Viêm cơ tim ở Bệnh nhân covid-19 với shock tim

Để tải về bài viết Viêm Cơ Tim Ở COVID-19 Có Biểu Hiện Sốc Tim: Một Loại Trường Hợp, mời bạn click vào link ở đây

Bản Dịch Của Bác Sĩ Trần Minh Thành- Khoa HSTC-CĐ

Khái niệm

SARS-CoV2, còn được gọi là COVID-19, là một chủng coronavirus cụ thể gây ra đại dịch toàn cầu đang diễn ra. COVID-19 chủ yếu nhắm vào hệ hô hấp qua đường truyền nhỏ giọt, gây ra các triệu chứng tương tự như cúm, bao gồm sốt, ho và khó thở. Hiện nay nó được biết là tác động đến các hệ thống cơ quan khác, gây ra bệnh tim mạch và đường tiêu hóa đáng kể, trong số những bệnh khác.

Tóm tắt ca lâm sàng

Chúng tôi mô tả hai trường hợp viêm cơ tim do COVID-19 có biểu hiện sốc tim. Những trường hợp này nêu bật tầm quan trọng của việc hiểu các biến chứng tim gây chết người của nhiễm COVID-19, cũng như cách trình bày, chẩn đoán, sinh lý bệnh và các lựa chọn điều trị tiềm năng. Hai trường hợp này liên quan đến những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch tiềm ẩn, những người đã trải qua các triệu chứng kéo dài của nhiễm COVID-19. Cả hai bệnh nhân đều có biểu hiện sốc tim hơn một tuần sau khi bắt đầu có triệu chứng và được chẩn đoán. Những trường hợp này chứng tỏ sự xuất hiện muộn của viêm cơ tim và sốc tim, được điều trị bằng corticosteroid và thuốc co mạch, với chức năng tim hồi phục sau đó.

Thảo luận

Các trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận biết viêm cơ tim do virus biểu hiện muộn thứ phát sau nhiễm COVID-19, ngay cả ở những bệnh nhân không có bệnh tim tiềm ẩn.

Từ khóa: COVID-19, Viêm cơ tim, Loạt ca bệnh, Bệnh cơ tim, Khó thở, Sốc tim

Vi rút COVID-19 là một phần của một họ lớn các vi rút RNA bao bọc, sợi dương đơn lẻ, xuất hiện lần đầu ở Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối năm 2019. 1 Đây là một bệnh đường hô hấp cực kỳ dễ lây lan đã dẫn đến một đại dịch toàn cầu. Các triệu chứng phổ biến bao gồm sốt, ho, mệt mỏi, khó thở, mất khứu giác và vị giác, trong số những triệu chứng khác. Trong khi phần lớn nạn nhân COVID-19 bị bệnh nhẹ, những người khác có thể phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính, cơn bão cytokine dữ dội và sốc nhiễm trùng, dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong. Những tác động tiềm ẩn lâu dài của căn bệnh chết người này vẫn chưa được xác định, nhưng tổn thương tim mạch bất lợi đã được mô tả. 2Các cơ chế có thể ảnh hưởng đến tim bao gồm cơn bão cytokine ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, tổn thương tế bào cơ tim trực tiếp thông qua thụ thể men chuyển 2 và cung cấp / nhu cầu oxy cơ tim không phù hợp. 3 Các cơ chế tổn thương này có thể dẫn đến các biểu hiện ở tim, chẳng hạn như viêm cơ tim, suy tim và rối loạn nhịp tim. Những bệnh nhân có biểu hiện viêm cơ tim nên được xác định nhanh chóng để tránh tiến triển thành viêm cơ tim tối cấp, có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn.

Mốc thời gian

Case 1
Năm tuần trước khi nhập viện Chuẩn đoán COVID-19 ban đầu, các triệu chứng nhẹ, điều trị bằng liệu pháp hỗ trợ tại nhà
Nhập viện ngày 1 Được phát hiện sốc tim, bắt đầu điều trị bằng milrinone. Biểu hiện kèm theo ho, sốt, khó thở
Nhập viện ngày 2 Siêu âm tin qua thành ngực (TTE) với phân suất tổng máu 25% kèm giảm vận động lan tỏa và thất phải giãn với chức năng giảm
Ngày 2 – ngày 5 Điều trị bằng corticosteroid, lợi tiểu, và phác đồ điều trị suy tim chuẩn, siêu âm tim lặp lại với phân suất tổng máu được cải thiện là 50% vào ngày thứ 5 nhập viện
Ngày 6-10 Ngưng thuốc tăng co bóp cơ tim và chuyển sang chăm sóc tích cực
Ngày 11 Xuất viện
10 tuần sau xuất viện TTE lặp lại cho thấy phân suất tống máu được cải thiện là 60%
Case 2
9 ngày trước khi nhập viện Chuẩn đoán COVID-19, triệu chứng nhẹ, điều trị bằng liệu pháp hỗ trợ tại nhà
Nhập viện ngày 1 Biểu hiện lâm sàng ngày càng mệt mỏi và khó thở, được phát hiện trong tình trạng sốc tim, bắt đầu điều trị bằng thuốc tăng co bóp tim với milrione
Nhập viện ngày 2 Siêu âm tim qua thành ngực với phân suất tổng máu 45%, giảm vận động lan tỏa, rối loạn chức năng tâm trương và tràn dịch màng ngoài tim mức độ trung bình
N2-N4 Điều trị bằng corticosteroid, lợi tiểu và điều trị suy tim chuẩn
N5 và N6 Ngưng inotrope và chuyển sang chế độ chăm sóc đặc biệt
N7 Xuất viện
6 tuần sau xuất viện Lặp lại TTE với phân suất tổng máu là 55% và giải quyết tràn dịch màng ngoài tim

