Thông tim thăm dò huyết động, chụp buồng tim và mạch máu

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Đỗ Quốc Hiển

Nguyễn Văn Hiếu

Khác với thông tim ở các bệnh tim mắc phải (bệnh van tim, bệnh mạch vành…), thông tim ở các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh khó có thể dự đoán trước toàn bộ các tình huống, nhất là trong các bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Ngay cả khi tiến hành những ca thông tim thường quy cũng có thể xuất hiện những dấu hiệu hay thông số bất ngờ làm thay đổi hoàn toàn tiến trình của thủ thuật. Phần lớn bệnh nhân được tiến hành thông tim theo trình tự cơ bản, bắt đầu với việc lập bảng kết quả thông tim và tạo đường vào mạch máu, tiếp theo là đánh giá huyết động, độ bão hòa oxy trong máu, chụp mạch hay buồng tim và cuối cùng sẽ tiến hành can thiệp nếu có chỉ định.

Bên cạnh đó, vấn đề quan trọng là cần hiểu được những thông số thu được, ý nghĩa của chúng trong một bản kết quả thông tim:

• Độ bão hòa oxy máu tại các vị trí khác nhau.

• Các thông số áp lực cũng như hình dạng sóng ở các vị trí của mạch máu lớn và trong buồng tim.
• Hiểu các tính toán với lưu lượng tuần hoàn và sức cản mạch máu. Bác sĩ thông tim phải hiểu rõ không chỉ nguyên lý tính toán, mà cả những hạn chế của các phương pháp tính khác nhau.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THÔNG TIM CAN THIỆP

(Các bước chuẩn bị cơ bản ban đầu được áp dụng cho tất cả các thủ thuật thông tim và can thiệp tim bẩm sinh).

Nhân viên y tế

• 02 bác sĩ can thiệp và 02 kỹ thuật viên có kinh nghiệm chuyên ngành tim mạch can thiệp (có thể đông hơn, tuỳ thủ thuật).
• Ekip gây mê bao gồm bác sĩ và kỹ thuật viên gây mê trong trường hợp cần gây mê.

Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân có chỉ định thông tim, được khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng.
• Bệnh nhân và người nhà cần được bác sĩ can thiệp giải thích rõ các lợi ích, nguy cơ cũng như biến chứng có thể xảy ra và đồng ý làm thủ thuật.
• Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm, tình trạng đông máu, chức năng gan, thận… cần ổn định trước khi làm can thiệp.
• Với trẻ nhỏ cần gây mê nội khí quản: cần chuẩn bị bệnh nhân chu đáo như trước khi phẫu thuật. Khi trẻ nhịn ăn uống trước can thiệp, cần đặt đường truyền glucose để tránh biến chứng hạ đường máu.
• Với bệnh nhân lớn hơn 12 tuổi và hợp tác: có thể tiến hành thủ thuật bằng gây tê tại chỗ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với các thuốc giảm đau trong quá trình thủ thuật.
• Dự phòng nhiễm khuẩn bằng kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống ngay trước thủ thuật.
• Vệ sinh sạch sẽ vùng đùi và bộ phận sinh dục trước làm thủ thuật. Với phụ nữ nên tránh can thiệp thời kì có kinh nguyệt.

Chuẩn bị dụng cụ

Bắt đầu với việc chuẩn bị bàn đặt dụng cụ sử dụng trong thủ thuật. Dụng cụ can thiệp thay đổi tùy theo từng trung tâm và tùy từng bệnh nhân, nhưng yêu cầu cơ bản thường như sau:

• Áo mổ và găng tay cho bác sĩ, toan vô khuẩn trải cho bệnh nhân.
• Gạc vô khuẩn.
• Dung dịch sát khuẩn (betadine, iodine… )
• Thiết bị đo áp lực: hệ thống ba chạc, dây áp lực kết nối với bộ phận nhận cảm và chuyển đổi thông số (transducer). Hiển thị áp lực trên màn hình máy theo dõi (monitoring).
• Bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml với các mục đích khác nhau.
• Bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi: bộ sheath mở đường vào, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (lidocain hoặc novocain).
• Bộ bát vô khuẩn đựng nước muối, thuốc cản quang và dung dịch sát khuẩn.
• Dây dẫn (guidewire), các ống thông (catheter) chụp khác nhau tùy theo bệnh lý và yêu cầu của bác sĩ.

Xem thêm : Thông tim và can thiệp tim bẩm sinh: Dụng cụ thông tim can thiệp.

• Các thuốc heparin, atropin, thuốc vận mạch và hộp cấp cứu chống sốc.
• Cần chuẩn bị máy mê và các thuốc cần thiết trong quá trình gây mê khi thực hiện thủ thuật ở trẻ nhỏ (< 12 tuổi).
• Khác: bọc vô trùng để bọc tấm chắn tia Xquang, bảng điều khiển, tay cầm đèn. Chuẩn bị hộp đựng vật sắc nhọn và đồ bẩn…

Quá trình chuẩn bị dụng cụ thực tế khác nhau tùy từng phòng can thiệp (cathlab), tuỳ từng bệnh nhân và thủ thuật thông tim. Thông thường các kỹ thuật viên, điều dưỡng phòng can thiệp chuẩn bị bàn dụng cụ, tuy nhiên khi bác sĩ mới bắt đầu, nên học cách tự chuẩn bị bàn can thiệp.

Thời gian chuẩn bị dụng cụ thường ít hơn 5 phút khi đã có kinh nghiệm. Dưới đây là một vài lưu ý hữu ích:

• Chuẩn bị sớm các bát vô khuẩn đựng nước muối sinh lý có pha heparin.
• Trải toan vô khuẩn lên bệnh nhân ngay sau khi sát trùng vị trí chọc mạch, tránh để bệnh nhân lạnh.
• Bơm chứa thuốc tê phải để riêng (có kim đánh dấu). Gây tê sớm, vì sau gây tê bệnh nhân phải mất thời gian (ít nhất 5 phút) để thuốc tê có được hiệu quả tối ưu.
• Chuẩn bị sẵn heparin trong bơm (có kim đánh dấu), liều lượng thường là 50-100 IU/kg, tiêm tĩnh mạch sau khi tạo đường vào mạch máu thành công.

Hồ sơ bệnh án

Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.

TẠO ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU

Một số câu hỏi cần đặt ra trước khi thiết lập đường vào:

• Bệnh nhân đã được chọc mạch trước đây ở vị trí nào? Ví dụ, nếu một bệnh nhân đã có nhiều lần thông tim, có thể mạch bị hẹp tắc nếu chọc nhiều lần tại 1 vị trí.
• Yếu tố khó khăn cho chọc mạch: có mạch máu bị hẹp tắc phát hiện bằng siêu âm mạch hoặc chụp mạch? Hẹp khít van hoặc eo động mạch chủ (ĐMC) cũng là yếu tố tiên lượng chọc động mạch đùi khó khăn.
• Vị trí đường vào thuận lợi cho thông tim can thiệp:
  • Ví dụ, nếu thông tim bệnh nhân có Glenn hai hướng (bidirectional Glenn – cắt và nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi phải), thường thân động mạch phổi đã được thắt lại khi phẫu thuật luồng thông Glenn, vì thế không thể đến động mạch phổi từ tĩnh mạch đùi.
  • Đối với kim chọc vách liên nhĩ Brocken- brough, chọc mạch từ tĩnh mạch đùi phải thuận lợi hơn so với bên trái.
• Có cần phải để lại các đường vào này sau khi kết thúc thông tim không?
• Tiếp cận từ tĩnh mạch dưới đòn hay tĩnh mạch cảnh trong có thể tốt hơn nếu như có kế hoạch chăm sóc trẻ tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU).
• Ở trẻ sơ sinh, tiếp cận đường rốn đôi khi rất hữu ích để chăm sóc sau thông tim.

Đường vào tĩnh mạch

Vị trí tĩnh mạch hay sử dụng nhất là tĩnh mạch đùi, thường là tĩnh mạch đùi phải hoặc có thể sử dụng cả 2 tĩnh mạch đùi phải và trái. Các tĩnh mạch khác có thể sử dụng để mở đường vào: tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn.

Kích thước của introducer sheath (ống mở đường vào) phụ thuộc vào kích thước của ống thông dùng trong thủ thuật.

• Thông thường, bắt đầu chọn introducer sheath vừa với với ống thông để thăm dò huyết động và chụp mạch, sau đó nếu cần kích thước lớn hơn để can thiệp có thể đổi bằng loại lớn hơn. Cũng có thể lựa chọn introducer sheath lớn ngay từ đầu nếu như chắc chắn cần.
• Các introducer sheath phổ biến nhất có kích thước 5 Fr và 7 Fr, do đó nếu sử dụng ống thông để thăm dò huyết động, có thể chọn 5 Fr cho trẻ nhỏ (< 20 kg) và 6 Fr, 7 Fr cho trẻ lớn hay người lớn.
• Sheath 4 Fr có thể được xem xét ở trẻ rất nhỏ, nhưng sẽ làm hạn chế lựa chọn ống thông trong quá trình làm thủ thuật.

Chiều dài của introducer sheath: Thông thường, luôn bắt đầu sử dụng một sheath ngắn với chiều dài thường tới tĩnh mạch chậu chung từ vị trí chọc. Ví dụ, sheath 4-5 Fr thường được sử dụng thông tim ở trẻ sơ sinh dài 7,5 cm, trong khi sheath 8 Fr ở người lớn có thể sẽ cần dài 11 cm.

Đường vào động mạch

Vị trí phổ biến nhất là động mạch đùi và động mạch quay, mặc dù động mạch rốn cũng có thể được sử dụng ở trẻ sơ sinh.

Pigtail là ống thông chụp mạch phổ biến nhất được dùng ở đường động mạch. Lựa chọn kích thước của ống thông pigtail dựa vào:

• Số lượng và tỷ lệ thuốc cản quang cần để chụp mạch.
• Chiều dài của bệnh nhân khi nằm: Pigtail phải dài xấp xỉ 2/3 chiều dài bệnh nhân để có thể đến được mỏm tâm thất ở bệnh nhân có quai động mạch chủ quay trái và dài hơn một chút nếu có quai động mạch chủ quay phải.

Trường hợp chỉ cần đường vào động mạch để theo dõi huyết động, chỉ cần dùng một pigtail ngắn có đường kính nhỏ.

Cần lưu ý rằng ống thông và dây dẫn không phù hợp có thể gây tổn thương động mạch khi thông tim.

Ngoài ra, khi cần theo dõi huyết động khi can thiệp, có thể chọn kích thước sheath lớn hơn 1 đến 2 Fr so với ống thông, điều này cho phép đo áp lực động mạch đường truyền qua dây nối của sheath và hiển thị trên màn hình theo dõi.

Dụng cụ chọc mạch và thiết lập đường vào mạch máu

Trước khi chọc mạch, nên làm quen với các loại kim chọc mạch và dây dẫn thường dùng trong phòng thông tim.

Kim chọc mạch

Cần chọn đúng kim để chọc mạch, có nhiều kích cỡ khác nhau và đều được mã hoá bằng màu.

Các kích thước phổ biến nhất là kim ”màu hồng” (18 G), cho dây dẫn 0,035” (cần thiết cho sheath 5 Fr và 6 Fr và lớn hơn); ”màu nâu” (19 G) cho dây 0,025’’; “màu vàng” có kích thước 20G và cho dây 0,018’’.

