Viêm cân mạc hoại tử: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ

Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải bài viết Viêm cân mạc hoại tử: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ file PDF xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

◊ Cần luôn nghi ngờ chẩn đoán nhiễm trùng phần mềm dưới da đe dọa đến tính mạng.

◊ Nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể là nhiều vi sinh vật (loại I) do kết hợp vi sinh vật yếm khí/yếm khí tùy ý, hoặc do một loại vi sinh vật, Streptococcus pyogenes, còn gọi là liên cầu khuẩn nhóm A (loại II).

◊ Cần nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử ở bất kỳ bệnh nhân nào bị nhiễm trùng mô mềm kèm đau rõ rệt và/hoặc mất cảm giác ở vùng bị nhiễm bệnh, hoặc có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc toàn thân như sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp nhanh, thở nhanh và/hoặc hạ huyết áp.

◊ Cần tích cực theo dõi bệnh nhân có sự tư vấn của ngoại khoa. Không nên trì hoãn phẫu thuật trong khi chờ kết quả vi sinh và chẩn đoán hình ảnh.

◊ Chỉ định nhập viện cho bệnh nhân bị nhiễm trùng mô mềm có thể có biểu hiện SIRS (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân). Cần cho bệnh nhân nhập viện nếu nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử. Các dấu hiệu nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử bao gồm hạ huyết áp và/hoặc tăng creatine, tăng creatine kinase (CK)), tăng protein phản ứng C (CRP) (>124 nanomol/L [13 mg/L]), tăng số lượng bạch cầu với tế bào bạch cầu chưa trưởng thành tăng rõ rệt trong máu ngoại vi, và/hoặc bicarbonate máu thấp.

◊ Điều trị chính là phẫu thuật cắt lọc, lặp lại khi cần thiết. Điều trị kháng sinh hỗ trợ là một khía cạnh quan trọng của điều trị, và cần điều trị bao vây các vi khuẩn gây bệnh chính, cũng như chú ý tới sốc nhiễm độc do liên cầu thường có thể đi kèm với viêm cân mạc hoại tử loại II.

Thông tin cơ bản

Định nghĩa

Viêm cân mạc hoại tử là nhiễm trùng mô mềm dưới da đe dọa đến tính mạng có thể lan sang lớp cân mạc sâu, nhưng không vào lớp cơ bên dưới. Vi sinh vật gây bệnh có thể là vi sinh vật hiếu khí, kỵ khí hoặc kết hợp cả hai loại này. Có hai thể lâm sàng chính. Viêm cân mạc hoại tử loại I là nhiễm nhiều loại vi sinh vật bao gồm vi sinh vật kỵ khí như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus và vi sinh vật kỵ khí tùy ý như Enterobacteriaceae hoặc liên cầu không thuộc nhóm A.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Viêm cân mạc hoại tử loại II là nhiễm trùng thường gặp nhất do một loại vi sinh vật Streptococcus pyogenes (liên cầu nhóm A).((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn văn)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược))

Dịch tễ học

Còn đang thiếu dữ liệu tuyệt đối về tỷ lệ mắc mới và tỷ suất hiện mắc viêm cân mạc hoại tử. Thường gặp viêm cân mạc hoại tử loại I (do kết hợp nhiễm vi sinh vật yếm khí tùy ý và vi sinh vật yếm khí) hơn là loại II (do liên cầu nhóm A).((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) Loại II gây biến chứng khoảng 5% trường hợp nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn ở tỷ lệ ước tính 2 ca bệnh trên một triệu người mỗi năm.((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn văn)) Không có xu hướng về sự tăng hay giảm tỷ suất hiện mắc hay tỷ lệ mắc mới viêm cân mạc hoại tử, hay bằng chứng của những khác biệt về dịch tễ học trên toàn cầu.

Bệnh căn học

Viêm cân mạc hoại tử loại I là nhiễm trùng mô dưới da do nhiều loại vi sinh vật bao gồm vi sinh vật kỵ khí (như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus) kết hợp với vi sinh vật kỵ khí tùy ý như Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) hoặc liên cầu không thuộc nhóm A kèm hay không kèm theo Staphylococcus aureus.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Viêm cân mạc hoại tử loại II là nhiễm trùng mô dưới da do một loại vi sinh vật, thường gặp nhất là do Streptococcus pyogenes (liên cầu nhóm A) gây ra. Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila, Staphylococcus aureus dương tính với Panton-Valentine leukocidin (PVL) và Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) cũng có thể gây ra viêm cân mạc hoại tử loại II.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Sinh lý bệnh học

Vi khuẩn xâm nhập vào da và mô mềm do chấn thương nhẹ, vết thương thủng hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên, có đến 20% ca bệnh không xác định được vị trí nhiễm trùng ban đầu. Nhiễm trùng lan qua cân mạc nhưng không vào cơ bên dưới, và đi dọc theo mặt phẳng cân mạc, lan rộng vượt quá vùng viêm mô tế bào. Các dấu hiệu toàn thân của viêm cân mạc hoại tử như sốt, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, chủ yếu do tác động của độc tố từ vi khuẩn.((Brown EJ. The molecular basis of streptococcal toxic shock syndrome. N Engl J Med. 2004;350:2093-2094. Tóm lược)) ((Llewelyn M, Cohen J. Superantigens: microbial agents that corrupt immunity. Lancet Infect Dis. 2002;2:156-162. Tóm lược))

Phân loại

Loại I

Nhiễm nhiều loại vi sinh vật bao gồm vi sinh vật kỵ khí như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus và vi sinh vật kỵ khí tùy ý như Enterobacteriaceae hoặc liên cầu không thuộc nhóm A.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược))

Loại II

Nhiễm đơn vi sinh vật với S pyogenes (liên cầu nhóm A), hoặc hiếm gặp là Vibrio vulnificus hoặc Aeromonas hydrophila.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn vă)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược))

Hoại thư Fournier

Viêm cân mạc hoại tử loại I ở vùng bìu hoặc tầng sinh môn của nam giới.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược))

Phòng ngừa

Ngăn ngừa sơ cấp

Phòng ngừa ban đầu tập trung vào phòng ngừa chấn thương/phá vỡ sự nguyên vẹn của da tạo con đường cho nhiễm trùng xâm nhập, và điều trị viêm mô tế bào để phòng ngừa việc lan sang mô dưới da.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Tiêm chủng ngừa vi-rút varicella zoster (ở người lớn và trẻ em) có thể phòng ngừa viêm cân mạc hoại tử dưới dạng biến chứng của rạn nứt da do vi-rút thủy đậu hoặc varicella zoster.

