Can thiệp nong và đặt stent trong một số bệnh tim bẩm sinh

Hình 6. Stent Cheatham 8z phủ platinum. Bên trái là stent thường trước và sau nở, bên phải là covered stent trước và sau nở

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Lê Hồng Quang

Nguyễn Văn Hiếu

Đỗ Quốc Hiển

Nhà thuốc Ngọc Anh xin gửi đến quý bạn đọc chủ đề: Can thiệp nong và đặt stent trong một số bệnh tim bẩm sinh trong thực hành lâm sàng tim bẩm sinh.

HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI

Giải phẫu và sinh lý bệnh

Các mạch máu phổi bình thường có đường kính và tính giãn nở phù hợp tạo thuận lợi cho sự lưu thông dòng máu đến nhờ vào hiệu ứng Windkessel.

Trong bệnh lý hẹp động mạch phổi (pulmonary artery stenosis – PAS), có thể hẹp với nhiều mức độ khác nhau, thiểu sản từng đoạn hoặc toàn bộ hoặc đôi khi động mạch phổi bị chèn ép bởi cấu trúc khác như động mạch chủ hoặc khí quản. Mạch máu bị thiểu sản có thể gây hạn chế dòng máu do bị hẹp khu trú hoặc do một rối loạn nội sinh, ví dụ trong hội chứng Williams (còn gọi là hội chứng Williams– Beuren (WBS), do mất đoạn nhiễm sắc thể số 7 dẫn đến giảm elastin thành mạch, làm giảm tính đàn hồi mạch máu).

Một số bệnh nhân có hẹp động mạch phổi là hậu quả của phẫu thuật hoặc hiếm gặp hơn là các thủ thuật can thiệp gây ra các mô sẹo hay do dụng cụ chèn ép (ví dụ dụng cụ bít ống động mạch chèn vào nhánh trái động mạch phổi), tái hẹp do stent động mạch phổi nhỏ.

Phân loại:

Hẹp động mạch phổi được phân loại gồm 5 type:

  • Hẹp trung tâm (type 1 và 2).
  • Hẹp ngoại vi (type 3) ảnh hưởng đến phần gần của động mạch thùy, type 4 ảnh hưởng đến phần gần của động mạch phân đoạn và type 5 ảnh hưởng đến phần xa của động mạch ngoại vi.
Hình 1. Phân loại 5 type hẹp động mạch phổi
Hình 1. Phân loại 5 type hẹp động mạch phổi

Bệnh cảnh lâm sàng

Tổn thương mạch máu phổi gặp trong nhiều bệnh tim bẩm sinh khác nhau. Phần lớn hậu quả trên lâm sàng do hẹp hoặc thiểu sản mạch phổi là quá tải áp lực của tâm thất phải.

Hẹp động mạch phổi tại chỗ chia nhánh trái – phải tự nhiên hay sau phẫu thuật trong tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot – TOF), teo tịt van động mạch phổi kèm thông liên thất (pulmonary atresia with ventricular septal defect – PA-VSD/ APSO), chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries – D-TGA) sau phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch (switch operation) và hội chứng Williams-Beuren (WBS).

Ở những bệnh nhân sau phẫu thuật Norwood tạm thời thì 1, có thể có tình trạng hẹp trung tâm động mạch phổi ở phía sau động mạch chủ mới do các mạch phổi tái cấu trúc lại sau khi phân chia từ thân động mạch phổi và ống động mạch.

Một dạng tổn thương đặc biệt là hẹp eo động mạch phổi, giống như trong hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) do mô ống động mạch lan tới động mạch phổi. Khi ống động mạch teo đi, mô mạch máu phổi co nhỏ tạo ra hẹp đặc trưng như hình con “nhép” trong bộ bài Tây.

Hẹp động mạch phổi ở xa chỗ chia nhánh: Trong hội chứng Williams và tứ chứng Fallot có thể gặp thiểu sản toàn bộ mạch phổi, cũng có thể hẹp mạch nhiều nơi và ít gặp hơn là hẹp khu trú tại các chỗ mạch máu phân nhánh sang các nhánh nhỏ. Phần lớn các trường hợp là hẹp lan tỏa toàn bộ hệ động mạch, ít gặp hơn là hẹp tại nhiều điểm. Nếu những tiểu động mạch nhỏ nhất bị hẹp, khó có thể phát hiện và hậu quả là dẫn đến tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension). Tổn thương này khó có khả năng điều trị bằng can thiệp qua đường ống thông.

Chỉ định can thiệp

Chỉ định can thiệp hẹp động mạch phổi có thể rất khác nhau và đa dạng phụ thuộc vào những tổn thương khác trong tim, hình thái và nguyên nhân, khả năng thực hiện kỹ thuật, tuổi và toàn trạng của từng bệnh nhân, cũng như ảnh hưởng của hẹp động mạch phổi đến huyết động.

Bảng 1. Chỉ định can thiệp hẹp động mạch phổi theo khuyến cáo hội Tim mạch châu u (ESC) 2020

Chỉ định can thiệp bệnh nhân hẹp động mạch phổi tại bất cứ tầng nào khi mức độ hẹp nặng (Siêu âm Doppler tim chênh áp đỉnh qua chỗ hẹp > 64 mmHg), bất kể có triệu chứng hay không. (Trong trường hợp chưa có chỉ định thay van động mạch phổi (kèm theo)) I C
Can thiệp có thể được chỉ định hẹp động mạch phổi có chênh áp đỉnh trên Doppler < 64 mmHg mà có có kèm ít nhất một trong các yếu tố sau:‐ Có triệu chứng nghĩ tới do hẹp động mạch phổi.

‐ Suy thất phải và/hoặc hở van ba lá tiến triển từ vừa trở lên.

‐ Luồng thông phải → trái qua thông liên nhĩ hoặc thông liên thất.

IIa C
Hẹp nhánh động mạch phổi, bất kể có triệu chứng hay không, nên cân nhắc can thiệp nếu hẹp > 50% đường kính hoặc áp lực tâm thu thất phải > 50 mmHg và/hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu phổi. IIa C

Đánh giá giải phẫu hẹp động mạch phổi

Chẩn đoán hình ảnh trước thủ thuật

  • Siêu âm tim là thăm dò quan trọng, đánh giá trực tiếp tình trạng hẹp động mạch phổi, tuy nhiên thường hạn chế trong các trường hợp hẹp các nhánh ở ngoại vi. Siêu âm tim cũng có thể phát hiện hẹp chỗ chia nhánh phổi và giúp đánh giá tình trạng quá tải áp lực và chức năng của tâm thất dưới động mạch phổi, do đó được xem là công cụ sàng lọc bệnh rất có giá trị.
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể nhìn thấy toàn bộ cây động mạch phổi, đánh giá chức năng tâm thất, và đặc biệt có ưu thế trong đánh giá lưu lượng của động mạch phổi phải và trái. Bên cạnh đó, thông qua phân tích vận tốc dòng chảy trước và sau chỗ hẹp, MRI có thể xác định dấu hiệu gián tiếp hẹp trong stent.
  • Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi đa dãy độ phân giải cao (MSCT) là thăm dò có giá trị bên cạnh MRI, có thể thực hiện được trong trường hợp có máy tạo nhịp.
  • Thông tim chụp mạch có thể quan sát vùng tổn thương với góc chụp phù hợp, thường thông tim kết hợp với can thiệp nong và đặt stent điều trị chỗ hẹp.

Đánh giá giải phẫu hẹp động mạch phổi

  • So với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như MRI, MSCT, chụp mạch số hóa nền (DSA) bộc lộ rõ ràng vị trí tổn thương.
  • Có thể thông tim chụp ĐMP có chọn lọc giúp đánh giá chi tiết các tổn thương, để chuẩn bị tốt can thiệp có chuẩn bị thì hai.
  • Đánh giá kỹ lưỡng đường kính mạch máu và chiều dài của tổn thương.
  • Sau khi đưa dây dẫn và ống thông qua được tổn thương, nên đo chênh áp qua chỗ hẹp nhưng không bắt buộc trong một số trường hợp. Nếu mục đích của thủ thuật là một phương pháp để cải thiện dòng máu, như trong trường hợp hẹp một nhánh nhỏ mà không có sự tăng đáng kể áp lực thất phải, hoặc can thiệp nhằm tối ưu hóa về hình thái của những động mạch phổi để có lưu lượng máu tối ưu ở những bệnh nhân tuần hoàn Fontan, đánh giá chênh áp có thể không cần thiết.

Lựa chọn kỹ thuật điều trị

Phương pháp can thiệp qua đường ống thông để điều trị hẹp động mạch phổi là nong bóng thông thường hoặc bóng áp lực cao, sử dụng bóng cắt (cutting balloon) và đặt stent. Khi mạch máu bị teo, tái thông bằng dây dẫn hoặc xuyên qua chỗ hẹp bằng sóng có tần số radio cũng có thể được lựa chọn.

Trong đó, nong bóng đơn thuần có tỷ lệ thành công chỉ từ 38-64 %. Nhiều trường hợp có hiện tượng tái hẹp lại sớm vài ngày sau nong và được cho là do tính đàn hồi cao tự nhiên của ĐM phổi. Can thiệp đặt stent ĐM phổi cho kết quả khả quan tới 90% các trường hợp. Nong bằng cutting balloon (bóng cắt) được sử dụng trong trường hợp hẹp các nhánh nhỏ, không phù hợp để đặt stent hay phẫu thuật, có thể được thực hiện nhằm cải thiện tiên lượng mà không làm tăng nguy cơ biến chứng so với nong bằng bóng thông thường

Nong bóng

Trước đây, nong bóng trong hẹp động mạch phổi là lựa chọn đầu tiên. Nong bóng dễ thực hiện, đường vào nhỏ nhất và chỉ cần một ống thông ngắn.

Ngày nay, vai trò của nong bóng bị hạn chế vì nếu chỉ nong bóng với đường kính lớn hơn đường kính mạch máu một chút, chỗ hẹp có thể nở ra nhưng hiệu quả không lâu dài.

Mặt khác, khi cân nhắc dùng bóng kích thước lớn hơn, khả năng giảm mức độ hẹp cao hơn nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn, như lóc tách mạch máu, vỡ mạch.

Do vậy, sử dụng bóng cắt và đặt stent có thể có hiệu quả điều trị tốt hơn với giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến chứng.

Bóng cắt (cutting balloon)

Bóng cắt có hiệu quả cao trong nong mạch ngay cả những tổn thương hẹp mạch rất cứng. Nên được cân nhắc như là lựa chọn đầu tay một khi nghi ngờ can thiệp nong bóng thông thường sẽ không có khả năng mở được chỗ hẹp. Cũng có thể hữu ích trước khi đặt stent.

Nhược điểm của bóng cắt là phải dùng một ống thông dài với đường kính nhỏ nhằm tránh gây tổn thương van tim, mạch máu hoặc chính các lưỡi cắt của bóng khi rút ra. Để phòng tránh, nếu cảm thấy có vướng mắc khi kéo bóng ra, bắt buộc phải tránh đưa bóng theo hướng cũ và không bao giờ được cố kéo hay giật mạnh.

Bóng cắt chỉ có các đường kính nhỏ (bóng lớn nhất chỉ là 8 mm).

Đặt stent

  • Stent nở trên bóng mang lại kết quả tốt nhất, do đạt được đường kính giãn nở nhanh chóng, tránh tái đàn hồi, an toàn khi mạch bị bóc tách hay vỡ.
  • Một lựa chọn khác là sử dụng covered stent (stent có màng bọc).
  • Trường hợp cần phải có delivery sheath (ống chuyển dụng cụ) lớn hơn, có thể không dễ dàng vượt qua chỗ hẹp. Đây là khó khăn lớn nhất của thủ thuật.
  • Sử dụng stent được gắn sẵn sẽ thuận lợi hơn vì giảm nguy cơ rơi, tuột stent trong thủ thuật.
  • Stent mắt mở (Max/Mega LD, Andra) là stent trong đó một số hoặc tất cả mắt stent tại các cấu trúc uốn cong không gắn với nhau bằng các mắt nối. Ngược lại stent mắt đóng (CP Stent) có độ linh hoạt theo chiều dọc kém hơn. Trong quá trình bóng nở, stent mắt mở cho thấy ít bị rút ngắn hơn so với stent mắt đóng.
  • Stent có thể làm mất các động mạch nhánh do đè ép do đó cần lưu ý để tránh biến chứng này.
  • Kích cỡ stent nhỏ có thể gây ra tái hẹp do quá trình nội mạc. Thông thường mạch càng lớn, kết quả càng tốt.
  • Với trường hợp hẹp mạch nhỏ, có thể sử dụng bóng cắt.
  • Nong bóng kinh điển có thể được sử dụng như một phương pháp xác định đường kính, chiều dài chỗ hẹp trước khi đặt stent.
  • Một vấn đề rất quan trọng khi sử dụng stent ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là cần phải nong lại trong quá trình cơ thể phát triển. Vì vậy, nếu có thể chỉ nên đặt stent trong các trường hợp có thể giãn tới kích cỡ mạch ở tuổi trưởng thành hoặc chỉ là điều trị tạm thời để sau đó phẫu thuật sửa chữa.
  • Giải pháp được đưa ra là một số thiết kế đang được thử nghiệm như growth stent hoặc stent riêng cho trẻ em, stent Formular từ Cook với bóng siêu cao áp, các mắt stent có thể được mở rộng do đó cho phép đặt stent lớn hơn thay thế hoặc nong rộng hơn.
  • Một vấn đề đặc biệt là điều trị cả 2 bên khi hẹp chỗ chia nhánh. Để khắc phục việc chèn ép dòng máu bên đối diện do đặt stent, có thể thực hiện đặt đồng thời hai stent ở cả hai bên. Một kỹ thuật khác là tạo ra một stent hình chữ Y, hai stent đặt 2 bên từ chỗ chia nhánh (Hình 2). Đối với chỉ định này, tốt nhất là sử dụng stent mắt mở kích cỡ lớn, cho phép mở các mắt nối với bóng siêu cao áp 9-14 atm.