Nên sử dụng kim ngắn phù hợp, do sức cản từ lòng ống kim có thể lớn hơn áp lực tĩnh mạch nếu kim quá dài.

Các kim “màu xanh lục” (21 G) thường ở trong bộ kim chọc nhỏ (micropuncture). Bộ dụng cụ này rất hữu ích khi cần đặt sheath 7 Fr nhưng muốn sử dụng kim nhỏ hơn.

Dây dẫn (guidewire)

Có 2 loại dây dẫn có thể sử dụng đó là các dây dẫn ngắn đi cùng với introducer sheath hoặc các dây dẫn dài đi cùng ống thông.

Ưu điểm của guidewire đi cùng introducer sheath là chắc chắn phù hợp với sheath đó nhưng nhược điểm là có thể không đủ mềm hay không đủ dài như mong muốn. Dây dẫn đi cùng ống thông có chiều dài rất dài, tuy nhiên cần chọn kích thước vừa với kim chọc mạch.

Bộ ống mở đường vào (introducer sheath)

Khi có kim chọc mạch và dây dẫn, cần chuẩn bị introducer sheath bằng cách đuổi khí, gắn nòng (dilator) vào sheath và bắt đầu chọc mạch máu tạo đường vào.

Các introducer sheath thường có kích cỡ từ 3 Fr đến 20 Fr, phía đầu ngoài có van một chiều và dây nối ngắn giúp cầm máu cũng như bơm hút dịch (Hình 2).

Sheath dài (long sheath), như tên gọi, có chiều dài lớn hơn. Các sheath dài có chiều dài, hình dạng và đặc tính khác nhau, phổ biến dài từ 45 đến 90 cm chiều dài. Không phải tất cả sheath dài đều tích hợp với van cầm máu và dây nối ngắn. Sheath dài thường được sử dụng để đặt stent, chuyển dụng cụ hoặc để bảo vệ đoạn xa trong các trường hợp động mạch phổi (ĐMP) bị giãn.

Kỹ thuật Seldinger

Kỹ thuật chọc mạch tạo đường vào mạch máu sử dụng dây dẫn (guidewire) giúp dẫn đường để đưa dụng cụ vào mạch máu, được đặt tên là “kỹ thuật Seldinger”.

Bước đầu tiên bắt đầu với việc chọc mạch máu: dùng một kim chọc mạch đi vào mạch máu một cách thận trọng và nhẹ nhàng, khi có dòng máu chảy ra dễ dàng chứng tỏ kim đã ở trong mạch. Sau đó tiến hành luồn dây dẫn qua kim chọc mạch, rút kim ra ngoài, giữ cố định vị trí dây dẫn. Vai trò của dây dẫn là dẫn đường cho introducer sheath an toàn đi vào mạch máu.

Hai bước cơ bản tiếp theo sau khi chọc mạch là đưa dây dẫn qua kim chọc và tráo đổi kim thay bằng sheath.

• Sau khi thấy tia máu qua kim chọc mạch, luồn dây dẫn (guidewire) vào mạch máu. Luôn sử dụng đầu mềm của dây dẫn này (lưu ý với dây dẫn đầu thẳng, có thể dễ bị nhầm đầu).
• Nếu đẩy dây dẫn không dễ dàng cần nghĩ ngay đến tình huống đầu dây dẫn không ở trong lòng mạch, cần kiểm tra lại dưới màn tăng sáng. Không bao giờ được dùng lực mạnh đẩy dây dẫn. Cần phải nhấn mạnh rằng: Nếu dây dẫn không đẩy vào dễ dàng, có thể không ở trong lòng mạch máu, nên dù đẩy mạnh thế nào cũng không thành công, đồng thời có thể gây thêm biến chứng. Nếu dây dẫn bị gập, cong hay xoắn vặn nghĩa là đã bị đẩy quá mạnh, hoặc mạch máu xoắn/gập góc. Khi dây dẫn không đưa vào dễ dàng, hãy nhẹ nhàng điều chỉnh vị trí kim chọc và dây dẫn, cố gắng không để kim chọc vượt qua dây dẫn bởi vì nó có thể cắt đứt 1 phần của dây dẫn.

Kiểm tra vị trí dây dẫn:

• Khi dây dẫn đã ở trong lòng mạch, kiểm tra vị trí bằng cách soi dưới màn hình tăng sáng để đảm bảo đúng vị trí (thường thì tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải cột sống, động mạch chủ ở bên trái cột sống).
• Màu sắc của máu không phải là một dấu hiệu chính xác, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang thở oxy hoặc bị bệnh tim bẩm sinh có tím. Ngoài ra, bệnh nhân đa hồng cầu có thể khó bắt mạch hơn do độ nhớt của máu tăng.
• Nên kiểm tra vị trí dây dẫn trên màn hình trước khi đưa sheath lớn (6 Fr, 7 Fr) vào động mạch.
• Lưu ý nếu bệnh nhân có đảo ngược phủ tạng.
• Để dây dẫn sao cho vừa đủ để đến vị trí cần thiết an toàn. Không để dây dẫn đi quá xa trong đường tĩnh mạch vì có thể gây ra cơn tim nhanh trên thất (do kích thích tâm nhĩ) hay trong đường động mạch đến mạch não hay mạch vành. Không đẩy dây dẫn xa đến mức làm mất dây dẫn vào trong mạch máu bệnh nhân (đây là 1 biến chứng nguy hiểm).

Đưa introducer sheath vào lòng mạch:

• Khi dây dẫn đã đúng vị trí, dùng tay cố định dây dẫn và trượt kim chọc ra ngoài. Có thể chảy 1 chút máu quanh dây dẫn trước khi đưa sheath vào, trong trường hợp này có thể ấn nhẹ vào vị trí chọc mạch, nhưng không được ấn mạnh quá vì có thể làm gập dây dẫn.
• Có thể rạch da 1 lỗ nhỏ cạnh vị trí của dây, trượt toàn bộ hệ thống sheath dọc theo dây dẫn vào cho đến khi thấy dây dẫn lộ ra phía sau sheath.
• Luôn cố định dây dẫn, xoay nhẹ sheath khi đi qua da. Không được đẩy sheath từ đuôi vì có thể gây cong hoặc xoắn vặn sheath. Khi có lực cản phải dừng lại ngay và tìm hiểu tại sao và không bao giờ nên cố gắng đẩy bất cứ thứ gì vào cơ thể khi có lực cản.
• Sau khi cả bộ chọc mạch đã vào đúng vị trí, rút dây dẫn đồng thời với nòng (dilator) ra ngoài, đuổi khí trong nòng sheath và khoá van dây nối.

Một số lưu ý:

• Trường hợp không thể đẩy dây dẫn vào sâu hơn: trước tiên cần kiểm tra trên màn hình tăng sáng để đảm bảo dây dẫn không bị cuộn tròn dưới da hoặc vào 1 nhánh bên. Nếu sau khi tháo dây dẫn ra mà không thấy máu, nghĩa là chưa vào được mạch. Nếu như sheath đã ở trong mạch, có thể bơm 1 ít thuốc cản quang để kiểm tra. Khi chụp động mạch, nên chụp 2 bình diện để chắc chắn động mạch đùi hay chậu có bị tắc không.
• Cần đảm bảo kim chọc, nòng và vỏ của introducer sheath, dây dẫn tương thích với nhau trước khi chọc mạch bệnh nhân.

1. Dùng kim chọc mạch máu.
2. Luồn dây dẫn (wire) vào lòng mạch.
3. Ép nhẹ để giữ dây dẫn, rút kim khỏi dây dẫn.
4. Luồn introducer sheath vào mạch máu theo dây dẫn.
5. Rút đồng thời cả dây dẫn và nòng (dilator), giữ sheath trong lòng mạch máu, đuổi khí.

Tạo đường vào mạch máu từ đùi

Tư thế

Tư thế bệnh nhân phù hợp là điểm mấu chốt để chọc mạch đùi thuận lợi. Bệnh nhân nằm trên bàn can thiệp, có thể kê dưới mông bệnh nhân 1 lớp gối mỏng để xương chậu được nâng lên, xương đùi hơi xoay ra bên ngoài.

Điều chỉnh chiều cao bàn can thiệp phù hợp với chiều cao bác sĩ làm thủ thuật, tư thế thuận lợi giúp thao tác dễ dàng hơn.

Các mốc giải phẫu (Hình 4)

Dây chằng bẹn

Dây chằng bẹn chạy từ gai chậu trước trên đến xương mu, có vai trò quan trọng giúp máu từ động mạch đùi không chảy vào khoang sau phúc mạc khi động mạch đùi bị tổn thương.

Biến chứng thường xảy ra khi chọc mạch phía trên dây chằng bẹn. Do đó, vị trí chọc mạch đùi phải ở dưới dây chằng bẹn.

Nếp lằn bẹn

Nếp lằn bẹn thường nằm dưới dây chằng bẹn một vài cm (thường khoảng 1 đốt ngón tay ở trẻ lớn, người lớn), là một mốc giải phẫu tốt để chọc mạch đùi. Tuy nhiên mốc này có thể không chính xác ở người lớn, đặc biệt ở người béo.

Động mạch đùi

Bắt mạch đùi 2 bên, nếu mạch 2 bên nảy khác nhau có thể là dấu hiệu 1 bên bị hẹp hoặc tắc.

Mạch đùi nảy yếu cả 2 bên, cần xem xét khả năng bệnh nhân có hẹp van hoặc hẹp eo động mạch chủ không.

Lưu ý

Luôn luôn chuẩn bị cả 2 bên đùi, bắt rõ xác định vị trí và đường đi động mạch đùi. Tĩnh mạch đùi nằm phía trong động mạch đùi.

Gây tê từng lớp, luôn hút âm trong kim đảm bảo không tiêm thuốc tê vào trong mạch. Phần lớn cảm giác đau là từ da, gây tê từng lớp dưới da để giảm đau tốt. Tuy nhiên sử dụng quá nhiều thuốc gây tê có thể chọc mạch khó hơn, do làm thay đổi vị trí giải phẫu mạch máu.

Chọc tĩnh mạch đùi

Đường vào tĩnh mạch thường được thực hiện trước. Ở trẻ lớn và người lớn, kim chọc thường nghiêng khoảng 30 đến 45 độ so với mặt da, ngay dưới nếp lằn bẹn. Ở trẻ nhỏ, chọc mạch ngay sát nếp lằn bẹn.

Về giải phẫu, tĩnh mạch đùi nằm trong dây thần kinh đùi và động mạch đùi, hướng của kim chọc về phía rốn. Nên dùng kim nhỏ gây tê thăm dò vị trí tĩnh mạch đùi: sau khi xác định vị trí và hướng vào tĩnh mạch đùi, sử dụng kim hồng (18 G) chọc mạch sẽ dễ dàng hơn.

Đẩy kim chọc qua da khoảng 1-2 mm cho đến khi chạm được mạch và máu bắt đầu chảy ngược lại trong nòng kim, lưu ý quá trình đẩy kim chọc từ từ nhưng dứt khoát bởi nếu đẩy quá chậm kim có thể làm mạch máu bị biến dạng và khó đi qua thành mạch.

Nếu gặp phải lực cản, rút kim từ từ ra, có thể kim đã vừa đi qua mạch máu và vào lại trong lòng mạch khi rút lại. Nếu đột ngột thấy lực cản, có thể kim đã chọc vào xương chậu.

Nếu khó khăn, chọc mạch thất bại, nên đổi người chọc mạch.

Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn áp suất khí quyển cộng với sức cản của lòng kim, thì máu sẽ chảy ra từ lòng kim. Tuy nhiên, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, có thể không thấy máu chảy ra ngay cả khi ống thông kim nằm đúng vị trí. Trong trường hợp này, nên gắn bơm tiêm vào kim chọc mạch. Khi máu được hút dễ dàng nghĩa là đã vào được mạch. Tháo bơm tiêm và đưa dây dẫn vào trong mạch.

Chú thích: TM: Tĩnh mạch; ĐM: Động mạch.

Chọc động mạch đùi

Kỹ thuật chọc động mạch đùi được thực hiện tương tự như chọc tĩnh mạch đùi. Mục tiêu là chọc vào phần giữa của động mạch đùi chung, nằm giữa động mạch thượng vị dưới và chỗ chia động mạch đùi nông và động mạch đùi sâu, thường tương ứng với mốc giải phẫu là vị trí giữa chỏm xương đùi

Máu từ động mạch đùi sẽ phun ra mạnh hơn tĩnh mạch đùi. Nếu không có máu không thể đưa dây dẫn vào. Khi thấy máu ra khỏi kim hãy hạ thấp kim song song với mặt da trước khi đưa dây dẫn vào. Nếu không thực hiện động tác này, dây dẫn có xu hướng lên trên thành mạch và có thể không vào trong mạch.

Không nên mất bình tĩnh khi máu đang chảy ra, lưu ý là “không sợ máu” khi chọc mạch.

Nếu đâm vào động mạch đùi và không đưa introducer sheath vào được, thường gây biến chứng khối máu tụ nếu không ép cầm máu tốt. Cần đảm bảo chắc chắn cầm máu trước khi thử chọc lại.

Kỹ thuật “chọc mạch xuyên thành” ở trẻ em

Ở trẻ nhỏ, tĩnh mạch nhỏ và thường xẹp, do đó khi kim chọc đúng vào mạch máu có thể xilanh hút âm liên tục nhưng không ra máu.

Trong các trường hợp này, có thể được sử dụng kỹ thuật “chọc mạch xuyên thành”: đưa kim đi xuyên qua mạch máu và từ từ rút lại, khi thấy máu chảy ra đốc kim, nghĩa là đầu kim đã ở trong lòng mạch. Lúc này giữ chắc kim và nhẹ nhàng luồn dây dẫn vào mạch máu.

Kỹ thuật “chọc mạch xuyên thành” có thể sử dụng ở các vị trí mạch máu:

• Tĩnh mạch: ở trẻ em, hoặc người lớn tĩnh mạch xẹp.
• Động mạch: động mạch đùi ở trẻ em, động mạch quay (ở cả trẻ em và người lớn). Lưu ý là hạn chế sử dụng kỹ thuật chọc mạch xuyên thành với động mạch.

Biến chứng có thể xảy ra là tụ máu tại vị trí chọc mạch, thông động – tĩnh mạch đùi… do đó, cần rất cân nhắc và thận trọng khi sử dụng kỹ thuật này.

CHỤP BUỒNG TIM VÀ MẠCH MÁU

Giới thiệu

Chụp các buồng tim và mạch máu thường được tiến hành khi thông tim đánh giá huyết động học và giải phẫu. Với bác sĩ mới bắt đầu, cần thực hành chụp mạch nhiều để có kinh nghiệm. Có thể học được rất nhiều từ trước khi bệnh nhân làm thông tim (trong các buổi hội chẩn trước can thiệp), trong quá trình làm thông tim và sau khi kết thúc (khi viết bản kết quả thông tim).

Dưới đây là một số lời khuyên hữu ích:

• Học hỏi từ các bác sĩ có kinh nghiệm: trong khi thông tim, sau khi làm xong, bất cứ lúc nào.
• Khi không trực tiếp thực hiện thủ thuật, hãy quan sát tất cả quá trình thông tim can thiệp ca bệnh.
• Khi các chuyên gia đọc kết quả, nên ngồi cạnh quan sát và học hỏi.

Các góc chụp mạch tiêu chuẩn

Các góc chụp là không cố định. Khi hiểu hơn về chụp mạch, có thể điều chỉnh các con số dựa trên giải phẫu của bệnh nhân và hình ảnh bác sĩ muốn thấy trên màn hình. Bảng 1 trình bày các góc chụp tiêu chuẩn thường dùng trong thực hành.

Bảng 1. Các góc chụp tiêu chuẩn cơ bản

Chú thích: PA: Posterior-anterior; RAO: Right Anterior Oblique; LAO: Left Anterior Oblique; ĐMC: Động mạch chủ.

Ứng dụng của các góc chụp

Chính diện thẳng mặt (PA)

Tốt nhất để khảo sát:

• Giải phẫu tĩnh mạch hệ thống (tĩnh mạch chủ trên trái, phải; tĩnh mạch chủ dưới).
• Giải phẫu tĩnh mạch phổi.
• Giải phẫu thất phải và động mạch phổi các nhánh
• Động mạch chủ xuống, tuần hoàn bàng hệ chủ – phổi.
• Hình thái học tim một thất.

Hạn chế: các cấu trúc thường bị chồng hình. Đường ra thất phải nằm chồng lên các nhánh phổi; vách liên nhĩ, vách liên thất bộc lộ kém.

Nghiêng phải (RAO)

Thường trùng với vị trí của vòng van nhĩ thất, được dùng trong thăm dò điện sinh lý để mapping.

• Phân biệt thông liên thất phần đường ra, phần cơ trước và phần phễu.
• Hình ảnh đường ra thất trái trong hẹp dưới van ĐMC (bao gồm dấu hiệu “cổ ngỗng”).
• Chức năng thất trái và phân độ hở và hẹp van ĐMC.
• Góc nhìn để đo ống động mạch.
• Đo vòng van ĐMC.

Chếch đầu

• ĐMP phải và các nhánh ĐMP, hạn chế chồng hình.
• Hẹp động mạch phổi, đo vòng van ĐMP.
• Khảo sát toàn bộ chiều dài ĐMP phải.

Chú thích: ĐMP: Động mạch phổi; P: phải.

Chếch chân

• Các nhánh gần của ĐMP.
• Động mạch phổi nối với conduit (ống nối có van).
• Động mạch vành, bệnh lý chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries).

Thẳng bên

Góc tốt nhất để khảo sát đường ra thất phải, van ĐMP, thân ĐMP.

• Còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) và hẹp eo ĐMC (aortic coarctation).
• Xuất phát và hướng động mạch vành.
• Giải phẫu đoạn xa ĐMP.

Chú thích: ĐMP: Động mạch phổi.

Chếch trái

• Quai ĐMC kéo dài, có thể khảo sát ống động mạch và hẹp eo ĐMC.
• Giải phẫu động mạch phổi trái.
• Giải phẫu van thân chung động mạch (com- mon arterial trunk).

Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; ĐMV: Động mạch vành.

Trục dài

Cho hình ảnh thất trái như hình ảnh trục dài trên siêu âm.

• Buồng thất trái và hở van hai lá.
• Hẹp dưới van, van, trên van ĐMC.
• Đo vòng van khi van ĐMC bị giãn.
• Thông liên thất (ventricular septal defect).

Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ.

Bốn buồng

Cho hình ảnh như hình ảnh 4 buồng tim trên siêu âm.

• Thông liên nhĩ (atrial septal defect) (đặc biệt khi ống thông đưa vào tĩnh mạch phổi trên phải).
• Kênh nhĩ thất (atrioventricular septal defect).
• Thông liên thất phần buồng nhận, phần cơ phía sau vách liên thất.
• Giải phẫu và mức độ hở của van nhĩ thất.
• Luồng thông (shunt) thất trái – nhĩ phải (type Gerbode).
• Gốc ĐMP trái.

Vòng van động mạch chủ

Hình ảnh giống với hình ảnh trục ngắn trên siêu âm tim.

• Xuất phát của động mạch vành.
• Van động mạch chủ.

THUỐC CẢN QUANG

Các loại thuốc cản quang

Trước đây, thuốc cản quang được sử dụng là loại có chứa Iốt với cấu trúc vòng benzen có kết hợp với các muối hoặc đường meglumine. Tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc cản quang là khá cao, đặc biệt là sử dụng loại có muối natri. Tuy nhiên, với các muối natri có độ nhớt ít hơn, khả năng phân phối chất cản quang tốt hơn và thải trừ cũng nhanh hơn.

Phản ứng với chất cản quang do dị ứng với Iốt ít gặp, do có rất ít Iốt tự do trong dung dịch thuốc cản quang. Phần lớn biến cố xảy ra là do tốc độ dịch bơm rất nhanh và ảnh hưởng của thuốc lên trương lực mạch máu.

Thuốc cản quang hiện đang được sử dụng là loại không chứa Iốt ion hóa, có cùng áp lực thẩm thấu với máu và có độ nhớt thấp. Các tác dụng phụ như tăng áp động mạch phổi (pulmonary arterial hypertension), cảm giác đau tức và nóng khi tiêm, phản xạ tăng nhịp tim vẫn có thể gặp nhưng mức độ nhẹ hơn. Ngoài ra còn có thể gặp rối loạn chức năng cơ tim, hạ huyết áp, suy giảm chức năng thận và tăng thân nhiệt. Các tác dụng này thường gặp ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái từ trước, suy thận hoặc thể trạng gầy yếu.

Lượng thuốc cản quang

Với những bệnh nhân tim bẩm sinh phức tạp, nhất là ở trẻ nhỏ, cần tiến hành thủ thuật mất nhiều thời gian, do đó việc lên kế hoạch trước khi thông tim rất quan trọng. Các góc chụp mạch quan trọng nhất nên thực hiện đầu tiên. Trong một số trường hợp tim bẩm sinh khó, có thể phải tiến hành chia thành vài buổi thông tim khác nhau.

Thể tích thuốc cản quang được dùng khi chụp mạch được giới hạn tùy từng loại ống thông. Không có 1 quy tắc cố định hay chắc chắn về số lượng hay tỷ lệ thuốc cản quang. Khuyến cáo thường được dùng nhất là 0,5-1 ml/kg/lần chụp, không nên quá 5 ml/kg với các vị trí chụp trong buồng tim. Tuy nhiên, có một số yếu tố ảnh hưởng đến công thức này:

• Tốc độ và thể tích: tốc độ cao hơn cho phép thể tích cản quang ít hơn vì thuốc không bị máu thay thế hoàn toàn ngay, trong khi đó việc tăng thể tích với tốc độ dòng chảy chậm cũng không hiệu quả, đặc biệt là trong các tổn thương quá tải thể tích như thông liên thất.
• Thể trạng bệnh nhân: độ tương phản cao hơn ở những bệnh nhân gầy. Có thể sử dụng một lượng thuốc ít hơn với tốc độ nhanh khi tiêm thuốc cản
• Vị trí ống thông: các ống thông ở các khu vực dòng chảy thấp (tĩnh mạch) không cần nhiều thuốc cản quang. Ngoài ra, cần ít thuốc hơn khi vào một mạch nhánh như ở động mạch phổi. Khối lượng hoặc tốc độ cao trong các buồng thất có thể gây ra ngoại tâm thu và cơn tim nhanh thất không bền bỉ.
• Các tình trạng lưu lượng máu cao: sẽ cần tăng lượng thuốc cản quang trong các bệnh lý có tăng lưu lượng hoặc buồng tim bị giãn, như trong tâm thất ở bệnh nhân thông liên thất hay các buồng nhận máu khác. Ngoài ra, bệnh nhân nhịp tim nhanh có thể làm thuốc cản quang mất nhanh hơn và thường cần một lượng thuốc lớn hơn. Ngược lại, ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm, thời gian tiêm chậm hơn.
• Chụp thăm dò: Trong một số trường hợp, có thể giảm lượng thuốc cản quang được sử dụng khi tiêm tay để thăm dò. Vì thuốc cản quang có đậm độ cao hơn, trước tiên lấy nước muối, sau đó là thuốc cản quang (từ từ) và luôn duy trì bơm tiêm hướng lên trên để tránh khí vào mạch máu. Thăm dò là cách rất hữu ích khi tiêm thuốc tại các khu vực dòng chảy thấp, hay khi đầu ống thông đang bít tại 1 mạch máu gần.
• Levophase: Levophase là thuật ngữ cho pha của chụp động mạch (thường được thực hiện trong thất phải hoặc ĐMP) khi chất cản quang trở lại từ các tĩnh mạch phổi và hiện hình buồng tim trái. Nhiều thông tin có thể thu được khi chụp levophase: cần phải xác định thời gian chụp trước khi tiến hành, do thuốc cản quang sẽ mất đi sau 1 khoảng thời gian nhất định. Chụp levophase cũng làm tăng tiếp xúc với bức xạ hơn.

