Xử trí biến chứng xuất huyết do kháng đông và vai trò chất hóa giải NOAC

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Xử trí biến chứng xuất huyết do kháng đông và vai trò chất hóa giải NOAC. Người soạn: BSCKI. Nguyễn Khắc Lê Sơn – Khoa Điều trị Rối loạn nhịp – Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐẶT VẤN ĐỀ

• NOAC ít XH nội sọ và XH đe dọa tính mạng vs Warfarin
• Cần lưu ý lúc này chưa có antidote
• XH do NOAC cũng đạt kết quả tốt hơn khi điều trị vs Warfarin: giảm tử vong mọi nguyên nhân và tỉ lệ XH đe dọa tính mạng
• Tuy nhiên, khi ngày càng có nhiều bệnh nhân được điều trị bằng NOAC, thì số lượng tuyệt đối các trường hợp chảy máu liên quan đến NOAC sẽ tăng lên
• Điều quan trọng, bất kỳ trường hợp chảy máu nào cũng là cơ hội để xem xét lại chiến lượt điều trị. Trong đó vai trò của Antidote là cực kì quan trọng

1. XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT

CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT DO NOAC

• Loại XH: nhẹ, nặng, đe dọa tính mạng

– Đánh giá lâm sàng: vị trí XH, lượng máu mất, bệnh nền,…

– Đánh giá độ nặng theo đ/n TIMI, ISTH, GUSTO,…

• Chế độ điều trị của BN:

– Liều cuối, liều lượng

– Suy thận, suy gan và các thuốc ảnh hưởng đông máu khác

– Các thuốc ảnh hưởng cầm máu: kháng tiểu cầu

• Nguy cơ huyết khối của BN: quan trọng khi khởi động lại NOAC

XỬ TRÍ CHẢY MÁU: NHẸ

• Băng ép tại chỗ
• Trì hoãn hoặc ngưng NOAC

XỬ TRÍ CHẢY MÁU: TRUNG BÌNH – NẶNG

• Giảm Hb > 20g/L hoặc truyền > 2 đv HCL
• Ngưng NOAC
• Than hoạt tính: uống < 2h
• Băng ép
• Duy trì thể tích tuần hoàn
• Truyền HCL
• Truyền tiểu cầu: uống kháng TC hoặc TC < 50K
• Xem xét can thiệp nội mạch hoặc ngoại khoa cầm máu

XỬ TRÍ CHẢY MÁU: ĐE DOẠ TÍNH MẠNG

• XH nội, XH não, giảm Hb > 50g/L, tụt HA hoặc choáng
• HC khẩn huyết học!!!
• Tương tự chảy máu trung bình – nặng
• Antidote
• Truyền HT tươi đông lạnh và các yếu tố đông máu

– a) FEIBA (factor eight inhibitor bypass activity)

– b) rVIIa

– c) Prothrombin Complex Concentrate

2. VAI TRÒ CỦA CHẤT HÓA GIẢI

CẦN CÓ CHẤT HÓA GIẢI TÁC DỤNG NHANH TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP

ANDEXANET ALPHA

ANDEXANET ALPHA: ANNEXA 4 TRIAL

Anti–Factor Xa Activity in the Efficacy Population.

Hemostatic Efficacy.

Timing of Thrombotic Event and Restarting of Anticoagulation.*

Hạn chế của nghiên cứu:

– Thiếu sót lớn nhất là không có nhóm chứng

– Không bao gồm BN cần phẫu thuật khẩn cấp

IDARUCIZUMAB

RE-VERSE AD TRIAL

RE-VERSE AD LÀ NGHIÊN CỨU PHA III ĐA TRUNG TÂM, NHÃN MỞ, ĐƠN NHÁNH

KẾT CỤC CHÍNH

Kết cục chính

Phần trăm tối đa hiệu lực hoá giải hoạt tính kháng đông của dabigatran dựa trên đánh giá các xét nghiệm về chỉ số dTT hoặc ECT trong vòng 4 giờ sau khi dùng idarucizumab

Việc sử dụng tham số xét nghiệm là kết cục chính:

-> Được sự đồng thuận của các cơ quan quản lý, bao gồm FDA và EMA

-> Là phương pháp đươc các nghiên cứu trước đó trong lĩnh vực áp dụng.

dTT và ECT được xem là các xét nghiệm phù hợp nhờ sự tương quan tuyến tính với các giới hạn nồng độ của dabigatran

KẾT CỤC PHỤ CỦA RE-VERSE AD

Kết cục phụ về lâm sàng

• Chấm dứt chảy máu hoàn toàn ở nhóm A: được xác định bởi nghiên cứu viện, bao gồm thời gian và phương pháp đánh giá. Tùy vào loại chảy máu, việc đánh giá có thể rất khó khăn
• Việc cầm máu trong suốt quá trình thủ thuật hoặc phẫu thuật ở nhóm B: được đánh giá bởi nghiên cứu viên là: bình thường, bất thường nhẹ, trung bình hay nặng.
• Biến cố thuyên tắc sau trị liệu được theo dõi đến 90 ngày.

Kết cục phụ về xét nghiệm

• Thời điểm hoá giải hoàn toàn và thời gian hoá giải
• Nồng độ dabigatran đo lặp lại
• Xét nghiệm aPTT and TT tại điểm nghiên cứu và lab trung tâm

Kết cục khác

• Tử vong
• Sử dụng chế phẩm máu và những liệu pháp khác.
• Sử dụng trở lại liệu pháp kháng đông
• mRS trong 90 ngày dành cho xuất huyết nội sọ

RE-VERSE AD: hóa giải hoạt tính kháng đông của dabigatran, dựa trên chỉ số dTT

RE-VERSE AD: mức độ hoá giải dabigatran được đánh giá bằng dabigatran tự do và aPTT

Nhóm A: chảy máu ngừng trong vòng 2.5 giờ ở bệnh nhân xuất huyết ngoại sọ

Nhóm B: hầu hết bệnh nhân cầm máu trong quá trình phẫu thuật

Chỉ định trở lại dabigatran 24 giờ sau khi sử dụng idarucizumab cho thấy sự phục hồi hoàn toàn hiệu lực kháng đông

RE-VERSE AD: Tóm tắt kết quả trên nhóm bệnh nhân cao tuổi kèm nhiều bệnh với tình trạng cấp cứu đe doạ tính mạng

2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Sự ra đời của chất hóa giải đặc hiệu đánh dấu bước tiến đột phá trong điều trị kháng đông

TAKE HOME MESSAGES

• Xử trí biến chứng xuất huyết:
  – Phân độ nặng
  – Tình trạng sử dụng
  – Nguy cơ biến cố thuyên tắc
• Vai trò của chất hóa giải:
  – Sử dụng cho XH đe dọa tính mạng: Andexanet + Idarucizumab
  – XH nặng không đe dọa tính mạng: chỉ riêng bn sử dụng Dabigatran được khuyến cáo Idarucizumab hoặc lọc thận (EHRA 2021)
  – Idarucizumab >> Andexanet: khi phẫu thuật khẩn cấp

Xem thêm:

CRT: biện pháp trong điều trị suy tim từ sinh lý bệnh đến lâm sàng.

Tiếp cận chẩn đoán, điều trị suy tim và bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

Tiếp cận điều trị bù canxi trong hạ canxi máu.

Sốt rét: Thông tin cơ bản, cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị bệnh.