Đau bụng cấp tính ở trẻ em: Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Thị Việt Hà, ThS. Lê Thị Lan Anh

BSNT. Đỗ Thị Minh Phương, BSNT. Chu Thị Phương Mai

Bài viết Đau bụng cấp tính ở trẻ em: Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị trích trong chương 8 sách Bài giảng Nhi khoa (tập 2) – Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội.

Mục tiêu học tập

1. Trình bày sinh bệnh học đau bụng cấp tính.
2. Trình bày được nguyên nhân đau bụng cấp tính.
3. Trình bày các bước tiếp cận trẻ bị đau bụng cấp tính.
4. Chẩn đoản được nguyên nhân gây đau bụng cấp tính ở trẻ em.
5. Trình bày được nguyên tắc điều trị đau bụng cấp tính ở trẻ em.

1. ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng cấp tính là một chẩn đoán cấp cứu xảy ra đột ngột tức thời, ảnh hưởng cấp tính đến hoạt động trẻ, thường phối hợp với các triệu chứng biểu hiện một nguyên nhân nội khoa hay ngoại khoa. Là một trong những vấn đề thường gặp nhất ở trẻ em, đặt ra những thách thức chẩn đoán do có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Phần lớn các trường hợp đau bụng cấp tính tự giới hạn và lành tính như trong viêm dạ dày ruột cấp, táo bón hoặc do nhiễm virus. Tuy nhiên, nhiều trường hợp đau bụng cấp tính là những thách thức đối với bác sĩ vì tình trạng nặng, đe dọa đến tính mạng đòi hỏi phải được đánh giá và xử trí kịp thời như viêm ruột thừa cấp, lồng ruột, xoắn ruột hoặc dính ruột. Tần suất can thiệp phẫu thuật ở những bệnh nhân bị đau bụng cấp tính chỉ khoảng 1%, nhưng nguy cơ diễn biến nghiêm trọng luôn là vấn đề quan tâm của các nhà chuyên môn khi tiếp cận trẻ đau bụng, vấn đề khó khăn trong tiếp cận một trẻ bị đau bụng cấp là khó có thể chẩn đoán xác định được nguyên nhân đau bụng trong lần đánh giá đầu tiên vì giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu thường mờ nhạt và không điển hình. Việc chẩn đoán chính xác và kịp thời tình trạng nặng cũng như nguyên nhân đau bụng cấp là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng của đau bụng cấp.

2. SINH BỆNH HỌC ĐAU BỤNG CẤP

Đau bụng là do sự kích thích của các thụ thể (receptor) cảm thụ đau và các thụ thể giao cảm hướng tâm kéo dài. Đau bụng có thể được phân loại là đau do tạng, đau lá thành và đau quy chiếu theo bản chất của các thụ thể đau liên quan và phần lớn các cơn đau bụng có liên quan đến các thụ thể đau nội tạng.

2.1. Đau do tạng

Là đau do sự co thắt hoặc căng giãn quá mức của ruột non, ruột già, lớp bao ngoài của các tạng hoặc mạc treo. Nguyên nhân của đau do tạng thường do nhiễm trùng, độc tố tình trang viêm hoặc thiếu máu cục bộ. Các thụ thể cảm nhận đau tạng nằm trên bê mặt của thanh mạc, trong mạc treo, bên trong cơ ruột và niêm mạc của ống tiêu hóa đáp ứng với các kích thích cơ học và hóa học như kéo dài, căng giãn và thiếu máu cục bộ. Vì các sợi thần kinh chi phối cảm giác đau tạng là các sợi c không myelin và đi vào tủy sống hai bên ở nhiều cấp độ khác nhau nên đau nội tạng thường âm ỉ, kém khu trú và được cảm nhận ở đường giữa. Ngoài ra, có ba diện cảm nhận đau rộng có liên quan với giải phẫu. Cơn đau bắt đầu từ ruột trước (đoạn dưới thực quản, dạ dày) được cảm nhận ở vùng thượng vị, đau từ đoạn ruột giữa (ruột non) được cảm nhận ở vùng quanh rốn và cảm giác đau ở các đoạn ruột sau (ví dụ, đại tràng) sẽ được cảm nhận ở phần bụng dưới.

2.2. Đau do thành

Đau thành thường do kích thích lá thành của phúc mạc xảy ra do tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, thủng và các tình trạng khác (viêm phúc mạc, viêm ruột thừa). Các thụ thể đau nằm trong phúc mạc thành, cơ và da. Cảm giác đau do viêm, căng giãn hoặc rách phúc mạc thành được truyền qua các sợi A-ϒ đã được myelin hóa đến hạch gối ở vùng lưng nên đau thành đặc trưng bởi tính chất đau dữ dội như dao xé và khu trú. Cử động làm gia tăng đau nên người bệnh thường có xu hướng nằm yên. Đánh giá đau thành ở trẻ nhỏ khó khăn vì ngôn ngữ của trẻ còn hạn chế nên không mô tả được tính chất của cơ đau.

2.3. Đau do quy chiếu

Đau do quy chiếu thường được dễ xác định vị trí đau nhưng lại là cảm giác đau ở vị trí xa so với cơ quan bị tổn thương. Cảm giác đau có thể nông hoặc sâu nhưng thường định khu rõ. Đau xuất hiện khi các kích thích gây đau cho tạng càng ngày càng tăng, là kết quả của sự chia sẻ cảm giác đau của tủy sống cho các tế bào thần kinh hướng tâm từ các vị trí khác nhau. Ví dụ, tinh trạng viêm ảnh hưởng đến cơ hoành nhưng lại được ghi nhận hoặc coi là đau ở vai hoặc vùng cổ dưới.

3. NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP

3.1. Nguyên nhân đau bụng cấp nặng hay gặp

3.1.1. Viêm ruột thừa cấp tính

Đặc điểm lâm sàng có giá trị dự đoán viêm ruột thừa cấp là đau bụng khu trú và cố định vùng hố chậu phải, đau bụng bắt đầu lan tỏa ở vùng thượng vị hoặc vùng quanh rốn với tính chất đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi có những cơn co thắt trội lên, sau một khoảng thời gian (1-12 giờ) cơn đau sẽ khu trú ở hố chậu phải. Tuy nhiên ở trẻ em thường không có các tính chất đau như vậy đặc biệt là trẻ nhỏ vì vậy cần nghĩ tới viêm ruột thừa nếu trẻ có các biểu hiện đau bụng kèm theo rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, sốt nhẹ. Khám bụng thấy ấn đau hố chậu phải, cảm ứng phúc mạc, đau khi thăm hậu mồn, xét nghiệm công thức máu bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao. Chấn đoán lâm sàng thường khó đặc biệt đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi nên thường chẩn đoán muộn sau khi đã viêm phúc mạc.

3.1.2. Lồng ruột cấp tính

Thường xảy ra ở trẻ từ 4 tháng đến 2 tuổi. Lồng ruột ít xảy ra ở trẻ lớn, nếu xảy ra thường là thứ phát do polyp ống tiêu hóa, khối u hoặc do túi thừa Meckel với các biểu hiện của tắc ruột. Trẻ nhỏ bị lồng ruột thường có biểu hiện đau bụng từng cơn đột ngột, đau nặng kèm theo khóc thét từng cơn, mặt tái nhợt và co hai chân vào bụng. Giữa các cơn đau trẻ có thể bình thường. Biểu hiện ban đầu của lồng ruột có thể nhầm với viêm dạ dày một cấp do virus. Một số trẻ có thể biểu hiện bằng thay đổi ý thức, lờ đờ, mệt lả. Có thể có nôn dịch mật hoặc có máu trong phân khi lồng một được chẩn đoán muộn.

3.1.3 Xoắn trung tràng

Thường xuất hiện ở trẻ sơ sinh với biểu hiện nôn máu hoặc nôn ra dịch mật kèm theo bụng chướng. Trên 50% các trường hợp xoắn một xuất hiện ở lứa tuổi sơ sinh với các biểu hiện đe dọa tính mạng. Ở trẻ lớn hơn biểu hiện lâm sàng của xoắn trung tràng thường là đau bụng cấp hoặc các đợt nôn và đau bụng mạn tính.

3.1.4 Thoát vị bẹn nghẹt

Trẻ thường có biểu hiện quấy khóc kích thích, có thể có kèm theo nôn và chướng bụng. Khám thấy có một khối ở vùng bẹn hoặc bìu cố định và không đẩy lên được.

3.1.5. Các nguyên nhân gây tắc ruột, bán tắc ruột cấp tính

• Trẻ đau bụng cấp, nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng, quai một nổi có dấu hiệu rắn bò.
• Nguyên nhân: tắc một do giun, túi thừa Meckel, bã thức ăn.

3.1.6. Có thai ngoài tử cung

Là vấn đề cần lưu ý khi tiếp cận đau bụng cấp ở trẻ gái lứa tuổi vị thành niên. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau bụng, mất kinh và chảy máu âm đạo. Chảy máu âm đạo liên quan đến có thai ngoài tử cung có thể xuất hiện trước khi có biểu hiện mất kinh và thường bị nhận định sai do trẻ vị thành niên nghĩ đó là chu kỳ kinh nguyệt bình thường đặc biệt ở nhóm trẻ có chu kỳ kinh nguyệt không đều hoặc không theo dõi chu kỳ kinh nguyệt.

3.1.7. Chấn thương bụng

Trẻ đau bụng sau chấn thương cần đánh giá kỹ tổn thương bụng, tìm các dấu hiệu bầm, tụ máu, bụng chướng, các triệu chứng bụng ngoại khoa (cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng, bụng cứng như gỗ…).

3.1.8. Dính ruột sau mỗ

Trẻ thường có biểu hiện đau bụng có hoặc không kèm theo nôn. Trường hợp nặng trẻ có thể có biếu hiện sốc giảm thể tích hoặc sốc nhiễm khuẩn do tình trạng dính, hoại tử một. Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ làm gia tăng dính một sau mổ ở trẻ em như tiền sử nhiều lần phẫu thuật vùng bụng, viêm phúc mạc hoặc phẫu thuật vùng hồi tràng.

3.1.9. Viêm ruột hoại tử

Thường gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sinh non với các biểu hiện nôn, chướng bụng và các triệu chứng toàn thân như ngừng thở, suy hô hấp, li bì, bú kém, thân nhiệt không ôn định, suy tuần hoàn.

3.1.10. Loét dạ dày – tá tràng có biến chứng

Trẻ loét dạ dày – tá tràng thường có biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng. Biểu hiện lâm sàng thay đổi theo lứa tuổi. Triệu chứng nôn, xuất huyết tiêu hóa và thủng thường hay gặp ở trẻ nhỏ hơn nhóm trẻ lớn. Ở trẻ lớn triệu chứng giống người lớn với biểu hiện đau bụng vùng thượng vị sau ăn, nôn máu hoặc đi ngoài phân máu. Thường liên qụan đến nhiễm H. pylori, thuốc chống viêm steroid, non-steroid hoặc các stress lớn.