Lưu ý: Việc chụp một bức ảnh chất lượng tốt với chất cản quang nhiều hơn một chút tốt hơn là lặp lại nhiều lần chụp mạch không cần thiết và bỏ lỡ các thông tin quan trọng.

KỸ THUẬT THÔNG TIM

Lựa chọn ống thông

Dùng loại ống thông có bóng ở đầu (Swan-Ganz): loại này cho phép ống thông trôi theo dòng máu đến các vị trí. Tuy nhiên ống thông Swan-Ganz khá mềm nên nhiều khi khó lái theo ý muốn, khi đó cần thêm dây dẫn (guidewire). Ngày nay có nhiều loại Swan-Ganz có gắn thêm đầu cảm nhiệt để đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt, có loại gắn theo điện cực tạo nhịp.

Tuy nhiên trên thực tế, ống thông Swan-Ganz khá đắt và thường không có sẵn tại các phòng can thiệp. Các bác sĩ thường quen thuộc với các ống thông kinh điển khác như Multi Purpose (MP), ống thông vành phải (JR), vành trái ( JL) của Judkins, ống thông pigtail,… Các loại ống thông này cứng hơn có thể cho phép lái dễ dàng đến các vị trí mong muốn.

Trong quá trình thông tim, việc sử dụng kết hợp linh hoạt giữa ống thông và dây dẫn (guidewire) giúp cho việc thông tim dễ dàng và hiệu quả hơn.

Kỹ thuật thông tim phải

• Thông tim phải từ tĩnh mạch đùi: đưa ống thông lên tĩnh mạch chủ dưới lấy mẫu máu đo bão hoà oxy, đẩy tiếp lên tĩnh mạch chủ trên lấy mẫu máu đo bão hoà oxy, kéo về nhĩ phải và lấy mẫu máu đo bão hòa oxy đồng thời đo áp lực.
• Đưa ống thông xuống thất phải, lấy máu đo bão hoà oxy và đo áp lực thất phải.
• Đưa ống thông lên ĐMP, đây là thì khó nhất trong thông tim phải. Nếu ống thông ở sâu trong thất phải (đến mỏm) thì rút lại đôi chút đồng thời quay theo chiều kim đồng hồ đến khi đầu ống thông vào đường ra thất phải (đầu quay lên trên) thì đẩy tiếp cho qua van ĐMP lên thân ĐMP và đẩy tiếp sẽ vào ĐMP trái hoặc phải, đẩy tiếp đến nhánh nhỏ của ĐMP sẽ bít lại và đo được áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary artery wedge pressure).
• Tiếp đó, kéo ống thông lại để đo bão hoà oxy và đo áp lực ĐMP. Tùy trường hợp có thể phải đo cả bên trái, bên phải và thân ĐMP.
• Nếu có chỉ định có thể chụp ĐMP ở các tư thế cần thiết để khảo sát các nhánh ĐMP, thân ĐMP. Nếu cần khảo sát nhĩ trái có thể quan sát ở thì thuốc từ tĩnh mạch phổi đổ về buồng nhĩ trái.
• Có thể đưa pigtail lên để chụp buồng thất phải để khảo sát hình ảnh thất phải, đường ra thất phải, van ĐMP…

Lưu ý: các trường hợp có thông liên nhĩ hoặc còn lỗ bầu dục (patent foramen ovale), ống thông có thể sang nhĩ trái, đôi khi ống thông vào xoang vành mà nhầm là đường đi lên ĐMP. Khi đó cần kiểm tra lại áp lực hoặc đẩy guidewire nhẹ nhàng ra xa hơn hoặc đo độ bão hoà oxy để phân biệt (tuy nhiên cách này rất ít khi thực hiện trên thực tế).

Kỹ thuật thông tim trái

• Đưa ống thông vào buồng thất trái:
  • Đa số các trường hợp với van ĐMC bình thường nên dùng ống thông pigtail. Trước tiên, đẩy pigtail theo dây dẫn đến gốc ĐMC sau đó rút dây dẫn lại trong pigtail (10-15 cm). Tiếp tục đẩy pigtail cho cuộn lại thành nửa vòng to sau đó rút lại rất chậm và có thể quay nhẹ theo chiều kim đồng hồ đến khi đầu pigtail rơi vào thất trái thì đẩy nhanh xuống theo trong thời kỳ tâm thu.
  • Khi van ĐMC bị hẹp sẽ khó khăn đưa qua nếu sử dụng phương pháp trên. Khi đó cần dùng dây dẫn cứng đầu thẳng và hơi kéo pigtail lại và chỉ lái dây dẫn qua lỗ van rồi đẩy pigtail Một số bác sĩ hay dùng ống thông JR4 hoặc AL1 thay vì pigtail để dễ lái dây dẫn xuống hơn.
  • Đo đồng thời áp lực trong buồng thất trái và ĐMC để tính chênh áp qua
• Chụp buồng thất trái:
  • Vị trí đặt pigtail với đầu tròn ở giữa thất trái là tốt nhất, sao cho có hình số “6”.
  • Cần đo áp lực buồng thất trái, nếu áp lực cuối tâm trương buồng thất trái > 25 mmHg là chống chỉ định chụp buồng thất trái.
  • Thận trọng chụp buồng thất trái còn đặt ra trong các trường hợp: hẹp ĐMC khít, tổn thương nặng thân chung ĐMV trái, rối loạn chức năng thất trái nặng.
  • Thường chụp ở 2 tư thế nghiêng phải (RAO) 30 độ và nghiêng trái (LAO) 60 độ.
  • Thường tiến hành chụp với máy chụp mạch, với chế độ chụp tốc độ 10-15 ml/s, thể tích 20-40 ml và áp lực hạn chế là 600 atm. Việc thiết lập chế độ chụp dựa vào kích thước và chức năng tim.
• Chụp gốc động mạch chủ:
  • Tiến hành chụp gốc ĐMC trong một số trường hợp muốn đánh giá hình dáng ĐMC, tách thành động mạch hoặc mức độ hở động mạch chủ…
  • Thường chụp ở tư thế bóng nghiêng trái (LAO) do quai động mạch chủ quay trái trong hầu hết trường hợp.
  • Vị trí đầu ống thông ở trên van ĐMC khoảng 2 Vị trí đầu ống thông cao quá sẽ không rõ gốc động mạch chủ, vị trí thấp quá thuốc cản quang có thể bị bơm ngược vào buồng thất trái dẫn tới đánh giá nhầm về hở van ĐMC.
  • Thể tích và tốc độ cài đặt cho máy chụp thường cần nhiều hơn và nhanh hơn chụp buồng tim.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÔNG TIM: CÁC THÔNG SỐ ÁP LỰC XÂM LẤN VÀ SÓNG ÁP LỰC

Trong quá trình thông tim, cần hiểu các thông số áp lực xâm lấn cũng như hình dạng sóng ở các vị trí của mạch máu lớn và trong buồng tim bình thường. Từ đó mới có thể nhận định được các chỉ số áp lực và sóng bất thường cũng như giá trị của những thông số này.

Nguyên lý đo áp lực xâm nhập và các dạng sóng áp lực

Nguyên lý đo áp lực xâm nhập

Bắt đầu với lịch sử của đo áp lực động mạch, do áp lực máu động mạch rất mạnh, ban đầu việc đo chính xác áp lực động mạch không dễ dàng. Năm 1732, Stephen Hales đã thực hành phép đo áp lực động mạch cảnh của ngựa, sử dụng một ống thuỷ tinh cao thẳng đứng nối với động mạch của ngựa. Áp lực của cột máu trong thuỷ tinh chính là áp lực động mạch cảnh. Ông quan sát thấy sự dao động của cột máu trong ống thuỷ tinh, đây chính là sự dao động của áp lực trong thì tâm thu và tâm trương (Hình 14).

Có thể thấy cột máu rất cao, để đơn giản hoá, người ta đã sử dụng cột thuỷ ngân (do thuỷ ngân nặng hơn nước rất nhiều), mà vẫn đo chính xác áp lực động mạch. Đồng thời có thể ghi thêm dao động của chỉ số áp lực động mạch. Từ đó, có thể ghi lại chính xác áp lực động mạch cảnh chó, cũng như ghi được biên độ dao động áp lực thì tâm thu và tâm trương của động mạch.

Đo áp lực trên thông tim

Với sự phát triển của vật lý học, người ta có thể thay thế bộ thiết bị đo áp lực khá cồng kềnh bằng một thiết bị nhỏ, gọi là bộ chuyển đổi áp lực (transducer), giúp chuyển đổi áp lực trực tiếp thành các dạng sóng và chỉ số trên màn hình theo dõi. Bộ chuyển đổi này chứa bộ cảm biến (sensor) áp lực, giúp nhận cảm áp lực trong lòng động mạch (áp lực này được truyền nguyên vẹn theo chất lỏng trong lòng ống thông) và chuyển đổi thành tín hiệu điện truyền về màn hình monitor hiển thị dưới dạng sóng áp lực.

Tất cả các sai số trong hệ thống đều dẫn đến sai số của chỉ số áp lực nhận được: từ đầu ống thông bị bít lại/dao động, khí trong ống thông hay chạc 3 dây nối, hoặc bộ chuyển đổi áp lực chưa được hiệu chỉnh đúng.

Lưu ý rằng sai số phép đo là không thể tránh khỏi, tuy nhiên việc cẩn trọng trong từng bước chuẩn bị dụng cụ, kết nối, hiệu chỉnh áp lực… sẽ giúp giảm thiểu sai số trong quá trình thông tim.

Các dạng sóng áp lực

Xem thêm: SINH LÝ TUẦN HOÀN VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC LÂM SÀNG TIM

Đo áp lực các vị trí

Việc ghi lại và giải thích chính xác các dạng sóng áp lực trong quá trình thông tim là rất quan trọng. Trước khi ghi lại các thông số áp lực, cần đảm bảo thông số đo đúng và có ý nghĩa. Cần hạn chế tối đa các thông số không hợp lý, vì thậm chí các thông số kém có thể dẫn đến cách giải thích sai, không chính xác hoặc bỏ sót chẩn đoán.

Việc phân tích các dạng sóng áp lực đòi hỏi một số kiến thức nền tảng về sinh lý huyết động học. Các ống thông đặc hiệu để đo áp lực cho kết quả chính xác nhưng có thể khá đắt và thường không sẵn có.

