Bệnh tiêu hóa
Tắc ruột non theo các khuyến cáo của BMJ
Xuất bản: UTC +7
Cập nhật lần cuối: UTC +7
Ước tính 50 phút đọc
Th3
Nhathuocngocanh.com – Bài viết Tắc ruột non theo các khuyến cáo của BMJ. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây
Tóm tắt
◊ Là sự tắc nghẽn cơ học sự lưu thông của đường tiêu hóa.
◊ Là một tình trạng cấp cứu đòi hỏi phải được chẩn đoán và can thiệp sớm.
◊ Thường biểu hiện kết hợp các triệu chứng đau bụng, chướng hơi, nôn, và không thể trung tiện hoặc đại tiện qua trực tràng.
◊ Chẩn đoán thường dựa trên các đặc điểm lâm sàng và chụp x-quang.
◊ Việc điều trị liên quan đến sự kết hợp giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày và truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Có thể cần phẫu thuật, do đó quá trình chẩn đoán cần đánh giá về khả năng cần phẫu thuật cấp cứu.
◊ Những bệnh nhân được điều trị đúng lúc có tiên lượng rất tốt. Nếu không được điều trị, thường gây tử vong.
Thông tin cơ bản
Định nghĩa
Tắc ruột non (SBO) là sự tắc nghẽn cơ học sự lưu thông của đường tiêu hóa, dẫn đến nôn (có thể nôn dịch mật), kết hợp với táo bón hoàn toàn, và đau bụng.
Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh SBO suốt đời thay đổi từ 0,1% đến 5% trên những bệnh nhân trước đây không có phẫu thuật, nhưng có thể tăng hơn 60% ở bệnh nhân trước đây đã được phẫu thuật.((1. Hill AG. The management of adhesive small bowel obstruction – an update. Int J Surg. 2008 Feb;6(1):77-80. Toàn văn Tóm lược)) ((2. Jeong WK, Lim SB, Choi HS, et al. Conservative management of adhesive small bowel obstructions in patients previously operated on for primary colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):926-32. Tóm lược)) ((3. Attard JA, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can J Surg. 2007 Aug;50(4):291-300. Toàn văn Tóm lược)) Ở bệnh nhân mắc bệnh Crohn, tỷ lệ mắc bệnh có thể tăng lên 25%. Ở trẻ em, trong 5000 ca bệnh chỉ có 1 ca được báo cáo bị khi mới sinh và 0,5% bị trong 2 năm đầu đời.((4. Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: comparison between the laparoscopic and open approach. J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6):939-42;discussion 942. Tóm lược)) ((5. Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):750-7. Toàn văn Tóm lược))
SBO là một nguyên nhân chính gây tử vong, và có thể gây tử vong nếu bệnh nhân không được điều trị do tiến triển thành hoại tử, thủng ruột, nhiễm trùng huyết, và suy đa cơ quan.
Bệnh căn học
Nguyên nhân thường gặp của SBO ở người lớn bao gồm:
- Do sự hình thành những chỗ dính bên trong bụng sau phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật đại trực tràng/phụ khoa, cắt bỏ khối u trong bụng, mổ hở để điều trị chấn thương
- Thoát vị bẹn nghẹt; thoát vị vùng bụng, thoát vị vết mổ, thoát vị rốn, và thoát vị thành bụng
- Bệnh Crohn
- Bệnh lý ác tính ở ruột
- Viêm ruột thừa.
Nguyên nhân thường gặp của SBO ở trẻ em bao gồm:
- Viêm ruột thừa
- Lồng ruột
- Chít hẹp ruột
- Xoắn ruột.
Những nguyên nhân hiếm gặp bao gồm viêm ruột do phóng xạ, áp-xe trong ổ bụng (từ ruột thừa bị thủng/viêm túi thừa), tắc ruột do sỏi mật, dị vật, và bã thức ăn trong ruột.
Sinh lý bệnh học
SBO là sự gián đoạn lưu thông của đường tiêu hóa. Dãn đoạn ruột gần chỗ tắc, cùng với nhu động ruột, dẫn đến (đau quặn) co thắt vùng bụng, có thể trở nặng. Đau bụng cũng có thể kèm theo nôn, trong khi sự gián đoạn quá trình lưu thông của phân ở phía xa vị trí tắc dẫn đến táo bón hoàn toàn. Trong những trường hợp cấp tính, có thể có tăng nhu động ở phía xa vị trí tắc nghẽn, dẫn đến tiêu chảy. Theo thời gian, đoạn ruột bị tắc nghẽn làm cản trở quá trình dẫn lưu tĩnh mạch một cách phù hợp và kết quả là có thể làm giảm tưới máu động mạch. Bệnh nhân không được điều trị có thể phát triển dần thành chứng thiếu máu ruột, hoại tử, và thủng ruột.
Phân loại
Theo tính chất của sự tắc nghẽn
Tắc ruột một phần (không hoàn toàn)
- Tình trạng tắc nghẽn ruột không hoàn toàn, dẫn đến vẫn còn trung tiện được một phần và thỉnh thoảng đại tiện được. Đây không phải là tình trạng phẫu thuật cấp cứu và có thể giải quyết bằng các biện pháp không phẫu thuật. [Fig-1]
Tắc ruột hoàn toàn
- Là một tình trạng cấp cứu trong đó lòng ruột bị tắc nghẽn hoàn toàn, khiến không thể trung tiện và đại tiện, và thường có liên quan đến viêm phúc mạc. Đây là một tình trạng phẫu thuật cấp cứu và sẽ không đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật trừ những trường hợp hiếm (ví dụ như bệnh Crohn). [Fig-2]
Tắc ruột đơn giản
- Tắc nghẽn ruột nhưng không viêm màng bụng; thường phản ánh tắc nghẽn sớm hoặc một phần và có thể đáp ứng với liệu pháp không phẫu thuật.
Tắc ruột có biến chứng
- Là một tình trạng phẫu thuật cấp cứu trong đó tình trạng tắc nghẽn tiến triển thành thiếu máu cục bộ tại ruột/hoại tử và/hoặc thủng. Đây là tình trạng đe dọa đến tính mạng cần hồi sức và can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
Các thuật ngữ kết hợp
SBO một phần (không hoàn toàn) và SBO đơn giản được chẩn đoán và điều trị tương tự; SBO hoàn toàn có thể tiến triển thành SBO có biến chứng khi tiến triển thành thiếu máu cục bộ tại ruột, hoại tử, và/hoặc thủng.
Phòng ngừa
Ngăn ngừa sơ cấp
Mặc dù không có chiến lược đáng tin cậy để phòng ngừa sự hình thành dính bên trong ruột (nguyên nhân thường gặp nhất gây SBO) sau khi phẫu thuật vùng bụng, thủ thuật phẫu thuật tốt nhất có thể giảm sự hình thành dính.((8. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(44):769-75. Toàn văn Tóm lược)) Cũng có nhiều chất khác nhau được thiết kế để giúp hạn chế mức độ hình thành dính,((9. Kumar S, Wong PF, Leaper DJ. Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005080. Toàn văn Tóm lược)) mặc dù hiệu lực của chúng vẫn còn đang tranh cãi. Việc chẩn đoán và điều trị ruột xoay bất thường có thể phòng ngừa đáng kể việc phát triển thành SBO do xoắn ruột gây ra.((10. Petrovic B, Nikolaidis P, Hammond NA, et al. Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction. Emerg Radiol. 2006 Mar;12(3):88-93;discussion 94-5. Tóm lược)) Điều trị bệnh Crohn và điều trị thoát vị bằng phẫu thuật cũng có thể hạn chế sự tiến triển của nó. Một trong những ưu điểm tiềm năng của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật hở ở đại trực tràng là làm giảm tắc ruột sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp cho thấy rằng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý đại trực tràng nhìn chung giúp làm giảm tắc nghẽn ruột sau phẫu thuật sớm, bao gồm tắc ruột, cũng như tắc ruột sớm ở trong nhóm bệnh nhân được phẫu thuật điều trị ung thư và bệnh lý túi thừa.((6. Yamada T, Okabayashi K, Hasegawa H, et al. Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg. 2016 Apr;103(5):493-503. Tóm lược))
Chẩn đoán
Tiền sử ca bệnh
Tiền sử ca bệnh #1
Một bệnh nhân nam 27 tuổi có biểu hiện đau quặn bụng khởi phát đột ngột, nôn, và không thể trung tiện hoặc đại tiện trong 24 giờ. Bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đây. Khám lâm sàng cho thấy viêm phúc mạc, và chụp xquang bụng cho thấy mức khí-dịch.