Ngăn ngừa thứ cấp

Cần áp dụng thực hành kiểm soát nhiễm trùng ở bệnh viện để ngăn lây lan liên cầu nhóm A giữa bệnh nhân với bệnh nhân ở tất cả các bệnh nhân, bao gồm những bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử loại II.

Chẩn đoán

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một phụ nữ 35 tuổi nhập viện vì đau và sưng đùi phải. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh cho đến sáng trước khi nhập viện, cô thấy nổi một cái mụn trên đùi phải. Trong ngày hôm đó, tổn thương to dần, đau tăng lên, sưng, và đỏ, kèm buồn nôn, nôn và mê sảng. Nhiệt độ của cô là 37,5°C (99,5°F), mạch là 128 nhịp/phút, và nhịp thở là 20 nhịp/phút. Huyết áp (BP) là 85/60 mmHg. Khi khám lâm sàng, bệnh nhân có vẻ mệt và đau. Một vùng da nhỏ, chai cứng, không di động, có ban đỏ xung quanh và ấm ở trên đùi phải. Cô không thể co hoặc duỗi đùi phải vì đau và cảm thấy đau khi được người khác duỗi mắt cá chân phải. Nhiệt độ tăng nhanh lên 38,4°C (101°F), và BP (huyết áp) giảm xuống 70/40 mmHg. Hct là 42, số lượng bạch cầu là 5900/mmA3 (với 64% bạch cầu trung tính, 19% bạch cầu đoạn), creatinine huyết thanh là 168 micromol/L (1,9 mg/dL), và urê huyết thanh là 7,8 millimol/L (22 mg/dL). CT có chất cản quang cho thấy tổn thương hình dạng như tổ ong, không cản quang, khuếch tán trong mô dưới da của đùi phải. Thấy rõ ứ đọng chất béo dưới da và dày da khi chụp đùi từ phía sau – bên; cũng nhìn thấy lớp cân mạc sâu dày lên từ phía sau – bên.

Các bài trình bày khác

Cần nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử ở bệnh nhân viêm mô tế bào có các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân như hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, buồn nôn, nôn hoặc mê sảng. Vùng viêm mô tế bào có thể thường xuyên đau đớn hoặc trái lại, không hề có cảm giác. Trong một số ca bệnh, có thể thấy tổn thương chai cứng khi sờ trên da vùng viêm, có thể vết bầm máu, mụn nước, bọng nước, da màu xám nhạt, phù nề hoặc lan rộng nhanh chóng mặc dù có sử dụng thuốc kháng sinh. Khoảng một nửa số ca bệnh xảy ra ở các chi, với nửa số ca bệnh còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn vă)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) ((Pasternack MS, Swartz MN. Myositis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1195-1204.))

Biểu hiện không điển hình bao gồm viêm cân mạc hoại tử xảy ra mà không có tổn thương rõ ràng ở vùng da phía trên (khoảng 20% số ca bệnh), hoặc do áp-xe quanh hậu môn hoặc tuyến Bartholin. Hoại thư Fournier là một dạng viêm cân mạc hoại tử loại I xuất phát từ tầng sinh môn.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn vă)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) ((Pasternack MS, Swartz MN. Myositis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1195-1204.))

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Điều quan trọng là cần phát hiện sớm vì bệnh tiến triển rất nhanh. Cần nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử ở bệnh nhân viêm mô tế bào có các triệu chứng toàn thân bao gồm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS; được xác định là nhiệt độ >38°C hoặc <36°C, nhịp tim >90 nhịp mỗi phút, nhịp thở >20 nhịp mỗi phút, hoặc số lượng bạch cầu >12x10A9/L hoặc <4x10A9/L hoặc >10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành [bạch cầu đoạn]), sốt, chóng mặt, đánh trống ngực, buồn nôn, nôn hoặc mê sảng. Nhịp tim nhanh, sốt, thở nhanh và hạ huyết áp là các bất thường chính của dấu hiệu sinh tồn cho thấy một bệnh nhân viêm mô tế bào có thể bị viêm cân mạc hoại tử tiến triển nhanh. Mất cảm giác hoặc đau rất nhiều trên vùng viêm mô tế bào cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng dưới da.((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Cheung JP, Fung B, Tang WM, et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, et al. Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury. 2007;38(suppl 5):S19-S26. Tóm lược)) ((Endorf FW, Cancio LC, Klein MB. Necrotizing soft-tissue infections: clinical guidelines. J Burn Care Res. 2009;30:769-775. Tóm lược)) Cơn đau do viêm cân mạc hoại tử có thể không cân xứng với những thay đổi rõ rệt trên da. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử có thể có vùng da phía trên bình thường và những thay đổi về da trên vùng viêm cân mạc hoại tử do liên cầu nhóm A là dấu hiệu muộn. Trong một số trường hợp, khám da bên trên vùng viêm mô tế bào thấy có tiếng lép bép, mụn nước, bọng nước, da đổi sang màu xám nhạt hoặc phù nề. Những thay đổi về da khó nhận ra như rỉ dịch và phù nề xuất hiện trước những thay đổi rõ rệt về da bao gồm rộp da và tấy đỏ. Khoảng một nửa số ca bệnh xảy ra ở các chi, với nửa số ca còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Cheung JP, Fung B, Tang WM, et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, et al. Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury. 2007;38(suppl 5):S19-S26. Tóm lược)) Vị trí thường gặp nhất của viêm cân mạc hoại tử do liên cầu nhóm A là đùi và viêm cân mạc hoại tử chi, đặc biệt là cánh tay, rất có khả năng là do nhiễm liên cầu nhóm A hơn là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Viêm cân mạc hoại tử ở những trường hợp có phẫu

thuật bụng gần đây hoặc viêm cân mạc hoại tử ở háng rất có khả năng là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Một số ca bệnh viêm cân mạc hoại tử có thể liên quan đến viêm cơ do lây lan liền kề. Điều này thường gặp ở nhiễm liên cầu nhóm A hơn là nhiễm nhiều loại vi sinh vật.