3.2. Nguyên nhân đau bụng cấp nặng hiếm gặp hơn

Các biểu hiện lâm sàng đe dọa tính mạng đi kèm theo triệu chứng đau bụng có thể gặp trong các bệnh sau:

3,2.1. Nhiễm toan chuyển hóa do tiểu đường

Là tình trạng nặng đe dọa tính mạng với các biểu hiện đa niệu, có đường trong nước tiểu thường kèm theo đau bụng và nôn đặc biệt ở trẻ nhỏ. Trẻ nhiễm toan nặng có thể có thay đổi tình trạng tinh thần, nhịp thở Kussmaul và mất nước nặng.

3.2.2. Viêm ruột ở trẻ phình đại tràng bẩm sinh

Thường là biến chứng của bệnh với các biểu hiện tiêu chảy, sốt, bụng chướng và đau bụng xuất hiện trước khi phẫu thuật, trong giai đoạn hậu phẫu hoặc hai năm sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ.

3.2.3. Hội chứng huyết tán ure huyết cao (Hemolytic uremic syndrome – HUS)

Thường xuất hiện sau nhiễm E. coli hoặc xuất huyết (EHEC) hoặc Shigella có sản sinh độc tố Shiga. Hội chứng huyết tán ure huyết cao thường liên quan đến nhiễm khuẩn do phế cầu HIV và các yếu tố di truyền. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của hội chứng huyết tán ure huyết cao là tiêu chảy phân máu, tan máu, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp với ure máu tăng cao.

3.2.4. Viêm phúc mạc tiên phát

Thường do vi khuẩn Gram âm như E. coli hoặc Streptococcus pneumoniae, là biến chứng đe dọa tính mạng, thường gặp trong hội chứng thận hư hoặc cổ trướng do các nguyên nhân khác như xơ gan…

3.2.5. Viêm cơ tim

Trẻ bị viêm cơ tím cấp có thể có biểu hiện đau bụng do ứ huyết gan trong suy tim hoặc đau lan do viêm màng ngoài tim. cần lưu ý khi khám trẻ có biểu hiện nhịp tim nhanh không giải thích được ở trẻ bị đau bụng vì có thể là biểu hiệu của viêm cơ tim.

3.2.6. Dị vật tiêu hóa là nam châm

Có thể gây xoắn hoặc thủng ruột do chấn thương bởi các vật thể có từ tính gắn nhau ở thành một. Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu với các biểu hiện đau bụng và các triệu chứng bụng ngoại khoa như tắc một, viêm phúc mạc…

3.3. Đau bụng cấp do nguyên nhân tại cơ quan tiêu hóa

3.3.1. Táo bón

Trẻ bị táo bón cấp tính hoặc mạn tính có thể có biểu hiện đau bụng dữ dội. Cha mẹ và người chăm sóc trẻ thường không nhận thấy mối liên quan giữa táo bón và đau bụng ở trẻ. cần nghĩ tới đau bụng do táo bón khi có có ít nhất hai trong số các đặc điểm sau: đại tiện dưới 3 lần mỗi tuần, đại tiện không tự chủ (són phân), có khối phân lớn ở trực tràng hoặc u phân vùng hố chậu trái, hạ vị khi khám bụng.

3.3.2. Viêm dạ dày ruột cấp

Trẻ bị viêm dạ dày một cấp tính có thể bị sốt, đau bụng dữ dội và đau bụng lan tỏa trước khi xuất hiện tiêu chảy. Trường hợp trẻ không có tiêu chảy, chẩn đoán viêm dạ dày một nên được coi là chẩn đoán loại trừ.

3.3.3. Viêm dạ dày ruột do Yersinia enteratioitica

Có thể gây đau bụng vùng hạ sườn phải bên phải và có các biểu hiện của phúc mạc mà khó có thể phân biệt được với viêm một thừa trên lâm sàng.

3.3.4. Viêm hạch mạc treo

Là tình trạng viêm của các hạch bạch huyết ở mạc treo một với biểu hiện đau bụng cấp tính hoặc mạn tính. Vì các hạch thường nằm ở vùng hố chậu phải, biểu hiện lâm sàng của viêm hạch mạc treo đôi khi giống với triệu chứng của viêm ruột thừa và bệnh lý ruột viêm. Nguyên nhân của viêm hạch mạc treo thường do virus và vi khuẩn (Yersinisa enterocolỉtica), bệnh viêm một và ung thư hạch trong đó nhiễm virus là phổ biến nhất. Viêm hạch mạc treo cấp tính là tình trạng tự giới hạn. Triệu chứng đau bụng ở trẻ em thường hết trong khoảng thời gian 1 đến 4 tuần. Khi biểu hiện đau bụng kéo dài hoặc kèm theo giảm cân, có các hiệu chứng toàn thân khác cần phải nghĩ tới các biểu hiện của bệnh một viêm, lao hoặc các bệnh lý ác tính.

3.3.5. Dị vật tiêu hóa

Trẻ nhỏ nuốt phải một số dị vật không phải thực phẩm có thể tự loại bỏ các dị vật ra ngoài theo con đường tự nhiên khi chúng đã qua môn vị. Tuy nhiên trẻ có thế có biếu hiện đau bụng có hoặc không kèm theo các triệu chứng bụng ngoại khoa do tắc nghẽn hoặc thủng khi nuốt phải các dị vật sắc nhọn (gây thủng ruột) hoặc dài trên 5 cm (gây tắc nghẽn), nhiều viên nam châm (gây kẹt một mảnh của thành một nơi hai viên nam châm hút nhau) hoặc pin cúc (có thể giải phóng chất ăn mòn).

