Thông Tin Thuốc
Chẩn đoán phân biệt các bệnh nhiễm khuẩn dựa trên hình ảnh phim Xquang phổi
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 67 phút đọc
Bài viết Chẩn đoán phân biệt các bệnh nhiễm khuẩn dựa trên hình ảnh phim Xquang phổi tham khảo từ Chương 8 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học tải file PDF tại đây.
Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh
Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai
Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội
XÂM NHIỄM THÙY HOẶC TIỂU THÙY KHU TRÚ MỘT BÊN KHÔNG CÓ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Các nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Phế cầu
(S.pneumoniae) |
Người có tuổi, người hút thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giảm miễn dịch thể dịch (Vd: đau tủy xương, lupus ban đỏ hệ thống, lơxemi kinh dòng lympho, giảm chức năng lách). | Sốt, rét run, không có nhịp tim chậm tương đối. Dấu hiệu thực thể khi khám phổi liên quan với mức độ lan rộng của tình trạng đông đặc phổi. | Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu (nhiễm khuẩn nặng/ giảm chức năng lách), xét nghiệm chức năng gan binh thường. Đờm có rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và song cầu Gram dương. Cấy máu thường dương tính. | Vùng đông đặc thường khu trú ở một thùỵ phổi (thường gặp nhất thùỵ dưới phổi phải) ± phế quản khí. Tràn dịch màng phổi rất ít gặp. Tràn mủ màng phổi không phải là ngoại lệ. Không có hình hang ở phổi. |
| H. influenzae | Tiếp xúc gần đây với nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do H. influenzae | Sốt, rét run | Tăng bạch cầu. Đờm/ dịch màng phổi có trực khuẩn Gram âm đa hình thể. Cấỵ máu thường dương tính. | Thường gặp ở thùy dưới phổi phải với tràn dịch màng phổi mức độ ít/ vừa. Không có tràn mủ màng phổi. Không có hình hang ở phổi. |
| M. catarrhalis | Người nghiện thuốc lá nặng/ mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. | Không đặc hiệu | Đờm có song cầu Gram âm/song cầu có thể thay đổi. Cấy máu âm tính. | Thường ở thùy dưới phổi ± đông đặc phổi. Không có tràn dịch màng phổi hoặc hình hang ở phổi. |
| K. pneumoniae | Viêm phổi bệnh viện hoặc tiền sử nghiện rượu ở bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng | Sốt, rét run, dấu hiệu thực thể của xơ gan do rượu, dấụ hiệu đông đặc trên thùy phổi bị tác động. | Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng SGOT/ SGPT (do nghiện rượu).
Đờm có màu “thạch đỏ” với bạch cầu đa nhân trung tính và trực khuẩn Gram âm có vỏ bọc. |
Dấu hiệu “Rãnh liên thùy phóng ra” (“bulging fissure”) thứ phát do tăng thể tích thùy phổi. Mủ màng phổi thường gặp hơn tràn dịch màng phổi. Hình hang được tạo sau 5-7 ngày (thành dày). |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường gặp ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức | Sốt/ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/lách to loại trừ chẩn đoán. Giảm rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi. | Tăng số lượng bạch cầu, tăng SGOT/ SGPT, giảm PO4–/, giảm Na+, tăng CPK, tăng tốc độ lắng hồng cầu, tăng CRP, tăng nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên. L.pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01-06) có thể không dương tính ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp. (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán. Tăng hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục. | Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang. |
| Sốt vẹt (psittacosis) | Gần đây có tiếp xúc với vẹt. Đau đầu nặng. | Sốt/ớn lạnh ± nhịp chậm tương đối, đốm Horder trên mặt, chảy máu cam, ± lách to. Dấu hiệu đông đặc phổi thường gặp. | Tăng bạch cầu/bạch cầu bình thường, tăng các xét nghiệm chức năng gan. Đờm có một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Tăng hiệu giá với C. psittaci. | Xâm nhiễm đậm đặc. Đông đặc phổi thường gặp. Tràn dịch màng phổi/hình hang hiếm gặp. |
| Sốt Q | Gần đây có tiếp xúc với cừu hoặc mèo đẻ. | Sốt/ớn lạnh, ± nhịp chậm tương đối, lách to ± gan to. | Tăng bạch cầu/bạch cầu bình thường, tăng các xét nghiệm chức năng gan. Đờm không có vi khuẩn/có một vài bạch cầu đa nhân trung tính (thận trọng – nguy cơ phơi nhiễm sinh học). Sốt Q cấp với tăng trong pha 2 ELISA tìm kháng nguyên. | Đông đặc. Hình hang/tràn dịch màng phổi hiếm gặp. |
Các nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Xẹp phổi | Ho xuất tiết tái diễn không hiệu quả đặc trưng cho tình trạng xẹp phổi sau mổ | Sốt ≤ 39 độ C. Nếu lớn sẽ có các dấu hiệu giảm thể tích phổi (↓ di động thành ngực, cơ hoành nâng cao, trung thất bị dịch chuyển về phía phổi xẹp). Nếu nhỏ: Giảm rì rào phế nang ở vùng/thùy phổi bị tổn thương. | Tăng bạch cầu (công thức bạch cầu công thức bạch cầu chuyển trái), tiểu cầu bình thường. Các kết quả cận lâm sàng khác liên quan với nguyên nhân nền gây xẹp phổi. | Xâm nhiễm phân thùy phổi. Xẹp thùy trên phổi phải/thùy giữa phổi phải làm mờ bờ tim phải. Trong xẹp thùy trên phổi trái, có thể thấy xâm nhiễm hình tam giác mở rộng đến phần trung thất trước trên trông giống tổn thương ác tính. Xẹp phổi thùy thùy dưới phổi trái gây ↑ đậm độ bóng tim. Không có hình ảnh hang hoặc tràn dịch màng phổi. |
| Tắc mạch phổi/ nhồi máu phổi | Khó thở khởi phát cấp tính/ đau ngực kiểu màng phổi. Tiền sử chấn thương chi dưới, tình trạng ứ trệ tuần hoàn hoặc các rối loạn tăng động. | Tăng tần số mạch/ tần số thở | Tăng sản phẩm thoái giáng fibrin và D-dimer ± tăng bilirubin toàn phần. Tràn máu màng phổi. Điện tâm đồ có tăng gánh thất phải/sóng P-phế (nhồi máu phổi lớn). Chụp xạ hình phổi đánh giá thông khí- tưới máu (V/Q scan) và chụp CT mạch phổi cho kết quả dương tính | Bình thường hoặc cho thấy có xâm nhiễm đáy- màng phổi không đặc hiệu, giống như xẹp phổi. Tăng sáng thùy/ tiểu thùy (dấu hiệu Westermark) gặp ở một số bệnh nhân. Dấu hiệu “Bướu Hampton” của vùng nhồi máu. Nhồi máu thoái triển kích thước giảm đi song vẫn duy trì hình dạng/mật độ (“khối đá đang tan”). |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, giảm ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, tăng bạch cầu ái kiềm, tăng bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu lympho, tăng tiểu cầu, tăng tốc độ lắng hồng cầu, tăng phosphatase kiềm, tăng µ1, 2 globulin trên điện di protein huyết thanh. | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Ung thư biểu mô tế bào phế nang (Alveolar cell carcinoma) | Sốt, tăng ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm. | ± vùng gõ đục trên thùy phổi khi tổn thương toàn bộ thùy dưới. | Tế bào học dịch rửa phế quản/sinh thiết phổi dương tính. | Xâm nhiễm vùng ngoại vi hình tròn ranh giới rõ/ không rõ ± phế quản khí. Có thể có nhiều ổ/ nhiều thùy. Có hạch to vùng rốn phổi. Hướng về rốn phổi (dấu hiệu “đuôi màng phổi”) ± tràn dịch màng phổi nếu xâm nhiễm thùy dưới phổi. Không có hình ảnh hang. |
| Viêm phổi do hit (Aspiration pneumonia) | Rối loạn nuốt thứ phát do bệnh lý TKTW/ đường tiêu hóa; suy giảm ý thức. Hít phải phổi thứ phát gần đây do thủ thuật hô hấp, đường tiêu hóa trên, răng miệng. | Không đáng kể | Tăng bạch cầu, tăng tốc độ lắng hồng cầu. | Xâm nhiễm thường ở phần trên của thùy dưới (hoặc phần dưới của thùy trên nếu tình trạng hít vào phổi xảy ra khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa). Khởi đầu xâm nhiễm khu trú, sau đó tạo hang/áp xe phổi vào ngày thứ 7 trở đi. |
XÂM NHIỄM THÙY HOẶC TIỂU THÙY KHU TRÚ MỘT BÊN CÓ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Các nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Klebsiella pneumoniae | Viêm phổi bệnh viện hoặc tiền sử nghiện rượu ở bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng. | Sốt, ớn lạnh, các dấu hiệu xơ gan do rượu, dấu hiệu đông đặc phổi trên thùy phổi bị tác động. | Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, thay đổi SGOT/ SGPT (thứ phát do nghiện rượu). Đờm “mầu thạch đỏ” với bạch cầu đa nhân trung tính và trực khuẩn Gram âm tạo vỏ bọc. | Dấu hiệu “rãnh liên thùy phồng lên” thứ phát do tăng thể tích thùy phổi. Mủ màng phổi thường gặp hơn tràn dịch màng phổi. Thường tạo hang trong 5-7 ngày (thành dày). |
| H. influenzae | Gần đây có tiếp xúc với viêm đường hô hấp trên do H. influenzae | Sốt, ớn lạnh. | ↑ bạch cầu, đờm/ dịch màng phổi dương tính với trực khuẩn Gram âm đa hình thái. Cấy máu thường dương tính. | Thường tác động tới thùy dưới phổi phải với tràn dịch màng phổi mức độ ít/vừa. Không tràn mủ màng phổi, không tạo hang. |
| Lao (nguyên phát) | Gần đây có tiếp xúc với trực khuẩn lao. | Đục thùy dưới một bên liên quan với kích thước tràn dịch màng phổi. | Test tuberculin da (-)/ mất đáp ứng miễn dịch (anergic). Tràn dịch màng phổi loại dịch tiết (dịch màng phổi có ↑ bạch cầu lympho, ↑ glucose, ± hồng cầu). | Xâm nhiễm thùy dưới phổi với tràn dịch màng phổi mức độ ít/vừa. Không tạo hang hoặc xâm nhiễm đỉnh phổi. Hạch rốn phổi nếu có thường không đối xứng. |
