Những tranh cãi về liệu pháp điều trị ngoài cơ thể không do thận trên bệnh nhân COVID-19 nguy kịch

Nhathuocngocanh.com – Bài viết Những tranh cãi về liệu pháp điều trị ngoài cơ thể không do thận trên bệnh nhân COVID-19 nguy kịch. Để tải file PDF, mời các bạn click vào link ở đây.

1. Giới thiệu

Hội chứng hô hấp cấp nguy kịch do nhiễm coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra bệnh coronavirus 2019 (COVID-19). Ở người lớn và trẻ em, phổ lâm sàng của hội chứng có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc nhiễm trùng hô hấp trên nhẹ hoặc suy hô hấp nặng và suy đa cơ quan cần điều trị tích cực [1, 2]. Diễn tiến lâm sàng của COVID-19 được chia thành 3 giai đoạn chính: (1) giai đoạn nhiễm sớm; (2) giai đoạn phổi; (3) giai đoạn siêu viêm (hyperinflammation) [1] (Hình 1.1). Giai đoạn 2 và 3 có thể chồng lấp và là giai đoạn có suy đa cơ quan tiến triển. Ảnh hưởng lên thận ở bệnh nhân COVID-19 rất đa dạng. Cơ chế sinh lý bệnh liên quan đến tổn thương thận cấp (AKI) do COVID-19 gồm có tổn thương do viêm và cytokine, tổn thương cơ quan chéo (phổi-thận và tim-thận) và do các tác động toàn thân [3]. Ở bệnh nhân COVID-19 suy hô hấp, AKI ảnh hưởng đến trên 20% bệnh nhân nhập viện và hơn 50% bệnh nhân trong ICU [4]. Điều trị thay thế thận (renal replacement therapy, RRT) thường được dùng để điều trị bệnh nhân ICU có AKI nặng. Đặc biệt, quản lý cân bằng dịch và rối loạn điện giải cho thấy có lợi ở bệnh nhân AKI nặng cần RRT [5]. Tuy nhiên, số lượng giường ICU gia tăng khủng khiếp trong đại dịch dẫn đến một số trung tâm thiếu nguồn lực, bao gồm việc không có đủ máy RRT.

Trong bài này, chúng tôi giải quyết vấn đề gây tranh cãi về việc chỉ định lọc máu ngoài cơ thể nguyên nhân không-do-thận để tác động lên hệ miễn dịch (điều hòa miễn dịch) ở bệnh nhân COVID-19, tập trung vào hai phía của cuộc tranh luận: bên ủng hộ và bên phản đối.

2. Phe ủng hộ

Trong giai đoạn phổi/siêu viêm, bệnh nhân COVID-19 nội viện có thể diễn tiến thành một hội chứng đặc trưng là tăng hoạt miễn dịch hệ thống quá mức, được mô tả là “cơn bão cytokine”, “hội chứng siêu viêm” hoặc “hội chứng giải phóng cytokine”, cuối cùng dẫn đến suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS) và suy đa cơ quan [6-8]. Tăng cytokine máu (hypercytokinemia) đã được ghi nhận ở nhiều bệnh nhân COVID-19 kể từ khi ca bệnh đầu tiên được báo cáo [9]. Tương tự như nhiễm trùng huyết (sepsis) và sốc nhiễm trùng (septic shock) [10], bệnh nhân COVID-19 bị hội chứng bão cytokine thường diễn tiến rối loạn chức năng cơ quan – hậu quả của hiện tượng viêm, tăng tính thấm thành mạch, tràn dịch mao mạch, thiếu dịch, bệnh cơ tim, tổn thương nội mô, phù nề mô, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực ổ bụng, hạ huyết áp động mạch, giảm thể tích máu, giảm tưới máu, và các cơ chế khác của tổn thương cơ quan chéo (vd hội chứng tim-thận type 1, sung huyết thành ruột, và chuyển vị vi khuẩn từ ruột vào máu) [3, 10]. Các phương pháp điều trị làm giảm tổn thương phổi cấp và suy đa cơ quan do SARS-CoV-2 đã được đưa vào thực hành lâm sàng mặc dù ban đầu chỉ dựa vào các quan sát giai thoại và một số ít nghiên cứu lâm sàng. Các liệu pháp ngăn hiện tượng tăng cytokine máu bằng các hoạt chất kháng viêm nhằm vào giảm nồng độ interleukin-6 (IL-6) (vd, Tocilizumab, Sarulimab, Siltuximab), IL-1 (vd, Anakinra, Canakinumab, Rilonacept), hoặc kể cả yếu tố hoại tử u alpha (tumor necrosis factor-α, TNF-α) (vd, Adalimumab) đã được thử nghiệm với các kết quả thay đổi nhưng một số lại đầy hứa hẹn [1, 7]. Cơ sở lý thuyết của ức chế cytokine đơn độc đã được mở rộng, với giả thuyết rằng các chất điều hòa miễn dịch khác nhắm vào các loại cytokine khác nhau có thể hiệu nghiệm hơn và tiềm năng có lợi [6].