Cần kiểm tra tổng phân tích các tế bào máu ngoại vi có thành phần bạch cầu, urê, điện giải đồ, creatinine và CRP cho tất cả bệnh nhân nhập viện có nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử. Viêm cân mạc hoại tử thường liên quan đến một loạt các xét nghiệm bất thường không đặc hiệu, bao gồm:

• Số lượng bạch cầu cao hoặc thấp bất thường có kèm hoặc không kèm tăng số lượng tế bào bạch cầu chưa trưởng thành ở mạch máu ngoại vi (tăng phần trăm bạch cầu đoạn và/hoặc bạch cầu đa nhân). Số lượng bạch cầu thấp có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết nặng.
• Urê và creatinine tăng do thiếu dịch nội bào
• Giảm natri máu
• CRP tăng
• Tăng creatine kinase (CK) trong huyết thanh.

Cũng cần kiểm tra khí máu động mạch từ tất cả các bệnh nhân để đánh giá tình trạng hô hấp. Cũng cần nuôi cấy máu để giúp xác định vi sinh vật gây bệnh. Tốt nhất là cần chụp X-quang thông thường hay CT/MRI (nếu có) cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử, nếu phù hợp về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nếu không thể chụp phim ngay lập tức, không nên trì hoãn phẫu thuật, ví dụ như khi nguy cơ viêm cân mạc hoại tử cao và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không ổn định.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Cần đặc biệt nghĩ tới bệnh này nếu có khí trong mô mềm trên phim X-quang, bằng chứng này cũng có thể chứng minh những bất thường trong mô mềm có liên quan.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Cần tiến hành tư vấn phẫu thuật khẩn cấp để kiểm tra, thăm dò và dẫn lưu mô bị nhiễm bệnh ngay khi nghĩ tới chẩn đoán này. Đưa ra chẩn đoán vi khuẩn xác định tốt nhất dựa trên các mẫu mô có được từ phẫu thuật cắt lọc.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Nhuộm mô viêm trên lâm sàng có thể cho biết sớm về (các) vi sinh vật gây bệnh. Ví dụ, các chuỗi cầu khuẩn gram dương nhỏ gợi ý nhiễm liên cầu, trong khi các cầu khuẩn tập trung thành đám lớn gợi ý nhiễm Staphylococcus aureus. Nuôi cấy các mẫu mô hoặc máu xác định nguyên nhân do vi khuẩn. Nhiễm trùng có thể là do một loại vi sinh vật hoặc nhiều loại vi sinh vật.((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Cheung JP, Fung B, Tang WM, et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, et al. Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury. 2007;38(suppl 5):S19-S26. Tóm lược)) [Fig-1] [Fig-2] [Fig-3]

Các yếu tố nguy cơ

Thường gặp

Bệnh nhân nội trú tiếp xúc với ca bệnh chỉ điểm

• Lây nhiễm liên cầu nhóm A giữa bệnh nhân với bệnh nhân, với thời gian lây nhiễm từ ca bệnh chỉ điểm đến ca bệnh thứ hai trung bình là 4 ngày.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược))

Nhiễm vi-rút varicella zoster

• Là con đường vi sinh vật gây nhiễm trùng xâm nhập vào da.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược))

Tổn thương da, phẫu thuật, chấn thương

• Là con đường vi sinh vật gây nhiễm trùng xâm nhập vào da.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược))

Các tổn thương da khác

• Các tình trạng bệnh da mạn tính hoặc cấp tính, ví dụ: eczema, vảy nến, loét da, và bỏng, có thể là đường vào từ da của vi sinh vật gây nhiễm trùng.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược))

Tiêm chích ma túy

• Tiêm chích ma túy là con đường để vi sinh vật gây nhiễm trùng xâm nhập vào da.

Không thường gặp

Bệnh mạn tính

• Cơ địa suy giảm miễn dịch toàn thân do bệnh kéo dài (nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh tim hoặc phổi, bệnh mạch máu ngoại biên, suy thận) có thể dễ dẫn đến nhiễm trùng mô mềm.((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược))

Thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAID)

• Có nhiều ý kiến cho rằng việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có thể che giấu đi các triệu chứng viêm cân mạc hoại tử. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ viêm cân mạc hoại tử tiến triển ở bệnh nhân bị nhiễm trùng mô mềm.((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm sự ức chế miễn dịch do bệnh mạn tính (ví dụ: đái tháo đường, nghiện rượu), chấn thương da hoặc các tình trạng loét da, nhiễm vi-rút varicella zoster, tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch và nhập viện. ((Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược)) ((Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược)) ((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn vă)) ((Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) ((Pasternack MS, Swartz MN. Myositis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1195-1204.)) ((Brown EJ. The molecular basis of streptococcal toxic shock syndrome. N Engl J Med. 2004;350:2093-2094. Tóm lược)) ((Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược))

Mất cảm giác hoặc đau rất nhiều trên vùng viêm mô tế bào (thường gặp)

• Mất cảm giác hoặc đau rất nhiều trên vùng viêm mô tế bào cho thấy bị viêm cân mạc hoại tử.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) Đau do viêm cân mạc hoại tử có thể không tương xứng với những thay đổi rõ rệt trên da. Khoảng một nửa số ca bệnh xảy ra ở các chi, với nửa số ca bệnh còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) Vị trí thường gặp nhất của viêm cân mạc do liên cầu nhóm A là đùi và viêm cân mạc hoại tử chi, đặc biệt là cánh tay, rất có khả năng là do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A hơn là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Viêm cân mạc hoại tử ở những trường hợp có phẫu thuật bụng gần đây hoặc ở háng rất có khả năng là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật.