Tiền sử ca bệnh #2
Một bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền sử trước đây mổ hở để cắt túi mật khởi phát từ từ với các biểu hiện buồn nôn, nôn, táo bón hoàn toàn, và chướng bụng. Khám lâm sàng không có biểu hiện viêm phúc mạc. Chụp x-quang bụng cho thấy có mức khí-dịch rải rác.
Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước
Phương pháp tiếp cận chung
SBO là sự gián đoạn lưu thông của đường tiêu hóa. Các triệu chứng thường gặp là đau bụng, chướng hơi, nôn, và không thể trung tiện hoặc đại tiện qua trực tràng. Nếu không được điều trị, bệnh nhân tiến triển thành thiếu máu cục bộ tại ruột, hoại tử, và thủng. Do đó, chẩn đoán và can thiệp sớm là điều quan trọng.
Chẩn đoán cần bao gồm dự kiến có cần can thiệp khẩn cấp hay không. Điều quan trọng là cần xem xét bệnh nhân bị SBO một phần hay hoàn toàn, và/hoặc liệu tình trạng tắc nghẽn là đơn giản (nghĩa là không viêm phúc mạc: có thể không cần phẫu thuật) so với có biến chứng (có viêm phúc mạc: chắc chắn cần phẫu thuật). Có thể phân biệt giữa các khả năng chẩn đoán khác nhau này dựa trên sự kết hợp khám lâm sàng, chụp x-quang vùng bụng, và xét nghiệm máu (ví dụ như số lượng bạch cầu), cùng với chụp CT vùng bụng nếu có.
Ở trẻ em, nhất là trẻ nhũ nhi, chẩn đoán cần loại trừ xoắn ruột là nguyên nhân gây tắc nghẽn. Không thiết lập chẩn đoán đúng lúc có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ trung tràng và có thể gây tử vong nếu không được chữa trị.
Tiền sử
Tiền sử chi tiết cung cấp thông tin về quá trình khởi phát và thời gian đau bụng, tính chất nôn mửa (có thể là nôn dịch mật), và tiền sử đại tiện hoặc trung tiện.
- Các ca bệnh SBO đơn giản hoặc một phần, bệnh nhân có thể khởi phát cấp tính các triệu chứng, nhưng nhìn chung vẫn còn trung tiện và đại tiện được, mặc dù với số lượng ít hơn. Có thể có sốt, nhưng có khả năng sốt nhẹ. Cũng có thể có tiền sử phẫu thuật trước đây.((11. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44. Toàn văn Tóm lược)) Gần như luôn có nôn, và có khả năng nôn ra dịch mật.
- Trong SBO toàn phần hoặc có biến chứng, bệnh nhân khai có nôn dịch mật, táo bón hoàn toàn (không trung tiện hoặc đại tiện), hôn mê nặng, và sốt kèm lạnh run.
Bệnh nhân có thể có hoặc có thể không có các triệu chứng dự báo trước khi khởi phát đầy đủ các triệu chứng.
Khám lâm sàng
- Bệnh nhân bị SBO đơn giản hoặc một phần biểu hiện bụng chướng, ấn đau nhẹ lan tỏa 4 phân khu vùng bụng.((11. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44. Toàn văn Tóm lược)) Họ bị ốm với sốt và mất nước nhẹ. Có thể sờ thấy một khối ở bụng, gợi ý bệnh lý ác tính là nguyên nhân gây SBO. Khám trực tràng có thể cho thấy có máu/khối u để giúp xác định chẩn đoán (ví dụ như khối u trực tràng). Bệnh nhân cũng thường được mô tả là nhu động ruột có âm sắc cao, tần số tăng; tuy nhiên, độ chính xác của việc thính chẩn vùng bụng để chẩn đoán tắc nghẽn ruột vẫn còn đang bàn cãi.((12. Breum BM, Rud B, Kirkegaard T, et al. Accuracy of abdominal auscultation for bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2015 Sep 14;21(34):10018-24. Toàn văn Tóm lược))
- Bệnh nhân bị SBO hoàn toàn hoặc có biến chứng thường rất yếu tại thời điểm khám. Họ có biểu hiện nhịp tim và nhịp thở nhanh, phản ánh tình trạng đau và thiếu dịch trong lòng mạch. Trong giai đoạn tiến triển, những bệnh nhân này có thể bị sốt và hạ huyết áp. Bụng thường bị chướng, do ruột bị tắc nghẽn và có thể tiến triển thành cổ chướng trong hoàn cảnh tắc nghẽn ruột hoàn toàn. Trong SBO hoàn toàn, viêm phúc mạc sẽ phát triển theo thời gian; điều quan trọng là can thiệp để phòng ngừa biến chứng này.
Các dấu hiệu khác bao gồm sự hiện diện của thoát vị nghẹt hoặc thoát vị kẹt ở háng/rốn, sự hiện diện của các sẹo mổ cũ gợi ý có phẫu thuật trước đó, và các biểu hiện khác của bệnh Crohn (ví dụ như viêm niêm mạc, phát ban).
Các thăm dò
Khi đánh giá bệnh nhân bị tắc ruột, điều quan trọng là xác định xem bệnh nhân bị SBO một phần hay hoàn toàn, đơn giản hay có biến chứng. Ngoài tiền sử và khám lâm sàng, cần cân nhắc các xét nghiệm sau đây:
1. CHỤP X-QUANG BỤNG
- Cần chụp x-quang ở các vị trí nằm ngửa và đứng thẳng để đánh giá sự hiện diện của mức khí-dịch và tràn khí phúc mạc, và xác định xem bệnh nhân có SBO một phần hay hoàn toàn, và liệu tắc nghẽn là đơn giản hay có biến chứng.((13. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 suppl 4):S362-9. Tóm lược))Tuy nhiên, độ nhạy của chụp x-quang bụng trong chẩn đoán SBO là tương đối kém, nhất là trong giai đoạn tắc nghẽn sớm và nhẹ.((14. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician. 2011 Jan 15;83(2):159-65. Toàn văn)) Do đó, đối với những trường hợp nghi ngờ cao trên lâm sàng về SBO thì dù cho hình chụp x-quang vùng bụng bình thường hoặc chưa kết luận rõ ràng được, cần chụp CT vùng bụng. ((15. Alshamari M, Norrman E, Geijer M, et al. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016;26(6):1766-74.))
[Fig-1] [Fig-2]
2. Xét nghiệm
- Trong giai đoạn ban đầu xét nghiệm, cần có một bảng xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, để đánh giá sự hiện diện của chứng tăng bạch cầu và chứng thiếu máu. Cũng cần thực hiện xét nghiệm chức năng thận và tụy để đánh giá có rối loạn chức năng các cơ quan này không.
3. Chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng
- Chụp CT vùng bụng có thể xác định nguyên nhân (ví dụ như viêm ruột thừa, ruột xoay bất thường, khối u). Điều này cũng sẽ giúp xác định SBO là một phần hoặc hoàn toàn, và mức độ tắc nghẽn, khi hình chụp x-quang không kết luận được.((13. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 suppl 4):S362-9. Tóm lược)) Chụp CT vùng bụng có độ nhạy cao hơn nhiều so với chụp x-quang bụng; do đó, người ta cũng cho rằng nếu có thể, cần sử dụng CT hơn là chụp x-quang khi nghi ngờ tắc ruột.((16. Alshamari M, Norrman E, Geijer M, et al. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016 Jun;26(6):1766-74. Tóm lược))
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu ích khác bao gồm:
4. Xét nghiệm chụp ruột non có cản quang (gastrograffin)
- Có thể mang tính điều trị cũng như làm rõ chẩn đoán ở SBO một phần. Phân tích tổng hợp gợi ý rằng sự xuất hiện của chất cản quang tan trong nước ở đại tràng tại thời điểm 24 giờ có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao để dự đoán sự mất đi của SBO, giảm sự cần thiết phải phẫu thuật phẫu thuật, và rút ngắn thời gian nằm viện.((17. Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2010 Apr;97(4):470-8. Tóm lược))
5. MRI bụng
- Thường không được thực hiện; thủ thuật này không cung cấp thêm thông tin so với kết quả chụp CT được thực hiện chính xác. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, MRI có thể hữu ích như SBO bán cấp do bệnh Crohn mà khó có thể chẩn đoán, hoặc để tránh lặp lại liều phóng xạ ion hóa ở bệnh nhân trẻ tuổi.
6. Siêu âm bụng
Hiếm khi được thực hiện ở người lớn có SBO trừ khi không có hoặc không thể chụp CT. Tuy nhiên, siêu âm bởi những chuyên gia có thể là phương pháp chẩn đoán hữu ích ở trẻ em.
7. Mổ hở/Nội soi ổ bụng chẩn đoán
- Có thể thực hiện trong những ca bệnh khó phân biệt giữa SBO một phần và toàn phần, hoặc giữa SBO và một số nguyên nhân gây đau bụng khác. Có thể thực hiện mổ hở (thủ thuật mở bụng) hoặc qua phương pháp có mức độ xâm lấn tối thiểu trong tay của các bác sĩ có kinh nghiệm, được đào tạo (nội soi ổ bụng chẩn đoán).
Các yếu tố nguy cơ
Mạnh
Phẫu thuật vùng bụng trước đây
- Có thể dẫn đến dính bên trong bụng gây tắc nghẽn. Phẫu thuật mổ hở ở bụng làm tăng nguy cơ SBO do dính bên trong bụng so với phẫu thuật nội soi ổ bụng.((6. Yamada T, Okabayashi K, Hasegawa H, et al. Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg. 2016 Apr;103(5):493-503. Tóm lược)) ((7. Ha GW, Lee MR, Kim JH. Adhesive small bowel obstruction after laparoscopic and open colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2016 Sep;212(3):527-36. Tóm lược))
Ruột xoay bất thường
- Có thể dẫn đến xoắn ruột giữa, dẫn đến mất đi đoạn ruột giữa, hoại tử, và tử vong.
Bệnh Crohn
- Có thể dẫn đến viêm tấy, làm tắc nghẽn ruột.
Thoát vị
- Thoát vị bẹn, thoát vị vết mổ ở bụng, thoát vị rốn, và thoát vị thành bụng có thể làm nghẹt và tắc nghẽn ruột.
Viêm ruột thừa
- Có thể dẫn đến tắc nghẽn ruột do hình thành viêm tấy/áp-xe.
Bệnh lý ác tính đường ruột
- Có thể dẫn tắc nghẽn ruột khi bệnh tiến triển, từ khối u nguyên phát hoặc từ di căn.
Lồng ruột
- Dẫn đến tắc nghẽn ruột do ruột bị ‘kẹp’ trong quá trình lồng ruột.
Xoắn ruột
- Luôn gây tắc nghẽn khi ruột bị xoắn dẫn đến mất hoàn toàn sự lưu thông trong lòng ruột.
Chít hẹp ruột
- Nguyên nhân quan trọng gây tắc nghẽn ruột ở trẻ sơ sinh; sự hình thành ruột không phù hợp dẫn đến sự gián đoạn lưu thông trong lòng ruột.
Nuốt dị vật
- Nuốt dị vật có thể tạo ra một khối choáng chỗ trong lòng ruột và cản trở sự lưu thông của các chất trong ruột.
Các yếu tố về tiền sử và thăm khám
Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu
Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)
- Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm phẫu thuật vùng bụng trước đây, thoát vị, bệnh Crohn, nuốt dị vật, viêm ruột thừa, lồng ruột, ruột quay bất thường, xoắn ruột, và chít hẹp ruột ở trẻ sơ sinh/trẻ nhũ nhi.
Không thể trung tiện hoặc đại tiện (thường gặp)
- Do tắc ruột.
Đau bụng (thường gặp)
- Thường được mô tả là đau quặn từng cơn, và có thể đau dữ dội. Có thể kèm theo nôn, và thường xảy ra trước khi khởi phát nôn.
Nôn (thường gặp)
- Có thể nôn dịch mật; xảy ra sau khi khởi phát cơn đau.
Bụng chướng (thường gặp)
- Một phát hiện thường gặp ở bệnh nhân bị SBO. Thường liên quan đến nhu động ruột có âm sắc cao, tần suất tăng; tuy nhiên, độ chính xác của việc thính chẩn vùng bụng để chẩn đoán tắc nghẽn ruột vẫn còn đang bàn cãi.((12. Breum BM, Rud B, Kirkegaard T, et al. Accuracy of abdominal auscultation for bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2015 Sep 14;21(34):10018-24. Toàn văn Tóm lược))
Nhạy đau vùng bụng (thường gặp)
- Liên quan đến thiếu máu cục bộ ruột; là dấu hiệu tiến triển của bệnh và hoại tử mô sắp xảy ra.
Táo bón hoàn toàn (thường gặp)
- Do sự gián đoạn quá trình lưu thông của phân ở phía xa vị trí tắc.
Viêm màng bụng (thường gặp)
- Khi thiếu máu cục bộ tại ruột, hoại tử, và/hoặc thủng.
Táo bón (thường gặp)
- Do gián đoạn đường đi của phân; có thể phản ánh khối u tiềm ẩn nằm trong lòng ruột.((11. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44. Toàn văn Tóm lược))
Khối ở bụng có thể sờ thấy (không thường gặp)
- Khám bụng có thể sờ thấy khối u, gợi ý bệnh lý ác tính là nguyên nhân gây SBO.
Khối u ở trực tràng có thể sờ thấy (không thường gặp)
- Khám trực tràng có thể cho thấy máu/khối u để xác định chẩn đoán (ví dụ như khối u trực tràng).
Các yếu tố chẩn đoán khác
Buồn nôn (thường gặp)
- Đây là triệu chứng sớm khi SBO một phần hoặc hoàn toàn.
Sốt (thường gặp)
- Phản ứng viêm không đặc hiệu đối với tình trạng tắc nghẽn. Trong các ca bệnh SBO đơn giản hoặc một phần, có thể có sốt nhưng chỉ sốt nhẹ. Trong các ca bệnh SBO hoàn toàn hoặc biến chứng, bệnh nhân biểu hiện sốt kèm theo lạnh run.
Nhịp tim nhanh (thường gặp)
- Phản ánh tình trạng mất nước và đau.
Hôn mê nặng (thường gặp)
- Trong các ca bệnh SBO hoàn toàn hoặc có biến chứng.
Hạ huyết áp (thường gặp)
- Có thể biểu hiện ở giai đoạn trễ của SBO hoàn toàn hoặc có biến chứng.
Tiêu chảy (không thường gặp)
- Trong các ca bệnh cấp tính, có thể làm tăng nhu động ở đoạn xa vị trí tắc nghẽn, dẫn đến tiêu chảy.
Sưng vùng háng (không thường gặp)
- Có thể do sự hiện diện của thoát vị kẹt và/hoặc nghẹt ở háng.