Hình 2. Hình vẽ hẹp chỗ chia nhánh trước và sau đặt stent (a,b); stent chữ Y được tạo từ 2 stent Max LD (Medtronic, MN, USA)
Hình 2. Hình vẽ hẹp chỗ chia nhánh trước và sau đặt stent (a,b); stent chữ Y được tạo từ 2 stent Max LD (Medtronic, MN, USA)

Quy trình can thiệp

  • Sau khi có hình ảnh mạch máu và đánh giá chính xác thương tổn đích, đưa dây dẫn qua tổn thương bằng một ống thông (ví dụ ống thông mao mạch phổi Arrow 4-7 Fr, ống thông vành phải Judkins-JR, ống thông Multipurpose-MP).
  • Đưa dây dẫn Terumo (0,018″; 0,025″; 0,035″) đầu thẳng hoặc cong đến đoạn xa. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, có thể phải dùng dây dẫn mạch vành.
  • Chú ý để ống thông không bị mắc qua dây chằng của vòng van ba lá trên đường đi tới động mạch phổi.
  • Sau đó rút dây dẫn ra thay bằng một dây dẫn cứng hơn (Amplatz extra hoặc ultra-stiff wire (Cook medical) 0,035″/0,025″); thậm chí loại cứng hơn ở người lớn và trẻ lớn (Meier wire Boston Scientific 0,035″, Lunderquist Cook medical 0,035″). Dây dẫn Meier có đầu mềm dài hơn dây dẫn Lunderquist.
  • Ống thông Multitrack (PFM) hay ống thông có lỗ bên có thể được dùng chụp mạch mà dây vẫn giữ được vị trí.
  • Khi chỉ tiến hành nong bóng, một delivery sheath ngắn với kích cỡ thích hợp là đủ. Nếu đặt stent và dùng bóng cắt, một sheath dài cần được đặt qua tổn thương.
  • Chọn stent lớn hơn đường kính bên ngoài của bóng 1 tới 2 Fr tùy thuộc vào loại
  • Sheath được dùng phổ biến là Flexor (Cook) 5-10 Fr (70-80 cm), Arrow-Flex (Arrow) 6-11 Fr (45-80 cm), và Mullins sheath thẳng và cong (Cook) 5-22 Fr (63-85 cm); guiding mạch vành 5-8 Fr cũng có thể được dùng.
  • Các bóng thường được dùng để nong và đặt stent là Powerflex (Cordis) (6-12 mm; 2-4 cm), VACS (Osypka) (9-30 mm, 2-6 cm), và Z-med/BiB (NuMed) (10-30 mm, 2,5-6 cm).
  • Với những tổn thương khó, bóng áp lực rất cao Kevlar gồm: Dorado (Bard) (8-10 mm, 2 cm)/Atlas Gold (Bard) (12-24 mm, 2-4 cm) hoặc the Mullins (NuMed) (12-25 mm, 4 cm).
  • Rất nhiều loại stent khác nhau được sử dụng (thường là loại nở trên bóng, gắn sẵn).
    • Trong trường hợp động mạch phổi hẹp từng đoạn, có thể dùng stent gắn sẵn dùng trong can thiệp mạch vành. Những stent nhỏ này chỉ có thể nở thêm 1 hoặc 2 mm do vậy không thể đạt đến đường kính lớn (đường kính lớn nhất là 5 mm).
    • Những stent gắn sẵn với kích thước trung bình ví dụ như Cordis Palmaz (Stent ngoại biên) trên bóng Opta (5-10 mm). Những stent này có thể được nong ra tới đường kính 12
    • Stent Cook là stent gắn sẵn mới, được uốn cong trên bóng 6, 8 và 10 mm. Những stent lớn nhất có thể nong rộng tới 16 mm. Tuy nhiên, có thể nong quá mức giới hạn bằng bóng áp lực cao; những móc nối của stent bung ra khi đó stent không còn giới hạn (Hình 3 và 4).
Hình 3. Stent Cook Formula (Cook Medical; Bloom- ington, Indiana, USA) gắn trên bóng 6, 8 và 10 mm. Kro- nen = chu vi stent
Hình 3. Stent Cook Formula (Cook Medical; Bloom- ington, Indiana, USA) gắn trên bóng 6, 8 và 10 mm. Kro- nen = chu vi stent

Hình 4. Stent 535 Cook Formula 8 x 12 mm được nở ra đến 14 mm do được nong bằng bóng áp lực cao lên đến 16 mm. Một mắt nối của stent bị vỡ
Hình 4. Stent 535 Cook Formula 8 x 12 mm được nở ra đến 14 mm do được nong bằng bóng áp lực cao lên đến 16 mm. Một mắt nối của stent bị vỡ
  • Các stent mắt mở: EV3 Mega LD (chiều dài 16 và 26 mm), stent EV3 Max LD (16 và 26 mm) và stent AndraStents (Andramedl 13 và 17, 21, 26, 39, 48 và 57 mm) hay stent Andramed 21 có thể đước nong tới kích thước lớn hơn 25 mm mà không bị rút ngắn quá nhiều.
  • Stent mắt đóng 8 zig CP (stent trần hoặc được phủ bằng màng ePTFE), có nhiều chiều dài khác nhau tới 45 mm và có thể được nong rộng tới đường kính 24 mm. Nếu được nong tới đường kính lớn hơn chúng bị rút ngắn đáng kể.
Hình 5. Stent Andramed xx1 (Adramed Reutlingen,D) thiết kế kết hợp cả mắt đóng (Closed-cell) và mắt mở (Open-Cell)
Hình 5. Stent Andramed xx1 (Adramed Reutlingen,D) thiết kế kết hợp cả mắt đóng (Closed-cell) và mắt mở (Open-Cell)

Hình 6. Stent Cheatham 8z phủ platinum. Bên trái là stent thường trước và sau nở, bên phải là covered stent trước và sau nở
Hình 6. Stent Cheatham 8z phủ platinum. Bên trái là stent thường trước và sau nở, bên phải là covered stent trước và sau nở

Kết quả kỳ vọng

  • Với những thương tổn dạng hẹp đơn thuần, đặt stent có thể giảm hoàn toàn chênh áp và dẫn đến dòng máu lưu thông bình thường.
  • Trong trường hợp hẹp nhiều nơi, nên cố gắng điều trị chỗ hẹp nhất và các đoạn gần. Với các mạch máu rất nhỏ thì bóng cắt và đặt stent có thể phối hợp với nhau. Tuy nhiên, kết quả nhìn chung khác nhau.
  • Nếu dòng máu không bị tắc nghẽn được đổ vào một giường mạch phổi nhỏ, có thể gây tăng áp mạch máu phổi (pulmonary hypertension) do quá tải thể tích và áp lực mạch máu phổi.
  • Can thiệp qua da với các tổn thương mạch máu dạng thiểu sản và cứng có kết quả rất hạn chế.

Một số lưu ý giúp tăng hiệu quả can thiệp

  • Trường hợp khó khăn về giải phẫu:
    • Ở trẻ cân nặng nhỏ, đôi khi rất khó khi đi tới động mạch phổi trái với một long sheath (sheath dài) để đặt stent an toàn. Ống thông có bóng chèn tương thích với kích cỡ của sheath có thể hiệu quả. Ống thông được chèn vào chịu được một lực kéo nhất định và do đó tạo điều kiện thuận lợi cho long sheath có thể đi qua động mạch phổi bị hẹp. Nong bóng mở đường cũng là một giải pháp nếu không đưa qua được chỗ hẹp.
    • Một trường hợp khó khác có thể gặp là động mạch phổi trái và phải nhỏ (đặc biệt là ở bên trái), ở bệnh nhân đã đặt conduit (ống nối có van), kết hợp với giãn lớn nhĩ và thất phải. Rất khó để đưa được guiding qua tổn thương.
    • Trường hợp khó có thể sử dụng thêm một ống thông nối dài (ví dụ: telescopeTM (Medtronic)). Khi đó ống thông, long sheath, ống thông nối dài và dây dẫn kết hợp với Sau khi đưa dây dẫn và bóng qua tổn thương tới đoạn xa, luồn ống thông nối dài vào, trượt trên dây dẫn và bóng, sau đó có thể nong bóng ở đoạn xa lên tới kích thước phù hợp để hỗ trợ đưa ống thông nối dài đi qua tổn thương. Lúc này rút bóng ra và đưa stent vào qua ống thông nối dài có thể giúp cho việc đưa stent vào đúng vị trí.
  • Chọn đúng kích thước bóng nong:
    • Cần lưu ý để tránh kích thước bóng quá nhỏ, kích thước mạch máu có sự thay đổi do đàn hồi trong suốt chu chuyển Tốt nhất là xác định đường kính lớn nhất vào cuối thì tâm thu.
    • Nong bóng trước hoặc đo kích cỡ của tổn thương hẹp có thể hữu ích khi tổn thương có dạng phễu. Trong nhiều trường hợp có thể sử dụng bóng áp lực thấp để xác định hẹp mạch.

Các nguy cơ

  • Khi đoạn tận của bóng mang stent mở rộng tới các mạch máu nhỏ, bóng với stent có thể bị đẩy ngược lại trong quá trình căng bóng dẫn tới đặt sai vị trí của stent hoặc di chuyển stent; trong trường hợp này chọn bóng ngắn nhất có thể phù hợp với stent.
  • Đặt stent trên bóng có kích thước nhỏ do đo kích thước sai: thường gặp trong tổn thương hẹp có độ co giãn lớn biểu hiện bởi sự thay đổi đường kính trong thì tâm thu và tâm trương. Nếu stent bị di lệch, cố gắng giữ vị trí của dây dẫn, sau đó thay bóng với kích cỡ lớn hơn để cố định stent.
  • Tổn thương hẹp rất cứng: Những tổn thương này không thể nong rộng ra sau khi đặt stent sẽ có kết quả không tối ưu vì sự nở không hoàn toàn của stent. Khi tổn thương hẹp quá cứng nên thực hiện nong bóng cắt trước khi đặt stent.

Biến chứng và kiểm soát biến chứng

Tách thành mạch máu: Tách thành mạch máu do nong bóng có thể được chấp nhận một phần nhằm có kết quả cuối cùng. Tuy nhiên, nếu vết rách nội mạc lớn có thể gây ra tắc nghẽn. Trong những trường hợp này, cố gắng cố định mảng mạch máu tách thành bằng cách bơm bóng với áp lực thấp trong thời gian lâu hơn. Có thể cần phải đặt covered stent lên đoạn mạch bị tách thành.

Vỡ mạch

  • Vỡ mạch có thể gây chảy máu vào mô kẽ phổi, khí quản và khoang màng phổi đe dọa tính mạng ngay lập tức. Chảy máu số lượng lớn và máu tràn vào phế quản gây suy hô hấp cấp.
  • Nếu có thể, dùng bóng áp lực thấp gây tắc vết thủng mạch. Bước tiếp theo truyền máu và dịch đủ thể tích tuần hoàn, điều chỉnh lại các rối loạn đông máu và thông khí áp lực dương. Đặt covered stent là một giải pháp khi vị trí vỡ mạch máu không tự cầm.
  • Nếu chảy máu từ phế quản không thể kiểm soát được, chỉ định thông khí có chọn lọc bằng ống nội khí quản hai nòng. Một khi chảy máu được kiểm soát, bệnh nhân nên được thông khí xâm nhập.
  • Phẫu thuật vá chỗ rách có thể thành công nếu vị trí chảy máu có thể tiếp cận được. Trong tình huống chảy máu rất nặng có thể chỉ định cắt một phần phổi.

Rơi stent

  • Có thể là do đo mạch hẹp quá khít hoặc đánh giá sai độ cứng của mạch bị hẹp (canxi hóa).
  • Trường hợp stent không đúng vị trí, ví dụ do di chuyển bóng trong quá trình đặt stent. Nên cố gắng đưa nhẹ một bóng có kích thước lớn hơn và để stent trên đó trong khi bơm bóng lên cẩn thận. Bơm hai đầu của bóng trên, thường có thể đưa stent về chính giữa vị trí hẹp.
  • Với trường hợp di lệch các stent lớn, khi được kéo trở lại vào thân động mạch phổi, có thể dùng bóng lớn hơn kéo stent trở lại qua van ba lá, sau đó cố định trong tĩnh mạch chủ dưới ở vị trí có đường kính phù hợp.
  • Những stent ngắn, mềm đôi khi có thể được lấy ra qua sheath lớn sau khi bắt thòng lọng.
  • Một số ít trường hợp không lấy được stent bằng dụng cụ gắp thì cần phẫu thuật lấy dụng cụ.

==>> Xem thêm: Thông tim và can thiệp tim bẩm sinh: Phá vách liên nhĩ bằng bóng qua da

Chăm sóc sau thủ thuật

  • Sau khi điều trị hiệu quả tổn thương hẹp nặng ở bệnh nhân với áp lực động mạch phổi cao, khó thở có thể là dấu hiệu sớm của phù phổi do hiện tượng tái tưới máu.
  • Ở nhiều trung tâm, truyền heparin trong 24 giờ và sử dụng aspirin liều thấp sau thủ thuật được dùng, tuy nhiên chưa có dữ liệu ủng hộ cho việc này.

Theo dõi

  • Cần theo dõi sát trên lâm sàng để phát hiện kịp thời biến chứng nếu có.
  • Siêu âm tim đánh giá áp lực tâm thu thất phải và đánh giá mức độ hở van ba lá, vận tốc.
  • Đánh giá lưu thông dòng máu sau can thiệp có thể được thực hiện tốt nhất qua chụp MRI hoặc MSCT động mạch phổi.
  • Xạ hình tưới máu phổi có thể thực hiện nhằm mục đích đánh giá chức năng vùng phổi sau chỗ hẹp, tuy nhiên rất ít khi được sử dụng.
  • Với những bệnh nhân có tím, sau thủ thuật có thể tăng độ bão hòa oxy máu (được đo bằng máy đo oxy không xâm lấn hoặc khí máu động mạch).

HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ

Giải phẫu và sinh lý bệnh

Hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) chiếm gần 7% bệnh lý tim bẩm sinh, với tần suất gặp 4 trên 1000 trẻ được sinh ra sống. Thường hẹp khu trú tại vùng dây chằng ống động mạch, hiếm khi xảy ra ở động mạch chủ xuống hoặc động mạch chủ bụng. Có thể liên quan đến thiểu sản lan tỏa quai động mạch hoặc tại eo, có khi tuần hoàn phụ thuộc ống động mạch. Hẹp eo động mạch chủ đơn thuần gặp trong 82% các trường hợp và là dạng phổ biến nhất ở người lớn.

Chỉ định điều trị hẹp eo động mạch chủ

Tiếp cận điều trị bệnh nhân hẹp eo ĐMC khi tăng huyết áp hệ thống với chênh áp lúc nghỉ của chi trên và chi dưới lớn hơn 20 mmHg kèm theo:

  • Biểu hiện hẹp eo động mạch chủ nặng trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hoặc qua chụp mạch.
  • Biểu hiện suy tim ứ huyết có hoặc không có liên quan với tổn thương tim mạch ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ.
  • Hẹp eo động mạch chủ mức độ nhẹ với:
    • Triệu chứng lâm sàng: huyết áp đáp ứng bất thường khi gắng sức.
    • Suy chức năng thất trái.
    • Có tổn thương khác kèm theo như bệnh động mạch vành hoặc thiểu sản, bất thường động mạch chủ.
    • Biểu hiện phì đại thất trái và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái.
Hình 7. Đặt stent hẹp eo động mạch chủ cho kết quả tốt
Hình 7. Đặt stent hẹp eo động mạch chủ cho kết quả tốt
  1. Hình chụp mạch cho thấy stent thường hoàn toàn áp sát thành động mạch chủ
  2. Góc thẳng mặt cho thấy thành động mạch chủ không tổn thương

Bảng 2. Khuyến cáo điều trị hẹp eo hoặc tái hẹp eo động mạch chủ theo “Hướng dẫn ESC 2020 về bệnh tim bẩm sinh ở người lớn”

Khuyến cáo Loại khuyến cáo Mức độ chứng cứ
Sửa chữa hẹp eo hoặc tái hẹp eo động mạch chủ (phẫu thuật hoặc can thiệp) được chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp* kèm theo tăng chênh áp không xâm nhập giữa chi trên và chi dưới được xác nhận bằng thông tim (chênh áp đỉnh – đỉnh ≥ 20 mm Hg); ưu tiên can thiệp đặt stent nếu kỹ thuật cho phép. I C
Can thiệp qua đường ống thông (đặt stent) nên được xem xét ở bệnh nhân bị tăng huyết áp* kèm theo hẹp ≥ 50% đường kính động mạch chủ so với đường kính động mạch chủ ngang mức cơ hoành, kể cả khi chênh áp xâm nhập < 20 mm Hg, nếu kỹ thuật cho phép. IIa C
Can thiệp qua đường ống thông (đặt stent) nên được xem xét ở bệnh nhân có huyết áp bình thường* kèm theo tăng chênh áp không xâm nhập được khẳng định bằng đo trên thông tim (chênh áp đỉnh – đỉnh ≥ 20 mmHg), nếu kỹ thuật cho phép. IIa C
Can thiệp qua đường ống thông (đặt stent) có thể được xem xét ở bệnh nhân huyết áp bình thường* kèm theo hẹp ≥ 50% đường kính động mạch chủ so với đường kính động mạch chủ ngang mức cơ hoành, kể cả khi chênh áp xâm nhập < 20 mmHg, nếu kỹ thuật cho phép. IIb C

Chú thích: * Nên xác định huyết áp bình thường hay tăng bằng cách đo huyết áp tay phải.

Chẩn đoán hình ảnh trước thủ thuật

  • Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định hẹp eo ĐMC và chỉ định can thiệp, dựa vào đánh giá phổ Doppler ở động mạch chủ xuống.
  • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và cộng hưởng từ (MRI) có thể cho chúng ta biết về phương diện hình ảnh nhưng không thể đánh giá đủ được các thông số quan trọng như siêu âm tim để có thể lên kế hoạch can thiệp.
  • Chụp MSCT và MRI đóng vai trò quan trọng cho việc đánh giá biến chứng trong quá trình theo dõi bệnh nhân. Cần phải chú ý không làm tăng nguy cơ với tia xạ ở những bệnh nhân phải chụp lại cắt lớp vi tính. MRI có ưu thế không phải chịu tia xạ, tuy nhiên, nhiễu ảnh do kim loại có thể là hạn chế ở bệnh nhân đã đặt stent trước đó.

Phẫu thuật

Điều trị bằng phẫu thuật hẹp eo động mạch chủ lần đầu tiên được mô tả vào năm 1945 và có cải thiện trong tiên lượng của bệnh nhân. Tái hẹp gặp ở nhiều mức độ khác nhau từ 8-35% các trường hợp tùy thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng và thời gian theo dõi.

Hiện nay phẫu thuật vẫn là điều trị tiêu chuẩn cho hẹp eo động mạch chủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có cân nặng nhỏ hơn 15 kg.

Can thiệp nong bóng hẹp eo động mạch chủ

Nong bóng cho thấy kết quả tốt ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sửa chữa, mặc dù có sự gia tăng tỷ lệ cần can thiệp lại ở những bệnh nhân có hẹp dạng ống dài, thiểu sản eo hoặc có tắc ng- hẽn nhẹ. Tuy nhiên kỹ thuật này hiện vẫn còn những tranh luận, do nguy cơ tăng tỷ lệ tổn thương thành mạch gây ra phình mạch sau khi nong.

Chỉ định

  • Hẹp eo động mạch chủ tự nhiên đơn thuần, không có thiểu sản của quai động mạch chủ và/hoặc thiểu sản eo, chênh áp qua chỗ hẹp eo > 20 mmHg.
  • Tái hẹp eo động mạch chủ sau khi phẫu thuật hoặc nong bóng.
  • Đặc biệt ở những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi bị bệnh, nong bóng có thể chỉ định điều trị tạm thời do phẫu thuật ở bệnh nhi suy giảm chức năng tâm thu thất trái có nguy cơ
Hình 8. Minh họa các thông số cần đo đạc để xác định cỡ của bóng và stent (đo trên góc chụp nghiêng trái và thẳng mặt). Kích thước của bóng có thể dựa vào kích thước của động mạch chủ đoạn ngang, đoạn eo và động mạch chủ ngang mức cơ hoành. Chiều dài stent được tính bằng khoảng cách từ dưới lỗ vào động mạch dưới đòn trái kéo dài qua chỗ hẹp.
Hình 8. Minh họa các thông số cần đo đạc để xác định cỡ của bóng và stent (đo trên góc chụp nghiêng trái và thẳng mặt). Kích thước của bóng có thể dựa vào kích thước của động mạch chủ đoạn ngang, đoạn eo và động mạch chủ ngang mức cơ hoành. Chiều dài stent được tính bằng khoảng cách từ dưới lỗ vào động mạch dưới đòn trái kéo dài qua chỗ hẹp.

Kỹ thuật

  • Gây mê toàn thân.
  • Đường vào: động mạch đùi. Tĩnh mạch đùi, động mạch cảnh, động mạch cánh tay hoặc động mạch quay hiếm khi nhưng vẫn có thể được dùng.
  • Chống đông: heparin 50-100 IU/kg ngay sau khi chọc mạch.
  • Từ đường vào động mạch đùi, ống thông MP vượt qua đoạn hẹp với sự hỗ trợ của dây dẫn đầu mềm.
  • Dây dẫn được đưa vào động mạch chủ lên và sau đó ống thông được thay bằng ống thông chụp mạch (pigtail hoặc ống thông Multitrack).
  • Đánh giá huyết động – áp lực động mạch chủ tại vị trí đoạn lên và đoạn xuống. Ưu điểm của việc dùng ống thông Multitrack là vị trí của dây dẫn có thể được giữ nguyên trong khi dụng cụ được kéo trở lại lặp đi lặp lại.
  • Chụp động mạch chủ ở góc nghiêng trái trước, bên phải trước và góc bên. Kế hoạch chụp phải phù hợp và phụ thuộc vào giải phẫu. Gần đây, chụp mạch 3D đã được thực hiện trong hẹp eo động mạch chủ để tránh việc phải tiêm thuốc nhiều lần.
  • Đo đạc (thường sử dụng góc chụp nghiêng trái) đường kính của quai động mạch chủ đoạn xa tới động mạch cánh tay đầu, đoạn xa đến động mạch cảnh trái và đoạn xa đến động mạch dưới đòn trái và đường kính tối thiểu của đoạn hẹp eo, động mạch chủ sau đoạn hẹp, và động mạch chủ xuống ở mức ngang cơ hoành.
  • Thay dây dẫn siêu cứng (Amplatz Super Stiff ) được đặt qua đoạn hẹp với đoạn đầu dây dẫn mềm cong hình chữ J ở động mạch chủ xuống hoặc ở động mạch dưới đòn phải hoặc trái tùy thuộc vào giải phẫu từng trường hợp.
  • Lựa chọn bóng nong (Hình 8):
    • Đường kính của bóng không nên vượt quá đường kính của động mạch chủ phía trên đoạn hẹp hay ở mức của cơ hoành.
    • Nên lớn hơn ba lần đường kính của đoạn hẹp eo và sử dụng bóng cấu hình nhỏ (Tyshak). Những bóng áp lực thấp có thể hiệu quả đối với trẻ nhỏ, trong khi đó bóng áp lực cao có hiệu quả hơn ở những trẻ lớn và bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật.
  • Chuẩn bị hệ thống bóng: rửa dây dẫn, lòng hệ thống và đuổi hết khí trong bóng.
  • Thông qua exchange guidewire (dây dẫn tráo đổi) để thay introducer sheath lớn hơn phù hợp với kích thước loại bóng.
  • Đặt bóng ngang mức hẹp eo, bơm bóng lên với dung dịch cản quang hòa loãng (25% cản quang và 75% muối sinh lý). Sự xuất hiện của eo bóng chỉ ra vị trí của hẹp eo động mạch chủ. Bóng nên được bơm lên đến khi mất eo, giữ bơm áp lực trong khoảng 10-15 giây. Sau đó, bóng nên được xả nhanh nhất có thể. Nong lại không được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp nhưng có thể phải làm nếu bóng không cố định tốt khi bơm hoặc eo của bóng không hoàn toàn biến mất.

Hình 9. Nong bóng hẹp eo động mạch chủ
Hình 9. Nong bóng hẹp eo động mạch chủ
  • Sau khi rút hết tất cả thuốc cản quang ra khỏi bóng, kéo bóng qua sheath (hút âm liên tục để giữ nhỏ bóng).
  • Giữ vị trí của dây dẫn khi thay ống thông.
  • Ống thông Multitrack trượt trên dây dẫn tới động mạch chủ lên.
  • Chụp lại mạch với góc tương tự như trước khi nong bóng để kiểm tra kết quả về mặt giải phẫu sau nong. Đo đường kính của đoạn eo.
  • Đánh giá lại huyết động, áp lực động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống.

Kết quả kỳ vọng

  • Chênh áp của áp lực tâm thu qua chỗ nong nhỏ hơn 10 mmHg.
  • Đường kính của động mạch chủ tăng lên tại đoạn hẹp.

Một số lưu ý

  • Ở bệnh nhi dưới 3 tháng tuổi, nong bóng có thể chỉ được khuyến cáo điều trị tạm thời khi bệnh nhân có suy chức năng tâm thu mức độ nặng, sốc tim hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật.
  • Nếu khó khăn hoặc không thể đưa dây dẫn qua đoạn hẹp eo từ động mạch đùi, hãy thử đi từ trên xuống từ động mạch cánh tay hoặc động mạch quay.
  • Theo dõi áp lực động mạch đùi qua lỗ bên của ống thông rất hữu ích để đánh giá ngay lập tức kết quả nong bóng.
  • Có thể sử dụng thêm máy tạo nhịp tạm thời để tạo nhịp đủ nhanh, từ đó có thể hỗ trợ cho việc giữ bóng ổn định trong quá trình bơm bóng lên, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi hơn.
  • Bơm áp lực có ích để kiểm soát và theo dõi áp lực bóng, nhưng bơm bóng bằng tay có thể được thực hiện với bóng áp lực thấp. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ.
  • Tránh sự di động của ống thông hoặc dây dẫn trong vùng nong bóng hoặc làm mất vị trí dây dẫn.
  • Với những trẻ lớn hoặc bệnh nhân người lớn, do tăng nguy cơ biến chứng thành mạch, nên cân nhắc đặt stent hoặc covered stent là điều trị ban đầu.

Nguy cơ

  • Ở những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ lớn, dây dẫn và ống thông chẩn đoán có thể dễ đi vào tuần hoàn bàng hệ thay vì đưa đến tổn thương.
  • Việc xác định kích cỡ của bóng nên có độ chính xác cao vì những sai số khi đo đạc có thể dẫn tới các biến chứng. Nên dùng phần mềm đo kích thước (QCM) để đo đạc chính xác và lưu ý cẩn thận khi hiệu chuẩn kích thước (calibration).

Hạn chế

  • Những bệnh nhân với hẹp eo động mạch chủ kèm theo thiểu sản đoạn quai đáng kể nên chỉ định phẫu thuật.
  • Những bệnh nhân hẹp dạng ống dài hoặc hẹp lan tỏa và những bệnh nhân có thiếu sản eo nên được điều trị bằng đặt stent, đặc biệt là nhóm bệnh nhân lớn tuổi.

