Hướng dẫn điều trị
Trạng thái động kinh là gì? Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán và điều trị
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 51 phút đọc
Nhà thuốc Ngọc Anh – Để tải file PDF của bài viết Trạng thái động kinh là gì? Phương pháp xét nghiệm chẩn đoán và điều trị, xin vui lòng click vào link ở đây.
Định nghĩa
Trạng thái động kinh liên tục (SE) không co giật và co giật toàn thể hóa là các trường hợp cấp cứu về thần kinh và y khoa, được định nghĩa là hoạt động co giật liên tục hoặc co giật lặp lại không can thiệp hồi phục được ý thức trong thời gian từ 5 phút trở lên. SE trước đây được định nghĩa là tình trạng kéo dài từ 30 phút trở lên; tuy nhiên, hiện đã giảm còn 5 phút để nhấn mạnh mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng như nhu cầu điều trị khẩn cấp.
Vào năm 2017, theo phân loại chứng động kinh của Liên đoàn Quốc tế Phòng chống Động kinh (ILAE), động kinh co giật được gọi là ‘ cơn co cứng-co giật khu trú tiến triển toàn thể’ nếu khởi phát dưới dạng khu trú, và ‘cơn co cứng-co giật toàn thể’ nếu khởi phát dưới dạng toàn thể. Vì không biết chính xác thời gian khởi phát co giật khi bệnh nhân đến khám trong tình trạng SE, và do cả hai loại SE co giật đều được điều trị như nhau, nên trong chủ đề này, sẽ sử dụng thuật ngữ SE co giật toàn thể và SE không co giật toàn thể.
Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc mới SE là 10 đến 60 người trên 100.000 người trong các năm.[9] SE xảy ra tỷ lệ như nhau ở nam giới và nữ giới. Mặc dù SE có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhưng lại thường phân bố ở hai độ tuổi, ảnh hưởng đến hai thái cực tuổi, với nguy cơ cao hơn ở những năm đầu đời và sau 60 tuổi. Tỉ lệ mắc mới cao hơn ở nhóm dân số nghèo.
SE có thể xảy ra tương đương ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán là động kinh hoặc là co giật vô căn lần đầu tiên ở những bệnh nhân chưa có tiền sử động kinh. Ở những bệnh nhân bị động kinh, SE có khả năng xảy ra ở những người bị co giật kháng trị, khởi phát khu trú, bất kể đã xác định được bệnh căn cấu trúc hay chưa.
Bệnh căn học
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra SE. Xét về mặt lý thuyết, ngoài động kinh, thì bất kỳ tác nhân gây tổn thương thần kinh hay bất thường toàn thân nào có khả năng gây co giật đều có thể gây SE.
Nguyên nhân gây SE thường gặp nhất là không tuân thủ điều trị hoặc ngừng thuốc chống co giật. Những căn nguyên thường gặp khác bao gồm: đột quỵ và xuất huyết não; lạm dụng rượu; ngừng thuốc, quá liều và nhiễm độc; nhiễm khuẩn CNS; khối u não; chấn thương; bất thường chuyển hóa; sốt cao co giật; động kinh kháng trị; và ngừng tim. Một nguyên nhân hiếm gặp khác gây co giật khởi phát khu trú là viêm não Rasmussen, bệnh hệ miễn dịch thường gặp ở trẻ <10 tuổi (mặc dù có thể gặp ở trẻ vị thành niên và người lớn). Có liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh tiến triển và co giật kháng trị.
Rất nhiều các ca bệnh SE được kết luận là vô căn, phần lớn trong số đó được chẩn đoán là động kinh.
Sinh lý bệnh học
Sinh lý bệnh họcSE xảy ra khi các cơ chế chặn hoạt động co giật bị lỗi. Biến cố này có thể phát sinh do cơ thể bị kích thích dai dẳng bất thường hoặc bị ức chế không đúng cách. Trên mô hình động vật, hoạt động co giật kéo dài >30 phút được chứng minh là gây tổn thương não, đặc biệt là ở các cấu trúc hệ viền, như hồi hải mã. Tổn thương này chủ yếu là do sự tích tụ các chất truyền dẫn kích thích thần kinh, có thể kể đến là glutamate. Những cơ chế khác cũng góp phần làm tổn thương nơron thần kinh bao gồm tăng thân nhiệt, giảm oxy máu, nhiễm axit lactic và hạ đường huyết.
Phân loại
Đề xuất sửa đổi phân loại động kinh co giật xét trên lâm sàng và điện tâm đồ
Phân loại SE được chấp nhận rộng rãi dựa trên các đặc điểm lâm sàng và điện não đồ của bệnh nhân. Cách phân loại này về mặt lâm sàng xét đến có hoặc vắng hoạt động vận động (toàn thể hoặc khu trú) và ý thức có bị suy giảm hay không. Thuật ngữ và phân loại co giật thường gặp được sử dụng theo cách của Liên đoàn Quốc tế Phòng chống Động kinh (ILAE).
Có triệu chứng vận động nổi bật:
- SE co cứng – co giật toàn thể hoặc khu trú tiến triển.
-
- Trước đây được gọi là SE co giật toàn thể (GCSE)
- Biểu hiện hoạt động vận động co cứng-co giật kịch phát hoặc liên tục, có thể đối xứng hoặc không đối xứng. Loại SE này bao gồm co giật toàn thể nguyên phát (co cứng-co giật toàn thể) và co giật toàn thể thứ phát (co cứng-co giật khu trú tiến triển).
- SE vận động, có ý thức khu trú
-
- Trước đây được gọi là SE cục bộ đơn giản
- Co giật vận động khu trú ở phần cơ thể, nơi khởi phát những cơn co giật này. Bệnh nhân thường có biểu hiện hoạt động co giật khu trú. Tình trạng hoạt động vận động liên tục, có ý thức, có thể dai dẳng (còn gọi là động kinh cục bộ liên tục), có thể kéo dài trong nhiều giờ, nhiều ngày hoặc thậm chí lâu hơn.
Không có triệu chứng vận động nổi trội:
- SE suy giảm nhận thức
-
- Trước đây được gọi là SE không co giật
- Biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm hôn mê, vô tri giác, lú lẫn, mất định hướng, ý thức bị thay đổi, hành vi lạ kỳ, hoang tưởng, ảo giác và hoang tưởng paranoia.
- SE vắng ý thức
-
- Bệnh nhân có thể bị lú lẫn nhẹ, hoặc thay đổi hành vi nhưng vẫn có thể đi lại và tương tác. Có thể điển hình, không điển hình hoặc kèm rung giật cơ. Động kinh cơn nhỏ là động kinh vắng ý thức.
- SE khu trú suy giảm nhận thức
-
- Trước đây được gọi là SE cục bộ phức tạp
- Bệnh nhân có biểu hiện suy giảm ý thức, kèm hoặc không kèm các triệu chứng khác (triệu chứng cơ quan cảm giác, hệ thần kinh thực vật, hành vi).
- SE khu trú có nhận thức
-
- Trước đây được gọi là SE cục bộ đơn giản
- Bệnh nhân có ý thức, kèm các triệu chứng cơ quan cảm giác, thần kinh thực vật, nhận thức hoặc các triệu chứng ảo giác khác. Co giật có tiền triệu tiến triển (tiền triệu liên tục) thuộc loại này.
Vào năm 2009 và 2017, một nhóm công tác dưới sự hỗ trợ của ILAE đã công bố nhiều báo cáo sửa đổi hệ thống thuật ngữ và phân loại dùng để mô tả từng chứng co giật và hội chứng động kinh. Cách sửa đổi này không làm thay đổi toàn bộ cácah tiếp cận chẩn đoán và điều trị các chứng co giật và động kinh, nhưng làm thay đổi bảng danh pháp: ‘khu trú’ thay cho ‘cục bộ’; ‘ý thức’ thay cho ‘đơn giản’; và ‘suy giảm nhận thức’ thay cho ‘phức tạp’.