Một số lưu ý trong quá trình thông tim để hạn chế các phép đo không chính xác:

• Thực tế, hầu hết các ca thông tim đều sử dụng ống thông (catheter) để đo áp lực. Ngay trước khi thông tim, hệ thống đo áp lực cần được hiệu chỉnh về điểm “không” (“zero”) so với áp suất không khí. Điểm tham chiếu tiêu chuẩn là ở thành ngực ngang với mức giữa của tâm nhĩ trái. Khi bộ chuyển đổi áp lực (transducer) ở độ cao này, màng của nó tiếp xúc với áp suất khí quyển và sóng áp lực trên màn hình monitor được điều chỉnh về 0.
• Nếu đang sử dụng nhiều hơn một bộ chuyển đổi: cần cài đặt các bộ chuyển áp lực bằng nhau. Việc sử dụng 2 bộ đo áp lực thường được dùng khi đo áp lực đồng thời tại hai vị trí trong tim/ mạch máu, hoặc đo hai áp lực có cường độ tương tự
• Ống thông cần phải được bơm rửa kĩ (để không có bọt khí), lỗ thông lớn, cứng và ngắn cho các dạng sóng đáng tin cậy nhất. Cần lưu ý đến các yếu tố gây nhiễu, rất nhiều sóng nhiễu có thể che dấu mất bệnh lý hoặc rất giống với dạng sóng bệnh lý.
• Thời điểm lấy chỉ số áp lực: Do áp lực bị ảnh hưởng bởi hô hấp, do đó các bác sĩ thông tim thường lấy thông số áp lực một vài lần ở cuối thì thở ra (ở điểm tiếp nối với một nhịp hô hấp tiếp theo) và tại thời điểm nhịp tim trên điện tâm đồ ổn định nhất.

Bảng 2. Các chỉ số áp lực và sức cản bình thường trong thông tim*

* Trường môn Tim mạch Mỹ và Hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA) khuyến cáo đo tất cả các chỉ số áp lực tại thời điểm cuối thì thở ra.

Chú thích viết tắt:

WU (Wood Units): Đơn vị Wood;

PAP (pulmonary arterial pressure): Áp lực động mạch phổi;

mPAP (mean pulmonary arterial pressure): Áp lực động mạch phổi trung bình;

PAWP (pulmonary artery wedge pressure): Áp lực mao mạch phổi bít;

PVR (pulmonary vascular resistance): Sức cản mạch máu phổi;

RVP (right ventricular pressure): Áp lực buồng thất phải;

LAP (left atrial pressure): Áp lực buồng nhĩ trái;

LVP (left ventricular pressure): Áp lực buồng thất trái;

AoP (aortic pressure): Áp lực động mạch chủ;

RAP (right atrial pressure): Áp lực buồng nhĩ phải;

SVR (systemic vascular resistance): Sức cản mạch hệ thống;

TPR (total pulmonary resistance): Tổng sức cản mạch phổi;

Qp: Lưu lượng tuần hoàn phổi;

Qs: Lưu lượng tuần hoàn hệ thống.

• Vấn đề hiệu chỉnh áp lực: Đối với tất cả các trường hợp, khi bắt đầu cần đảm bảo đường áp lực cơ bản chính xác và bộ chuyển đổi áp lực đã được hiệu chỉnh về 0. Rất dễ quên bước này để tiến hành nhanh chóng thủ thuật. Nhớ rằng có thể yêu cầu zero lại và điều chỉnh cân bằng giữa các bộ chuyển đổi.
• Thời điểm lấy thông số áp lực: biết được thay đổi của hình dạng sóng liên quan đến nhịp hô hấp. Các bác sĩ thường lấy thông số áp lực một vài lần ở cuối thì thở ra (ở điểm tiếp nối với một nhịp hô hấp tiếp theo) hoặc điểm thấp nhất ở bệnh nhân thở máy áp lực dương.
• Hiện tượng damping (hãm áp lực): hình thái sóng bị sai số có thể do hệ thống bị underdamping hoặc overdamping.
  • Sóng underdamping với biểu hiện các dao động còn sót lại mặc dù hệ thống đã được khoá. Nguyên nhân phổ biến nhất là do có khí trong ống thông hoặc bộ chuyển đổi, hoặc vị trí ống thông có dòng xoáy. Dạng sóng dao động rộng, đỉnh tâm thu cao và sóng âm lớn quá mức. Thử xả, xịt rửa ống thông hoặc bơm đầy ống thông bằng máu hoặc dung dịch cản quang pha loãng. Cũng có thể xảy ra với một ống thông tì đầu vào thành tim hoặc thành mạch, cần thay đổi nhẹ vị trí ống thông, hệ thống sẽ lại chính xác.
  • Ngược lại, dạng sóng overdamping, thường do kết nối kém hoặc ống thông bị xoắn, và có hình dạng tròn với hình nón cụt và áp lực tối đa không chính xác. Xử trí bằng kiểm tra ống thông và xịt rửa lại ống thông.

• Luôn quan sát điện tâm đồ khi kiểm tra các dạng sóng. Bệnh nhân không có nhịp xoang có thể làm thay đổi rất nhiều không chỉ hình thái sóng tầng nhĩ mà cả áp lực buồng thất và lưu lượng ở thì tâm thu.
• Nếu dạng sóng không có ý nghĩa, có thể ống thông không ở đúng vị trí hoặc nhận định về sinh lý tuần hoàn bệnh nhân có thể sai.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÔNG TIM: ĐO ĐỘ BÃO HOÀ OXY MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ CÁC LUỒNG THÔNG TRONG TIM

Trong thông tim, chẩn đoán xác định có luồng thông trong tim có thể dựa vào các phương pháp sau:

• Đo độ bão hoà oxy máu các vị trí.
• Dùng phương pháp pha loãng chất chỉ thị màu (Indocyanine).
• Chụp mạch máu và buồng tim.
• Dùng phóng xạ đồ.

Tuy nhiên, thông tim thăm dò huyết động chỉ là một phương pháp phối hợp với các thăm dò khác (đặc biệt là siêu âm tim) trong đánh giá toàn diện các lỗ thông trong tim.

Đo bão hoà oxy máu các vị trí

• Có ý nghĩa xác định các lỗ thông bất thường trong tim và có thể định vị các lỗ thông đó một cách khá tin cậy.
• Thường dùng bơm tiêm 1 ml được tráng heparin để lấy mẫu máu. Chú ý phải hút hết máu trong ống thông (~ 2 ml) ở mỗi vị trí trước khi lấy máu đo bão hoà

Các vị trí cần lấy mẫu máu để đo bão hoà oxy. Bên tim phải:

• Động mạch phổi:
  • ĐMP trái (LPA)
  • ĐMP phải (RPA)
  • Thân ĐMP (MPA)
  • Ngay trên van ĐMP (PApv)
• Tâm thất phải:
  • Đường ra thất phải (ORV)
  • Thất phải giữa (RVM)
  • Mỏm thất phải (RVA)
  • Van ba lá (RVTV)
• Tâm nhĩ phải:
  • Nhĩ phải thấp, ngay trên van ba lá (RATV)
  • Nhĩ phải giữa (RAM)
  • Phần cao nhĩ phải (RAH)
  • Phần thấp nhĩ phải (RAL)
• Tĩnh mạch chủ trên:
  • Tĩnh mạch chủ trên (SVC)
• Tĩnh mạch chủ dưới:
  • Phần cao tĩnh mạch chủ dưới (IVCH)
  • Phần thấp tĩnh mạch chủ dưới (IVCL)
• Tĩnh mạch trộn: bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn được tính theo công thức, dựa trên bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới.

TM trộn = (3 TMCT + 1 TMCD)/4

Trong đó:

• TM trộn: Bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (%)
• TMCT: Bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (%)
• TMCD: Bão hòa oxy tĩnh mạch chủ dưới (%)

Bên tim trái:

• Động mạch chủ (Ao).
• Nếu có thể qua vách liên nhĩ hoặc còn lỗ bầu dục (PFO) để lấy máu bên nhĩ trái (NT) và tĩnh mạch phổi (TMP).

Bước nhảy oxy

Bước nhảy oxy là khái niệm khi có luồng thông trái → phải (left to right shunt), ở vị trí sau lỗ thông bên tim phải có sự tăng lên về độ bão hòa oxy so với vị trí trước đó.

Ngược lại khi có luồng thông phải→ trái (right to left shunt) thì xuất hiện giảm độ bão hoà oxy từ buồng tim trái đến ĐMC. Đồng thời khi xuất hiện bước nhảy tương ứng cũng chỉ ra có luồng thông phải → trái.

Ví dụ, xét bước nhảy oxy trong thông liên nhĩ: bão hoà oxy sau lỗ thông liên nhĩ được coi là bão hoà oxy tại ĐMP. Vị trí trước thông liên nhĩ được tính bằng bão hoà oxy tĩnh mạch trộn. Do bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) thường cao hơn tĩnh mạch chủ trên (TMCT), do đó tính bão hoà oxy TM trộn theo công thức:

TM trộn = (3 TMCT + 1 TMCD)/4.

Khi đó bước nhảy oxy được tính = (bão hoà oxy tại ĐMP – bão hoà oxy TM trộn) ≥ 7%.

Tùy vị trí cụ thể của lỗ thông mà bước nhảy oxy có sự khác nhau.

Bảng 3. Giá trị bước nhảy oxy cho các vị trí lỗ thông

Đánh giá các luồng thông

Khi có luồng thông trong tim thì lưu lượng tuần hoàn hệ thống sẽ không bằng tuần hoàn phổi nữa, do đó cần tính riêng từng bên.

Dựa trên nguyên lý Fick có thể tính lưu lượng đại tuần hoàn (Qs) và lưu lượng tiểu tuần hoàn (Qp) (xem mục 8. Đánh giá kết quả thông tim dưới đây).

Một chỉ số khác cần được tính đến là dòng chảy hiệu quả (effective pulmonary blood flow – Qe) là dòng chảy được tính từ bão hoà oxy tĩnh mạch trộn:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÔNG TIM: TÍNH LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN VÀ SỨC CẢN MẠCH MÁU

Trong thực tế, hầu hết các cách tính cung lượng tim (CO), tỉ lệ Qp/Qs và sức cản mạch máu phổi (PVR) và sức cản mạch hệ thống (SVR) có thể được ước tính dựa trên độ bão hòa oxy máu và áp lực các vị trí.

Các ước tính này sau đó được so sánh với các kết quả từ máy tính hay các phần mềm trên thiết bị thông minh sau làm thủ thuật. Do đó nếu có sự khác biệt lớn, thì có khả năng máy tính đã sai do dữ liệu đầu vào không chính xác và cần kiểm tra lại (ví dụ: Hematocrit đưa vào thay cho thông số của Hemoglobin).

Các ước tính giúp cho việc tính toán dễ dàng hơn và được dựa trên cơ sở các cách đo khác nhau. Trong thực tế lâm sàng có hai cách thường dùng là phương pháp Fick và phương pháp pha loãng nhiệt (thermodilution).

Phương pháp Fick

Là phương pháp kinh điển để đo cung lượng tim. Năm 1870, Adolph Fick đã mô tả một phương pháp tính lưu lượng dòng máu. Ông không kiểm tra lý thuyết của mình, nhưng các nhà sinh lý học sau này đã kiểm chứng tính chính xác của phương pháp này. Cho đến nay, phương pháp của Fick vẫn phổ biến và đóng vai trò quan trọng để xác định cung lượng tim.