Biến chứng thường gặp

  • Tách thành động mạch chủ:
    • Tách thành mức độ nhỏ cần thời gian bơm bóng lên lâu hơn (1-2 phút). Chụp lại MSCT hoặc MRI để theo dõi diễn biến của tách và nếu cần thiết đặt stent thường hoặc covered stent.
    • Tách thành lớn cần đặt một stent thường hoặc covered stent cùng lúc với thủ thuật.
  • Phình mạch nhỏ:
    • Chụp MSCT hoặc MRI để theo dõi tiến triển của khối phình.
    • Nếu cần thiết (khi đường kính tăng lên hoặc phình dạng xoắn ốc) có thể chỉ định đặt stent.
  • Phình mạch lớn hoặc diễn biến tăng lên: Cần đặt covered stent ngay.
  • Biến chứng khác bao gồm vỡ động mạch chủ (phẫu thuật cấp cứu hoặc dùng covered stent) và huyết khối tắc động mạch đùi (tiêu huyết khối hoặc phẫu thuật sửa chữa).

Sau thủ thuật

  • Điều trị tăng huyết áp (như trước lúc can thiệp).
  • Chụp MSCT hoặc MRI đánh giá trước khi ra viện nếu có bất kỳ biến chứng nào trong khi làm thủ thuật hoặc 1 năm sau đó nếu không có biến chứng.

Can thiệp đặt stent hẹp eo động mạch chủ

Được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1991, đặt stent trong hẹp eo động mạch chủ đã có nhiều tiến bộ và trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả cho cả tổn thương tồn dư và tổn thương tự nhiên, mức độ tắc nghẽn được thuyên giảm ngay lập tức và hiệu quả khi theo dõi trung hạn, chủ yếu là ở những bệnh nhân có cân nặng hơn 20 kg.

Những stent thường thường dùng nhất là Palmaz® stent (Cordis Corporation, Miami, USA), Palmaz Genesis® (Cordis Corporation, Miami, USA), CP Stents (NuMed Inc., Hopkinton, NY, USA), và AndraStent (Andramed GmbH, Germany).

Sử dụng covered stent với một lớp màng bọc bằng polytetrafluoroethylene (e-PTFE) để điều trị hẹp eo động mạch chủ được mô tả lần đầu năm 1999 ở một bệnh nhân có phình động mạch. Những ca lâm sàng và loạt bệnh được báo cáo sau đó góp phần mở rộng đối tượng bệnh nhân có thể hưởng lợi từ phương pháp này. Gần đây, thủ thuật này cũng được chấp nhận ở những bệnh nhân có hẹp mức độ nặng, còn ống động mạch (patent ductus arteriosus), đã phẫu thuật conduit, những bệnh nhân với hẹp từng đoạn dài và có bệnh lý viêm, tuổi cao, bệnh về thành mạch (hội chứng Marfan, Turner).

Đặt stent trong trường hợp vỡ động mạch chủ sau khi đặt stent thì đầu được xem như là một can thiệp hỗ trợ các trường hợp có kèm theo giãn động mạch chủ lên, những bệnh nhân có bất thường thành mạch và bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ đã được phẫu thuật vá động mạch chủ. Mặc dù chưa phổ biến, một vài tác giả cho rằng nên sử dụng phương pháp đặt stent ở tất cả những trường hợp trẻ vị thành niên và người lớn bị hẹp eo động mạch chủ hoặc tái hẹp eo.

Phổ biến trên thị trường hiện nay có hai loại covered stent:

  • Stent CP (NuMed Inc., Hopkinton, NY, USA) thường biết đến là stent thường, được phủ lớp vỏ ngoài bằng vật liệu e-PTEE. Có chiều dài 16-45 mm và có thể nong rộng tới đường kính tối đa là 24 mm.
  • Stent Advanta V12 LD (Atrium Medical, NH) là stent cấu hình nhỏ có 3 kích thước dài 29, 41 và 61 mm. Nó được ép với bóng 12, 14 và 16 mm và có thể được nong rộng tới đường kính tối đa 22 mm.

Để đặt covered stent cần có sheath khá lớn nên đây vẫn còn là hạn chế ở trẻ em. Những phát triển vượt trội của vật liệu như stent sinh học tự tiêu sẽ mở rộng chỉ định can thiệp qua da với đối tượng trẻ em nhờ ưu điểm kích thước nhỏ và không tái hẹp theo thời gian.

Chỉ định

  • Hẹp có khả năng nong bóng được nhưng hẹp trở lại sau khi nong bóng hoặc biến chứng do nong bóng gây ra.
  • Hẹp trên đoạn dài hoặc hẹp dạng ống.
  • Hẹp kèm theo thiểu sản eo.
  • Tái hẹp sau phẫu thuật hoặc can thiệp không đáp ứng với nong bóng.

Các bước kỹ thuật

Thủ thuật này gồm các bước tương tự như trong nong bóng.

  • Kích thước của bóng được chọn bằng với đoạn xa của quai ngang mức xuất phát của động mạch dưới đòn. Nếu có thiểu sản của quai đoạn xa, đường kính ngang qua quai được sử dụng để đo đạc.
  • Một dây dẫn cứng (super stiff wire) thường được đặt phía ngoài vào động mạch dưới đòn phải hoặc động mạch chủ lên. Một số tác giả dùng động mạch dưới đòn trái để đưa dây dẫn vào trong tình huống phù hợp với giải phẫu tổn thương.
  • Khi hẹp eo động mạch chủ dạng teo tịt, đôi khi cần tiến hành nong bóng với bóng kích thước nhỏ trước để cho ống thông Mullin có thể đi qua được tổn thương. Đường vào động mạch quay có thể cần thiết để đưa dây dẫn từ phía trên và bắt snare (thòng lọng) dây dẫn tạo thành vòng nối động mạch.
Hình 10A. Kỹ thuật được dùng trong trong tổn thương teo tịt eo động mạch chủ: Nong bóng áp lực thấp giúp mở rộng đường cho sheath lớn hơn
Hình 10A. Kỹ thuật được dùng trong trong tổn thương teo tịt eo động mạch chủ: Nong bóng áp lực thấp giúp mở rộng đường cho sheath lớn hơn
Hình 10B. Kỹ thuật được dùng trong tổn thương teo tịt eo động mạch chủ: Tiếp cận từ trên xuống, đưa dây dẫn qua tổn thương và bắt thòng lọng ở động mạch chủ xuống.
Hình 10B. Kỹ thuật được dùng trong tổn thương teo tịt eo động mạch chủ: Tiếp cận từ trên xuống, đưa dây dẫn qua tổn thương và bắt thòng lọng ở động mạch chủ xuống.
  • Cách tiếp cận khác có thể được dùng trong trường hợp rất khít eo động mạch chủ, không lái qua được bằng guidewire, là dùng máy phát sóng cao tần (radio frequency) xuyên thủng qua tổn thương, sau đó nong và đặt covered stent tại chỗ hẹp.
Hình 11. Sử dụng sóng cao tần trong hẹp rất khít eo động mạch chủ
Hình 11. Sử dụng sóng cao tần trong hẹp rất khít eo động mạch chủ
  • Long sheath nên lớn hơn 1 Fr hoặc 2 Fr so với hệ thống bóng khi đặt stent và lớn hơn 3 hoặc 4 Fr với covered stent. Thông thường ống thông đường kính từ 8 đến 14 Fr được sử dụng.
  • Hệ thống bóng được chọn dài hơn chiều dài của stent và một số tác giả khuyến cáo uốn cong một phần stent khi bóng được bơm lên một phần để đảm bảo các đoạn xa của stent được mở Chiều dài của stent nên phù hợp để bao phủ hết thương tổn và nếu cần để xử lý phần eo bị thiểu sản. Đánh giá cẩn thận để tránh làm mất thân động mạch cánh tay đầu đặc biệt khi sử dụng covered stent.
  • Bóng sau đó được bơm lên bằng tay tới áp lực được khuyến cáo thường là 4-6 atm.
  • Chụp mạch trong và sau khi đặt stent qua khúc nối với hệ thống bóng hoặc bằng cách sử dụng pigtail để đánh giá kết quả và loại trừ bóc tách hoặc vỡ động mạch chủ.
  • Đánh giá áp lực trên và dưới stent và sơ đồ ghi hình dạng sóng mạch sau thủ thuật. Cầm máu bằng băng ép tay, dụng cụ đóng mạch hoặc thậm chí bằng phẫu thuật
  • Tất cả bệnh nhân nên được dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch (chẳng hạn cefazolin trước can thiệp).

Các lưu ý trong thủ thuật

  • Đánh giá trước thủ thuật: chúng ta cần phác họa rõ hình ảnh giải phẫu của tổn thương và đo đạc chính xác kích thước quai động mạch chủ.
  • Sau khi xác định giải phẫu của tổn thương, một số tác giả đánh giá tính giãn nở bởi một bóng áp lực thấp. Kỹ thuật này còn nhiều tranh cãi vì sự giãn rộng của đoạn hẹp gần như hoàn toàn với áp lực bơm 4-6 atm và nong bóng trước có thể gây mất tình trạng eo bị hẹp nặng vốn để đảm bảo vị trí của stent được đặt. Ngoài ra, nong bóng cũng có thể hình thành khối phình ở giai đoạn muộn. Tuy nhiên, nong bóng có thể có ích để chẩn đoán chứng giả hẹp eo động mạch chủ ở một số bệnh nhân.
  • Kỹ thuật đặt stent: stent phải có khả năng cố định, có thể qua một dây dẫn cứng tới động mạch cánh tay bên phải hoặc dùng máy tạo nhịp vượt tần số để có được khoảng không có huyết động (rất cần thiết trong tổn thương ngang quai hoặc tăng tải tuần hoàn như trong các trường hợp hở van động mạch chủ kèm theo). Một kỹ thuật khác có thể được dùng là tạo dây dẫn thành vòng nối động mạch quay – đùi sẽ hỗ trợ sự kiểm soát bóng chắc chắn.
  • Stent và bóng: lựa chọn bóng rất quan trọng và ảnh hưởng quyết định đến kết quả điều trị. Bóng trong bóng (BIB) (NuMed, Hopkinton, NY, USA) rất phù hợp và được lựa chọn cho những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ. Lên bóng bên trong làm giãn nở stent một phần của chúng có thể tránh được sự di lệch vị trí stent, đồng thời cũng ngăn không cho một số cạnh sắc của stent mắc vào thành động mạch chủ. Tuy nhiên, hệ thống bóng khá lớn đòi hỏi introducer sheath lớn và rất cần thêm các loại có cấu hình nhỏ. Hoàn toàn có thể sử dụng bóng thường để đặt stent động mạch chủ, lên bóng chậm và cẩn thận tránh đặt stent sai vị trí.

Uốn cong stent bằng tay là kỹ thuật vẫn được sử dụng. Uốn một stent lên một quả bóng nhỏ gọn yêu cầu có sự cẩn thận và kiên nhẫn. Sau khi chọn đúng vị trí điểm, cuốn các đầu ngón tay đồng thời ép stent vào bóng. Đồng thời lồng dây dẫn qua bóng trước đó, nếu không bóng có thể bị ép. Đôi khi cũng có thể dùng một dải băng để uốn cong với lực ép mạnh hơn. Các thao tác với covered stent đòi hỏi dùng găng tay khô để tránh màng e-PTEE được dán mỏng vào stent bị phân cắt.

  • Kiểm soát vị trí: Khi dùng covered stent CP, phải cẩn thận tránh làm màng e-PTFE tróc ra khi đầu sheath quá gần với stent. Chụp mạch thông qua một ống thông khác từ động mạch quay.
  • Với trẻ nhỏ, phẫu thuật tạo đường vào từ động mạch đùi, chậu hoặc cảnh có thể cần thiết để đưa ống thông vào được.
  • Nếu sử dụng sheath lớn, cần chuẩn bị các dụng cụ để đóng mạch sau thủ thuật như Perclose ProGlide (Abbott, USA).
  • Để tránh tổn thương động mạch đùi, Bruck- heimer gợi ý một số cách tiếp cận để có thể đặt Sử dụng một bóng nhỏ để giảm kích thước của hệ thống delivery và nong nhiều lần stent sau đó. Phải chú ý không làm tăng nguy cơ tuột stent do kích thước bóng quá bé.
  • Tránh nong stent rộng quá mức, có thể làm tăng sản lớp nội mạc hoặc vỡ mạch.
  • Đặt stent thường qua lỗ vào động mạch dưới đòn trái không làm hạn chế dòng máu nuôi cánh tay. Tuy nhiên, nếu sử dụng covered stent đoạn gần lỗ vào động mạch dưới đòn, có thể làm hạn chế dòng máu tới động mạch dưới đòn. Tsai và cộng sự đề xuất một giải pháp cải tiến cho vấn đề này là xuyên thủng màng e-PTFE và tạo một lỗ nhờ một dây dẫn có đầu tận cứng được đưa vào động mạch dưới đòn trước đó. Nên chụp MSCT hoặc MRI mạch máu trong và ngoài sọ trước thủ thuật, xác định động mạch tủy sống có thể được nuôi dưỡng bàng hệ động mạch nền. Khi đó nguy cơ tổn thương với tủy sẽ giảm sau đặt stent.
  • Theo dõi áp lực động mạch qua một đường bên cạnh của ống thông rất hữu ích để đánh giá ngay kết quả can thiệp.
  • Trong trường hợp hẹp eo động mạch chủ mức độ nặng kèm theo thiểu sản nặng quai, có thể cần đặt nhiều hơn một stent.
  • Nên đặt stent khi bệnh nhân đã trên 10 tuổi, do kích thước động mạch đủ lớn và giảm tỷ lệ phải can thiệp lần 2 do tái hẹp trong stent.

