Viêm đường tiêu hóa do virus: Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Viêm đường tiêu hóa do virus: Nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Thường là tình trạng tự khỏi, kéo dài <14 ngày. Triệu chứng thường gặp là buồn nôn, nôn, và tiêu chảy, có thể kèm theo sốt, đau bụng, và chán ăn.

◊ Là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm dạ dày ruột cấp tính trên toàn thế giới và gây ra 80% ca bệnh viêm dạ dày ruột tại Hoa Kỳ.

◊ Lây bệnh từ người sang người là nguyên nhân lây nhiễm trong hầu hết các ca bệnh tản phát. Sự bùng phát dịch bệnh từ đồ ăn và nước uống có khả năng gây bệnh cho nhiều người.

◊ Hầu hết là do norovirus gây ra.

◊ Rotavirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy nặng ở trẻ nhỏ. Vi-rút này cũng gây ra các triệu chứng nhiễm trùng ở người già và ở người lớn bị suy giảm miễn dịch.

◊ Thường chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Mặc dù thường không cần thiết, xác định chẩn đoán bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR), xét nghiệm miễn dịch enzyme phát hiện kháng nguyên (EIA), xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA), soi dưới kính hiển vi, huyết thanh học và nuôi cấy vi-rút.

◊ Điều trị tối ưu là dùng liệu pháp bù dịch qua đường uống cho các trường hợp nhẹ và trung bình, và truyền dịch qua đường tĩnh mạch cho các trường hợp nặng, kết hợp với bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng. Không khuyến cáo dùng thuốc kháng sinh, thuốc chống tiêu chảy và thuốc chống nôn như thường lệ vì có thể gây hại.

◊ Phòng ngừa bằng cách vệ sinh tốt là chìa khóa kiểm soát viêm dạ dày – ruột do vi-rút. Ngoài ra, vắc-xin phòng ngừa rotavirus đã được phê duyệt để sử dụng ở trẻ nhỏ.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Viêm dạ dày – ruột do vi-rút là tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dạ dày và ruột do vi-rút gây bệnh đường ruột gây ra. Biểu hiện điển hình là tăng tần suất tiêu chảy, kéo dài dưới 14 ngày, có thể kèm theo buồn nôn, nôn, biếng ăn, đau bụng quặn và sốt.((Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice: acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350:38-47. Tóm lược)) Trong một số ca bệnh hiếm gặp, giảm thể tích tuần hoàn có thể nghiêm trọng đến mức bệnh nhân phải nhập viện hoặc thậm chí tử vong.

Dịch tễ học

Bệnh tiêu chảy vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Hầu hết các ca tử vong xảy ra ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển. Tại các nước công nghiệp, viêm dạ dày – ruột do vi-rút là một trong các bệnh thường gặp nhất, xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi và là nguyên nhân chính gây bệnh tiêu chảy. Tại Anh, khoảng 20% dân số bị nhiễm trùng đường ruột hàng năm, và trong số những người đến khám tại trung tâm chăm sóc ban đầu, phần lớn là bị nhiễm vi-rút.((National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowledge Summaries. Gastroenteritis. July 2015. Toàn văn))

Ước tính là gần như người Mỹ nào cũng sẽ có 1 đợt viêm dạ dày – ruột do vi-rút mỗi năm, và trong số những ca bệnh này thì sẽ có 450.000 người lớn và 160.000 trẻ em được nhập viện và hơn 4000 ca tử vong xảy ra.((Mead PS, Slutsker L, Dietz V, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis. 1999;5:607-625. Toàn văn Tóm lược))

Viêm dạ dày – ruột do vi-rút có thể xảy ra tản phát hoặc bùng phát thành dịch bệnh. Norovirus là nguyên nhân thường gặp nhất của các đợt bùng phát viêm dạ dày ruột không do vi khuẩn tại Hoa Kỳ.((Deneen VC, Hunt JM, Paule CR, et al. The impact of foodborne calicivirus disease: the Minnesota experience. J Infect Dis. 2000;181(suppl 2):S281-283. Tóm lược)) ((Fankhauser RL, Noel JS, Monroe SS, et al. Molecular epidemiology of “Norwalk-like viruses” in outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis. 1998;178:1571-1578. Tóm lược)) Một nghiên cứu cho biết có 12% các trường hợp tiêu chảy tản phát ở tất cả các nhóm tuổi xảy ra tại các nước phát triển.((Patel MM, Widdowson MA, Glass RI, et al. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerg Infect Dis. 2008;14:1224-1231. Toàn văn Tóm lược )) Theo ước tính, tại Hoa Kỳ, norovirus gây ra 19-21 triệu ca bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính hàng năm, dẫn đến 56.000-71.000 ca nhập viện và 570-800 ca tử vong, đa phần gặp ở trẻ nhỏ và người già.((Centers for Disease Control and Prevention. Norovirus. December 2015. Toàn văn))Nhiễm Norovirus xảy ra quanh năm, nhưng thường gặp nhất vào mùa đông.

Rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây ra tiêu chảy trên toàn thế giới và lây lan nhanh chóng trong các điều kiện đông đúc và vệ sinh kém; trẻ em có thể bị nhiễm vi-rút tại các nước đang phát triển và các trung tâm giữ trẻ đông đúc.((Clark B, McKendrick M. A review of viral gastroenteritis. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:461-469. Tóm lược)) Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo tiêm chủng vắc-xin phòng ngừa rotavirus hiệu lực cao định kỳ cho trẻ nhỏ tại Hoa Kỳ. Trước khi vắc-xin rotavirus được giới thiệu vào năm 2006, nhiễm vi-rút xảy ra theo mùa tại Hoa Kỳ, cao điểm vào mùa đông và mùa xuân, và lây lan từ Tây Nam đến Đông Bắc; nhưng hiện tại không quan sát thấy quy luật này nhiều và nhiễm vi-rút có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào trong năm.((Centers for Disease Control and Prevention. Rotavirus. August 2016. Toàn văn))

Một chiến dịch trên toàn thế giới do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực hiện để điều trị tiêu chảy cấp bằng liệu pháp bù nước qua đường uống được ghi nhận là làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 5 triệu ca tử vong trong năm 1982 xuống dưới 800.000 ca vào năm 2011.((Lanata CF, Fischer-Walker CL, Olascoaga AC, et al. Global causes of diarrheal disease mortality in children <5 years of age: a systematic review. PLoS One. 2013;8:e72788. Toàn văn Tóm lược))

Bệnh căn học

Đã phát hiện thấy một số lượng lớn vi-rút trong ruột người. Những loại này bao gồm các vi-rút lây nhiễm cho vi khuẩn (thể thực khuẩn), các virus sử dụng đường ruột làm con đường xâm nhập (ví dụ: poliovirus, enterovirus, hepatovirus, và một số loại adenovirus), và vi-rút gây ra nhiễm trùng đường tiêu hóa. Nhóm vi-rút sau cùng gây tổn thương đường tiêu hóa, dẫn đến nôn, tiêu chảy hoặc cả hai. Rotavirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, norovirus, và adenovirus đường ruột là mầm bệnh chính gây ra viêm dạ dày ruột ở người. HIV, CMV và vi-rút herpes simplex (HSV) chủ yếu gây ra nhiễm trùng cơ hội ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch.((Wilhelmi I, Roman E, Sanchez-Fauquier A. Viruses causing gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2003;9:247-262. Tóm lược)) ((Blutt SE, Kirkwood CD, Parreno V, et al. Rotavirus antigenaemia and viraemia: a common event? Lancet. 2003;362:1445-1449. Tóm lược))