Corticosteroid, ví dụ Hydrocortisone và Dexamethasone có tác dụng điều hòa miễn dịch và kháng viêm [11]. Sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân ARDS và sốc nhiễm trùng đã được thử nghiệm với các kết quả chưa rõ ràng [12]. Tuy nhiên, với bệnh nhân COVID-19 nặng hoặc nguy kịch, cập nhật từ SSC Guidelines [13] và WHO [14] đều khuyến cáo mạnh về sử dụng corticosteroid toàn thân.

Như đã được ứng dụng từ trước ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, lọc máu được xếp vào biện pháp hỗ trợ trên bệnh nhân COVID-19 giai đoạn siêu viêm [15] dựa vào nguyên lý loại bỏ các cytokine và các chất điều hòa gây viêm và phòng ngừa tổn thương cơ quan [3]. Các cách tiếp cận khác để loại bỏ cytokine và điều hòa miễn dịch, bao gồm thay huyết tương, hấp phụ máu bằng chất hấp phụ, hấp phụ huyết tương bằng resin sau khi tách huyết tương từ máu toàn phần, CRRT bằng màng lọc sợi rỗng có thành phần hấp phụ, CRRT liều cao bằng màng lọc lỗ lọc (cut- off) trung bình hoặc lớn [5]. Lọc máu trên bệnh nhân COVID-19 và AKI nặng có nhiều mục đích: (1) loại bỏ các chất tan như creatinine và ure; các chất trung gian gây viêm bằng cơ chế đối lưu, hấp phụ hoặc thay huyết tương; tái tạo lại cân bằng miễn dịch; (2) điều hòa dịch cơ thể và giảm quá tải dịch; (3) điều chỉnh rối loạn điện giải và toan kiềm; (4) giảm thân nhiệt cơ thể vật lý [3].

Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) được xem là biện pháp lọc máu chủ yếu và phổ biến ở bệnh nhân COVID-19 có AKI nặng, thường bệnh nhân có kèm theo nhiễm trùng huyết và dấu hiệu ARDS, với mục tiêu là giảm hiện tượng viêm bằng hấp phụ máu/huyết tương. Gần đây, Villa và các đồng sự đưa ra kết quả sơ bộ về ứng dụng lâm sàng của CRRT trên bệnh nhân COVID-19 nguy kịch bằng màng lọc có thành phần hấp phụ cytokine (oXiris®; Baxter, IL, USA). Các tác giả thấy nồng độ cytokine giảm đáng kể trong quá trình điều trị, tương quan với giảm điểm SOFA và cải thiện chức năng cơ quan [8] (Hình 1.2). Kết quả này phù hợp với các quan sát từ một bài báo gần đây cho thấy nồng độ IL-6 giảm hơn khi lọc máu bằng màng oXiris® so với màng lọc polysulfone [16]. Morath và các đồng sự báo cáo 5 trường hợp bệnh COVID-19 nguy kịch có tăng nồng độ IL-6, ARDS, AKI nặng và suy đa cơ quan được điều trị thay huyết tương [17]. Trong quá trình điều trị, các tác giả thấy nồng độ các marker viêm giảm rõ rệt: CRP (-47%) và IL-6 (-74%), cũng như giảm cả ferritin (-49%), lactate dehydrogenase (LDH) (-41%) và D-dimer (-47%). Giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch khi điều trị cũng được báo cáo và cải thiện tổng trạng lâm sàng được quan sát ở 3 trên 5 bệnh nhân. Trong một phân tích hồi cứu gần đây trên 280 bệnh nhân COVID-19 có hội chứng giải phóng cytokine, 71 bệnh nhân được điều trị thay huyết tương có cải thiện hội chứng giải phóng cytokine nhanh hơn và tỉ lệ sống còn cao hơn nhóm chứng 209 bệnh nhân [18].