| Bệnh nấm Cocddioides immitis (mạn tính) |
Phơi nhiễm trước đó trong vùng dịch tễ có bệnh nấm coccidioides. Không có triệu chứng. | ± hồng ban nút | Bạch cầu bình thường, không có ↑ bạch cầu ái toan ở pha mạn tính. Hiệu giá IgG cố định bổ thể ≥ 1:32 chỉ dẫn bệnh ở giai đoạn hoạt động. | Hang thành dày/ mỏng < 3cm ± vôi hóa. Hiếm gặp mức nước mức hơi trừ khi bị nhiễm khuẩn thứ phát. Các hang thường ở tiểu thùy trước của thùy trên (so với tiểu thùy phía sau trong lao). Không có phản ứng mổ xung quanh. Tràn dịch màng phổi thường gặp. |
| Bệnh Tularemia hay bệnh Fancis | Tiền sử gần đây có tiếp xúc với ruồi, hươu, thỏ hoặc bọ chét. Viêm phổi do tularemia có thể là biến chứng của tất cả các thể lâm sàng của bệnh tularemia. | Sốt, ớn lạnh, không có nhịp chậm tương đối. Triệu chứng ngực thường được phát hiện là xâm nhiễm/ đông đặc và tràn dịch màng phổi. | ↑ bạch cầu/ bạch cầu bình thường, xét nghiệm chức năng gan bình thường. Đờm/ dịch màng phổi dương tính với cầu-trực khuẩn Gram âm (lưu ý nguy cơ phơi nhiễm sinh học). Tràn dịch màng phổi. Huyết thanh học với tularemia cho thấy ↑ hiệu giá micro agglutination ≥ 1:160 trong giai đoạn cấp và ≥ ↑ 4 lần giữa hiệu giá cấp và hiệu giá ở giai đoạn hồi phục. |
Tràn dịch màng phổi ± hạch trung thất |
| Adenovirus | Gần đây bị nhiễm khuẩn hô hấp trên | Sốt, ớn lạnh, đau cơ. Đau họng và viêm kết mạc không phải lúc nào gặp trong viêm phổi do adenovirus. Khám phổi có thể thấy dấu hiệu đông đặc phổi ± | ↑ hiệu giá kháng thể đối với adenovirus và nuôi cấy adenovirus dương tính trong chất tiết đường hô hấp. Xét nghiệm dịch phế quản (+) với adenovirus. | Xâm nhiễm không rõ ranh giới không tạo hang ± tràn dịch màng phổi. |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường gặp ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức. | Sốt/ ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/ lách to loại trừ chẩn đoán. ↓ rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi. | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ SGOT/SGPT, ↓PO4– Na+ ↑CPK. ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ CRP, ↑ nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên L.pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01-06) có thể không dương tính ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/ đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán. ↑ hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục. | Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang. |
| Liên cầu nhóm A | Gần đây có phơi nhiễm hoặc bị chấn thương ngực kín ± đau ngựa | Sốt/ ớn lạnh. Khám thực thể liên quan với kích thước của tràn dịch màng phổi. | ↑ bạch cầu. Dịch màng phổi là dịch thanh tơ huyết. Đờm/dịch màng phổi tìm thấy cầu khuẩn Gram dương xếp thành đôi/ chuỗi. Cấy máu/ dịch màng phổi dương tính. | Xâm nhiễm một bên có thể bị che khuất do dịch màng phổi. Không có ứ mủ màng phổi. Không tạo hang. |
| Rhodococcus equi | Khởi phát âm ỉ với sốt, khó thở đau ngực ± ho ra máu. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch với ↓ miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc phơi nhiễm với gia súc, ngựa và lợn |
Không đáng kể
|
Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu. Đờm/ dịch màng phổi dựơng tính với trực khuẩn kháng nhẹ cồn- acid, Gram dương đa hình thái. Đờm, dịch màng phổi, cấy máu dương tính với R.equi. |
Xâm nhiễm tiểu thùy ở thùy trên của phổi chiếm ưu thế ± tạo hang. Mức nước mức hơi và tràn dịch màng phổi thường gặp. |
Các nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Tắc mạch phổi/ nhồi máu phổi | Khó thở khởi phát cấp tính/ đau ngực kiểu màng phổi. Tiền sử chấn thương chi dưới, tình trạng ứ trệ tuần hoàn hoặc rối loạn tăng đông. |
↑ tần số mạch/ tần số thở. | ↑ sản phẩm thoái giáng fibrin và D-dimer ± ↑ bilirrubin toàn phần. Tràn máu màng phổi. Điện tâm đồ có tăng gánh thất phải/ sóng P-phế (nhồi máu phổi lớn). Chụp xạ hình phổi đánh giá thông khí-tưới máu (V/Q scan) và chụp cắt lớp vi tính mạch phổi cho kết quả dương tính. |
Bình thường hoặc cho thấy có xâm nhiễm đáy-màng phổi không đặc hiệu, giống như xẹp phổi. Tăng sáng thùy/ tiểu thùy phổi (dấu hiệu Westermark) gặp ở một số bệnh nhân. Dấu hiệu “Bướu Hampton” của vùng nhồi máu. Nhồi máu thoái triển kích thước ↓ đi song vẫn duy trì hình dạng/ mật độ (“khối đá đang tan”). |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt. | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↓ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ μ1,2 globulin trên điện di protein huyết thanh. | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Ung thư biểu mô tế bào phế nang (Alveolar cellcarcinoma) | Sốt, ↑ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm. | ± vùng gõ đục trên thùy phổi khi có tổn thương toàn bộ thùy dưới | Tế bào học dịch rửa phế quản/ sinh thiết phổi dương tính | Xâm nhiễm vùng ngoại vi hình tròn ranh giới rõ/không rõ ± phế quản khí. Có thể có nhiều ổ/nhiều thùy. Có hạch to vùng rốn phổi. Hướng về rốn phổi (dấu hiệu “đuôi màng phổi”) ± tràn dịch màng phổi nếu xâm nhiễm thùy dưới phổi. Không có hình ảnh hang. |
| Phế viêm do tia xạ (Radiation pneumonitis) | Tiền sử xạ trị diện rộng để điều trị u lympho, ung thư phổi hoặc ung thư vú. | Không đặc hiệu | Không đặc hiệu | Các xâm nhiễm đối xứng tương ứng với vùng xạ trị sau thời gian 1 tháng. Xâm nhiễm có “bờ thẳng” ± phế quản khí. Tình trạng xơ hóa thường gặp trên trường tia xạ sau 9-12 tháng. Thường không có tràn dịch màng phổi (nếu có thường ít). |
XÂM NHIỄM RANH GIỚI KHÔNG RÕ MỘT BÊN KHÔNG CÓ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Viêm phổi do Mycoplasma (Mycoplasma pneumoniae) | Ho không có đờm/ho khan kéo dài. Không có viêm thanh quản. Đau họng/ đau tai nhẹ. Ỉa chảy phân nước. | Thường sốt ≤ 39°C mà không có nhịp chậm tương đối. Đau cơ, viêm màng nhĩ tạo bọng nước (bullous myringitis) hoặc viêm tai giữa, viêm họng không xuất tiết, hồng ban đa dạng. Khám ngực phát hiện được rales phổi và không có dấu hiệu đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi | ↑ bạch cầu/ bạch cầu bình thường, tiểu cầu bình thường, cũng như xét nghiệm chức năng gan, PO4–, CPK. ↑ ngưng kết lạnh (sớm), ↑ hiệu giá kháng thể IgM (mà không phải IgG) với M. pneumoniae. Nuôi cấy chất tiết đường hô hấp dương tính với M. pneumoniae | Xâm nhiễm thùy dưới ranh giới không rõ ràng. Không có đông đặc phổi hoặc phế quản khí. Tràn dịch màng phổi ít hoặc không có tràn dịch màng phổi. |
| Chlamydophilia (Chlamydia pneumoniae) | Bệnh kéo dài “giống nhiễm trùng do mycoplasma” với viêm thanh quản | Sốt mức độ thấp, đau cơ, viêm họng hầu không xuất tiết, viêm thanh quản. Không có nhịp tim chậm tương đối, không có dấu hiệu tai hoặc phát ban. Khám ngực không có dấu hiệu đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi | ↑ bạch cầu, tiểu cầu bình thường, xét nghiệm chức năng gan bình thường. Không có ngưng kết lạnh, ↑ hiệu giá IgM (không phải IgG) đối với C.pneumoniae. Nuôi cấy chất tiết đường hô hấp dương tính với C.pneumoniae | Xâm nhiễm thường ở thùy dưới ranh giới không rõ. Có thể “hình phễu”. Không có đông đặc phổi, không tạo hang, hoặc tràn dịch màng phổi |
| Adenovirus | Gần đây bị nhiễm khuẩn hô hấp trên | Sốt, ớn lạnh, đau cơ. Đau họng và viêm kết mạc không phải lúc nào cũng gặp trong viêm phổi do adenovirus. Khám ngực ± dấu hiệu đông đặc phổi | ↑ hiệu giá kháng thể với adenovirus và nuôi cấy adenovirus dương tính trong chất tiết đường hô hấp. Xét nghiệm dịch phế quản dương tính với adenovirus | Xâm nhiễm không rõ ranh giới không tạo hang ± tràn dịch màng phổi |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường gặp ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức | Sốt/ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/lách to loại trừ chẩn đoán, ↓ rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ SGOT/ SGPT, ↓ PO4, ↓ Na+, ↑ CPK, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ CRP, ↑ nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên L.pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01 – 06) có thể không dương tính ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán, ↑ hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục | Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang |
| Sốt vẹt (psittacosis) | Gần đây tiếp xúc với vẹt. Đau đầu nặng | Sốt/ớn lạnh, ± nhịp chậm tương đối, các nốt Horder trên mặt, chảy máu cam, ± lách to. Dấu hiệu đông đặc phổi thường gặp | ↑ bạch cầu/bạch cầu bình thường, ↑ các xét nghiệm chức năng gan. Đờm có một vài bạch cầu đa nhân trung tính, ↑ hiệu giá với C.psittaci | Xâm nhiễm đậm đặc Đông đặc phổi thường gặp. Tràn dịch màng phổi/ hình hang hiếm gặp |