Sinh lý bệnh học

Sinh bệnh học của nhiễm rotavirus đã được nghiên cứu kỹ. Rotavirus lây lan từ người sang người, chủ yếu qua đường phân – miệng. Norovirus cũng có thể lây truyền qua đường không khí. Thời kỳ ủ bệnh từ 1 đến 3 ngày nhưng các triệu chứng có thể xuất hiện sớm, từ 12 giờ sau khi phơi nhiễm.((MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:939-969. Toàn văn Tóm lược)) ((Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm))

Cơ chế gây tiêu chảy được cho là giảm hấp thu dịch do tổn thương tế bào. Sau khi ăn vào (liều nhiễm trùng là khoảng 100 phân tử virus), rotavirus lây nhiễm cho tế bào niêm mạc ruột trưởng thành. Tỷ lệ chết của tế bào niêm mạc ruột trưởng thành có nhung mao nhiễm rotavirus vượt quá tỷ lệ sinh của tế bào niêm mạc ruột mới trong khe nhung mao. Sự mất cân bằng này gây ra tổn thương cấu trúc niêm mạc ruột non, bao gồm làm ngắn nhung mao, tăng sản khe nhung mao và thâm nhiễm các tế bào đơn nhân trong lớp đệm niêm mạc. Xét về bản chất, tế bào niêm mạc ruột chưa trưởng thành kích thích bài tiết, và xảy ra tình trạng mất bề mặt hấp thụ. Rotavirus phá hủy diềm bàn chải nhung mao, gây ra tiêu chảy thẩm thấu, và tạo ra độc tố ruột (NSP4) gây ra tiêu chảy kích thích bài tiết qua trung gian canxi.((Ball JM, Tian P, Zeng CQ, et al. Age-dependent diarrhea induced by a rotaviral nonstructural glycoprotein. Science. 1996;272:101-104. Tóm lược)) Việc mất các enzym tại diềm bàn chải có thể gây ra tiêu chảy thẩm thấu, và niêm mạc thẩm thấu có thể gây ra không dung nạp thức ăn, làm bệnh trở nên trầm trọng hơn và khiến bệnh nhân bị tiêu chảy lâu hơn.

Nhìn chung, nhiễm rotavirus tạo ra sự bảo vệ cao giúp chống lại sự tái nhiễm có triệu chứng, nhưng tại các nước đang phát triển, nơi mức độ phơi nhiễm cao, sự bảo vệ thấp hơn. Yếu tố tương quan chính của miễn dịch bảo vệ là kháng thể immunoglobulin A (IgA) kháng rotavirus.

Norovirus gây bệnh nặng ở trẻ nhỏ, người cao tuổi và người mắc bệnh mạn tính. Norovirus cũng gây ra nhiễm trùng dai dẳng ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Các yếu tố nhạy cảm của vật chủ đối với norovirus đã được xác định, bao gồm các kháng nguyên nhóm máu mô có thể có chức năng như thụ thể ban đầu đối với một số loại norovirus. Norovirus đề kháng với các chất khử trùng thường dùng, và người nhiễm norovirus có thể đào thải vi-rút trong thời gian dài, thậm chí sau khi bệnh nhân đã hết bệnh. Biến đổi di truyền của norovirus cũng làm giảm khả năng miễn dịch.

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Các vắc-xin được cấp phép bao gồm RotaTeq® và Rotarix®. Sự an toàn và hiệu lực của các vắc-xin này đã được các thử nghiệm quy mô lớn xác nhận.((Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med. 2006;354:23-33. Tóm lược)) ((Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2006;354:11-22. Tóm lược))

RotaTeq® là một loại vắc-xin sống, tái tổ hợp ngũ giác chứa chủng vi-rút lai tạp từ người-bò gồm 3 liều. Rotarix® là vắc- xin đơn giá (chủng G1P) bị làm yếu gồm 2 liều. Cả hai vắc-xin đều có tính sinh miễn dịch cao; chúng cung cấp khả năng bảo vệ chéo kháng lại các kiểu huyết thanh thường gặp và làm giảm tỷ lệ viêm dạ dày ruột nặng.((Parashar UD, Alexander JP, Glass RI. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-13. Toàn văn Tóm lược))

Cả hai loại vắc-xin đều không liên quan đến tăng nguy cơ mắc chứng lồng ruột, dấu hiệu được quan sát thấy khi dùng vắc-xin được cấp phép lần đầu tiên, Rotashield®, kể từ khi bị thu hồi khỏi thị trường. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã ban hành tư vấn vào năm 2007 báo cáo 28 ca bệnh lồng ruột sau khi dùng vắc-xin RotaTeq®; tuy nhiên, hiện chưa rõ vắc-xin này có phải là nguyên nhân hay không.((U.S. Food and Drug Administration. FDA public health notification. Information on RotaTeq and intussusception. February 2007. http://www.fda.gov (last accessed 11 May 2016). Toàn văn)) Cả hai loại vắc-xin này đều không được khuyến cáo dùng ở trẻ nhỏ có tiền sử lồng ruột.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo tiêm vắc-xin cho tất cả trẻ nhỏ để phòng ngừa viêm dạ dày ruột do rotavirus mức độ nặng.((Parashar UD, Alexander JP, Glass RI. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-13. Toàn văn Tóm lược)) Không khuyến cáo tiêm vắc-xin cho người lớn.

Ngăn ngừa thứ cấp

Các khuyến cáo phòng ngừa thứ phát bao gồm:

• Cần báo cáo ngay cho cơ quan y tế có thẩm quyền khi có bùng phát dịch.((Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm))
• Khuyến cáo dùng định kỳ vắc-xin phòng ngừa rotavirus cho trẻ nhỏ đủ điều kiện.((Cortese MM, Parashar UD; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2009;58:1-25))
• Rửa tay thường xuyên giúp giảm thiểu tốt nhất quá trình lây bệnh từ người sang người. Chất khử trùng chứa cồn đã được chứng minh là có tác dụng giảm tình trạng nghỉ làm việc do tiêu chảy.((Hubner NO, Hubner C, Wodny M, et al Effectiveness of alcohol-based hand disinfectants in a public administration: impact on health and work performance related to acute respiratory symptoms and diarrhoea. BMC Infect Dis. 2010;10:250. Toàn văn Tóm lược))
• Cần khử trùng ngay các bề mặt bị nhiễm bẩn bằng chất tẩy rửa gia dụng có chứa nước tẩy clo và giặt ngay quần áo bị bẩn. Cũng có thể khử trùng bằng dung dịch hypochlorite 0,1% thay thế.((Health Protection Surveillance Centre (Ireland). Clinical features of viral gastroenteritis and advice about decontamination following sickness. http://www.ndsc.ie/ (last accessed 11 May 2016). Toàn văn))
• Có thể cách ly hoặc phân nhóm bệnh nhân nghi nhiễm norovirus một cách thận trọng.((MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:939-969. Toàn văn Tóm lược)) ((Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm))
• Cần đeo khẩu trang nếu các chất bẩn có thể bắn tung toé, như ở bệnh nhân đại tiện không tự chủ.((MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:939-969. Toàn văn Tóm lược)) ((Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm))
• Nên cân nhắc chuyển bệnh nhân từ cơ sở chăm sóc cấp tính sang viện dưỡng lão khi bệnh nhân đã hết triệu chứng được 5 ngày. Đối với bệnh nhân về nhà, chỉ cần 2 ngày sau khi hết triệu chứng là đủ.((MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:939-969. Toàn văn Tóm lược))

