nói rằng các thuốc này rõ ràng tốt hơn các thuốc giảm đau rẻ tiền hơn như aspirin và acetaminophen. Hầu hết các thuốc chống viêm không phải steroid đều có các phản ứng phụ gây kích thích dạ dày nhột và có thể làm phát sinh những phản ứng dị ứng. Tuy vậy các phản ứng phụ của aspirin, nhất là rối loạn tiêu hóa, chảy máu dạ dày ruột và ức chế ngưng kết tiểu cầu không thấy xảy ra với axetaminophen không tỏ ra có hiệu quả hơn khi dùng riêng mỗi thứ, song nếu phối hợp mỗi thứ với codein thì hiệu quả tăng hơn so với khi chỉ dùng một mình codein.

Các thuốc giảm đau gây ngủ thường cần cho các cơn đau nặng. Nói chung, chỉ nên dùng một thứ thuốc gây ngủ vào một lúc nào đó thôi và phải bắt đầu ngay bằng một loại thuốc gây ngủ mạnh chẳng hạn như codein cứ 4 đến 6 giờ uống 30 mg. Khi dùng liều uống codein tương đối an toàn, có hiệu quả và dung nạp tốt. Nhưng nếu cho uống codein 60 mg 4 giờ một lần mà không đỡ đau thì nên ngừng để dùng một loại thuốc ngủ khác mạnh hơn như morphin hoặc meperidin chẳng hạn với liều lượng và định kỳ thích hợp. Tăng liều codein quá mức sẽ làm tăng tần số các phản ứng phụ mà không thấy tăng rõ rệt hiệu qua giảm đau.

Những người bệnh đau do một bệnh thực thể rõ ràng thì thường được điều trị bằng tiêm thuốc giảm đau gây ngủ như morphin hoặc meperidin, có thể trên cơ sở “6 giờ một lần nếu cần”. Hiệu quả giảm đau do các thuốc này thường chỉ kéo dài 2 đến 3 giờ, và người bệnh lại cảm thấy đau trước liều tiếp theo. Người ta cũng ít dùng thuốc giảm đau cho người bệnh dựa trên cơ sở cho rằng chỉ cần thiết làm đúng theo y lệnh là vì sẽ tạo ra những giai đoạn giảm đau không thỏa đáng khiến người bệnh cứ kêu đau hoài, làm việc hồi phục sẽ chậm trễ. Giảm đau không thỏa đáng cho các trường hợp dùng thuốc giảm đau gây ngủ nhiều lần và liều cao đủ để cắt cơn đau. Nên dùng thuốc giảm đau cho người bệnh theo một thưởng qui thay vì theo yêu cầu của người bệnh và nên hiểu rằng người bệnh có thể từ chối không dùng thuốc nếu mức giảm đau đã đủ. Nên giải thích cho người bệnh hiểu rõ khi nào cần thay đổi liều giảm đau và cần giảm liều thuốc ngủ nếu giai đoạn đau cấp đã qua.

Các bệnh mạn tính thưởng gây ra những đợt đau cấp diễn hồi qui thay vì cảm giác khó chịu liên tục. Phải xử lý các đợt vượng phát đau cấp diễn như đối với bất cứ cơn đau cấp diễn nào mới xảy ra. Phải có sẵn các thuốc giảm đau cho người bệnh khi xảy ra cơn đau và cả người bệnh và thầy thuốc cần phải hiểu rằng cần ngừng thuốc nếu đợt cấp diễn đã qua. Những người bệnh ở giai đoạn cuối như ung thư di căn chẳng hạn thường có những cơn đau liên tục hoặc hồi qui. Ở những người bệnh này, việc dung nạp thuốc trở nên một yếu tố quan trọng. Việc tăng liều lượng các thuốc giảm đau gây ngủ trong các trường hợp như vậy có thể là cần thiết để duy trì tình trạng giảm đau thỏa đáng mặc dầu bệnh có bản vẫn không thay đổi chút nào. Vì liều thuốc ngủ tăng nền tần số các phản ứng phụ cũng tăng gồm sự làm dịu, các phản ứng bải hoải và táo bón. Trong một số trường hợp bệnh ở giai đoạn cuối có chọn lọc, tiềm Morphin ngoài màng cứng tủy sống hoặc qua ống thông vào tủy sống có thể làm giảm đau thực sự mà ít gây phản ứng phụ. Tuy vậy, với phần lớn người bệnh việc thay đổi thuốc, liều lượng hoặc cho thêm một lá được giảm đau thưởng có thể cải thiện việc giảm đau đồng thời giảm được các phản ứng phụ.