| Sốt Q | Gần đây có tiếp xúc với cừu hoặc mèo sắp đẻ | Sốt/ớn lạnh, ± nhịp chậm tương đối, lách to ± gan to | ↑ bạch cầu/ bạch cầu bình thường, ↑ các xét nghiệm chức năng gan. Đờm không có vi khuẩn/ có một vài bạch cầu đa nhân trung tính (thận trọng-nguy cơ phơi nhiễm sinh học). Sốt Q cấp với ↑ kháng nguyên ELISA pha II | Đông đặc. Hình hang/tràn dịch màng phổi hiếm gặp |
| Nocardia | Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ↓ miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ: nhiễm HIV, ghép tạng, bệnh tích tụ protein phế nang phổi (PAP), điều trị ức chế miễn dịch) | Không đáng kể | Bạch cầu bình thường hoặc ↑, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm dương tính với trực khuẩn kháng acid (AFB) | Xâm nhiễm rộng đậm đặc. Có thể thành hang và giống với lao, u lympho hoặc ung thư biểu mô tế bào vẩy. Không có vôi hóa ± tràn dịch màng phổi |
| Bệnh nấm actinomyces (Actinomycosis) | Chữa răng gần đây | ± Đường rò ở thành ngực | Bạch cầu bình thường hoặc ↑, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm có trực khuẩn hình sợi Gram dương | Xâm nhiễm đặc lan rộng đến thành ngực. Không có hạch rốn phổi. Hiếm gặp tạo hang ± tràn dịch màng phổi nhưng hiếm gặp |
| Bệnh nấm Cryptococcus neoformans | Phơi nhiễm vớí máy điều hòa nhiệt độ hoặc chim bồ câu | Không đáng kể | Bệch cầu bình thường. Huyết thanh chẩn đoán tìm cryptococcus có ↑ nồng độ kháng nguyên C. neoformans | Tổn thương khối đông đặc thùy dưới. Không có vôi hóa và không tạo hang. ± Tràn dịch màng phổi |
| Viêm phổi do hít (Aspiration pneumonia) | Rối loạn nuốt thứ phát do bệnh lý TKTW/ đường tiêu hóa; suy giảm ý thức. Hít phải phổi thứ phát gần đây do thủ thuật hô hấp, đường tiêu hóa trên, răng miệng | Không đáng kể | ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu | Xâm nhiễm thường ở tiểu thùy trên của thùy dưới phổi (hoặc tiểu thùy sau của thùy trên phổi nếu tình trạng hít vào phổi xảy ra khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa). Xâm nhiễm khu trú lúc khởi đầu, và tình trạng này có thể được kế tiếp từ ngày thứ 7 trở đi bằng tạo hang/ áp xe phổi |
Các nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Ung thư biểu mô phế quản (Bronchogenic carcinoma) | Sốt, ↓ ngon miệng vớí mất cân, ho ± ho ra máu. Ho khạc đờm dạng nhầy/ đờm trong dính trong ung thư biểu mô không biệt hóa tế bào lớn. Nguy cơ gia tăng ở người nghiện thuốc lá, thợ khai thác mỏ nhôm/ uranium, bệnh phổi tạo hang (ung thư biểu mô tuyến (adeno- carcinoma]), trước đó được điều trị tia xạ do u lympho, ung thư vú | Hội chứng cận ung thư nhất là với ung thư phổi tế bào nhỏ (oatcell)/ung thư biểu mô tế bào vẩy ± bệnh xương khớp phì đại do phổi (hypertrophic pulmonary osteo- arthropathy) | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, các dấu hiệu liên quan với bệnh lý ác tính nền, ± ngón tay khum | Ung thư biểu mô tế bào nhỏ/tế bào vẩy được biểu hiện bằng các tổn thương trung tâm/những khối u vùng rốn phổi. Ung thư biểu mô tuyến/ ung thư biểu mô không biệt hóa tế bào lớn thường khởi đầu từ vùng ngoại vi. “Các tua của khối u” (“Tumor tendrils”) mở rộng tới mô phổi xung quanh là điểm đặc trung. Không có vôi hóa (có thể biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực). Tạo hang với ung thư biểu mô tế bào vẩy ± tràn dịch màng phổi |
| Di căn hệ bạch huyết (Lymphangitic metastases) | Tiền sử ung thư biểu mô vú, tuyến giáp, tụy, cổ tử cung, tuyến tiền liệt hoặc phổi | Dấu hiệu liên quan với bệnh lý ung thư nền | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu | Xâm nhiễm phổi kẽ không chuyên biệt (có thể có dạng lưới nốt) ưu thế ở thùy dưới. Thường ở một bên song có thể cả hai bên. Không có đông đặc phổi hoặc tạo hang ± tràn dịch màng phổi |
| Đụng giập phổi | Chấn thương ngực kín gần đây, đau ngực | Tổn thương đụng giập thành ngực trên vùng xâm nhiễm | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái) | Xâm nhiễm không rô ranh giới ± gãy xương sườn/ tràn khí màng phổi ở vung xâm nhiễm. Xâm nhiễm hết sau 1 tuần |
| Suy tìm ứ huyết | Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim | Không sốt/ sốt nhẹ, ↑ tần số mạch và tần số thở, tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính, tim to, S3, cổ trướng, gan to, phù mu chân | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), tiểu cầu bình thường, ↑ nhẹ SGOT/SGPT | Tìm to, tràn dịch màng phổi (phải > phải + trái > trái). Đường Kerley B kèm tái phân bố mạch máu tới thùy trên. Điển hình xảy ra cả hai bên thay vì một bên |
| Ung thư tế bào phế nang (Alveolar cell carcinoma) | Sốt, ↑ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm | ± vùng gõ đục trên thùy phổi khi có tổn thương lớn ở thùy phía dưới | Tế bào học dương tính trên sinh thiết phổi/ dịch rửa phế quản phế nang | Xâm nhiễm vùng ngoại vi hình tròn ranh giới rõ/không rõ ± phế quản khí. Có thể có nhiều ổ/ nhiều thùy. Có hạch to vùng rốn phổi. Hướng về rốn phổi (dấu hiệu ” đuôi màng phổi “) ± tràn dịch màng phổi nếu xâm nhiễm thùy dưới phổi. Không có hình ảnh hang |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↓ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ μ1,2 globulin trên điện di protein huyết thanh | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp |
| Chảy máu phổi | Tiền sử chấn thương ngực kín hoặc rối loạn chảy máu | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↑ tần số mạch và tần số thở. Các dấu hiệu của chấn thương ngực kín | Thiếu máu cộng với các dấu hiệu thứ phát do rốì loạn chảy máu nền. | Xâm nhiễm phế nang khu trú hoặc lan tỏa. Không tạo hang, đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi |
| Bệnh lupus ban đỏ hệ thống | Mệt mỏi, đau ngực. Tiền sử bị lupus ban đỏ hệ thống. | Sốt/ đau cơ, rụng tóc, phát ban gò má, “thể cytoid” trong võng mạc, loét miệng không đau, viêm màng hoạt dịch, lách to, hạch to toàn thân, hiện tượng Raynaud | ↑ ANA, ↑ ds-DNA, ↓ C, ↑ gamma globulin đa dòng trên điện di protein huyết thanh (SPEP), ↑ ferritin. Dịch màng phổi có ↑ ANA, ↓ C3 bổ thể | Xâm nhiễm không theo phân thùy không có ranh giới rõ và có tính di chuyển ± tràn dịch màng phổi mức độ ít. Không có đông đặc hoặc tạo hang |
| Viêm phổi do hít vào phổi | Rối loạn nuốt thứ phát do bệnh lý TKTW/ đường tiêu hóa; suy giảm ý thức, gần đây hít phải phổi thứ phát do thủ thuật hô hấp, đường tiêu hóa trên, răng miệng | Không đáng kể | ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu | Xâm nhiễm thường ở tiểu thùy trên của thùy dưới (hoặc tiểu thùy sau của thùy trên nếu tình trạng hít vào phổi xảy ra khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa). Xâm nhiễm khu trú khởi đầu, kế tiếp từ ngày thứ 7 trở đi bằng tạo hang/áp xe phổi |
XÂM NHIỄM MỘT BÊN RANH GIỚI KHÔNG RÕ KÈM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Lao (nguyên phát) | Gần đây có tiếp xúc với trực khuẩn lao | Gõ đục thùy dưới một bên liên quan với kích thước tràn dịch màng phổi | Test tuberculin da âm tính/ mất đáp ứng miễn dịch (anergic). Tràn dịch màng phổi loại dịch tiết (dịch màng phổi có ↑ bạch cầu lympho, ↑ glucose, ± hồng cầu) | Xâm nhiễm thùy dưới phổi với tràn dịch màng phổi mức độ ít/ vừa. Không tạo hang hoặc xâm nhiễm đỉnh phổi. Hạch rốn phổi nếu có thì không đối xứng |
| Nocardia | Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ↓ tính miễn dịch trung gian qua tế bào (ví dụ: HIV, ghép tạng, bệnh tích tụ protein phế nang phổi (PAP), điều trị ức chế miễn dịch) | Không đáng kể | Bạch cầu bình thường hoặc ↑, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm dương tính với trực khuẩn kháng toan (AFB). | Xâm nhiễm rộng đậm đặc. Có thể thành hang và giống với lao, u lympho hoặc ung thư biểu mô tế bào vẩy. Không có vôi hóa ± tràn dịch màng phổi |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường gặp ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức |
Sốt/ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/ lách to loại trừ chẩn đoán. ↓ rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi. | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ SGOT/ SGPT, ↓ PO4–, ↓ Na+, ↑ CPK, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ CRP, ↑ nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên L. pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01-06) có thể không dương tính ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đởm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán. ↑ hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục. | Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang. |
Nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Di căn hệ bạch huyết (Lymphangitic metastases) | Tiền sử carcinoma vú, tuyến giáp, tụy, cổ tử cung, tuyến tiền liệt hoặc phổi | Dấu hiệu liên quan với bệnh lý ung thư nền. | Bạch cầu binh thường/ ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. | Xâm nhiễm phổi kẽ không chuyên biệt (có thể dạng lưới nốt) chủ yếu thùy dưới. Thường ở một bên song có thể cả hai bên. Không có đông đặc phổi hoặc tạo hang ± tràn dịch màng phổi. |