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một người đàn ông 35 tuổi đến phòng cấp cứu vì buồn nôn, nôn và đi ngoài phân lỏng toàn nước trong 1 ngày. Ông ấy cùng vợ vừa đi du thuyền ở Caribê về, và vợ ông cũng bị tiêu chảy nhẹ. Bệnh nhân cho biết không có máu hay dịch nhầy trong phân. Bệnh nhân ớn lạnh nhưng không sốt. Khám trên lâm sàng thấy: không sốt, không vàng da, niêm mạc khô. Nhịp tim: 95 nhịp/phút và huyết áp: 110/70 mmHg. Bụng mềm, không chướng, kèm tăng âm nhu động ruột.

Tiền sử ca bệnh #2

Một phụ nữ 70 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu từ viện dưỡng lão vì buồn nôn, nôn vọt và đi ngoài phân không có máu trong 1 ngày. Bệnh nhân thấy đau nhức toàn thân, ớn lạnh, và mệt mỏi. Bạn cùng phòng của bệnh nhân trong viện dưỡng lão cũng bị tiêu chảy trong 2 ngày. Tiền sử của bệnh nhân có tăng huyết áp và bệnh động mạch vành. Khám trên lâm sàng thấy: huyết áp (BP) là 100/60 mmHg và nhịp tim là 110 nhịp/phút. Bụng không chướng, ấn không đau.

Các bài trình bày khác

Bùng phát bệnh tiêu chảy do đồ ăn hoặc nước uống có thể xảy ra tại nơi làm việc, trung tâm giữ trẻ, nhà ở và trường học, trên du thuyền, và trong số những thực khách tại nhà hàng do lây nhiễm qua đồ ăn hoặc nước uống. Bệnh nhân có thể không dung nạp lactose hoặc đồ ăn khác sau khi bị tiêu chảy nhẹ. Bệnh nhân có thể có sốt cao, kèm đau bụng, trong trường hợp này cần loại trừ chẩn đoán các nguyên nhân đau bụng cấp tính. Viêm dạ dày ruột có thể lây từ người sang người, gặp ở những người tiếp xúc với bệnh nhân cùng sống trong hộ gia đình sau ca bệnh chỉ điểm. Một số bệnh nhân có thể bị mất nước nghiêm trọng, mất cân bằng điện giải, nhiễm toan chuyển hóa và suy thận cấp tính.

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Chẩn đoán thường dựa trên lâm sàng. Nôn, tiêu chảy nhiều nước tự khỏi, hoặc cả hai, kèm hoặc không kèm sốt, mệt mỏi, và biếng ăn, là các triệu chứng đặc trưng.

Tiền sử

Cần tìm kiếm thông tin về lần tiếp xúc gần đây với những người bị viêm dạ dày ruột, các triệu chứng tương tự ở những người tiếp xúc với bệnh nhân cùng sống trong gia đình, cùng đi du lịch gần đây, đặc điểm và tần suất của phân và chất nôn, dịch vào và nước tiểu thải ra. Sốt cao, tiêu chảy kéo dài (kéo dài >14 ngày), hoặc đau bụng nặng cho thấy nguyên nhân gây bệnh không phải là vi-rút và cần được điều tra thêm.

Khám

Có thể có các dấu hiệu thiếu dịch. Nhịp tim nhanh, niêm mạc khô, hạ huyết áp, và ý thức thay đổi cho thấy thiếu dịch nặng. Ấn bụng thấy đau hoặc có máu trong phân gợi ý bệnh lý nghiêm trọng hơn. Cần cảnh giác ở những bệnh nhân còn quá nhỏ hoặc quá cao tuổi, bị kích ứng hoặc buồn ngủ bất thường, có các triệu chứng tiến triển, hoặc khi không chắc chắn về chẩn đoán.

Xét nghiệm

Việc lấy mẫu máu hoặc mẫu phân từ tất cả các bệnh nhân bị viêm dạ dày ruột là không cần thiết hoặc không thiết thực. Cần chỉ định xét nghiệm máu để đánh giá điện giải đồ và chức năng thận ở những bệnh nhân bị thiếu dịch mức trung bình hoặc nặng, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, bao gồm cả những bệnh nhân quá nhỏ, người cao tuổi và bệnh nhân mắc nhiều bệnh đồng thời.

Trong các đợt bùng phát, cần lấy các mẫu phân để xác định mầm bệnh sớm nhất có thể nhằm giúp giảm bùng phát dịch. Xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất để xác định mầm bệnh vi-rút là cấy phân, tuy nhiên xét nghiệm này không thiết thực trong hầu hết các ca bệnh. Có thể phát hiện nhanh với xét nghiệm ngưng kết latex, PCR, soi kính hiển vi, xét nghiệm miễn dịch men (EIA), hoặc huyết thanh học, nhưng thường không cần thiết. Cần thông báo ngay cho nhân viên y tế địa phương khi nghi ngờ có bùng phát, và cần thu thập các mẫu phân để gửi đến phòng thí nghiệm tham chiếu.

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Tiếp xúc với nguồn thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm bẩn

• Một số đợt bùng phát viêm dạ dày – ruột do vi-rút lây truyền qua đồ ăn hoặc nước uống xảy ra hàng năm. Norovirus là tác nhân thường gặp nhất được phân lập từ các nguồn thức ăn hoặc nước uống bị nhiễm bẩn.

Tiếp xúc gần với những người bị nhiễm vi-rút

• Các ca bệnh có khuynh hướng xảy ra thành cụm, và truyền bệnh qua không khí có thể xảy ra với norovirus và coronavirus. Các đợt bùng phát trên du thuyền và trong trung tâm giữ trẻ được cho là do tiếp xúc gần.

Vệ sinh kém

• Hầu hết các vi-rút lây truyền qua đường phân – miệng từ người sang người.((Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS, et al. Epidemiologic and molecular trends of “Norwalk-like viruses” associated with outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis. 2002.1;186:1-7. Tóm lược))

Các lứa tuổi dễ mắc

• Tiêu chảy mất nước nặng xảy ra ở trẻ còn quá nhỏ và người lớn quá cao tuổi.
• Hầu như mọi trẻ em tại các nước đang phát triển có nhiều đợt viêm dạ dày – ruột do vi-rút cho đến lúc 5 tuổi.

Nhiễm HIV

• Những người bị nhiễm HIV có khuynh hướng mắc bệnh không điển hình và kéo dài.