Trình bày ca lâm sàng

Trường hợp 1

Chúng tôi trình bày trường hợp của một người đàn ông Mỹ gốc Phi 53 tuổi, không có tiền sử bệnh lý đáng kể, ban đầu đến phòng cấp cứu để đánh giá về ho, sốt và khó thở. Năm tuần trước, anh được chẩn đoán mắc bệnh COVID-19 và được điều trị bằng liệu pháp hỗ trợ tại nhà. Tại phòng cấp cứu, anh ta bị nhịp tim nhanh và nhịp tim nhanh với độ bão hòa oxy 95% trên ống thông mũi 2 L / phút. Xung xa là 2+ và bệnh nhân được phát hiện có tứ chi mát. Phản ứng chuỗi polymerase mũi họng lặp lại COVID-19 của ông vẫn dương tính.

Phân tích huyết thanh rất đáng chú ý đối với creatinine 3,11 mg / dL (RR 0,6–1,3 mg / dL), aspartate aminotransferase 64 U / L (RR 5–45 U / L), alanin aminotransferase 70 U / L (RR 12-78 U / L), phosphatase kiềm 149 U / L (RR 46–116 U / L), tổng bilirubin 2,60 mg / dL (RR 0,2–1,0 mg / dL), cũng như nhiễm toan lactic 2,5 mmol / L (RR 0,5 –2,0 mmol / L) và D-dimer là 2,85 μg / mL (RR <0,5 μg / mL). Troponin được ghi nhận là 5,68 ng / mL (đạt đỉnh 5,98 ng / mL) (RR <0,04 ng / mL) và peptit natri lợi niệu loại N-terminal-pro B 53 205 pg / mL (RR <125 pg / mL). Điện tâm đồ cho thấy nhịp nhanh xoang với độ cao điểm J ở các đạo trình bên dưới. Chụp X-quang ngực cho thấy xung huyết phổi nhẹ, nhưng rõ ràng hơn. Bệnh nhân được chống đông theo kinh nghiệm bằng heparin và cho dùng thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch.

Anh ta được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt với chẩn đoán được cho là mắc bệnh cơ tim do COVID-19. Khi đến nơi, cung lượng tim và chỉ số tim của Fick được tìm thấy lần lượt là 3,1 L / phút (RR 4–8 L / phút) và 1,3 L / phút / m 2 (RR 2,5–4 L / phút / m 2 ). , như được tính toán bằng cách phân tích đồng thời khí máu động mạch và tĩnh mạch. Một đường trung tâm được đặt và cho SCVO2 thấp với tiến triển thành sốc tim, anh ta được bắt đầu điều trị bằng milrinone. Siêu âm tim qua lồng ngực toàn bộ (TTE) thu được cho thấy phân suất tống máu 25% (bình thường> 55%) với giảm vận động lan tỏa và tâm thất phải giãn vừa phải với chức năng thất phải giảm (Hình 1, Video 1 ).

Anh ta được cho dùng steroid liều xung với methylprednisolone 1 g trong 3 ngày. Anh ta cũng được điều trị bằng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm, được ngừng sử dụng 2 ngày sau khi nhập viện, vì không tìm thấy nguồn lây nhiễm và cấy máu vẫn âm tính. Anh ấy đã hoàn thành liệu trình 7 ngày hydroxychloroquine để điều trị nhiễm COVID-19, đây là liệu pháp được khuyến nghị sớm trong đại dịch COVID-19. Ông đã bắt đầu điều trị bằng isosorbide dinitrate, hydralazine, carvedilol và eplerenone. Các nguyên nhân khác của bệnh cơ tim đã được loại trừ với kháng thể kháng nhân âm tính, yếu tố dạng thấp, bảng điều khiển xơ cứng bì, HIV, bảng điều khiển viêm gan, bảng điều khiển tăng bạch cầu đơn nhân, lyme, cytomegalovirus PCR, babesia.