Xử trí đau do bệnh thần kinh Đau do thần kinh thường là một chứng đau mạn tính, có thể dính líu tới những đổi thay sinh lý bệnh tại nhiều mức của hệ thần kinh. Tuy vậy, việc xử lý nội khoa đau do bệnh thần kinh không đem lại kết quả thỏa mãn và người bệnh ít khi khỏi đau thực sự và khỏi lâu dài nếu chỉ dùng một liệu pháp đơn độc. Với những người đau do bệnh thần kinh, các thuốc giảm đau qui ước chỉ mang lại hiệu quả hiếm hoi. Việc tìm kiếm cải thiện các hình thái trị liệu cho những bệnh nhân này đã đưa ra một số cách tiếp cận.

Các thuốc chống co giật

Với những người đau do bệnh thần kinh ít hoặc không có bằng chứng rối loạn chức năng giao cảm thì người ta thường cho các thuốc chống co giật và các thuốc chống trầm cảm, mặc dầu chỉ có rất ít bằng chứng nói rằng các thuốc này có hiệu lực.

Phenytoin, carbamazepin hoặc clonazepam có thể có ích trong một vài trường hợp mắc bệnh thần kinh có triệu chứng đau hoặc đau do bệnh thần kinh. Các thuốc chống co giật đặc biệt hữu hiệu trong điều trị các cơn đau dữ dội, đau nhức nhối có kèm đau dây thần kinh cục bộ như đau dày thần kinh tam thoa chẳng hạn. Chúng ít có hiệu lực đối với những cảm giác đau rất thường xuyên hơn là một bộ phận quan trọng trong các bệnh như đau dây thần kinh sau bệnh herpes hoặc bệnh thần kinh do đái tháo đường.

Các thuốc chống giao cảm. Ở một số người bệnh, đau dây thần kinh do chấn thương có thể biểu hiện bằng đau rát như bỏng tự nhiên và có bằng chứng rối loạn chức năng giao cảm nơi chi bị tổn thương. Chứng đau này gọi là hóa thống và có thể là một hình thái nổi bật của loạn đường giao cảm. Di kèm với những thay đổi cảm giác trong hóa thống là những xáo trộn trong phân bố thần kinh nơi chỉ bị tổn thương. Cắt bỏ dây thần kinh giao cảm bằng giải phẫu hoặc bằng phương pháp gây tê cục bộ thường làm dịu hòa thống và theo ý kiến của một số tác giả thì giảm đau bằng phong bế giao cảm là một bộ phận mấu chốt của chẩn đoán.

Nếu đau dịu bớt sau khi phong bế giao cảm, thì việc tiêm tĩnh mạch tại chỗ hay toàn thân các thuốc chống giao cảm như guanethidin chẳng hạn có thể làm giảm đau lâu dài trong một số trường hợp.

Các thuốc chống trầm cảm ba vòng

Các thuốc chống trầm cảm thường được dùng để điều trị đau do tổn thương dây thần kinh ngoại vi. Các dẫn chất ba vòng của iminodibenzyl là những thuốc thường được dùng nhiều nhất. Các tác dụng được lý của chúng gồm kích thích sự dẫn truyền amin đơn bằng cách ức chế sự bắt giữ trò lại chất dẫn truyền tại khớp thần kinh và làm thay đổi tính nhạy cảm của thụ thể tiết adrenalin trước và sau khớp thần kinh. Nơi tác dụng quan trọng của các thuốc chống trầm cảm ba vòng để chữa đau còn chưa rõ. Tuy vậy, các thuốc này thường có thể tác động bằng cách tăng tiềm lực thân não ức chế sự dẫn truyền cảm giác đau ở tầm sừng tủy sống lưng. Các thuốc ức chế trầm cảm ba vòng còn có tác dụng quan trọng lên các hệ giải phóng amin đơn đi lên phóng chiếu tới não trước. Hình như các hệ đi lên này có thể cũng có vai trò quan trọng trong cảm nhận đau, mặc dầu vấn đề các thuốc chống trầm cảm ảnh hưởng đối với các đường dây cảm giác ở tầm đồi thị và vỏ não ra sao vẫn còn là giả thiết.

Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TEMS). Dùng một đơn vị kích thích dạy thần kinh bằng điện qua da (TENS – Transcutaneous electrical nerve stimulation) đặt lên một vùng có cảm giác đau hoặc phía trên gốc dây thần kinh có thể làm giảm đau rõ rệt cho những người bệnh đau vì thương tổn day thần kinh. Tuy vậy, thời gian tác dụng thường chỉ hạn chế trong giai đoạn kích thích thôi. Sau một giai đoạn nhiều ngày tới nhiều tháng, ở nhiều bệnh nhân đáp ứng giảm đau đối với TENS trở thành trở và kích thích điện có thể thực sự khiến người bệnh đau thêm.

Xử lý đau mạn tính. Dau dai dẳng khiến người bệnh trở thành bất lực liên tục ít nhất 6 tháng thưởng được gọi là đau “mạn tính”. Những người đau mạn tính thường có những vấn đề riêng phải đánh giá và xử lý.

Khi người bệnh đau mạn tính đã lâu đi khám thầy thuốc mới thì thường mang những hy vọng không thực tế vào thầy thuốc. Họ thường nói chẳng có một thầy thuốc nào trước dây có khả năng cả và đây là niềm hy vọng chữa đau cuối cùng. Hỏi kỹ bệnh sử, mới thấy họ không chịu nghe theo những lời khuyên của các thầy thuốc trước đây.

Để khỏi thất bại một lần nữa, người bệnh đau mạn tính phải được đánh giá bởi một nhóm các thầy thuốc nhiều chuyên khoa có kinh nghiệm trong việc đối phó với đau mạn tính. Các thầy thuốc chuyên khoa thuộc nhóm này có thể thay đổi bản chất than phiền đau và tùy theo khả năng thực tế tại một bệnh viện. Tuy vậy, tối thiểu, một bệnh nhân cũng phải được một thầy thuốc nội khoa, một nhà tâm lý học, một thầy thuốc thần kinh và một nhà vật lý trị liệu thăm khám. Cách tiếp cận tập thể như vậy sẽ tránh được sự “đối đầu ” giữa người bệnh với thầy thuốc có thể làm ngừng tiến bộ; nó còn tăng cường sự tin nhiệm của nhóm điều trị và chắc chắn sẽ làm tăng sự phục tùng nơi người bệnh. Mục đích cách đánh giá này nhằm thiết lập một kế hoạch điều trị với những mục tiêu đặc hiệu. Mỗi mục tiêu phải được hoàn tất theo một biểu hiện thời gian đã được người bệnh và kịp điều trị cùng nhất trí.

Nói chung, phải nhấn mạnh ba mục tiêu. Trước hết việc điều trị bằng thuốc phải được đơn giản hóa và hạn chế tới mức tối thiểu. Đối với nhiều người bệnh đau mạn tính, các thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ thông thường chỉ có rất ít tác dụng. Do vậy, người bệnh có xu hướng tăng liều lượng với hy vọng chóng khỏi đau. Nếu giải thích cho người đó hiểu thì việc dùng thuốc phải giảm đi bằng cách loại bỏ các thuốc thừa hay các thuốc vô hiệu. Phải giảm nhất loạt liều lượng các thuốc còn lại xuống tới mức người bệnh chỉ dùng các thuốc có hiệu quả rõ ràng và có phản ứng phụ không đáng kể.

Mục tiêu thứ hai của trị liệu là giúp người bệnh hiểu rõ hơn triệu chứng đau cùng những yếu tố làm đau vượng phát. Ý nghĩa về mặt tâm lý của đau và mối quan hệ giữa đạu với các yếu tố phát triển và yếu tố quan hệ giữa người với người có thể dáng được khai thác đối với từng bệnh nhân. Các thuốc chống trầm cảm cũng có một vai trò trong việc điều trị các triệu chứng xúc cảm ở một số người bệnh đau mạn tính.

Mục tiêu thứ ba của trị liệu phải là tăng cường năng lực hoạt động. Dưới sự hướng dẫn của một thầy thuốc chuyên khoa phục hồi chức năng, một kế hoạch điều trị vật lý để giảm đau (TENS, xoa bóp…) phải di đội với một kế hoạch tập luyện làm tăng động tác không đau.

Phải lập một biểu thời gian thực tế để người bệnh về sau có thể săn sóc và hoạt động độc lập.