Ghép tạng

• Người tiếp nhận ghép tạng có khuynh hướng bị bệnh không điển hình và kéo dài.

Bệnh mạn tính

• Những người mắc nhiều bệnh đồng thời dễ bị các biến chứng nghiêm trọng và cần được theo dõi chặt chẽ.

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tiếp xúc với người hoặc thức ăn/đồ uống bị nhiễm vi-rút, độ tuổi quá nhỏ hoặc quá già, và bị ức chế miễn dịch hoặc mắc các bệnh mạn tính.

Buồn nôn (thường gặp)

• Buồn nôn là triệu chứng thường gặp nhất. Đây có thể là triệu chứng duy nhất trong nhiều ca bệnh nhẹ.

Nôn (thường gặp)

• Nôn thường là triệu chứng tự khỏi nhưng có thể can thiệp bằng bù nước qua đường uống và bổ sung dinh dưỡng đầy đủ.
• Nếu triệu chứng này nặng, có thể cần cho bệnh nhân nhập viện.

Tiêu chảy (thường gặp)

• Thường gặp tiêu chảy phân tóe nước sau thời kỳ ủ bệnh từ 10 đến 50 tiếng và thường kéo dài từ 12 đến 72 tiếng.

Đau bụng (thường gặp)

• Điển hình là đau quặn bụng mà ấn vào không đau hoặc không có phản ứng thành bụng.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Khó chịu (thường gặp)

• Bệnh do vi-rút thường gây ra đau nhức mỏi người và mệt mỏi.

Biếng ăn (thường gặp)

• Bệnh nhân có thể giảm ngon miệng.

Sốt (không thường gặp)

• Nhiệt độ thường là khoảng 37,7°C (100°F).

Thiếu dịch (không thường gặp)

• Cần đánh giá khởi phát, tần suất, số lượng và đặc trưng (tức là sự xuất hiện mật, máu, hoặc chất nhầy) của nôn và tiêu chảy.
• Cũng cần lưu ý lượng thức ăn nạp vào, lượng nước tiểu, trọng lượng trước đó và Các triệu chứng có liên quan gần đây, bao gồm sốt hoặc thay đổi về trạng thái tinh thần.
• Các dấu hiệu thiếu dịch bao gồm niêm mạc khô, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, giảm lượng nước tiểu và giảm cân.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Chẩn đoán lâm sàng	Nôn, tiêu chảy phân nhiều nước tự khỏi, hoặc cả hai, kèm hoặc không kèm sốt, mệt mỏi và biếng ăn.

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Xét nghiệm	Kết quả
Bảng chuyển hóa cơ bản (BMP) • Làm xét nghiệm nếu thiếu dịch ở mức trung bình hoặc nặng. Nồng độ natri và kali có thể tăng. Nồng độ natri cũng có thể thấp trong trường hợp thiếu dịch rất nặng có bù nước tự do.	Có thể có Na hoặc K cao; Na thấp; nhiễm toan chuyển hoá
Chức năng thận • Làm xét nghiệm nếu thiếu dịch ở mức trung bình hoặc nặng.	Urê, creatinine, hoặc tỷ lệ có thể tăng.
Xét nghiệm kháng nguyên nhanh trong mẫu phân • Xét nghiệm phân bằng ngưng kết latex hoặc miễn dịch men với vi-rút nhằm chẩn đoán nhanh trong các ca bệnh bùng phát. Các bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc chỉ định xét nghiệm này ở các bệnh nhân bị bệnh mức trung bình đến nặng. Xét nghiệm này có độ đặc hiệu và độ nhạy >95%.	Có thể dương tính với rotavirus hoặc calcivirus
PCR phiên mã ngược (RT-PCR) hoặc PCR đa mồi nhằm phát hiện vi-rút trong phân • Chủ yếu là các công cụ dịch tễ, nhưng chúng có thể được sử dụng trong các ca bệnh riêng lẻ.	Có thể phát hiện rotavirus, norovirus, astrovirus hoặc adenovirus
Nuôi cấy vi-rút trong phân • Không phải là một xét nghiệm thường quy nhưng có thể cần đến trong các ca bệnh hiếm gặp. Xét nghiệm đặc hiệu nhất để xác định các mầm bệnh vi-rút.	Có thể xác định một loại vi-rút cụ thể
Soi phân bằng kính hiển vi điện tử • Không phải là một xét nghiệm thường quy nhưng có thể cần đến trong các ca bệnh khó chẩn đoán.	Có thể xác định một loại vi-rút cụ thể
Lấy phân để nuôi cấy, tìm trứng và ký sinh trùng • Có thể chỉ định xét nghiệm này nếu các triệu chứng không điển hình và nghi ngờ nhiễm vi khuẩn hoặc ký sinh trùng gây bệnh (ví dụ như tiêu chảy ra máu, sốt cao hoặc cảm giác mót rặn). • Xác định số lượng bạch cầu, trứng và ký sinh trùng trong phân khi soi trên kính hiển vi có thể là xét nghiệm ban đầu trong các trường hợp này.	Có thể xác định vi khuẩn vi gây bệnh đường ruột hoặc cho thấy nhiễm ký sinh trùng

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm dạ dày-ruột do vi khuẩn	• Sốt cao, tiêu chảy ra máu hoặc tiêu chảy nặng cho thấy bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.	• Soi phân trên kính hiển vi và cấy phân là các xét nghiệm khác nhau. Có thể có bằng chứng về tình trạng viêm (có bạch cầu trong phân hoặc xét nghiệm miễn dịch lactoferrin dương tính). Nuôi cấy có thể phát triển các vi khuẩn gây bệnh đường ruột như Campylobacter jejuni, các chủng Salmonella, Escherichia coli gây bệnh đường ruột, Shigella, Yersinia enterocolitica, E coli tạo độc tố Shiga, hoặc Vibrio cholerae.
Nhiễm đơn bào	• Có thể nghi ngờ nhiễm đơn bào nếu gần đây bệnh nhân đã đến các nước lưu hành dịch nhiễm đơn bào (ví dụ: Mexico, Ấn Độ, Nam Mỹ, nhiều khu vực của Hoa Kỳ). Các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau tùy theo loại ký sinh trùng. • Lỵ amip có biểu hiện tiêu chảy phân nhầy máu và đau bụng. • Bệnh nhiễm khuẩn do giardia có thể có biểu hiện đầy hơi và tiêu chảy kéo dài. • Cần luôn luôn loại trừ chẩn đoán nhiễm ký sinh trùng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.	• Thông thường, soi phân trên kính hiển vi để phát hiện Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, cryptosporidium hoặc các ký sinh trùng khác. Cũng có thể tiến hành xét nghiệm huyết thanh hoặc kháng nguyên trong phân.
Nhiễm giun sán	• Thường gặp tình trạng nhiễm giun sán ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở những người nhập cư đến từ các vùng lưu hành dịch.	• Soi phân trên kính hiển vi có thể xác định giun sán.
Viêm đại tràng do Clostridium difficile	• Sử dụng kháng sinh gần đây là một yếu tố nguy cơ. • Một số ca bệnh có thể tiến triển rất nhanh thành phình đại tràng nhiễm độc nặng, vì thế có thể cần phát hiện sớm và điều trị theo kinh nghiệm bằng metronidazole hoặc vancomycin qua đường uống.	• Kết quả xét nghiệm phát hiện độc tố C difficile trong phân dương tính.
Ngộ độc thực phẩm	• Thường nghi ngờ nhiễm độc thực phẩm nếu nhiều người bị các triệu chứng sau khi ăn hoặc uống cùng một loại thức ăn hoặc đồ uống bị nhiễm độc tố. Các triệu chứng có thể đa dạng từ buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, và/hoặc tiêu chảy, khởi phát đột ngột vài giờ đến 2 ngày sau khi ăn thức ăn bị nhiễm độc tố.	• Cấy phân không mang lại kết quả chắc chắn vì hầu hết các loại bệnh này do độc tố gây ra. Có thể có sẵn các xét nghiệm độc tố cho các mục đích dịch tễ.