Ngăn ngừa sơ cấp
Đối với những bệnh nhân có tiền sử co giật, cần phòng tránh SE bằng cách tuân thủ nghiêm ngặt các loại thuốc chống co giật. Đối với những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu hoặc thuốc, thì việc không sử dụng những thứ này có thể giúp phòng ngừa xảy ra SE.
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Nam giới 45 tuổi vô gia cư được phát hiện nằm bất tỉnh trên đường phố. Người này bị co cứng, chân tay rung lắc liên tục, sùi bọt mép và mất tự chủ tiểu tiện. Khi đến phòng cấp cứu, bệnh nhân đã ngừng rung, nhưng vẫn bất tỉnh. Tình trạng co cứng và rung lắc còn kéo dài thêm vài phút nữa. Phát hiện thấy có hai lọ thuốc phenytoin và axit valproic đã hết trong túi.
Tiền sử ca bệnh #2
Một bé gái 15 tuổi bị mất định hướng và lú lẫn khi thức dậy. Em vẫn nằm nguyên trên giường, liên tục nhìn quanh phòng như thể đang mơ. Khi được hỏi về hành vi kỳ lạ của mình, em dường như không hiểu gì và trả lời bằng những từ rất khó hiểu. Trong suốt 3 năm qua, cứ sáng sớm là em có biểu hiện giật nhẹ cơ thể, và thầy cô giáo nhận xét em thường nhìn chằm chằm và dường như không chú ý trong lớp.
Các bài trình bày khác
Trạng thái động kinh liên tục (SE) có thể có biểu hiện lâm sàng rất khác nhau. Bệnh nhân có thể có thời gian dài bị lú lẫn, mất định hướng, mất trí nhớ hoặc thay đổi nhân cách mà không có biểu hiện vận động liên quan nào khác (SE khu trú suy giảm nhận thức, trước đây gọi là SE cục bộ phức tạp). Ngoài ra, bệnh nhân nhiều lần co sợi cơ, bó cơ hay toàn bộ chi, nhưng không bị thay đổi ý thức hoặc nhận thức, hoặc hiếm khi chỉ có những thay đổi chủ quan hoặc thất ngôn đơn thuần (SE khu trú có nhận thức, trước đây gọi là SE cục bộ đơn giản).
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bướcBiểu hiện lâm sàng của SE rất đa dạng. Hầu hết các loại biểu hiện đều liên quan đến tình trạng biến đổi một phần hay toàn bộ ý thức, do đó chỉ có thể khai thác bệnh sử từ các thành viên trong gia đình hay bạn bè. Bệnh sử bao gồm sự tuân thủ thuốc, bệnh mới mắc, tiền sử nghiện rượu, và việc sử dụng chất kích thích gần đây. Nắm rõnh ững yếu tố nguy cơ tiềm ẩn có thể giúp định hướng điều trị cấp cứu SE. Ngoài ra, SE phần lớn được coi là trường hợp cấp cứu, nên cần tiến hành đánh giá ABCDE và khám lâm sàng trước khi khai thác bệnh sử chi tiết.
SE co giật toàn thể
Bệnh nhân SE toàn thể thường được chuyển đến phòng cấp cứu bằng xe cứu thương. Thông thường, khám phát hiện bệnh nhân bất tỉnh bị co giật từng cơn hay liên tục, ban đầu là các giai đoạn co cứng và co giật, sau đó thường là hoạt động vận động khó quan sát. Hoạt động vận động có thể bất đối xứng, không đồng bộ hoặc ngắt quãng. Tiền sử động kinh hoặc SE sẽ giúp bác sĩ lâm sàng xác nhận chẩn đoán. Tình trạng này dễ dàng được phát hiện bởi biểu hiện vận động nổi bật.
Cần chỉ định điều trị khẩn cấp để phòng các biến chứng nghiêm trọng và tử vong. Khi hoạt động vận động giảm, cần theo dõi điện não đồ để phân biệt SE khó thấy dai dẳng và lú lẫn sau cơn. Trong trường hợp này, nên hội chẩn với khoa thần kinh.
SE không co giật
Những bệnh nhân SE không co giật, khu trú, suy giảm nhận thức (trước đây gọi là cục bộ phức tạp) thường có biểu hiện thay đổi nhận thức. Cũng có thể biểu hiện bằng hành động thay đổi hoặc khác lạ, như không tự chủ chân tay hoặc mặt, tư thế ở trạng thái loạn trương lực và bồn chồn. ngược lại, bệnh nhân SẼ không có giật, vắng ý thức thì thường có biểu hiện lú lẫn hoặc ý thức u ám và hoạt động vận động không rõ ràng. Ngoài những thay đổi trong hành vi hoặc nhận thức, kết quả khám thần kinh có thể là không khu trú. Bởi vì các dấu hiệu vận động có rất ít hoặc thậm chí không có, nên thường bệnh nhân được chỉ định theo dõi điện não đồ để xác nhận chẩn đoán. Trong trường hợp này, nên hội chẩn với khoa thần kinh.
SE khu trú có nhận thức
Trong trường hợp SE khu trú có nhận thức (trước đây gọi là SE cục bộ đơn giản), bệnh nhân thường có hoạt động co cứng khu khú hoặc một bên liên tục và vẫn có cảm giác rõ ràng. Khám cũng có thể bình thường trong trường hợp bệnh nhân bị co giật thần kinh thực vật hoặc cảm giác, bởi đây là những cảm giác chủ quan. Trong những trường hợp hiếm khác, bệnh nhân có thể bị thất ngôn đơn độc. Tiền sử tổn thương cấu trúc não khu trú có thể gợi ý chẩn đoán này. Trong một vài trường hợp, điện não đồ giúp xác nhận chẩn đoán. Trẻ em co giật kháng trị và rối loạn thần kinh tiến triển cần chụp MRI não toàn diện để đánh giá những thay đổi teo não điển hình trong viêm não Rasmussen.
SE cục bộ đơn giản hiếm khi được coi là tình trạng cấp cứu y khoa. Tuy nhiên, SE cục bộ đơn giản đôi khi có thể gây khuyết tật nghiêm trọng. Chụp hình ảnh não có thể phát hiện tổn thương cấu trúc, giúp lý giải nguyên nhân gây ra những cơn co giật này. Trong trường hợp bệnh nhân kháng thuốc hoặc tổn thương cấu trúc, thì nên hội chẩn với khoa thần kinh.
Xét nghiệm chẩn đoán
Cần kiểm tra các,dấu hiệu sinh tồn, bao gồm tình trạng oxy hóa bằng đo bão hòa oxy qua da (và ABG nếu cần), cũng như nồng độ glucose huyết thanh. Cần tiến hành điện tâm đồ và xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, điện giải, canxi, phốt pho, magiê, công thức máu, tình trạng nhiễm độc và nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh. Bệnh nhân có thể được chỉ định chụp CT đầu nếu nghi ngờ tổn thương cấu trúc, như đột quỵ, áp-xe, hoặc chấn thương.
Trong trường hợp bị ức chế miễn dịch, hoặc khi có dấu hiệu của hội chứng màng não (sốt, cứng gáy), cần chỉ định chọc dò dịch não tủy.
Theo dõi điện não đồ liên tục là cần thiết trong chẩn đoán và điều trị SE, để:
- Chẩn đoán kịp thời những bệnh nhân không có hoạt động co giật rõ ràng
- Định hướng điều trị
- Tiên lượng.
