Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn xương và khớp ở trẻ em

Bài viết Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn xương và khớp ở trẻ em nguồn tham khảo Chương 7 Sách Hướng dẫn điều trị Kháng sinh theo kinh nghiệm (2016) – Nhà xuất bản Y học tải file PDF tại đây.

Tác giả: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai

Trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu – Trường Đại học Y Hà Nội

Viêm khớp nhiễm khuẩn (Septic Arthritis)

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM hoặc đường TM + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

Giảm liều điều trị thuốc tùy theo cá thể một khi phân lập được vi khuẩn và có được kết quả test đánh giá độ nhớt của vi khuẩn với kháng sinh.

* Tổng thời gian điều trị đối với viêm khớp nhiễm khuẩn huyết không do lậu cầu (non-gonococcal septic arthritis) ≥ 3 tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng.

 Biểu hiện lâm sàng: Thay đổi theo tuổi của trẻ. Biểu hiện thường không đặc hiệu ở nhũ nhi (ví dụ: sốt, trẻ bỏ bú, nhịp tim nhanh). Các dấu hiệu khi khám thực thể có thể kín đáo: mất đối xứng các nếp nhăn của mô, sưng một bên của một chi, các biến đói kín đáo ở chi/tư thế khớp, ở các trẻ lớn tuổi hơn, các dấu hiệu về triệu chứng khu trú hơn đối với khớp bị tác động. Các khớp thường bị tổn thương là: háng, khuỷu tay, khớp gối.

Xem xét chẩn đoán: Hút dịch khớp (bằng kim có khẩu kính lớn) cho thấy có 50.000-250.000 tế bào bạch cầu/mm³ với bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế rõ rệt. Nhuộm Gram/ nuôi cấy dịch khớp giúp khẳng định chẩn đoán. Viêm màng hoạt dịch khớp do độc tố của vi khuẩn (toxic synovitis), viêm khớp trong bệnh Lyme, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp chấn thương (traumatic arthritis) và tràn dịch khớp cận ổ viêm (sympathetic effusion) từ một viêm xương- tủy xương kế cận khớp có thể có biểu hiện lâm sàng giống với viêm khớp nhiễm khuẩn, song trong các trường hợp nói trên dịch khớp có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ít hơn và nuôi cấy dịch âm tính. Tác động tới nhiều khớp là điểm điển hình thường gặp hơn trong bệnh thấp tim/bệnh Lyme. Ở các trẻ nhũ nhi nhỏ tuổi, còn tồn tại động mạch nuôi tủy xương (the nutrient artery) có thể dẫn tới viêm xương- tủy xương (osteomyelitis) và viêm khớp nhiễm khuẩn.

Lưu ý: Viêm khớp nhiễm khuẩn đối với khớp háng là một tình trạng cấp cứu đồng diễn đòi hỏi phải tiến hành chọc hút dịch khớp và rửa khớp ngay để hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ hoại tử đầu xương đùi, do tình trạng này có thể xảy ra trong vòng 24 giờ. Viêm màng hoạt dịch do độc tố của vi khuẩn (toxic synovitis) đối với khớp háng được điều trị bằng thuốc chống viêm và theo dõi. Tình trạng này thường gây sốt, đau và tăng bạch cầu ít hơn so với viêm khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên đôi khi không thể phân biệt được hai tình trạng nói trên và cần chỉ định chọc hút dịch khớp, ở các thiếu niên có hoạt động tình dục, cần xem xét khả năng viêm khớp do lậu cầu và chỉ định chọc hút dịch khớp để nuôi cấy vi khuẩn.

Xem xét điều trị: Điều trị đường tĩnh mạch được khuyến cáo trong ít nhất 3-4 tuần, tiếp theo bằng điều trị đường uống để hoàn thành liệu trình kháng sinh kéo dài 4-6 tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng và các thông số cận lâm sàng (bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu, nồng độ protein- C phản ứng). Điều trị nội khớp không giúp ích gì. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm bao phủ phải rộng hơn so với điều trị viêm xương- tủy xương ở trẻ em.

Tiên lượng: Tốt khi tiến hành hút ngay dịch khớp và điều trị kháng sinh trong tối thiểu 3 tuần.

Viêm xương-tủy xương cấp, viêm xương-sụn, viêm đĩa đệm đốt sống

Thời gian điều trị phản ánh tổng thời gian điều trị theo đường TM, đường uống hoặc đường tĩnh mạch + đường uống. Hầu hết các bệnh nhân khi đang điều trị theo đường TM có thể uống được thuốc nên được chuyển sang điều trị theo đường uống ngay sau khi có cải thiện lâm sàng.