Hạn chế

Đặt stent ở bệnh nhân nhỏ tuổi (trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) chỉ nên được tiến hành trong những tình huống đặc biệt (rất nặng, đe dọa đến tính mạng do biến chứng của nong bóng mà không phù hợp với nong bóng hoặc khi có tái hẹp sau phẫu thuật do tái cấu trúc đoạn quai với vật liệu ngoại lai).

Biến chứng

Biến chứng thành động mạch chủ

Stent thường: có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với nong bóng và phẫu thuật nhưng vẫn gặp phình hoặc tách thành động mạch chủ. Những nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ từ 1 đến 16% và gặp nhiều hơn ở bệnh nhân lớn tuổi và những người với tổn thương hẹp khít hoặc phức tạp ngay từ đầu.

Covered stent: Việc sử dụng covered stent đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tách thành động mạch chủ hoặc vỡ mạch. Tuy nhiên một số trường hợp vẫn được báo cáo trong y văn. Hoại tử dạng nang lớp áo giữa là một yếu tố nguy cơ quan trọng của loại biến chứng này.

Phình động mạch chủ hoặc vỡ cấp động mạch chủ phải được can thiệp bằng cách đặt covered stent. Trong trường hợp nguy kịch, bơm bóng chèn tại vị trí thương tổn có thể là cách tạm thời trong khi covered stent được chuẩn bị.

Biến chứng liên quan kỹ thuật

Stent bị di lệch là biến chứng kỹ thuật thường gặp nhất lên tới 5% với stent thường. Chưa có báo cáo nào với covered stent khi làm thủ thuật và trong suốt quá trình theo dõi lâu dài. Điều này có thể liên quan đến sự phát triển của bóng, bóng trong bóng NuMed BIB® (NuMed, Hopkinton, NY, USA) cho phép hỗ trợ tốt hơn cho việc kiểm soát vị trí stent và với những kinh nghiệm trước đây của stent thường.

Biết được các yếu tố nguy cơ của di lệch stent có thể tránh được trong khi đặt covered stent (hệ thống bóng có kích cỡ lớn hơn khoảng cách từ gốc động mạch chủ tới đoạn hẹp eo và sử dụng bóng có đường kính dưới cỡ (undersized) trong trường hợp giả hẹp eo).

Việc dùng adenosine hoặc tạo nhịp vượt tần số trong khi tiến hành thủ thuật đã được đề cập trong khi đặt stent thường để tránh di lệch stent.

Vỡ bóng với sự giãn nở không đủ của stent có thể được phòng ngừa bằng cách tránh thắt nút bóng/stent khi lắp ráp bằng cách dùng một stent mới hơn với đầu tận mềm hơn, và bằng cách dùng hệ thống bóng trong bóng (BIB).

Khả năng tắc nhánh bên khi đặt covered stent là một mối lo ngại, đặc biệt khi tắc động mạch tủy sống có thể dẫn tới liệt 2 chi dưới. Tuy nhiên, vì động mạch tủy sống thường bắt nguồn từ đoạn dưới cơ hoành, tắc mạch tủy đến bây giờ vẫn chưa từng được báo cáo trong y văn.

Biến chứng liên quan đường vào mạch máu

Tắc động mạch cấp có thể là một biến chứng nguy hiểm với các bệnh nhân dưới 1 tuổi. Thường hiếm gặp chảy máu, tụ máu tại vị trí chọc mạch và thông động tĩnh mạch do sử dụng ống thông lớn. Một số tác giả khuyên phẫu thuật mở mạch thường quy ở trẻ đặt stent để tránh những biến chứng này. Cách khác là sử dụng dụng cụ đóng mạch. Tuy nhiên ép bằng tay vẫn có thể cầm máu động mạch và nếu thực hiện tốt có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng mạch máu.

Tái hẹp

Ít gặp tái hẹp trong stent. Hiếm gặp hơn là do tăng sản lớp nội mạc.

Gãy stent

Gãy stent được mô tả trong y văn sau khi đặt stent CP hoặc Palmaz. Biến chứng này có thể gây tắc nghẽn lòng mạch do hai yếu tố: mất sự toàn vẹn về cấu trúc và tăng sản lớp nội mạc. Hơn nữa, những cầu nối của stent gãy ra có thể gây thủng thành mạch hay thuyên tắc đoạn xa do các mảnh vỡ, dù chưa có ca nào được báo cáo nhưng những biến chứng như vậy vẫn có thể có trên lý thuyết. Do đó, một vài tác giả gợi ý rằng khi có biến cố xảy ra, đặc biệt do stent không ổn định, ngay cả khi không gây tắc nghẽn lòng mạch, vẫn nên đặt thêm một stent khác.

Hình 12. Biến chứng gãy stent được xử lý bằng cách đặt thêm một covered stent khác
Hình 12. Biến chứng gãy stent được xử lý bằng cách đặt thêm một covered stent khác

Chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật

Bệnh nhân được ra viện sau 48 giờ. Mặc dù không có bằng chứng ủng hộ sử dụng aspirin liều 3-5 mg/kg mỗi ngày, một số tác giả đồng ý trong thời gian 6 tháng sau khi đặt stent. Bệnh nhân được khuyên tránh vận động thể lực mạnh trong vòng 30-60 ngày.

Theo dõi ngoại trú bao gồm đánh giá lâm sàng, huyết áp và sự cần thiết phải dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, Xquang ngực thẳng và siêu âm tim qua thành ngực mỗi 1, 6 và 12 tháng và hàng năm sau đó. Nghiệm pháp gắng sức nên được tiến hành tại thời điểm 3 tháng và 12 tháng sau thủ thuật. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) nên được khuyến cáo giữa 6 và 12 tháng sau thủ thuật, tuy nhiên trong trường hợp phức tạp có thể thực hiện sau thủ thuật 30 ngày.

ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH TRONG TUẦN HOÀN PHỔI PHỤ THUỘC ỐNG

Đặt stent ống động mạch cho tuần hoàn phổi

Ở trẻ sơ sinh với tuần hoàn phổi phụ thuộc ống động mạch, điều trị kinh điển là phẫu thuật tạm thời tạo luồng thông chủ – phổi. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều vấn đề đáng ngại, bao gồm thời gian thở máy và hồi sức kéo dài, chảy máu, cần truyền máu, sử dụng thường xuyên nhiều loại thuốc vận mạch, biến chứng trên phổi, nhiễm trùng huyết và tổn thương các cấu trúc xung quanh như thần kinh cột sống, dây thần kinh thanh quản quặt ngược và ống ngực.

Đặt stent ống động mạch (ductal stenting – DS) cho phép thay thế phẫu thuật tạo cầu nối chủ – phổi. Theo dõi sau khi tiến hành can thiệp hoặc phẫu thuật, đặt stent ống động mạch có sự giảm dần lượng oxy do quá trình nội mạc hóa, còn phẫu thuật tạo cầu nối có hình thành huyết khối. Từ 5 đến 20% bệnh nhân đột tử do cầu nối hoặc stent bị tắc do huyết khối. Trong khi phẫu thuật tạo cầu nối cho phép bệnh nhân có thời gian giảm nhẹ trong vài năm, stent ống động mạch chỉ được 6-12 tháng. Sự khác biệt này quyết định việc lựa chọn bệnh nhân đặt stent ống động mạch.

Giải phẫu và sinh bệnh học

Giải phẫu của ống động mạch

Ở bệnh nhân còn ống động mạch đơn thuần, hình dạng của ống đa dạng từ hình nón, hình ống hay dạng cửa sổ, đầu chủ thường ngay dưới nguyên uỷ của động mạch dưới đòn. Ngược lại, trong teo tịt van động mạch phổi, đầu động mạch chủ có thể từ nhiều vị trí khác nhau và có thể gần mặt dưới quai động mạch chủ (ống dây mạch thẳng).

Trong một số trường hợp, ống có thể từ động mạch vô danh bên đối diện hay động mạch dưới đòn và hiếm gặp hơn là kết nối cả 2 bên động mạch phổi trong trường hợp động mạch phổi không hợp lưu (Hình 13).

Sinh lý bệnh

Ngay sau khi sinh, sự sụt giảm prostaglandin khiến cho nội mạc ống động mạch phát triển, ống co khít, lòng ống teo mất. Quá trình đóng chức năng diễn ra trong 2-3 ngày đầu sau sinh; quá trình đóng giải phẫu với xơ hoá tổ chức diễn ra muộn hơn. Trong teo tịt động mạch phổi, ống đóng do thiếu oxy máu nặng. Ở một vài bệnh nhân, ống vẫn được thông trong một vài tuần hoặc một vài tháng để duy trì tuần hoàn phổi.

Hình 13. Các hình thái ống động mạch
Hình 13. Các hình thái ống động mạch

Trong bệnh lý teo tịt van động mạch phổi, OĐM có thể ở các dạng hình thái khác nhau. (a) Ống type I, dạng thường gặp: ống xuất phát từ điểm ranh giới giữa quai động mạch chủ và động mạch chủ xuống đi ra trước tới hợp lưu động mạch phổi.

  • Ống type II, dạng thẳng đứng: ống xuất phát từ đoạn gần quai động mạch chủ và thẳng đứng xuống hợp lưu.
  • Ống type III, dạng quanh co, gập góc: dạng phổ biến nhất, ống uốn cong hình chữ C hoặc chữ S trước khi đổ vào hợp lưu.
  • Ống type IV, dạng đối bên: ống xuất phát từ bên đối diện của động mạch chủ từ động mạch vô danh hoặc động mạch dưới đòn.
  • Ống type V, dạng hai bên: hiếm gặp, ống từ cả hai bên, mỗi ống sẽ đổ vào một động mạch phổi cùng bên. Hầu hết ở những bệnh nhân này, động mạch phổi không hợp lưu và đi riêng rẽ.

Phân loại các tổn thương

Các bệnh lý tim bẩm sinh với lưu lượng máu phổi giảm nghiêm trọng trong thời kỳ sơ sinh và phụ thuộc vào ống động mạch để duy trì tuần hoàn phổi có thể được phân loại như sau:

  • Nhóm A: teo tịt động mạch phổi tim hai buồng thất

Nhóm này bao gồm tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot) kèm teo tịt động mạch phổi, thất phải hai đường ra (double outlet right ventricle) và chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries). Giải phẫu phù hợp để phẫu thuật hai th ất có thể phải đặt van tim đồng loại hoặc đặt conduit ngoại lai.

  • Nhóm B: teo tịt động mạch phổi tuần hoàn một thất

Nhóm này bao gồm tình trạng teo tịt động mạch phổi (pulmonary atresia) cùng với tim một thất (single ventricle), kênh nhĩ thất không cân xứng (unbalanced atrioventricular septal defect), thất phải hai đường ra với thông liên thất (ventricular septal defect) lớn không thể sửa chữa, mạch vành phụ thuộc tâm thất phải. Có thể được sửa chữa bằng phẫu thuật Glenn hoặc Fontan.

  • Nhóm C: bất tương xứng tạm thời của tuần hoàn phổi
    • Trẻ sơ sinh bị teo tịt van động mạch phổi kèm lành vách liên thất (pulmonary atresia with an intact ventricular septum) hoặc hẹp động mạch phổi rất khít (critical pulmonary stenosis) với dòng chảy không đủ lên phổi ngay cả khi đã tách van động mạch phổi ở trẻ sơ sinh trong vài tuần đến vài tháng.
    • Mất chức năng phổi xảy ra trước khi sức cản mạch phổi của thai nhi cao trở lại ở trẻ sơ sinh với các tổn thương nghiêm trọng như bất thường Ebstein (Ebstein anomaly), bệnh cơ tim thất phải, hở van ba lá do loạn sản van.

Đối với cả hai nhóm này, cần phải duy trì ống lâu hơn.

Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh đa dạng ở các nhóm bệnh khác nhau.

Chỉ định và lựa chọn bệnh nhân

Nhóm A: teo tịt động mạch phổi với tim hai buồng thất

So sánh với phẫu thuật tạo cầu nối với mảnh ghép 3,5-4 mm, stent ống động mạch chỉ kéo dài trong 6-12 tháng. Trong nhóm này, đặt stent ống động mạch chỉ được chỉ định khi:

  • Nguy cơ phẫu thuật cao: bệnh nhi dưới 2,5 kg, hội chứng ba nhiễm sắc thể 21, có bệnh đi kèm như viêm phế quản, bệnh phổi do sinh non và dị tật cơ quan nội tạng.
  • Các động mạch phổi nhỏ: Các phẫu thuật tạo luồng thông trên các động mạch phổi rất nhỏ rất phức tạp do thường xuyên bị hẹp luồng thông. Hẹp đoạn xa động mạch rốn phổi phía sau luồng thông rất khó để sửa chữa trong quá trình phẫu thuật. Ngược lại, hẹp hợp lưu sau đặt stent xử trí thuận lợi hơn khi phẫu thuật sửa chữa.
  • Động mạch phổi không hợp lưu với ống ở cả hai bên typ V, cần phải tái tạo lại hợp lưu trên tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật tạo luồng thông. Đặt stent ống động mạch cả 2 bên cho phép tái tạo trong vài tháng.
  • Nếu không có kinh nghiệm phẫu thuật ở trẻ sơ sinh, có thể đặt stent ở bệnh nhân có nguy cơ thấp.

Nhóm B: teo tịt động mạch phổi tuần hoàn một thất

Cả stent ống động mạch và phẫu thuật tạo luồng thông đều làm tăng lưu lượng máu phổi và gây quá tải thể tích thất. Thất bị giãn và rối loạn chức năng kéo dài gây khó khăn cho phẫu thuật Glenn. Áp lực động mạch phổi cao dẫn đến sức cản động mạch phổi cao cũng làm rối loạn tuần hoàn Glenn. Trong trường hợp này, làm sớm luồng thông Glenn để tránh kéo dài thời gian lưu lượng chủ ảnh hướng tới giường mạch máu phổi.