Xét nghiệm chẩn đoán
Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu
| Xét nghiệm | Kết quả |
chụp x-quang bụng
|
Có thể cho thấy mức khí-dịch, giãn các quai ruột, không có hơi trong trực tràng (trong SBO hoàn toàn), tràn khí phúc mạc |
Công thức máu
|
WBC tăng, số lượng hồng cầu hiếm khi giảm |
Urê
|
Tăng khi thiếu dịch |
Nhóm xét nghiệm điện giải
|
Hạ natri máu, hạ kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa |
Chụp CT ổ bụng
|
Có thể nhìn thấy vùng chuyển tiếp, khối, khối u, viêm ruột thừa. |
Các xét nghiệm khác cần cân nhắc
| Xét nghiệm | Kết quả |
Chụp x-quang đường tiêu hóa trên (GI) đi qua ruột non (SBFT)
|
Thuốc không đi qua được |
Mổ hở
|
Viêm ruột thừa, ruột xoay bất thường, khối u |
Soi ổ bụng
|
Viêm ruột thừa, ruột xoay bất thường, khối u |
siêu âm ổ bụng
|
Có thể cho thấy khối u, hoặc ruột thừa bị viêm/thủng |
MRI vùng bụng
|
Có thể cho thấy vùng chuyển tiếp tại điểm tắc nghẽn, khối u |
Chẩn đoán khác biệt
| Tình trạng | Các dấu hiệu/triệu chứng khác biệt | Các xét nghiệm khác biệt |
| Liệt ruột |
|
|
| Viêm dạ dày ruột nhiễm trùng |
|
|
| Tắc ruột già |
|
|
| Giả tắc ruột |
|
|
| Viêm ruột thừa |
|
|
| Viêm tụy |
|
Điều trị
Cách tiếp cận điều trị từng bước
Trong tất cả các ca bệnh, điều quan trọng cần lưu ý là SBO là tình trạng cấp cứu y khoa. Chẩn đoán cần hồi sức ngay lập tức và thỉnh thoảng cần phẫu thuật khẩn cấp tùy thuộc SBO là một phần (còn trung tiện được) hoặc hoàn toàn (không trung tiện được/không có khí trong trực tràng trên ảnh chụp), và đơn giản (không viêm phúc mạc) hoặc có biến chứng (có dấu hiệu viêm phúc mạc).
Nói chung:
- Bệnh nhân bị SBO hoàn toàn có hay không có viêm phúc mạc cần phải được phẫu thuật.
- Bệnh nhân có SBO một phần có thể cần giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày và theo dõi chặt chẽ. Cần phẫu thuật nếu đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật kém sau 48 đến 72 giờ.
Ban đầu cần điều trị cho bệnh nhân trong phòng cấp cứu với bù dịch, giảm áp lực ở ruột, và sử dụng thuốc giảm đau và thuốc kháng sinh. Cần hội chẩn phẫu thuật sớm với bác sĩ ngoại tổng quát. Chỉ định điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân bị SBO hoàn toàn, viêm phúc mạc, có bằng chứng nghẹt, và những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật.
Cần khắc phục nguyên nhân để điều trị tình trạng tắc ruột kèm theo.
Tất cả bệnh nhân
Điều trị không phẫu thuật
- Bù dịch: chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch và sử dụng lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch ở tất cả các bệnh nhân. Cần đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu.
- Giảm áp lực ruột: chỉ định đặt ống thông mũi dạ dày ở tất cả bệnh nhân để giảm áp lực khí/dịch trong đường tiêu hóa trên Chỉ định hội chẩn phẫu thuật (với bác sĩ ngoại tổng quát) trong giai đoạn này.
- Thuốc chống nôn: mặc dù bệnh nhân có SBO hoàn toàn thường buồn nôn dữ dội, thường không sử dụng thuốc chống nôn vì chúng không giúp giảm nôn đáng kể. Chiến lược chống nôn hiệu quả nhất là giảm áp lực bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày. Đối với SBO một phần, thuốc chống nôn có thể giúp ích, nhưng chỉ khi dịch hút từ ống thông mũi dạ dày ở mức tối thiểu.((18. Chen SC, Lee CC, Yen ZS, et al. Specific oral medications decrease the need for surgery in adhesive partial smallbowel obstruction. Surgery. 2006 Mar;139(3):312-6. Tóm lược)) Chống chỉ định metoclopramide ở bệnh nhân tắc ruột.
- Thuốc giảm đau: là cần thiết để giảm đau phù hợp đối với bệnh nhân có SBO một phần hoặc hoàn toàn. Điều này có thể được thực hiện với morphine.
- Thuốc kháng sinh: không có đủ bằng chứng cho thấy thuốc kháng sinh phổ rộng giúp ích cho những bệnh nhân này. Ngược lại, chỉ định thuốc kháng sinh dự phòng nếu cần phẫu thuật.
Sử dụng dịch truyền tĩnh mạch và ống thông mũi dạ dày giúp điều trị SBO một phần ở khoảng một phần ba đến một nửa ca bệnh. SBO hoàn toàn hiếm khi đáp ứng với liệu pháp không phẫu thuật, và vì lý do này, thường chỉ định phẫu thuật; trừ trường hợp bệnh Crohn hoặc viêm ruột do phóng xạ vì chỉ cần giảm áp lực bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày cũng có thể giúp ích. Thông thường, có thể áp dụng liệu pháp điều trị bảo tồn trong 48 đến 72 giờ trong các ca bệnh SBO một phần trước khi phẫu thuật, trừ ở những bệnh nhân có bằng chứng nghẹt ruột, mà can thiệp nhanh chóng bằng phẫu thuật là điều cần thiết.((13. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 suppl 4):S362-9. Tóm lược))
Cần khắc phục nguyên nhân để điều trị tình trạng tắc ruột đi kèm. Cần thực hiện điều trị đặc hiệu như cắt bỏ ruột thừa để điều trị viêm ruột thừa, thủ thuật Ladd để điều trị ruột quay bất thường, cắt bỏ khối u để điều trị khối u gây tắc nghẽn, và điều trị thoát vị bẹn khi được chẩn đoán. Nguyên nhân thường gặp nhất bao gồm tình trạng dính, thoát vị bẹn, hoặc khối u ở người lớn trước đây không được phẫu thuật.