SE không co giật và SE co giật toàn thể là những cấp cứu thần kinh, và cần xử trí khẩn cấp. Không để xét nghiệm chẩn đoán làm ảnh hưởng hoặc trì hoãn việc điều trị.
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
không tuân thủ thuốc chống co giật
- Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn, việc tuân thủ kém thuốc chống co giật là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra trạng thái động kinh liên tục (SE) ở những bệnh nhân có tiền sử động kinh.
- Cơ chế có thể là co giật hồi ứng sau khi ngừng đột ngột thuốc chống co giật.
chứng nghiện rượu
- Lạm dụng rượu được coi là yếu tố nguy cơ gây ra SE, đây có thể là biểu hiện đầu tiên của co giật liên quan rượu. Cai rượu cũng là yếu tố nguy cơ gây SE.
- SE do rượu có kết cục khả quan hơn so với SE do những nguyên nhân khác, nhưng sự hồi phục của những bệnh nhân này thường kèm theo trạng thái sau cơn kéo dài.
Yếu
động kinh kháng trị
- Động kinh mạn tính hay kháng trị là yếu tố nguy cơ gây ra SE. Được quan sát trong một số thử nghiệm lâm sàng tiến hành trên bệnh nhân động kinh kháng thuốc.
các nguyên nhân nhiễm độc hoặc chuyển hóa
- Ví dụ như rối loạn chuyển hóa nước, glucose và chất điện giải.
các quy trình gây tổn thương cấu trúc vỏ não trực tiếp
- Ví dụ như tổn thương não do thiếu máu cục bộ-thiếu oxy, chấn thương đầu, đột quỵ (thiếu máu cục bộ, xuất huyết), xuất huyết dưới nhện, khối u, áp-xe não và nhiễm trùng não khác (viêm màng não, viêm não).
sử dụng thuốc
- Bao gồm lạm dụng chất kích thích hoặc chất bị cấm, chẳng hạn như cocaine và amphetamine. Ngoài ra, trong các trường hợp hiếm, một số loại thuốc kê đơn (ví dụ: theophylline, bupropion, tramadol, hoặc isoniazid) có thể gây SE.
Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
- Các yếu tố nguy cơ bao tuân thủ thuốc chống co giật kém và nghiện rượu mạn tính.
- Phân biệt các yếu tố nguy cơ này qua khai thác bệnh sử chi tiết từ những người đi cùng bệnh nhân, người chăm sóc và những người khác, cũng như từ bệnh án bệnh viện.
co cứng-co giật dai dẳng hoặc xuất hiện nhiều lần, kèm thay đổi nhận thức (SE co giật toàn thể) (thường gặp)
- Bệnh nhân có thể bị cơn co cứng-co giật dai dẳng và mất nhận thức hoàn toàn hoặc cơn co cứng-co giật xuất hiện nhiều lần mà không phục hồi được nhận thức ban đầu.
- Mặc dù SE co giật toàn thể rất dễ nhận thấy thông qua các biểu hiện vận động (được phân loại là SE rõ ràng), nhưng một số bệnh nhân có thể tiến triển đến mức hoạt động vận động rất ít hoặc không rõ (được phân loại là SE khó thấy). Hoạt động vận động có thể bất đối xứng, không đồng bộ và thậm chí là ngắt quãng. Hoạt động vận động này có thể chỉ giới hạn ở hiện tượng giật hoặc co rút một cơ hoặc chi. Trong trường hợp này, phải theo dõi liên tục trên điện não đồ để giúp chẩn đoán SE toàn thể khó thấy dai dẳng.
thay đổi nhận thức/lú lẫn (SE không co giật) (thường gặp)
- Bệnh nhân SE không co giật có thể biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm hôn mê, thay đổi nhận thức hoặc khí sắc, mơ màng, hoang tưởng, ảo giác và paranoia. SE không co giật được chia nhỏ hơn nữa thành co giật toàn thể (vắng ý thức) hoặc co giật khu trú (khu trú, suy giảm nhận thức).
- Chẩn đoán SE không co giật có thể khó khăn và phụ thuộc vào điện não đồ. Bất kỳ bệnh nhân nào có thay đổi nhân cách trong thời gian dài hoặc mới bị chứng rối loạn tâm thần cần được làm điện não đồ để phát hiện SE không co giật. Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được tình trạng này, bởi nhóm này cũng cần phải được điều trị tích cực (đặc biệt là những bệnh nhân bị SE khu trú suy giảm nhận thức) như nhóm bệnh nhân co giật rõ.
Các yếu tố chẩn đoán khác
hoạt động vận động khu trú kéo dài hoặc các triệu chứng cảm giác hoặc hệ thần kinh thực vật nhưng ý thức không bị suy giảm (SE khu trú có nhận thức) (không thường gặp)
- Bệnh nhân SE khu trú thường biểu hiện hoạt động vận động tách biệt. Thường gồm giật hoặc co rút một hoặc nhiều bó cơ.
- Các triệu chứng cảm giác ít gặp hơn như đau nhói dây thần kinh hoặc tê, hay các triệu chứng thần kinh thực vật như khó chịu vùng bụng hoặc buồn nôn, có thể là những phàn nàn duy nhất của bệnh nhân
Bão hòa oxy thấp (không thường gặp)
- Thiếu oxy trong máu khi đo bão hòa oxy qua da có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân gây ra SE.
- Phải điều trị kịp thời tình trạng có khả năng gây tử vong này để tránh các biến chứng không thể phục hồi.
Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
nồng độ thuốc chống co giật trong máu
|
có thể chưa đạt đến nồng độ điều trị hoặc không thấy |
sàng lọc độc tố
|
có thể dương tính với rượu và chất có khả năng gây động kinh khác |
bảng chuyển hóa toàn diện
|
có thể phát hiện glucose bất thường hoặc bất thường chất điện giải khác |
Công thức máu
|
có thể phát hiện bất thường về số lượng hồng cầu hoặc bạch cầu và tiểu cầu |
ECG
|
có thể phát hiện nhịp tim bất thường hoặc bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim |
Điện não đồ
|
xung điện trong cơn khu trú hoặc toàn thể, từng đợt hoặc liên tục |
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
| Xét nghiệm | Kết quả |
ABG
|
có thể phát hiện những giá trị bất thường khi bệnh nhân bị nhiễm toan hay nhiễm kiềm |
Chụp CT đầu
|
có thể phát hiện tình trạng xuất huyết, bằng chứng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ, phù nề và khối u, não úng thủy |
Chọc dò tủy sống
|
có thể phát hiện số lượng bạch cầu tăng cao, và/hoặc nồng độ glucose thấp khi có nhiễm trùng |
MRI đầu
|
có thể phát hiện tình trạng xuất huyết, bằng chứng của đột quỵ do thiếu máu cục bộ, phù nề và khối u; não úng thủy; chụp cắt lớp đa dãy cho thấy những thay đổi tín hiệu và teo bán cầu não bị ảnh hưởng nếu nghi ngờ viêm não Rasmussen. |
Chẩn đoán khác biệt
| Tình trạng | Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt | Các xét nghiệm khác biệt |
| SE không mang đặc điểm của động kinh tâm sinh |
|
|
| sảng |
|
|
| hôn mê |
|
|
Cách tiếp cận điều trị từng bước
Cần bắt đầu điều trị SE co giật, loại SE thường gặp nhất, ngay lập tức để phòng ngừa tổn thương thần kinh hoặc tử vong. SE co giật được coi là trường hợp cấp cứu thần kinh vì có nguy cơ cao gây tử vong và bệnh tật. Thời gian SE co giật càng lâu, thì mức độ kháng trị càng cao, và do đó tiên lượng sẽ kém hơn. Mục tiêu chính của điều trị ngay lập tức bao gồm kết thúc co giật và bảo vệ đường thở; cần phòng và điều trị các biến chứng. Đồng thời điều trị những tình trạng tiềm ẩn, đặc biệt là nếu những tình trạng đó góp phần gây SE. Điều trị những dạng SE khác tùy thuộc xem bệnh nhân được chẩn đoán loại SE nào.