3.3.6. Bệnh ruột viêm

Trẻ bị bệnh Crohn có thể biểu hiện bằng đau bụng, sốt thất thường, kèm theo tiêu chảy và sút cân. Trẻ bị viêm loét đại tràng chảy máu thường có biểu hiện đau quặn bụng dữ dội bán cấp kèm theo tiêu chảy phân máu và sốt.

3.3.7. Viêm tụy cấp

Thường có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị và hạ sườn phải lan ra sau lưng. Có thể kèm theo nôn thức ăn hoặc dịch vàng, sốt. Cần khai thác tiền sử chấn thương, nhiễm khuẩn, bệnh lý gan mật hoặc sử dụng thuốc (tetracycline, L-asparaginase, valproic acid và steroids).

3.3.8. Viêm túi mật cấp tính

Thường có biểu hiện đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị, đau lan lên vai và sau lưng kèm theo buồn nôn, nôn và chán ăn. Viêm túi mật là bệnh không phổ biến ở trẻ em thường xảy ra trên trẻ có bất thường cấu trúc đường mật, phẫu thuật, bệnh huyết sắc tố hoặc xơ nang.

3.3.9. Áp xe ổ bụng

Trẻ có biểu hiện đau bụng kèm theo sốt cao, thường xảy ra trên trẻ có bệnh lý nội khoa ổ bụng hoặc sau phẫu thuật bụng.

3.3.10. Dị ứng thực phẩm

Thường gặp trong dị ứng đạm sữa bò hoặc đạm trong các thực phẩm khác như trứng, thủy hải sản, trẻ có biểu hiện khó chịu quấy khóc mà cha mẹ thường hiểu rằng đó là biểu hiện đau bụng. Trẻ có thể kèm theo các triệu chứng ngoài da, đường hô hấp, tiêu chảy phân máu, táo bón hoặc nôn trớ.

3.3.11. Hội chứng kém hấp thu

Thường gặp trong bệnh Celiac hoặc bất dung nạp trẻ có biểu hiện đau bụng tái diễn, có thể kèm theo hoặc không các triệu chứng như tiêu chảy mạn tính, nôn, buồn nôn, sút cân.

3.3.12. Viêm loét túi thừa Meckel

Thường biểu hiện bằng triệu chứng thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa dưới. Có thể kèm theo đau bụng do thủng hoặc tắc ruột.

3.3.13. Đau bụng co thắt ở trẻ nhũ nhi (infant colic)

Trẻ bị đau bụng, có thể biểu hiện bằng triệu chứng khó chịu, quấy khóc khó dỗ nín khóc hoặc có vẻ đau bụng. Tiêu chuẩn Rome 4 chẩn đoán xác định đau bụng co thắt ở trẻ nhũ nhi khi gồm tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Các triệu chứng bắt đầu và kết thúc ở một trẻ dưới 5 tháng tuổi.
• Các cơn quấy khóc, kích thích, khó chịu tái phát và kéo dài không xác định được nguyên nhân rõ ràng và không thể giải quyết được bởi cha mẹ, người chăm sóc.
• Trẻ bú bình thường, tăng cân tốt, không có các triệu chứng kèm theo và khám lâm sàng bình thường.

3.3.14. Viêm gan cấp do virus viêm gan A, B

Trẻ bị viêm gan thường có biểu hiện vàng da, đau bụng nhẹ và sốt. Trẻ nhỏ thường không sốt, có thể có hoặc không kèm theo vàng da.

3.4. Đau bụng cấp do các nguyên nhân khác ngoài đường tiêu hóa

3.4.1. Nhiễm khuẩn đường tiểu

Đau bụng và sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi. Trẻ nhũ nhi có thể biểu hiện bằng triệu chứng sốt cao, nổi vân tím trên da, nôn hoặc buồn nôn trong khi trẻ trên 5 tuổi thường biểu hiện bằng đái khó, đái rát hoặc đau bụng, khó chịu vùng bụng dưới.

3.4.2. Đau bụng do nguyên nhân phụ khoa

Ở trẻ gái: có thể gặp đau bụng do các nguyên nhân sau:

• Xoắn buồng trứng thường là hậu quả của xoắn một khối của buồng trứng hoặc u nang, tératome. Trẻ có biểu hiện đau bụng dữ dội, có thể kèm theo hoặc không triệu chứng nôn, buồn nôn.
• Túi máu tử cung do không thủng màng trinh.
• Bệnh viêm nhiễm vùng chậu là biểu hiện nhiễm trùng cấp tính ở đường sinh dục nữ có thể gây đau bụng dưới ở những trẻ vị thành niên đã có sinh hoạt tình dục. Đau thường bắt đầu trong hoặc ngay sau khi có kinh nguyệt kèm theo có dịch tiết âm đạo. Trường hợp nặng có thể có nhiễm trùng huyết và áp xe vòi trứng.

3.4.3. Viêm họng do nhiêm liên cầu

Thường có biêu hiện đau bụng kèm theo sốt và họng viêm xuất tiết.

3.4.4. Viêm phổi

Trẻ mắc viêm phổi đặc biệt viêm thùy dưới của phổi thường có biểu hiện đau bụng kèm theo sốt, thở nhanh, ho. Gõ phổi có thể thấy biểu hiện của hội chứng đông đặc.

3.4.5. Tình trạng nhiễm virus

Ngoài nhiễm virus đường tiêu hóa, các virus gây nhiễm trùng đường hồ hấp trên có thể có biểu hiện đau bụng kèm theo sốt, ho, đau họng và chảy nước mũi.