Ở bệnh nhân SBO cấp tính do tình trạng dính, có bằng chứng cho thấy rằng chất cản quang tan trong nước (ví dụ như Gastrografin®) là phương pháp điều trị hiệu quả, tránh phẫu thuật, cũng như tương quan với thời gian nằm viện giảm.((19. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: suspected small-bowel obstruction. 2013 [internet publication]. Toàn văn)) ((20. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, et al. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1114-25. Tóm lược)) Tuy nhiên, chỉ thực hiện thủ thuật này dưới sự theo dõi chặt chẽ. Sự hiện diện của chất cản quang tan trong nước ở đại tràng trong vòng 24 giờ là dự đoán rõ ràng về giải pháp không phẫu thuật. Nếu cần phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ổ bụng để gỡ dính có lợi hơn phẫu thuật mổ hở. Một bài đánh giá tổng quan hệ thống cho thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhiễm trùng, và thời gian nằm viện được cải thiện hơn trong nhóm nội soi ổ bụng khi so với phẫu thuật mổ hở.((21. Sajid MS, Khawaja AH, Sains P, et al. A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction. Am J Surg. 2016 Jul;212(1):138-50. Tóm lược)) ((22. Wiggins T, Markar SR, Harris A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):3432-42. Tóm lược))
Ở bệnh nhân SBO do bệnh Crohn, nong bằng bóng qua nội soi là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật.((23. Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, et al. Endoscopic balloon dilation in the management of strictures in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5434-43. Tóm lược))
Trong một số ca bệnh, phẫu thuật có thể không đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân. Ví dụ như nếu SBO do bệnh lý ác tính tiến triển, có thể xem xét lợi ích của phẫu thuật so với nguy cơ biến chứng và tăng nguy cơ mắc bệnh.((24. Cousins SE, Tempest E, Feuer DJ. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD002764. Toàn văn Tóm lược)) Điều trị bảo tồn để giảm áp lực ruột nếu có thể, kết hợp với thuốc chống nôn, thuốc chống co thắt, và thuốc giảm đau phù hợp có thể giúp giảm nhẹ các triệu chứng cho những bệnh nhân đó. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể là một phần cần thiết trong điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh nhân.((25. Santangelo ML, Grifasi C, Criscitiello C, et al. Bowel obstruction and peritoneal carcinomatosis in the elderly: a systematic review. Aging Clin Exp Res. 2017 Feb;29(Suppl 1):73-8. Tóm lược))
Bệnh nhân có SBO hoàn toàn, viêm phúc mạc, tình trạng kẹt, hoặc các phương pháp điều trị không phẫu thuật thất bại
Điều trị phẫu thuật
- Tính chất tắc nghẽn xác định loại và mức độ phẫu thuật. Cần thực hiện thủ thuật mở bụng thám sát ở tất cả bệnh nhân có SBO hoàn toàn; ở bất kỳ bệnh nhân nào được ghi nhận viêm phúc mạc hoặc có bằng chứng nghẹt; và ở những bệnh nhân có SBO một phần không đáp ứng với các biện pháp điều trị không phẫu thuật khi biểu hiện đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu, mức khí-dịch ngày càng tệ trên hình chụp x-quang bụng (hoặc cho thấy bụng ít khí), hoặc ở trẻ nhũ nhi bứt rứt bị mắc chứng ruột xoay bất thường đã được ghi nhận. Trong trường hợp SBO có biến chứng, có biểu hiện viêm phúc mạc (phản ứngdội, phản ứng phúc mạc), cần bắt buộc phải hồi sức ngay lập tức và nhanh chóng can thiệp phẫu thuật.((13. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 suppl 4):S362-9. Tóm lược))
- Ở bệnh nhân có SBO hoàn toàn, viêm phúc mạc sẽ tiến triển nếu chưa có biểu hiện. Vì lý do này, phẫu thuật can thiệp sớm là điều thiết yếu mỗi khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán SBO hoàn toàn.
Thuốc kháng sinh dự phòng
Bệnh nhân đang được phẫu thuật để điều trị SBO cần sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng (ví dụ như cefoxitin, hoặc ampicillin cộng với gentamicin) để dự phòng nhiễm trùng vết thương.
[VIDEO: Nasogastric tube insertion animated demonstration ]Tổng quan về các chi tiết điều trị
Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )
| Cấp tính | ( tóm tắt ) | |
| Nhóm bệnh nhân | Tx line | Điều trị |
| SBO hoàn toàn hoặc biến chứng hoặc bị nghẹt: đối tượng cần phẫu thuật | 1 | Phẫu thuật mổ hở cấp cứu cộng với bù dịch |
| thêm | Thuốc kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật | |
| thêm | Giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày | |
| thêm | Thuốc giảm đau | |
| thêm | Điều trị nguyên nhân | |
| SBO hoàn toàn hoặc biến chứng hoặc bị nghẹt: chống chỉ định phẫu thuật | 1 | Giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày cộng với bù dịch |
| thêm | Thuốc giảm đau | |
| bổ sung | Thuốc chống nôn | |
| bổ sung | Thuốc chống co thắt | |
| SBO một phần | 1 | Bù dịch cộng với giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày |
| thêm | Điều trị nguyên nhân | |
| thêm | Thuốc giảm đau | |
| thêm | Phẫu thuật | |
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | thêm | Thuốc kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật |
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | thêm | Điều trị nguyên nhân |
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | bổ sung | Thuốc chống nôn |
Các lựa chọn điều trị
| Cấp tính | ||
| Nhóm bệnh nhân | Tx line | Điều trị |
| SBO hoàn toàn hoặc biến chứng hoặc bị nghẹt: đối tượng cần phẫu thuật | 1 | Phẫu thuật mổ hở cấp cứu cộng với bù dịch
» Ở bệnh nhân SBO hoàn toàn, viêm phúc mạc thường biểu hiện, bắt buộc phải hồi sức ngay lập tức và phẫu thuật can thiệp nhanh chóng bằng thủ thuật mở bụng thám sát. Viêm phúc mạc sẽ tiến triển nếu chưa có biểu hiện; vì lý do này, phẫu thuật can thiệp sớm là điều thiết yếu. » Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch và sử dụng lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung dịch Ringer lactat hay nước muối sinh lý). » Cần đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu. |
| thêm | Thuốc kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật
» Chỉ định thuốc kháng sinh phổ rộng trước khi phẫu thuật như là biện pháp dự phòng chống nhiễm trùng vết thương. » Thường sử dụng thuốc kháng sinh cho đến 24 giờ sau khi phẫu thuật. Các lựa chọn sơ cấp » ampicillin: trẻ em: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 25 mg/kg 6 giờ sau đó; người lớn: 2 g tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1 g 6 giờ sau đó -và- » gentamicin: trẻ em: 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1 mg/kg 8 giờ sau đó; người lớn: 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1,5 mg/ kg 8 giờ sau đó HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » cefoxitin: trẻ em >3 tháng tuổi: 30–40 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 30-40 mg/kg mỗi 6 giờ một lần trong 24 giờ; người lớn: 1-2 g tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1-2 g mỗi 6-8 giờ một lần trong 24 giờ |
|
| thêm | Giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày
» Trong các ca bệnh SBO hoàn toàn, chỉ định đặt ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực khí/dịch trong đường tiêu hóa trên. Đây cũng là một chiến lược chống nôn rất có hiệu quả. |
|
| thêm | Thuốc giảm đau
» Điều cần thiết là giảm đau đầy đủ cho những bệnh nhân này. Điều này có thể được thực hiện với morphine tiêm tĩnh mạch. Các lựa chọn sơ cấp » morphine sulfate: trẻ em: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần; người lớn: 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần |
|
| thêm | Điều trị nguyên nhân
» Cần khắc phục nguyên nhân để điều trị tình trạng tắc ruột kèm theo. » Cần thực hiện điều trị đặc hiệu như cắt bỏ ruột thừa để điều trị viêm ruột thừa, thủ thuật Ladd để điều trị ruột quay bất thường (trẻ nhũ nhi), cắt bỏ khối u để điều trị khối u tắc nghẽn, và điều trị thoát vị bẹn khi được chẩn đoán. » Nguyên nhân thường gặp nhất bao gồm tình trạng dính, thoát vị bẹn, hoặc khối u ở người lớn trước đây không được phẫu thuật. |
|