Các biện pháp hỗ trợ
Điều trị phải tiến hành đồng thời với đánh giá xét nghiệm và lâm sàng. Bắt đầu điều trị SE co giật và không co giật bằng các biện pháp duy trì sự sống cơ bản (đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn, khuyết tật, và thần kinh), như ở bất kỳ tình trạng cấp cứu y khoa khác.
Cần bảo vệ đường thở của bệnh nhân. Mặc dù có lúc bị giảm oxy máu, nhưng hầu hết bệnh nhân đều bảo tồn hô hấp trong SE nếu đường thở thông thoáng. Bảo vệ đường thở có thể khó khăn trong khi bệnh nhân đang co giật. Phong bế thần kinh-cơ là một lựa chọn trong những trường hợp đặc biệt. Nên sử dụng thuốc tác dụng tác dụng nhanh như vecuronium. Nên dùng các loại thuốc phong bế thần kinh-cơ tác dụng nhanh vì có thể giúp đánh giá co giật dai dẳng ngay sau khi đặt nội khí quản.
Thở oxy 100% qua canun mũi hoặc mặt nạ không gắn túi thở lại Cần kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn:
- Áp dùng liệu pháp hạ thân nhiệt thụ động nếu nhiệt độ trên 40°C (104°F).[19] Trong SE, thân nhiệt cao thường là do hoạt động co giật, chứ không do nhiễm trùng tiềm ẩn.
- Cần bù nước và dùng thuốc co mạch nếu có hạ huyết áp.
Thiết lập đường tiêm tĩnh mạch và xét nghiệm máu (chức năng gan, chức năng thận, chất điện giải, canxi, phốt pho, magiê, công thức máu, tình trạng nhiễm độc và nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh).
Xác định glucose huyết thanh và dùng thiamine, sau đó là glucose nếu nghi ngờ thiếu hụt thiamine và hạ đường huyết (ví dụ: nghi ngờ lạm dụng rượu).
Trong những trường hợp nhiễm toan, dùng bicarbonate.
SE co giật toàn thể
Mục đích điều trị là kết thúc cơn co giật lâm sàng và trên điện não đồ.
- Lorazepam đường tĩnh mạch là liệu pháp ban đầu được dùng nhiều nhất. Diazepam đường tĩnh mạch là loại thuốc thay thế cho lorazepam đường tĩnh mạch; có thể tiêm bắp nhanh midazolam, và ít nhất thuốc an toàn và hiệu quả như lorazepam đường tĩnh mạch trong việc chặn cơn co giật trước khi đến bệnh viện. Diazepam dạng nhét trực tràng là loại thuốc thay thế nếu không thể tiếp cận đường tiêm tĩnh mạch và khi không có sẵn midazolam dạng tiêm bắp; loại thuốc này thường được cho dùng ở nhà trong những trường hợp động kinh ở trẻ em. Midazolam dạng xịt mũi hoặc ngậm hiện đang được phổ biến rộng rãi và là loại thuốc thay thế hữu ích dùng tại nhà hoặc khi không tiếp cận đường tĩnh mạch. Benzodiazepine có thể gây trầm cảm phụ thuộc liều và kích thích đường hô hấp. Có thể phải dùng benzodiazepine liều cao để ngừng cơn SE ở những bệnh nhân dùng benzodiazepine hoặc barbiturate thường xuyên (bởi có thể xảy ra hiện tượng dung nạp chéo), nhưng phải thận trọng vì thuốc có thể làm trầm trọng hơn trầm cảm CNS.
- Nếu benzodiazepine không làm ngừng cơn co giật, thì bước tiếp theo sẽ là phenytoin, fosphenytoin, axit valproic, hoặc levetiracetam. Tiêm truyền phenytoin có thể gây kích ứng tĩnh mạch và tổn thương mô nếu dùng thuốc chưa hòa tan qua catheter tĩnh mạch loại nhỏ. Ngoài ra, một biến chứng hiếm gặp khi tiêm tĩnh mạch phenytoin là hội chứng găng tay tím: da chuyển sang màu tối, lan rộng từ vị trí tiêm đến đầu ngón tay, gây đau và sưng. Fosphenytoin là tiền chất của phenytoin có thể tan trong nước, và gây ra ít các biến chứng do tiêm truyền hơn, nhưng lại đắt hơn đáng kể so với phenytoin. Truyền phenytoin và fosphenytoin với tốc độ nhanh có thể gây hạ huyết áp và rối loạn nhịp.
- Nếu các loại thuốc trên không hiệu quả, cần dùng thêm một số liều thuốc chống co giật đường tĩnh mạch (như phenytoin, fosphenytoin, axit valproic, hoặc levetiracetam)
- Nếu vẫn còn SE, có thể dùng phenobarbital. Tuy nhiên, nếu thời gian SE kéo dài, đôi khi có thể bỏ qua bước này và bắt đầu gây mê toàn thân.[26]Cần lưu ý rằng dùng benzodiazepine và barbiturate có thể gây suy giảm ý thức phụ thuộc liều và kích thích đường hô hấp.
- Nếu bệnh nhân vẫn bị SE, thì bước tiếp theo sẽ là đặt nội khí quản và bắt đầu gây mê toàn thân. Bệnh nhân cần được thông khí và theo dõi điện não đồ liên tục trong khi bắt đầu gây mê toàn thân. Cần tiếp tục duy trì thuốc chống cho giật. Midazolam và propofol là những loại thuốc ban đầu tốt nhất dùng để gây mê toàn thân,[27] nhưng cũng có thể sử dụng các loại thuốc khác, bao gồm pentobarbital và thiopental (lưu ý: pentobarbital là chất chuyển hóa dạng hoạt tính của thiopental).
Theo dõi điện não đồ liên tục ở những bệnh nhân:
- Dùng các loại thuốc phong bế thần kinh-cơ tác dụng kéo dài
- Đã dùng các loại thuốc chống co giật ngay từ đầu, nhưng vẫn bất tỉnh
- SE kháng trị cần được điều trị thời gian dài hơn.
Cần thường xuyên kiểm tra điện não đồ và điều chỉnh liều thuốc gây mê.
- Tiêu chí đánh giá chính: mất sóng kịch phát trong cơn trên điện não đồ.
- Tiêu chí đánh giá phụ: mô hình ức chế kịch phát (nếu huyết áp ổn định).
Cần giảm dần liều thuốc gây mê toàn thân sau tối thiểu 12 giờ. Nếu tái phát co giật xét trên lâm sàng hoặc điện đồ, cần tiến hành truyền lại thêm 12 đến 24 giờ.
Nếu bệnh nhân hạ huyết áp, nên dùng dobutamine.
SE không co giật
Suy giảm ý thức khu trú hoặc toàn thể:
- Cách tiếp cận giống với SE toàn thể. Có thể dùng axit valproic thay cho phenobarbital ở trẻ em.
Vắng ý thức:
- Lorazepam, diazepam, hoặc axit valproic đường tĩnh mạch là những loại thuốc bậc một. Những loại thuốc khác bao gồm: midazolam dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc clobazam đường uống. Ngoài ra, theo báo cáo, levetiracetam và lacosamide đường tĩnh mạch có hiệu quả với trạng thái động kinh liên tục vắng ý thức. Không nên sử dụng phenytoin và fosphenytoin.