Các tiêu chí chẩn đoán

Tiêu chí Kaplan đối với bùng phát dịch do norovirus((Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health. 1982;72:1329-1332. Tóm lược))

• Nôn xảy ra ở hơn nửa số người bị bệnh
• Thời gian ủ bệnh trung bình là từ 24 đến 48 tiếng
• Thời gian diễn biến bệnh trung bình là từ 12 đến 60 tiếng
• Cấy phân không phân lập được vi khuẩn gây bệnh.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Mục tiêu chính của điều trị viêm dạ dày – ruột do vi-rút là phòng ngừa và điều trị thiếu dịch, duy trì dinh dưỡng và giảm lây lan đến người khác. Hiếm khi cần đến điều trị bằng thuốc.((Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334:35-40. Toàn văn Tóm lược))

Bù nước

Điều quan trọng là cần đánh giá tình trạng thiếu dịch vì tình trạng này cần xử trí tức thời. Bệnh nhân tiêu chảy nhiều và nôn nhiều, và những bệnh nhân mắc nhiều bệnh đồng thời hoặc quá nhỏ tuổi hoặc quá già đều có nguy cơ thiếu dịch. Điều trị chủ yếu dựa vào việc bù đủ dịch và điện giải được chỉ định theo mức độ thiếu dịch ước tính. Khuyến cáo liệu pháp bù dịch qua đường uống hoặc đường tiêu hóa để ngăn ngừa và điều trị sớm tình trạng thiếu dịch và tiếp tục bù đủ lượng dịch bị mất. Các dung dịch bù dịch qua đường uống được ưa dùng hơn các chất lỏng trong suốt khác. Các chất dịch nhiều đường và rất ít natri có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu chảy. Chống chỉ định bù nước qua đường uống ở trẻ em bị sốc nhiệt vì có thể bị giảm phản xạ bảo vệ đường thở. Tương tự như vậy, không nên bù nước qua đường uống cho bệnh nhân bị tắc ruột. Một đánh giá Cochrane đã phát hiện rằng dung dịch bù nước qua đường uống (ORS) chứa phần tử polymer để điều trị tiêu chảy cấp hiệu quả hơn so với ORS chứa glucose.((Gregorio GV, Gonzales ML, Dans LF, Martinez EG. Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 13;12:CD006519. Toàn văn Tóm lược ))

Sốc, thiếu dịch nặng và suy giảm ý thức đòi hỏi phải nhập viện và phục hồi thể dịch qua đường tĩnh mạch. Có thể cần bổ sung kali, tùy thuộc vào nồng độ kali trong huyết thanh. Nếu bị giảm kali máu nặng, hãy cân nhắc truyền tĩnh mạch kali để khắc phục nhanh chóng tình trạng hạ kali. Nếu không sẵn có liệu pháp bù nước qua đường tĩnh mạch hoặc nếu bị trì hoãn (ví dụ như có vấn đề trong việc lấy ven tĩnh mạch) và bệnh nhân không thể dung nạp dịch qua đường uống, thì có thể bù nước qua sonde mũi – dạ dày. Thường bù đủ nước trong 4 đến 6 tiếng qua bất kỳ đường nào. Cần tiếp tục chế độ ăn phù hợp theo độ tuổi dung nạp cho tất cả bệnh nhân.

Các loại thuốc khác

Cơ sở chính của điều trị là bù nước. Sử dụng kháng sinh thường xuyên không được khuyến cáo và thậm chí có thể gây hại. Mặc dù thường không được yêu cầu, có thể sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy để làm giảm các triệu chứng tiêu chảy phân tóe nước. Tương tự như vậy, không khuyến cáo dùng thuốc chống nôn trừ khi bệnh nhân nôn không thể kiểm soát.

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Cấp tính (tóm tắt)
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	1	Liệu pháp bù nước qua đường uống
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	bổ sung	Thuốc cầm ỉa
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	1	Bù nước qua truyền tĩnh mạch
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	bổ sung	Thuốc chống nôn
Thiếu dịch nặng	1	Bù nước qua truyền tĩnh mạch
	bổ sung	Thuốc chống nôn