Các yếu tố xã hội và quan hệ giữa cá nhân với nhau có thể khiến đau trở thành dai dẳng; do vậy, một số người bệnh đau mạn tính điều trị ngoại trú không có kết quả. Đưa vào một số cơ sở nội trú gồm nhiều chuyên khoa chữa đau có thể tạo một cơ hội tặng thực hiện một kế hoạch chẩn đoán và điều trị tích cực cho những bệnh nhân như vậy. Ủy ban chuẩn mực các kỹ thuật điều trị đau thuộc Hội Chữa đau Mỹ (American Pain Soiety) đã thiết lập các chuẩn mực cho các đơn vị điều trị nội trú như vậy. Các công trình nghiên cứu về hiệu qua của các đơn vị điều trị đau chứng minh điều than phiền dấu đã giảm, giảm sử dụng thuốc và tăng năng lực hoạt động ở đa số người bệnh đã thực hiện đầy đủ các chương trình này. Tuy vậy, thắng lợi sau này của các chương trình như vậy còn tùy thuộc vào việc cải thiện hoạt động có được duy trì hay không ở người bệnh trong thời gian dài sau khi ra viện. Theo dõi sát và đánh giá lại những người bệnh đau mạn tính đã được diều trị có kết quả, cũng như với tất cả các bệnh nhân điều trị nội khoa nên coi là một điểm ưu tiên.

Có nên thay đổi cách nghĩ về vận dụng thuốc giảm đau?

Trong loạt bài vừa qua tôi đã cố trình bày với các bạn góc nhìn về hiện tượng đau trên khía cạnh neurophysiology, chỉ có thể tiếp cận hiện tượng đau bằng thuốc (pharmacotherapy và chỉ là thuốc thôi). Điều trị đau bằng thuốc chỉ là một phần rất nhỏ vì đau cần phải được nhìn toàn diện bởi lẽ xử lý đau triệt để (một cách tương đối thôi) cần phải tiếp cận đa nghành & đa mô thức h1&h2. Đó là lý do nhiều năm nay ĐHYD tp HCM có một lớp đào tạo liên tục với chủ đề “Xử lý đau đa mô thức”. Trên bình diện Pharmacology tôi chỉ nói về thuốc căn cứ trên một chút nền tảng mà tôi biết về Neuroscience & clinical neurology. Chúng ta ai cũng biết ký ức được chia thành ký ức sáng tỏ (explicit memory) & ký ức tập tính (implicit memory), kinh nghiệm trực giác thường thiên về implicit memory trong khi lý luận hướng tới explicit memory. Chúng ta đã quá quen thuộc với heuristic diagnosis (chẩn đoán dựa trên kinh nghiệm trực giác ) & reasonable diagnosis (chẩn đoán dựa trên lý luận & thuật toán còn gọi là algorithmic diagnosis). Các bạn có thể dễ dàng tìm thấy sự phân tích sâu sắc về chủ đề này trong một quyển sách rất quen thuộc Harrison’s priciples of internal medicine : Making a medical decision”.

Trở lại vấn đề của chúng ta, khi tôi trình bày với các bạn về nociceptive pain & neuropathic pain h3&h4 ta thấy gì? Cả 2 trường hợp đều là tổn thương ở neuron 1 của đường dẫn truyền cảm giác đau điểm khác nhau là nociceptive pain có 5 phases trong khi neuropathic pain không có phase transduction (chuyển đổi mọi kích thích thành action potential). Đây là quan niệm mới nhất mà người ta đạt được sự đồng thuận và cũng trên nền tảng này là chỉ dẫn sử dụng thuốc giảm đau h5 hình này trích dẫn từ quyển Principles of pharmacology của David. E. Golan (nguyên trưởng khoa Y của đại học Havard). Phân tích ta sẽ thấy 1. Vị trí tác động quan trọng hơn nhóm hóa học của thuốc, thí dụ ngăn chận sự thành lập AP ngoại biên nhóm NSAIDs có vai trò lớn, tất cả thuốc tê có vai trò như nhau cắt đứt sự dẫn truyền trên trục thần kinh (phase conduction) 2. Đầu sừng sau tủy là nơi tập trung tác động của hầu hết thuốc giảm đau do cấu tạo đặc biệt của thần kinh sọ V qua Trigeminal cervical complex thuốc giảm đau có thể có tác dụng trên thần kinh này. 3. Kết điểm của pain modulation cũng là đầu sừng sau tủy. Ta hãy xem sơ đồ trên dưới nhãn.