SE khu trú có nhận thức
Có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra SE khu trú còn nhận thức (trước đây gọi là SE cục bộ đơn giản), và cần căn cứ bệnh căn học để đưa ra quyết định điều trị. Dùng thuốc chống co giật là biện pháp bậc một. Những loại thuốc này có hiệu quả đối với cơn co giật hoặc ít nhất giúp phòng ngừa bệnh tiến triển. Một số bác sĩ chỉ định phenytoin và phenobarbital trước, nhưng có thể sử dụng loại thuốc chống co giật khác.
SE khu trú còn nhận thức hiếm khi được coi là tình trạng cấp cứu. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng SE khu trú còn nhận thức đôi khi có thể gây khuyết tật nghiêm trọng, trong trường hợp đó có thể dùng biện pháp can thiệp tích cực. Chụp hình ảnh não có thể phát hiện tổn thương cấu trúc, giúp lý giải nguyên nhân gây ra những cơn co giật này. Trong trường hợp kháng thuốc hoặc có tổn thương cấu trúc, thì nên hội chẩn với khoa thần kinh.
Tổng quan về các chi tiết điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
| Cấp tính | ( tóm tắt ) | |
| trạng thái động kinh liên tục co giật toàn thể | ||
| 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy | |
| thêm | thiamine + glucose (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết) | |
| thêm | Benzodiazepine | |
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam | |
| 3 | Phenobarbital | |
| 4 | gây mê toàn thân | |
| trạng thái động kinh liên tục không co giật | ||
| suy giảm nhận thức khu trú (cục bộ phức tạp): người lớn | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy |
| thêm | thiamine + glucose (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết) | |
| thêm | Benzodiazepine | |
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam | |
| 3 | Phenobarbital | |
| 4 | gây mê toàn thân | |
| suy giảm nhận thức khu trú (cục bộ phức tạp): trẻ em | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy |
| thêm | glucose đường tĩnh mạch (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết) | |
| thêm | Benzodiazepine | |
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam + chăm sóc hỗ trợ | |
| 3 | gây mê toàn thân | |
| vắng ý thức | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy |
| thêm | glucose đường tĩnh mạch (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết) | |
| thêm | thuốc chống co giật | |
| trạng thái động kinh liên tục, khu trú có nhận thức (cục bộ đơn giản) | ||
| 1 | Điều trị dựa trên bệnh căn học tiềm ẩn. | |
Các lựa chọn điều trị
Lưu ý là dạng bào chế và liều dùng có thể khác nhau giữa các thuốc và dạng biệt dược, công thức, hoặc đường dùng. Khuyến nghị điều trị cụ thể cho các nhóm bệnh nhân: xem phần miễn trừ trách nhiệm
| Cấp tính | ||
| trạng thái động kinh liên tục co giật toàn thể | ||
| 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy
» Cần bắt đầu các biện pháp duy trì sự sống cơ bản, bao gồm bảo vệ đường thở, thở oxy 100% qua mặt nạ hoặc canun mũi, và điều trị tình trạng hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, bất thường glucose và chất điện giải cũng như thiếu hụt thiamine tiềm ẩn. Cần theo dõi điện tâm đồ. » Phải luôn theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi điều trị SE, đặc biệt là SE co giật tại cơ sở chăm sóc tích cực. Nguyên nhân là do phần lớn các loại thuốc chống co giật có thể gây ức chế hô hấp và tim mạch. |
|
| thêm | thêm thiamine + glucose (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » thiamine: người lớn: 100 mg tiêm tĩnh mạch dưới dạng liều đơn » Ở những người lớn bị hạ đường huyết (glucose |
|
| thêm | Benzodiazepine
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » lorazepam: tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg (tối đa 4 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » diazepam: tiêm tĩnh mạch 0,15 đến 0,2 mg/kg (tối đa 10 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » midazolam: cân nặng 13-40 kg: tiêm bắp 5 mg dưới dạng liều đơn; cân nặng >40 kg: tiêm bắp 10 mg dưới dạng liều đơn Các lựa chọn thứ cấp » diazepam: 0,2 đến 0,5 mg/kg (tối đa 20 mg/liều) dùng đường trực tràng, dưới dạng liều đơn » Khuyến cáo dùng benzodiazepine nếu cơn co giật kéo dài từ 5 phút trở lên. » Lorazepam thường dùng nếu có sẵn đường tĩnh mạch, và có thể thay thế bằng diazepam đường tĩnh mạch. Có thể tiêm bắp nhanh midazolam, một loại thuốc an toàn và hiệu quả trước khi bệnh nhân đến bệnh viện. Midazolam tiêm bắp có thể có hiệu lực mạnh hơn lorazepam đường tĩnh mạch ở người lớn có trạng thái động kinh liên tục, co giật mà không thiết lập đường tĩnh mạch. Diazepam có ở dạng gel bôi trực tràng và có thể sử dụng nếu không có sẵn đường tĩnh mạch và không thể dùng midazolam tiêm bắp. Cũng có thể thay thế bằng midazolam dạng ngậm hoặc xông mũi nếu có sẵn và không có sẵn đường tĩnh mạch. » Benzodiazepine có thể gây suy giảm ý thức phụ thuộc liều và kích thích đường hô hấp. Đối với diazepam dạng đặt trực tràng, có thể cần phải giảm liều ở những bệnh nhân đang dùng barbiturate (để tránh ức chế quá mức hệ thần kinh trung ương) và có thể phải tăng liều ở những bệnh nhân đang dùng benzodiazepine (bởi khả năng dung nạp). » Có một nghiên cứu quan sát đã chứng minh việc chậm dùng benzodiazepine quá 10 phút (sau khi khởi phát cơn co giật) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở trẻ em SE. |
|
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam Các lựa chọn sơ cấp» fosphenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg PE/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn Các liều fosphenytoin được bào chế dưới dạng các chất tương đương phenytoin natri (PE). Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và điện tâm đồ.HOẶC» Phenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn Cần theo dõi các dấu hiệu sống và điện tâm đồ. HOẶC» Valproic acid: tiêm tĩnh mạch 40 mg/kg (tối đa 3000 mg/liều) dưới dạng liều đơnHOẶC» levetiracetam: tiêm tĩnh mạch 60 mg/kg (tối đa 4500 mg/liều) dưới dạng liều đơn» Hiện chưa có liệu pháp bậc hai ưu tiên hay dựa trên bằng chứng. Có thể chọn fosphenytoin hoặc phenytoin, axit valproic hoặc levetiracetam.» Fosphenytoin và phenytoin có hiệu lực tương đương nhau. Fosphenytoin là tiền chất tan trong nướ của phenytoin. Thuốc sẽ chuyển hóa hoàn toàn thành phenytoin trong vòng 10 đến 15 phút.» Nếu bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch nhỏ, truyền phenytoin có thể gây kích ứng tĩnh mạch và tổn thương mô. Tiếp cận đường mạch máu to có thể gây ra ít biến chứng hơn. » Nếu liều ban đầu không hiệu quả, có thể bổ sung thuốc chống co giật. |
|
| 3 | Phenobarbital Các lựa chọn sơ cấp» Phenobarbital: tiêm tĩnh mạch 15 mg/kg dưới dạng liều đơn» Trong hầu hết trường hợp, nên sử dụng phenobarbital nếu SE vẫn còn sau khi điều trị bằng benzodiazepine hoặc phenytoin (hoặc các liệu pháp bậc hai khác). Tuy nhiên, nếu thời gian SE kéo dài, đôi khi có thể bỏ qua bước này và bắt đầu gây mê toàn thân. |