3.4.6. Viêm mao mạch dị ứng (Bệnh Schonlein – Henoch)

Là tình trạng viêm hệ thống ảnh hưởng tới các mạch máu nhỏ ở da, ruột và cầu thận. Đau bụng thường kèm theo các biểu hiện xuất huyết hai cẳng chân, mông, có thể có hoặc không kèm theo xuất huyết tiêu hóa. Một số biến chứng hiếm gặp của Schonlein – Henoch như lồng ruột (phân hôi tràng), viêm tụy cấp và viêm túi mật có thể gây ra các cơn đau bụng cấp.

3.4.7. Bệnh hồng cầu hình liềm (Sickle cell vasoocclusive crisis)

Thường biểu hiện các đợt bệnh cấp tính với các cơn đau bụng. Trẻ cần được khám lâm sàng cẩn thận đê loại bỏ các nguyên nhân gây đau bụng cấp đe dọa tính mạng.

3.4.8. Bệnh lý khối u bụng

Trẻ có biểu hiện đau bụng kèm theo các khối u ở bụng. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường gặp u nguyên bào thần kinh, u Wilms. Các khối u khác như u gan, khối u buồng trứng, u lympho Burkitt, sarcoma mô mềm, bạch cầu cấp, ung thư hạch bạch huyết hoặc u sau phúc mạc lại thường xảy ra ở trẻ lớn hơn. Cần nghĩ tới bệnh lý ác tính khi tiếp cận trẻ đau bụng kèm theo gầy sút cân hoặc có các khối u ở bụng.

3.4.9. Sỏi tiết niệu

Trẻ thường có biểu hiện đau bụng không đặc hiệu kèm theo đái máu và nhiễm khuẩn đường tiểu.

3.4.10. Xoắn tinh hoàn

Trẻ đau hạ nang, vùng bẹn bìu có thể lan tỏa lên bụng. Trẻ có thể có biểu hiện buồn nôn, nôn và sốt kèm theo. Khám thấy tinh hoàn bị xoắn to dần, thường mềm, sưng, nằm cao hơn (do tình trạng xoắn) và rất đau. cần lưu ý khám bộ phận sinh dục nam khi tiếp cận trẻ trai bị đau bụng vì trẻ ít khi tiết lộ mình có biểu hiện đau ở bìu.

3.4.11. Ngộ độc kim loại nặng (chì, sắt)

Nhiễm độc chì thường là kết quả của nhiễm độc mạn tính với biểu hiện đau bụng không liên tục, thiếu máu trong khi ngộ độc sắt thường xảy ra cấp tính với các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng kèm theo nôn và tiêu chảy.

3.4.12. Đái ra porphyrin niệu

Thường biểu hiện các đợt bệnh cấp tính với các triệu chứng thần kinh, tâm thần không đặc hiệu, tổn thương ngoài da dạng phỏng nước rất nhạy cảm với ánh sáng kèm theo đau bụng dữ dội. Các biểu hiện thần kinh có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh. Nước tiểu sẫm màu (hiện tượng porphyrin niệu). Chẩn đoán bằng định lượng nồng độ porphyrin acid delta-aminolevulinic (ALA) và porphobilinogen (PBG) trong máu, nước tiểu.

4. TIẾP CẬN TRẺ ĐAU BỤNG CẤP TÍNH

4.1. Hỏi bệnh

4.1.1. Tính chất của cơn đau

• Cách xuất hiện cơn đau: ngày, giờ liên quan với bữa ăn.
• Đột ngột (vài giây) nhanh (vài phút) từ từ (trong vài giờ).
• Vị trí khu trú của cơn đau lúc bắt đầu xuất hiện vùng thượng vị, và hiện nay hạ vị, quanh rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái).
• Cường độ cơn đau: nặng nếu trẻ phải thức giấc hoặc ngừng chơi.
• Yếu tố làm tăng đau: đi lại, ho, hít vào sâu, đi tiểu.
• Yếu tố làm giảm đau: nghỉ ngơi, nôn, ăn vào, tư thế co chống đỡ.
• Tiến triển cơn đau tức thời: giảm, tăng đau, không thay đổi.
• Tiến triển kéo dài (trong vài giờ) liên tục, xen kẽ, từng cơn.

Trẻ thường chỉ vị trí đau vùng quanh rốn. Tuy nhiên nếu trẻ chỉ ở những vung khác cố định theo vị trí thành bụng có thể hướng tới một nguyên nhân thực thể (ngoại khoa).

4.1.2. Các dấu hiệu kèm theo

• Tình trạng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, sút cân.
• Triệu chứng tiêu hoá:

+ Buồn nôn, nôn ra máu.

+ Rối loạn nhu động: táo bón, bí trung đại tiện (thời gian đại tiện cuối cùng).

+ Tiêu chảy (số lần, tính chất phân lỏng, có nhầy máu).

• Hô hấp: sổ mũi, ho.
• Tiết niệu: đái buốt, vô niệu, nước tiểu máu, sẫm màu.
• Thần kinh: nhức đầu, rối loạn lưỡng tri.
• Đau khớp, đau cơ.
• Phát ban hoặc xuất huyết.
• Dấu hiệu dậy thì: có kinh lần đầu tiên.

Hỏi tiền sử và hoàn cảnh gia đình

• Xung đột gia đình hoặc trẻ đi học có khó khăn trong học tập
• Tiền sử cơn đau bụng cấp tính hoặc tương tự như cơn đau ở bệnh nhi trước đó.
• Tiền sử chấn thương, phẫu thuật
• Tiền sử sản khoa (kinh nguyệt, quan hệ tình dục) với trẻ nữ ở tuổi vị thành niên.