| SBO hoàn toàn hoặc biến chứng hoặc bị nghẹt: chống chỉ định phẫu thuật | 1 | Giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày cộng với bù dịch
» Trong trường hợp phẫu thuật được xem là không có lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân (ví dụ như SBO là do bệnh lý ác tính tiến triển) trọng tâm của việc điều trị là cần giảm nhẹ các triệu chứng. Chỉ định đặt ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực khí/dịch trong đường tiêu hóa trên. » Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch và sử dụng lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung dịch Ringer lactat hay nước muối sinh lý) đểhồi sức và duy trì tình trạng bù nước. Cần đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu. |
| thêm | Thuốc giảm đau
» Cần giảm đau đầy đủ cho tất cả bệnh nhân. Điều này có thể được thực hiện với morphine tiêm tĩnh mạch. Các lựa chọn sơ cấp » morphine sulfate: trẻ em: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần; người lớn: 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần |
|
| bổ sung | Thuốc chống nôn
» Thuốc chống nôn có thể giúp bổ sung làm giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày cho bệnh nhân nôn mửa và/hoặc buồn nôn trong các ca bệnh có chống chỉ định phẫu thuật. » Chống chỉ định metoclopramide ở bệnh nhân tắc ruột. Các lựa chọn sơ cấp » ondansetron: 4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần |
|
| bổ sung | Thuốc chống co thắt
» Một số hướng dẫn điều trị tắc ruột do nguyên nhân ác tính khuyến nghị sử dụng thuốc chống co thắt để giảm đau bụng hoặc khó chịu.((27. Roeland E, von Gunten CF. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.)) ((28. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1105-15.)) |
|
| SBO một phần | 1 | Bù dịch cộng với giảm áp lực qua ống thông mũi dạ dày
» Chỉ định đặt đường truyền tĩnh mạch và sử dụng lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung dịch Ringer lactat hay nước muối sinh lý) ở tất cả bệnh nhân. » Cần đặt ống thông Foley để theo dõi lượng nước tiểu. » Chỉ định đặt ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực khí/dịch trong đường tiêu hóa trên. » Chỉ định hội chẩn phẫu thuật (bác sĩ ngoại tổng quát) ở giai đoạn này để xác định phương pháp điều trị tốt nhất. » Truyền dịch và đặt ống thông mũi dạ dày giúp điều trị SBO một phần ở khoảng một phần ba đến một nửa ca bệnh. » Thông thường, có thể áp dụng liệu pháp bảo tồn trong 48 đến 72 giờ trong các ca bệnh SBO một phần trước khi phẫu thuật được thực hiện, nếu cần. |
| thêm | Điều trị nguyên nhân
» Cần khắc phục nguyên nhân tiềm ẩn để điều trị tình trạng tắc ruột đồng mắc. Cần thực hiện điều trị đặc hiệu như cắt bỏ ruột thừa để điều trị viêm ruột thừa, thủ thuật Ladd để điều trị ruột quay bất thường (trẻ nhũ nhi), cắt bỏ khối u để điều trị khối u tắc nghẽn, và điều trị thoát vị bẹn khi được chẩn đoán. » Ở bệnh nhân SBO do bệnh Crohn, nong bằng bóng qua nội soi là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật.((23. Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, et al. Endoscopic balloon dilation in the management of strictures in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5434-43. Tóm lược)) » Ở bệnh nhân SBO cấp tính do tình trạng dính, có bằng chứng cho thấy rằng chất cản quang tan trong nước (ví dụ như Gastrografin®) là phương pháp điều trị hiệu quả, tránh phẫu thuật, cũng như tương quan với thời gian nằm viện giảm.((19. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: suspected small-bowel obstruction. 2013 [internet publication]. Toàn văn)) ((20. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, et al. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1114-25. Tóm lược)) Tuy nhiên, chỉ thực hiện thủ thuật này dưới sự theo dõi chặt chẽ. Sự hiện diện của chất cản quang tan trong nước ở đại tràng trong vòng 24 giờ là dự đoán rõ ràng về giải pháp không phẫu thuật. |
|
| thêm | Thuốc giảm đau
» Cần giảm đau đầy đủ cho tất cả bệnh nhân. Điều này có thể được thực hiện với morphine tiêm tĩnh mạch. Các lựa chọn sơ cấp » morphine sulfate: trẻ em: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần; người lớn: 2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ khi cần |
|
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | thêm | Phẫu thuật
» Cần thực hiện thủ thuật mở bụng thám sát ở bệnh nhân không đáp ứng sau 48 đến 72 giờ kể từ khi điều trị không phẫu thuật khi biểu hiện đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu, mức khí-dịch ngày càng tệ trên hình chụp x-quang vùng bụng (hoặc cho thấy bụng ít khí), hoặc ở trẻ nhũ nhi bứt rứt có chứng ruột quay bất thường đã được ghi nhận. » Ở bệnh nhân có SBO thứ phát do tình trạng dính và cần phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ổ bụng gỡ dính có lợi hơn phẫu thuật mổ hở. Một bài đánh giá tổng quan hệ thống cho thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhiễm trùng, và thời gian nằm viện được cải thiện hơn trong nhóm nội soi ổ bụng khi so với thủ thuật mở bụng.((21. Sajid MS, Khawaja AH, Sains P, et al. A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction. Am J Surg. 2016 Jul;212(1):138-50. Tóm lược)) ((22. Wiggins T, Markar SR, Harris A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):3432-42. Tóm lược)) |
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | thêm | Thuốc kháng sinh dự phòng trước khi phẫu thuật
» Chỉ định thuốc kháng sinh phổ rộng trước khi phẫu thuật như là biện pháp dự phòng chống nhiễm trùng vết thương. » Thường sử dụng thuốc kháng sinh cho đến 24 giờ sau khi phẫu thuật. Các lựa chọn sơ cấp » ampicillin: trẻ em: 50 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 25 mg/kg 6 giờ sau đó; người lớn: 2 g tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1 g 6 giờ sau đó -và- » gentamicin: trẻ em: 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1 mg/kg 8 giờ sau đó; người lớn: 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1,5 mg/ kg 8 giờ sau đó HOẶC Các lựa chọn sơ cấp » cefoxitin: trẻ em >3 tháng tuổi: 30-40 mg/kg tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 30-40 mg/kg mỗi 6 giờ một lần trong 24 giờ; người lớn: 1-2 g tiêm tĩnh mạch 30-60 phút trước khi phẫu thuật, tiếp theo là 1-2 g mỗi 6-8 giờ một lần trong 24 giờ |
| Đáp ứng lâm sàng kém sau 48 đến 72 giờ | thêm | Điều trị nguyên nhân
» Cần khắc phục nguyên nhân tiềm ẩn để điều trị tình trạng tắc ruột đồng mắc. Cần thực hiện điều trị đặc hiệu như cắt bỏ ruột thừa để điều trị viêm ruột thừa, thủ thuật Ladd để điều trị ruột quay bất thường (trẻ nhũ nhi), cắt bỏ khối u để điều trị khối u tắc nghẽn, và điều trị thoát vị bẹn khi được chẩn đoán. |
| bổ sung | Thuốc chống nôn
» Đối với SBO một phần, thuốc chống nôn có thể giúp ích, nhưng chỉ khi dịch hút từ ống thông mũi dạ dày ở mức tối thiểu.((18. Chen SC, Lee CC, Yen ZS, et al. Specific oral medications decrease the need for surgery in adhesive partial smallbowel obstruction. Surgery. 2006 Mar;139(3):312-6. Tóm lược)) » Chống chỉ định metoclopramide ở bệnh nhân tắc ruột. Các lựa chọn sơ cấp » ondansetron: 4 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 tiếng khi cần |
|
Liên lạc theo dõi
Khuyến nghị
Giám sát
Sau khi phẫu thuật, cần theo dõi tình trạng tái phát các triệu chứng ở bệnh nhân (ví dụ như đau quặn, bụng chướng, nôn).
Sau khi xuất viện, bệnh nhân cần đến thăm khám hàng năm với bác sĩ đa khoa để chăm sóc sức khỏe định kỳ. Bằng chứng đau quặn bụng hoặc không dung nạp thức ăn cần được làm thêm các xét nghiệm như chụp x-quang đường tiêu hóa trên đi qua ruột non và/hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng, để đánh giá tình trạng tái phát bệnh, nhất là trong trường hợp bệnh lý ác tính. Cần xác định tần suất đi khám và theo dõi dựa trên bệnh lý nền.
Hướng dẫn dành cho bệnh nhân
Cần tư vấn cho bệnh nhân đi khám đối với các triệu chứng cho thấy tắc ruột tái phát, nhất là trong các ca bệnh có bằng chứng hoại tử ruột trước đó.