Tóm lại, việc chấp nhận lọc máu cho những bệnh nhân COVID-19 gợi ý tiếp cận diễn tiến theo nhiều bước: đầu tiên, đánh giá xem bệnh nhân COVID-19 nặng cần lọc máu hay không (chỉ định do thận và không-do-thận, chống chỉ định, nồng độ cytokine, hiện tượng siêu viêm, độ nặng AKI, thời điểm); bước hai, chỉ định thông số lọc máu (CRRT bằng màng lọc tiêu chuẩn và phương thức đối lưu để loại bỏ cytokine; CRRT bằng màng lọc đặc biệt như màng lọc lỗ lọc lớn hoặc có bề mặt hấp phụ, thay huyết tương); bước ba, theo dõi hiệu quả và điều chỉnh các thông số trong lúc lọc máu (theo dõi huyết động, chỉ số hô hấp, nồng độ cytokine theo thời gian, chức năng cơ quan).

3. Phe phản đối

Theo một đồng thuận được công bố gần đây của ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) về việc lọc máu cho bệnh nhân COVID-19 [4], “cơ sở sinh học tiềm năng của lọc máu ngoài cơ thể (không-do-thận) ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch” là: (1): các cytokine viêm, các mô hình phân tử liên quan phá hủy (damage associated molecular patterns, DAMPs), các mô hình phân tử liên quan đến tác nhân gây bệnh (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), gồm có các endotoxin (nội độc tố) và các mảnh SARS-CoV-2, có khả năng góp phần vào suy đa cơ quan tiến triển và tử vong ở bệnh nhân COVID-19 nguy kịch; (2) như đã nhận xét trước đó, lọc máu được chứng minh là có hiệu quả loại bỏ cytokine, DAMPs và PAMPs, gồm các endotoxin và các phần tử virus tuần hoàn. Tuy nhiên, nên xem xét các vấn đề quan trọng sau đây. Một bài tổng quan nhanh gần đây [19] so sánh nồng độ cytokine ở các hội chứng viêm khác nhau cung cấp một số thông tin thú vị. Bão cytokine, nghĩa là sự bùng phát các cytokine viêm tuần hoàn trong máu bệnh nhân COVID-19 nguy kịch có nồng độ thấp hơn hẳn các bệnh nhân ARDS không liên quan COVID-19, nhiễm trùng huyết và hội chứng giải phóng cytokine do thụ thể kháng nguyên tế bào T (chimeric antigen receptor, CAR). Sự khác biệt này là đáng kể, đặc biệt là IL-6 và dao động từ gấp 10 đến 100 lần. Phát hiện này làm tăng khả năng tồn tại một quá trình viêm khác so với mô hình viêm truyền thống đã được biết đến, có thể là rối loạn chức năng cơ quan liên quan đến COVID-19 (vd, viêm mạch, tổn thương trực tiếp do virus và cạn kiệt lympho bào, hoặc suy giảm miễn dịch do virus). Hiện tại chưa rõ các quá trình viêm đó có điển hình cho phenotype bệnh COVID-19 hay không và liệu lọc máu có lợi ích gì không. Hơn nữa, đến nay chưa có một thử nghiệm đối chứng chất lượng cao về bất kì hội chứng cytokine nào (vd, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng) cho thấy lợi ích của việc loại bỏ cytokine [20, 21] hoặc kết cục lâm sàng [22]. Đặc biệt, các nghiên cứu báo cáo kết quả có lợi là các báo cáo không có nhóm chứng hoặc là báo cáo hàng loạt ca, điều này nghĩa là các bệnh nhân đã được chọn lọc và chỉ là kết quả sơ bộ [23]. Do đó, kể cả khi bão cytokine thực sự là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học suy đa cơ quan của COVID-19, lọc máu dường như không cho thấy có hiệu quả lâm sàng nhất quán và khó để đưa vào khuyến cáo, đặc biệt là trong giai đoạn hạn chế nguồn lực [24].