Nguyên lý Fick có thể được tóm tắt như sau: sự hấp thụ và giải phóng một chất bởi một cơ quan được thể hiện bằng sự chênh lệch về nồng độ chất đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó.

Trong đó, lượng oxy trong máu được tính theo công thức sau:Bình thường lượng máu lên phổi (cân bằng với lượng máu tuần hoàn hệ thống khi không có luồng thông trong tim) sẽ được đo bởi sự chênh lệch oxy giữa máu đến phổi, ra khỏi phổi và lượng oxy tiêu thụ khi qua phổi.

Cung lượng tim (cardiac output – CO), theo nguyên lý Fick, sẽ được tính bởi mức tiêu thụ oxy khi qua vòng tuần hoàn chia cho mức chênh lệch nồng độ oxy máu động mạch và tĩnh mạch:

Để đo trực tiếp oxy tiêu thụ (VO2), người ta thường dùng các túi của Douglas hoặc ống thở đo chuyển hóa. Tuy nhiên các cách này khá phức tạp để có thể thu thập được lượng oxy tiêu thụ ổn định.

Trong thực hành lâm sàng thường sử dụng phương pháp đơn giản hơn để tính cung lượng tim theo phương pháp “ước lượng Fick”, trong đó VO2 được tính theo công thức có sẵn. Theo cách này người ta ước lượng mức oxy tiêu thụ theo tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và sử dụng công thức để tính.

Tính oxy tiêu thụ (VO2)

Oxy tiêu thụ (VO2 – volume of oxygen) thường được giả định và tính theo công thức hoặc sử dụng bảng có sẵn (xem Phụ lục 2 cuối sách). Các thông số thay đổi dựa trên giới tính, tuổi và nhịp tim. Một số công thức có thể sử dụng để tính VO2:

Công thức Dehmer: VO2 (mL/ph) = 125 (ml/ph/ m2 ) × Diện tích da (m2).

Công thức LaFarge: VO2 (mL/ph) = 138,1 – (X × loge tuổi) + (0,378 × nhịp tim) × Diện tích da. (Nam: X = 11,49; Nữ: X = 17,04).

Công thức Bergstra: VO2 (mL/ph) = 157,3 × Diện tích da + X – (10,5 × loge tuổi) + 4,8. (Nam: X = 10; Nữ: X = 0).

Trong đó, công thức Dehmer (1982) tính VO2 trên người trưởng thành và có cách tính đơn giản. Công thức LaFarge (1970) và Bergstra (1995) tính VO2 ở cả trẻ em và người trưởng thành, có độ chính xác cao hơn.

Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh giữa VO2 giả định được tính theo công thức và đo lường thực tế cho thấy mối có mối tương quan nhưng không cao và về cơ bản không có dữ liệu nào được công bố cho trẻ sơ sinh. Mặc dù có những hạn chế với VO2 giả định, phương pháp ước lượng theo công thức nói trên vẫn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Oxy tiêu thụ cũng có thể được đo trực tiếp. Thiết bị đo bao gồm một bơm khí hút tất cả không khí thở ra, đưa qua hệ thống trộn và sau đó đo hàm lượng oxy. Sự khác biệt giữa lượng oxy hít vào và lượng oxy thở ra, với lưu lượng đã biết của bơm, cho phép ước tính VO2 (một lần nữa dựa trên nguyên lý Fick). Phép đo đã giả định rằng không có không khí thở ra bị mất, việc trộn có hiệu quả và thể tích không khí thở ra bằng với thể tích hít vào.

Phương pháp pha loãng nhiệt

Được giới thiệu lần đầu tiên vào những năm 1950, dựa trên nguyên lý: một lượng chất chỉ thị (ví dụ nước muối lạnh hoặc chất màu) được tiêm vào trung tâm hệ tuần hoàn sẽ trộn đều với máu và thay đổi nồng độ theo mức dòng chảy tới đoạn xa hệ tuần hoàn.

Từ nguyên lý trên cho thấy, nếu nồng độ chất chỉ thị xuất hiện và biến mất nhanh ở điểm đón tuần hoàn chứng tỏ cung lượng tim (CO) cao và ngược lại.

Quyết định sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt hay phương pháp Fick tùy thuộc vào quyết định của từng bác sĩ. Tuy nhiên, trong thực tế phương pháp Fick là kinh điển và thường được sử dụng nhiều hơn.

Kỹ thuật

Đặt đầu một ống thông pha loãng nhiệt trong ĐMP và cổng đầu gần trong nhĩ phải. Nếu bệnh nhân < 15 kg, thường sử dụng ống thông 5 Fr (bơm tiêm 5 ml) và nếu bệnh nhân > 15 kg, thường sử dụng ống thông 7 Fr (bơm tiêm 10 ml).

Sau khi một lượng chính xác dung dịch (ở nhiệt độ phòng hoặc đông đá) được tiêm qua ống bên trong nhĩ phải, sự thay đổi nhiệt độ được cảm nhận bởi một nhiệt điện trở ở đầu ống thông. Bơm tiêm đầu tiên dùng để làm mát trục ống thông và thường bị bỏ qua. Ba mẫu tiếp theo được tính trung bình. Ba bản ghi được coi là bình thường khi trong khoảng dao động 15-20%.

Kỹ thuật này thường được sử dụng với van động mạch chủ, van hai lá, hẹp eo ĐMC, và đôi khi ở bệnh nhân trong đơn vị hồi sức (ICU) để đánh giá cung lượng tim. Phương pháp pha loãng nhiệt sẽ không phản ánh được chính xác cung lượng tim khi có hở van ba lá nhiều hoặc giảm cung lượng tim nhiều.

Một số vấn đề thường gặp

• Cung lượng tim cao sẽ chỉ làm giảm nhiệt độ rất ít, làm tăng nguy cơ xuất hiện lỗi.
• Nếu đầu nhiệt nằm trên hoặc gần thành ĐMP (thành mạch đóng vai trò tản nhiệt) có thể tạo ra kết quả sai lệch. Nếu cổng gần không trong dòng máu chảy, sẽ có sự mất nhiệt độ trước khi đến nhiệt điện trở.
• Hô hấp có thể gây ra một sự thay đổi nhỏ nhiệt độ ở ĐMP (không đáng kể).
• Tiêm chậm dung dịch làm mát sẽ tạo ra sự thay đổi nhiệt độ nhỏ hơn, làm tính toán sai lệch cung lượng tim.
• Lỗi nhập thông số ban đầu sai: Nếu nhập kích thước ống thông không chính xác vào máy tính, cung lượng tim có thể không chính xác, ví dụ: sử dụng ống thông 5 Fr nhưng 7 Fr được đưa vào máy tính, thì cung lượng tim sẽ bị tăng. Lỗi tương tự sẽ xảy ra nếu nhập bơm tiêm sai (5 ml hoặc 10 ml). Tương tự, nhiệt độ của thuốc tiêm phải được nhập đúng.

Tính lưu lượng tuần hoàn phổi (Qp) và tuần hoàn hệ thống (Qs)

Sử dụng nguyên lý Fick với oxy tiêu thụ khi qua vòng tuần hoàn, lưu lượng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống có thể được tính toán bằng cách sử dụng các thông số bão hoà oxy máu động mạch và tĩnh mạch thích hợp.

Công thức tính Qp, Qs như sau:

Lưu lượng tuần hoàn phổi (Qp) = Oxy tiêu thụ/ (Oxy tĩnh mạch phổi – Oxy động mạch phổi).

Lưu lượng tuần hoàn hệ thống (Qs) = Oxy tiêu thụ/(Oxy động mạch chủ – Oxy tĩnh mạch trộn).

Trong đó:

• Oxy tiêu thụ (VO2) là lượng oxy được tiêu thụ khi đi qua vòng tuần hoàn (từ động mạch đến tĩnh mạch) trong mỗi phút (mL/ph).
• Oxy tĩnh mạch phổi: bão hòa oxy máu được lấy tại vị trí tĩnh mạch phổi (hoặc nhĩ trái) (%).
• Oxy động mạch phổi: bão hòa oxy máu được lấy tại vị trí thân động mạch phổi (%).
• Oxy động mạch chủ: bão hòa oxy máu được lấy tại vị trí động mạch chủ (hoặc động mạch đùi) (%).
• Oxy tĩnh mạch trộn (%): Được tính theo công thức = (3 oxy tĩnh mạch chủ trên + oxy tĩnh mạch chủ dưới)/4.
• Đơn vị tính Qp, Qs là mL/ph.

Tính tỷ số Qp/Qs

Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh cấu trúc, thường gặp vấn đề trộn máu, do đó rất cần tính tỷ lệ giữa lưu lượng phổi và lưu lượng máu hệ thống (Qp/Qs).

Từ công thức tính Qp, Qs ở trên, có thể rút gọn tính Qp/Qs như sau (sau khi triệt tiêu Oxy tiêu thụ trong công thức):

Tỷ số giữa lưu lượng tuần hoàn phổi và lưu lượng tuần hoàn hệ thống (Qp/Qs) có vai trò rất quan trọng. Ý nghĩa của tỷ số này như sau:

• Độ chính xác cao hơn Qp và Qs đơn thuần. Do tỷ số Qp/Qs đã triệt tiêu được Oxy tiêu thụ (VO2) ước tính trong công thức.
• 1 < Qp/Qs < 1,5: luồng thông trái → phải nhỏ.
• Qp/Qs từ 1,5-2: luồng thông trái → phải mức độ trung bình.
• Qp/Qs > 2: luồng thông trái → phải lớn. Bệnh nhân có chỉ định đóng lỗ thông do ảnh hưởng đến huyết động.
• Qp/Qs = 1: không có luồng thông, có thể gặp trong 2 trường hợp như sau:
  • Không có luồng thông thực tế.
  • Lỗ thông thực tế lớn nhưng không có luồng thông qua, do áp lực cân bằng hai bên, trong bệnh cảnh hội chứng
• Qp/Qs < 1 mà lỗ thông lớn, cho thấy luồng thông đã đảo chiều (phải → trái) trong hội chứng Eisenmenger. Trên lâm sàng bệnh nhân có tím, khó thở. Chống chỉ định đóng luồng thông trong trường hợp này.

Một số ví dụ về tính Qp/Qs

Ví dụ 1. Bệnh nhân có tổn thương duy nhất là thông liên nhĩ, như trong hình dưới đây. Thăm dò huyết động cho thấy độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (được coi là tĩnh mạch trộn) là 75%, độ bão hòa oxy ĐMP là 84% và tĩnh mạch phổi bằng ĐMC là 99%.

Qp/Qs = (99 – 75)/(99 – 84) = 1,6.

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; NT: Nhĩ trái; NP: Nhĩ phải; TT: Thất trái; TP: Thất phải.

Ví dụ 2. Xem xét một bệnh nhân mắc hội chứng thiểu sản tim trái (hypoplastic left heart syndrome – HLHS) với thông số về luồng thông trong hình dưới đây. Ở bệnh nhân này chỉ cần biết bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (TMCT), oxy tĩnh mạch phổi (đôi khi được giả định) và oxy ĐMC để tính toán Qp/Qs. Nguồn cung duy nhất của động mạch chủ là qua luồng thông ống động mạch, do đó độ bão hòa ĐMC bằng với ĐMP.

Vì vậy, với độ bão hòa TMCT là 69%, độ bão hòa tĩnh mạch phổi là 99% và ĐMC là 87%.