4.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng

4.2.1. Đánh giá mức độ nặng của đau

Sử dụng các thang điểm đau để đánh giá mức độ đau:

• Không đau: 0
• Đau rất ít: 2
• Đau ít: 4
• Đau trung bình: 6
• Đau nhiều: 8
• Rất đau: 10

4.2.2. Khám bụng

• Quan sát: Bụng có sẹo không? chướng bụng khu trú hoặc lan tỏa, xem thành bụng di động không?
• Sờ bụng nhẹ nhàng xác định:

+ Mức độ mềm mại của thành bụng.

+ Tìm điểm đau khu trú của thành bụng.

+ Co cứng thành bụng toàn thể, co cứng khu trú. Tìm phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.

+ Các khối bất thường ở bụng

• Gõ bụng: Tìm gõ vang khi bụng có chướng hơi, mất vùng đục trước gan khi thủng tạng, gõ đục để xác định có cổ trướng tự do hoặc khu trú hoặc các khối u.
• Nghe bụng bằng ống nghe tìm các tiếng óc ách khi hẹp môn vị, tiếng co bóp ruột (bowel sound) tăng khi có tắc nghẽn ruột và mất đi khi bị liệt ruột, thiếu kali.
• Kích thích thành bụng tìm các dấu hiệu rắn bò, khi trẻ bị tắc ruột bán tắc ruột.
• Thăm hậu môn: cần tiến hành nhẹ nhàng, chậm, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ dùng ngón út, thăm hậu môn xác định hậu môn có phân không? Tình trạng các túi cùng Douglas có căng đau không, xem phân máu, nhầy, máu tươi, máu đen…

4.2.3. Khám toàn thân một cách hệ thống

• Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt, hạ thân nhiệt
• Khám da niêm mạc phát hiện tái nhợt, vàng da, thiếu máu, phát ban.
• Đánh giá sự tăng trưởng của trẻ (cân nặng, chiều cao) và đối chiếu với biểu đồ tăng trưởng.
• Khám xác định tình trạng sốc: mạch, huyết áp, nghe tim
• Tình trạng suy hô hấp: nhịp thở, nghe phổi
• Khám khớp tìm ban xuất huyết khớp
• Khám tai mũi họng.

4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chỉ định làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chẩn đoán hình ảnh sau khi khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng đầy đủ và bước đầu xác định nguyên nhân có thể gây đau bụng cấp tính. Lựa chọn xét nghiệm phụ thuộc vào lứa tuổi của trẻ, tình trạng đau bụng của bệnh nhân.

4.3.1. Xét nghiệm huyết học

• Công thức bạch cầu: tình trạng tăng bạch cầu gợi ý các nguyên nhân nhiễm khuẩn.
• Hematocrit: với trẻ có biểu hiện xuất huyết, giảm hematocrit là dấu hiệu gợi ý tình trạng nặng. Tuy nhiên cần thận trọng khi bệnh nhân mất nước nặng hematocrit có thế bình thường.
• Tình trạng thiếu máu với hình thái hồng cầu bất thường (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hội chứng huyết tán ure huyết tăng).
• Giảm tiểu cầu.

4.3.2. Xét nghiệm sinh hóa

• Máu lắng, CRP tăng trong viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, bệnh ruột viêm.
• Xét nghiệm transaminase (SGOT, SGPT, GGT)
• Men tụy: lipase, amylase
• Khí máu: trẻ có tình trạng mất nước nặng, tắc ruột, viêm phúc mạc, nhiễm toan do tiểu đường.
• Đường máu
• Ure, creatinin
• Nước tiểu: tìm hồng cầu, nitrit, bạch cầu, glucose, cetone,
• Test nhanh xác định có thai với trẻ nữ tuổi vị thành niên có biểu hiện đau bụng kèm theo chậm hoặc mất kinh.
• Test nhanh xác định nhiễm liên cầu

4.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để đánh giá một trẻ đau bụng cấp có tiền sử hoặc các đặc điểm lâm sàng gợi ý chấn thương, triệu chứng bụng ngoại khoa (bụng chướng, khối lồng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng…) hoặc các khối u ở bụng.

• Chụp bụng không chuẩn bị: chỉ định khi nghi ngờ bệnh nhân tắc ruột (hình ảnh ức nước hơi, quai ruột giãn, hình ảnh càng cua), thủng ruột (liêm hơi) hoặc ứ đọng phân (táo bón).
• Chụp lưu thông ruột khi nghi ngờ xoắn trung tràng.
• Chụp tim phổi khi nghi ngờ viêm phổi thùy, viêm cơ tim cấp (diện tim to).
• Siêu âm bụng: có thể xác định các nguyên nhân đau bụng cấp như sỏi mật, sỏi thận nang buồng trứng xoắn, xoắn tinh hoàn, lồng ruột, viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, chấn thương bụng do các vật cùn tù.
• Chụp CT ổ bụng thường ít được chỉ định rộng rãi trong tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp tính ở trẻ em. Chỉ định chụp CT ồ bụng có cản quang trong các trường hợp viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, áp xe ổ bụng, chấn thương bụng do các vật cùn tù hoặc đánh gia các khối u bụng.
• Chụp MRI bụng ngày càng được sử dụng trong chẩn đoán đau bụng cấp do không gây nhiễm xạ cho trẻ. Có giá trị tương tự CT ổ bụng khi đánh giá nguyên nhân đau bụng cấp.