Các lựa chọn điều trị

Cấp tính
Nhóm bệnh nhân	Tx line	Điều trị
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	1	Liệu pháp bù nước qua đường uống
		» Liệu pháp bù nước qua đường uống có hai giai đoạn: 1) giai đoạn bù nước, để bù lượng dịch đã mất, và 2) giai đoạn duy trì, bao gồm bù cả lượng dịch và điện giải tiếp tục mất đi và có chế độ ăn uống đầy đủ. Không có công thức tiêu chuẩn cho người lớn, nhưng cần khoảng 1 L/giờ trong hầu hết các trường hợp tiếp tục bị mất dịch. » Cần khuyến khích bệnh nhân uống nhiều dịch, cho muối vào súp và ăn bánh quy mặn. Khuyến cáo dùng dung dịch bù nước qua đường uống cho bệnh nhân cao tuổi hoặc suy giảm miễn dịch và bất cứ ai bị tiêu chảy phân toé nước. Một đánh giá Cochrane đã phát hiện rằng dung dịch bù nước qua đường uống (ORS) chứa phần tử polymer để điều trị tiêu chảy cấp hiệu quả hơn so với ORS chứa glucose.[23] » Dù là cho dùng chất dịch nào cũng cần cung cấp chế độ ăn phù hợp theo độ tuổi. Cần tránh dùng thức ăn chứa nhiều đường đơn, nước ép trái cây và chất lỏng chứa nhiều đường vì lượng thẩm thấu có thể làm cho tình trạng tiêu chảy xấu đi; cũng cần tránh nước ngọt có ga.[24]
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	bổ sung	Thuốc cầm ỉa
		» Có thể sử dụng thuốc chống tiêu chảy để làm giảm triệu chứng tiêu chảy phân toé nước mặc dù thường không cần dùng đến. Các lựa chọn sơ cấp » loperamide: 4 mg qua đường uống cho liều đầu tiên, sau đó là 2 mg sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng, tối đa 16 mg/ngày HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » diphenoxylate/atropine: 5 mg qua đường uống bốn lần mỗi ngày khi cần, tối đa 20 mg/ngày Liều dùng liên quan đến thành phần atropine. HOẶC Các lựa chọn thứ cấp » bismuth subsalicylate: xem hướng dẫn liều lượng của nhà sản xuất
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	1	Bù nước qua truyền tĩnh mạch
		» Cần bù lượng dịch xấp xỉ lượng đã mất (dựa trên lượng cân nặng cơ thể giảm) trong <3 tiếng, sau đó là bổ sung dịch để duy trì cho lượng dịch tiếp tục mất đi. Cần lặp lại thường xuyên việc đánh giá thiếu dịch và điều chỉnh tốc độ bù dịch dựa trên các dấu hiệu thiếu dịch.
Không thể dung nạp dịch qua đường uống	bổ sung	Thuốc chống nôn
		» Chỉ khuyến cáo dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân nôn không thể kiểm soát. » Chỉ nên dùng Metoclopramide trong tối đa 5 ngày để giảm nguy cơ ảnh hưởng đối với thần kinh và các ảnh hưởng bất lợi khác.[25] Các lựa chọn sơ cấp » metoclopramide: 10 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần trong tối đa 5 ngày, tối đa 30 mg/ ngày HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » ondansetron: 8 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần
Thiếu dịch nặng	1	Bù nước qua truyền tĩnh mạch
		» Các bệnh nhân bị thiếu dịch nặng, đặc biệt là những bệnh nhân có trạng thái tinh thần thay đổi cần bù nước bằng dung dịch Ringer lactate. Nếu không sẵn có Ringer lactate, có thể dùng nước muối sinh lý bổ sung kali và natri bicarbonate nếu cần. » Lượng kali bổ sung có thể thay đổi tùy theo nồng độ kali trong huyết thanh, nhưng đối với các ca bệnh thông thường, có thể bổ sung 10 đến 20 millimol/L (10-20 mEq) kali cho mỗi lít nước muối sinh lý. Nếu bị giảm kali máu nặng, cân nhắc cho dùng kali (20 millimol/L; 20 mEq/100mL nước vô trùng trong 2 tiếng qua đường tĩnh mạch theo kỹ thuật piggyback) để khắc phục nhanh chóng tình trạng giảm kali. » Nên bù dịch qua đường uống cho bệnh nhân tỉnh táo. » Cần bù lượng dịch xấp xỉ lượng đã mất (dựa trên lượng cân nặng cơ thể giảm) trong <3 tiếng, sau đó là bổ sung dịch để duy trì cho lượng dịch tiếp tục mất đi. Cần lặp lại thường xuyên việc đánh giá thiếu dịch và điều chỉnh tốc độ bù dịch dựa trên các dấu hiệu thiếu dịch.
	bổ sung	Thuốc chống nôn
		» Chỉ khuyến cáo dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân nôn không thể kiểm soát. » Chỉ nên dùng Metoclopramide trong tối đa 5 ngày để giảm nguy cơ ảnh hưởng đối với thần kinh và các ảnh hưởng bất lợi khác.[25] Các lựa chọn sơ cấp » metoclopramide: 10 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần trong tối đa 5 ngày, tối đa 30 mg/ ngày HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » ondansetron: 8 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần

Giai đoạn đầu

Nitazoxanide

Đã có hai nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô nhỏ chứng minh rằng nitazoxanide, một loại thuốc chống nhiễm trùng thuộc nhóm thiazolide, có thể làm giảm thời gian trung bình mắc các triệu chứng trong trường hợp viêm dạ dày ruột do rotavirus, norovirus, và adenovirus.((Rossignol JF, El-Gohary YM. Nitazoxanide in the treatment of viral gastroenteritis: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1423-1430. Tóm lược)) ((Rossignol JF, Abu-Zekry M, Hussein A, et al. Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2006;368:124-129. Tóm lược)) Vì những người lớn khỏe mạnh bị viêm dạ dày – ruột do vi-rút có thể hồi phục nhanh chóng chỉ với chăm sóc hỗ trợ, cho nên chỉ dùng thuốc này cho các ca bệnh nghiêm trọng bất thường hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.((Morris J, Brown W, Morris CL. Nitazoxanide is effective therapy for norovirus gastroenteritis after chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Blood 2013;122:4581. Toàn văn))

Men vi sinh

Men vi sinh có thể làm giảm thời gian mắc tiêu chảy ở người lớn,((Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. Tóm lược)) ((Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012;11:3-14. Tóm lược)) và trẻ em.((de Vrese M, Marteau PR. Probiotics and prebiotics: effects on diarrhea. J Nutr. 2007;137:(suppl 2):803-811. Tóm lược))Trong trường hợp viêm dạ dày ruột cấp tính, có bằng chứng cho thấy tính hiệu quả của một số chủng lactobacilli (ví dụ: Lactobacillus casei và Lactobacillus reuteri) và Saccharomyces boulardii.((Dinleyici EC, Eren M, Ozen M, et al. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther. 2012;12:395-410. Tóm lược)) Tuy nhiên, vẫn chưa xác định được loại và liều dùng cho phác đồ điều trị. Một nghiên cứu đã so sánh tần suất và thời gian tiêu chảy khi cho trẻ em ăn trong 6 tháng sữa chua men sống Lactobacillus casei so với sữa thạch (không chứa vi khuẩn).((Pedone CA, Bernabeu AO, Postaire ER, et al. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres. Int J Clin Pract. 1999;53:179-184. Tóm lược)) Thời gian mắc tiêu chảy giảm đáng kể ở nhóm dùng men vi sinh. Men vi sinh thường được cho là an toàn, tuy nhiên, mặc dù rất hiếm gặp, nhưng đã có báo cáo về các tác dụng bất lợi như nhiễm khuẩn huyết và nhiễm nấm huyết trong các trường hợp nguy cơ cao. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều đưa ra kết luận là men vi sinh làm giảm đáng kể thời gian mắc tiêu chảy, nhưng ý nghĩa về mặt lâm sàng của phát hiện này vẫn còn hạn chế.((Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. Tóm lược)) ((de Vrese M, Marteau PR. Probiotics and prebiotics: effects on diarrhea. J Nutr. 2007;137:(suppl 2):803-811. Tóm lược))Tóm lại, các chủng men vi sinh chọn lọc có ý nghĩa về mặt thống kê những lợi ích về mặt lâm sàng trong việc giảm thời gian mắc tiêu chảy gây ra bởi viêm dạ dày-ruột nhiễm trùng cấp tính ở mức trung bình.

Kẽm

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo bổ sung kẽm dạng nước hoặc siro ở các nước đang phát triển nhưng không dùng thường xuyên cho những bệnh nhân ở các nước phát triển mà không bị thiếu hụt dinh dưỡng. Một số thử nghiệm đã ủng hộ việc bổ sung kẽm như một phương pháp hiệu quả trong việc điều trị và phòng ngừa bệnh tiêu chảy.((Sazawal S, Black RE, Bhan MK, et al. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N Engl J Med. 1995;333:839-844. Tóm lược)) ((Bhandari N, Bahl R, Taneja S, et al. Substantial reduction in severe diarrheal morbidity by daily zinc supplementation in young north Indian children. Pediatrics. 2002;109:e86. Tóm lược)) Cần nghiên cứu thêm để xác định cơ chế tác dụng của kẽm và xác định việc cung cấp kẽm tối ưu cho nhóm đối tượng cần kẽm nhất. Vẫn cần đánh giá thêm về vai trò bổ sung kẽm tại các nước phát triển.