|
| 4 | gây mê toàn thân
Các lựa chọn sơ cấp » midazolam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê HOẶC » propofol: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê Các lựa chọn thứ cấp » pentobarbital: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê » Nếu các cơn co giật vẫn tiếp diễn mặc dù sử dụng thuốc phù hợp, thì cần gây mê toàn thân. Bệnh nhân cần được thông khí và theo dõi điện não đồ liên tục trong khi bắt đầu gây mê toàn thân. Cần tiếp tục duy trì dùng thuốc chống cho giật. » Midazolam và propofol là những loại thuốc ban đầu tốt nhất, nhưng cũng có thể dùng những loại thuốc khác. |
|
| trạng thái động kinh liên tục không co giật | ||
| suy giảm nhận thức khu trú (cục bộ phức tạp): người lớn | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy
» Cần bắt đầu các biện pháp duy trì sự sống cơ bản, bao gồm bảo vệ đường thở, thở oxy 100% qua mặt nạ hoặc canun mũi, và điều trị tình trạng hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, bất thường glucose và chất điện giải cũng như thiếu hụt thiamine tiềm ẩn. Cần theo dõi điện tâm đồ. » Phải luôn theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi điều trị SE tại cơ sở điều trị tích cực bởi vì phần lớn các loại thuốc chống co giật có thể ức chế hô hấp và tim mạch. |
| thêm | thiamine + glucose (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » thiamine: 100 mg đường tĩnh mạch dưới dạng liều đơn » Ở những người lớn bị hạ đường huyết (glucose <60 mg/dL), trước tiên cần tiêm tĩnh mạch một liều thiamine, sau đó tăng cường glucose đường tĩnh mạch. |
|
| thêm | Benzodiazepine
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » lorazepam: tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg (tối đa 4 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » diazepam: tiêm tĩnh mạch 0,15 đến 0,2 mg/kg (tối đa 10 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » midazolam: cân nặng 13-40 kg: tiêm bắp 5 mg dưới dạng liều đơn; cân nặng >40 kg: tiêm bắp 10 mg dưới dạng liều đơn Các lựa chọn thứ cấp » diazepam: 0,2 đến 0,5 mg/kg (tối đa 20 mg/liều) dùng đường trực tràng, dưới dạng liều đơn » Khuyến cáo dùng benzodiazepine nếu cơn co giật kéo dài từ 5 phút trở lên. » Thường dùng lorazepam nếu có sẵn đường tĩnh mạch, và có thể thay thế bằng diazepam đường tĩnh mạch. Có thể tiêm bắp nhanh midazolam, một loại thuốc an toàn và hiệu quả trước khi bệnh nhân đến bệnh viện. Midazolam dạng tiêm bắp có thể có hiệu lực mạnh hơn lorazepam đường tĩnh mạch khi dùng ở người lớn có trạng thái động kinh liên tục, co giật mà không thiết lập đường tĩnh mạch. Diazepam có ở dạng gel bôi trực tràng và có thể sử dụng nếu không có sẵn đường tĩnh mạch và không thể dùng midazolam tiêm bắp. Cũng có thể thay thế bằng midazolam dạng ngậm hoặc xông mũi (nếu có sẵn) và không có sẵn đường tĩnh mạch. » Benzodiazepine có thể gây suy giảm ý thức phụ thuộc liều và kích thích đường hô hấp. Đối với diazepam dạng đặt trực tràng, có thể cần phải giảm liều ở những bệnh nhân đang dùng barbiturate (để tránh ức chế quá mức hệ thần kinh trung ương) và có thể phải tăng liều ở những bệnh nhân đang dùng benzodiazepine (bởi khả năng dung nạp). |
|
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam
Các lựa chọn sơ cấp » fosphenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg PE/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » Phenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » Valproic acid: tiêm tĩnh mạch 40 mg/kg (tối đa 3000 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » levetiracetam: tiêm tĩnh mạch 60 mg/kg (tối đa 4500 mg/liều) dưới dạng liều đơn » Hiện chưa có liệu pháp bậc hai ưu tiên hay dựa trên bằng chứng. Có thể chọn fosphenytoin hoặc phenytoin, axit valproic hoặc levetiracetam. » Fosphenytoin và phenytoin có hiệu lực tương đương nhau. Fosphenytoin là tiền chất tan trong nước của phenytoin. Thuốc chuyển hóa hoàn toàn thành phenytoin trong vòng 10 đến 15 phút. Nếu bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch nhỏ, việc tiêm truyền phenytoin có thể gây kích ứng tĩnh mạch và tổn thương mô. Tiếp cận tĩnh mạch lớn có thể gây ra ít biến chứng hơn. » Nếu liều ban đầu không hiệu quả, có thể bổ sung thuốc chống co giật. |
|
| 3 | Phenobarbital
Các lựa chọn sơ cấp » Phenobarbital: tiêm tĩnh mạch 15 mg/kg dưới dạng liều đơn » Trong hầu hết trường hợp, nên sử dụng phenobarbital nếu SE vẫn còn sau khi điều trị bằng benzodiazepine hoặc phenytoin (hoặc các liệu pháp bậc hai khác). Tuy nhiên, nếu thời gian SE kéo dài, đôi khi có thể bỏ qua bước này và bắt đầu gây mê toàn thân. |
|
| 4 | gây mê toàn thân
Các lựa chọn sơ cấp » midazolam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê HOẶC » propofol: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê Các lựa chọn thứ cấp » pentobarbital: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê » Nếu các cơn co giật vẫn tiếp diễn mặc dù sử dụng thuốc phù hợp, thì cần đặt nội khí quản và gây mê toàn thân. » Bệnh nhân cần được thông khí và được theo dõi điện não đồ liên tục trong khi bắt đầu gây mê toàn thân. Cần tiếp tục duy trì dùng thuốc chống cho giật. » Midazolam và propofol là những loại thuốc ban đầu tốt nhất, nhưng cũng có thể dùng những loại thuốc khác. |
|
| suy giảm nhận thức khu trú (cục bộ phức tạp): trẻ em | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy
» Cần bắt đầu các biện pháp duy trì sự sống cơ bản, bao gồm bảo vệ đường thở, thở oxy 100% qua mặt nạ hoặc canun mũi, và điều trị tình trạng hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, bất thường glucose và chất điện giải cũng như thiếu hụt thiamine tiềm ẩn. Cần theo dõi điện tâm đồ. » Phải luôn theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi điều trị SE tại cơ sở điều trị tích cực bởi vì phần lớn các loại thuốc chống co giật có thể ức chế hô hấp và tim mạch. |
| thêm | glucose đường tĩnh mạch (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » Glucose: trẻ em <2 tuổi: tiêm tĩnh mạch (glucose 12,5% trong nước) 4 mL/kg; trẻ em ≥2 tuổi: tiêm tĩnh mạch (glucose 25% trong nước) 2 mL/kg » Ở những trẻ bị hạ đường huyết (glucose <60 mg/ dL), cần tiêm tĩnh mạch một liều glucose. |
|
| thêm | Benzodiazepine
