QUẢN LÝ BỆNH NHÂN XƠ GAN – Hội tiêu hoá Anh quốc 2023

Bài viết BOM TẤN 2023: QUẢN LÝ BỆNH NHÂN XƠ GAN – Hội tiêu hoá Anh quốc 2023

Bác sĩ Huỳnhh Văn Trung – Nôi tiêu hoá gan mật – Trung tâm nội soi và phẫu thuật nội soi tiêu hoá – Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Các giai đoạn xơ gan theo Baveno

• Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan còn bù (giai đoạn 0-2) # 1%/10 năm so với 40%, 65% và 80% lần lượt 1 năm, 2 năm, 5 năm ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
• Phân loại Child Pugh (A-B-C) dùng mô tả mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân nhân xơ gan. Child Pugh A và Child Pugh C lần lượt là xơ gan còn bù và xơ gan mất bù. Child Pugh B có thể được phân loại còn bù hay mất bù tuỳ theo sự xuất hiện hay không các biến cố lâm sàng khác kèm theo như chảy máu do vỡ giãn, bệnh não gan, báng bụng…

2. Tầm soát giãn tĩnh mạch và ngăn ngừa nguyên phát giãn tĩnh mạch xuất huyết

• Tỉ lệ tiến triển giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan # 5%/ năm, với tỉ lệ tích luỹ 10 năm # 44%. Chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày có tỉ lệ tử vong giai đoạn cấp (nằm viện nội trú) #15% và # 40% trong năm đầu tiên sau đó.
• Nhiều đơn vị sử dụng tiêu chuẩn Baveno VI nhằm tầm soát giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan còn bù. Theo tiêu chuẩn Baveno VI (độ cứng gan (LSM) <20 kPa on TE VÀ tiểu cầu >150×109/L) => khả năng giãn tĩnh mạch nguy cơ cao thấp. Ngược lại nếu LSM >20kPa HOẶC tiểu cầu < 150×109/L => nguy cơ cao giãn vỡ tĩnh mạch. Những đơn vị không thực hiện đo độ cứng gan => thay thế bằng nội soi thường quy hằng năm.
• Có hai lựa chọn cho phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản: ức chế beta không chọn lọc (NSBBs) và nội soi buộc thắt (VBL) (figure 3 đính kèm). Khuyến cáo NSBBs hoặc VBL ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản trung bình-lớn (>5mm), lựa chọn liệu pháp tuỳ theo bệnh đồng mắc, khả năng dung nạp
• Bệnh nhân sử dụng NSBBs phòng ngừa nguyên phát => không cần nội soi theo dõi thường quy. Bệnh nhân phòng ngừa với VBL sẽ được thực hiện mỗi 4 tuần cho đến khi không còn tĩnh mạch giãn và sau đó nội soi theo dõi lại sau 1 năm
• Theo nghiên cứu PREDESCI => carvedilol có thể giảm tình trạng mất bù và tử vong ở bệnh nhân xơ gan còn bù, đặc biệt khi có giãn tĩnh mạch thực quản => carvedilol ưu thế hơn VBL ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch trung bình- lớn. Carvedilol có thể được xem xét ở bệnh nhân xơ gan còn bù tiến triển với giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ hoặc thậm chí không giãn tĩnh maạch thực quản nhưng có tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng clinically significant portal hypertension (CSPH >25 kPa) (theo BAVENO VII). HIện tại Hội tiêu hoá Anh Quốc (BSG) vẫn chưa thông qua khuyến cáo này ( dùng NSBBs ở tất cả bệnh nhân CSPH >25kPa) => cần nghiên cứu thêm và đợi 2 nghiên cứu quan trọng CALIBRE và BOPPP

3. Tầm soát loãng xương ở bệnh nhân xơ gan: (fugure 4 đính kèm)

• Bệnh nhân xơ gan < 40 tuổi => đo loãng xương được khuyến cáo khi có các yếu tố nguy cơ cao như: vẫn dùng rượu, bệnh lý tắc mật, dùng glucocorticoid và tiền sử gãy xương trước đó
• Tất cả bệnh nhân xơ gan được khuyến cáo bổ sung calci, vitamin D hợp lý, vận động điều độ, ngưng thuốc lá, rượu bia. Những thuốc làm tăng nguy cơ loãng xương như PPI cần đánh giá lại và ngưng nếu có thể.
• Những bệnh nhân đòi hòi điều trị loãng xương => firt line là oral bisphosphonate. Truyền tĩnh mạch bisphosphonates or denosumab có thể là lựa chọn thứ 2

4. Phòng ngừa vaccin

Tất cả bệnh nhân xơ gan được khuyến cáo phòng ngừa vaccin cúm, phế cầu, viêm gan A, B. Bệnh nhân sử dụng mycophenolate, tacrolimus and high-dose azathioprine (>3mg/kg) được khuyến cáo tránh tiêm vaccin sống, tốt nhất nên phòng ngừa trước khi sử dụng nhóm thuốc này.