Lặp lại TTE chỉ 4 ngày sau khi nhập viện cho thấy phân suất tống máu được cải thiện là 50%. Thuốc tiêm tĩnh mạch steroid đã giảm dần và được cải thiện về huyết động học, anh ta được cai sữa trong không khí trong phòng và tắt máy thắt nút. Việc đặt ống thông tim trái cho bệnh nhân nội trú và chụp cộng hưởng từ tim (MRI) đã được hoãn lại do bệnh nhân cải thiện nhanh chóng và ít nghi ngờ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, cũng như hạn chế tiếp xúc với vi rút. Anh ta được xuất viện theo chế độ điều trị suy tim, bao gồm aspirin, atorvastatin, isosorbide dinitrate, hydralazine, carvedilol, và eplerenone, cũng như dùng thuốc giảm đau prednisone kéo dài. Lặp lại TTE 10 tuần sau khi xuất viện cho thấy tỷ lệ tống máu là 60% ( Video 2 ).

Hình 1 Siêu âm tim qua thành ngực tĩnh và hình ảnh 4 buồng cho thấy phân suất tống máu 25% (bình thường > 55%) với giảm vận động lan tỏa thất phải giãn vừa phải và giảm chức năng thất phải. Đường kính trong thất phải cuối tâm trương 49mm, Đường kính trong thất phải cuối tâm thu 46mm (RR nam 42 - 59mm) Đường kính trong thất phải cuối tâm trương 47mm (RR 35-45 mm)
Hình 1 Siêu âm tim qua thành ngực tĩnh và hình ảnh 4 buồng cho thấy phân suất tống máu 25% (bình thường > 55%) với giảm vận động lan tỏa thất phải giãn vừa phải và giảm chức năng thất phải. Đường kính trong thất phải cuối tâm trương 49mm, Đường kính trong thất phải cuối tâm thu 46mm (RR nam 42 – 59mm) Đường kính trong thất phải cuối tâm trương 47mm (RR 35-45 mm)
Hình 2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (cắt trục). mô tả 2 bên. hình ảnh kính mờ ngoại biên, và tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.
Hình 2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (cắt trục). mô tả 2 bên. hình ảnh kính mờ ngoại biên, và tràn dịch màng ngoài tim lượng ít.

Trường hợp 2

Chúng tôi trình bày trường hợp của một phụ nữ da trắng 30 tuổi có tiền sử bệnh béo phì đến khoa cấp cứu với biểu hiện mệt mỏi và khó thở. Cô ấy đã được xem như một bệnh nhân ngoại trú chín ngày trước đó, xét nghiệm dương tính với COVID-19. Khi trình bày, cô ấy được phát hiện là nhịp tim nhanh, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp với độ bão hòa oxy 98% trong không khí trong phòng. Khám sức khỏe chỉ đáng chú ý khi có dấu vết phù chi dưới.

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cho thấy nhiễm toan lactic 7,5 mmol / L (RR 0,5–2,0 mmol / L), troponin 1,38 ng / mL (đỉnh 1,69 ng / mL) (RR <0,04 ng / mL), NT-proBNP là 6022 pg / mL (RR <125 pg / mL) và D-dimer 1,05 μg / mL (RR <0,5 μg / mL). Điện tâm đồ cho thấy nhịp tim nhanh xoang với tốc độ 140 bpm Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy bệnh vùng kín loang lổ, cũng như tràn dịch màng ngoài tim nhỏ (Hình 2)

Hình 3 Siêu âm tim qua thành ngực tĩnh và vòng bốn buồng cho thấy phân suất tổng máu 45% (bình thường>55%) với giảm vận động lan tỏa trung bình, rối loạn chức năng tâm trương cấp 1 và trung bình, tràn dịch màng tim. Đường kính trong tâm thất trái cuối tâm trương: 50mm; đường kính trong tâm thất phải cuối tâm thu 37mm (RR nữ 39-53mm). Đường kính trong tâm thất phải cuối tâm trương: 31 mm (RR 35-45 mm). Tràn dịch màng ngoài tim kích thước 10 mm.
Hình 3 Siêu âm tim qua thành ngực tĩnh và vòng bốn buồng cho thấy phân suất tổng máu 45% (bình thường>55%) với giảm vận động lan tỏa trung bình, rối loạn chức năng tâm trương cấp 1 và trung bình, tràn dịch màng tim. Đường kính trong tâm thất trái cuối tâm trương: 50mm; đường kính trong tâm thất phải cuối tâm thu 37mm (RR nữ 39-53mm). Đường kính trong tâm thất phải cuối tâm trương: 31 mm (RR 35-45 mm). Tràn dịch màng ngoài tim kích thước 10 mm.