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » lorazepam: tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg (tối đa 4 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » midazolam: cân nặng 13-40 kg: tiêm bắp 5 mg dưới dạng liều đơn; cân nặng >40 kg: tiêm bắp 10 mg dưới dạng liều đơn HOẶC » diazepam: tiêm tĩnh mạch 0,15 đến 0,2 mg/kg (tối đa 10 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần Các lựa chọn thứ cấp » diazepam: 0,2 đến 0,5 mg/kg (tối đa 20 mg/liều) dùng đường trực tràng, dưới dạng liều đơn » Khuyến cáo dùng benzodiazepine nếu cơn co giật còn tiếp diễn từ 5 phút trở lên. » Lorazepam là loại thuốc được ưu tiên nếu sẵn đường truyền tĩnh mạch và có thể thay thế bằng tdiazepam đường tĩnh mạch. Ưu tiên tiêm bắp midazolam nếu không có sẵn đường truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng diazepam dạng gel bôi trực tràng nếu không có sẵn đường truyền tĩnh mạch và không thể dùng midazolam tiêm bắp. » Benzodiazepine có thể gây suy giảm ý thức và kích thích đường hô hấp phụ thuộc liều. Đối với diazepam dạng đặt trực tràng, có thể cần phải giảm liều ở những bệnh nhân đang dùng barbiturate (để tránh ức chế quá mức CNS) và có thể phải tăng liều ở những bệnh nhân đang dùng benzodiazepine (bởi khả năng dung nạp). » Có một nghiên cứu quan sát đã chứng minh việc chậm dùng benzodiazepine quá 10 phút (sau khi khởi phát cơn co giật) có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong ở trẻ em SE. |
|
| 2 | fosphenytoin/phenytoin hoặc axit valproic hoặc levetiracetam + chăm sóc hỗ trợ
Các lựa chọn sơ cấp » fosphenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg PE/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » Phenytoin: tiêm tĩnh mạch 20 mg/kg (tối đa 1500 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » Valproic acid: tiêm tĩnh mạch 40 mg/kg (tối đa 3000 mg/liều) dưới dạng liều đơn HOẶC » levetiracetam: tiêm tĩnh mạch 60 mg/kg (tối đa 4500 mg/liều) dưới dạng liều đơn » Hiện chưa có liệu pháp bậc hai ưu tiên dựa trên bằng chứng Có thể chọn fosphenytoin hoặc phenytoin, axit valproic hoặc levetiracetam. » Fosphenytoin và phenytoin có hiệu lực tương đương nhau. Fosphenytoin là tiền chất tan trong nước của phenytoin. Thuốc chuyển hóa hoàn toàn thành phenytoin trong vòng 10 đến 15 phút. Nếu bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch nhỏ, việc tiêm truyền phenytoin có thể gây kích ứng tĩnh mạch và tổn thương mô. Tiếp cận tĩnh mạch lớn có thể gây ra ít biến chứng hơn. » Nếu liều ban đầu không hiệu quả, có thể bổ sung thuốc chống co giật. |
|
| 3 | gây mê toàn thân
Các lựa chọn sơ cấp » midazolam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê HOẶC » propofol: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê Các lựa chọn thứ cấp » pentobarbital: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng thuốc gây mê » Nếu các cơn co giật vẫn tiếp diễn mặc dù sử dụng thuốc phù hợp, thì cần đặt nội khí quản và gây mê toàn thân. » Bệnh nhân cần được thông khí và được theo dõi điện não đồ liên tục trong khi bắt đầu gây mê toàn thân. Cần tiếp tục duy trì dùng thuốc chống cho giật. » Midazolam và propofol là những loại thuốc ban đầu tốt nhất, nhưng cũng có thể dùng những loại thuốc khác. |
|
| vắng ý thức | 1 | chăm sóc hỗ trợ + oxy
» Cần bắt đầu các biện pháp duy trì sự sống cơ bản, bao gồm bảo vệ đường thở, thở oxy 100% qua mặt nạ hoặc canun mũi, và điều trị tình trạng hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, bất thường glucose và chất điện giải cũng như thiếu hụt thiamine tiềm ẩn. Cần theo dõi điện tâm đồ. » Phải luôn theo dõi bệnh nhân chặt chẽ khi điều trị SE tại cơ sở điều trị tích cực bởi vì phần lớn các loại thuốc chống co giật có thể ức chế hô hấp và tim mạch. |
| thêm | glucose đường tĩnh mạch (nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết)
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » Glucose: trẻ em <2 tuổi: (glucose 12,5% trong nước) 4 mL/kg tiêm tĩnh mạch; trẻ em ≥2 tuổi: (glucose 25% trong nước) 2 mL/kg tiêm tĩnh mạch; người lớn: (glucose 50% trong nước) 50 mL tiêm tĩnh mạch » Ở những bệnh nhi hạ đường huyết (glucose <60 mg/ dL), cần tiêm tĩnh mạch glucose. |
|
| thêm | thuốc chống co giật
Biện pháp điều trị được khuyến nghị cho TẤT CẢ bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân được chọn Các lựa chọn sơ cấp » lorazepam: tiêm tĩnh mạch 0,1 mg/kg (tối đa 4 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » diazepam: tiêm tĩnh mạch 0,15 đến 0,2 mg/kg (tối đa 10 mg/liều), dưới dạng liều đơn, có thể tiêm thêm một liều nếu cần HOẶC » Valproic acid: tiêm tĩnh mạch 40 mg/kg (tối đa 3000 mg/liều) dưới dạng liều đơn Các lựa chọn thứ cấp » midazolam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng HOẶC » clobazam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng HOẶC » levetiracetam: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng HOẶC » lacosamide: tham khảo ý kiến chuyên gia để có hướng dẫn về liều dùng » Lorazepam, diazepam, hoặc axit valproic đường tĩnh mạch là những lựa chọn phù hợp nếu không khống chế được cơn co giật sau khi đã được chăm sóc hỗ trợ ngay từ đầu. » Những loại thuốc khác bao gồm: midazolam tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc clobazam đường uống. Ngoài ra, theo báo cáo, levetiracetam và lacosamide đường tĩnh mạch có hiệu quả với trạng thái động kinh liên tục vắng ý thức. » Không nên sử dụng phenytoin và fosphenytoin |
|
| trạng thái động kinh liên tục, khu trú có nhận thức (cục bộ đơn giản) | ||
| 1 | Điều trị dựa trên bệnh căn học tiềm ẩn.
» Vì có rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra SE cục bộ đơn giản, nên điều trị cần dựa trên bệnh căn học. » Dùng thuốc chống co giật là lựa chọn số một. Những loại thuốc này không khống chế được các cơn co giật khu trú nhưng sẽ giúp phòng ngừa bệnh tiến triển. Một số bác sĩ ưu tiên sử dụng phenytoin và phenobarbital trước, nhưng có thể sử dụng loại thuốc chống co giật khác. |
|
Giai đoạn đầu
topiramate" class="ftwp-heading">topiramate
Topiramate làm chặn kênh natri qua cổng điện thế, tăng cường dẫn truyền GABA, chặn thụ thể AMPA của glutamate và ức chế carbonic anhydrase. Thuốc có hiệu quả trong việc khống chế cơn SE ở một số bệnh nhân thất bại khi dùng thuốc khác.
Benzodiazepine dạng xịt
Diazepam dạng xịt đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cấp nhãn là thuốc mồ côi dùng để điều trị các cơn co giật lặp lại, cấp tính ở tất cả các nhóm tuổi. Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ trên những bệnh nhân đột quỵ bị SE, diazepam dạng xịt có hiệu quả hơn so với dạng bào chế tiêm tĩnh mạch. Diazepam dạng xịt mũi có thể thay thế hữu hiệu cho cách dùng thuốc trong SE cấp tính trước đây, đặc biệt là ở những bệnh nhân không tiếp cận được đường tĩnh mạch. Hiện midazolam dạng xịt cũng đang được phát triển.
Ganaxolone
Ganaxolone là chất tương tự allopregnanolone dạng tổng hợp, một loại steroid hoạt hóa thần kinh nội sinh giúp điều biến chất truyền dẫn thần kinh GABA trong não. Trong các thử nghiệm tiền lâm sàng, ganaxolone dạng tiêm tĩnh mạch cho kết quả khả quan trong SE kháng benzodiazepine. FDA đã cấp nhãn thuốc mồ côi cho ganaxolone dạng tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn SE.