4.3.4. Chỉ định xét nghiệm theo tình trạng đau bụng

Bảng 1. Chỉ định xét nghiệm theo tình trạng đau bụng và các biểu hiện kèm theo

Triệu chứng	Xét nghiệm
Đau bụng vùng thượng vị và trên rốn	Chức năng gan, tụy và siêu âm
Đau quanh rốn và lan tỏa	Công thức máu, điện giải đồ, đường máu, tổng phân tích nước tiểu, ngoáy họng tìm liên cầu
Đau hố chậu phải	Công thức máu, máu lắng, CRP, calprotectin phân, siêu âm, cấy tìm Yesinia
Đau bụng vùng hạ vị	Tổng phân tích nước tiểu, siêu âm
Đau vùng sinh dục, ra dịch âm đạo	Siêu âm bụng
Đau bụng + nôn máu	Công thức máu, chức năng gan, tụy, siêu âm bụng
Đau bụng + đi ngoài phân máu	Công thức máu, máu lắng, CRP, calprotectin phân, BUN, creatinin, siêu âm, cấy phân, C.defficile
Tiểu máu, đau vùng hông và trên xương mu	Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, siêu âm, có thể chụp CT bụng.
Tiểu nhiều	Điện giải đồ, đường máu, nước tiểu
Đau bụng + gầy sút cân hoặc chậm tăng trưởng	Công thức máu, máu lắng, CRP, calprotectin phân
Tiêu chảy không kèm theo sốt hoặc ỉa máu	tìm ký sinh trùng trong phân

5. CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG CẤP

Trước một bệnh nhi đau bụng cấp cần chẩn đán mức độ đau bụng cấp, nguyên nhân nội hay ngoại khoa và chẩn đoán phân biệt.

5.1.Chẩn đoán mức độ đau bụng cấp

Mức độ nhẹ (hẹn khám lại theo dõi). Đau âm ỉ, ít ảnh hưởng đến sinh hoạt, hoạt động của trẻ, phối hợp với bệnh nhẹ lành tính.

Mức độ vừa (có thể lưu theo dõi phòng khám). Đau bụng ảnh hưởng ít tới hoạt động sinh hoạt trẻ, nhưng gây khó chịu, quấy khóc, kết hợp triệu chứng nhiễm khuẩn, có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.

Mức độ nặng (cần vào viện theo dõi và điều trị cấp cứu)

• Đau nhiều, liên tục tùy cơn dày, trẻ cuối khóc, la hét, ảnh hưởng đến hoạt động trẻ không đi học hoặc chơi bình thường.
• Ảnh hưởng nặng đến tình trạng toàn thân như: mất nước, li bì, ngủ lịm, hôn mê, triệu chứng nhiễm khuẩn nặng.

Mức độ rất nặng (cần vào cấp cứu, điều trị tích cực). Đau liên tục, từng cơn gây sốc, hạ huyết áp, trẻ phải nằm tại giường, kết hợp với một số bệnh nhiễm khuẩn rất nặng, trẻ kích thích vật vã hay li bì thờ ơ – suy thở.

5.2. Chẩn đoán đau bụng do nguyên nhân nội háy ngoại khoa

Để chẩn đoán đau bụng cần tổng hợp kết quả hỏi bệnh và khám lâm sàng để phân loại đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa hay nội khoa. Khi chưa thể phân định được đau bụng nội hay ngoại khoa cần theo dõi cho tới khi có thể phân loại được rõ ràng.

Bảng 2. Các dấu hiệu, triệu chứng cần gợi ý chẩn đoán nguyên nhân

Đánh giá	Gọi ý nguyên nhân ngoại khoa	Gợi ý nguyên nhân nội khoa
Khai thác tiền sử, bệnh sử	Đau bụng cấp, nặng và khu trú Cường độ đau tăng nhanh Đau xuất hiện trước nôn Nôn ra mật ỉa máu Có tiền sử phẫu thuật trước đó	Đau vùng giữa bụng hoặc đau lan tỏa Mức độ đau ổn định Không nôn hoặc nôn xuất hiện trước đau bụng Thời gian đau kéo dài, đau âm ỉ
Khám lâm sàng	li bì, mệt lả, hôn mê Bụng chướng Mất tiếng nhu động hoặc nhu động ruột tăng Bụng cứng như gỗ Cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng	Bụng mềm, không chướng Tiếng nhu động ruột bình thường Không thấy khối bất thường
Xét nghiệm sơ bộ	Công thức máu Điện giải đồ Chức năng gan, thận, tụy Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm bụng Chụp bụng không chuẩn bị	Tùy thuộc vào triệu chứng và dấu hiệu

5.3. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp theo tuổi và mức độ nặng

Bảng 3. Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp theo tuổi và mức độ nặng

Đau bụng ngoại khoa phải xử lý cấp cứu	Đau bụng nội khoa phải xử lý cấp cứu	Đau bụng ngoại khoa xử lý có trì hoãn	Đau bụng nội khoa xử lý có trì hoãn
Trẻ 0-6 tháng tuổi
Thoát vị bẹn nghẹt Xoắn trung tràng Tắc ruột Lồng ruột	Nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn huyết Viêm dạ dày ruột có mất nước Nhiễm khuẩn đường tiểu	Hẹp phì đại môn vị Phình đại tràng bẩm sinh Tràn dịch màng tinh hoàn	Trào ngược dạ dày thực quản Đau bụng co thắt trẻ nhũ nhi Táo bón Dị ứng đạm sữa bò
Trẻ 6 tháng – 5 tuổi
Viêm ruột thừa Xoắn trung tràng Lồng ruột	Nhiễm toan do tiểu đường Bệnh hồng cầu hình liềm Sỏi thận, bệnh thận cấp Viêm tụy cấp Biến chứng của loét dạ dày – tá tràng Viêm phổi Viêm dạ dày ruột do nhiễm khuẩn Bệnh ruột viêm Viêm gan	Viêm loét túi thừa Mecket Phình đại tràng bẩm sinh	Dị ứng thực phẩm Bất dung nạp lactose Táo bón Viêm dạ dày ruột do virus
Trẻ 5 – 18 tuổi
Viêm ruột thừa Biến chứng của viêm túi mật Xoắn tinh hoàn Tắc ruột do dính ruột sau mổ Thoát vị bẹn nghẹt Xoắn ruột Biến chứng của bệnh lý ruột viêm	Viêm tụy cấp nặng, có biến chứng Biến chứng của loét dạ dày tá tràng Hội chứng huyết tán ure huyết cao. Huyết khối mạch thận Viêm phổi Viêm dạ dày ruột do nhiễm khuẩn Bệnh ruột viêm Viêm gan		Viêm hạch mạc treo Viêm, loét dạ dày – tá tràng Ngộ độc thực phẩm U nang buồng trứng Đau bụng kinh Nhiễm khuẩn ổ bụng