| Tắc mạch phổi/ nhồi máu phổi | Khó thở khởi phát cấp tính/ đau ngực kiểu màng phổi. Tiền sử chấn thương chi dưới, tình trạng ứ trệ tuần hoàn hoặc rối loạn tăng đông | ↑ tần số mạch/ tần số thở | ↑ sản phẩm thoái giáng fibrin và D-dimer ± ↑ bilirrubin toàn phần. Tràn máu màng phổi. Điện tâm đồ có tăng gánh thất phải/ sóng P-phế (nhồi máu phổi lớn). Chụp xạ hình phổi đánh giá thông khí-tưới máu (V/Q scan) và chụp cắt lớp vi tính mạch phổi cho kết quả dương tính. | Bình thường hoặc cho thấy có xâm nhiễm đáy-màng phổi không đặc hiệu, giống như xẹp phổi. Tăng sáng thùy/ tiểu thùy (dấu hiệu Westermark) gặp ở một số bệnh nhân. Dấu hiệu “Bướu Hampton” của vùng nhồi máu. Nhồi máu thoái triển kích thước ↓ đi song vẫn duy trì hình dạng/ mật độ (“khối đá đang tan”). |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↓ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ μ1,2 globulin trên điện di protein huyết thanh (SPEP). | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Ung thư biểu mô phế quản (Bronchogenic carcinoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với mất cân, ho ± ho ra máu. Ho khạc đờm dạng nhầy/ đờm trong dính trong ung thư biểu mô không biệt hóa tế bào lớn. Nguy cơ gia tăng ở người nghiện thuốc lá, thợ khai thác mỏ nhôm/ uranium, bệnh phổi tạo hang (ung thư biểu mô tuyến [adenocarcinoma]), trước đó được điều trị tia xạ do u lympho, ung thư vú. | Hội chứng cận ung thư nhất là với ung thư tế bào nhỏ (oat cell) /ung thư biểu mô tế bào vẩy ± bệnh xương- khớp phì đại (hypertrophic pulmonary osteo-arthropathy). | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu. ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, các dấu hiệu liên quan với bệnh lý ác tính nền, ± ngón tay khum. | Ung thư biểu mô tế bào nhỏ/ tế bào vẩy được biểu hiện bằng các tổn thương trung tâm/ khối u vùng rốn phổi. Ung thư biểu mô tuyến/ ung thư biểu mô không biệt hóa tế bào lớn thường khởi đầu từ vùng ngoại vi, “Các tua của khối u” “Tumor tendrils” mở rộng tới mô phổi xung quanh là điểm đặc trưng. Không có vôi hóa (có thể biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực). Tạo hang với ung thư biểu mô tế bào vẩy ± tràn dịch màng phổi. |
| Ung thư tế bào phế nang (Alveolar cell carcinoma) | Sốt, ↑ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm | ± gõ đục trung thùy phổi khi có tổn thương thùy lớn phía dưới | Tế bào học dương tính trên sinh thiết phổi/ dịch rửa phế quản phế nang | Xâm nhiễm vùng ngoại vi hình tròn ranh giới rõ/ không rõ ± phế quản khí. Có thể có nhiều ổ/ nhiều thùy. Có hạch to vùng rốn phổi. Hướng về rốn phổi (dấu hiệu “đuôi màng phổi”) ± tràn dịch màng phổi nếu xâm nhiễm thùy dưới phổi. Không có hình ảnh hang. |
| Ung thư biểu mô di căn (Metastatic carcinoma). | Tiền sử ung thư vú, tuyến giáp, tế bào thận, đại tràng, tụy hoặc sarcoma nguồn gốc xương (osteogenic sarcoma). |
Các dấu hiệu liên quan với bệnh lý ác tính nền và khi có biểu hiện di căn trên xương, gan và TKTW. | Thứ phát do các tác động của u tân sinh tiên phát, di căn, hội chứng cận ung thư. | Tổn thương dạng khối nhỏ có kích thước thay đổi. Các tổn thương di căn thường có hình tròn ranh giới rõ chủ yếu ở thùy dưới. Thường không có tắc nghẽn phế quản (tình trạng tắc nghẽn phế quản gợi ý di căn từ đại tràng, thận hoặc u tế bào sắc tố). Thường không tạo hang (trừ di căn ung thư tế bào vẩy). Vôi hóa thường gợi ý sarcoma xương (hiếm gặp với ung thư biểu mô). Tràn dịch màng phổi hiếm gặp (ngoại trừ ung thư vú). |
XÂM NHIỄM HAI BÊN KHÔNG KÈM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Cúm (người, gia cầm, lợn) | Khởi phát cấp với sốt, đau cơ, đau đầu, mệt mỏi, đau họng, chảy nước mũi, ho khan, ± đau ngực kiểu màng phổi. | ↑ tần số thở, tím tái trong các trường hợp nặng | ↓ bạch cầu, ↑ tiểu cầu, có một vài/ không có bạch cầu lympho không điển hình, ↑ gradient nồng độ oxy động mạch-phế nang. Phát hiện được virus cúm trong chất tiết đường hô hấp bằng phương pháp nuôi cấy/ sử dụng PhimArra panel để phát hiện virus (viral FA panel). | Hình ảnh Xquang phổi bình thường/ gần bình thường ở giai đoạn sớm (< 48 giờ). Muộn hơn (> 48 giờ) xâm nhiễm mô kẽ lốm đốm lan tỏa. Không có xâm nhiễm thùy/ tiêu thùy phổi trừ khi có viêm phổi thứ phát do vi khuẩn ± tràn dịch màng phổi mức độ ít. |
| Bệnh SARS | Khởi phát caasp tính với sốt, đau cơ, ho khan ± ỉa chảy | ↑ tần số hô hấp, tím trong các trường hợp nặng. | Bạch cầu binh thường/ ↓ bạch cầu, tiểu cầu bình thường/ ↓ tiểu cầu, ↓ pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang. | Nuôi cấy mọc virus gây bệnh SARS- (Corona virus) từ chất tiết hô hấp. |
| Herpes-simplex virus typ 1 (HSV-1) | Sốt, thường biểu hiện ở đối tượng người bình thường khi cai máy thở bị thất bại. | Không có gì nổi bật | ↑ số lượng bạch cầu, ↓ pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang. Tìm thấy HSV- 1 trong chất tiết đường hô hấp bằng nuôi cấy/sử dụng PhimArray panel để phát hiện virus (viral FA panel). Tế bào học dương tính với tác động gây nhược tế bào vật chủ (cytopathic effects) của HSV. | Xâm nhiễm lan tỏa hai bên mức độ nhẹ không tạo hang hoặc gây tràn dịch màng phổi. |
| Virus cự bào hô hấp (Respiratory syncytial virus [RSV]) | Tiếp xúc gần đây với người có viêm đường hô hấp trên, ho khan, thở rít | Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp dưới ở người binh thường. Viêm phổi vừa/ nặng ở bệnh nhân ghép tạng. | Số lượng bạch cầu bình thường, ↓ pO2/ ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang đối với các trường hợp nhiễm trùng nặng do RSV. Tìm thấy RSV trong chất tiết hô hấp bằng nuôi cấy/ sử dụng PhimArray panel để phát hiện virus (viral FA panel). | Phim Xquang phổi gần như bình thường hoặc xâm nhiễm lốm đốm đối xứng hai bên. Đông đặc phổi không thường gặp. Không tạo hang hoặc tràn dịch màng phổi. |
| Virus thủy đậu
(VZV) |
Viêm phổi do virus thủy đậu xảy ra 2-3 ngày sau phát ban. ↑ nguy cơ ở phụ nữ có thai, người hút thuốc | Phỏng nước đang lành, ho khan. Viêm phổi nhẹ ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường. Viêm phổi vừa/nặng ở người sau ghép tạng. | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ tiểu cầu, ↑ bạch cầu ái kiềm; ↓ pO2/ ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang trong viêm phổi nặng do thủy đậu. ↑ hiệu giá với VZV. | Xâm nhiễm mô kẽ lan tỏa dạng bụi bông kín đáo. Vôi hóa nhỏ lan tỏa có thể xuất hiện vào các năm sau này. Không có vôi hóa hạch rốn phổi (trái ngược với lao/ nhiễm histoplasma). |
| Cytomegalovirus
(CMV) |
↓ tính miễn dịch qua trung gian tế bào (nhiễm HIV, người ghép tạng, điều trị ức chế miễn dịch). Tình trạng khó thở tăng lên trong vòng 1 tuần | Sốt ≤ 39°C | ↓ pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang, ↑ LDH (viêm phổi do PCP). Kén P. (carinii) jiroveci hoặc thể vùi CMV “thể vùi hình mắt cú” (Cowdry Owl eye”) trong chất tiết hô hấp hoặc bệnh phẩm sinh thiết phổi mở/ xuyên phế quản. | Hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV bị viêm phổi do P. (carinii) jiroveci cũng bị nhiễm CMV nền. Người ghép tạng nhiễm CMV thường không có P. (carinii) jiroveci (PCP) nền. |
| P.(carinii) jiroveci (PCP) | ↓ tính miễn dịch qua trung gian tế bào (nhiễm HIV, điều trị ức chế miễn dịch). Tình trạng khó thở tăng lên trong vòng 1 tuần. Đau ngực với thở đoản hơi gợi ý tràn khí màng phổi | ↓ rì rào phế nang cả hai bên. Các dấu hiệu khác phụ thuộc vào mức độ/khu trú của tràn dịch màng phổi (nếu có tình trạng này). | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↑ bạch cầu lympho, ↑ LDH, ↓ pO2, ↓ DLcơ, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang. Kén P.(carinii) jiroveci (PCP) trong đờm/chất tiết hô hấp. | Xâm nhiễm mờ đối xứng hai bên rốn phổi ± tràn khí màng phổi. Không có vôi hóa, tạo hang hoặc tràn dịch màng phổi |
| Lao (tái hoạt động) | Sốt, ra mồ hôi đêm, tình trạng ngon miệng bình thường song vẫn sút căn, ho ± ho ra máu. | ± Gõ đục hai bên | Bạch cầu bình thường, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu (≤ 70 mm/giờ). Test da với tuberculin (phản ứng Mantoux) dương tính. Tìm thấy trực khuẩn kháng toan (AFB) trong bệnh phẩm đờm/ nuôi cấy. | Xâm nhiễm cả hai bên phổi tiến triển chậm. Không có tràn dịch màng phổi. Thường tác động tới tiểu thùy đỉnh của các thùy dưới hoặc tiểu thùy đỉnh/ tiểu thùy sau của các thùy trên. Vôi hóa thường gặp |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức. | Sốt/ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/ lách to loại trừ chẩn đoán. ↓ rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi. | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ SGOT/SGPT, ↓ PO4–, ↓ Na+, ↑ CPK, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ CRP, ↑ nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên L. pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01- 06) có thể không dương tinh ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán. ↑ hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục | Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang. |