Sốt (thường gặp)

• Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, thở nhanh, hạ huyết áp và chóng mặt (thường gặp)

• Các triệu chứng/dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân .((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Buồn nôn và nôn mửa (thường gặp)

• Các triệu chứng nhiễm trùng toàn thân((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Sảng (không thường gặp)

• Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược))

Tiếng lép bép (không thường gặp)

• Khi khám da bên trên vùng viêm mô tế bào có thể thấy tiếng lép bép Khoảng một nửa số ca bệnh viêm cân mạc xảy ra ở các chi, với nửa số ca bệnh còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) mụn nước hoặc bọng nước (không thường gặp)
• Có thể thấy mụn nước hoặc thấy bọng nước khi khám da phía trên vùng viêm. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử có thể có vùng da phía trên bình thường và những thay đổi về da phía trên vùng viêm cân mạc hoại tử do liên cầu nhóm A là dấu hiệu muộn. Những thay đổi về da khó nhận ra như rỉ dịch và phù nề xuất hiện trước những thay đổi rõ rệt về da như rộp da và tấy đỏ. Khoảng một nửa số ca bệnh viêm cân mạc xảy ra ở các chi, với nửa số ca bệnh còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) Vị trí thường gặp nhất của viêm cân mạc do liên cầu nhóm A là đùi và viêm cân mạc hoại tử chi, đặc biệt là cánh tay, rất có khả năng là do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A hơn là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Viêm cân mạc hoại tử ở những trường hợp có phẫu thuật bụng gần đây hoặc ở háng rất có khả năng là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. [Fig-3]

Da đổi sang màu xám nhạt (không thường gặp)

• Có thể thấy da đổi sang màu xám nhạt khi thăm khám da phía trên vùng viêm. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử có thể có lớp da bên trên bình thường; những thay đổi da phía trên vùng viêm cân mạc hoại tử do liên cầu nhóm A là dấu hiệu muộn. Khoảng một nửa số ca bệnh xảy ra ở các chi, với nửa số ca bệnh còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) Vị trí thường gặp nhất của viêm cân mạc do liên cầu nhóm A là đùi và viêm cân mạc hoại tử chi, đặc biệt là cánh tay, rất có khả năng là do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A hơn là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Viêm cân mạc hoại tử ở những trường hợp có phẫu thuật bụng gần đây hoặc ở háng rất có khả năng là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật.

Phù nề hoặc chai cứng (không thường gặp)

• Có thể thấy phù nề khi khám da phía trên vùng viêm. Có thể nhận thấy chai cứng vượt quá ranh giới vùng viêm mô tế bào. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân bị viêm cân mạc hoại tử có thể có lớp da bên trên bình thường và những thay đổi về da phía trên vùng viêm cân mạc hoại tử do liên cầu nhóm A là dấu hiệu muộn. Những thay đổi về da khó nhận ra như rỉ dịch và phù nề xuất hiện trước những thay đổi rõ rệt về da như bọng nước và tấy đỏ. Khoảng một nửa số ca bệnh xảy ra ở các chi, với nửa số ca còn lại tập trung vào các vùng tầng sinh môn, thân, đầu và cổ.((Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược)) ((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược)) Vị trí thường gặp nhất của viêm cân mạc do liên cầu nhóm A là đùi và viêm cân mạc hoại tử chi, đặc biệt là cánh tay, rất có khả năng là do nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A hơn là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật. Viêm cân mạc hoại tử ở những trường hợp có phẫu thuật bụng gần đây hoặc ở háng rất có khả năng là do nhiễm nhiều loại vi sinh vật.[Fig-3][Fig-2]

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Xét nghiệm	Kết quả
Công thức máu và thành phần bạch cầu • Số lượng bạch cầu cao không đặc hiệu, có thể quan sát thấy ở bất kỳ tình trạng suy tuần hoàn hoặc nhiễm trùng toàn thân nào. Số lượng bạch cầu thấp có thể là dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng. Nếu thấy nhiễm trùng mô mềm đang lan rộng, cần nghi ngờ nguyên nhân là viêm cân mạc hoại tử.[5]	Số lượng bạch cầu cao hoặc thấp bất thường có kèm hoặc không kèm tăng số lượng tế bào bạch cầu chưa trưởng thành ở mạch máu ngoại vi (tăng phần trăm bạch cầu đoạn và/hoặc bạch cầu đa nhân)
Điện giải đồ • Hạ natri máu không đặc hiệu, có thể quan sát thấy ở bất kỳ tình trạng suy tuần hoàn hoặc nhiễm trùng toàn thân nào. Nếu thấy nhiễm trùng mô mềm đang lan rộng, cần nghi ngờ nguyên nhân là viêm cân mạc hoại tử.[5]	Natri có thể giảm
Urê và creatinine huyết thanh • Xét nghiệm không đặc hiệu có thể quan sát thấy ở bất kỳ tình trạng suy tuần hoàn hoặc nhiễm trùng toàn thân nào. Nếu thấy nhiễm trùng mô mềm đang lan rộng, cần nghi ngờ nguyên nhân là viêm cân mạc hoại tử.[5]	Tăng
Protein phản ứng C trong huyết thanh (CRP) • Tăng CRP không đặc hiệu có thể quan sát thấy ở nhiều trường hợp nhiễm trùng toàn thân. Nếu thấy nhiễm trùng mô mềm đang lan rộng, cần nghi ngờ nguyên nhân là viêm cân mạc hoại tử.[5]	Tăng
CK huyết thanh • Xét nghiệm không đặc hiệu gợi ý có thể bị nhiễm trùng toàn thân hoặc suy tuần hoàn. Nếu thấy nhiễm trùng mô mềm đang lan rộng, cần nghi ngờ nguyên nhân là viêm cân mạc hoại tử.[5]	Tăng
Nuôi cấy máu và mô • Đưa ra chẩn đoán vi khuẩn xác định tốt nhất dựa trên các mẫu mô có được từ phẫu thuật cắt lọc và nuôi cấy máu.[5]	Dương tính; có thể chỉ ra nguyên nhân gây bệnh là do một loại vi sinh vật hay nhiều loại vi sinh vật
Nhuộm gram • Nhuộm mô viêm trên lâm sàng có thể gợi ý sớm về (các) vi sinh vật gây bệnh. Ví dụ, các chuỗi cầu khuẩn gram dương nhỏ gợi ý nhiễm liên cầu khuẩn; các vi khuẩn tập trung thành đám lớn gợi ý nhiễm Staphylococcus aureus.	Thảy đổi
Khí máu động mạch • Giúp xác định tình trạng hô hấp của bệnh nhân.	Giảm oxy máu, nhiễm toan
Chụp X-quang và CT/MRI • Tốt nhất là cần chụp X-quang thông thường hay CT/MRI (nếu có) cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử, nếu phù hợp về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nếu không thể chụp phim ngay lập tức, không nên trì hoãn phẫu thuật, ví dụ như khi nguy cơ viêm cân mạc hoại tử cao và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không ổn định.[5] Cần đặc biệt nghĩ tới bệnh này nếu có khí trong mô mềm trên phim X-quang, bằng chứng này cũng có thể chứng minh những bất thường trong mô mềm có liên quan.[3] [4] [8]	Phù nề lan dọc mặt phẳng cân mạc
Phẫu thuật thăm dò • Cần tiến hành tư vấn phẫu thuật để kiểm tra, thăm dò và dẫn lưu mô bị nhiễm bệnh trong mọi ca bệnh có nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử.[5]	Nhiễm trùng mô mềm hoại tử