* Chỉ điều trị theo đường tĩnh mạch hoặc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống.

** Không được phê chuẩn cho trẻ em song có thể xem xét sử dụng cho trẻ vị thành niên.

^*Phối hợp thêm kháng sinh bao phủ vi khuẩn Gram âm chỉ khi kết quả nuôi cấy xác nhận vi khuẩn gây bệnh.

* * Nếu nghi vấn nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (CA-MRSA) dựa trên biểu hiện lâm sàng/dịch tễ tới cơ sở, xem xét dùng kháng sinh kinh nghiệm bao phủ đối với tụ câu vàng kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (CA-MRSA) là clindamycin, TMP-SMX, doxycyclin hoặc vancomycin trong khi chờ kết quả nuôi cấy.

Viêm xương-tủy xương cấp (Acute Osteomyelitis)

Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát cấp tính với sốt và đau/giảm vận động quanh vùng bị nhiễm khuẩn. Có thể khó định khu tổn thương, nhất là ở các trẻ nhỏ tuổi. Xảy ra chủ yếu qua lan truyền theo đường máu (trái ngược với cấy truyền trực tiếp vi khuẩn) tới sụn tiếp hợp (metaphysis) của xương dài.

Xem xét chẩn đoán: Các chất phản ứng pha cấp tăng cao (tốc độ lắng hồng cầu, protein-C phản ứng, số lượng tế bào bạch cầu). Hình ảnh chụp Xquang có thể không cho thấy tổn thương tiêu xương trong vòng 7 ngày bị bệnh, song sưng mô mềm và phản ứng màng xương (periosteal reaction) có thể được thấy sớm ngay vào ngày thứ 3. Chụp xạ hình/ cộng hưởng từ xương cho thấy có các thay đổi ngay trong vòng 24 giờ đầu, song chụp xạ hình xương không nhạy đối với trẻ sơ sinh. Cấy máu có thể dương tính, nhất là ở các trẻ nhỏ tuổi. Chẩn đoán khẳng định bằng chọc hút xương lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy, song điều trị theo kinh nghiệm thường được bắt đầu dựa trên khai thác tiền sử lâm sàng và có tổn thương tiêu xương cap trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ, xạ hình hoặc Xquang xương.

Lưu ý: Các thay đổi xương trên phim chụp Xquang có thể không được biểu hiện lúc khởi đầu. Có thể khó phân biệt giữa viêm mô tế bào với viêm xương-tủy xương, ngay cả bằng chụp xạ hình xương.

Xem xét điều trị: Điều trị theo kình nghiệm khởi đầu theo đường tĩnh mạch. Cần điều trị ≥ 4 tuần, song các trẻ có gia đình tuân thủ điều trị có thể hoàn thành được liệu trình đíều trị với kháng sinh dùng đường uống liều cao. Khi điều trị thỏa đáng, nồng độ protein C phản ứng trở lại mức bình thường trong vòng 2 tuần và tốc độ lắng hồng cầu trở lại mức bình thường trong vòng 4 tuần.

Tiên lượng: Tốt với tổng thời gian điều trị kéo dài 4-6 tuần. Phát triển lâu dài của xương bị tác động có thể bị suy giảm.

Bạn đọc xem thêm: Sử dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa ở trẻ em

Viêm xương – sụn của bàn chân (Osteochondritis of the Foot) hay ” viêm xương-tủy xương do vết thương đâm thủng” (“Puncture Wound Osteomyelitis”)

Biểu hiện lâm sàng: Sưng và đau khi khám, viêm đỏ ngoài da, từ vài ngày tới vài tuần sau khi bị thương do đinh đâm xuyên qua giày đánh tennis hoặc giầy vải (Pseudomonas được tìm thấy trong lớp xốp giữa đế và lớp lót của giày). Hiếm gặp sốt và các than phiền toàn thân khác. Xuất hiện ở 1-2% các vết thương đâm thủng ở bàn chân.

Xem xét chẩn đoán: P. aeruginosa là tác nhân gây bệnh chính yếu, mặc dù nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng (S. aureus) cũng là vấn đề cần được quan tâm.

Lưu ý: Kháng sinh và ngoại khoa đối với sụn bị hoại tử.

Xem xét điều trị: Khi được cắt lọc ngay mô bị hoại tử, điều trị kháng sinh trong vòng 7-10 ngày thường là đủ.