Đối với can thiệp tạm thời ngắn hạn, stent ống động mạch là lý tưởng hơn so với phẫu thuật do bệnh cảnh phức tạp sau phẫu thuật.

Nhóm C: bất tương xứng tạm thời của tuần hoàn phổi

Các tổn thương nhóm C cần duy trì ống động mạch trong vài tuần hoặc vài tháng cho đến khi tâm thất phải có thể đáp ứng đầy đủ để duy trì tuần hoàn phổi. Trong nhóm này, cần duy trì ống bằng đặt stent trong thời kỳ sơ sinh.

Lựa chọn điều trị

Nhóm A

  • Phẫu thuật tạm thời tạo luồng thông cho phép kéo dài 2 đến 3 năm so với stent ống động mạch, chỉ 6 đến 12 tháng.
  • Đặt stent chỉ được ưu tiên khi:
    • Nguy cơ phẫu thuật
    • Động mạch phổi nhỏ.
    • Động mạch phổi không hợp lưu.
    • Đơn vị không có kinh nghiệm phẫu thuật sơ sinh.
  • Phẫu thuật được lựa chọn khi:
    • Nguy cơ phẫu thuật thấp.
    • Hẹp đoạn động mạch phổi hợp lưu tại vị trí ống động mạch.

Nhóm B

Sửa chữa tạm thời bằng stent ống động mạch cho phép phẫu thuật tạo luồng thông Glenn lúc 6-7 tháng tuổi. Tuy nhiên, phẫu thuật tạo luồng thông được ưu tiên ở bệnh nhân bị hẹp hợp lưu.

Nhóm C

Truyền PGE1 kéo dài trong 2-6 tuần có thể phải đối mặt với:

  • Chi phí cao do thời gian điều trị tích cực kéo dài.
  • Huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng huyết.
  • Tác dụng phụ của thuốc, tăng sản đường tiêu hoá và dày xương.
  • Không chắc chắn về thời gian truyền.

Trong nhóm này, phẫu thuật dẫn đến thích ứng kém, khó kiểm soát với lưu lượng phổi. Stent ống động mạch là lựa chọn hợp lý hơn do rút ngắn thời gian nằm viện và cung cấp đủ thời gian trì hoãn đến sửa chữa toàn bộ.

Chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp

Siêu âm tim là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất, và cần lưu ý đánh giá:

  • Hình thái ống, vị trí xuất phát và kết thúc, chiều dài và kích thước đầu động mạch chủ và phổi.
  • Quai động mạch chủ quay bên nào, các nhánh của quai, động mạch cảnh, động mạch nách.
  • Động mạch phổi: kích thước động mạch phổi đoạn rốn và đoạn trung thất, có hẹp hợp lưu tại vị trí ống hay không.
  • Tổn thương tim: phân biệt theo nhóm A, B và C.
  • Chức năng tâm thu buồng thất, kích thước và chức năng van nhĩ thất, đường kính gốc động mạch chủ và chức năng van động mạch chủ.
  • Bất thường tĩnh mạch để chuẩn bị đường vào.
  • Thông thương buồng nhĩ và có cần phá vách hay không.

Chuẩn bị dụng cụ

  • Ống thông: ống thông pigtail 4 Fr, ống thông mạch vành phải của Judkins (JR), ống Launcher Judkins RCA (Medtronic Co), microcatheter Cantata 0,018”(Cook Medical), microcatheter Progreat 0,021”.
  • Dây dẫn: dây dẫn mạch vành 0,014”, dây extra support sheath dài (Long sheath) 4
  • Stent: Stent mạch vành các cỡ 3,0; 3,5; 4,0 và 4,5 mm có độ dài khác nhau.

Các bước thủ thuật

  • Phải ngừng truyền PGE1 ít nhất một giờ trước khi đặt stent ống động mạch để cho phép dây dẫn đưa qua ống thuận lợi.
  • Aspirin 3-5 mg/kg trước khi can thiệp.
  • Tránh hạ thân nhiệt bằng cách sử dụng máy thổi khí ấm (3M Bair Hugger), lau khô khăn ấm vô trùng và làm ấm nước muối và thuốc cản quang trước khi sử dụng.
  • Dự trữ khối hồng cầu để dự phòng mất máu trong thủ thuật.
  • Đặt nội khí quản và gây mê toàn thân được ưu tiên nếu dự kiến đường vào từ động mạch nách hoặc động mạch cảnh.
  • Truyền dịch tĩnh mạch chống hạ huyết áp do PGE1 và tạo điều kiện thuận lợi để chọc mạch nhanh chóng.
  • Bộ chọc mạch 4 Fr hoặc 5 Fr từ động mạch đùi để chụp mạch bằng ống thông pigtail dòng chảy cao.
  • Heparin 50-100 IU/kg sau khi chọc mạch; liều bổ sung khi thủ thuật kéo dài, theo kinh nghiệm là sau mỗi giờ, hoặc được hướng dẫn bởi thời gian đông máu được kích hoạt (hơn 180 giây). Để hiển thị động mạch phổi và hợp lưu, chụp góc chếch trái 20° chếch đầu 20° trong ống dạng I-III. Khi ống xuất phát từ quai động mạch chủ quay phải, góc chụp chếch phải 20° chếch đầu 20°.

Hình 14. (a) Ống thông từ động mạch đùi chụp ống động mạch type III (mũi tên); (b) Cần tiếp cận từ cận động mạch nách để đặt một stent mạch vành 4 mm, lưu ý đầu dây dẫn ở vị trí thuỳ dưới phổi trái.
Hình 14. (a) Ống thông từ động mạch đùi chụp ống động mạch type III (mũi tên); (b) Cần tiếp cận từ cận động mạch nách để đặt một stent mạch vành 4 mm, lưu ý đầu dây dẫn ở vị trí thuỳ dưới phổi trái.
  • Xuất phát và kết thúc ống, hình thái, chiều dài và đường kính được mô tả trong góc chụp bên trong ống type I-III. Trong ống type IV và V, chụp mạch góc thẳng mặt.
  • Một số bác sĩ can thiệp ưu tiên tiếp cận ống type II và III từ động mạch nách trái (Hình 14) hoặc động mạch cảnh trái bộc lộ bằng phẫu thuật. Nếu đường vào từ động mạch đùi cần dùng dây dẫn và ống thông đặc chủng cho đường đùi. Nếu tiếp cận từ động mạch nách hoặc cảnh, sử dụng ống thông đa năng (MP) 4 Fr hoặc ống thông mạch vành phải Judkins (JR).
  • Ống type II và III, ống thông pigtail cắt uốn thành hình chữ J và đưa đến quai động mạch chủ tiếp cận ống. Một ống thông mạch vành phải của Judkins (JR) được ưu tiên sử dụng cho các ống type I, IV và V.
  • Dây dẫn mạch vành 0,014’’ đầu mềm dạng chữ J giúp uốn cong qua ống vào động mạch phổi. Khúc nối chữ Y (Tuohy borst) được sử dụng để kiểm soát mất máu. Nên sử dụng dây dẫn đầu mềm để đưa sang động mạch phổi.
  • Nếu thất bại với dây dẫn đầu mềm, ống thông microcatheter có thể tạo điều kiện thuận lợi hơn cho dây dẫn.
  • Thường dùng long sheath 4 Fr nhưng đôi khi dùng ống thông hướng vành phải của Judkins (JR) (cỡ 5 Fr).
  • Lựa chọn stent mạch vành không phủ thuốc được gắn trước; chiều dài của stent được chọn dựa trên siêu âm tim và chụp mạch. Cần thận trọng để đặt stent toàn bộ chiều dài của ống dẫn và không để bất kỳ phần ống nào không được stent phủ.
  • Sau khi dây dẫn được đặt thẳng trong ống, nếu độ bão hòa oxy và huyết động vẫn ổn định, đưa một quả bóng mạch vành có chiều dài và dấu ấn ở hai đầu được đưa vào ống. Chụp mạch đánh giá chiều dài của ống so với chiều dài bóng.
  • Lựa chọn stent cỡ 3,5 mm ở bệnh nhi dưới 2,5 kg và stent 4 mm ở bệnh nhi trên 2,5 Với ống type V cả 2 bên, stent 3-3,5 mm được sử dụng.
  • Khi stent được đưa từ đùi với ống typ II và III, stent có thể khó qua ống động mạch, bật trở lại động mạch chủ. Trong những trường hợp này, đưa thêm một dây dẫn qua ống sẽ tạo điều kiện cho việc đưa stent qua ống thuận lợi.
  • Lên bóng nhanh stent, đảm bảo mở rộng hoàn toàn stent.
  • Chụp mạch để xác nhận toàn bộ chiều dài ống được đặt stent.

Theo dõi sau can thiệp:

  • Sau khi băng, ép cầm máu, truyền heparin tiếp tục trong 24-48 giờ với liều 15-20 đơn vị/kg/giờ.
  • Cho ăn bằng miệng hoặc qua đường mũi được bắt đầu sớm nhất có thể (với bệnh nhân tỉnh lại sau gây mê).
  • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin (3-5 mg/kg/ngày) và clopidogrel (1 mg/kg/ngày).
  • Độ bão hòa oxy và huyết động học được theo dõi trong 48 giờ tại đơn vị điều trị tích cực.

Kết quả kỳ vọng

Ống động mạch type I, IV và V thường thuận lợi khi dùng ống thông vành phải Judkins (JR) đưa qua ống động mạch và đặt stent ống động mạch thành công. Độ bão hòa oxy máu tăng ngay lên khoảng 85-95%. Dòng máu đột ngột từ động mạch chủ vào động mạch phổi có thể gây hạ huyết áp hệ thống nhưng tự hết trong thời gian ngắn. Toàn bộ chiều dài của ống nên được stent phủ kín. Nếu đầu phổi hoặc chủ của ống dẫn không được phủ stent sẽ bị hẹp lại và gây tím nặng. Nếu chụp mạch cho thấy bất kỳ phần nào của ống chưa được phủ stent, cần đặt thêm 1 stent khác để phủ kín chiều dài ống.

Với ống động mạch type II và III, dùng ống thông pigtail cắt từ động mạch đùi được đưa đến đầu chủ của ống và giúp lái dây dẫn qua ống. Nếu dây dẫn đầu mềm không tiến sang động mạch phổi được, microcatheter và một dây dẫn nữa có thể hỗ trợ dây dẫn đầu. Ở một số ca, ống thông từ tĩnh mạch qua buồng thất tới động mạch chủ lên có thể hữu ích để đưa dây dẫn qua ống tạo vòng nối tĩnh mạch – động mạch.

Nếu tất cả những nỗ lực nói trên đều thất bại, có thể lựa chọn tiếp cận từ động mạch nách hoặc động mạch cảnh được bộc lộ bằng phẫu thuật. Vì đầu động mạch chủ đối diện trực tiếp với các động mạch này, việc đưa ống thông qua thường thuận lợi (Hình 14). Mặc dù đã thử tất cả các cách tiếp cận, vẫn có khoảng 5% ống type II và III có thể khó đặt stent do hình thái xoắn vặn, gập góc.

Một số lưu ý

  • Khi sử dụng đường tĩnh mạch để đặt stent ống động mạch type II và III, ống thông cứng đi qua van ba lá và động mạch phổi có thể gây thủng lá van và tụt áp; ngoài ra, cũng có thể tổn thương bó His gây block đường dẫn truyền.
  • Stent mạch vành có thể được nở vượt quá đường kính định mức với áp lực bơm cao hơn.
  • Stent phủ toàn bộ ống là rất quan trọng. Nếu có bất kỳ phần nào không được phủ, đặt chồng stent lên để phủ hết ống.

Nguy cơ

  • Hạ huyết áp hệ thống cấp tính, thường được xử trí bằng truyền dịch và dopamin.
  • Tăng đột ngột lưu lượng máu phổi dẫn đến suy tim sung huyết, được xử trí bằng furosemid tiêm tĩnh mạch liều thấp và hạn chế dịch.
  • Tăng áp mạch máu phổi một bên do máu ưu tiên chảy vào một phổi. Khi chụp mạch, hướng bơm thuốc đôi khi có thể khiến dòng chảy ưu tiên vào một phổi. Nếu siêu âm tim cho thấy dòng chảy liên tục vào cả hai động mạch phổi, thì không cần phải can thiệp lại ngay lập tức.
  • Mất mạch đùi do huyết khối gây tắc mạch: thường điều trị được với heparin truyền tĩnh mạch liên tục trong 48 giờ.
  • Xử lý tình trạng tăng tưới máu phổi sau thủ thuật tương đối thuận lợi hơn so với tình trạng tăng lưu lượng phổi sau phẫu thuật tạo luồng thông (Blalock – Taussig shunt).

Biến chứng

Các biến chứng sớm bao gồm không lái qua được ống động mạch, co thắt ống, huyết khối trong stent cấp tính, hạ huyết áp kháng trị và suy tim do quá tải lưu lượng máu qua ống, bóc tách ống, rơi stent, tụ máu vị trí chọc mạch, dòng máu chỉ sang một bên phổi và mất mạch đùi.

Các biến chứng muộn bao gồm huyết khối trong stent bán cấp, nội mạc hoá tiến triển và tái hẹp stent, hẹp stent, không lưu thông với hợp lưu động mạch phổi.