Chẩn đoán khác biệt

Tình trạng	Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt	Các xét nghiệm khác biệt
Viêm mô tế bào	• Không có nhiễm độc toàn thân hoặc nếu có thì chỉ ở mức tối thiểu.[5]	• Không có các bất thường chính trong công thức máu và thành phần hóa sinh trong huyết thanh.
Bệnh chốc lở	• Vết rộp rải rác trên bề mặt da, kèm hoặc không kèm phỏng nước, có đóng vảy và ban đỏ. Có thể không có triệu chứng hoặc kèm theo ngứa.	• Nuôi cấy mô nhiễm trùng xác định Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes.[5]
Viêm quầng	• Mảng màu đỏ tươi, nhạy cảm gây đau đớn có ranh giới rõ ràng.[5]	• Nuôi cấy mô nhiễm trùng xác định S pyogenes hoặc các liên cầu khuẩn khác.[5]
Viêm cơ	• Không liên quan đến da hoặc mô mềm. Vùng viêm sưng nhưng có thể không đau. Hiếm khi thấy các triệu chứng/dấu hiệu nhiễm độc toàn thân.[9]	• Siêu âm hoặc CT/MRI để xác định vùng cơ sưng khu trú. • MRI cũng có thể thấy phù nề.[9]
Hoại thư sinh hơi	• Tiến triển nhanh chóng khi nhiễm Clostridium. Thường sau khi bị chấn thương đâm thủng nghiêm trọng hoặc thương tích nghiền nát có gián đoạn việc cung cấp máu đến vùng bị thương. Có thể khó phân biệt về mặt lâm sàng.[5]	• Nuôi cấy mô nhiễm trùng xác định Clostridium.[5]
Bệnh than thể ngoài da	• Tiền sử tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch, hoặc tiếp xúc với động vật hoặc sản phẩm của động vật (ví dụ: da sống, len). Hình thành nốt sần ngứa, không đau từ 2 đến 5 ngày sau khi tiếp xúc. Tổn thương trở thành mụn nước, phát triển thành một lớp vảy đen hoại tử kèm theo phù nề rộng xung quanh, trong khoảng 24 đến 36 giờ sau đó. Thường thấy hạch to xuất hiện theo vùng.	• Nuôi cấy và nhuộm Gram máu/ dịch từ mụn nước: trực khuẩn gram dương dưới dạng các chuỗi ngắn (Bacillus anthracis); các khuẩn lạc phẳng, nhầy, không tan máu trên thạch máu cừu 5%. • Sinh thiết bấm tổn thương da: hoại tử hạ bì và biểu bì, phù nề và thâm nhiễm viêm nhẹ; có nhiều trực khuẩn (trước khi điều trị kháng sinh); Bacillus anthracis (sau khi dùng thuốc kháng sinh).

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Viêm cân mạc hoại tử là trường hợp phẫu thuật khẩn cấp, đòi hỏi cắt lọc nhanh chóng các mô dưới da bị nhiễm trùng, kết hợp với điều trị kháng sinh phổ rộng nhắm đến các tác nhân nhiều khả năng gây bệnh.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Cheung JP, Fung B, Tang WM, et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44-52. Toàn văn Tóm lược)) ((Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, et al. Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury. 2007;38(suppl 5):S19-S26. Tóm lược)) Phương pháp tiếp cận kết hợp theo nhóm (bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tư vấn bệnh truyền nhiễm, chuyên gia tư vấn vi sinh học) cung cấp cơ sở cho việc điều trị tối ưu.

Điều trị ban đầu

Lớp mô dưới da bị nhiễm trùng bị suy nhược chức năng, vì thế phẫu thuật loại bỏ mô nhiễm trùng là điều kiện quan trọng để điều trị thành công và nên được thực hiện sớm nhất có thể. Cần được tư vấn phẫu thuật ngay khi có nghi ngờ. Trong khi chờ đợi phẫu thuật, cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện nhiễm độc toàn thân (các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) cũng như các dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ của việc lan rộng vùng viêm cân mạc hoại tử. Cần bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức. Hỗ trợ huyết động chuyên sâu với truyền dịch tĩnh mạch (IV) là một khía cạnh quan trọng của điều trị.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Khi bệnh nhân được phẫu thuật, các vết rạch phẫu thuật cần mở rộng vượt quá ranh giới vùng bị hoại tử nhìn thấy và cắt bỏ toàn bộ vùng hoại tử. Cần cắt lọc và đánh giá phẫu thuật thêm trong hầu hết các ca bệnh, và có thể cần đến một số thủ thuật để đảm bảo loại bỏ tất cả mô hoại tử.

Lựa chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm

Cho đến khi biết được vi sinh vật gây bệnh và độ nhạy, cần dùng thuốc kháng sinh phổ rộng điều trị nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất của nhiễm viêm cân mạc hoại tử loại I (nhiễm trùng phối hợp do vi sinh vật kỵ khí như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus và do vi sinh vật kỵ khí tùy ý như Enterobacteriaceae [Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus], MRSA, hoặc liên cầu không thuộc nhóm A), và viêm cân mạc hoại tử loại II (liên cầu nhóm A).