Tiên lượng: Tốt khi được tiến hành cắt lọc mô bị hoại tử và điều trị kháng sinh.

Viêm đĩa đệm đốt sống (Diskitis)

Biểu hiện lâm sàng: Tác động điển hình tới vùng cột sống thắt lưng và xảy ra ở trẻ < 6 tuổi. Được biểu hiện bằng một khởi phát từ từ (trong vòng nhiều tuần) với tình trạng trẻ dễ bị kích thích và trẻ tránh đi lại. Sốt ở mức độ nhẹ hoặc không sốt. Các trẻ lớn tuổi hơn có thể định khu được tình trạng đau ở lưng, khớp háng hoặc bụng. Đau bị tăng nặng thêm khi trẻ cử động cột sống và có thể được định khu bằng thao tác gõ lên thân đốt sống khi khám.

Xem xét chẩn đoán: Tốc độ lắng hồng cầu tăng lên, song số lượng bạch cầu vẫn bình thường. Hình ảnh Xquang lúc khởi đầu thường bình thường, song ở giai đoạn muộn hơn sẽ bộc lộ tình trạng hẹp khoang đĩa đệm cột sống và xơ hóa đốt sống. Khoang đĩa đệm tăng bắt giữ chất đánh dấu có thể được thấy trên hình ảnh chụp xạ hình xương. Chụp cộng hưởng từ rất nhạy để đánh giá tình trạng tác động tới khoang đĩa đệm cột sống.

Xem xét điều trị: Viêm đĩa đệm đốt sống có thể là một nhiễm khuẩn do vi khuẩn ở cấp độ thấp, song vai trò của điều trị kháng sinh không rõ ràng. Cho bệnh nhân nghỉ tại giường và dùng thuốc chống viêm vẫn là nền tảng của điều trị. Có thể cần chỉ định cho trẻ bất động đối với các trường hợp nặng. Kháng sinh đường uống được cho trong vòng 3-4 tuần hoặc tới khi tốc độ lắng hồng cầu trở về giá trị bình thường.

Lưu ý: Khó phân lập được vi khuẩn gây bệnh, ngay cả với chọc hút bằng kim vào khoang đĩa đệm. Tụ cầu vàng là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất, song viêm đĩa đệm đốt sống cũng có thể do tụ cầu coagulase âm tính, K. kingae, coliforms, phế cầu gây nên.

Tiên lượng: Các đốt sống bị tổn thương có thể dính lại với nhau khi tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm. Song, tiên lượng nói chung là tốt.

Tài liệu tham khảo

1. Dominguez-Cherit G, Lapinsky SE, Macias AE, et al. Critically ill Patients with 2009 Influenza A (MINI) in Mexico. JAMA 302:1872-1879, 2009.
2. Ellis JM, Kuti JL Nicolau DP. Pharmacodynamic evaluation of meropenem and cefotaxime for pediatric meningitis: a report from the OPTAMA program. Pediatr Drugs 8: 131-8, 2006.
3. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator- associated pneumonia due to gram negative bacilli. Ann Pharmacother 40: 219-23, 2006.
4. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors Associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza (H1N1) infection in California. JAMA 302:1896-1902, 2009.
5. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.
6. McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB (eds.) Oski’s Pediatrics, Principles and Practice. 3rd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
7. Pickering LK (ed.) Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26Ih Edition, Elk Grove Village, IL, 2009.
8. Remington JS, Klein JO (eds) Infectious Diseases of the Fetus and Newborn 6,h Edition, WB Saunders Co., Philadelphia, PA, 2006.
9. Shah s. Pediatric Infectious Disease Practice. New York: McGraw-Hill, 2009.
10. Siberry GK, lannone R. The Harriet Lane Handbook. 18th Edition, Mosby, St. Louis, MO, 2008.
11. Steele RW. Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease 3rd Edition, Informa Healthcare, New York, 2007s.
12. Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6th Edition, Philadelphia, Saunders, 2009.

13. CDC Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 59: 1-32,2010

14. CDC Hospitalized patients with novel influenza A (HIND infection— California, MMWR 2009. 58: 536-541, 2009.

15. CDC Intensive-care patients with severe novel influenza (H1N1) virus infection—Michigan, MMWR 2009.58: 749-752,2009.

16. CDC Recommended childhood and adolescent immunization schedule- united States, 2007. MMWR 55: QI -Q4, January 5,2007.