Một vấn đề khác thường được đưa ra trong các cuộc tranh luận về điều trị hội chứng giống- nhiễm-trùng-huyết (sepsis-like syndrome) liên quan đến thời điểm và theo dõi điều trị. Một số tình trạng lâm sàng có chỉ định hợp lý để lọc máu vì thời điểm khởi phát bệnh rõ ràng, nghĩa là các chất điều hòa trong máu đạt đỉnh và cần lọc máu ngay lập tức. Để dẫn chứng, tiêu cơ vân [25], suy đa cơ quan liên quan giảm tiểu cầu [26], đa u tủy [27], thải ghép cấp sau ghép tạng đặc [28] đều là các tình trạng có chỉ định lọc máu. Khi các triệu chứng bắt đầu, có thể phát hiện bệnh thông qua marker sinh học đặc trưng (vd, myoglobin, yếu tố von Willebrand và ADAMTS-13, các cuỗi nhẹ, kháng thể đặc hiệu người hiến tạng) và liên quan chặt chẽ đến sinh lý bệnh. Các marker sinh học tương tự có thể được làm lại nhiều lần, và hiệu quả điều trị không chỉ dựa vào lâm sàng (vd, giảm triệu chứng ban đầu) mà còn thông qua đánh giá xét nghiệm. Trong tình huống đó, lọc máu là một phương pháp trúng đích, thời điểm khởi đầu và kết thúc điều trị rất hiển nhiên và rõ ràng. Nói thông thường, bệnh nhân trong các bệnh lý trên không có nhiều chất điều hòa cần được điều chỉnh bằng lọc máu mà chỉ có một chất duy nhất. Chẳng ai điều trị bệnh nhân nhiễm toan cetone do đái tháo đường bằng insulin chỉ qua đánh giá triệu chứng mà không theo dõi đường huyết.

Một vấn đề cuối cùng cần được giải quyết liên quan đến chỉ định điều trị dựa vào độ nặng của bệnh. Tương tự các bệnh nhân nguy kịch có suy đa cơ quan kháng trị, bệnh nhân COVID-19 có thể biểu hiện các tình trạng lâm sàng rất nặng, nghịch lý là, có thể chấp nhận các phương pháp điều trị cực đoan để đem lại cơ hội sống cho bệnh nhân. Mặc dù các vấn đề đạo đức nằm ngoài phạm vi của bài, nhưng điều quan trọng cần chú ý là trong thời đại COVID-19, các yếu tố liên quan đến kinh tế, tổ chức và an toàn cho nhân viên y tế có thể hạn chế các điều trị xâm lấn và tích cực ở bệnh nhân không có khả năng hồi phục. Có thể chỉ định lọc máu trong giai đoạn sớm của tình trạng COVID-19 nguy kịch trước khi suy đa cơ quan tiến triển. Trong giai đoạn đó, tỉ lệ nguy cơ/lợi ích của các biện pháp xâm lấn mà chưa có hiệu quả rõ ràng vẫn còn là chủ đề mở để tranh cãi.

4. ADQI Workgroup: Báo cáo đồng thuận các khuyến cáo về AKI liên quan COVID-19

Theo các chuyên gia, việc hiểu biết rõ hơn về vai trò của hiện tượng viêm toàn thân và rối loạn chức năng miễn dịch trong AKI liên quan COVID-19, vai trò của rối loạn chức năng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch đáp ứng ở bệnh nhân AKI nên là các chủ đề nghiên cứu ưu tiên. Giống như tiêu chuẩn thông thường của điều trị bệnh nhân AKI-liên quan COVID-19, các tiêu chuẩn chăm sóc thường quy nên tuân theo hướng dẫn KDIGO 2012 [29]. Tuy nhiên, cơ sở sinh học tiềm năng của lọc máu không-do-thận trên bệnh nhân COVID-19 nguy kịch vẫn có. Lọc máu có thể được xem là biện pháp nâng đỡ cho bệnh nhân COVID-19 nguy kịch. Tuy nhiên, hiện tượng kích hoạt cytokine trong COVID-19 có thể không rầm rộ như các đại dịch virus khác (vd, hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch [SARS] và hội chứng hô hấp Trung Đông [MERS]) hoặc so với điều trị CAR-T hoặc nhiễm trùng huyết do vi khuẩn [19]. Vì vậy, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận nếu chọn phương pháp lọc máu, lợi ích và tác dụng phụ trên bệnh nhân COVID-19 chưa được nghiên cứu chính thức.