Các biến chứng
| Các biến chứng | Khung thời gian | Khả năng |
| Hoại tử ruột | ngắn hạn | trung bình |
| Ở bệnh nhân bị SBO hoàn toàn không được điều trị, khả năng hoại tử ruột rất cao. Do tình trạng tắc nghẽn tiến triển, tưới máu ruột giảm, dẫn đến thay đổi do thiếu máu cục bộ và hoại tử. Các dấu hiệu khởi phát viêm phúc mạc, tăng bạch cầu, mất nước, và tổn thương thận cấp tính do nguyên nhân trước thận báo hiệu tình trạng này.((29. Ray NF, Denton WG, Thamer M, et al. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg. 1998 Jan;186(1):1-9. Toàn văn Tóm lược)) ((30. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1996 Dec;167(6):1451-5. Toàn văn Tóm lược)) ((31. Daneshmand S, Hedley CG, Stain SC. The utility and reliability of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel obstruction. Am Surg. 1999 Oct;65(10):922-6. Tóm lược)) ((32. Ha HK, Kim JS, Lee MS, et al. Differentiation of simple and strangulated small-bowel obstructions: usefulness of known CT criteria. Radiology. 1997 Aug;204(2):507-12. Tóm lược)) | ||
| Nhiễm trùng huyết | ngắn hạn | trung bình |
| Bệnh nhân bị hoại tử ruột có nguy cơ bị thủng ruột kèm theo nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Điều này khiến nhiều bệnh nhân tử vong. | ||
| Suy đa tạng | ngắn hạn | trung bình |
| Bệnh nhân bị hoại tử ruột có nguy cơ bị thủng ruột kèm theo nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Điều này khiến nhiều bệnh nhân tử vong. | ||
| Áp-xe trong ổ bụng | ngắn hạn | thấp |
| Trong các ca tắc ruột kèm theo thủng ruột, bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng trong ổ bụng kèm theo hình thành áp-xe. Tình trạng này cần điều trị bằng phẫu thuật mổ hở hoặc dẫn lưu dưới hướng dẫn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. | ||
| Hội chứng ruột ngắn | dài hạn | thấp |
| Nếu việc điều trị SBO cần cắt bỏ một phần lớn ruột non, bệnh nhân có thể tiến triển hội chứng ruột ngắn. Bệnh lý này có đặc điểm một đoạn ruột non lớn bị mất chức năng hoặc cấu trúc giải phẫu, khiến không hấp thụ đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường ruột.
Những bệnh nhân này cần bổ sung dinh dưỡng qua đường ruột hoặc qua đường tiêm truyền. Biện pháp điều trị dứt điểm là ghép ruột trong các ca bệnh nặng. |
||
| Thủng ruột | biến thiên | trung bình |
| Bệnh nhân bị hoại tử ruột có nguy cơ bị thủng ruột kèm theo nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Điều này khiến nhiều bệnh nhân tử vong. | ||
Tiên lượng
SBO là một cấp cứu y khoa. Bệnh nhân được điều trị đúng lúc có tiên lượng rất tốt. Ở những bệnh nhân không được điều trị, tình trạng tắc nghẽn tiến triển thành hoại tử ruột, thủng ruột, nhiễm trùng huyết, và suy đa cơ quan.
- Bệnh nhân trước đây phẫu thuật có nhiều khả năng bị dính ruột, là nguyên nhân gây SBO. Những bệnh nhân đó có nguy cơ tái phát SBO do có tình trạng dính tái phát mặc dù đã gỡ dính ruột đầy đủ.
- Bệnh nhân không có phẫu thuật trước đó có thể có bệnh lý ác tính nền, thoát vị bẹn, dải dính bẩm sinh, hoặc bệnh Crohn là nguyên nhân gây tắc nghẽn, và hậu quả của chúng sẽ được xác định bằng khả năng đáp ứng với bệnh lý nền.
Hướng dẫn
Hướng dẫn chẩn đoán
| Quốc tế |
| Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction
Nhà xuất bản: World Society of Emergency Surgery (ASBO Working Group) Xuất bản lần cuối: 2013 |
| Bắc Mỹ |
| ACR practice parameter for the performance of barium small bowel examinations in adults
Nhà xuất bản: American College of Radiology Xuất bản lần cuối: 2013 |
| ACR Appropriateness Criteria: suspected small bowel obstruction
Nhà xuất bản: American College of Radiology Xuất bản lần cuối: 2013 |
| Evaluation and management of small-bowel obstruction
Nhà xuất bản: Eastern Association for the Surgery of Trauma Xuất bản lần cuối: 2012 |
Hướng dẫn điều trị
| Châu Âu |
| Bowel obstruction
Nhà xuất bản: Scottish Palliative Care Guidelines Xuất bản lần cuối: 2015 |
| Quốc tế |
| Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction
Nhà xuất bản: World Society of Emergency Surgery (ASBO Working Group) Xuất bản lần cuối: 2013 |
| Bắc Mỹ |
| Evaluation and management of small-bowel obstruction
Nhà xuất bản: Eastern Association for the Surgery of Trauma Xuất bản lần cuối: 2012 |
Các bài báo chủ yếu
- Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):750-7. Toàn văn Tóm lược
- Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1996 Dec;167(6):1451-5. Toàn văn Tóm lược
Câu hỏi lâm sàng
Bệnh nhân nam 29 tuổi đến phòng cấp cứu với nôn mửa kéo dài và đau bụng suốt 24 giờ qua. Cơn đau co rút, lan tỏa và gia tăng. Bệnh nhân có đi ngoài bình thường 3 ngày trước và không có tiêu chảy. Nôn có màu xanh không có máu hay màu bã cà phê. Bệnh nhân không ăn từ khi khởi phát cơn đau do buồn nôn. Nhiệt độ 36.8, mạch 91 l/p và huyết áp 116/75 khi ngồi và 94/65 khi đứng. Bụng bệnh nhân chướng kèm tăng nhu động. Gõ vang, và ấn đau lan toả khi sờ. Không có phản ứng thành bụng hay co cứng.
Xét nghiệm như sau:
- Hematocrit 45%
- Na 147 mEq/L
- K 3.1 mEq/L
- Bạch cầu 9600
- Creatinine 1.0 mg/dL
- Bili 0.8 mg/dL
- AST 20 U/L
- ALT 12 U/L
Dấu hiệu bệnh sử nào sau đây nhiều khả năng có thể xuất hiện ở bệnh nhân này?
- Cắt ruột thừa 6 tháng trước
- Không dung nạp thức ăn chất béo
- Tiêu thụ lượng rượu lớn
- Đôi khi phân đen màu nhựa đường
- Tiêu chảy không máu và sốt gần đây
- Sụt cân gần đây
Bệnh nhân có tắc ruột non cơ học. Nôn làm hạ kali huyết và kèm theo giảm lượng thức ăn đường miệng, gây ra mất nước và hạ áp tư thế đứng ở bệnh nhân này. Tắc ruột non được phân loại dựa vào vị trí giải phẫu (gần, xa, giữa) hoặc đơn giản với nghẹt. Tắc hoàn toàn đoạn gần được đặc trưng bởi nôn mửa, đau bụng, và bất thường cản quang đổ đầy trên Xquang. Tắc ruột giữa hoặc xa thường biểu hiện đau quặn bụng, nôn muộn, chướng bụng nổi bật, táo bón, tăng nhu động ruột, và dãn các quai ruột trên xquang bụng. Tắc ruột đơn giản liên quan đến tắc lòng ruột, tắc nghẹt liên quan đến mất nguồn tưới máu cho thành ruột. Bệnh nhân với tắc nghẹt có thể có dấu hiệu phúc mạc (đề kháng, co cứng) và dấu hiệu shock; sốt, nhịp nhanh, tăng bạch cầu là các dấu hiệu muộn; Bệnh nhân này có nhiều khả năng có tắc ruột non đoạn giữa hoặc đoạn xa.