Cô ấy đã được bắt đầu với hydroxychloroquine, vitamin C, kẽm và atorvastatin. Cô được cho dùng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm và được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt. Siêu âm tim qua lồng ngực cho thấy phân suất tống máu 45% (bình thường> 55%) với giảm vận động lan tỏa vừa phải và tràn dịch màng ngoài tim vừa phải (Hình 3, Video 3 ). Cô được chẩn đoán bị sốc tim và được bắt đầu điều trị bằng milrinone và methylprednisolone.

Trong thời gian nhập viện, huyết động của cô ấy được cải thiện và sau đó, milrinone đã được cai sữa. Cô ấy đã hoàn thành bảy ngày hydroxychloroquine và 2 ngày kháng sinh. Cô đã phải nhập viện tổng cộng 7 ngày và được xuất viện về nhà với atorvastatin, vitamin D, metoprolol tartrate, và một loại côn prednisone. Sáu tuần sau khi xuất viện, TTE lặp lại cho thấy phân suất tống máu được cải thiện là 55% và giải quyết được tràn dịch màng ngoài tim ( Tài liệu bổ sung trực tuyến, Video S4 ).

Thảo luận

Mặc dù COVID-19 chủ yếu nhắm vào hệ hô hấp, nhưng nó ngày càng trở nên có liên quan đến tổn thương các cơ quan khác. Trong loạt trường hợp này, chúng tôi thảo luận về các tác động tim mạch của nhiễm COVID-19 ở hai bệnh nhân không có bệnh tim mạch trước đó. Cả hai bệnh nhân đều cảm thấy khó thở ngày càng trầm trọng và tiếp tục mệt mỏi sau khi chẩn đoán COVID-19 ban đầu, dẫn đến việc xuất viện của họ, lúc đó cả hai được phát hiện đang trong tình trạng sốc tim.

Viêm cơ tim có thể được định nghĩa là một bệnh viêm của tim gây tổn thương cơ tim mà không có nguyên nhân do thiếu máu cục bộ. Căn nguyên phổ biến nhất của bệnh viêm cơ tim ở Hoa Kỳ là do virus. Sinh lý bệnh của viêm cơ tim do virus được cho là tổn thương tế bào trực tiếp và gây độc tế bào qua trung gian tế bào lympho T, có thể tăng thêm bởi hội chứng bão cytokine. 5Các coronavirus ở người trước COVID-19 mới có liên quan đến viêm cơ tim ở mọi nhóm tuổi, bao gồm MERS-CoV và SARS-CoV, cả hai đều có liên kết chặt chẽ với COVID-19. Sinh lý bệnh cụ thể của viêm cơ tim do COVID-19 chưa được hiểu rõ, nhưng được cho là có liên quan chặt chẽ đến cơ chế xâm nhập tế bào của nó. Vi rút xâm nhập vào tế bào người bằng cách liên kết protein đột biến của nó với thụ thể enzym chuyển đổi angiotensin 2 của protein màng, có thể được tìm thấy trên các tế bào biểu mô trụ có lông mao của đường hô hấp, tế bào phổi loại II và tế bào cơ tim. 6

Các biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim do COVID-19 có thể thay đổi đáng kể. Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện mệt mỏi nhẹ và khó thở, trong khi những bệnh nhân khác có thể xuất hiện trong tình trạng sốc tim tối cấp, như trường hợp của hai bệnh nhân này. Thông thường, suy tim tối cấp xuất hiện muộn hơn trong quá trình nhiễm virus, 2-3 tuần sau khi mắc bệnh. Các dấu hiệu ban đầu của viêm cơ tim tối cấp có thể giống với nhiễm trùng huyết, nhưng các manh mối để nghi ngờ rối loạn chức năng tim bao gồm tứ chi lạnh hoặc có đốm, tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi, tăng troponin và nồng độ peptide natri lợi niệu đầu cuối N-loại pro-B. Các bất thường về điện tâm đồ có thể thấy trong viêm cơ tim do virus, nhưng những phát hiện này không nhạy trong việc phát hiện bệnh và không loại trừ được sự vắng mặt của chúng.7 MRI tim mạch, đặt ống thông xâm lấn và sinh thiết cơ tim có thể được xem xét để chẩn đoán xác định hơn, nhưng hiếm khi được yêu cầu do tính sẵn có hạn chế và tính xâm lấn của chúng.

Điều trị viêm cơ tim do COVID-19 nên tuân theo phác đồ sốc tim, bao gồm sử dụng tự do thuốc co mạch và thuốc vận mạch. 8 Tùy theo mức độ bệnh, bệnh nhân có thể phải hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Nguồn tham khảo

Trả lời (Quy định duyệt bình luận)

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

The maximum upload file size: 1 MB. You can upload: image. Drop file here