Diosmectite

Diosmectite là một loại đất sét hoạt tính alumino-silicate tự nhiên và đã được chứng minh là làm giảm thời gian mắc bệnh tiêu chảy ở trẻ em.((Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:217-227. Toàn văn Tóm lược)) Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng diosmectite có một số lợi ích cho người lớn bị tiêu chảy,((Khediri F, Mrad AI, Azzouz M, et al. Efficacy of diosmectite (smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:783196)) mặc dù vẫn cần nghiên cứu thêm để hỗ trợ việc sử dụng được khuyến cáo này.

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Hầu hết viêm dạ dày – ruột do vi-rút tự khỏi và không để lại các biến chứng sau này. Có thể chỉ định xét nghiệm chẩn đoán chi tiết để phát hiện nguyên nhân do vi khuẩn hay ký sinh trùng nếu các triệu chứng kéo dài hoặc tái phát.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Các cân nhắc quan trọng((Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm))

• Cần rửa tay thường xuyên để giảm lây bệnh.
• Cần khử trùng ngay các bề mặt bị nhiễm bẩn bằng chất tẩy rửa gia dụng có chứa nước tẩy clo, giặt quần áo và bộ đồ giường bị bẩn.
• Nếu thức ăn hoặc nước uống được cho là bị nhiễm bẩn, cần tránh dùng thức ăn hoặc nước uống đó.

Chế độ ăn uống và dịch((King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược))

• Cần tránh đồ uống nhiều đường như nước ngọt có ga, nước ép trái cây và chất lỏng nhiều đường.
• Cũng cần cảnh báo cho bệnh nhân về các biến chứng tiềm ẩn như không dung nạp lactose và không dung nạp protein sau đợt viêm dạ dày ruột cấp tính.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Các bất thường về điện giải, nhiễm toan chuyển hóa	ngắn hạn	trung bình
Thiếu dịch, mất chất điện giải, không bù đủ dịch và điện giải có thể gây ra mất cân bằng điện giải nghiêm trọng. Rối loạn điện giải thường gặp nhất bao gồm tăng natri máu, hạ natri máu và giảm kali máu. Chọn dịch phù hợp để bù và theo dõi điện giải trong các ca bệnh nặng có thể giúp ngăn ngừa biến chứng này. Bệnh nhân có thể bị hoại tử myelin cầu não trung tâm hoặc phù não nếu không kiểm soát tối ưu tình trạng natri máu. Ở bệnh nhân thiếu dịch gây ra tăng natri máu, liệu pháp bù nước qua đường uống có thể an toàn hơn liệu pháp truyền tĩnh mạch vì ít có nguy cơ tăng cao đột ngột trong dịch nội bào, liên quan đến co giật và tăng áp lực nội sọ.
Suy thận, cấp tính	ngắn hạn	thấp
Thiếu dịch nặng có thể gây ra hạ huyết áp và hoại tử ống thận cấp do tăng các sản phẩm chứa ni-tơ trước thận. Ngoài bù nước, một số bệnh nhân còn cần phải lọc máu cho đến khi hồi phục chức năng thận.
Không dung nạp thức ăn.	ngắn hạn	thấp
Không dung nạp lactose có thể xảy ra sau viêm dạ dày – ruột cấp tính do vi-rút vì mất enzym ở diềm bàn chải của ruột. Tình trạng này có thể kéo dài trong vài tuần hoặc có thể vĩnh viễn ở một số ca bệnh. Bệnh nhân cũng có thể không dung nạp protein từ đậu nành hoặc sữa bò vì phản ứng quá mẫn Cần điều trị không dung nạp lactose bằng chế độ ăn không chứa lactose, hoặc sử dụng chế phẩm chứa lactase có sẵn trên thị trường qua đường uống. Bệnh nhân có thể dung nạp lactose khi cho dùng lại lactose dần dần sau vài tuần. Trong trường hợp không dung nạp các thức ăn khác, cần tránh các thức ăn gây ra tình trạng này. Trong hầu hết các ca bệnh, bệnh nhân có thể dùng lại thức ăn này sau khi đã hoàn toàn hồi phục.

Tiên lượng

Tiên lượng rất tốt đối với hầu hết các bệnh nhân bị viêm dạ dày – ruột do vi-rút. Tuy nhiên, nếu không nhận thấy và kiểm soát tốt tình trạng thiếu dịch và rối loạn điện giải, tình trạng này có thể gây ra bệnh nặng và tử vong. Tại Hoa Kỳ, 450.000 người lớn và 160.000 trẻ em đã nhập viện vì tình trạng này hàng năm và xảy ra >4000 ca tử vong.((Mead PS, Slutsker L, Dietz V, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis. 1999;5:607-625. Toàn văn Tóm lược)) Thường sau khi bệnh nhân đã hồi phục thì sẽ không để lại hậu quả lâu dài.

Một số ít bệnh nhân có thể không dung nạp carbohydrate (ví dụ: lactose) và protein (protein từ đậu nành, sữa bò) sau khi bị một đợt viêm dạ dày – ruột do vi-rút. Cần thận trọng tránh thức ăn có lactose hoặc các thức ăn khác mà bệnh nhân không dung nạp vì có thể có các triệu chứng của viêm dạ dày-ruột. Sau khi hoàn toàn hồi phục, bệnh nhân có thể dùng lại các thức ăn này mà không lo gặp các vấn đề bất lợi. Có bằng chứng gần đây cho thấy rằng một số bệnh nhân có thể mắc hội chứng ruột kích thích sau một đợt viêm dạ dày ruột cấp tính, tuy nhiên bằng chứng này vẫn còn hạn chế.

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Bắc Mỹ

Ordering stool test for investigation of suspected infectious diarrhea

Nhà xuất bản: Toward Optimized Practice Program Xuất bản lần cuối: 2014

ACR appropriateness criteria: right upper quadrant pain Nhà xuất bản: American College of Radiology

Xuất bản lần cuối: 2013

ACG clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults

Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2016

Hướng dẫn điều trị

Châu Âu

Clinical features of viral gastroenteritis and advice about decontamination following sickness

Nhà xuất bản: Health Protection Surveillance Centre, Ireland

Xuất bản lần cuối: 2015

Quốc tế

Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea

Nhà xuất bản: International Consensus Group Meeting

Xuất bản lần cuối: 2001

Bắc Mỹ

ACG clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults

Nhà xuất bản: American College of Gastroenterology

Xuất bản lần cuối: 2016

Rotavirus

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2016

Norovirus

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2016

Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2011

Updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines

Nhà xuất bản: Centers for Disease Control and Prevention

Xuất bản lần cuối: 2011

American Gastroenterological Association Institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy

Nhà xuất bản: American Gastroenterological Association Institute

Xuất bản lần cuối: 2006

Các bài báo chủ yếu

• Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep. 2011;60:1-18. Toàn văn Tóm lược
• Ball JM, Tian P, Zeng CQ, et al. Age-dependent diarrhea induced by a rotaviral nonstructural glycoprotein. Science. 1996;272:101-104. Tóm lược
• Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med. 2006;354:23-33. Tóm lược
• Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2006;354:11-22. Tóm lược
• King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược
• European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. July 2013. http://www.ema.europa.eu (last accessed 11 May 2016). Toàn văn
• Sazawal S, Black RE, Bhan MK, et al. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N Engl J Med. 1995;333:839-844. Tóm lược
• Hubner NO, Hubner C, Wodny M, et al. Effectiveness of alcohol-based hand disinfectants in a public administration: impact on health and work performance related to acute respiratory symptoms and diarrhoea. BMC Infect Dis. 2010;10:250. Toàn văn Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice: acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350:38-47. Tóm lược
2. National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowledge Summaries. Gastroenteritis. July 2015. Toàn văn
3. Mead PS, Slutsker L, Dietz V, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis. 1999;5:607-625. Toàn văn Tóm lược
4. Deneen VC, Hunt JM, Paule CR, et al. The impact of foodborne calicivirus disease: the Minnesota experience. J Infect Dis. 2000;181(suppl 2):S281-283. Tóm lược
5. Fankhauser RL, Noel JS, Monroe SS, et al. Molecular epidemiology of “Norwalk-like viruses” in outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis. 1998;178:1571-1578. Tóm lược
6. Patel MM, Widdowson MA, Glass RI, et al. Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis. Emerg Infect Dis. 2008;14:1224-1231. Toàn văn Tóm lược
7. Centers for Disease Control and Prevention. Norovirus. December 2015. Toàn văn
8. Clark B, McKendrick M. A review of viral gastroenteritis. Curr Opin Infect Dis. 2004;17:461-469. Tóm lược
9. Centers for Disease Control and Prevention. Rotavirus. August 2016. Toàn văn
10. Lanata CF, Fischer-Walker CL, Olascoaga AC, et al. Global causes of diarrheal disease mortality in children <5 years of age: a systematic review. PLoS One. 2013;8:e72788. Toàn văn Tóm lược
11. Wilhelmi I, Roman E, Sanchez-Fauquier A. Viruses causing gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2003;9:247-262. Tóm lược
12. Blutt SE, Kirkwood CD, Parreno V, et al. Rotavirus antigenaemia and viraemia: a common event? Lancet. 2003;362:1445-1449. Tóm lược
13. MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32:939-969. Toàn văn Tóm lược
14. Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention: updated norovirus outbreak management and disease prevention guidelines. MMWR Recomm Rep. 2011;60:1-18. Toàn văn Tóm lược
15. Ball JM, Tian P, Zeng CQ, et al. Age-dependent diarrhea induced by a rotaviral nonstructural glycoprotein. Science. 1996;272:101-104. Tóm lược
16. Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS, et al. Epidemiologic and molecular trends of “Norwalk-like viruses” associated with outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis. 2002.1;186:1-7. Tóm lược
17. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med. 2006;354:23-33. Tóm lược
18. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2006;354:11-22. Tóm lược
19. Parashar UD, Alexander JP, Glass RI. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-13. Toàn văn Tóm lược
20. U.S. Food and Drug Administration. FDA public health notification. Information on RotaTeq and intussusception. February 2007. http://www.fda.gov (last accessed 11 May 2016). Toàn văn
21. Kaplan JE, Feldman R, Campbell DS, et al. The frequency of a Norwalk-like pattern of illness in outbreaks of acute gastroenteritis. Am J Public Health. 1982;72:1329-1332. Tóm lược
22. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007;334:35-40. Toàn văn Tóm lược
23. Gregorio GV, Gonzales ML, Dans LF, Martinez EG. Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 13;12:CD006519. Toàn văn Tóm lược
24. King CK, Glass R, Bresee JS, et al. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. Toàn văn Tóm lược
25. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. July 2013. http://www.ema.europa.eu (last accessed 11 May 2016). Toàn văn
26. Rossignol JF, El-Gohary YM. Nitazoxanide in the treatment of viral gastroenteritis: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1423-1430. Tóm lược
27. Rossignol JF, Abu-Zekry M, Hussein A, et al. Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2006;368:124-129. Tóm lược
28. Morris J, Brown W, Morris CL. Nitazoxanide is effective therapy for norovirus gastroenteritis after chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Blood 2013;122:4581. Toàn văn
29. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD003048. Tóm lược
30. de Vrese M, Marteau PR. Probiotics and prebiotics: effects on diarrhea. J Nutr. 2007;137:(suppl 2):803-811. Tóm lược
31. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012;11:3-14. Tóm lược
32. Dinleyici EC, Eren M, Ozen M, et al. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin Biol Ther. 2012;12:395-410. Tóm lược
33. Pedone CA, Bernabeu AO, Postaire ER, et al. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres. Int J Clin Pract. 1999;53:179-184. Tóm lược
34. Sazawal S, Black RE, Bhan MK, et al. Zinc supplementation in young children with acute diarrhea in India. N Engl J Med. 1995;333:839-844. Tóm lược
35. Bhandari N, Bahl R, Taneja S, et al. Substantial reduction in severe diarrheal morbidity by daily zinc supplementation in young north Indian children. Pediatrics. 2002;109:e86. Tóm lược
36. Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:217-227. Toàn văn Tóm lược
37. Khediri F, Mrad AI, Azzouz M, et al. Efficacy of diosmectite (smecta) in the treatment of acute watery diarrhoea in adults: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Gastroenterol Res Pract. 2011;2011:783196. Toàn văn Tóm lược
38. Cortese MM, Parashar UD; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2009;58:1-25. Toàn văn Tóm lược
39. Hubner NO, Hubner C, Wodny M, et al. Effectiveness of alcohol-based hand disinfectants in a public administration: impact on health and work performance related to acute respiratory symptoms and diarrhoea. BMC Infect Dis. 2010;10:250. Toàn văn Tóm lược
40. Health Protection Surveillance Centre (Ireland). Clinical features of viral gastroenteritis and advice about decontamination following sickness. http://www.ndsc.ie/ (last accessed 11 May 2016). Toàn văn

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

Kyle E. Brown, MD, FAASLD

Associate Professor of Internal Medicine

University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA CÔNG KHAI THÔNG TIN: KEB declares that she has no competing interests.

// Lời cảm ơn:

Dr Kyle E. Brown would like to gratefully acknowledge Dr Easwaran Variyam, Dr Robert Schiller, Dr Srikrishna Nagri, and Dr Sury Anand, the previous contributors to this topic. EV, RS, SN, and SA declare that they have no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

Alexandre R. Marra,

Department of Infectious Diseases

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil

CÔNG KHAI THÔNG TIN: ARM declares that he has no competing interests.

Ali Hassoun, MD, FACP, FIDSA, AAHIVS

Infectious Disease Specialist

Alabama Infectious Diseases Center, Huntsville, AL CÔNG KHAI THÔNG TIN: AH declares that he has no competing interests.

Xem thêm:

Viêm đầu dương vật và bao quy đầu: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