Dính ruột là nguyên nhân thường gặp nhất của tắc ruột non. Chúng có thể bẩm sinh ở trẻ (dải Ladd), những điển hình gây ra bởi phẫu thuật bụng hoặc quá trình viêm. Bệnh nhân này với tắc ruột non nhiều khả năng có phẫu thuật ổ bụng như cắt ruột thừa.
Ý B: Tiêu hoá thức ăn mỡ gây cơn đau quặn mật và viêm túi mật cấp, thường gây đau phần tư bụng trên phải. Viêm túi mật cấp đi kèm với sốt, tăng bạch cầu, và đôi khi xét nghiệm chức năng gan bất thường.
Ý C: Tiêu thụ rượu lượng lớn có thể đi kèm viêm tuỵ cấp hoặc viêm gan do rượu. Viêm tuỵ có thể gây liệt ruột (giảm nhu động ruột) và gõ bụng vang. Tuy nhiên, tỷ số aspartate aminotransferase/ alanine aminotransferase >2 thường thấy ở bệnh nhân uống rượu nhiều. Thêm vào đó, tính chất đau bụng trong viêm tuỵ là đau thượng vị liên tục và lan ra sau lưng.
Ý D: Đôi khi đi ngoài phân đen màu nhựa đường thường gợi ý chảy máu đường tiêu hoá xuất phát trên dây chằng Treitz. Nguyên nhân thường gặp nhất của phân đen ở nam giới độ tuổi này là loét dạ dày, viêm dạ dày, viêm thực quản, rách Mallory-Weiss. Loét dạ dày là nguyên nhân hiếm gặp của tắc ruột non đoạn gần không phải đoạn xa và giữa. Nguyên nhân khác không đi kèm tắc ruột.
Ý E: Tiêu chảy không máu và sốt gần đây hướng chẩn đoán tới bệnh Crohn ở bệnh nhân này. Bệnh Crohn có thể gây tắc ruột non; tuy nhiên tắc ruột non do bệnh Crohn thường gây ra bởi xơ hoá mạn muộn hơn so với giai đoạn bệnh sớm như ở bệnh nhân. Hơn nữa, tắc ruột non sau phẫu thuật thường phổ biến hơn nhiều so với tắc ruột non do bệnh viêm ruột.
Ý F: Sụt cân gần đây có thể làm cho bệnh nhân có khả năng mắc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên hoặc có thể là dấu hiệu u, bệnh lý nội tiết, hoặc bệnh lý viêm. Mặc dù những bệnh lý này có thể gây tắc ruột non, chúng thường ít phổ biến hơn tắc ruột sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
Mục tiêu học tập: Tắc ruột non hoàn toàn thường biểu hiện buồn nôn, nôn, chướng bụng, và giãn quai ruột trên xquang. Dính ruột, sau phẫu thuật là nguyên nhân thường gặp nhất.
Tài liệu tham khảo
1. Hill AG. The management of adhesive small bowel obstruction – an update. Int J Surg. 2008 Feb;6(1):77-80. Toàn văn Tóm lược
2. Jeong WK, Lim SB, Choi HS, et al. Conservative management of adhesive small bowel obstructions in patients previously operated on for primary colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):926-32. Tóm lược
3. Attard JA, MacLean AR. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can J Surg. 2007 Aug;50(4):291-300. Toàn văn Tóm lược
4. Tsao KJ, St Peter SD, Valusek PA, et al. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children:
comparison between the laparoscopic and open approach. J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6):939-42;discussion 942. Tóm lược
5. Duron JJ, Silva NJ, du Montcel ST, et al. Adhesive postoperative small bowel obstruction: incidence and risk factors of recurrence after surgical treatment: a multicenter prospective study. Ann Surg. 2006 Nov;244(5):750-7. Toàn văn Tóm lược
6. Yamada T, Okabayashi K, Hasegawa H, et al. Meta-analysis of the risk of small bowel obstruction following open or laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg. 2016 Apr;103(5):493-503. Tóm lược
7. Ha GW, Lee MR, Kim JH. Adhesive small bowel obstruction after laparoscopic and open colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2016 Sep;212(3):527-36. Tóm lược
8. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, et al. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(44):769-75. Toàn văn Tóm lược
9. Kumar S, Wong PF, Leaper DJ. Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD005080. Toàn văn Tóm lược
10. Petrovic B, Nikolaidis P, Hammond NA, et al. Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction. Emerg Radiol. 2006 Mar;12(3):88-93;discussion 94-5. Tóm lược
11. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med. 2013 Jun;20(6):528-44. Toàn văn Tóm lược
12. Breum BM, Rud B, Kirkegaard T, et al. Accuracy of abdominal auscultation for bowel obstruction. World J Gastroenterol. 2015 Sep 14;21(34):10018-24. Toàn văn Tóm lược
13. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, et al; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 suppl 4):S362-9. Tóm lược
14. Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician. 2011 Jan 15;83(2):159-65. Toàn văn
15. Alshamari M, Norrman E, Geijer M, et al. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016;26(6):1766-74.
16. Alshamari M, Norrman E, Geijer M, et al. Diagnostic accuracy of low-dose CT compared with abdominal radiography in non-traumatic acute abdominal pain: prospective study and systematic review. Eur Radiol. 2016 Jun;26(6):1766-74. Tóm lược
17. Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 2010 Apr;97(4):470-8. Tóm lược
18. Chen SC, Lee CC, Yen ZS, et al. Specific oral medications decrease the need for surgery in adhesive partial smallbowel obstruction. Surgery. 2006 Mar;139(3):312-6. Tóm lược
19. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: suspected small-bowel obstruction. 2013 [internet publication]. Toàn văn
20. Ceresoli M, Coccolini F, Catena F, et al. Water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic and therapeutic value. Am J Surg. 2016 Jun;211(6):1114-25. Tóm lược
21. Sajid MS, Khawaja AH, Sains P, et al. A systematic review comparing laparoscopic vs open adhesiolysis in patients with adhesional small bowel obstruction. Am J Surg. 2016 Jul;212(1):138-50. Tóm lược
22. Wiggins T, Markar SR, Harris A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2015 Dec;29(12):3432-42. Tóm lược
23. Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, et al. Endoscopic balloon dilation in the management of strictures in Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5434-43. Tóm lược
24. Cousins SE, Tempest E, Feuer DJ. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD002764. Toàn văn Tóm lược
25. Santangelo ML, Grifasi C, Criscitiello C, et al. Bowel obstruction and peritoneal carcinomatosis in the elderly: a systematic review. Aging Clin Exp Res. 2017 Feb;29(Suppl 1):73-8. Tóm lược
26. National Patient Safety Agency. Reducing the harm caused by misplaced nasogastric feeding tubes in adults, children and infants (Patient Safety Alert NPSA/2011/PSA002). Mar 2011 [internet publication]. Toàn văn
27. Roeland E, von Gunten CF. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep. 2009 Jul;11(4):298-303.
28. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1105-15.
29. Ray NF, Denton WG, Thamer M, et al. Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in the United States in 1994. J Am Coll Surg. 1998 Jan;186(1):1-9. Toàn văn Tóm lược
30. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 1996 Dec;167(6):1451-5. Toàn văn Tóm lược
31. Daneshmand S, Hedley CG, Stain SC. The utility and reliability of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel obstruction. Am Surg. 1999 Oct;65(10):922-6. Tóm lược
32. Ha HK, Kim JS, Lee MS, et al. Differentiation of simple and strangulated small-bowel obstructions: usefulness of known CT criteria. Radiology. 1997 Aug;204(2):507-12. Tóm lược
Hình ảnh
Từ thông tin thu thập của Tiến sĩ David J. Hackam
Từ thông tin thu thập của Tiến sĩ David J. Hackam
Xem thêm:
Đợt cấp của suy tim sung huyết: Cách phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị theo BMJ.