Khuyến cáo cho các nhiễm trùng phối hợp loại I bao gồm vancomycin, linezolid hoặc tedizolid phối hợp với: piperacillin/tazobactam; một loại thuốc thuộc nhóm carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem/cilastatin, ertapenem); ceftriaxone kết hợp metronidazole; hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin) kết hợp với metronidazole. Cũng có thể sử dụng clindamycin hoặc metronidazole kết hợp với một loại thuốc thuộc nhóm aminoglycoside (ví dụ: gentamicin) hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone ở các bệnh nhân dị ứng với penicillin. Đối với các nhiễm trùng loại II, khuyến cáo dùng clindamycin kết hợp với penicillin, với nafcillin được dùng thay cho penicillin nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về tác nhân gây bệnh. Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, có thể dùng đơn trị liệu vancomycin. Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) ủng hộ một số phác đồ điều trị này.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược))

Khi có thêm thông tin và đã xác định được tác nhân gây bệnh, cần thay đổi kháng sinh điều trị để nhắm đến tác nhân gây bệnh cụ thể. Vì hiện tại không các thử nghiệm lâm sàng khẳng định, IDSA khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuốc kháng sinh cho đến khi không còn cần đến phẫu thuật cắt lọc, bệnh nhân đã có cải thiện về mặt lâm sàng và hết sốt trong vòng 48 đến 72 giờ.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược))

Điều trị sau đó

Ở những bệnh nhân kháng trị, cần cân nhắc việc tiến hành cắt lọc thêm và/hoặc thay đổi kháng sinh (dựa trên kết quả nuôi cấy từ mô dưới da hoặc máu).((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Trong trường hợp khuyết tật về chức năng và thẩm mỹ do phẫu thuật cắt lọc mở rộng để điều trị viêm cân mạc hoại tử, có thể cần đến phẫu thuật tái tạo.[Fig-4]

Tổng quan về các chi tiết điều trị

Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế.

Bắt đầu (tóm tắt)
Vi sinh vật không xác định
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
	Thêm	Thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm
Cấp tính (tóm tắt)
Viêm cân mạc hoại tử loại I (do nhiều loại vi sinh vật)
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
	Thêm	Thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch
Viêm cân mạc hoại tử loại II (do liên cầu nhóm A)
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
	Thêm	Thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch
	Bổ sung	Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG)
Tiếp diễn (tóm tắt)
Khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ dai dẳng sau khi cắt lọc
	1	Phẫu thuật tái tạo