  • Tiếp cận từ động mạch đùi để đặt stent ống động mạch type II và III luôn là một thử thách khó khăn. Phương pháp thay thế là tiếp cận từ động mạch nách hoặc động mạch cảnh. Nếu thủ thuật thất bại, dùng lại PGE1 và tiến hành phẫu thuật tạo luồng thông.
  • Huyết khối trong stent cấp tính biểu hiện như thiếu oxy cấp tính vài phút đến vài giờ sau khi làm thủ thuật (Hình 15), có thể được phòng ngừa bằng aspirin sau thủ thuật.
    • Thực hiện bổ sung heparin tĩnh mạch ngay lập tức và nếu dây dẫn vẫn còn, đưa một quả bóng mạch vành vào stent để đẩy huyết khối vào động mạch phổi.
    • Nếu không còn sheath, tiêu huyết khối: streptokinase (2.000 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể sau đó truyền 1.000 đơn vị/kg/giờ) hoặc t-PA (tissue plasminogen activator – chất kích hoạt plasminogen mô) (bolus 1 mg/kg).
  • Cần tránh gây co thắt cấp tính ống động mạch bằng cách thao tác nhẹ nhàng với dây dẫn và đặt stent thật Nếu bệnh nhân bị tím nặng, có thể truyền lại PGE1.
  • Tránh dùng stent quá lớn có thể gây quá tải tưới máu phổi cấp và suy tim; có biểu hiện hạ huyết áp, thở nhanh và suy hô hấp. Xử trí bằng hạn chế dịch, thuốc lợi tiểu và dopamin.
  • Chụp mạch thấy mất thuốc cản quang là dấu hiệu của tách thành ống động mạch. Nếu dây dẫn có vị trí ổn định, nhanh chóng đặt 1 stent dài (covered stent) phủ toàn bộ chiều dài ống. Nếu vị trí dây dẫn không ổn định, thu lại và phẫu thuật.
  • Rơi stent xảy ra khi ống không co nhỏ lại, cũng có thể xảy ra khi bệnh nhi được truyền liên tục PGE1 khi đặt stent. Stent thường rơi vào động mạch phổi. Nếu dây dẫn vẫn còn trong lòng của stent, không nên rút ra. Trẻ cần được phẫu thuật cấp cứu và có thể cần tim phổi nhân tạo. Dây dẫn được giữ lại sẽ ngăn chặn rơi stent quá xa vào các nhánh rốn phổi.
Hình 15. (a) Hình ảnh stent (mũi tên) ống động mạch typ III từ mặt dưới quai động mạch chủ ở bệnh nhân chuyển gốc đại động mạch, thông liên thất lớn, teo tịt van động mạch phổi. (b) Sau khi rút dây dẫn, thấy huyết khối gây tắc stent hoàn toàn.
Hình 15. (a) Hình ảnh stent (mũi tên) ống động mạch typ III từ mặt dưới quai động mạch chủ ở bệnh nhân chuyển gốc đại động mạch, thông liên thất lớn, teo tịt van động mạch phổi. (b) Sau khi rút dây dẫn, thấy huyết khối gây tắc stent hoàn toàn.

Chăm sóc và theo dõi sau thủ thuật

Dùng aspirin và clopidogrel cho đến khi tiến hành phẫu thuật tiếp theo ở bệnh nhân nhóm A và B. Theo dõi hàng tháng bão hòa oxy, dấu hiệu lâm sàng stent ống động mạch ổn định (tiếng thổi liên tục).

Các lần siêu âm tim cần đánh giá dòng chảy trong stent, tình trạng tưới máu của cả hai phổi, sự phát triển đầy đủ của động mạch phổi, rốn phổi và đảm bảo hợp lưu không bị biến dạng và mất lưu thông.

Ở những bệnh nhân nhóm A, phẫu thuật bị trì hoãn do cần trọng lượng và thể trạng tốt hơn trong quá trình phẫu thuật. Ở những bệnh nhân nhóm B, khi trẻ được 5-6 tháng tuổi và khi các cơ quan đủ phát triển, nên được phẫu thuật Glenn. Ở những bệnh nhân nhóm C, chỉ cần duy trì ống động mạch trong một khoảng thời gian, dựa trên đánh giá lâm sàng, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được dừng lại khi không cần thông ống động mạch.

Cần thảo luận chi tiết với các bác sĩ phẫu thuật trước tất cả các ca đặt stent ống động mạch, nếu khả năng không thành công cao nên tiến hành phẫu thuật cho những bệnh nhân này. Những ca có ống động mạch dài, gập góc, quanh co khó có thể lái dây dẫn qua và cố định dây dẫn được, thủ thuật có thể không thành công. Sử dụng microcatheter có thể giúp dây dẫn đưa được sang động mạch phổi. Trong trường hợp hợp lưu bị hẹp nghiêm trọng, stent ống động mạch bị chống chỉ định do sẽ khiến dòng máu chỉ đến một phổi và cắt dòng máu chảy sang phổi còn lại.

ĐẶT STENT ỐNG ĐỘNG MẠCH TRONG TUẦN HOÀN HỆ THỐNG PHỤ THUỘC ỐNG

Sinh lý bệnh

Các bệnh lý tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuốc vào ống động mạch thường được gọi chung là các bệnh tim bẩm sinh “bên trái” bao gồm từ hẹp khít van động mạch chủ, phức hợp thiểu sản thất trái (hypoplastic left heart-complex – HLH-C) tới hội chứng thiểu sản tim trái (hypoplastic left heart-syndrome – HLH-S), hẹp eo động mạch chủ và gián đoạn quai động mạch chủ.

==>> Xem thêm: Can thiệp bít rò động mạch vành và dị dạng thông động tĩnh mạch phổi

Bệnh cảnh lâm sàng

Trẻ sơ sinh bị dị tật tim bẩm sinh “bên trái” có nhược điểm là thường phát hiện muộn. Triệu chứng thở nhanh thường bị bỏ sót hoặc bị hiểu nhầm (ví dụ nhiễm trùng huyết). Nhiều trẻ có lưu lượng tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống sau sinh không được phát hiện chuyển nặng trước khi có được chẩn đoán.

Cần luôn nghĩ đến bệnh tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch khi gặp một trẻ sơ sinh thở nhanh, ốm nặng, có thể đe dọa tính mạng. Siêu âm tim thai trước khi sinh giúp phát hiện và điều trị sớm, tránh suy tim sau sinh và thậm chí sốc tim do ống động mạch đóng lại không được điều trị. Do đó, dị tật tim bẩm sinh “bên trái” cần được điều trị ngay lập tức khi phát hiện ở thai nhi hoặc sau khi sinh.

Chiến lược điều trị dự phòng là truyền prostaglandin E1 liều thấp (5-10 ng/kg/phút).

Chỉ định và lựa chọn bệnh nhân

Tiên lượng của bệnh nhi sơ sinh mắc hội chứng thiểu sản tim trái phụ thuộc nhiều yếu tố, đặc biệt là thủ thuật, phẫu thuật điều trị bước đầu tiên có thể là phẫu thuật Norwood, Sano shunt hoặc hiếm khi là sửa chữa hai thất. Chỉ định đặt stent trong bệnh lý tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống có thể là do ống bị đóng lại khi truyền prostaglandin E1 hoặc là một phần của chiến lược điều trị tiếp theo.

Trước đây, trong các dạng hình thái của ống động mạch, trường hợp ống động mạch đổ vào quai động mạch chủ xuống không thuận lợi cho đặt stent và chiếm khoảng 10% bệnh nhân. Đồng thời, lựa chọn duy nhất để đặt stent là stent nở trên bóng. Trong khi đó, việc sử dụng introducer sheath lớn hoặc huyết động không ổn định không cho phép gián đoạn dòng chảy xảy ra trong quá trình bơm bóng để stent nở.

Hiện tại, về kỹ thuật, với việc sử dụng stent mới có thể tự nở, đi qua hệ thống delivery 4 Fr, đặt stent trong bệnh lý tim bẩm sinh có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống trở nên thuận lợi hơn ở tất cả trẻ sơ sinh, không phụ thuộc hình thái ống hay tình trạng huyết động.

Lựa chọn điều trị

Đặt stent ống động mạch kết hợp phẫu thuật band- ing động mạch phổi hai bên và nếu cần thiết có thể tạo thông thương tầng nhĩ, được phát triển như một phương pháp kết hợp phẫu thuật và can thiệp (hybrid).

Hiện nay, hybrid được coi là một phương pháp mới thay thế phẫu thuật tại một số trung tâm trên thế giới, phần lớn được sử dụng ở trẻ sơ sinh mắc phức hợp thiểu sản thất trái hoặc hội chứng thiểu sản tim trái có nguy cơ cao.

Chẩn đoán hình ảnh trước can thiệp

Ở trẻ sơ sinh, chẩn đoán HLH-S hoặc HLH-C bằng siêu âm tim theo tiêu chuẩn với các mặt cắt trục ngang và trục dọc, đặc biệt chú ý ở mặt cắt 4 buồng, đường ra và góc 3 mạch, sử dụng 2D Doppler màu và phân tích phổ Doppler. Trọng tâm của kiểm tra siêu âm cần tập trung xem thông thương tầng nhĩ, chức năng van ba lá, chức năng thất hệ thống và hình thái ống, chiều dài và chiều rộng của ống động mạch và mối tương quan với động mạch chủ xuống (Hình 16).

Khi xem xét đặt stent ống động mạch, chiến lược nên dựa trên hình ảnh trên siêu âm trước thủ thuật. Có thể chụp cộng hưởng từ (MRI) nếu cần để đánh giá hình thái tĩnh mạch phổi hoặc dị dạng quai động mạch chủ.

Hình 16. Đánh giá siêu âm hình thái ống động mạch: chiều dài, chiều rộng và mối tương quan với động mạch chủ xuống
Hình 16. Đánh giá siêu âm hình thái ống động mạch: chiều dài, chiều rộng và mối tương quan với động mạch chủ xuống

(Nguồn: 2015 – Cardiac Catheterization for Congenital Heart Disease_ From Fetal Life to Adulthood-Spring- er-Verlag Mailand_Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Andreas Eicken, John Thomson (eds.).p 404)

Chuẩn bị dụng cụ

Trước đây, đặt stent ống động mạch ở nhóm bệnh nhân này thường chỉ được thực hiện với stent nở bằng bóng. Tuy nhiên, hiện nay stent nở bằng bóng đã được thay thế gần như hoàn toàn bằng stent tự nở, có thể được sử dụng ngay cả trong mạch máu lớn mà không có bất kỳ sự cản trở nào.

  • Stent Sinus-Superflex-DSTM (SSF-DSTM; Opti-Med, Karlsruhe, Đức): là một stent Nitinol, mắt mở, có thể tự nở có đường kính 7, 8 và 9 mm và chiều dài stent là 12, 15, 18 và 20 mm và trong tương lai có thể lên tới 24 Thế hệ stent mới tự nở này có thể đi qua sheath 4 Fr, có nghĩa là stent có thể được đặt an toàn qua tĩnh mạch đùi, cũng như qua động mạch đùi.
  • Kim chọc mạch.
  • Introducer sheath 4 Fr (Terumo).
  • Ống thông (catheter) gắn bóng, ống thông mao mạch phổi bít 4 Fr (Cordis, Hamburg, Đức).
  • Judkins vành phải (JR) 4 Fr.
  • Ống thông multipurpose – MP.
  • Dây nối áp lực.
  • Dây dẫn (guidewire) 0,036”.
  • Dây dẫn mạch vành mềm 0,014”.
  • Dây dẫn siêu cứng (super stiff wire) 0,014”.

Quy trình kỹ thuật

Đặt stent ống động mạch phần lớn được thực hiện như một phần của thủ thuật hybrid khi mở ngực, tim đập ngay sau khi banding động mạch phổi hai bên hoặc như một phương pháp tạm thời ở trẻ sơ sinh có hoặc không kèm thủ thuật phá hoặc mở rộng vách liên nhĩ.

Đường vào thường là tĩnh mạch hoặc động mạch đùi. Trước đây, thường sử dụng ống thông MP 4 Fr qua sheath 4 Fr động mạch đùi cho phép theo dõi huyết áp và phân định ngã ba động mạch chủ – ống động mạch. Hiện nay, đặt stent ống động mạch được thực hiện thuận lợi hơn bằng hệ thống delivery 4 Fr qua tĩnh mạch đùi.

Các bước tiến hành được tóm tắt như sau (Hình 17a,b)

  • Bước 1: đánh giá thông thương tầng nhĩ/lỗ bầu dục. Trong HLH-S, thông thương không bị hạn chế hay chỉ có chênh áp tối thiểu; ở bệnh nhân HLH-C, luồng thông ở tầng nhĩ phải đảm bảo đủ tiền tải cho thất trái đang phát triển.