Qp/Qs = (87 – 69)/(99 – 87) = 1,5

Qp/Qs tương tự như trường hợp thông liên nhĩ ở trên nhưng sinh lý bệnh rõ ràng hoàn toàn khác.

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; NT: Nhĩ trái; NP: Nhĩ phải; TT: Thất trái; TP: Thất phải.

Tính sức cản mạch máu và tỷ số Rp/Rs

Sức cản mạch máu (vascular resistance) được biểu thị là tỷ số giảm áp lực giữa hai điểm của hệ tuần hoàn khi dòng máu đi qua. Trên lâm sàng, thường quan tâm đến sức cản mạch máu phổi (Rp) và sức cản mạch hệ thống (Rs).

Việc tăng sức cản mạch máu phổi là biểu hiện bất thường của hệ mạch máu phổi thích ứng với tình trạng bệnh lý tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Bất thường này có thể phục hồi hoặc không thể phục hồi khi đã giải quyết căn nguyên. Do đó trong các bệnh lý tim mạch, việc tính sức cản mạch máu phổi và sức cản mạch hệ thống giúp thầy thuốc quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân.

Nếu sức cản mạch máu quá cao và không giảm khi dùng các test (như các thuốc giãn mạch hay thở oxy), thì việc giải quyết nguyên nhân nhiều khi không còn mang lại lợi ích, thậm chí có thể gây hại cho bệnh nhân.

Sử dụng kết quả tính toán lưu lượng tuần hoàn đã có và các phép đo áp lực có thể đánh giá được sức cản mạch máu. Công thức tính sức cản mạch máu là một biến thể của định luật Ohm được áp dụng trong tính toán dòng điện, trong đó R = V/I trở thành:

Áp dụng công thức trên để tính sức cản mạch máu phổi và mạch hệ thống.

Sức cản mạch máu phổi (pulmonary vascular resistance – PVR ), thường viết tắt là Rp, được tính như sau:

Rp = (Áp lực trung bình ĐMP – Áp lực trung bình nhĩ trái)/Qp

Trong đó:

• Rp thường được tính bằng đơn vị Wood (mmHg/L/phút/m2).
• Rp bình thường < 2 đơn vị Wood (WU)
• Rp ≥ 3 WU có ý nghĩa chẩn đoán tăng áp động mạch phổi.
• Rp > 5 WU gợi ý tăng áp động mạch phổi nặng.
• Đơn vị khác được sử dụng là dynes/giây.cm-5.
• Nhân đơn vị Wood với 80 để chuyển đổi (1 dynes/giây.cm-5 = 80 WU).
• Khi đánh giá sức cản, cần kiểm tra pH và pCO2, loại trừ co thắt mạch phổi giả và Rp tăng giả.
• Qp: Lưu lượng tuần hoàn phổi; ĐMP: Động mạch phổi.

Sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resis- tance – SVR), thường viết tắt là Rs, được tính với công thức tương tự:

Tỷ lệ Rp/Rs được rút ra từ 2 công thức Rp, Rs nói trên. Tỷ số này có ý nghĩa rất quan trọng trên lâm sàng:

• Độ chính xác cao hơn so với Rp, Rs đơn thuần. Do tỷ lệ Rp/Rs đã triệt tiêu được Oxy tiêu thụ (VO2) ước tính trong công thức.
• Rp/Rs < 1/3: có thể đóng được luồng thông.
• Rp/Rs > 2/3: chống chỉ định đóng luồng thông trong hầu hết các trường hợp, do bệnh tiến triển giai đoạn hội chứng
• Rp/Rs trong khoảng 1/3 – 2/3: đây là khoảng “xám”, cần thêm các thông tin khác để quyết định đóng luồng thông hay không, như trình trạng bệnh lý cụ thể, chiều luồng thông, tỷ lệ Qp/Qs, mức độ đáp ứng giảm áp động mạch phổi với test giãn mạch.

Các quy tắc chung khi tính Qp, Qs, Rp, Rs

• Khi không có luồng thông trong tim, có thể sử dụng độ bão hòa oxy ĐMP thay cho bão hòa oxy tĩnh mạch trộn.
• Nếu có luồng thông trong tim, có thể sử dụng độ bão hòa oxy tĩnh mạch chủ trên (TMCT) cho độ bão hòa tĩnh mạch trộn. Lưu ý là độ bão hòa TMCT được sử dụng để tính toán không bao giờ cao hơn độ bão hòa oxy ĐMP (trừ trường hợp tĩnh mạch phổi đổ về bất thường hoặc khối u tiêu thụ oxy trong tâm thất phải).
• Công thức tính độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn:

TM trộn = (3 TMCT + 1 TMCD)/4.

• Bão hòa oxy tĩnh mạch phổi (hoặc nhĩ trái): Nếu không lấy trực tiếp máu tĩnh mạch phổi (hoặc máu nhĩ trái), có thể đưa ra giả định phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Bão hoà oxy tĩnh mạch phổi/nhĩ trái ~ 95-100% khi bệnh nhân không có bệnh lý phổi.
• Trong thực tế, khi một bệnh nhân hít thở không khí trong phòng (FiO2~ 21%), thường bỏ qua lượng nhỏ oxy hòa tan trong hàm lượng Điều này đơn giản hóa việc tính toán, nhưng không nên bỏ qua lượng oxy hòa tan khi bệnh nhân được thở oxy.
• Luôn ghi lại tất cả các giả định trong bản kết quả thông tim, đồng thời cần xem lại và chắc chắn rằng các chỉ số thu được có ý nghĩa.
• Hgb và khả năng mang oxy của Hgb (1,36) về cơ bản là giống nhau trong cả mẫu động mạch và tĩnh mạch. Nếu không phải bổ sung oxy hòa tan, có thể thực hiện các phép tính gần đúng dễ hơn như sau: VO2 chia cho tích của Hgb hiệu chỉnh và 0,136. Ví dụ:
  • Một người trưởng thành có VO2 là 125 mL/ phút/m2 và Hgb là 12,8 mg/dL. Ta sẽ có được con số là 125/(12,8 x 0,136) = 72
  • Nếu bão hòa Oxy tĩnh mạch trộn là 79% và bão hòa động mạch chủ là 99%, thì Qs = 72/ (99 – 79) = ~ 3,6 L/phút/m2.

Các lỗi phổ biến và một số nguyên nhân gây ra các phép đo không chính xác

• Độ bão hòa tĩnh mạch trộn không phù hợp hoặc không chính xác.
• Thời gian lấy các mẫu máu không gần nhau.
• Mẫu máu mao mạch phổi bít được thay bằng mẫu động mạch phổi sử dụng ống thông có lỗ.
• Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) không nhất quán (vị trí gan (bão hoà oxy thấp) và thận (bão hoà oxy cao)).
• Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (TMCT) có thể cao bất thường nếu có dòng trào ngược từ thông liên nhĩ, bất thường TM phổi đổ lạc chỗ, dị dạng động tĩnh mạch hoặc hở van ba lá trong thông liên thất.
• Đánh giá quá mức tình trạng giảm thông khí liên quan đến dùng thuốc an thần trong quá trình đánh giá độ bão hòa.
• Độ bão hòa tĩnh mạch phổi giả định không phù hợp.
• Lượng tiêu thụ oxy giả định (VO2) có thể không đáng tin cậy.
• Nếu đo VO2, sự thiếu chính xác có thể xảy ra nếu nhân viên y tế không quen với bộ thiết bị.
• Ống thông đo nhĩ trái có thể đã vào vị trí của xoang vành (độ bão hòa oxy máu thường là 40-50%)
• Không tính lại O2 hòa tan khi cho bệnh nhân thở oxy.
• Độ bão hòa oxy máu có thể có sự khác biệt nhỏ mà không cần có luồng thông (và ngược lại).

TEST GIÃN MẠCH PHỔI

Test giãn mạch phổi (pulmonary vasoreactivity test- ing) có ý nghĩa quan trọng trong việc đưa ra chiến lược điều trị bệnh nhân tăng áp động mạch phổi.

Chỉ định và chống chỉ định

Test được chỉ định trên nhóm bệnh nhân:

• Bệnh nhân có mức tăng áp động mạch phổi (pulmonary artery hypertension – PAH) ở “khoảng ranh giới” với Rp/Rs trong khoảng 1/3 – 2/3 nhằm xác định khả năng phẫu thuật/can thiệp.
• Bệnh nhân tăng áp động mạch phổi, (PAH hay PH nhóm 1): Nên thực hiện test giãn mạch phổi nhằm xác định một nhóm nhỏ bệnh nhân (khoảng 10 đến 20 %) có thể đáp ứng với điều trị thuốc chẹn kênh
• Bệnh nhân mắc PAH vô căn (IPAH), PAH di truyền và PAH do thuốc/độc chất gây ra, do có nhiều khả năng đáp ứng test giãn mạch.
• Tăng áp mạch máu phổi (Pulmonary hypertension – PH) ngoài nhóm I: Không có chỉ định làm test giãn mạch, do rất ít khi đáp ứng với test giãn mạch.

Chống chỉ định:

• Huyết áp thấp (HA tâm thu < 90 mmHg), chỉ số tim thấp (chỉ số tim CI < 2 L/ phút/m2).
• Có các triệu chứng nặng (WHO IV, V), do bệnh nhân có thể tụt áp khi dùng thuốc giãn mạch.
• Cần thận trọng nếu nghi ngờ bệnh nhân có kèm theo PH nhóm 2 (tức là tăng áp mạch máu phổi do nguyên nhân tim mạch).

Thực hiện test giãn mạch phổi

Test giãn mạch phổi được thực hiện trong quá trình thông tim phải, bao gồm việc sử dụng thuốc giãn mạch tác dụng ngắn, ngay sau đó sẽ đánh giá đáp ứng huyết động trên thông tim. Các thuốc thường dùng bao gồm oxit nitric (NO) dạng hít, epoprostenol, adenosine và iloprost dạng hít:

• Oxit nitric (NO) dạng hít được sử dụng mức mật độ 10-20 ppm, bệnh nhân được hít khí NO trong thời gian 5 phút. NO tác dụng chọn lọc đối với mạch máu phổi và ít tác dụng lên toàn thân và do đó được dung nạp tốt và ưu tiên hơn các thuốc khác. Và được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong test giãn mạch phổi.
• Epoprostenol truyền tĩnh mạch: tốc độ bắt đầu từ 1 đến 2 ng/kg/phút và tăng 2 ng/kg/phút sau mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi huyết áp giảm đáng kể, tăng nhịp tim hoặc xuất hiện các triệu chứng phụ (như buồn nôn, nôn, đau đầu) tăng lên.
• Adenosine tiêm tĩnh mạch: với liều 50 μg/kg/ phút và tăng lên sau mỗi 2 phút cho đến khi các triệu chứng khó chịu xuất hiện hoặc đạt được liều tối đa 200 đến 350 μg/kg/phút.
• Thuốc iloprost dạng hít (5 μg): về lý thuyết có thể được sử dụng như một test giãn mạch, và là một lựa chọn thay thế trong trường hợp không có các thuốc nói trên.
• Trong điều kiện không có các thuốc nói trên, một số trung tâm Tim mạch sử dụng các yếu tố thay thế như thở oxy nguyên chất, truyền ilomedin tĩnh mạch, sử dụng sildenafil hay bosentan đường uống… tuy nhiên kết quả thu được chỉ gợi ý đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng, và không được xem là một test giãn mạch phổi.