Các lựa chọn điều trị

Bắt đầu
Vi sinh vật không xác định
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
		» Các vết rạch phẫu thuật cần mở rộng vượt quá ranh giới vùng hoại tử nhìn thấy được và cắt bỏ toàn bộ vùng hoại tử. Cần đánh giá phẫu thuật và cắt lọc thêm khi cần và có thể’ cần đến một số thủ thuật.[5] Hỗ trợ tích cực huyết động cùng với truyền dịch tĩnh mạch (IV) là một yếu tố quan trọng của phẫu thuật điều trị.[5]
	Thêm	Thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm
		Các lựa chọn sơ cấp » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần -hoặc- » linezolid: 600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần -hoặc- » tedizolid phosphate: 200 mg qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần –VÀ– » piperacillin/tazobactam: 3,375 g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ một lần Liều lượng bao gồm 3 g piperacillin kết hợp với 0,375 g tazobactam. -hoặc- » imipenem/cilastatin: 1 g qua đường tĩnh mạch 6-8 giờ một lần Liều dùng liên quan đến thành phần imipenem. -hoặc- » meropenem: 1 g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần -hoặc- » ertapenem: 1 g qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần HOẶC » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần -hoặc- » linezolid: 600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần -hoặc- » tedizolid phosphate: 200 mg qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần -VÀ- » ceftriaxone: 1-2 g qua đường tĩnh mạch 12-24 giờ một lần -hoặc- » Ciprofloxacin: 400 mg qua đường tĩnh mạch 12 giờ một lần –VÀ– » metronidazole: 30 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 6 giờ một lần HOẶC » benzylpenicillin: 2,4 đến 4,8 g/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 6 giờ một lần -và- » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần Các lựa chọn thứ cấp » nafcillin: 1-2 g qua đường tĩnh mạch 4 giờ một lần -và- » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần HOẶC » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần -hoặc- » metronidazole: 30 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 6 giờ một lần –VÀ– » gentamicin: 3-5 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 8 giờ một lần -hoặc- » Ciprofloxacin: 400 mg qua đường tĩnh mạch 12 giờ một lần HOẶC » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần » Viêm cân mạc hoại tử là trường hợp phẫu thuật khẩn cấp và cần đưa bệnh nhân đến phòng mổ ngay để cắt lọc tất cả mô nhiễm trùng bị hoại tử. » Cho đến khi biết được vi sinh vật gây bệnh và độ nhạy, cần cho dùng thuốc kháng sinh phổ rộng điều trị các nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất của viêm cân mạc hoại tử. Các nguyên nhân này bao gồm nhiễm trùng loại 1 (nhiễm trùng phối hợp do vi sinh vật kỵ khí như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus và do vi sinh vật kỵ khí tùy tiện như Enterobacteriaceae [Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus], MRSA, hoặc liên cầu không thuộc nhóm A) và nhiễm trùng loại II (liên cầu nhóm A [tức là Streptococcus pyogenes]). » Khuyến cáo cho các nhiễm trùng phối hợp loại I bao gồm vancomycin, linezolid hoặc tedizolid phối hợp với: piperacillin/tazobactam; một loại thuốc thuộc nhóm carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem/cilastatin, ertapenem); ceftriaxone kết hợp metronidazole; hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin) kết hợp với metronidazole. Cũng có thể sử dụng clindamycin hoặc metronidazole kết hợp với một loại thuốc thuộc nhóm aminoglycoside (ví dụ: gentamicin) hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone ở các bệnh nhân dị ứng với penicillin. Đối với các nhiễm trùng loại II, khuyến cáo dùng clindamycin kết hợp với penicillin, với nafcillin được dùng thay cho penicillin nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về tác nhân gây bệnh. Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, có thể dùng đơn trị liệu vancomycin. Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) ủng hộ một số phác đồ điều trị này.[5] » Khi có thêm thông tin và đã xác định được tác nhân gây bệnh, cần thay đổi kháng sinh điều trị để nhắm đến tác nhân gây bệnh cụ thể. Vì hiện tại không các thử nghiệm lâm sàng khẳng định, IDSA khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuốc kháng sinh cho đến khi không còn cần đến phẫu thuật cắt lọc, bệnh nhân đã có cải thiện về mặt lâm sàng và hết sốt trong vòng 48 đến 72 giờ.[5]
Cấp tính
Viêm cân mạc hoại tử loại I (do nhiều loại vi sinh vật)
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
		» Các vết rạch phẫu thuật cần mở rộng vượt quá ranh giới vùng hoại tử nhìn thấy được và cắt bỏ toàn bộ vùng hoại tử. Cần đánh giá phẫu thuật và cắt lọc thêm khi cần và có thể’ cần đến một số thủ thuật.[5] Hỗ trợ tích cực huyết động cùng với truyền dịch tĩnh mạch (IV) là một yếu tố quan trọng của phẫu thuật điều trị.[5]
	Thêm	Thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch
		Các lựa chọn sơ cấp » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần -hoặc- » linezolid: 600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần -hoặc- » tedizolid phosphate: 200 mg qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần –VÀ– » piperacillin/tazobactam: 3,375 g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ một lần Liều lượng bao gồm 3 g piperacillin kết hợp với 0,375 g tazobactam. -hoặc- » imipenem/cilastatin: 1 g qua đường tĩnh mạch 6-8 giờ một lần Liều dùng liên quan đến thành phần imipenem. -hoặc- » meropenem: 1 g qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần -hoặc- » ertapenem: 1 g qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần HOẶC » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần -hoặc- » linezolid: 600 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ một lần -hoặc- » tedizolid phosphate: 200 mg qua đường tĩnh mạch 24 giờ một lần –VÀ– » ceftriaxone: 1-2 g qua đường tĩnh mạch 12-24 giờ một lần -hoặc- » Ciprofloxacin: 400 mg qua đường tĩnh mạch 12 giờ một lần –VÀ– » metronidazole: 30 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 6 giờ một lần Các lựa chọn thứ cấp » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần -hoặc- » metronidazole: 30 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 6 giờ một lần –VÀ– » gentamicin: 3-5 mg/kg/ngày qua đường tĩnh mạch được chia liều 8 giờ một lần -hoặc- » Ciprofloxacin: 400 mg qua đường tĩnh mạch 12 giờ một lần » Ngoài phẫu thuật cắt lọc khẩn cấp, cần dùng thuốc kháng sinh điều trị các nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất của viêm cân mạc hoại tử loại I (nhiễm trùng phối hợp do vi sinh vật kỵ khí như Bacteroides hoặc Peptostreptococcus và do vi sinh vật kỵ khí tùy ý như Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, MRSA, hay liên cầu không thuộc nhóm A). » Khuyến cáo cho các nhiễm trùng phối hợp loại I bao gồm vancomycin, linezolid hoặc tedizolid phối hợp với: piperacillin/tazobactam; một loại thuốc thuộc nhóm carbapenem (ví dụ: meropenem, imipenem/cilastatin, ertapenem); ceftriaxone kết hợp metronidazole; hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone (ví dụ: ciprofloxacin) kết hợp với metronidazole. Cũng có thể’ sử dụng clindamycin hoặc metronidazole kết hợp với một loại thuốc thuộc nhóm aminoglycoside (ví dụ: gentamicin) hoặc một loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone ở các bệnh nhân dị ứng với penicillin. Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) ủng hộ một số phác đồ điều trị này.[5] » Khi có thêm thông tin và đã xác định được tác nhân gây bệnh, cần thay đổi kháng sinh điều trị để’ nhắm đến tác nhân gây bệnh cụ thể’. Vì hiện tại không các thử nghiệm lâm sàng khẳng định, IDSA khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuốc kháng sinh cho đến khi không còn cần đến phẫu thuật cắt lọc, bệnh nhân đã có cải thiện về mặt lâm sàng và hết sốt trong vòng 48 đến 72 giờ.[5]
Viêm cân mạc hoại tử loại II (do liên cầu nhóm A)
	1	Phẫu thuật cắt lọc và hỗ trợ huyết động
		» Các vết rạch phẫu thuật cần mở rộng vượt quá ranh giới vùng hoại tử nhìn thấy được và cắt bỏ toàn bộ vùng hoại tử. Cần đánh giá phẫu thuật và cắt lọc thêm khi cần và có thể’ cần đến một số thủ thuật.[5] Hỗ trợ tích cực huyết động cùng với truyền dịch tĩnh mạch (IV) là một yếu tố quan trọng của phẫu thuật điều trị.[5]
	Thêm	Thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch
		Các lựa chọn sơ cấp » benzylpenicillin: 2,4 đến 4,8 g qua đường tĩnh mạch chia liều 6 giờ một lần -và- » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần Các lựa chọn thứ cấp » nafcillin: 1-2 g qua đường tĩnh mạch 4 giờ một lần -và- » clindamycin: 600-900 mg qua đường tĩnh mạch 8 giờ một lần HOẶC » vancomycin: 30 mg/kg/ngày dùng qua đường tĩnh mạch, được chia liều 12 giờ một lần » Ngoài phẫu thuật cắt lọc khẩn cấp, cần cho dùng penicillin kết hợp với clindamycin để điều trị liên cầu nhóm A và ức chế hoạt động tổng hợp độc tố của nó.[5] » Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về tác nhân gây bệnh (ví dụ: có thể là do Staphylococcus aureus hơn là Liên cầu nhóm A), cần dùng nafcillin thay cho penicillin.[16] Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, cần dùng vancomycin như là đơn trị liệu thay cho phối hợp penicillin-clindamycin hoặc nafcillin-clindamycin.
	Bổ sung	Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG)
		Các lựa chọn sơ cấp » immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG): 1 g/ kg đường tĩnh mạch vào ngày 1, sau đó là 0,5 g/kg vào ngày 2 và 3; hoặc 2 g/kg qua đường tĩnh mạch dưới dạng liều đơn Phác đồ theo liều khác nhau; tham khảo ý kiến chuyên gia để có thêm hướng dẫn về liều lượng. » Cũng cần cân nhắc bổ sung gamma globulin qua đường tĩnh mạch để điều trị hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu mặc dù tính hiệu quả của IVIG còn đang tranh cãi.[5] [10]
Tiếp diễn (tóm tắt)
Khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ dai dẳng sau khi cắt lọc
	1	Phẫu thuật tái tạo
		» Trong trường hợp khuyết tật về chức năng và thẩm mỹ do phẫu thuật cắt lọc mở rộng để điều trị viêm cân mạc hoại tử, có thể cần đến phẫu thuật tái tạo. [Fig-4]

Giai đoạn đầu

Oxy cao áp (HBO)

Một số bác sĩ đã ủng hộ HBO dựa trên các tác dụng có lợi đối với việc làm lành vết thương trên da. Tuy nhiên, vẫn thiếu các nghiên cứu tiến cứu có đối chứng chứng minh hiệu quả của HBO.((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Vilar DG, Fadrique GG, Martín IJ, et al. Hypebaric oxygen treatment in urology. Arch Esp Urol. 2011;64:507-516. Toàn văn Tóm lược))

Liên lạc theo dõi

Khuyến nghị

Giám sát

Trong quá trình điều trị, cần giám sát bệnh nhân để phát hiện tình trạng kém đáp ứng điều trị, có thể xảy ra do vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc do cần cắt lọc mở rộng thêm. Hơn nữa, cần giám sát việc suy giảm chức năng hô hấp/ huyết động, cân nhắc đến sốc nhiễm độc tiềm ẩn ở bệnh nhân bị nhiễm liên cầu nhóm A.