5. Điều trị ngưng rượu ở bệnh nhân xơ gan

• Tất cả bệnh nhân xơ gan sẽ được hỏi và khuyên tích cực về vấn đề sử dụng rượu ở mỗi lần khám ngoại trú. Ngưng rượu có thể cải thiện tất cả giai đoạn xơ gan.
• Liệu pháp thuốc ở bệnh nhân nghiện rượu sẽ kết hợp cùng với liệu pháp tâm lý/ thay đổi hành vi. NICE khuyến cáo dùng disulfiram, naltrexone hoặc acamprosate cho quản lý bệnh gan do rượu, tuy nhiên không thuốc nào được nghiên cứu đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan.
• Disulfiram and naltrexone chuyển hoá qua gan => tăng nguy cơ tổn thương gan thêm => không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan theo Hội gan mật Châu Âu (European Association for the Study of the Liver). Acamprosate không chuyển hoá qua gan => có thể an toàn ở bệnh nhân xơ gan child A và B.
• Hiện nay Baclofen là thuốc duy nhất cho bệnh gan do rượu có những dữ liệu RCT ở bệnh nhân xơ gan => có thể sử dụng ở bệnh nhân xơ gan còn bù hoặc mất bù, ngoại trừ bệnh não gan. Tuy nhiên cũng cần nghiên cứu thêm
• Ở bệnh nhân xơ gan vẫn còn nghiện rựou => ngăn ngừa tổn thương não do thiếu thiamine với oral thiamine (100 mg x 2 lần/ngày).

6. Quản lý báng bụng ở bệnh nhân xơ gan

• Sự xuất hiện báng bụng là dấu hiệu có ý nghĩa tiên lượng xơ gan tiến triển, tỉ lệ tử vong 2 năm, 5 năm sau báng bụng lần lượt là 38% và 78%. Báng bụng lần đầu sẽ được đánh giá chỉ số SAAG để xác định báng bụng do tăng áp cửa hay không?. Serum albumin gradient (SAAG) SAAG >11 g/L => 97% do tăng áp cửa
• Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn (SBP) tái phát sẽ được xem xét ở bệnh nhân với SBP trước đó. Kháng sinh phòng ngừa như norfloxacin 400mg, ciprofloxacin 500mg hoặc co-trimoxazole 960 mg x 1 lần/ngày.
• NSBBs không chống chỉ định trong trường hợp báng bụng kháng trị, tuy nhiên cần theo dõi sát, giảm liều hoặc ngưng tạm thời ở bệnh nhân tụt huyết áp hoặc suy thận cấp/ tiến triển.
• Sử dụng lâu dài albumin ở bệnh nhân báng bụng hiện không được khuyến cáo dù nghiên cứu ANSWER cho thấy cải thiện có ý nghĩa nhiều mặc, cần thêm nghiên cứu

7. Quản lý đau ở bệnh nhân xơ gan

• Paracetamol là lựa chọn đầu tiên giảm đau ở bệnh nhân xơ gan, liều 2-3g/ngày, ở bệnh nhân >50kg có thể dùng liều 1g x4 lần/ngày x <7 ngày có thể an toàn.
• Morphine sulfate liều 2.5mg/4-6h là opiate uống lựa chọn đầu tiên nếu eGFR > 30ml/ph. Nếu eGFR <30ml/phút => hydromorphone 1.3mg/8h là lựa chọn.
• Gabapentin 100mg x 2 lần/ngày hoặc pregabalin 50mg x 2 lần/ngày có thể là lựa chọn an toàn tuy nhiên thận trọng tác dụng phụ an toàn và nguy cơ thúc đẩy bệnh não gan
• Dexamethasone 4-8mg/ngày dành cho bệnh nhân HCC/ di căn gan, đánh giá lại sau 5 ngày
• Các thuốc giảm đau không nên sử dụng ở bệnh nhân xơ gan/ bệnh gan tiến triển như: NSAIDs, tramadol, oxycodone, amitryptiline

8. Quản lý trầm cảm và ngứa ở bệnh nhân xơ gan

Mirtazapine khởi đầu 15mg tối trước ngủ, tăng dần tối đa 30mg, thận trọng ở bệnh nhân suy thận. Có thể giúp ăn ngon miệng hơn. Chú ý tác dụng an thần

9. Quản lý huyết khối tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan

• Đáp ứng kháng đông tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) khi khởi đầu điều trị trong vòng 6 tháng sau chẩn đoán PVT.
• Baveno VII khuyến cáo điều trị khi bệnh nhân xơ gan với PVT gần đây (<6 tháng) >50% đường kính tĩnh mạch cửa hoặc bất kỳ PVT có triệu chứng hoặc PVT ở bệnh nhân chuẩn bị ghép gan.
• Điều trị cũng được xem xét nếu huyết khối tiến triển trong 1-3 tháng theo dõi, hoặc lan rộng tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein-SMV).
• Liệu pháp kháng đông cho thấy an toàn và hiệu quả, nguy cơ chảy máu cao nhất ở bệnh nhân PLT <50.0000/mm3. Bệnh nhân xơ gan với GOV (giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày phía bờ cong nhỏ hoặc phía phình vị) => beta blockers hoặc thắt tĩnh mạch thực quản được xem xét trước khi khởi động kháng đông
• Điều trị khởi đầu với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), liều theo cân nặng. Thận trọng và chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Mục tiêu INR 2-3 vẫn được duy trì dù INR khó đánh giá ở bệnh nhân xơ gan.
• Dữ liệu nghiên cứu còn ít cho sử dụng kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC), hiện bằng chứng gợi ý an toàn ở bệnh nhân xơ gan child A, thận trọng và theo dõi sát ở bệnh nhân xơ gan child B, và không được khuyến cáo ở xơ gan child C
• Kháng đông được sử dụng ít nhất 6 tháng cho đến khi tái thông hoặc ghép gan. Kháng đông kéo dài được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát > nguy cơ chảy máu như tình trạng tăng đông, huyết khối tái phát, hoặc huyết khối lan rộng vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tripathi D, Hayes PC, Richardson P, et al. Study protocol for a randomised controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation in primary prevention of variceal bleeding in liver cirrhosis (CALIBRE trial). BMJ Open Gastroenterol 2019;6:e000290
2. Available: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03776955