Câu hỏi lâm sàng

Bệnh nhân nam 40 tuổi nhập khoa cấp cứu sau một vụ va chạm xe cơ giới. Xe anh ta bị một chiếc xe tải đâm vào hông. Anh ta không bị thương ở đầu hay bất tỉnh nhưng bị đau chân trái nghiêm trọng với mức độ được đánh giá là 10 trên 10. Bệnh nhân có tiền sử tiêm chích heroin nhưng đã không sử dụng bất kỳ loại ma túy nào khác kể từ khi hoàn thành chương trình cai nghiện bằng methadone 2 năm trước. Thân nhiệt là 37,1 C (98,8 F), huyết áp là 147/86 mmHg, mạch là 114/phút và nhịp thở là 18/phút. Chân trái bị gãy hở, chảy máu nhưng không có vết thương nào khác. Bệnh nhân được cắt lọc vết thương và cố định bên ngoài vết gãy Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch một liều ketorolac. Một giờ sau, cơn đau của anh vẫn dai dẳng. Điều nào sau đây là liệu pháp dược lý giảm đau thích hợp nhất cho bệnh nhân này?

1. Additional dose of ketorolac
2. Intravenous acetaminophen
3. Intravenous morphine
4. Oral gabapentin
5. Oral methadone
6. Transdemtal fentanyl patch

Đáp án: C: Intravenous morphine

Bệnh nhân này bị đau cấp tính do chấn thương và không thuyên giảm khi dùng thuốc chống viêm không steroid đường tĩnh mạch (ví dụ: ketorolac). Ở những bệnh nhân nghiện opioid gần đây hoặc đang phục hồi, các nghiên cứu cho thấy rằng các bác sĩ có thể điều trị không đủ trong những trường hợp như vậy do sợ làm trầm trọng thêm tình trạng nghiện.

Lựa chọn ban đầu cho cơn đau cấp tính (bao gồm cả opioid) thường giống nhau đối với tất cả bệnh nhân, bất kể tiền sử sử dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, những bệnh nhân nghiện opioid gần đây hoặc đang hồi phục được dùng thuốc giảm đau opioid có thể cần được chăm sóc theo dõi chặt chẽ để theo dõi quá trình giảm đau và tránh tái nghiện. Đối với bệnh nhân này, morphin tiêm tĩnh mạch là một lựa chọn điều trị thích hợp và nên được đưa ra sau khi bàn luận về các lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn.

Lựa chọn A) Ketorolac đường tiêm (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) được chỉ định để điều trị cơn đau dữ dội trong thời gian ngắn. Nó có hiệu quả cao nhất sau 3 giờ và có thể được lặp lại mỗi 4-6 giờ. Khoảng cách giữa các lần tiêm ngắn hơn không được khuyến khích.

(Lựa chọn B) Acetaminophen đường tĩnh mạch chủ yếu được dùng cho những bệnh nhân bị đau nhẹ hoặc vừa phải, những người không thể dùng các chế phẩm qua đường uống hoặc trực tràng. Đối với những bệnh nhân bị đau nặng thường được dùng thuốc giảm đau nhóm opioid.

(Lựa chọn D, E và F) Fentanyl qua da được chỉ định để kiểm soát đau kéo dài ở những bệnh nhân cần giảm đau hàng ngày, liên tục. Methadone được sử dụng trong điều trị duy trì cho bệnh nhân nghiện opioid và đôi khi cũng được dùng để giảm đau ở những bệnh nhân bị đau mạn tính. Gabapentin được chỉ định điều trị đau dây thần kinh sau zona và thường được sử dụng như thuốc hỗ trợ cho các dạng đau mạn tính khác (đặc biệt là đau thần kinh). Những thuốc này không được dùng để điều trị đau cấp tính do có thời gian khởi phát chậm.

Kết luận:

Điều trị đau cấp tính (bao gồm cả opioid) là giống nhau ở tất cả bệnh nhân bất kể tiền căn có sử dụng chất, mặc dù những bệnh nhân có tiền sử nghiện opioid được dùng thuốc giảm đau opioid, nhưng cần được chăm sóc, theo dõi chặt chẽ để tránh tái nghiện.