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Cần hướng dẫn bệnh nhân rằng đây là trường hợp nhiễm trùng đe dọa tính mạng và cần phải phẫu thuật cắt bỏ và dẫn lưu mô nhiễm trùng khi cần thiết, kết hợp với điều trị kháng sinh.

Hiếm khi tái phát viêm cân mạc hoại tử. Tuy nhiên, vẫn còn tỉ lệ bệnh đáng kể về mặt chức năng và thẩm mỹ sau các liệu pháp phẫu thuật ban đầu, có thể đòi hỏi phẫu thuật tái tạo sau đó.

Các biến chứng

Các biến chứng	Khung thời gian	Khả năng
Tỷ lệ tử vong	Ngắn hạn	Cao
Ứớc tính về tỷ lệ tử vong do viêm cân mạc hoại tử được điều trị đúng cách bằng phẫu thuật kết hợp với thuốc kháng sinh là trong khoảng từ 10% đến 40%. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân bị sốc và suy tạng, lên đến 50% đến 70%.[5]
Hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu	Ngắn hạn	Trung bình
Liên cầu nhóm A có khả năng sản sinh các độc tố của liên cầu.[10] [11] Vì lý do này, điều trị viêm cân mạc hoại tử loại II cần luôn bao gồm clindamycin kết hợp với penicillin, vì clindamycin ức chế sản sinh độc tố. Cũng cần cân nhắc bổ sung gamma globulin qua đường tĩnh mạch để điều trị hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu mặc dù tính hiệu quả của IVIG còn đang tranh cãi.[5] [10]
Mất da và lên sẹo da	Dài hạn	Cao
Khuyết tật về chức năng và thẩm mỹ có thể xảy ra do phẫu thuật cắt lọc mở rộng để điều trị viêm cân mạc hoại tử. Có thể cần đến phẫu thuật tái tạo.

Tiên lượng

Ước tính về tỷ lệ tử vong do viêm cân mạc hoại tử được điều trị đúng cách bằng phẫu thuật kết hợp với thuốc kháng sinh là trong khoảng từ 10% đến 40%. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân bị sốc và suy tạng, lên đến 50% đến 70%.((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Hiếm khi tái phát viêm cân mạc hoại tử.((Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.)) ((Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược)) Tuy nhiên, vẫn còn tỉ lệ bệnh đáng kể về mặt chức năng và thẩm mỹ sau các liệu pháp phẫu thuật ban đầu, có thể đòi hỏi phẫu thuật tái tạo sau đó.

Hướng dẫn

Hướng dẫn chẩn đoán

Bắc Mỹ

Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections

Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America

Xuất bản lần cuối: 2014

Hướng dẫn điều trị

Bắc Mỹ

Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections

Nhà xuất bản: Infectious Diseases Society of America

Xuất bản lần cuối: 2014

Các bài báo chủ yếu

• Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược
• Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược

Tài liệu tham khảo

1. Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002;347:831-837. Tóm lược
2. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002;68:109-116. Tóm lược
3. Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-833. [Erratum in: BMJ. 2005;330:1143.] Tóm lược
4. Swartz MN, Pasternack MS. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1172-1194.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. Toàn văn Tóm lược
6. Centers for Disease Control and Prevention. Active bacterial core surveillance (ABCs) report, Emerging Infections Program Network, group A streptococcus, 2006. January 2008. http://www.cdc.gov/ (last accessed 4 July 2016). Toàn văn
7. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996;334:240-245. Tóm lược
8. Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore). 2003;82:225-235. Tóm lược
9. Pasternack MS, Swartz MN. Myositis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1195-1204.
10. Brown EJ. The molecular basis of streptococcal toxic shock syndrome. N Engl J Med. 2004;350:2093-2094. Tóm lược
11. Llewelyn M, Cohen J. Superantigens: microbial agents that corrupt immunity. Lancet Infect Dis. 2002;2:156-162. Tóm lược
12. Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147:234-241. Tóm lược
13. Cheung JP, Fung B, Tang WM, et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J. 2009;15:44-52. Toàn văn Tóm lược
14. Angoules AG, Kontakis G, Drakoulakis E, et al. Necrotising fasciitis of upper and lower limb: a systematic review. Injury. 2007;38(suppl 5):S19-S26. Tóm lược
15. Endorf FW, Cancio LC, Klein MB. Necrotizing soft-tissue infections: clinical guidelines. J Burn Care Res. 2009;30:769-775. Tóm lược
16. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005.
17. Vilar DG, Fadrique GG, Martín IJ, et al. Hypebaric oxygen treatment in urology. Arch Esp Urol. 2011;64:507-516. Toàn văn Tóm lược

Hình ảnh

Những người có đóng góp

// Các tác giả:

William A. Petri, Jr, MD, PhD, FACP

Wade Hampton Frost Professor of Epidemiology

Professor of Medicine, Microbiology and Pathology, Chief, Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia, Charlottesville, VA

CÔNG KHAI THÔNG TIN: WAP declares that he has no competing interests.

// Những Người Bình duyệt:

Chris Huston, MD

Assistant Professor of Medicine

Division of Infectious Diseases, University of Vermont, Burlington, VT CÔNG KHAI THÔNG TIN: CH declares that he has no competing interests.

Shiranee Sriskandan, MA, MBBChir, FRCP, PhD

Professor of Infectious Diseases and Hon. Consultant

Section of Infectious Diseases, Imperial College London, London, UK CÔNG KHAI THÔNG TIN: SS declares that she has no competing interests.

Xem thêm:

Sốt đốm Rocky Mountain: Nguyên nhân, chẩn đoán và hướng dẫn điều trị theo BMJ