Khuyến nghị
Giám sát
Những bệnh nhân khỏi SE cần phải được theo dõi về mặt lâm sàng và tiếp tục dùng thuốc chống co giật. Không cần tiến hành xét nghiệm thường xuyên (ví dụ: điện não đồ), nhưng nên kiểm tra nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh để hướng dẫn liều thuốc và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Cần cung cấp thông tin về các nguy cơ từ SE cho bệnh nhân, và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị thuốc chống co giật. Có thể kê diazepam dạng đặt trực tràng để tác động nhanh hơn đối với những cơn co giật kéo dài (5 đến 10 phút) hoặc cơn co giật lặp lại mà không can thiệp phục hồi ý thức.
Các biến chứng
| Các biến chứng | Khung thời gian | Khả năng |
| suy giảm thần kinh cục bộ | ngắn hạn | thấp |
| Có thể phục hồi dần theo thời gian. | ||
| rối loạn chức năng nhận thức (đáng chú ý nhất là suy giảm trí nhớ) | ngắn hạn | thấp |
| Khó có khả năng phục hồi theo thời gian. | ||
| các vấn đề về hành vi | ngắn hạn | thấp |
| Khó có khả năng phục hồi theo thời gian. | ||
Tiên lượng
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và yếu tố dự đoán
Một nghiên cứu về SE ở bệnh nhân nhi đã báo cáo tỉ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 3%. Một nghiên cứu thuần tập quy mô lớn toàn quốc gồm những bệnh nhân ở mọi lứa tuổi cũng cho kết quả tỉ lệ tử vong trên quần thể bệnh nhân tương tự, là 3,45%. Trong nghiên cứu đó, các yếu tố dự đoán tỉ lệ tử vong bao gồm tuổi cao, chỉ số bệnh mắc kèm cao hơn, phải thông khí cơ học và tổn thương não do thiếu oxy. Những nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỉ lệ tử vong trên quần thể bệnh nhân cao hơn. Nhiều nghiên cứu khác đã phát hiện ra bệnh căn học có triệu chứng cấp tính (như tai biến mạch máu não hoặc tổn thương do thiếu oxy não) và thời gian SE dài hơn thì dự đoán tiên lượng kém hơn. SE do rượu hoặc do tuân thủ điều trị kém có kết cục khả quan hơn so với SE do những nguyên nhân khác, nhưng sự hồi phục của những bệnh nhân này thường kèm theo trạng thái sau cơn kéo dài.
Theo dõi lâu dài
Phương pháp theo dõi lâu dài hiếm khi được nghiên cứu, nhưng một nghiên cứu đã báo cáo rằng 7 trong số 8 người SE kháng trị sống sót (điều trị bằng áp dụng iệu pháp pentobarbital chuẩn gây hôn mê) vẫn ổn định trung bình 2,9 năm sau khi xuất viện. Một báo cáo mới hơn có đề cập tỉ lệ tái phát sau 1 năm là 17% ở bệnh nhân nhi SE. Những bệnh nhân hồi phục sau SE thường có suy giảm chức năng thần kinh, đặc biệt là vấn đề trí nhớ và nhận thức khác Nguyên nhân có thể là do tổn thương một hoặc cả hai hồi hải mã do nhiễm độc thần kinh.
Xem thêm: Ngộ độc phosphate hữu cơ: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị theo BMJ
Câu hỏi lâm sàng
Bệnh nhân nam 62 tuổi được đưa đi cấp cứu sau khi mất ý thức trên ghế trong 30 phút. Ông ta đang đi cùng với vợ trước khi đột nhiên mất ý thức. Ông ta nhận thấy rằng có sự co giật nhẹ ở cánh tay. Bệnh nhân được đỡ đưa lên tầng và đáp ứng lại sau 2 phút. Ở phòng cấp cứu, bệnh nhân tỉnh, đau ít ở lưỡi. Bệnh nhân nói từng bị tương tự vào 3 tuần trước, trong khi ngồi đi vệ sinh, ông ta thấy mất phương hướng và thấy mình nằm trên sàn phòng tắm. Ông ta không choáng hay đau ngực trong những lúc đó.
Tiền sử y khoa bao gồm: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim và không có tổn thương thần kinh sót lại. Sinh hiệu bình thường, và không thay đổi khi đứng. Có vết rách nhỏ, không chảy máu ở mặt bên của lưỡi. Phổi trong, tiếng tim bình thường. Khám thần kinh thấy thần kinh sọ bình thường, không có yếu cơ mặt. Dấu hiệu nào thấy ở bệnh nhân này chỉ dẫn tốt nhất để chỉ ra chẩn đoán cơn động kinh so với chẩn đoán ngất?
- Cử động bất thường của chi.
- Có cắn lưỡi kèm theo.
- Tính tự nhiên của triệu chứng.
- Tư thế bệnh nhân khi bị.
- Thời gian chuyển đổi về bình thường.
Đáp án đúng là B:
Động kinh là kết quả của sự tăng cường dẫn truyền thần kinh tạm thời ở não và đặc trưng bởi các cử động hoặ các hành động bất thường có thể đi kèm vói mất ý thức (Loss of consciousness, LOC). Chẩn đoán động kinh có thể là thách thức vì có nhiều tình trạng, bao gồm cơn thiếu máu não thoáng qua, đau nửa đầu, hoảng sợ, và các bệnh tâm thần không phải động kinh (thường biết như giả động kinh) có thể có nhiều biểu hiện và được chẩn đoán chủ yếu bằng các chẩn đoán phân biệt. Ngất có thể đặc biệt khó để phân biệt với động kinh, và chẩn đoán đúng chủ yếu dựa vào bệnh sử.
Bằng chứng có vết cắn tại lưỡi là điểm cần tìm để phân biệt giữa động kinh và ngất. Nó có độ nhạy thấp (33%) nhưng độ đặc hiệu cao (96%) cho động kinh nên rất có tác dụng trong chẩn đoán khi nó xuất hiện. Mặt bên lưỡi thường đặc trưng cho động kinh so với mặt trước lưỡi nếu gặp trong ngất.
Đáp án A: Dù có những chuyển động bất thường là đặc trưng của động kinh nhưng có thể xảy ra trong ngất (do giảm tưới máu não thoáng qua hoặc giảm oxi máu). Thời gian diễn ra của nó (trước hay sau LOC) có thể giúp phân biệt nhưng mỗi sự xuất hiện của nó không giúp chẩn đoán.
Đáp án C: Các đợt triệu chứng tự nhiên thường đặc trưng cho ngất và có giá trị nhất khi chẩn đoán phân biệt với động kinh. Nó thường không có giá trị khi chẩn đoán.
Đáp án D: Tư thế bệnh nhân khi triệu chứng khởi phát thường không có giá trị phân biệt ngất và động kinh. Ngất bởi thần kinh phế vị (Vasovagal) xảy ra ở tư thế đứng, trong khi ngất tim mạch (do mạch nhanh thất) có thể xảy ra ở bất kỳ tư thế nào.
Đáp án E: Khoảng thời gian hồi phục sau đột quỵ thường được theo dõi ở bệnh nhân động kinh, và có thể biến đổi (từ vài giờ đến vài ngày). Thời gian hồi phục kéo dài có thể phân biệt ngất và động kinh nhưng ở bệnh nhân này thời gian hồi phục là hai phút là thường thấy ở ngất và không có giá trị chẩn đoán.
Tổng kết: Động kinh có thể biêu hiện nhiều trong nhiều trường hợp và có thể đặc biệt khó chẩn đoán phân biệt với ngất. Vết cắn ở lưỡi, đặc biệt là ở mặt bên có giá trị chẩn đo án động kinh.