| Sốt vẹt (psittacosis) | Tiếp xúc với vẹt gần đây. Đau đầu nặng. | Sốt/ớn lạnh, ± nhịp chậm tương đối, đốm Horder trên mặt, chảy máu cam, ± lách to. Dấu hiệu đông đặc phổi thường gặp. | ↑ bạch cầu/ bạch cầu bình thường, ↑ các xét nghiệm chức năng gan. Đờm có một vài bạch cầu đa nhân trung tính, ↑ hiệu giá với C. psittaci. | Xâm nhiễm đậm đặc. Đông đặc phổi thường gặp. Tràn dịch màng phổi/tạo hang hiếm gặp. |
| Sốt Q | Gần đây có tiếp xúc với cừu hoặc mèo đẻ | Sốt/ ớn lạnh, ± nhịp chậm tương đối, lách to ± gan to. | ↑ bạch cầu/ bạch cầu bình thường, ↑ các xét nghiệm chức năng gan. Đờm không có vi khuẩn/có một vài bạch cầu đa nhân trung tính (thận trọng- nguy cơ phơi nhiễm sinh học). Sốt Q cấp với ↑ kháng nguyên ELISA pha II. | Đông đặc. Hình hang/ tràn dịch màng phổi hiếm gặp. |
| Viêm phổi bệnh viện (nhiễm theo đường máu) |
Sốt/ các triệu chứng phổi ≥ 7 ngày trong khi nằm bệnh viện. Nguy cơ gia tăng ở bệnh nhân bị suy tim trong vòng 1-2 tuần trước đó | Rales phổi hai bên ± chất tiết hô hấp dạng mủ (viêm khí- phế quản). |
↑ số lượng bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái). Cấy máu dương tính đối với vi khuẩn gây bệnh ở phổi. Chất tiết hô hấp có bạch cầu ± nuối cấy dương tính với P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella hoặc Serratia (thể hiện các vi khuẩn cư trú, không phải vi sinh vật gây bệnh của phổi/ đường hô hấp dưới). Chẩn đoán khẳng định bằng sinh thiết phổi hoặc nuôi cấy. | Xâm nhiễm lan tỏa đối xứng hai bên. Có thể thành ổ/ tiểu thùy trong viêm phổi bệnh viện do hít vào phổi. ↑ thể tích phổi (trái ngược so với ARDS). Tạo hang do Klebsiella trong vòng 3-5 ngày: tạo hang do P. aeruginosa trong vòng 72 giờ. Không có tràn dịch màng phổi. |
Bạn đọc xem thêm: Một số thuốc kháng sinh thường dùng trong nhi khoa mà bạn không thể bỏ qua
Nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) | Đặt ống nội khí quản và thở máy, suy đa tạng | ± rales ở phổi | ↑ số lượng bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), tốc độ lắng hồng cầu bình thường, ↓ pO2, ↓ DLCO, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang (A-a gradient). | Xâm nhiễm mờ hai bên xuất hiện ≥ 12 giờ sau tình trạng giảm oxy máu nặng. Không có tim to hoặc tràn dịch màng phổi. Giảm các thể tích phổi (khác với viêm phổi mắc phải trong bệnh viện hoặc suy tim ứ huyết). Đông đặc hai bên phổi ≥ 48 giờ sau xuất hiện các xâm nhiễm phổi. |
| Hội chứng Goodpasture | Thường có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp trên đi trước. Rất thường gặp ở người lớn 20-30 tuổi. Sốt, sút cân, mệt mỏi, ho, ho ra máu, đái máu. | Các dấu hiệu thứ phát do thiếu máu do thiếu sắt. | ↑ bạch cầu, thiếu máu, ↑ creatinin máu, nước tiểu có hồng cầu/ trụ hồng cầu. Test pANCA dương tính. Lắng đọng IgG dạng hình vạch thẳng ở màng đáy cầu thận/ phế nang. | Xâm nhiễm lưới nốt mịn hai bên ưu thế ở các thùy dưới phổi. Không tạo hang. |
| U hạt Wegener (Wegener’s granulomatosis) | Rất thường gặp ở người lớn tuổi trung niên. Ho, sốt, mệt mỏi | Dấu hiệu viêm xoang mãn, xuất tiết mũi có máu. | ↑ bạch cầu, thiếu máu, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ yếu tố dạng thấp, ANA âm tính, protein niệu. Test tìm cANCA dương tính. | Xâm nhiễm dạng nốt không đối xứng với kích thước khác nhau và bờ không đều. Hình hang thường gặp. Bờ trong của các hang không đều. ± tràn dịch màng phổi. Không có tình trạng vôi hóa. |
| Chảy máu phổi | Tiền sử chấn thương ngực kín hoặc rối loạn chảy máu. | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↑ tần số mạch và tần số thở. Các dấu hiệu của chấn thương ngực kín. | Thiếu máu cộng với các dấu hiệu thứ phát do rối loạn chảy máu nền. | Xâm nhiễm phế nang khu trú hoặc lan tỏa. Không tạo hang, đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi. |
| Suy thận mạn | Suy thận mạn và đang được lọc máu chu kỳ. | Các dấu hiệu có liên quan với hội chứng urê máu cao. | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái) cộng với các dấu hiệu liên quan với suy thận. | Xâm nhiễm quanh rốn phổi đối xứng (dạng cánh bướm) ± tràn dịch màng phổi. Không có tim to (khác với suy tim ứ huyết) song tràn dịch màng ngoài tim nhiều có thể tạo ra hình ảnh giống như hình ảnh tim to. |
| Đụng giập phổi | Chấn thương ngực kín gần đây, đau ngực | Tổn thương đụng giập thành ngực trên vùng xâm nhiễm. | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái). | Xâm nhiễm không rõ ranh giới ± gãy xương sườn/ tràn khí màng phổi ở vùng xâm nhiễm. Xâm nhiễm hết sau 1 tuần |
| Tắc mạc do mỡ (Fat emboli) | 1-2 ngày sau khi bị gãy xương dài/ chấn thương | ↑ tần số thở | Phân tích nước tiểu có dấu hiệu hình chữ thập (“Maltese crosses”). | Xâm nhiễm cả hai bên ưu thế ở vùng ngoại biên thùy dưới phổi. Thường sạch trong vòng 1 tuần. |
| Hội chứng Loefler | Do thuốc hoặc phơi nhiễm với ký sinh trùng. | Không có gì nổi bật. | Bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái toan, ↑ tốc độ lắng hồng cầu | Kiểu “cánh dơi đảo ngược” điển hình (tức là xâm nhiễm ngoại biên). Ưu thế ở thùy trên của phổi |
| Bệnh sarcoidose (giai đoạn III) | Khó thở, mệt mỏi, ngạt mũi. | Ban sẩn như sáp/ mầu hơi vàng trên mặt/ phần trên của thân mình. Soi đáy mắt có hình ảnh “giọt sáp nến (“candle wax drippings”) | ↑ tốc độ lắng hồng cầu, test chức năng gan bình thường, ↑ creatinin máu (nếu thận bị tác động), ↑ nồng độ ACE, ↑ nồng độ calci máu, bệnh tăng gamma đa dòng trên điện di protein huyết thanh. Suy nhược. | Xâm nhiễm dạng nốt nhỏ hai bên với kích thước thay đổi song không có bệnh lý hạch rốn phổi. Tạo hang/ tràn dịch màng phổi hiếm gặp |
| Ung thư tế bào phế nang (Alveolar cell carcinoma) | Sốt, ↑ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm | ± gõ đục trung thùy phổi khi có tổn thương thùy lớn phía dưới. | Tế bào học dương tính trên sinh thiết phổi/ dịch rửa phế quản phế nang. | Xâm nhiễm vùng ngoại vi hình tròn ranh giới rõ/ không rõ ± phế quản khí. Có thể có nhiều ổ/ nhiều thùy. Có hạch to vùng rốn phổi. Hướng về rốn phổi (dấu hiệu “đuôi màng phổi”) ± tràn dịch màng phổi nếu xâm nhiễm thùy dưới phổi. Không có hình ảnh hang. |
| Ung thư biểu mô di căn (Metastatic carcinoma) | Tiền sử ung thư vú, tuyến giáp, tế bào thận, đại tràng, tụy hoặc u xương osteogenic sarcoma). | Các dấu hiệu liên quan với bệnh lý ác tính nền và khi có biểu hiện di căn trên xương, gan và thần kinh trung ương | Thứ phát do các tác động của u tân sinh tiên phát di căn, hội chứng cận ung thư |
Tổn thương dạng khối nhỏ có kích thước thay đổi. Các tổn thương di căn thường có hình tròn ranh giới rõ chủ yếu ở thùy dưới. Thường không có tắc nghẽn phế quản (tình trạng tắc nghẽn phế quản gợi ý di căn từ đại tràng, thận hoặc u tế bào sắc tố). Thường không tạo hang (trừ di căn ung thư tế bào vảy). Vôi hóa thường gợi ý sarcoma xương (hiếm gặp với ung thư biểu mô). Tràn dịch màng phổi hiếm gặp (ngoại trừ ung thư vú). |
| U lympho (lymphoma) | SỐT, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↓ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ μ1,2 globulin trên diện di protein huyết thanh (SPEP). | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Tắc mạch do tăng số lượng bạch cầu quá mức trong bệnh lơxêmi cấp dòng tủy (leukostasis) |
Bệnh lơxêmi cấp dòng tủy (AML) không được điều trị. | Sốt, tức sau xương ức, chấm xuất huyết, mảng xuất huyết |
↑ bạch cầu (≥ 100 K/mm3) với các nguyên bào trên tiêu bản phiến đồ máu ngoại vi/ tủy xương, ↓ tiểu cầu. | Xâm nhiễm mờ đối xứng lan tỏa không kèm theo tràn dịch màng phổi |
| Do thuốc gây ra | Tiếp xúc với các thuốc hóa trị (Vd: BCNU, busulfan, methotrexat cyclophosphamid bleomycin) hoặc các thuốc khác (Vd: nitrofurantoin, sulfasalazin, amlodaron, dẫn xuất nhóm opi, cocain) | Không đáng kể | Bạch cầu bình thường ± ↑ bạch cầu ái toan, tốc độ lắng hồng cầu/ test chức năng gan bình thường/↑ bạch cầu ái toan trong dịch tràn màng phổi. | Xâm nhiễm/xơ hóa từng đám đối xứng hai bên ± tràn dịch màng phổi. Hạch rốn phổi chỉ thấy trong giả u lympho do thuốc (thứ phát do dilantin). Không tạo hang. |
| Nhiễm hemosiderin phổi vô căn (Idiopathic pulmonary hemosiderosis) | Ho ra máu ± ho | Các dấu hiệu của thiếu máu do thiếu sắt | Thiếu máu do thiếu sắt. Hemosiderin lắng đọng trong các đại thực bào phế nang và nước tiểu | Đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa hai bên hoặc nhiều vùng xâm nhiễm có hình “sao” biến mất giữa các đợt cấp. Hình ảnh xuất huyết gần đây có thể chồng lên trên kiểu tổn thương dạng lưới mịn xảy ra sau khi chảy máu nhiều lần tái phát |
| Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn với viêm phổi tỳ hóa (Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia [BOOP]) | Sốt, khó thở, ho | Không có gì nổi bật | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↑ LDH, ↓ pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang (A-a gradient). | Xâm nhiễm ngoại vi từng đám hai bên kinh điển. Thường ưu thế ở thùy dưới của phổi. Không tạo hang hoặc tràn dịch màng phổi. |
| Bệnh tích tụ protein phế nang phổi (Pulmonary alveolar proteinosis [PAP]) | Không có triệu chứng nếu không bị nhiễm khuẩn Nocardia. | Không đáng kể | Bạch cầu binh thường/ ↑ bạch cầu, ↑ LDH. | Xâm nhiễm ngoại biên hoặc nang dưới dạng cánh bướm. Không có hạch rốn phổi to, bóng tim to, hoặc tràn dịch màng phổi. |
XÂM NHIỄM HAI BÊN KÈM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Legionella | Gần đây có tiếp xúc với nguồn nước bị nhiễm Legionella. Thường gặp ở người già. Có thể bị ỉa chảy tóe nước, đau bụng, rối loạn ý thức. | Sốt/ ớn lạnh, nhịp tim chậm tương đối. Gan/lách to loại trừ chẩn đoán. ↓ rì rào phế nang nếu xảy ra kết đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi. | ↑ số lượng bạch cầu, ↑ SGOT/ SGPT, ↓ PO4–, ↓ Na+, ↑ CPK, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ CRP, ↑ nồng độ ferritin, đái máu vi thể, tìm thấy kháng nguyên L. pneumophilia trong nước tiểu (chỉ với typ huyết thanh 01- 06) có thể không dương tính ở giai đoạn sớm. Đờm nhầy/ đờm mủ với một vài bạch cầu đa nhân trung tính. Cấy đờm tìm legionella hoặc làm test kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) đờm (trước khi điều trị) có giá trị chẩn đoán. ↑ hiệu giá kháng thể kháng Legionella ≥ 1:256 hoặc ≥ 4 lần giữa hiệu giá đợt cấp và giai đoạn bình phục. |
Các xâm nhiễm phổi không đối xứng tiến triển nhanh là các bằng chứng gợi ý nhiễm khuẩn do Legionella. Đông đặc và tràn dịch màng phổi không phải hiếm gặp. Hiếm khi tạo hang. |
| Hantavirus (HPS) | Khởi phát bán cấp, thở đoản hơi khó chịu sau xương ức. Cải thiện đôi chút sau đó tồi đi rất nhanh. | ↑ tần số thở, tím ở các trường hợp nặng. | ↑ bạch cầu, ↓ tiểu cầu, ↓ pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang (A-a gradient). ↑ hiệu giá với hantavirus. | Tràn dịch màng phổi nhiều |
| Sởi | Gần đây tiếp xúc nguồn nhiễm bệnh | Ban dạng sởi, chấm Koplik (Koplik’s spots). | Bạch cầu bình thường/ ↑ (công thức bạch cầu chuyển trái), tiểu cầu bình thường/ ↓ tiểu cầu, ↑ test chức năng gan, ↑ CPK, pO2 bình thường hoặc ↓. Nếu ↓ pO2 khi đó ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang (A-a gradient). ↑ hiệu giá kháng sởi bại IgM. Tế bào Warthin-Finkeldey trong chất tiết hô hấp. | Xâm nhiễm lưới – nốt lan tỏa hai bên ± hạch rốn phổi. Ưu thế ở thùy dưới của phổi. Đông đặc/ tràn dịch phổi không thường gặp. Không tạo hang. Thâm nhiễm khu trú chỉ dẫn viêm phổi do vi khuẩn chồng thêm vào. |
| Bệnh nhiễm giun lươn (Strongyloides) | Phơi nhiễm với giun lươn. 1/3 trường hợp không có triệu chứng; 2/3 có biểu hiện sốt, khó thở, ho. Hội chứng siêu nhiễm khuẩn (hyperinfection syndrome) với đau bụng, ỉa chảy ± chảy máu tiêu hóa. | Hội chứng siêu nhiễm khuẩn (hyperinfection syndrome), sốt, tụt huyết áp, đau bụng ± phản ứng thành bụng ± viêm màng não. | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↑ bạch cầu ái toan, ± thiếu máu. Nuôi cấy máu/ dịch não tủy dương tính với trực khuẩn Gram âm đường ruột. Tìm thấy các ấu trùng giai đoạn 1 (Rhabditiform larvae) trong đờm/ phân. | Xâm nhiễm từng đám rốn phổi lan tỏa không có đông đặc hoặc tạo hang. Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan thường gặp. |
| Suy tim ứ huyết | Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim | Không sốt/ sốt nhẹ, ↑ mạch và tần số thở, tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính, tim to, S3, cổ trướng, gan to, phù mu chân. | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), tiểu cầu bình thường, ↑ nhẹ SGOT/ SGPT | Tim to, tràn dịch màng phổi (phải > phải + trái > trái). Đường Kerley B kèm tái phân bố mạch máu lên thùy trên. Điển hình xảy ra cả hai bên thay vì một bên. |
| Suy thận mạn | Suy thận mạn và đang được lọc máu chu kỳ | Các dấu hiệu có liên quan với hội chứng ure máu cao | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái) cộng với các dấu hiệu liên quan với suy thận | Xâm nhiễm cạnh rốn phổi đối xứng hai bên (dạng cánh bướm) ± tràn dịch màng phổi. Không có tim to (khác với suy tim ứ huyết) song tràn dịch màng ngoài tim nhiều có thể giống như hình ảnh tim to. |
| Bệnh lupus ban đỏ hệ thống | Mệt mỏi, đau ngực. Tiền sử bị lupus ban đỏ hệ thống | Sốt/ đau cơ, rụng tóc, phát ban gò má, “thể cytoid” trong võng mạc, loét miệng không đau, viêm màng hoạt dịch, lách to, hạch to toàn thân, hiện tượng Raynaud. | ↑ ANA, ↑ ds-DNA, ↓ C3, ↑ gamma globulin đa dòng trên điện di protein huyết thanh (SPEP), ↑ ferritin. Dịch màng phổi có ↑ ANA, ↓ C3 bổ thể. | Xâm nhiễm không theo phân thùy không có ranh giới rõ và có tính di chuyển ± tràn dịch màng phổi mức độ ít. Không có đông đặc hoặc tạo hang. |
| Hội chứng Goodpasture | Thường khởi phát bởi nhiễm khuẩn hô hấp trên. Rất thường gặp ở người lớn 20- 30 tuổi. Sốt, sút cân, mệt mỏi, ho, ho ra máu, đái máu (hematuria) | Các dấu hiệu thứ phát do thiếu máu do thiếu sắt | ↑ bạch cầu, thiếu máu, ↑ creatinin máu, nước tiểu có hồng cầu/ trụ hồng cầu. Test pANCA dương tính. Lắng đọng IgG dạng vạch thẳng ở màng đáy cầu thận/ phế nang. | Xâm nhiễm lưới nốt mịn hai bên ưu thế ở các thùy dưới phổi. Không tạo hang. |
| U hạt Wegener (Wegener’s granulomatosis) | Rất thường gặp ở người lớn tuổi trung niên. Ho, sốt, mệt mỏi. | Dấu hiệu viêm xoang mãn, xuất tiết mũi có máu | ↑ bạch cầu, thiếu máu, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ yếu tố dạng thấp, ANA âm tính, protein niệu. Test tìm cANCA dương tính. | Xâm nhiễm dạng nốt không đối xứng với kích thước khác nhau và bờ không đều. Tạo hang thường gặp. Bờ trong của các hang không đều. ± tràn dịch màng phổi. Không có tình trạng vôi hóa. |
| Sarcoidosis (giai đoạn III) | Khó thở, mệt mỏi, ngạt mũi. | Ban sẩn như sáp/ mầu hơi vàng, trên mặt/ phần trên của thân mình. Soi đáy mắt có hình ảnh “giọt sáp nến [candle wax drippings]”. | ↑ Tốc độ lắng hồng cầu, test chức năng gan bình thường, ↑ creatinin máu (nếu thận bị tác động), ↑ nồng độ ACE, ↑ nồng độ canxi niệu, ↑ nồng độ canxi máu, bệnh tăng gamma đa dòng trên điện di protein huyết thanh (SPEP). Suy nhược. | Xâm nhiễm dạng nốt hai bên với kích thước thay đổi song không có bệnh lý hạch rốn phổi. Tạo hang/ tràn dịch màng phổi hiếm gặp. |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↑ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ µ1,2 globulin trên điện di protein huyết thanh (SPEP). |
Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Di căn hệ bạch huyết (Lymphangitic metastases) | Tiền sử carcinoma vú tuyến giáp, tụy, cổ tử cung, tuyến tiền liệt hoặc phổi. | Dấu hiệu liên quan với bệnh lý ung thư nền. | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu | Xâm nhiễm phổi kẽ không phân biệt (có thể dạng lưới nốt) ưu thế ở thùy dưới. Thường ở một bên song có thể cả hai bên. Không có đông đặc phổi hoặc tạo hang ± tràn dịch màng phổi. |
| Do thuốc gây ra | Tiếp xúc với các thuốc hóa trị liệu (ví dụ: BCNU, busulfan, methotrexat, cyclophosphamid, bleomycin) hoặc các thuốc khác (Vd: nitrofurantoin, sulfasalazin, amiodaron, dẫn xuất nhóm opiat, cocain). | Không có gì nổi bật | Bạch cầu bình thường ± ↑ bạch cầu ái toan, tốc độ lắng hồng cầu/ test chức năng gan bình thường/ ↑ bạch cầu ái toan trong dịch tràn màng phổi. | Xâm nhiễm/ xơ hóa từng đám đối xứng hai bên ± tràn dịch màng phổi. Hạch rốn phổi chỉ thấy trong giả u lympho do thuốc (thứ phát do dilantin). Không tạo hang. |
XÂM NHIỄM HÌNH HANG (THÀNH DÀY)
Nguyên nhân nhiễm khuẩn dựa trên tốc độ hình thành hang
| Tốc độ hình thành hang | Nguyên nhân |
| Tạo hang rất nhanh (3 ngày) Tạo hang nhanh (5-7 ngày) Tạo hang chậm (> 7 ngày) Tạo hang mạn tính |
S. aureus, P. aeruginosa K. pneumoniae Áp xe phổi mủ, tắc mạch phổi nhiễm khuẩn Lao (tái hoạt động), bệnh nấm histoplasma (tái hoạt động), bệnh nấm Sporotrichum (sporotrichosis), bệnh do trực khuẩn Burkholderia pseudomallei (bệnh Whitmore), nocardia, bệnh nấm actinomyces, Rhodococcus equi, áp xe do amip, bệnh nhiễm sán echinococcus phế nang (alveolar echinococcosis) hay kén sán chó. |
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Tụ cầu vàng (S.aureus) | Sốt, ho, khó thở. Bị viêm phổi do virus cúm gần đây/ xảy ra đồng thời | ↓ rì rào phế nang ± tím | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), pO2, ↑ gradient nồng độ oxy máu động mạch- phế nang (A-a gradient). Đờm dương tính với tụ cầu vàng, ↑ hiệu giá IgM với cúm. | Tổn thương nhiều hang thành dày chồng vào trường phổi có vẻ bình thường hoặc xâm nhiễm tối thiểu của nhiễm cúm giai đoạn sớm. |