Hình 17. (a), (b) Đặt stent ở bệnh nhân có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch
Hình 17. (a), (b) Đặt stent ở bệnh nhân có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch

(Nguồn: 2015 – Cardiac Catheterization for Congenital Heart Disease_ From Fetal Life to Adulthood-Springer-Ver- lag Mailand_Gianfranco Butera, Massimo Chessa, Andreas Eicken, John Thomson (eds.)P 405)

  • Bước 2: Để qua van ba lá dễ dàng, một ống thông gắn bóng 4 Fr được sử dụng với dây dẫn mạch vành mềm (BMW, Abbott, Wetzlar, Đức) giúp lên động mạch phổi, qua ống động mạch sang động mạch chủ xuống.
  • Bước 3: Ống thông gắn bóng sau đó được thay bằng ống thông vành phải của Judkins (JR), được đưa đến động mạch phổi và sang động mạch chủ xuống.
  • Bước 4: Dây dẫn mạch vành mềm (BMW) được thay bằng dây dẫn vành cứng 0,014”. Sau khi đo áp lực từ động mạch chủ đến động mạch phổi, JR được đặt vào đầu phổi của ống động mạch. Van áp lực gắn vào ống thông giúp tránh chảy máu và cho phép chụp động mạch. Chụp mạch từ phía động mạch chủ cũng có thể thực hiện trước và trong khi đặt stent ống động mạch (ống thông đi từ động mạch đùi lên).
  • Bước 5: Xác định hình thái ống bằng chụp 2 bình diện ở góc chụp 30° nghiêng phải (RAO) và góc bên 90°. Chiến lược này làm giảm đáng kể thời gian can thiệp cần thiết để đặt stent ống động mạch qua da, bên cạnh đó cũng nâng cao tính an toàn do giảm lượng thuốc cản Nếu quyết định đặt stent ống động mạch, đường kính của stent được sử dụng phải lớn hơn ít nhất 1-2 mm so với đường kính tối thiểu và phải luôn lớn hơn kích thước bên động mạch chủ xuống. Khuyến cáo này đặc biệt quan trọng ở trẻ sơ sinh bị gián đoạn động mạch chủ.
  • Bước 6: Sau khi chuẩn bị stent tự nở Sinus-Superflex-Duct Stent (SSF-DS, OptiMed, Karlsruhe, Đức) và xả sạch hệ thống delivery 4 Fr, dây dẫn cứng được qua ống thông hướng tới động mạch chủ xuống.
  • Bước 7: Ống thông MP cùng với dây dẫn BMW được đặt trong động mạch chủ xuống đóng vai trò là điểm đánh dấu trong quá trình nở Kéo chậm lại phần vỏ của hệ thống delivery cho phép mở toàn bộ stent một cách có kiểm soát; ở một số bệnh nhân, cách chụp những đoạn ngắn là cần thiết để quan sát được những móc nối rất mỏng của stent mắt mở.
  • Bước 8: Sử dụng góc 90° để xác định vị trí stent ở đầu động mạch phổi của ống động mạch (Hình 18).
  • Bước 9: Góc trước phải (RAO) 30° giúp quan sát vị trí stent chính xác trong mối tương quan của ống động mạch và động mạch chủ xuống.
  • Bước 10: Trước khi rút cẩn thận hệ thống delivery, stent phải có một khoảng thời gian ngắn trong đó nó đã được mở rộng hoàn toàn ở nhiệt độ 37° C; sau đó stent mắt mở được nở sát thành động mạch của ống động mạch giúp giảm nguy cơ stent di lệch.
  • Bước 11 và 12: Trước khi dây S port được rút cẩn thận, vị trí stent thích hợp phải được đánh giá bằng chụp động mạch từ hai bên phổi và chủ, thông qua ống thông JR và Điểm nối của động mạch chủ xuống đến stent, cũng như vị trí thích hợp của stent liên quan đến thân động mạch phổi và nhánh trái phải được xác định cẩn thận. Điều quan trọng là ống được stent phủ hoàn toàn và phân tích cẩn thận dòng chảy ngược vào quai động mạch chủ.

Ở hầu hết các bệnh nhân, không cần đặt stent quá mức tới động mạch chủ xuống. Chỉ định cho việc đặt stent bổ sung vào phần eo dựa trên các phép đo áp lực qua eo và kết quả chụp mạch.

  • Bước 13: Đánh giá lại huyết động sau khi rút guiding. Đo huyết áp không xâm lấn ở cánh tay phải, để ước tính áp lực tưới máu vành và não, tiến hành đồng thời với đo áp lực xâm lấn động mạch phổi (bằng JR) và đo áp lực động mạch chủ xuống bằng MP theo thứ tự để loại trừ chênh áp đáng kể qua stent và qua eo động mạch chủ. Quyết định ngừng điều trị prostaglandin liều thấp dựa trên dữ liệu huyết động học và chụp động mạch.
  • Bước 14: Thủ thuật được kết thúc khi tình trạng huyết động và lâm sàng của bệnh nhân ổn định; điều này có thể xảy ra sau vài giờ hoặc có lẽ vài ngày; nói cách khác, chỉ bác sĩ can thiệp biết rõ nhất đã đạt được kết quả tối ưu hay chỉ là vừa đủ.

Một số lưu ý

Chuẩn bị

Bác sĩ can thiệp cần lập chiến lược cho thủ thuật dựa trên siêu âm. Nếu có nghi ngờ liên quan đến bất thường tĩnh mạch phổi, hẹp một hoặc nhiều tĩnh mạch hoặc dị dạng quai động mạch chủ, nên chụp MRI để đánh giá tổn thương. Có đầy đủ thông tin trước can thiệp sẽ chủ động trong quá trình tiến hành thủ thuật.

Hạn chế rối loạn huyết động

Bệnh nhân có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống cần sức cản mạch máu phổi cao hoặc cấp máu cho động mạch phổi từ 2 nguồn (BPB) ngay lập tức và đầy đủ. Do đó, gây mê và thông khí có kiểm soát nguy hiểm hơn nhiều lần so với thủ thuật can thiệp qua da. Thường quá trình can thiệp được thực hiện khi bệnh nhân tự thở sau phẫu thuật banding động mạch phổi. An thần bằng diazepam và ketamin liều thấp, lặp lại liều đơn 0,5-1 mg diazepam và 1 mg ketamine khi cần.

Như đã đề cập ở trên, ống thông có bóng 4 Fr được sử dụng để đi qua van ba lá nhằm tránh gây mất ổn định huyết động; hệ thống delivery 4 Fr đi qua van ba lá và van ĐMP trên dây dẫn mạch vành cứng. Do đó, trước khi đặt stent, huyết động phải được kiểm tra trong quá trình đưa ống thông JR. Mặc dù sheath của SSF-DSTM chỉ 4 Fr nhưng phần cứng của sheath có thể làm ảnh hưởng đến tình trạng huyết động do hở van ba lá và/hoặc van động mạch phổi. Đây là một lý do nữa phải quan sát cẩn thận tình trạng huyết động của bệnh nhân trước can thiệp và tránh gây ra tụt huyết áp. Hiện nay, nếu có hở đáng kể van động mạch phổi và van ba lá hoặc suy thất hệ thống, sẽ chỉ định đặt stent ống động mạch bằng đường động mạch đùi.

Đặt stent

Hệ thống delivery sheath đi qua van ba lá, thất phải và van động mạch phổi phải không có lực cản nào. Không được đẩy stent nếu thấy vướng. Bác sĩ can thiệp nên quan sát huyết áp xâm lấn qua MP đặt ở động mạch chủ xuống, cũng như huyết áp đo không xâm lấn ở cánh tay phải.

Hình 18. Góc bên, nghiêng bóng 90 độ, quan sát stent được đặt trong ống động mạch
Hình 18. Góc bên, nghiêng bóng 90 độ, quan sát stent được đặt trong ống động mạch

Kỳ vọng kết quả

Đặt stent ống động mạch trong bệnh lý tim bẩm sinh tuần hoàn hệ thống phụ thuộc vào ống có thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong dưới 1% (dữ liệu được công bố tại Hội nghị Tim mạch Nhi và Phẫu thuật Tim mạch Thế giới 2013).

Trong các trường hợp không có biến chứng, quy trình được thực hiện từ đường tĩnh mạch có thể được thực hiện với thời gian chiếu tia dưới 10 phút và khi được thực hiện qua đường động mạch, thời gian chiếu tia là ít hơn 5 phút. Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm từng trung tâm, chiến lược điều trị chung và dụng cụ được sử dụng.

Biến chứng

Trượt stent

Nếu quan sát thấy stent bị trượt, stent thường di chuyển sang phía phổi; để tránh trượt vào động mạch chủ, phải chọn đường kính stent lớn hơn 1-2 mm so với đường kính của động mạch chủ xuống.

Xử trí biến chứng này cần có có thòng lọng (snare) 5 mm để giữ stent từ phía động mạch, trong khi stent thứ hai được đưa từ phía tĩnh mạch đặt stent- trong-stent hay còn được gọi là stent lồng stent.

Tắc nghẽn trong stent hoặc stent nở không đủ

Tắc nghẽn ngay lập tức trong stent có thể gây ra bởi lực hướng tâm tương đối yếu của các thanh chống rất mỏng và mắt mở của stent gây sập trong stent. Khi stent nở không tốt sẽ gây tắc nghẽn tồn lưu, nong lại bằng bóng Sterling 8×30 mm từ tĩnh mạch hoặc động mạch qua sheath 4 Fr. Xem xét dòng chảy qua ống, nong lại stent được thực hiện hiệu quả hơn với bóng dài 30 mm so với bóng 20 mm.

Tắc dòng ngược sang động mạch chủ

Là một biến chứng nặng. Dấu hiệu gợi ý là huyết áp tâm thu ở cánh tay phải thấp dưới 50 mmHg và chênh lệch huyết áp (> 25 mmHg) giữa huyết áp cánh tay phải và huyết áp xâm lấn của động mạch chủ xuống.

Nguyên nhân gây ra tắc nghẽn có thể do mắt stent nhô trực tiếp vào vùng eo vốn dĩ đã hẹp, khiến cho một đoạn hẹp nhẹ chuyển thành nặng, hoặc đặt stent thò quá mức vào động mạch chủ xuống vì giải phẫu không thuận lợi. Có thể giảm thiểu bằng cách đặt ống thông MP cùng với dây dẫn mạch vành trong động mạch chủ xuống, sau đó đặt stent Sinus-Repo-DST mắt đóng 5-6×9 mm để tránh gây hẹp eo động mạch chủ.

Rối loạn huyết động

Cần xác định nguyên nhân của bất kỳ rối loạn huyết động nào. Một nguyên nhân rất hiếm gặp do chất lượng của prostaglandin E1 kém gây tắc ống, có thể thay thế prostaglandin E1 mới.

Hiện tại, đối với các trường hợp có biểu hiện rối loạn huyết động nghiêm trọng mặc dù đã thực hiện cấp máu cho ĐMP từ 2 nguồn (BPB), đặt stent ống động mạch được thực hiện qua đường động mạch đùi.

Chăm sóc sau thủ thuật

Prostaglandin E1 sẽ được ngừng truyền ngay sau khi đặt stent thành công. Tuy nhiên, khi kết quả không đạt tối ưu, nên tiếp tục dùng prostaglandin E1 trong 24 hoặc 48 giờ cho đến khi không còn nguy cơ tắc nghẽn ống liên quan đến stent và sự tăng sinh mạch. Nếu như có nguy cơ ống động mạch bị tắc lại, cần phải theo dõi chặt chẽ trong vài ngày cũng như trì hoãn việc dừng truyền prostaglandin E1. Cách tốt nhất để phòng tránh tắc lại ống động mạch là stent phải phủ kín toàn bộ ống.

Trong mọi trường hợp, heparin 300 IU/kg được dùng trong 24 hoặc 48 giờ sau thủ thuật. Aspirin không được dùng thường xuyên. Clopidogrel được sử dụng để điều trị chống kết tập tiểu cầu, với liều 0,2 mg/kg/ngày, nếu hai hoặc ba stent đã được đặt lồng vào nhau, hoặc bệnh nhân đặt thêm stent hẹp eo động mạch chủ.

Một trong những điểm quan trọng nhất trong chăm sóc sau thủ thuật là theo dõi huyết áp. Cần phải nhấn mạnh rằng huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp trung bình, phải được đo và đánh giá riêng. Ngoài ra, cần đánh giá chênh lệch huyết áp tâm thu giữa cánh tay phải so với chân bên không tiến hành can thiệp.

Cha mẹ/người chăm sóc bệnh nhân được hướng dẫn để quan sát tốc độ hô hấp ở trẻ khi đang ngủ vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có tương quan với nhịp hô hấp trong khi ngủ. Miễn là nhịp hô hấp nằm trong phạm vi theo độ tuổi, bệnh nhân không bị nặng.

Siêu âm tim cho phép đánh giá tắc nghẽn trong ống sớm hoặc muộn. Vận tốc dòng chảy dưới 2,5 m/s qua stent thường do ống giãn không tốt.

Bệnh nhân được xuất viện khi lâm sàng, huyết động, siêu âm tim và xét nghiệm (BNP) vài ngày sau can thiệp ổn định.

Theo dõi

Đặt stent ống động mạch là một phương pháp điều trị tạm thời. Bệnh nhân có tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống động mạch có nguy cơ tử vong cao nếu có tắc nghẽn tại ống. Do đó, kiểm soát, theo dõi chặt chẽ là bắt buộc ở tất cả các bệnh nhân cho đến khi thực hiện bước điều trị tiếp theo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.O’Laughlin MP, Perry S B, Lock J E, Mullins C E (1991). Use of endovascular stents in congenital heart Circulation 83:1923–1939.

2. Cheatham JP (2001). Stenting of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv 54:112–125.

3. Butera G, Piazza L, Chessa M, Negura D G, Rosti L, Abella R, Delogu A, Condoluci C, Magherini A, Carminati M (2007). Covered stents in patients with complex aortic coarctations. Am Heart J 154:795–800.

4. Sivakumar K, Bhagyavathy A, Coelho R, Satish R, Krishnan P (2012). Longevity of neonatal ductal stenting for congenital heart diseases with duct-dependent pulmonary Congenit Heart Dis 7:526–533.

5. Alwi M, Choo KK, Haifa AL, Geetha K, Hasri S, Mulyadi MD(2004). Initial results and medium-term follow-up of stent implantation of patent ductus arteriosus in duct-dependent pulmonary J Am Coll Cardiol 44:438–445.

6. Gewillig M, Boshoff DE, Dens J, Mertens L, Benson LN(2004). Stenting the neonatal arterial duct in duct-de- pendent pulmonary circulation: new techniques, better results. J Am Coll Cardiol 43:107–112.

7. Michel-Behnke I, Akintuerk H, Marquardt I, Mueller M, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Kreuder J, Vogt P, Schranz D (2003). Stenting of the ductus arteriosus and banding of the pulmonary arteries: basis for various surgical strategies in newborns with multiple left heart obstructive lesions. Heart 89(6):645–6

8. Galantowicz M, Cheatham JP (2005). Lessons learned from the development of a new hybrid strategy for the management of hypoplastic left heart syndrome. Pediatr Cardiol 26(3):190–199.

9. Schranz D (2009). Stenting the arterial duct.In: Hijazi ZM, Feldman T, Cheatham JP, Sievert H (eds) Compli- cations during percutaneous interventions for congenital and structural heart diseases. Informa Healthcare UK Ltd, London, pp 131–144.

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here