Các kĩ thuật lọc máu khác nhau hiện đều sẵn có cho các nhà lâm sàng. Kĩ thuật hấp phụ có thể loại bỏ các phân tử viêm đích, DAMPS, PAMPS, bao gồm các phần tử SARS-CoV-2; thay huyết tương có thể loại bỏ các chất điều hòa và protein viêm liên quan đến tình trạng tăng đông; CRRT bằng màng lọc bề mặt AN69 hoặc polymethylmethacrylate (PMMA) có thể loại bỏ các phân tử đích bằng hấp phụ, trong khi CRRT bằng màng lọc lỗ lọc trung bình hoặc lớn có thể loại bỏ các phân tử mục tiêu bằng khuếch tán hoặc đối lưu [4]. Tuy nhiên, chỉ định, thời điểm và các khuyến cáo của mỗi phương pháp hiện chưa có.

5. Kết luận

Nguyên tắc chung, lọc máu có thể có lợi cho một số bệnh nhân COVID-19 và có thể không có tác dụng hoặc gây hại. Chiến lược loại bỏ cytokine nên để dành cho bệnh nhân COVID-19 có bằng chứng nồng độ cytokine lưu hành cao, điểm SOFA cao, triệu chứng lâm sàng của bất ổn huyết động cần dùng vận mạch và suy chức năng đa cơ quan. Trong khi đợi vaccine tạo ra miễn dịch và đẩy lùi đại dịch, sử dụng các phương pháp điều hòa miễn dịch, bao gồm lọc máu, để hỗ trợ các bệnh nhân COVID-19 nguy kịch mà các lựa chọn điều trị khác bị hạn chế có thể là chuyện hợp lý. Nên để các chuyên gia có kinh nghiệm bàn luận trên từng ca bệnh tại giường và lọc máu không bao giờ được chỉ định như là một biện pháp thường quy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Romagnoli S, Peris A, De Gaudio AR, Geppetti P. SARS-CoV-2 and COVID-19: from the bench to the bedside. Physiol Rev. 2020;100:1455–66.

2. Carter MJ, Shankar-Hari M, Tibby SM. Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally-associated with SARS-CoV-2 infection: an overview. Intensive Care Med. 2021;47:90–3.

3. Ronco C, Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol. 2020;16:308–10.

4. Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, Connor MJ, Liu KD, Ostermann M, et al. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2020;16:747–64.

5. Ronco C, Bagshaw SM, Bellomo R, Clark WR, Husain-Syed F, Kellum JA, et al. Extracorporeal blood purification and organ support in the critically ill patient during COVID-19 pandemic: Expert review and recommendation. Blood Purif. 2021;50:17–27.

6. Remy KE, Brakenridge SC, Francois B, Daix T, Deutschman CS, Monneret G, et al. Immunotherapies for COVID-19: lessons learned from sepsis. Lancet Respir Med. 2020;8:946–9.

7. Buckley LF, Wohlford GF, Ting C, Alahmed A, Van Tassell BW, Abbate A, et al. Role for anticytokine therapie in severe coronavirus disease 2019. Crit Care Explor. 2020;2:e0178.

8. Villa G, Romagnoli S, De Rosa S, Greco M, Resta M, Pomarè Montin D, et al. Blood purification therapy with a hemodiafilter featuring enhanced adsorptive properties for cytokine removal in patients presenting COVID-19: a pilot study. Crit Care. 2020;24:605.

9. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.

10. Lelubre C, Vincent JL. Mechanisms and treatment of organ failure in sepsis. Nat Rev Nephrol. 2018;14:417–27.

11. Prescott HC, Rice TW. Corticosteroids in COVID-19 ARDS: evidence and hope during the pandemic. JAMA. 2020;324:1292–5.4 Controversies on Non-renal Extracorporeal Therapies in Critically Ill COVID 19… 42

12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43:304–77.

13. Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, Møller MH, Ostermann M, Prescott HC, et al. Surviving sepsis campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021;49:e219–34.

14. World Health Organization (WHO). Corticosteroids for COVID-19. Available at: https:// www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1. Accessed 16 Apr 2021.

15. De Backer D, Cecconi M, Lipman J, Machado F, Myatra SN, Ostermann M, et al. Challenges in the
management of septic shock: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:420–33.

16. Cascarano L, Cutuli SL, Pintaudi G, Tanzarella ES, Carelli S, Anzellotti G, et al. Extracorporeal immune modulation in COVID-19 induced immune dysfunction and secondary infections: the role of oXiris® membrane. Minerva Anestesiol. 2021;87:384–385.

17. Morath C, Weigand MA, Zeier M, Speer C, Tiwari-Heckler S, Merle U. Plasma exchange in critically ill COVID-19 patients. Crit Care. 2020;24:481.

18. Kamran SM, Mirza Z-E-H, Naseem A, Liaqat J, Fazal I, Alamgir W, et al. Therapeutic plasma exchange for coronavirus disease-2019 triggered cytokine release syndrome; a retrospective propensity matched control study. PLoS One. 2021;16:e0244853.

19. Leisman DE, Ronner L, Pinotti R, Taylor MD, Sinha P, Calfee CS, et al. Cytokine elevation in severe and critical COVID-19: a rapid systematic review, meta-analysis, and comparison with other inflammatory syndromes. Lancet Respir Med. 2020;8:1233–44.

20. Atan R, Peck L, Visvanathan K, Skinner N, Eastwood G, Bellomo R, et al. High cut-off hemofiltration versus standard hemofiltration: effect on plasma cytokines. Int J Artif Organs. 2016;39:479–86.

21. Lumlertgul N, Hall A, Camporota L, Crichton S, Ostermann M. Clearance of inflammatory cytokines in patients with septic acute kidney injury during renal replacement therapy using the EMiC2 filter (Clic AKI study). Crit Care. 2021;25:39.

22. Borthwick EM, Hill CJ, Rabindranath KS, Maxwell AP, McAuley DF, Blackwood B. High volume
haemofiltration for sepsis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1:CD008075.

23. Putzu A, Schorer R, Lopez-Delgado JC, Cassina T, Landoni G. Blood purification and mortality in sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology. 2019;131:580–93.

24. Fisher R, Clarke J, Al-Arfi K, Saha R, Lioudaki E, Mehta R, et al. Provision of acute renal replacement therapy using three separate modalities, in critically ill patients during the COVID-19 pandemic. An after action review from a UK tertiary critical care centre. J Crit Care. 2020;62:190–6.

25. Scharf C, Liebchen U, Paal M, Irlbeck M, Zoller M, Schroeder I. Blood purification with a cytokine adsorber for the elimination of myoglobin in critically ill patients with severe rhabdomyolysis. Crit Care. 2021;25:41.

26. Fortenberry JD, Nguyen T, Grunwell JR, Aneja RK, Wheeler D, Hall M, et al. Therapeutic plasma exchange in children with thrombocytopenia-associated multiple organ failure: the thrombocytopenia-associated multiple organ failure network prospective experience. Crit Care Med. 2019;47:e173–81.

27. Kanayama K, Ohashi A, Hasegawa M, Kondo F, Yamamoto Y, Sasaki M, et al. Comparison of free light chain removal by four blood purification methods. Ther Apher Dial. 2011;15:394–9.

28. Cozzi E, Colpo A, De Silvestro G. The mechanisms of rejection in solid organ transplantation. Transfus Apher Sci. 2017;56:498–505.

29. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care. 2013;17:204

Xem thêm:

Corticosteroid và Covid 19: Những vấn đề cốt lõi

Xoắn đỉnh: kiến thức cơ bản 2021

Phương pháp tiếp cận tốt hơn với xoắn đỉnh 2021

Thiếu máu cục bộ ở ruột là bệnh gì? Nguyên nhân gây bênh, triệu chứng, chẩn đoán và cách điều trị theo BMJ.