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị một trẻ bị đau bụng cấp tính là không bỏ sót một bệnh cấp cứu ngoại khoa, chẩn đoán xác định nguyên nhân đau bụng cấp và điều trị theo nguyên nhân.

6.2. Điều trị đau bụng cấp

• Quan trọng nhất là điều trị theo nguyên nhân.
• Ở trẻ có các biểu hiện đau bụng nghi ngờ do nguyên nhân ngoại khoa, cần nhanh chóng hội chẩn các bác sĩ chuyên khoa ngoại, sản và thận tiết niệu sau khi bệnh nhân đã được ổn định về tình trạng mất nước, điện giải và sử dụng thuốc giảm đau phù hợp. Nếu bệnh nhân được xác định có tình trạng cấp cứu ngoại khoa, cân điêu trị theo chỉ định của các bác sĩ chuyên khoa ngoại, sản khoa hoặc thận tiết niệu.
• Sau khi trẻ đã được loại trừ các cấp cứu ngoại khoa và tình trạng bệnh nội khoa nặng, trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế, tái khám thường xuyên và đánh giá lại cho đến khi tình trạng đau được giải quyết.
• Nếu biểu hiện đau của trẻ tăng hơn hoặc xuất hiện thêm các triệu chứng mới, trẻ cần được đánh giá lại một cách hệ thống để xác đinh nguyên nhân và điều trị phù họp.
• Chỉ định sử dụng thuốc giảm đau cho trẻ đau bụng cấp còn hạn chế, liều thuốc giảm đau còn thấp và thường không đạt được hiệu quả giảm đau tối đa do các bác sĩ lo ngại việc sử dụng thuốc sẽ làm mờ nhạt các biểu hiện lâm sàng hoặc gia tăng các biến chứng của đau bụng nếu chẩn đoán chính xác bị trì hoãn. Kết quả từ một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng thuốc giảm đau có kiểm soát họp lý kết họp với thăm khám lâm sàng cấn thận cho phép chẩn đoán nguyên nhân chính xác và nhanh hơn. Trong một phân tích hệ thống về hiệu quả giảm đau của các thuốc, sử dụng thuốc giảm đau có opioid cho kết quả chẩn đoán nhanh và chính xác hơn, ngay cả ở nhóm trẻ bị viêm ruột thừa cấp cũng không làm gia tăng nguy cơ thủng hoặc áp xe ruột thừa.
• Theo nguyên tắc chung giảm đau tối đa cho trẻ cần được xem là mục tiêu điều trị quan trọng và vấn đề an toàn có thể đạt được nếu thăm khám trẻ thường xuyên.
• Nếu trẻ không có các biểu hiện cấp cứu, sử dụng thuốc theo kinh nghiệm dựa trên các triệu chứng có thể là điều trị phù hợp cho các trường họp đau bụng cấp nhẹ và vừa chưa xác định được nguyên nhân. Với các bệnh nhân có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị hoặc trên rốn hoặc kèm theo khó tiêu, sử dụng thuốc giảm tiết acid có thể là cách tiếp cận ban đầu hợp lý. Có thể sử dụng thuốc làm mềm phân hoặc nhuận tràng cho các bệnh nhân có tiền sử táo bón, đại tiện phân rắn và đau hoặc sờ thấy khối u phân vùng hố chậu trái hoặc hạ vị. Khi đó cần đánh giá sự thay đổi của triệu chứng đau bụng sau khi trẻ đại tiện hêt phân răn. Trường hợp trẻ có đau bụng vùng hạ vị kiểu co thắt, lan tỏa và không kèm theo táo bón, các triệu chứng bụng ngoại khoa hay đi ngoài phân máu, có thể chỉ định thuốc giảm nhu động hoặc chống co thắt. Theo dõi chặt chẽ và đánh giá lại diễn biến đau của trẻ cũng như các biểu hiện lâm sàng khác kèm theo là rất quan trọng ở nhóm trẻ được điều trị triệu chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Mark I Neuman. Emergency evaluation of the child with acute abdominal pain. uptodate. 2019.

3. Mark I Neuman.Causes of acute abdominal pain in children and adolescents, uptodate. 2019.
4. Hijar NM, Friesen CA. Managing acute abdominal pain in pediatric patients: current perspectives. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2017:8: 83-91.
5. Joon Sung Kim Acute Abdominal Pain in Children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 Dec; 16(4): 219-224.
6. Robert D. Baker. Acute Abdominal Pain. Pediatrics in Review March 2018, 39 (3) 130-139; DOI: hth)s://doi.org/10 1542/pir.2017-0089.
7. KuoJen Tsao and Kathryn Tinsley Anderson, Assessment of abdominal pain in children. BMJ Best Practice. Jun 22, 2018