Đánh giá kết quả:

• Test giãn mạch phổi dương tính nếu áp lực động mạch phổi trung bình (PAPm) giảm ít nhất 10 mmHg và đến giá trị PAPm ≤ 40 mmHg; với cung lượng tim tăng hoặc không thay đổi và huyết áp toàn thân giảm tối thiểu hoặc không thay đổi.
• Một tiêu chuẩn khác có thể coi là test giãn mạch phổi dương tính khi giảm PAPm và sức cản mạch phổi (Rp), với mức giảm > 20% so với trước test (tiêu chuẩn này hiện chưa thống nhất).
• Các trường hợp còn lại, test được coi là âm tính. Một số ý nghĩa quan trọng của test:
• Bệnh nhân có mức tăng áp động mạch phổi (pulmonary artery hypertension – PAH) ở “khoảng ranh giới” với Rp/Rs trong khoảng 1/3 – 2/3 có test giãn mạch phổi dương tính: Có thể phẫu thuật hoặc can thiệp. Nếu test âm tính, gợi ý bệnh nhân nên điều trị nội
• Bên cạnh đó, bệnh nhân có xét nghiệm test giãn mạch dương tính có thể cân nhắc dùng liệu pháp chẹn kênh canxi. Ngược lại, nên tránh điều trị thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân có test âm tính do thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ nặng, bao gồm hạ huyết áp toàn thân và tăng tỷ lệ tử vong.

KIỂM SOÁT VỊ TRÍ ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU SAU THÔNG TIM CAN THIỆP

Rút introducer sheath động mạch đùi

Rút introducer sheath động mạch đùi cần được thực hiện bởi bác sĩ/điều dưỡng đã được đào tạo bài bản. Sau khi kết thúc thủ thuật, nếu không dùng hoặc dùng ít heparin thì có thể rút sheath ngay.

Băng ép bằng tay trực tiếp ở ngay trên vị trí chọc mạch trong 5-10 phút cho đến khi cầm máu. Sau đó sử dụng cục băng ép động mạch. Nếu có dùng heparin trong thủ thuật, rút introducer sheath nên thực hiện sau 4-6 giờ, xét nghiệm đo ACT (thời gian đông máu hoạt hóa) < 150 giây cho thấy tác dụng của heparin đã giảm và có thể rút introducer sheath an toàn.

Băng ép động mạch đùi cơ học vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất để kiểm soát chảy máu từ đường vào động mạch đùi. Tuy nhiên, các loại introducer sheath có kích cỡ lớn hơn và việc sử dụng nhiều hơn các thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa làm tăng nguy cơ chảy máu và làm cho việc băng ép khó khăn hơn. Gần đây, sự ra đời của nhiều thiết bị đóng mạch đã giúp làm giảm biến chứng chảy máu và tránh đau đớn cho bệnh nhân (như Perclose, An- gio-seal…).

Rút introducer sheath tĩnh mạch đùi

Rút sheath tĩnh mạch đùi thường nhanh chóng, do dòng chảy tĩnh mạch nhẹ nhàng, dễ băng ép cầm máu. Các biện pháp băng ép cơ học kết hợp khâu cầm máu (với đường vào lớn) thường là đủ để kiểm soát đường vào tĩnh mạch.

Rút introducer sheath động mạch quay

Thường rút introducer sheath động mạch quay ngay sau thủ thuật vì vị trí băng ép mạch dễ dàng hơn. Cũng có thể dùng dụng cụ hỗ trợ ép mạch (RadiStop, TR-Band ™, Terumo…).

Dụng cụ đóng mạch máu

• Thiết bị đóng mạch bằng mũi khâu Perclose (Abbott Vascular, USA): Thiết bị này tạo ra mũi khâu mạch tại vị trí chọc mạch. Thiết bị có cấu tạo giống như 1 cái introducer sheath; kim được gắn ở phía đầu trên của introducer sheath và gắn với tay cầm được điều khiển bởi một pít tông. Khi đẩy pít tông sẽ làm thắt nút chỉ và đóng hoàn toàn vị trí chọc mạch.

• Các thiết bị đóng mạch cơ học khác
  • Angio-seal (Terumo): thiết bị đóng vị trí chọc động mạch đùi nhờ cục collagen tự nở ép bên ngoài và mỏ neo bên trong lòng mạch. Được dùng đóng mạch với đường vào động mạch < 12 Fr.
  • StarClose (hay dùng là Nitinol clip) được thiết kế để đóng mạch vị trí đường vào động mạch đùi an toàn hơn. Thiết bị này tạo nên lực ép bao quanh mô giúp liền vết thương nhanh và ít chảy máu.
• Thiết bị đóng mạch bằng thuốc Clo-Sur PAD (Medtronic, USA): chứa một vòng polymer sinh học tên là polyprolate acetate tự nhiên. Polymer này giúp hình thành cục máu đông khi tiếp xúc với máu có chứa Thiết bị được đặt ngay trên vị trí chọc mạch sau đó rút introducer sheath ra và băng ép lên thiết bị liên tục cho đến khi hình thành cục máu đông.
• Thiết bị đóng đường vào mạch quay TR Band
  • Đặt vị trí đánh dấu của thiết bị đè lên intro- ducer sheath ở vị trí chọc mạch.
  • Người phụ hút một lượng nhỏ không khí vào bơm (thường khoảng 12-15 mL) để tạo ra lực băng ép, trong khi vẫn sờ thấy mạch quay. Người còn lại đồng thời rút introducer sheath ra khỏi lòng mạch.
  • Có thể bơm thêm hoặc hút bớt khí nếu cần.
  • Theo dõi tình trạng tưới máu, cảm giác và vận động của
  • Tháo bớt dần khí trong vài giờ cho đến khi hết chảy máu.

MỘT SỐ BIẾN CHỨNG TRONG THÔNG TIM

Tương tự trong hầu hết các thủ thuật tim mạch can thiệp, có rất ít chống chỉ định tuyệt đối với thông tim. Tuy nhiên, cần đánh giá rủi ro – lợi ích với từng bệnh nhân trước thủ thuật. Chống chỉ định tương đối thăm dò huyết động xâm lấn liên quan đến bệnh nhân có thể tăng nguy cơ do thủ thuật. Nhìn chung thông tim được coi là thủ thuật an toàn, tuy nhiên có nhiều biến chứng nặng có thể xảy ra trong quá trình thông tim phải và trái được trình bày dưới đây.

Biến chứng tại vị trí chọc mạch

• Chảy máu.
• Khối máu tụ.
• Mạch máu bị tổn thương.
• Tổn thương thần
• Nhiễm trùng.
• Giả phình mạch máu.
• Thông động tĩnh mạch.
• Tràn khí màng phổi (gặp trong chọc mạch tĩnh mạch cảnh trong).

Rối loạn nhịp tim

• Nhịp nhanh thất, rung thất.
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ
• Cơn tim nhanh nhĩ.
• Block nhánh thoáng
• Block dẫn truyền nhĩ thất các mức độ.

Biến chứng tắc mạch

• Nhồi máu cơ tim: do huyết khối hoặc khí gây tắc cấp động mạch vành.
• Đột quỵ não: do huyết khối hoặc khí gây tắc cấp động mạch cảnh hoặc các động mạch não.
• Thuyên tắc động mạch phổi.

Nhiễm trùng

• Nhiễm trùng huyết.
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Biến chứng cơ học

• Rách/thủng động mạch phổi.
• Thủng thành tim, ép

Biến chứng liên quan đến dùng thuốc

• Suy thận do thuốc cản
• Phản ứng dị ứng với cản

Cường phế vị

Tử vong

Một số lưu ý xử trí biến chứng

• Các biến chứng dễ phát hiện nhất thường liên quan đến vị trí chọc mạch, với tình trạng phù nề, chảy máu, tụ máu và tổn thương mạch máu. Với kinh nghiệm của bác sĩ tăng dần và tuân thủ quy trình tạo đường vào mạch máu, tỷ lệ biến chứng liên quan đến chọc mạch ngày càng ít gặp hơn.
• Các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu: suy giảm chức năng đông máu, số lượng tiểu cầu giảm đáng kể hoặc điều trị thuốc chống đông máu hay thuốc làm tiêu huyết khối.
• Cần cân nhắc tiến hành thủ thuật ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiến triển, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết.
• Bệnh nhân có huyết khối buồng thất trái hoặc viêm nội tâm mạc van động mạch chủ vẫn đang hoạt động thường không được tiến hành thông tim trái để giảm thiểu nguy cơ thuyên tắc mạch.
• Rối loạn nhịp tim là biến chứng thường gặp khi thông tim:
  • Nguyên nhân hầu hết là do vị trí ống thông, biểu hiện thoáng qua và không để lại hậu quả lâm sàng. Tuy nhiên, block nhĩ thất độ cao có thể gặp ở bệnh nhân đã có tổn thương dẫn truyền.
  • Ống thông đặt trong đường ra của tâm thất phải có thể gây ra block nhánh phải; block nhánh trái có thể xuất hiện khi đi qua van động mạch chủ. Do đó, bệnh nhân bị block nhánh trái có thể bị block dẫn truyền hoàn toàn khi thông tim phải; tương tự như vậy, những bệnh nhân có block nhánh phải dưới có thể bị block dẫn truyền hoàn toàn khi ống thông đi qua van ĐMC trong quá trình thông tim trái.
  • Dẫn truyền được phục hồi bình thường hoàn toàn bằng cách rút bỏ kịp thời ống thông nhưng có thể tồn tại trong một thời gian và thậm chí cần phải đặt máy tạo nhịp tạm thời.
  • Thủ thuật nên được hoãn lại ở bệnh nhân bị rối loạn điện giải hoặc rối loạn nhịp tim nặng, do có thể khiến bệnh nhân bị rối loạn nhịp tăng lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng. Bệnh học tim mạch tập 1, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Hồ Chí Minh, Tp.Hồ Chí Minh, Việt Nam.

2. Phạm Mạnh Hùng. Lâm sàng tim mạch học. Nhà xuất bản Y học,

3. Grossman Section III: hemodynamic principles (pp. 131–184). In: Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention. Donald S. Baim (ed.). 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia PA, 2006.

4. Keane JF, Lock JE. Hemodynamic evaluation of congenital heart disease (pp. 37–72). In: Diagnostic and Interventional Catheterization in Congenital Heart Disease, 2 nd ed. Kluwer Academic Publishers, Norwell, MA,

5. Dehmer GJ, Firth BG, Hillis Oxygen consumption in adult patients during cardiac catheterization. Clin Cardiol. 1982;5:436–440.

6. LaFarge CG, Miettinen OS. The estimation of oxygen consumption. Cardiovasc Res. 1970;4:23–30.

7. Bergstra A, van Dijk RB, Hillege HL, Lie KI, Mook GA. Assumed oxygen consumption based on calculation from dye dil/ution cardiac output: an improved formula. Eur Heart J. 1995;16:698–703.

8. Kern Hemodynamic Rounds. 2 nd ed. Wiley-Liss. New York, 1999.

9. Yang SS, Bentivoglio Y, Maranhao V et al. From Cardiac Catheterization Data to Hemodynamic Parameters. 3rd ed. A. Davis Company, philadelphia. 1978.

10. Bergersen L., Foerster S., Marshall A.C., Meadows J. (2009). Congenital heart disease: the catheterization manual. Springer Verlag

11. Sievert H, Qureshi SA, Wilson N, Hijazi ZM (2007). Percutaneous interventions for congenital heart disease. Inform