| P. aeruginosa | Viêm phổi bệnh viện thường xảy ra ở bệnh nhân thở máy. Gần như luôn gây tử vong nhanh. | Không có gì nổi bật | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái). Nuôi cấy dịch tiết hô hấp ± với P. aeruginosa. Cấy máu dương tính với P. aeruginosa (viêm phổi bệnh viện lây truyền theo đường máu). | Xâm nhiễm lan tỏa cả hai bên tạo hang nhanh ( ≤ 72 giờ). |
| Klebsiella pneumoniae | Viêm phổi bệnh viện hoặc tiền sử nghiện rượu ở bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng. | Sốt, ớn lạnh, các dấu hiệu xơ gan do rượu, dấu hiệu đông đặc phổi trên thùy phổi bị tác động | ↑ bạch cầu, ↓ tiểu cầu, ↑ SGOT/ SGPT (thứ phát do nghiện rượu). Đờm “mầu thạch đỏ” với bạch cầu đa nhân trung tính và trực khuẩn Gram âm tạo nang. | Dấu hiệu “rãnh liên thùy phồng lên” thứ phát do tăng thể tích thùy phổi. Mủ màng phổi thường gặp hơn tràn dịch màng phổi. Thường tạo hang trong 5-7 ngày (thành dày). |
| Áp xe phổi mủ | Hít phải phổi gần đây. Sốt, ớn lạnh, sút cân. Có các rối loạn nuốt thứ phát do bệnh lý TKTW/ đường tiêu hóa. | Hơi thở mùi thối (áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí). | ↑ bạch cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm có vi khuẩn kỵ khí sinh thường ở vùng hầu họng trong áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí. | Hang thành dày ở các phần mô phổi phụ thuộc trọng lực trong khi bệnh nhân hít vào phổi (thường phần đáy của các thùy dưới nếu tình trạng hít vào phổi xảy ra ở tư thế nằm). Tạo hang xảy ra sau 7 ngày. |
| Tắc mạch phổi nhiễm trùng | Thường gặp ở đối tượng nghiện theo đường tiêm chích với sốt/ ớn lạnh. Tiếng thổi do hở van ba lá hoặc gần đây được tiến hành một thủ thuật sản phụ khoa. | Sốt > 39°C. Tiếng thổi do hở van ba lá và quan sát được sóng A đại bác (cannon A waves) ở vùng cổ. | Cấy máu dương tính đối với mầm bệnh gây viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn | Nhiều nốt nhỏ vùng phổi ngoại vi với kích thước khác nhau. Tổn thương ưu thế ở thùy dưới. Tạo hang xảy ra sau 7 ngày đặc trưng cho tắc mạch phổi nhiễm khuẩn. |
| Lao (tái hoạt động) | Sốt, ra mồ hôi đêm, tình trạng ngon miệng bình thường song vẫn sút cân, ho ± ho ra máu. | ± Gõ đục hai bên | Bạch cầu bình thường, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu ( ≤ 70 mm/giờ). Test da với tuberculin dương tính. Tìm thấy trực khuẩn kháng acid (AFB) trong bệnh phẩm đờm/ nuôi cấy. | Xâm nhiễm cả hai bên phổi tiến triển chậm. Không có tràn dịch màng phổi. Thường tác động tới tiểu thùy đỉnh của thùy dưới hoặc tiểu thùy đỉnh/ sau của thùy trên. Vôi hóa thường gặp. |
| Bệnh nấm Histoplasma (tái hoạt động) (histoplasmosis) |
Sốt, ra mồ hôi đêm, ho, mất cân có phơi nhiễm với histoplasma (thung lũng của các dòng sông thuộc vùng miền Trung/ miền Đông Hoa Kỳ). | ± E. nodusum; ngoài ra thấy có gì nổi bật | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu ái toan, thiếu máu, ↑ tiểu cầu, test da với tuberculin (phản ứng Mantoux) âm tính. Test hòa loãng miễn dịch dương tính với các dải H precipitin (chẩn đoán nhiễm nấm histoplasma thể hoạt động/ mạn tính. | Xâm nhiễm nhiều đám một bên/ hai bên thường gặp ở thùy trên. Hạch rốn phổi to cả hai bên ít gặp. Vôi hóa thường gặp. Không có tràn dịch màng phổi. Phim chụp Xquang ngực trông giống như lao phổi tái hoạt động. |
| Bệnh nấm Sporotrichum(Sporotrichosis) |
Sốt, ho, sút cân. ± ho ra máu. Trước đó đã nhiễm nấm sporotrichum da hoặc cơ, bệnh hiếm gặp. | Chỉ thấy khi là dạng nhiễm trùng sporotrichum thứ phát da và bạch huyết, ± ban dạng nút | Bạch cầu bình thường. Không có ↑ bạch cầu ái toan | Nốt đậm đặc thùy trên một bên > hai bên. Hang thành dày hoặc thành mỏng. Không thấy hạch rốn phổi. Không có tràn dịch màng phổi |
| Bệnh do trực khuẩn Burkholderia pseudomallei (bệnh Whitmore) |
Tiền sử có đi du lịch tới châu Á (thường > 10 năm). Sốt, ho, ho ra máu. ↑ nguy cơ tái phát/lan rộng bệnh ở bệnh nhân bị đái tháo đường, nghiện rượu, suy thận, bệnh lơxêmi/ u lympho, dùng steroid, bị ức chế miễn dịch. Có thể xẩy ra ở đối tượng có chức năng miễn dịch bình thường | Không có gì nổi bật | ↑ bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), thiếu máu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, test da với tuberculin (phản ứng Mantoux) âm tính. Trực khuẩn Gram âm với hình “Kim băng” hai đầu trong đờm. Nuôi cấy đờm/ máu dương tính với B. (pseudomona) pseudomallei. | Giống với lao tái hoạt động, song xâm nhiễm nốt/ lan tỏa (nhiễm khuẩn huyết) hoặc tạo hang (mạn tính) chủ yếu ở trường phổi vùng giữa/ dưới ± mức nước mức hơi. Không có tràn dịch màng phổi |
| Nocardia | Sốt, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, ↓ tính miễn dịch trung gian qua tế bào (ví dụ: HIV, ghép tạng, bệnh tích tụ protein phế nang phổi (PAP), điều trị ức chế miễn dịch). | Không đáng kể | Bạch cầu bình thường hoặc ↑, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm dương tính với trực khuẩn kháng acid (AFB). | Xâm nhiễm rộng đậm đặc. Có thể thành hang và giống với lao, u lympho hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Không có vôi hóa ± tràn dịch màng phổi. |
| Bệnh nấm Actinomyces | Chữa răng gần đây | ± Đường rò thành ngực | Bạch cầu bình thường hoặc ↑, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Đờm có trực khuẩn hình sợi Gram dương. | Xâm nhiễm đặc mở rộng đến thành ngực. Không có hạch rốn phổi. Hiếm gặp tạo hàng ± tràn dịch màng phổi hiếm gặp. |
| Rhodococcus equi | Khởi phát âm ỉ với sốt, khó thở đau ngực ± ho ra máu. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch với ↓ miễn dịch qua trung gian tế bào hoặc phơi nhiễm với gia súc, ngựa và lợn. | Không có gì nổi bật | Bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu. Đờm/dịch màng phổi dương tính với trực khuẩn kháng nhẹ cồn- toan Gram dương đa hình thái. Đờm, dịch màng phổ, cấy máu dương tính với R.equi. | Xâm nhiễm tiểu thùy trên là chủ yếu ± tạo hang. Mức nước hơi nước và tràn dịch màng phổi thường gặp. |
| Kén Amip | Apxe gan do amip. Tiền sử trước đó bị lỵ amip. | ± gan to | Số lượng bạch cầu bình thường và tốc độ lắng hồng cầu binh thường, ↑ hiệu giá với E. histolytica | Tổn thương hang có đường viêm rõ nét sát với cơ hoành phải. ± vôi hóa. Tràn dịch màng phổi do cơ chế giao cảm trên vùng ápxe amip |
| Bệnh nhiễm sán E. chinococccus phế nang (Alveolar echinococcosis) hay bệnh kén sán chó |
Các triệu chứng có liên quan với kích thước/ vị trí của kén: 1/3 không có triệu chứng; 2/3 với sốt, mệt mỏi, đau ngực ± ho ra máu. Đau vùng hạ sườn phải có thể xây ra. |
Gan to thường gặp
|
Số lượng bạch cầu bình thường/ ↑ bạch cầu, không ↑ bạch cầu ái toan, ↑ phosphatase kiềm/ SGPT khi có kén gan. Siêu âm/chụp CT bụng có hình kén gan hình không đều vôi hóa (vôi hóa kiểu format Thụy Sỹ [“Swiss cheese”] đặc trưng), ↑ hiệu giá E. multilocularis khi làm test ngưng kết gián tiếp IHA. |
Thường ở thùy dưới phải (kén gan xuyên qua cơ hoành đi vào thùy dưới phải). Các nốt 70% là đặc, 30% đa hình thái. Tràn dịch màng phổi hiếm gặp, mảng nội kén trên bề mặt của dịch kén (dấu hiệu “hoa súng”) rất đặc trưng. |
Nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| U hạt Wegener (Wegener’s granuloma-tosis) | Rất thường gặp ở người lớn tuổi trung niên. Ho, sốt, mệt mỏi. | Dấu hiệu viêm xoang mãn, xuất tiết mũi có máu. | ↑ bạch cầu, thiếu máu, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ yếu tố dạng thấp, test ANA âm tính, protein niệu. Test cANCA dương tính. | Xâm nhiễm dạng nốt không đối xứng với kích thước khác nhau và bờ không đều. Tạo hang thường gặp. Bờ trong của các hang không đều. ± tràn dịch màng phổi. Không có tình trạng vôi hóa. |
| Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squa- mous cell carcinoma) | Tiền sử hút thuốc dài ngày | Móng tay khum, bệnh xương khớp phì đại do phổi (hypertro- phic pulmonary osteoarthropathy) ± các dấu hiệu thứ phát của hội chứng tĩnh mạch chủ trên và di căn TKTW/xương. | ↑ Ca++ (không có di căn xương). | Khối u một bên gần rốn phổi. Tạo hang thường gặp. Không có tràn dịch màng phổi. |
| U lympho (lymphoma) | Sốt, ↓ ngon miệng với sút cân, ra mồ hôi đêm, mệt. | Hạch to ± lách to | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái kiềm, ↑ bạch cầu ái toan, ↓ bạch cầu lympho, ↑ tiểu cầu, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ phosphatase kiềm, ↑ µ1,2 globulin trên điện di protein huyết thanh (SPEP). | Bệnh hạch rốn phổi một bên hoặc hai bên không đối xứng. Xâm nhiễm phổi có thể xuất hiện kế tiếp với hạch rốn phổi. Không có kênh nối rõ ràng giữa trung thất và hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi nhỏ hiếm gặp. |
| Ung thư di căn (Metastatic carcinoma) | Tiền sử ung thư vú, tuyến giáp, tế bào thận, đại tràng, tụy hoặc u xương (osteogenic sarcoma). | Các dấu hiệu liên quan với bệnh lý ác tính nền và khi có biểu hiện di căn trên xương, gan và thần kinh trung ương. | Thứ phát do các tác động của u tân sinh tiên phát, di căn, hội chứng cận ung thư. | Tổn thương dạng khối có kích thước thay đổi. Các tổn thương di căn thường có hình tròn ranh giới rõ chủ yếu ở thùy dưới. Thường không có tắc nghẽn phế quản (tình trạng tắc nghẽn phế quản gợi ý di căn từ đại tràng, thận hoặc ung thư hắc tố bào). Thường không tạo hang (ngoại trừ di căn ung thư tế bào vẩy). Vôi hóa thường gợi ý sarcoma xương (hiếm gặp với ung thư biểu mô). Tràn dịch màng phổi hiếm gặp (ngoại trừ ung thư vú). |
| Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) | Thường gặp trong viêm khớp dạng thấp nặng ± tiền sử bị nhiễm bụi phổi. | Dấu hiệu thứ phát do viêm khớp dạng thấp. Nốt dạng thấp thường nằm ở mặt ngoài cánh tay. | Bạch cầu bình thường, ↑ tốc độ lắng hồng cầu, ↑ ANA, ↑ yếu tố dạng thấp (hiệu giá cao). Dịch màng phổi có ↓ nồng độ glucose. | Nốt ở phổi thường có hình tròn có diềm rõ nét, ưu thế ở các thùy dưới của phổi và thường chồng trên nền bệnh phổi kẽ (“phổi do bệnh thấp”). Hình hang thường gặp. ± xơ hóa phổi, tràn dịch màng phổi. Bệnh bụi phổi + nốt dạng thấp = Hội chứng Caplan. |
Đọc thêm: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong viêm nội tâm mạc
XÂM NHIỄM HÌNH HANG (THÀNH MỎNG)
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
| Nguyên nhãn | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquangngực | |
| Lao không điển hình | Thường xảy ra trong bối cảnh bệnh nhân có bệnh phổi trước đó | Không đáng kể | Bạch cầu bình thường, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. Test tuberculin da (phản ứng Mantoux) dương tính yếu. AFB đờm/ nuôi cấy dương tính. | Tổn thương nhiều hang ± vôi hóa thường tác động tới cả hai phổi. Giống như lao tái phát ngoại trừ cavities có thành mỏng. Không có tràn dịch màng phổi. |
| Bệnh nấm Coccidioides immitis (Coccidioidomycosis) (tái hoạt động). | Phơi nhiễm trước đó ở vùng có bệnh nấm Coccidioides immitis lưu hành thành dịch địa phương (ví dụ: vùng Tây Nam Hoa Kỳ). Không có triệu chứng. | ± hồng ban nút | Bạch cầu bình thường. ↑ bạch cầu ái toan cấp song không gặp ở pha mạn tính và ↑ bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi. Hiệu giá IgG làm theo kỹ thuật cố định bổ thể (CF) ≥ 1:32 chỉ dẫn bệnh đang hoạt động. | Hang thành dày/ mỏng (< 3cm) thường ở phần trước của thùy dưới ± vôi hóa/ hạch rốn phổi hai bên. Mức nước- hơi hiếm gặp trừ khi bị nhiễm khuẩn thứ phát. Tràn dịch màng phổi hiếm gặp. |
| Bệnh sán lá phổi (Paragonimiasis) | Ăn tôm cua nước ngọt. Các triệu chứng cấp tính (< 6 tháng): sốt, đau bụng, ỉa chảy được tiếp theo bằng các cơn đau ngực kiểu màng phổi. Các triệu chứng mạn tính (> 6 tháng): sốt, ra mồ hôi đêm, ho ± ho ra máu. Ở một số bệnh nhân không có biểu hiệu triệu chứng. | Thở rít, ± nổi mày đay (cấp tính). | ↑ bạch cầu, ↑ bạch cầu ái toan, ↑ bạch cầu ái toan trong dịch não tủy. Đờm có các tinh thể Charcot- Leyden. Đờm/ phân có trứng P.westermani có vảy | Các xâm nhiễm có ranh giới rõ hoặc lốm đốm thành hang ưu thể ở giữa trường phổi. Dấu hiệu tràn dịch- khí màng phổi thường gặp. Thường gặp vôi hóa và tràn dịch màng phổi. |
| Bệnh nấm Sporothrix (Sporotrichosis) | Sốt, ho, sút cân. ± ho ra máu. Trước đó đã nhiễm nấm sporothrix schenkii thể da- hạch bạch huyết hoặc cơ vân hiếm gặp. | Chỉ khi thứ phát do các tần tích còn lại của nhiễm nấm Sporothrix schenkii thể da- hạch bạch huyết ± hồng ban nút | Số lượng bạch cầu bình thường. Không có ↑ bạch cầu ái toan. | Các nốt đậm đặc ở thùy trên một bên > hai bên. Các hang thành dày hoặc thành mỏng. Không tháy hạch rốn phổi. Không có tràn dịch màng phổi. |
| Các bóng khí ở phổi (Pneumatoceles) | Thường gặp trong viêm phổi do tụ cầu vàng ở trẻ em. Sốt, ho, khó thở. ± tiền sử bị nhiễm cúm trước đó. | Không đáng kể trừ khi các bóng khí bị vỡ, khi đó sẽ có các dấu hiệu tràn khí màng phổi. | ↑ số lượng bạch cầu (công thức bạch cầu chuyển trái), ↓ pO2 (thứ phát do cúm). | Nhiều hang thành mỏng ở vùng viêm phổi do tụ cầu vàng. Thường gặp ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn. |
Nguyên nhân không do nhiễm khuẩn
| Nguyên nhân | Đặc điểm (có thể có một số, không có hoặc có tất cả các đặc điểm này) | |||
| Bệnh sử | Khám thực thể | Xét nghiệm | Hình ảnh Xquang ngực | |
| Giãn phế nang (các bọng khí/ kén khí) | Tiền sử hút thuốc lâu năm. Vỡ các bọng khí ở đỉnh phổi thường gặp ở nam giới > 30 tuổi. Viêm phổi hiếm gặp trong giãn phế nang nặng (trái ngược với viêm phế quản mạn) song có thể xảy ra sớm ở các vùng phổi không bị giãn phế nang. | Bệnh nhân béo phì- tím và suy nhược (Asthenic “pink puffers”). Lồng ngực hình thùng. Di động cơ hoành < 2 cm. |
Số lượng bạch cầu bình thường, ↓ pO2 | ↓ vân phổi (“phổi biến mất”) ± bọng khí. Phổi tăng sáng ưu thế ở thùy trên của phổi. Cơ hoành nằm ngang, bóng tim thẳng đứng sau tim và sau xương ức. Không có xâm nhiễm hoặc tràn dịch màng phổi. Trong giãn phế nang thùy trên, không có tái phân bố mạch máu ở thùy trên khi có suy tim ứ huyết. |
| Kén phế quản (Bronchogenic cyst) | Bất thường bẩm sinh. Thường không có triệu chứng. Ho nếu có triệu chứng. | Không đáng kể trừ khi bị nhiễm khuẩn thứ phát, khi đó có biểu hiện các dấu hiệu thứ phát do áp xe trung thất | Số lượng bạch cầu bình thường/ tốc độ lắng hồng cầu bình thường. | Tổn thương dạng kén tròn nguồn gốc từ trong phổi nhưng hiện rõ ở trung thất trên. Nếu có dịch bên trong, tổn thương xuất hiện như khối u đơn độc. Nếu gần khí quản, có thể bị vỡ vào phế quản/khí quản và kén có thể chứa khí. Nếu thông với phế quản, sẽ có hình ảnh nodule có hang thành mỏng. Nếu bị nhiễm khuẩn, biểu hiện như một ápxe trung thất. |
| Giãn phế quản thành nang (Cystic bronchiectasis) | Các nhiễm khuẩn phổi tái phát với đờm mủ ± ho ra máu. | Không có gì nổi bật trừ khi tim chuyển phải với viêm xoang (hội chứng Kartagener). | ↑ số lượng bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu bình thường. | Kén lớn hai bên tại đáy phổi. Thùy trên thường ít bị ảnh hướng (trừ khi hít vào phổi mạn tính thứ phát). Hình phế quản dày tại đáy phổi. Giãn phế quản trong xơ hóa nang tác động chủ yếu ở các thùy trên của phổi |
| Phổi cô lập (Sequestered lung) | Thường không có triệu chứng. Ho có đờm ± ho ra máu nếu thông với phế quản hoặc bị nhiễm khuẩn. | Không có gì nổi bật | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ tốc độ lắng hồng cầu. | Nốt đặc trừ khi thông với phế quản, khi đó tạo hang thành mỏng ± mức nước mức hơi. Thường tiểu thùy sau dưới của thùy dưới (bên trái > bên phải). Nếu kích thước > 3 cm có biểu hiện như tổn thương khối u. |
| Bệnh mô bào X (Histiocytosis X) (bệnh u hạt tăng bạch cầu ái toan, bệnh mô bào với tế bào Langerhan) | Bệnh nhân ở độ tuổi 20-40. Thường không có triệu chứng. Sốt, ho, khó thở ở một số bệnh nhân. Tình trạng đái tháo nhạt hiếm gặp. | Gan-lách to, tổn thương da, ho ra máu (hiếm gặp). | Số lượng bạch cầu bình thường, ↑ bạch cầu ái toan. | Tràn khí màng chồng thêm vào tình trạng xơ hóa phổi lan tỏa. Tổn thương xương dạng nang. Thường ở trường phổi giữa/ trên với dạng nốt/ kén thành mỏng hoặc xâm nhiễm. Không có hạch rốn phổi hoặc tràn dịch màng phổi. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Burgener FA, Kormano M. Differential Diagnosis in Conventional Radiology, 2nd ed. Stuttgart Georg Thieme Verlag, 1991.
- Chapman s, Nakielny R. Aids to Radiological Differential Diagnosis, 2nd ed. London, Bailliere Tindall, 1990.
- Conn RB, Borer wz. Snyder JW. Current Diagnosis 9-Philadelphia, w. B. Saunders Company, 1997.
- Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, King TE Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases, 7* ed. Philadelphia, Lippin .uư Williams & Wilkins, 2004.
- Cunha BA. Pneumonia Essentials, 3* ed. Jones & Bartlett, Sudbury MA, 2010.
- Eisenberg RL Clinical Imaging. An Atlas of Differential Diagnosis, 2nd ed. Gaithersburg, Aspen Publishers, Inc, 1992.
- Gorbach SL Bartlett JG Blacklow NR.Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
- Karetzky M, Cunha BA, Brandstetter RD. The Pneumonias.New York, Springer- Verlag, 1993. Kasper L, Braunwald E, Fauci AS, Hauser su Longo DU
- Jameson JL Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17*ed. New York, The McGraw Hill Companies, 2008.
- Levison ME The Pneumonias: Clinical Approaches to Infectious Diseases of the Lower Respiratory Tract Boston, John Wright PSG Inc, 1984.
- Lillington GA, Jamplis RW. A Diagnosti Approach to Chest Diseases, 2nd e< Baltimore, The Williams & Wilkir Company, 1977.
- Mandell GE Bennet JE Dolin R. Mande Douglas, and Bennett’s Principles an Practice of Infectious Diseases, 7*ec Elsevier, 2010.
- Murray JF, Nadel JAJextbookof Respirato Medicine, 3ried. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2000.
- Raoof S, Feigin D, Sung A, et al. Interpretation of Plain Chest Roentgenogram. Chest 141:545-558, 2012.
- Teplick JE Haskin ME. Roentgenologic Diagnosis, 3″1 ed. Philadelphia, w. B. Saunders Company, 1976.
- Wright FW. Radiology of the Chest and Related Conditions. London, Taylor & Francis, 2002.
